新制醫院評鑑醫療組

永和耕莘醫院

馬漢光醫師

2

新制醫院評鑑之基本思維

打破病床規模、科別設置之醫療品質分級迷思

以社區民眾的健康需求為導向

鼓勵發展不同類型之特色醫院

以醫療品質及醫療服務的成效為評核標的

強調對病人整體照護過程之評核

3

評鑑目的

建立安全、有效、以病人為中心、適時、效率、公正優質的醫療服務體制。

4

實地評鑑時間

申請醫院規模 選用評量內容 評鑑時間 選用「49 床（含）以下可選項目及評分

說明」 4-5 小時

1. 49 床（含）以下 非選用「49 床（含）以下可選項目及評

分說明」 6.5 小時

2. 50 至 99 床 6.5 小時 3. 100 至 249 床 1.5 天 4. 250 至 499 床 2 天 5. 500 床（含）以上

不適用「49 床（含）以下可選項目及評分說明」

2.5 天

病床數以急性一般病床與急性精神病床加總計得

5

新制醫院評鑑合格基準

受評項目 必要項目(8 章合計)

評定類別 各章均符合C 以上(%)

8 章合計符合C

以上(%)

8 章合計符合 B 以上

(%)

8 章合計符合 A 以上

(%)

C 以上(%)

B 以上(%) A 以上(%)

新制評鑑特優 95 96 60 10 100 50 10 新制評鑑優等 80 20 100 20 新制評鑑合格 60 100

6

各章節細項統計

105 979 178026508合計15 143 43161第八章 人力素質及品質促進11 81 40058第七章 舒適的醫療環境及照護

70186103第六章 適切的護理照護

7013556第五章 適當的醫療作業

17036182第四章 完備的醫療體制及運作

7131054第三章 病人權利與病人安全23 213 54359第二章 合理的醫院經營管理18 261 33035第一章 醫院經營策略及社區功能

可**可*可

可選項目必要項目

評分項目章節名稱

7

評量機制

評量結構依五項式評量（A-E代表達成度），若不適用，則以NA（Not Applicable）表示：

A－完成達成B－般水準以上C－般水準D－般水準以下E－不適當

8

小提醒

以病人為中心

評鑑項目多

評鑑時間短

必要項目一定要 C受評項目百分之六十要CD,E會公告

9

97年度新制醫院評鑑平均水準 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章

受評122家 累計B以上% 21.28 20.24 18.36 17.80 15.50 17.46 22.67 15.78

累計C以上% 93.69 92.96 93.06 90.64 92.64 90.22 95.36 88.85

500床(10家) 累計B以上% 94.29 95.25 95.27 94.18 90.80 76.55 93.71 88.85

累計C以上% 100.00 100.00 100.00 99.88 99.82 99.42 100.00 99.84

250-499床(8家) 累計B以上% 69.11 68.33 58.20 64.63 47.13 50.97 71.45 55.74

累計C以上% 100.00 99.37 99.31 98.78 98.21 96.97 99.14 99.39

100-249床(15家) 累計B以上% 23.06 28.45 16.09 20.17 16.33 17.75 32.59 14.18

累計C以上% 97.66 98.41 96.16 93.67 95.35 90.94 98.22 94.52

50-99床(13家) 累計B以上% 17.59 17.34 9.71 7.03 5.58 17.77 17.70 12.33

累計C以上% 89.38 94.15 92.78 93.52 93.31 89.29 92.20 88.06

49床以下(76家) 累計B以上% 7.05 4.36 6.02 4.23 3.81 6.20 7.22 2.99

累計C以上% 92.11 90.13 90.94 87.56 90.49 88.34 94.30 85.35

1.第5章不容易拿高分，要達C分還不至於太難2.第4章就得注意較容易低於C標的部分3.規模500床第6章不容易拿高分(第1、2、3、7則可完全掌握C分)4.各章中，高分率與C分率，多均隨著床數規模縮小而下降5.規模100-249床要注意第6章；規模50-99床要注意第1、8章；規模49床以下要注意第4、8章

10

11

12

13

97 年研修及協商重點建議評鑑時加強著重實務面之評量，儘量以現場査證其平常作業資料之方式進行查核，避免要求醫院提供額外之書面資料。

可鼓勵醫院以資訊化（e化）方式呈現資料，並以醫學中心優先實施，除於評鑑說明會向醫院說明外，請委員於共識會議中建立評量共識，即如何對醫院呈現之資料進行客觀評估。

14

97 年度新制醫院評鑑醫療領域評鑑基準暨評分說明評量共識

新制評鑑基準暨評分說明經與會委員逐項討論後，修改內容及委員評量共識如下：

15

(1)本項評量重點在於職能收益的帳目要清楚，且醫院不可剝削病人。(2)職能訓練平均薪資委員之共識為基本工資四分之一以上約時薪約為20～30 元以上(3)本項之病人職能收益管理不一定需要病人每人均於銀行開設金融機構之個人帳戶

明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針，並適當的執行管理之

3.1.3.1

評分說明A 之「醫院有門診、住診之衛教小組及空間」，非指各小組一定需各設一處獨立之專用空間，共用之空間亦可。

為確保高品質之醫療服務及病人安全，應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊，鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策

3.1.2.1

委員實地評鑑時，詢問病人的權利及醫學倫理對象宜以第一線人員為主。

員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理

3.1.1.2

(1)評分說明C-3 之病人的權益內容為基本項目，且各醫院可依其需求、特色及作業方式訂定之。(2)本項評量重點在於醫院有病人權益說明之相關標準作業流程。

明訂病人權利的政策或規定，並讓病人及家屬充分瞭解其權利

3.1.1.1評量共識基準項次

15-1

16

評分說明C-3 中，使用人工呼吸器應由醫師開立醫囑單，惟僅需開立基本設定（如：mode 、FiO2 等），往後人工呼吸器相關設定調整得由呼吸治療師執行即可。

開立病人醫囑，應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法

3.4.1.2

(1)在手術中需照相或攝影可當作病歷製作的延伸，可不簽具同意書。(2)評分說明B 之會談空間不一定需是獨立之專用空間，有可維護病人隱私的空間即可（如：單人房）。

在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中，應考量到環境及個人隱私的保護

3.2.1.2

(1)評分說明C-1. 中，若有家屬要求不得向病人說明，則醫師得不向病人說明病情及治療方式。(2)評分說明C-2. 之重點在使用病人可了解的語言及方式使病人理解。(3)評分說明C-2. 之病人得以理解並簽章，係指C-1. 的重要說明需病人簽章。

應向病人適當說明病情及治療方式、特殊治療及處置，說明內容應有紀錄

3.2.1.1

15-2

17

(1)評分說明C-1 之每年定期實施員工體檢應符合勞工安全相關規範。(2)評分說明C-1 之預防注射率得不需達100 ％，但醫院需了解並呈現不接受預防注射之原因。(3)評分說明C-3 之適時執行體溫監測，指有異常（如：不明原因發燒）時才需監測。

對員工實施每年定期體檢，提供疫苗注射，並在不同疫病流行時期，依情況對員工每天查看健康狀況的機制

3.7.2.5

評分說明C-3 之「洗手設備數量足夠」係指工作人員可方便取用為主。

院內應有充足且適當之洗手設備，醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法

3.7.2.1

本項評量要點為「業務是外包，責任是內包」，即醫院應負管理督導之責。

與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制，以提供病人完備的安全環境

3.5.2.1

15-3

18

(1)疾病管制局建議醫院之第一線工作人員需帶一般外科口罩，以預防傳染事件，但醫院是否遵照執行，則由醫院感染管制委員會規範。(2)醫院感染管制相關資料可參考疾病管制局提供之醫院感染管制查核結果。

新進人員應接受感染管制訓練，在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導

3.7.5.1

本項可查閱感染科醫師之會診紀錄，其建議是否被主治醫師採納，若未採納時，是否在病歷紀錄中說明。

管制性抗生素使用情形合理

3.7.3.6

本項重點在於確認手術劃刀前1 小時內，應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）。

正確使用預防性抗生素

3.7.3.3

(1)本中項評量之抗生素使用管制至少需有80%以上符合規定。(2)依據醫院感染管制查核作業查核基準，感染科醫師之人力規範如下：a.500 床(含)以上醫院：每500 床聘有1 名感染症專科醫師。b.300 床(含)以上未滿500 床之醫院：應聘有1 位兼任感染症專科醫師。c.300 床以下醫院，得由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20 學分以上之醫師負責感管業務推行。

建立機制促進抗生素的適當使用

3.7.3

15-4

19

若醫院有進行「療效劑量監測（TDM）」但為外送作業者，仍可視同有執行療效劑量監測（TDM）。

病人對藥物使用的反應及病情變化，醫療人員應正確且迅速處理

3.8.2.4

本項之藥品原則應原瓶上架，若原瓶太大需分裝上架者，則需加註有效日期及分裝日期。

應有藥品識別方法、步驟、及作業程序

3.8.2.1

評分說明A 之「TPN （ Total Parenteral Nutrition）小組」一詞宜用中文呈現，建議年度研修時改為「全靜脈營養（ Total Parenteral Nutrition, TPN）小組」。

建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會

3.8.1.1

15-5

20

評量共識基準項次

若醫院為49 床以下之醫院，且檢驗業務外包者之評分方式如下：(1)若該院未設置檢驗設備者，依醫療機構設置標準得不設醫事檢驗師，但委員共識為醫院需提供送檢單位之人員、設備、認證等相關資料參考。(2)若醫院有設置檢驗設備者，依醫療機構設置標準規定，該院至少應有醫事檢驗師1 人。

應由有適當訓練、指導、技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義

4.3.1.1

委員實地評鑑時可測試工作人員是否可/會查閱文獻，且資料庫是否可查閱文獻全文。

文獻檢索4.2.2.2

評分說明C-「1.購置必需（院內各科領域符合醫療需要）的圖書及期刊（紙本或電子期刊），包括醫學倫理、法律等書籍。」，有委員提出紙本期刊與電子期刊仍有不同之處，提請委員跨領域共識討論。

購置必需的圖書及期刊，並定期提供各部門最新的圖書資訊

4.2.1.2

評分說明C-「2.定期舉行會議並有會議紀錄可查。」之定期舉行會議係指委員會以3 個月召開一次會議為原則。

建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題，其運作良好

4.1.3.1

15-6

21

藥事人力之計算方式需3 項條件分別成立後再加總其結果。

藥劑部門組織分工完善、人力配置適當，足以完成對病人之藥事照護，且藥事人員皆有執業登錄

4.6.1.1

(1)評分說明C-1 中，因放射線診療報告目前多採用線上作業，完成後再列印出貼在病歷上，但依醫療法規定仍需有紙本病歷，且需簽名或蓋章，就列印之紙本報告是否需簽名或蓋章，提請委員跨領域共識討論。(2)評分說明B-1：各種診斷報告皆能適當且迅速完成，其中有關「適當」之定義為：1 週內完成者得評為C；5 天內完成者得評為B；3 天內完成者得評為A。

放射診療品質適當、檢查過程安全且紀錄完整

4.5.2.1

評分說明A-2 之「例假日外能提供立即診斷服務」，主要是指上班時間。

提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求，且符合法令規定

4.4.1.1

15-7

22

(1)本項之專任主治醫師資格係指領有署定專科醫師證書之主治醫師（未限定為何種專科）。(2)醫院各加護病房需分開評量，委員至少抽3 個加護病房評量，且至少有七成之加護病房符合規範，但若有1 個加護病房完全未設有主治醫師者，則評為不合格。(3)若加護病房主治醫師夜間值班仍包含病房之值班者，僅可評為C。(4)註-2 之醫療人員係指護理人員。(5)專責主治醫師每週需有4 天半之時間待在加護病房中，且不可收治病房之病人，僅可收加護病房之病人。

明確之組織及適當之醫師人力及相關醫事人力配置

4.8.1.1

手術室日誌內容由醫院自行訂定，如：手術排程、病人手術術式、病人麻醉方式、各科別使用時間等資訊，以利工作流程或提升資源運用效能。

具工作手冊及手術室日誌，並確實執行且有紀錄

4.7.3.3

(1)手術室工作人員若至手術室外與病人家屬說明病情不需更換刷手衣，但若是至病房單位或其他臨床醫療單位時，應穿著外袍，並於返回手術室時更換帽子、口罩、外袍、鞋子（或鞋套）。(2)手術室工作人員不得穿著刷手衣（含外加外袍者）至餐廳或商店街購物。

手術室清潔管理4.7.2.2

15-8

23

可選項目查證表中，項目4.9 急診在認定原則部分，醫院雖未設置急診部門且非急救責任醫院，但如：(1)醫院有懸掛急診室之標示，且實際有提供急診服務者（醫院基本資料表有填報急診服務量）。(2)醫院有懸掛急診室之標示，但醫院基本資料表未填報急診服務量，且確有申請全民健保急診加給者。(3)婦產科專科醫院未設急診部門，但有夜間之緊急生產狀況。(4)醫院有登記急診觀察床，且有提供急診服務者(5)醫院有登記急診觀察床，但未提供急診服務者(6)醫院未登記急診觀察床，但有提供急診服務者(7)醫院未登記急診觀察床，且未提供急診服務者(8)實地評鑑時，評鑑委員認定醫院不需評量急診相關之評鑑基準，而衛生局認定該院有提供急診服務，需接受評量。(9)實地評鑑時，評鑑委員認定醫院需評量急診相關之評鑑基準，而衛生局認定該院依設置標準規定，免設急診室，不需接受評量。此類醫院確實有提供急診服務，亦有申請急診加給之情況，評鑑時應如何認定，提請委員跨領域共識討論。

急診4.9

15-9

24

評分說明B 之定期討論紀錄內容係指復健科醫師及物理治療師討論病人復健計畫之內容。

依據計畫實施復健、訓練且紀錄詳實

4.10.2.2

(1)評分說明C-1 之專科醫師係指領有署定專科醫師證書者，非僅指具急診專科之醫師。(2)評分說明C-5，若有小兒科專科醫師看診，則可視為專任主治醫師。(3)評分說明B-2 之待班係指on call，即醫師不在醫院待班。

應有適當之醫師、護理人員等人力配置及訓練

4.9.1.1

15-10

25

(1)建議評鑑基準一循環之研修時，將「每日」兩字去除。(2)評分說明C-2 中，例假日應有值班主治醫師迴診，委員共識為值班主治醫師針對有問題之病人一定要寫。

主治醫師、住院醫師應每日迴診並有紀錄

5.1.2.1

評分說明C-1 委員共識為各診療部科主任可利用相關指標（如：抗生素使用率、用藥項目數等）或由晨會、科部討論會、病例討論會等會議，掌握每個醫師之診療狀況即可。

科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握，並就其問題重點加以改善與指導

5.1.1.4

註解之會診結果時效性達成率達八成即可。

依病症之需要會診時，應照會適切的會診醫師、營養師等醫事相關人員

5.1.1.2

評量共識基準項次

15-11

26

本基準之10 項要求於門診初診病人一定均需具備，但若為複診病人則可視病情需要選擇適合項目書寫即可。

門診病歷應詳實記載病況變化、檢查結果及治療方式，並向病人說明

5.1.4.5

鑑於目前許多醫師寫作之Admission Note及Discharge Note 幾乎相同，但實際應依病人住院所接收之醫療處置而有差異，請委員實地評鑑時查核其Discharge Note 內容之合理性及合適性，並建議於2 頁內完成Discharge Note 。

出院摘要應儘速完成5.1.4.4

(1)本項之急診室病歷書寫方式與住院病人病歷書寫方式不同，急診室病歷可不完全達到7 項要求。(2)鑑於目前醫師對於身體檢查未落實執行（大多使用複製及貼上方式撰寫），故委員於實地評鑑訪查時，請加強查核身體檢查之合理性及合適性。(3)建議評鑑基準大修時應將住院病歷及急診病歷之基準項目分開。

住院、急診病歷應詳實記載病況變化、治療方式及其治療依據說明等，以供事後檢討

5.1.4.1

15-12

27

評分說明C-1 之緊急事件，係指有突發之危急病人。

明訂院內突發危急病人急救措施，且應具所需之設備，隨時可用

5.9.1.1

住院病人若有自備藥物時，主治醫師仍需將病人之藥物開立於醫囑中，並註明為自備藥物，且應由護理人員保管及發藥。

能正確依醫囑給藥，給藥時確認病人姓名、藥品名稱、劑量、用法、途徑，並有紀錄

5.4.3.1

目前侵入性檢查或治療之範圍定義不一，建議提請委員跨領域共識會議討論，以達委員評分之一致性。

對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意

5.3.1.2

15-13

28

評分說明A-2 之院內呼吸器脫離率有一合理比率即可，重點在與醫院本身作比較，而非與其他醫院作比較。

呼吸照護病人收案及脫離呼吸器比率適當

5.10.1.1

(1) BLS 之定義為包含有心肺復甦術、基本創傷救命術（止血、固定、包紮、搬運等基本創傷救治）及呼吸道異物哽塞的處理（哈姆立克法）等技術，但依本項基準規範應指不使用器具的「心肺復甦術及呼吸道異物哽塞的處理」。(2)ALS 之定義為包含有心臟監測（cardiac monitoring ）、氣管內管插管（endotracheal intubation ）、靜脈注射藥品（intravenous therapy）及選擇性的創傷外科操作（select trauma surgical procedures）等技術；但依本項基準規範，應指對沒有脈搏的病人給予心肺復甦術、呼吸道及呼吸的處置（包括異物排除或抽吸，置入口咽、鼻咽或喉罩呼吸道，袋瓣罩甦醒球人工呼吸）、對VF/VT 給予去顫（Defibrillate ）、給予靜脈注射epinephrine2，而非指高級心臟救命術或高級小兒救命術等。(3)評分說明C-3 之緊急事件，係指有突發之危及病人

有關院內突發危急病人急救措施，應對員工實施教育與定期訓練

5.9.1.2

15-14

29

鑑於評鑑說明項目完成度之委員認定標準不一，如：(1)評鑑基準涉及2 個以上單位之項目，若完項次基準評量共識成為A，75%為B，完成時為何？(2) 若完成5 項為Ａ，完成4 項時為何？故建議有一明確完成度比例，以達之一致性提請委員跨論。

其他

因本年度衛生署醫事處對於病歷書寫有新解釋，故有關本年度查核醫院病.之時間點為何，提請委員跨領域共識會議討論。

其他

本中項所規範之醫事人員不包含醫師，醫師之規範於評鑑基準8.3 中規範。

醫事人員之教育訓練與進修

8.5

(1)評分說明B-2 之教學研究津貼佔全薪之比率可參考教學領域之規範。(2)本年度共識醫師合理之基本薪資為新台幣5 萬元，但教學領域有規範「教學基本薪資」，醫療領域規範之基本薪資是否包含教學基本薪資，提請委員跨領域共識會議討論。

訂定合理之醫師基本薪資制度

8.3.2.4

15-15

30

「回饋是一只魔術禮盒，暗藏著讓彼此成長的最佳配方。」

(2007人間天使手札)