enfermedad autoinmune del oído interno
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Enfermedad autoinmune del oído InternoSERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO
DR. ALAN BURGOS P. RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO
DEFINICION
Progresión rápida (durante semanas o meses) de HNS bilateral que
responde a la administración de agentes inmunosupresores. McCabe
El concepto de hipoacusia autoinmune fue descrita por primera
vez en la literatura alemana por Lehnhardt en 1958
NO hay evidencia directa de que la
etiología es autoinmune
EAOI restringida al oído (EAOI
primaria).
“Reacción antígeno-anticuerpo
en los órganos de la audición",
que mejoraron con esteroides.
Enfermedades autoinmunes
multisistémicas de órganos no
específicos pueden implicar el oído
interno (EAOI secundaria)
Síndrome de CoganGranulomatosis de WegenerLupus eritematoso sistémico, Diversas vasculitis sistémicas.
Epidemiologia
Poco común Incidencia precisa no se ha
podido determinar
Menos común que la
Hipoacusia Neurosensorial
subita
Poco frecuente
participación del oido
interno en enfermedades
sistemicas
Síndrome de Cogan
arquetipo de EAOI
1 caso por cada 5.000 a 10.000 habitantes anual
• Granulomatosis de Wegener
• Implicación principal a oído medio
• Otitis media crónica e Hipoacusia conductiva. Hipoacusia NS 10%
PATOLOGÍA Y PATOGENIAEstudios en Animales
Ninguno de estos estudios ha dado un modelo animal que sea definitivamente análoga a la condición humana
Harris y colegas
Utilizando una laberintitis estéril, mostraron en estos estudios que el oído interno no
representa un sitio de privilegio inmune, pero pueden generar una respuesta inmune local después de la inmunización ya sea local o sistémica de un antígeno. Estas
respuestas inmunes dependen de la presencia saco endolinfático intacto. Las células
que median la laberintitis entran en la rampa timpánica a través de la vena espiral modiolar. La laberintitis resulta en una disfunción fisiológica, pérdida de las células sensoriales y por último, fibrosis y osteoneogenesis en la cóclea.
Sin embargo, no queda clara la participación inmune del oido interno en la enfermedad.
Se propuso un modelo de EAOI en el que se utilizaron antígeno de hueso temporal heterologo (bovino) y
adyuvante inmune para inmunizar cobayas sistémicamente.Este modelo mostró cambios modestos en la fisiología
de la audición y la morfología coclearEl modelo ha demostrado ser difícil de reproducir, sin embargo. La principal contribución de este trabajo se refiere a la detección de un anticuerpo específico que se une a un antígeno bovino en oído interno de 68 kD
en Western Blot.Este anticuerpo ha sido encontrado en el modelo de
cobaya, y en los seres humanos con EAOIEl mismo anticuerpo también se une a la forma inducible de bovino (pero no humana) proteína de
choque térmico 70 (HSP-70),
Nair y colaboradores
Ellos inmunizaron ratones con extractos del oído interno de pollo y cerdo de
guinea y crearon anticuerpos monoclonales contra las células del oído interno.
Un anticuerpo particular, KHRI-3, se une para dar
soporte a las células del órgano de Corti, creando un
patrón de vidrio esmerilado, característico cuando se
observa a través immunofluorescencia
El anticuerpo KHRI-3 también se une a
un antígeno 68 a 72 kD antígeno en el
Western Blot de extracto de oído
interno
KHRI 3 enfoca múltiples péptidos
similares a los que están presentes en
proteína altamente conservada CTL2
Infusión de KHRI-3 en
cobayas vivos produce
Hipoacusia.
oído interno del cerdo de guinea y el
humano.
CTL2 Crioprecipita con la proteína coclina (una de las proteínas más expresadas en oído interno),
Coclina es critica para la estructura y función del oido interno, se conoce que sus mutaciones son
causas de patologia cocleovestibular.
Un tercer enfoque ha incorporado el estudio de modelos animales de enfermedad
autoinmune órgano no específica multisistémica. Estos modelos de ratones de lupus eritematoso sistémico espontáneamente desarrollan enfermedad autoinmune; que
no requieren ninguna manipulación experimental
Varias cepas han sido examinadas, con los estudios más detallados, centrados en los
ratones MRL-Fas, lpr y C3H-Fas, lpr. Estas cepas desarrollaron elevaciones en los
umbrales auditivos, degeneración de la estría vascular, y deposición de anticuerpos dentro de la capilares.
La administración de corticosteroides mejora la función coclear en estos animales
ESTUDIOS EN HUESO TEMPORAL HUMANO
Pocos estudios se han realizado sobre los huesos temporales humanos derivados de pacientes con enfermedad autoinmune, en concreto de Granulomatosis de Wegener, poliarteritis nodosa, síndrome de Cogan y LES.
Algunos huesos muestran fibrosis y osteoneogénesis dentro de la
Scalae, consistentes con las etapas finales de la inflamación
Otros huesos muestran cambios más
consistentes con la isquemia, incluyendo atrofia celular
El compromiso vascular es probable secundario a una vasculopatía no
específica en la que la arteria laberíntica se ocluye en la ausencia de inflamación
vascular y necrosis asociada con la vasculitis.
PRESENTACION CLINICA
Presencia de Hipoacusia neurosensorial bilateral que
progresa en semanas a meses
Puede ser inicialmente unilateral, y puede tomar meses para que se
torne bilateral.
Aproximadamente 50% de los pacientes presentan síntomas de
disfunción vestibular.
Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, se manifiesta con síntomas
similares a los observados en el síndrome de Cogan.
Despigmentacion y meningitis aseptica
SINDROME DE COGANqueratitis intersticial no sifilítica, hipoacusia neurosensorial, vértigo y
tinnitusPatologia ocular puede aparecer al mismo tiempo que manifestaciones
oticasO aparecer 6 meses antes o
después de la aparición de la enfermedad de los ojos
Otras formas de inflamación ocular, incluyendo uveítis, iritis, epiescleritis,
conjuntivitis, pueden ocurrir en lugar de la queratitis, en cuyo caso
el trastorno puede ser definido como síndrome de Cogan atípico.
Granulomatosis de Wegener
Formación de granulomas y vasculitis que típicamente inicia posterior a infección de los tractos respiratorios superior e inferior.
En última instancia, puede progresar a una vasculitis granulomatosa más difusa con afectación renal.
Como se señaló anteriormente, es el trastorno es más comúnmente asociado con enfermedades del oído medio que ocasionando hipoacusia conductiva.
Aproximadamente el 10% de los pacientes pueden manifestar Hipoacusia
neurosensorial.
Síndrome antifosfolípidos
Trastorno del sistema inmunológico que causa coagulopatía y se define por trombosis recurrentes, abortos espontáneos y la presencia de anticuerpos antifosfolípidos
Anticardiolipina o anticuerpo anticoagulante lupico
Hipoacusia probablemente relacionada con la formación de
microtrombos.
Vasculitis Sistémicas
Poliarteritis nodosa
Rara vez pueden ocasionar una hipoacusia rápidamente progresiva.
La incidencia de hipoacusia neurosensorial en pacientes con lupus eritematoso sistémico se observó a 58%
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
SUBITA
ENFERMEDAD DE MENIERE
OTROS
EAOI es mucho menos común que la HNS
súbita
La hipoacusia súbita se desarrolla en 72 horas
o menos.
Hipoacusia súbita idiopática, es una
emergencia otológica con una ventana de
tratamiento de tal vez 2 a 4 semanas
EAOI no es urgente. Los pacientes con progresión
hipoacusia de 6 a 12 meses aún pueden lograr una
recuperación significativa con la administración de un largo
curso
Durante los primeros meses de evaluación, las dos
entidades pueden ser difíciles de diferenciar.
Un tercio de los pacientes con enfermedad de Meniere
puede tener una prueba de Western blot positivo para anticuerpos anti-HSP-70
OtosifilisNeurinoma del acústico
MeningiomaMeningitis
Esclerosis múltipleCáncer
DIAGNOSTICO
preguntas relacionadas con
enfermedad crónica o recurrente
ocular, la nefritis, artritis, neumonitis,
la sinusitis, y enfermedad inflamatoria
del intestino
Pruebas serológicas y Pruebas
treponemicas
Biometria hemática completa con
recuento diferencial de glóbulos
blancos
VSG, FR, ANA,
Anti SSA-SSB
Anticuerpos antifosfolipidos
Anticuerpos antigliadina y ensayo de
células Raji de complejos inmunes
circulantes
Ninguna de estas pruebas se ha demostrado que Correlacionarse con el diagnóstico de EAOI primaria
No existe una prueba serológica o inmunológica con precisión diagnóstica suficiente
para permitir el establecimiento de un diagnóstico definitivo.
Las pruebas de inmunidad celular defendidas por McCabe(ensayo de migración de inhibición de los linfocitos)
y Hughes y colaboradores (prueba de transformación de linfocitos). Estas pruebas nunca se han validado adecuadamente,
Precisión de diagnóstico no se ha determinado.
Durante la década de 1990, la atención se centró en el papel de
Western blot para la detección de un anticuerpo que se une a un
antígeno de 68 kD derivado del extracto de hueso temporal bovina y para
la forma inducible de HSP-70.
Moscicki y colegas, mostraron que 89% de los pacientes con pérdida de
la audición activa, rápidamente progresiva tenía niveles detectables de este anticuerpo, mientras que ninguno de los pacientes del grupo control tenían Western blot positivos
RMN para lesiones retrococleares
Tomografía por emisión de positrones (PET). Aunque las observaciones
iniciales sugirieron una asociación entre EAOI y exploraciones de PET
positivos, el trabajo de investigación más reciente no muestra ningún beneficio diagnóstico para PET scan.
El diagnóstico de la EAOI primario se basa en la evaluación clínica, la
demostración de la hipoacusia neurosensorial progresiva en la
evaluación audiométrica realizada a intervalos mensuales, y,
sobre todo, una respuesta positiva a la administración de corticosteroides.
La presencia de un Western blot positivo puede apoyar el
diagnóstico de EAOI, pero tampoco puede confirmar ni descartar el diagnóstico.
TRATAMIENTO
El Tratamiento inicial para los adultos consiste en prednisona (60 mg al día durante 4 semanas
Aunque los pacientes pueden responder de vez en cuando a inicios del período de 4 semanas, muchos de ellos no comienzan a mejorar hasta
finales del mes; cursos cortos de tratamiento por lo general resultan en una recaída.
Los pacientes pediátricos reciben 1 mg / kg / día de prednisona durante 4 semanas.
Audiometría al inicio de la terapia y de nuevo a las 4
semanasSi el umbral ha mejorado en un 15 dB o más en una frecuencia o 10 dB a dos o
más frecuencias
O si la discriminación se mejora de manera
significativa, los pacientes se consideran
respondedores a esteroides
Los pacientes no respondedores se van
disminuyendo su medicación en 12 días.
Los respondedores siguen la terapia de dosis total hasta que audiometrias
mensuales confirman que han alcanzado un nivel de
recuperación.
Su medicamento se disminuye lentamente
durante 8 semanas a una dosis de mantenimiento de 10 a 20 mg cada dos días
Pacientes con una duración de tratamiento de menos de 6
meses tienen un mayor riesgo de recaída en comparación con los pacientes tratados durante 6
meses o más
Efectos adversos
Los riesgos de la administración a largo plazo incluyen gastritis y las úlceras, retención de líquidos y aumento de peso, cambios de la presión arterial, el metabolismo de la glucosa en sangre alteradas y la diabetes, la necrosis avascular de la cadera, los cambios de humor o problemas psiquiátricos, trastornos del sueño, formación de cataratas, osteoporosis, y habitus Cushinoide.
Refractariedad a tratamiento
La Tasa de respuesta general de esteroides es de
aproximadamente 60% en los pacientes con EAOI
Valorar respuesta a corticoesteroides
Etanercept Metrotexate
Alternativas:
Ciclofosfamida
ETANERCEPT
Inhibidor de factor de necrosis
tumoral-α,
Funciona bien en combinación con metotrexato
Administración de etanercepttranstimpánico puede ayudar en la disminución gradual de
las dosis altas de esteroides en EAOI.
CICLOFOSFAMIDA
Agente citotóxico potente que se usa generalmente para la quimioterapia del cáncer y el
tratamiento de la Granulomatosis de Wegener
dosis inicial de 1 mg / kg / día por vía oral durante 4 a 6
semanas
Toxicidad severa, Mielosupresion, alopecia,
cistitis, cáncer, etc.
OTROS
terapia intratimpánica con esteroides, inhibidores del
factor de necrosis tumoral-α
inyecciones sistémicas de IgG
plasmaféresis
No se ha comprobado en ninguno su eficacia
No respuesta: Valorar implante coclear