낙상예방을 위한 안전활동 - bogang.co.kr‚™상예방활동.pdf · 활동계획....
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낙상예방을 위한 안전활동
낙상예방을 위한 안전활동
이대
목동
병원
NICU
1
목 차
1. 주제
2. 주제
선정의
배경
3. 팀
구성
4. 문제
분석
현안
5. 핵심
지표
선정
6. 활동
계획
7. 자료
수집
8. 분석
및
해석
9. 개선
활동
및
결과
10. 결론
및
추후계획
주제
<<낙상낙상 예방을예방을
위한위한 안전안전
활동활동>>
주제
선정의
배경
의료서비스에서의
안전활동의
중요성
강화
낙상
NICU의
특성상
모든
치료
및
행위가
환아 의
낙상과
연관되어
있음
팀 구성
강소라강소라RNRN장성은장성은RNRN홍미경홍미경RNRN손혜영손혜영RNRN
HNHN한인순한인순수선생님수선생님
CNCN김성자김성자주임선생님주임선생님
NICU 산하
교육
연구
위원회
위원을
중심으로
구성
문제
분석
현안-현황
20082008년년
낙상율낙상율: 0: 0
●●
0909년년
현재현재
낙상에낙상에
관련된관련된
보고는보고는
없으나없으나, , 신생아의신생아의
특성상특성상
낙상이낙상이
일어날수일어날수
있는있는
가능성을가능성을
배제배제
할할
수수
없다없다..
문제
분석
현안-낙상의
요인
●문을●문을
여닫게여닫게
되어되어
있는있는
incubatorincubator
환경적
요인
인적
요인
신생아의
특성
11차적차적
요인요인
●오픈형●오픈형
warmerwarmer
●간호사●간호사, , 의사의사, , 인턴인턴, , 조무사조무사
●학생●학생
간호사간호사
,,의대의대
학생학생
22차적차적
요인요인
●환아●환아
이동이동
수단인수단인
cribcrib
●●
스스로스스로
거동할거동할
수수
없음없음
핵심
지표
선정
지표지표
정의정의: :
낙상낙상
‘‘00’’이라이라
함은함은
환아의환아의
간호간호
및및
치료치료
행위와행위와
각종각종 이동시이동시
환아가환아가
안전히안전히
보호되어보호되어
낙상이낙상이
일어나지일어나지
않음않음
을을
말한다말한다. .
지표명
: 낙상
‘0’
활동계획
2009년
2월
중순~ 3월: QI 팀
구성
및
주제
선정
2009년
3월초~ 3월
중순:
낙상에
관한
현황
및
문제점에
대한
분석
2009년
3월
중순~3월
말:
문제점
개선을
위한
개선
활동
내용
회의
및
체크리스트
작성
2009년
4월
: 활동
전
체크리스트
및
각종
개선활동
개시
2009년
5-7월: 개선
활동
유지
및
매월
마지막
날
모니터링
1회씩
실시
2009년
8월: 결과
측정
및
개선
활동
평가, 추후
계획
자료수집
분석
및
해석
자료수집
결과
낙상
예방을
위한
안전활동
Checklist 16개
항목 중 무려 8개의
항목에서
문제점을
발견하였다. (2009.4.13)
개선
활동
활동활동
목표목표
개선활동을개선활동을
통하여통하여
낙상의낙상의
위험위험
요인을요인을
인식하인식하 도록도록
노력하고노력하고
위험요소를위험요소를
통제함으로써통제함으로써
낙낙
상상
““00””을을
유지한다유지한다..
수행
내용
1. 각종
활동시
주의할
점
공지
및
모니터링
2. 환경적
위험
요인에
대한
보안
조치
3. 인적 위험 요인 개선
4. 안전 관리 UCC 공모에 참여
개선활동
개선활동Ⅰ
각종 활동시 주의할 점 공지 및 모니터링
1. 환아
입원시
이송할
crib을
준비한다.
2. 모유수유시
환아를
crib에
눕힌
후
수유실로
이동한다.
3. 산모
및
보호자의
수유실
이용시
환아를
crib에
눕힌
후
이동하도록
교육한다.
4. 목욕실로 환아 이동시 crib을
이용하여
이동한다.
개선
활동Ⅰ
각종 활동시 주의할 점 공지 및 모니터링
5. 5. 환아의환아의
체중체중
측정시측정시
환아를환아를
안전하게안전하게
고정한다고정한다. . 2명의
RN
개선활동Ⅰ
각종 활동시 주의할 점 공지 및 모니터링
6. 수액
교환시
Incubator 문을
최소한으로
open한다.
7. Lab, IV, spinal tapping, dressing시
다른
의료진이
환아를
잘
지지한다.
8. 처치
시작
후
자리를
비우지
않도록
처치
준비시
필요한
물품을
정확히
준비해
간다.
개선활동Ⅰ
각종 활동시 주의할 점 공지 및 모니터링
9. UA, UV catheter 삽입시
환아를
고정하더라도
Warmer 패널을
닫는다.
10. Portable EKG monitoring시
Incubator 문을
연채로
자리를
비우지
않는다.
11. 안과
협진
및
Portable Sono시
의료진이
환아를
잘
지지한다.
개선활동Ⅰ
각종 활동시 주의할 점 공지 및 모니터링
12. 각종
처치
및
자리
정돈
후
Incubator의
고정장치가
잠겼는지
재확인한다.
개선활동Ⅰ
각종 활동시 주의할 점 공지 및 모니터링
13. Warmer 패널을
open하여야
하는
처치
후
패널을
닫는다.
14. Incubator의
고정장치는
정기적으로
점검한다.
15. 환아를
안은
채
자리이동을
하지
않는다.
16. 환아를
안은
채
다른
업무를
수행하지
않는다.
개선활동Ⅰ
각종 활동시 주의할 점 공지 및 모니터링
개선활동Ⅱ-
환경적
요인에
대한
보안
조치
‘낙상주의
알림판’을
각
incubator와
warmer에
붙여서
모든
의료진이
각종
처치시
주위를
기울이도록
하였다.
개선활동Ⅱ-
환경적
요인에
대한
보안
조치
‘낙상주의
스티커’를
이용해
인큐베이터
잠금장치마다 화살표
표시를
해두어
인큐베이터
문이
확실히
닫혔는지
를
멀리서도
확인할
수
있도록
방향을
보여주는
역할을
하 여주었다.
개선활동Ⅲ - 인적
위험
요인
개선
교육문을교육문을
작성하여작성하여
NICUNICU에에
처음처음
오는오는
인력마다인력마다
배포하여배포하여 인식도를인식도를
향상시켰다향상시켰다..
개선활동Ⅲ - 인적
위험
요인
개선
표어를표어를
공모하여공모하여““눈길로눈길로
아기아기
사랑사랑,,
손길로손길로
낙상예방낙상예방”” 이이
당선되었으며당선되었으며,,
이를이를
병동의병동의
잘잘
보이는보이는
곳과곳과
체중계체중계, ,
드레싱드레싱
카카
등등
적절한적절한
곳에곳에
배치하였다배치하였다. .
개선활동Ⅲ - 인적
위험
요인
개선
모든모든
의료진에게의료진에게
<<낙상낙상
예방예방
안내문안내문>>을을
배포하고배포하고, , 자가자가 체크리스트를체크리스트를
작성해작성해
보도록보도록
하여하여
개선활동을개선활동을
활발히활발히
하하
도록도록
격려하였다격려하였다. .
개선활동Ⅲ - 인적
위험
요인
개선
눈에눈에
띄는띄는
곳에곳에
낙상낙상
예방예방
안내문을안내문을
부착하여부착하여
항상항상
그그
내용을내용을
숙지하도록숙지하도록
하였다하였다..
개선활동Ⅳ –
안전
관리
UCC 공모에
참여
안전안전
관리관리
UCC UCC 공모에공모에
전전
병동병동
사람들이사람들이
적극적적극적
참여하참여하 도록도록
격려하여격려하여
안전안전
관리에관리에
관한관한
관심을관심을
극대화시켰다극대화시켰다..
개선활동
결과
checklist의
16개의
항목
중
14개
항목이
잘
시행되 고
있어, 6개의
항목이
개선되었다.
모든모든
의료진들이의료진들이
환아의환아의
이동시이동시
cribcrib을을
사용사용
산모산모
및및
보호자에게보호자에게
cribcrib사용사용
교육교육
수액수액
교환시교환시
incubator incubator 문을문을
최소한으로최소한으로
openopen
처치처치
시작시작
전전
필요한필요한
준비물품준비물품
정확히정확히
준비준비
체중체중
측정을측정을
비롯한비롯한
각종각종
처치처치
및및
간호간호
행위시행위시
환아를환아를
안전하게안전하게
지지지지
처치처치
및및
간호간호
행위행위
후후
인큐베이터나인큐베이터나
워머의워머의
고정장치를고정장치를
재확인재확인
등등
모든
의료진들이
낙상의
위험요인을
인식하고
위험요소 를
사전에
통제하므로
낙상
‘0’을
유지하게
되었다.
결론 및 추후계획
낙상의낙상의
가능성을가능성을
가지고가지고
있는있는
각종각종
행위에서의행위에서의
개선이개선이
이이 루어졌다루어졌다..
발생율은발생율은
‘‘00’’으로으로
변화가변화가
없으나없으나, , 모든모든
의료진에게의료진에게
경각심경각심 을을
일깨움일깨움
잠재적인잠재적인
낙상의낙상의
위험위험
요소들을요소들을
예방했다는예방했다는
점에서점에서
중요중요 한한
의의를의의를
가진다고가진다고
할할
수수
있다있다..
QI QI 위원들을위원들을
병동병동
낙상낙상
예방예방
요원으로요원으로
위촉위촉 수시로수시로
모니터링모니터링
