Enfermedad tiroidea autoinmune: Graves y exoftalmos

Enfermedad tiroidea autoinmune: Graves y exoftalmos Guillermo A. Quintana Mexiac R4MIGeneralidadesEs el trastorno autoinmune rgano especfico mas comn.Alteracin de la funcin determinada por factores genticos y ambientales.Afecta al 1-2 % de la poblacin.5-10 veces mas frecuente en mujeres.Se divide en hipertiroidismo autoinmune y tiroiditis autoinmune.Enfermedad de GravesDescrita por Robert J. Graves en 1835.Cincuenta y un aos mas tarde se propuso el exceso de produccin hormonal como causa de la enfermedad.En 1956 Adams y Purves descubrieron una protena anormal estimuladora de tiroides que llamaron estimulador tiroideo de larga duracin (long-acting thyroid stimulator, LATS).

Factores genticosPadecimiento comn.1-1.5 casos/1000 habitantes.Predisposicin gentica.Concordancia entre monocigotos de 30-60%.HLA (cromosoma 6p21) RR 1.9-4.0

Receptor de TSHAutoantgeno principal.Especifico para EG.IgG1 Concentracin correlaciona con la gravedad clnica.

Patogenia Acumulacin de clulas T y B en la glndula.Citocinas regulan la expresin de CMH clase I y II en la superficie tiroidea, volvindose adecuada para la presentacin de antgenos y pptidos del RHST.Infecciones pueden producir mimetismo o alterar las clulas husped.Autoanticuerpos se forman contra:Eptopo A: causando estimulacin de la glndula (TSAb).Eptopo B: bloquea la accin tirotropa de TSH (TBAb).Eptopo C: no tienen transduccin (TNAb).

Clulas TClulas T especficas en EG actual como helper (CD4Th1):CD4+Th1: IL-2, IFN g y TNF a; activan clulas citotxicas (CD8+) e inducen apoptosis.CD4+Th2: IL-4 e IL-5; activan produccin de anticuerpos.CD4+Th17: proinflamatorias, secretan IL-17 bajo la influencia de IL-23.CD4+CD25+ (Treg): reguladoras antiinflamatorias, disminuyen la actividad de Th1 y Th2; expresan el factor de transcripcin Foxp3.CD8+ citotxicas: destruccin bajo el control de Th2 y Treg.

Presentacin clnica y laboratorio.Intolerancia al calor.Temblor fino distal.Nerviosismo.Irritabilidad.Piel caliente y hmeda.Perdida de peso.Estado cardiovascular hiperdinmico.Alteraciones en el estado mental.Orbitopata (25-30%).Dermopata.

Elevacin de T3 y T4.TSH baja o indetectable.TSAb, especfico y patognomnico.TratamientoDisminuir sobreproduccin y regresar a un estado eutiroideo.Propiltiouracilo/metimazol.Yodo radiactivo.Combinacin de antitiroideos con tiroxina.Orbitopata tiroideaPresente en el 20-25% de pacientes con enfermedad de Graves.Posiblemente mas, evidencia por estudios de imagen.Hasta en 10% de no hay evidencia de enfermedad tiroidea, tienen ttulos elevados de autoanticuerpos.Puede presentarse en paciente con tiroiditis crnica autoinmune.Puede preceder el hipertiroidismo hasta en 20%, concurre en 40% y en 20% en los siguientes 6 meses.

PatogeniaIncremento de volumen en los msculos extraoculares, tejido conectivo y tejido adiposo.Secrecin de glucosaminoglicanos por fibroblastos estimulados por clulas t activadas, TNF, IFN g y a.Histologa: edema de msculos, prdida de estriacin, fragmentacin e infiltracin de linfocitos.Se detecta TSHR mRNA en fibroblastos y adipocitos orbitarios, en pacientes con Graves se encuentran en mayor cantidad y producen mayor AMP en respuesta a TSH.

Factores de riesgoSusceptibilidad gentica.Genero: mas comn en mujeres, mas grave en hombres.Tabaquismo.Tipo de tratamiento.Ttulos altos de autoanticuerpos.Caractersticas clnicasProptosis y edema periorbitario.Sensacin de cuerpo extrao.Epfora. Dolor.Perdida de la vista.TratamientoTiroidectomia subtotal y antitiroideos no tienen influencia negativa en el curso.Medidas locales.Selenio.GlucocorticoidesRituximab.Radiacin extraorbitaria.Ciruga descompresiva.