中山醫學大學附設醫院人員輻射意外曝露

處理專案初步報告

行政院原子能委員會

106 年 5 月 4 日

目錄

摘要…………………………………………………………………… 1

一、 事件描述……………………………………………… 2

二、 處理過程與輻射安全評估……………………………………… 3

三、 後 續 處 理 … … … … … … … … … … … … … … … 5

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摘要

本會於106年 5月 2日晚上 7時左右接獲中山醫學大學附設醫院

通報，久和醫療公司直線加速器維修工程師在該院受到輻射意外曝露，

目前院方已安排工程師抽血進行一般生化檢查，檢查結果正常，本會

並已派員前往了解事件詳細過程，初步研判應無輻射傷害之虞，對環

境亦無輻射安全顧慮。

本案係直線加速器維修工程師進入直線加速器機房拿取工具，而

放射師未確認機房內是否有人員居佔，即進行細胞照射之實驗，照射

時間約 40 秒，因該工程師未依規定配戴劑量佩章，為評估該員所受

到之劑量，院方已於 5 月 3 日進行劑量重建作業，經量測該員接受之

劑量約為 0.03 毫西弗, 並未超過工作人員之劑量限值。另為保護該

員並確認其未接受到高劑量的輻射，仍將請核能研究所協助以染色體

雙中節生物劑量計技術，評估該員所接受的劑量。

針對本次案件，原能會已要求該院提出完整調查報告與肇因分析，

並將針對未來國內醫療院所的管制進行精進措施。原能會以「全民的

原能會」為己任，將深刻記取本次經驗，強化輻射源管制，為全民與

環境的輻射安全把關。

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一、 事件描述

本會於 106 年 5 月 2 日晚上 7 時左右接獲中山醫學大學附設醫

院通報，久和醫療公司直線加速器維修工程師於當日 16 時 32 分 55

秒在該院放射腫瘤科 Axesse 治療室接受到輻射意外曝露，經查當時

該治療室正準備進行細胞照射實驗，照射條件為 30x30 cm 照野，機

頭角度 0 度，600 MU/min 之劑量率，照射 400 MU。工程師進入該直

線加速器機房拿取工具，機房的門原設置有安全連鎖裝置，因被貼上

膠布故未發揮正常功能(即門未關上仍能照射)，且放射師亦未確認機

房內是否有人員居佔，即進行細胞照射之實驗，總照射時間約 40 秒。

該工程師接受輻射曝露後，院方依照輻射防護計畫書，即刻通

報該院放射腫瘤科主任、輻射防護委員會主委及本會，同時間安排該

工程師接受抽血檢驗及住院照護。

該院直線加速器室平面配置圖如下

事件地點

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二、 處理過程與輻射安全評估

久和醫療公司直線加速器維修工程師在該院受到輻射意外曝露

後，院方即安排工程師抽血進行一般生化檢查，檢查結果正常，本會

並於 5 月 3 日派員前往了解事件詳細過程，因該工程師未依規定配戴

劑量佩章，為評估該員所受到之劑量，院方已進行劑量重建作業，經

直線加速器後方

機房，受曝人員

進入此房間取物

機房之門連鎖因

貼上膠布而失去

連鎖功能

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使用該院之電子劑量計量測評估，該員接受之劑量約為0.03毫西弗。

本會亦利用醫院臨床作業時間結束後，使用輻射偵檢器 Automess

6150-AD6 進行量測，評估該員接受之劑量約為 0.004 毫西弗。另經

查 98 年曾發生類似之事件，當時劑量佩章所測得之劑量為 0.19 毫西

弗，二次案例均未超過法規工作人員之劑量限值(劑量限值單一年最

大為 50 毫西弗，五年平均為 20 毫西弗)。

依以上資訊初步研判，本案應無造成人員輻射傷害之虞，且對

環境無輻射安全顧慮。因該員為輻射工作人員，初步評估接受之劑量

小於 1 毫西弗，依照國際核能事件分級制應屬 0 級。另為保護該員並

確認其未接受到高劑量的輻射，仍將請核能研究所協助以染色體雙中

節生物劑量計技術，評估該員所接受的劑量。

有關安全連鎖裝置之輻射安全檢查，經查本會於 105 年 11 月

25 日執行該院全院醫療曝露暨輻射安全年度專案檢查時，曾對該機

台設備及其照射室之安全連鎖相關功能進行檢查，確認功能正常。至

現場以電子劑量

計(EPD)模擬受

曝人員可能的曝

露劑量值(3mR≒

0.03 毫西弗)

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於該院於何時貼上膠布使該項安全功能失效，仍待進一步調查。

三、 後續處理

有關該名工程師進入管制區未配戴劑量佩章以及該照射室機房

之門安全連鎖裝置未正常運作情事，本會除依法要求中山醫學大學附

設醫院完成事件調查、提出報告，後續亦將進行相關事項的調查與處

理。

另外，此類直線加速器工作人員遭受意外曝露案件，國內曾於

98 年發生過一起類似事件，本會於該次事件發生後，曾透過多元管

道進行相關安全作業程序之宣導，惟可能因歷時久遠，不論醫療院所

工作人員或設備廠商維修工程師均有諸多異動，本會將再次加強宣導，

以防止此類意外事件再度發生。