子宮內膜癌

子宮內膜癌

前言

子宮內膜癌目前在歐美好發地區，已成為最常見的骨盆腔內婦科癌症。二

十年來，它的發病率突然直線上升，以美國為例，其每年發病例有三萬四千名

左右，它的發病數目相當於每年卵巢癌發病例的二倍，子宮頸癌的三倍。在臺

灣近十年來，子宮內膜癌雖尚未居於領先地位，但其數目也逐步上升，它對於

子宮頸癌的比率由五十年代的 40:1(子宮內膜癌：子宮頸癌），已在近年來增高

為 14:1，故子宮內膜癌病例，在臺灣的逐漸增多，可見其未來很可能會超過子

宮頸癌、卵巢癌，成為本地區最常見的婦科癌症。

對於子宮內膜癌的了解，我們參考盛行率最高的美國為例，其顛峰期始於

1980 年代，當時每年將近有四萬名新病人，但死亡人數卻每年沒有超過六千

人，當時雖然發病率那麼高，但是治癒率還是相當不錯。在 1990 年後，其發病

率略有逐年下降之勢，目前以美國為例每年仍有三萬四仟名新病例。新病例的

略減可能是因為目前對此病已有相當的了解及預防(1)。

發病率居高的原因可能有四點：一、高齡化婦女群口人所占的比率增加；

而內膜癌是好發於停經後的婦女。二、診斷方法與技術的進步，使早期確認診

斷的機會增加。三、雌激素沒有制衡的使用而造成內膜的異常增生（最可能的原

因）。尤其在停經前後，在不穩定基因型的婦女，很可能是因雌激素的誘導而產

生子宮內膜癌。四、食物與環境的因素；環境的因素間接影響子宮內膜及食物

中過多的膽固醇脂肪等在體內刺激了內膜的肥厚增生(2,3,4)。

從最近三十年的臨床觀察發現，內膜癌好發於一些高危險群婦女，這些高

危險群包括肥胖、高血壓、生育次數低、曾經不孕、初經較早或停經較晚及長

期單獨使用雌激素者。此種高危險群的現象，屢見於國外的許多報告(2)，在 80

年初，台北榮總做過一項回顧性研究發現，在 55 例為子宮內膜癌的病患，確實

有這五項高危險的因素好發於這類病人，而在統計學上是有意義的差別(5)。在

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1975 年以後，由於高發病率快速的增加與過量雌激素作用明顯有關，因此在使

用荷爾蒙上也漸漸節制，現在已有較合理的用法來治療停經後婦女的荷爾蒙補

充，即所謂雌激素加上黃體素的標準療法。在實驗室中或臨床使用黃體素均可

使內膜穩定而不突變。也因此在近五年來，子宮內膜癌在國外已開始漸減(1,4)。

從流行病學盛行率的調查、基礎的細胞受體研究上、還有從臨床的荷爾蒙

使用等方面，子宮內膜癌確實可稱之為雌激素依賴性的婦科腫瘤。絕大數的這

種腫瘤與雌激素有相關性的是分化良好，且常會因為異常出血而可被早期發

現，治療的效果也較好(6,7)。這種雌激素依賴性的內膜腫瘤是在 1975年的Dr.Smith

所首先提出。也因為這累積二十年來對此疾病的經驗了解，自 1988 年至今，對

於子宮內膜癌的診治，實有相當大的改變，對於預後有所影響的因素也逐步被

發現：如細胞的型態、腫瘤期別、侵犯的深度、淋巴腺擴散的情形及腹水細胞

的是否陽性皆被認定是重要的預後因素。另一項進步是子宮內膜癌的治療，

1985 年以後各大醫學中心以採取手術治療為主的模式，逐步取代當初以手術前

放射治療的治療模式。也因此 1988 年後，子宮內膜癌的分期完全以手術分期為

主要分期（表一），這是 Dr.Creasman 所領導的小組所提出來的理論，被國際婦

產科醫療聯盟採用，是目前各個已開發國家的最新分期準則。用手術當第一首

要的治療最大優點就是可以把此病應該採取治療的方式掌握的更好。因為手術

後由病理標本所得到的各項預後資料,可以再決定是否要在手術後再追加放射線

治療或化學藥物治療(8,9,10)。

子宮內膜癌的致病危險因素

子宮內膜癌在國內、外均屬於停經後婦女常見的癌症，好發年齡在 50 ~ 69

歲之間，在歐美地區平均年齡在 62 ~ 63 歲間。國內的統計上病人年紀稍輕，以

榮民總醫院婦產部的統計為例，其平均年齡在 56.5 歲。只有 5%的內膜癌病人發

生於 40 歲以下；也有 1/4 發生在停經之前。

關於此病的危險致病因素，在 1974 年 Dr.Machon 發現有三個族群可能發生多

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發性的高危險因素。第一個族群是發生於正常的生理結構，但是這些人有肥

胖、體重太多、產次較低及停經延後等的現象。這群人好發原因，目前尚未瞭

解，不過以肥胖為例其多半合併有高血壓、糖尿病。而較肥胖者在停經後其雌

激素已非經由卵巢產生，而是從身上的脂肪組織經由 aromatization 作用從

androstenedione 轉換成為雌激素的 estrone，這種相當活躍的雌激素很可能導致子

宮內膜的增生，其後部份的人則轉變為腺癌。

表一、子宮內膜癌的分期法(1988 FIGO)

IA G123 癌細胞局限於子宮內膜層

IB G123 侵犯至子宮肌層小於 1/2

IC G123 侵犯至子宮肌層大於 1/2

IIA G123 子宮頸內口上皮腺體侵犯

IIB G123 子宮頸上皮下間質層侵犯

IIIA G123 癌細胞侵及子宮外粘膜或子宮旁組織或腹水有癌細胞

IIIB G123 癌細胞侵犯陰道

IIIC G123 癌細胞侵犯骨盆腔或主動脈旁淋巴結

IVA G123 侵犯到膀胱或大腸內粘膜

IVB G123 遠處轉移或腹腔內及鼠蹊部淋巴腺

內膜增生並非一定會演變成子宮內膜腺癌。以前在子宮內膜增生的命名上

並不統一，但自 1988 年後，子宮內膜的增生則簡分為二大類。一大類為不活動

性的增生，增加的細胞歷經久遠也不會致癌。另一類的增生則相反的會有致癌

之疑慮，而把這類情形目前統稱之為非典型增生（atypical hyperplasia），其特徵

為細胞不正常而且開始有惡性化的傾向，這些非典型的增生才是將來導致內膜

癌的高危險因素。內膜癌流行病學統計上常常發現病人有肥胖等高危險致病因

子，如果一個婦女超過正常體重 50 磅以上，則其罹患子宮內膜癌的機率則增加

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10 倍，如果停經的年齡晚於 52 歲，則其子宮內膜癌的致病機率也增加 2.5 倍，

此外生產數少於 5 次者比大於 5 次的罹病率高 3 倍(11,12)。

第二個族群是具有實質性異常的合併其他疾病，因而導致子宮內膜癌的機

會增高。其中又細分為幾個族群；一類是患者本身自體產生的雌激素過高者，

其代表者為多囊性卵巢病之患者，因為產生雌激素過高而缺乏黃體素來平衡，

其中常見合併有不孕症病史；另一類是因病態的卵巢瘤，例如卵巢的顆粒細胞

瘤因產生過量的雌激性，會引發子宮內膜的增生，其中部分病人則演變為子宮

內膜的腺癌。但如果使用口服避孕藥者，則相反會降低子宮內膜癌罹患機率，

根據 1983 年美國疾病管制中心（CDC）的研究發現使用過口服避孕藥的族群較沒

有使用過者比較，只有一半的罹病機率。第三型高危險致病因子則是暴露於外

界的致癌因素中。這些致癌因素包括環境的污染、抽煙等等，這可能是導致近

一、二十年來某些子宮內膜癌快速增加的原因(13)。

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診斷與篩檢

至目前為止，子宮內膜癌仍無一理想有效的篩檢方法，不像子宮頸癌可利

用子宮頸抹片檢查來篩檢。在北歐一些地區做過了許多研究，但結果顯示仍無

一理想而有效的篩檢與預防。若以子宮頸抹片檢查來篩檢子宮內膜癌，則只有

低於一半的病人會被檢查出來。以榮總二十年來，子宮內膜癌的患者為例，做

過的子宮頸抹片細胞學檢查為陽性的患者，比率只有三分之一。此外，如果抹

片結果是陰性反應的子宮內膜癌患者，其病情比較早期而且治療之預後較佳。

反之若子宮頸抹片為陽性的子宮內膜癌，通常發生的比較晚期，其侵犯肌肉層

深度較深，細胞分化比較差且部分已經轉移(14)。

雖然定期常規的篩檢對所有婦女進行目前仍不合適，但對於高危險群的婦

女則須採取適當的預防措施。以下表二列出有四種情況婦女應接受定期的篩

檢。

表二、應定期篩檢子宮內膜癌的婦女

一、停經後的婦女接受單一的雌激素治療。

二、肥胖的停經後婦女，同時合併有子宮內膜癌、乳癌、腸癌及卵巢癌家族史的婦

女。

三、52 歲以後停經較晚的婦女。

四、停經前有明顯的不排卵週期，如多囊性卵巢或功能性卵巢疾病者。

對於懷疑有子宮內膜癌的婦女目前已有二種診斷與篩檢的方法可使用。一

為直接子宮內膜取樣細胞學的檢查，近十年來發展出一些新器械，可經由未過

擴張的子宮頸，直接到達子宮內腔來取樣內膜細胞做檢查，同時也可以取出部

分組織，做組織學的化驗。如果取樣適當則其正確診斷率可達 90%。但仍有 10%

的病人無法得到正確診斷，乃由於子宮頸的狹窄，高齡婦女及病灶的範圍小而

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取樣的不適當。但從子宮腔內細胞學的檢查來取代子宮頸防癌抹片篩檢來診斷

子宮內膜癌，很可能在下個世紀發展為優異的診斷內膜癌的利器。此外利用經

陰道超音波檢查也是近十年來對子宮內膜癌篩檢與診斷的一個突破性方法，無

論用彩色的超音波來偵測血流量或用超音波來掃描子宮內膜的厚度，在停經後

的婦女若內膜厚度超過 6mm，則需進一步做謹慎的診斷以排除是否有內膜癌的

可能。以超音波鑑定厚度來診斷仍有 10%偽陽性的結果，因此不能只靠內膜的

厚度來診斷，仍須在內膜肥厚者做進一步內膜細胞學檢查才是正確的診斷之

道。至目前為止，子宮內膜癌的診斷仍是依據傳統的方法來得到一個正確的結

果，即子宮內膜搔括術及病理學檢查。子宮內膜搔括術須擴張子宮頸口，必要

時給予麻藥，在子宮內膜分兩段取樣。分別取出子宮內膜的細胞及子宮頸內口

的細胞，分別送病理組織學檢查，即可斷定是否為子宮內膜癌。這是到目前為

止仍是最有效診斷子宮內膜癌的方法(13)。

症狀與徵候

子宮內膜癌最常見的症狀是停經後的異常出血。在停經之前的出血，如果

是非排卵性的出血也是其次常見的症狀之一，既不規則，量又不一定。有上述

出血症狀，皆要有所懷疑。但對於停經已久，年紀大於 70 歲的婦女，其子宮內

膜癌的形成很可能與荷爾蒙無關，在此種情況下，病人也許不會出現停經後的

出血現象，出現的症狀一開始就是惡性的轉移。當有此懷疑時，一個由 Dr. Smith

所提出的方法可以做鑑定：即連續給予四星期雌激素補充，無論從口服或經皮

膚吸收投予均可在四星期子宮頸軟化後，如果出現了陰道出血現象，則極可能

是子宮內膜病變的一個徵兆。有些病人除了有陰道出血現象，也可能出現含有

化膿性的陰道分泌物，這種子宮腔內蓄膿的情形，有時也可能和子宮內膜癌有

關(10)。

除了停經後陰道出血的症狀，少數病人一開始就表現出晚期的症狀，如腹

部腫脹; 腹水等，是由於子宮內膜癌在腹腔內擴散轉移的結果。也有病人出現

了肺部的症狀，也是轉移肺部形成的現象(15)。

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對於子宮內膜癌的徵候(Signs)來說，有一半以上有跡可循：如肥胖，高血

壓，糖尿病等，約占 60~70%。做內診檢查或下腹腔檢查可發現子宮的肥大，兩

側子宮旁有硬塊的出現等，更嚴重時會出現腹水或腹腔內多發性腫瘤的轉移現

象。在子宮頸，陰道,及外陰部分，晚期的內膜癌也會出現轉移性的病灶，如外

陰部不正常出血及子宮腔內蓄膿等現象。因此在有這些症狀及徵候的婦女，應

立刻安排進一步詳細的檢查，以排除子宮內膜癌的可能性。如表三所列：

表三、疑似子宮內膜癌之症狀

一、停經後陰道出血的婦女。

二、停經後婦女疑似子宮腔內蓄膿者。

三、停經後無症狀的婦女，在抹片檢查卻出現子宮內膜細胞者。

四、停經前有間歇不規則出血者。

五、停經前有不正常出血者，特別是在不排卵患者。

就停經後陰道出血而言，也不全然是因子宮內膜癌。根據 1986 年的統計，

停經後陰道出血的婦女仍有 30%是由於外源性雌激素所引起。子宮內膜癌僅占

15%，另有 10%來自於子宮或子宮頸的瘜肉，其次有 5%是來自子宮內膜的增

生。此外，約有 10%的病人是由於子宮頸癌,子宮肌瘤或因發炎，損傷等因素所

造成(9)。

手術前檢查

手術前檢查的目的是希望將疾病範圍界定清楚，以便手術前有周全的準備

可以做完整的切除。術前分段式的子宮內膜括搔術是必須要做的，若沒有的

話，至少也需有子宮內膜取樣術的檢查。其他檢查則包括一般手術前常規，若

懷疑有膀胱或直腸侵犯時，則需安排膀胱鏡或直腸鏡，如果出現大便潛血反

應，則應安排大腸鋇劑顯影檢查，若出現不正常的肝功能檢查、肝腫大、上腹

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檢查有硬塊、骨盆腔外有腫瘤及原因不明的腹水現象則需安排腹部電腦斷層掃

描以及必要時的細針穿刺術細胞學檢查。近十年來使用核磁共振檢查做術前的

評估，有 66%可在術前得知子宮肌肉層侵犯的深度，此外在淋巴腺是否轉移，

包括主動脈旁淋巴腺，亦能得到相當好的結果。很可能在未來其價格降低後，

增列為子宮內膜癌術前的常規檢查項目之一。但目前限於費用的昂貴，尚不能

列為常規診斷的項目。

子宮內膜癌的病理分類

子宮內膜癌中，絕大多數為腺狀上皮腺，即所謂的 Adenocarcinoma。1940 年

後才陸續發現腺癌可能合併出現鱗狀的上皮細胞。鱗狀的上皮細胞又可分為二

種，一種存在為分化良好的稱之為 Adenoacanthomas；另一種是分化不好的鱗狀

上皮細胞合併出現在腺癌中，則稱為 Adenosquamous cell carcinoma。如果是上皮

分化良好的 Adenoacanthoma 病人，其預後與子宮內膜癌的單純型腺癌細胞，手

術預後是相同的，手術治療效果較佳，預後較好。腺癌合併鱗狀細胞上皮癌的

出現，其原因目前尚未瞭解，雖然在很多地方統計發現，這類內膜癌發病的盛

行率逐年增加，常常出現於年紀大的婦女，出現症狀的時間較短，並且常在發

現時已是較偏向晚期。所以多數的統計發現，腺癌合併這種上皮癌混合型者其

預後較差(14)。

在單純的內膜腺癌又有二個分類異型，一為透明細胞癌 (Clear cell

carcinoma)，在細胞質中有明顯的大空泡出現，如果是單純的透明細胞癌，在治

療後的統計上較一般上皮腺癌預後差。另一類異型是乳突狀細胞腺癌(Papillary

adenocarcinoma)，雖然它在很早就被發現，但近年來才逐漸被重視，原因是其發

病率在近年來也有逐漸增加的趨勢,且統計上也較純粹的腺癌預後差，其中尤以

Papillary serous adenocarcinoma 為最。如果是分化好的乳突狀細胞內膜癌，則預後

較好。最少見的一種是分泌型的內膜癌細胞(Secretory adenocarcinoma)，這種少見

的腺癌細胞在組織學上可看到其類似子宮內膜處於分泌時期的相似現象，它的

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預後則非常良好。在近十年中也曾偶爾發現，極少數的內膜癌細胞是純粹的扁

平細胞上皮癌，即 Squamous cell carcinoma，這種扁平細胞上皮在子宮內膜出現是

從何而來，目前仍是個未知數，從腺癌細胞轉化而來是一個最為可能的原因，

其預後亦較單純的內膜腺癌稍差(11)。

子宮內膜癌的擴散與轉移

子宮內膜癌的侵犯與擴散是遵循著四個路徑發生。

一、是直接擴散，從子宮內膜直接擴散至周邊的組織及器官。

二、經由輸卵管到達骨盆腔及下腹腔，因細胞的散落而達到轉移。

三、經由淋巴轉移。

四、經由血液循環而轉移。

能夠了解其轉移的路徑，在治療上才能成功。從子宮內膜的直接擴散是最

常見的擴散轉移方式，由子宮內膜而至子宮肌肉層以至於外膜層到腹腔內。常

在侵犯子宮肌肉層一半以上時再可以藉由血路與淋巴循環而到達遠處的轉移。

在其蔓延的過程中，內膜細胞脫落至子宮頸，先至子宮頸上皮而後侵犯間質

層，而後漸漸地侵犯向下擴散與轉移(9)。

分類

子宮內膜癌早期的分類是依據 1971 年，國際婦產科聯盟所訂的臨床分類

法，它將子宮內膜癌分為四個期別。第一期又分為上半期及下半期，以子宮的

大小以 8 公分為界限，又根據細胞分化的情形，分為 grade I、I、III。第二期的子

宮內膜癌是指子宮內膜癌的細胞已經侵犯到子宮頸。第三期是超過子宮以外，

到達骨盆腔其他器官。第四期分為上半期及下半期，如果侵犯到膀胱或直腸黏

膜處則為第四期上半期，若到達遠處的轉移則為第四期的下半期。1971 年的臨

床分類方法問世之後的十多年中，占內膜癌全部 75%左右的第一、二期內膜癌

者當時多數先做手術前放射線治療之後再行全子宮及雙側卵巢、輸卵管切除手

術，這是當時最典型的治療模式。經多年來的研究發現這種分類的期別，有一

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個很大的缺點是有時並無法來充分的預估預後情況，如有些第一期上半期的病

人其預後較下半期病人為差，尤其是更年期後一些子宮內膜癌是屬於向內侵犯

型者。故若期別無法充分反應預後的情況下，此種分類方法被重新檢討。在

1988 年國際婦產科聯盟訂定了另一個分期方法，此種新分期方法目前為各大醫

學中心所採用，此種分期法是依據手術時的發現而以分期(見表一) (13)。

影響預後的因素

雖然期別是影響子宮內膜癌預後的最重要因素之一(表四)，但仍有其他會影

響預後重要因素,如下表所示。如果能掌握這些因素，對於疾病的治療成功是必

須(8,11)。

一、年齡

二、組織的型態、類別

三、組織上的分化程度

四、細胞核的分化程度

五、肌肉層侵犯的深度

六、血管、淋巴侵犯的情形

七、腫瘤的大小

八、腹腔內腹水細胞的有無

九、賀爾蒙受體的情況

十、DNA 成套數的情形

十一、治療的型態：手術與放射治療

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表四、子宮內膜癌的五年存活率與期別之關係

期 別 病人數(存活%)

1 7976/11035 (72.3%)

2 1135/2014 (56.4%)

3 290/921 (31.5%)

4 43/409 (10.5%)

FIGO 1988 年度報告(Pettersson)

以年齡而言，年輕者較年長者預後好，以小於 60 歲及大於 60 歲兩組病人做

比較，其復發的機會分別為 8.5% 及 17.5%，即小於 60 歲的病人其復發機率是大

於 60 歲的病人的一半。另有一統計研究，在組織學上分化不良的人以 60 歲為界

限，其復發機率分別是 24%即 46%。年齡會影響預後，主要是因年紀輕的病人其

子宮內膜癌多為分化較良好，侵犯較輕微，可能並非真正年齡上的因素。

組織學的分類：在 Mayo Clinic 統計報告，在 388 位病人中，以常見的

Adenocarcinoma 與其他較少見的類型如 Adenosquamous、Serous papillary、Clear cell

及Undifferentiated等比較，其五年存活率分別為90%及 33%。這些少見的四種類型

中，有 62%的病人在做分期手術（Surgical staging）時，多數已經侵犯至子宮之外。

在各地的統計發現，乳突狀漿液細胞內膜癌（Papillary serous carcinoma）簡稱為

UPSC，都是預後較為不良好，這與腫瘤其本性有關。他們常常容易侵犯到肌肉

層的深部以至淋巴血管，早期易轉移，因此治療的結果並不好。以病理學診斷

而言，子宮內膜癌細胞中 UPSC 所佔成份必須大於 25% 才能被歸類為此一類型

(16,17)。

此外透明細胞癌預後也相當差，也是因其很容易經由血路淋巴系統到達肺

部等遠處的轉移。純粹扁平上皮細胞內膜癌(Squamous cell carcinoma)是非常少見

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的，其五年存活率僅達 36%。

組織的分化情形與肌肉的侵犯深度 :早在 1970 年，子宮內膜癌數目大量增

加時就已被發現，以同類型的腫瘤而言，組織的分化情形與肌肉層侵犯的深

度，是影響預後的最重要因素。因此它對於骨盆腔內或主動脈旁淋巴結轉移、

血路的轉移、腹水細胞的轉移及局部復發的機會皆與之息息相關。亦即組織學

上分化愈差者，肌肉層侵犯的深度則愈深，其轉移的機會就越高(17)。

表五、內膜癌第一期細胞分化度與危險因素之相關性*

分化度 淋巴結侵犯 深層肌肉侵犯 復發率

1 2% 4% 4%

2 11% 15% 15%

3 27% 39% 42%

Knapp 1993 Harvard Med School

血管間的侵犯：這是一個獨立影響預後的因素，在統計上也顯示，在血管

間的侵犯與子宮內膜癌的預後關係密切。無論其屬於那一種的組織學上的分

類，其結果均是如此(18)。

腹腔內腹水細胞的檢驗結果：以 Stage I 為例，腹水細胞陽性者，約佔

14.7%。因此在治療時腹水細胞的有無轉移必須做鑑別診斷。腹水為陽性者，如

沒有追加補助性治療則預後較差(19,20)。

荷爾蒙受體的因素：一般而言，雌激素受體(Estrogen receptor)與黃體素受體

(Progesterone receptor)兩者均和病人腫瘤分化程度有相關性。這兩種受體同時呈

現陽性的病人，其腫瘤分化多數較為良好，手術預後較佳，日後對荷爾蒙治療

反應也比較良好(21)。

細胞核的分化程度：1970 年後許多統計均發現細胞核分化的程度與預後的

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子宮內膜癌

良好有密切的關係。因此在 1988 年後 FIGO 的新分期中就刻意把細胞核的分化等

級列入 stage 中，明示這個影響預後因素的重要性(20)。

表六、第一期子宮內膜癌細胞分化程度與五年存活率之相關性

分化程度 五年存活率

I 2796/3637 (76.9%)

II 1791/2451 (73.1%)

III 583/1006 (58.0%)

FIGO 1988 年度報告(Pettersson)

腫瘤的大小：在 142 個 stage I 的子宮內膜癌的病人統計發現，腫瘤大於 2

公分其復發機率較小於 2公分者高 4倍。腫瘤體積愈大者侵犯愈深入，復發機率

當然愈高(22)。

細胞核中DNA的成套情形：有 1/4子宮內膜癌者細胞之DNA是不成套的，即

Aneuploid。其預後較其他 3/4 成套染色體者為差，且較易於有遠處的轉移，復發

機率也較高(23,24)。

治療的方式：

子宮內膜癌的治療在本世紀至現在為止，歷經過兩、三次重大的轉變。早

在本世紀初，這個疾病是以手術為主要的治療。治療方式的初次改變，是到

1935 年，Dr. Heymon 報告了他用有保護治療裝備的放射療法之結果，發現放射治

療可以避免手術併發症，且不至於有手術的死亡率，成為當時一種優於手術的

治療方式。因此放射治療在 1935 年後，成為子宮內膜癌第一、第二期的首選療

法。一直到 1970 年代的初期，放射治療後再加上手術治療，是舉世大多數醫學

中心所用的標準方式。尤其是 1960 年 Dr. Lewis 曾報告過，經放射治療之後，子

宮切除病理標本的檢查，肌肉的深層轉移只有 8%；相對的，如果沒有做手術前

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子宮內膜癌

的放射治療，有 25%的病人會有深部肌肉侵犯。但是當時也發現雖然放射治療

在手術治療之前使用，可以使手術時發現侵犯到肌肉深層機會減低，但也同時

會使在骨盆腔以外的部份，包括主動脈旁淋巴腺、骨盆腔深部後腹腔淋巴腺因

為放射治療而取樣變得較困難。由於淋巴腺轉移與否，影響到子宮內膜癌治療

的預後，是極為重要的因素之一(25)。因此在 1970 年後，很多的醫學中心的學者

專家嘗試改變了治療的方式，改放射治療為後而手術為先，術後再考慮追加放

射治療的方式。如果採取手術為首要的初步治療，最大的好處可以使手術的時

候，子宮內膜癌的期別鑑定更為清楚。因此 1988 年 FIGO 婦癌組開會後決定把子

宮內膜癌的分期，從原來臨床分期改為手術分期。而手術當作最主要的治療。

這個手術為先的治療，可以在手術之時，找到影響子宮內膜癌預後的重要因

素：包括細胞形態、組織分化、肌肉侵犯深度、以及腹腔內細胞擴散的狀況。

由這些預後因素可以決定手術後給予追加放射治療的劑量及位置(13,26)。

子宮內膜癌的手術治療方式

子宮內膜癌手術的分期治療，應該開始於一個腹腔適當的切開手術，腹腔

一旦打開，應該先要收集腹水做細胞學的化驗。如沒有腹水存在時，應考慮用

生理食鹽水做腹腔內的灌洗，再由灌洗液做細胞學檢定。腹腔內的完整檢查應

該從上而下，包括橫隔膜、小腸、腸繫膜、主動脈旁淋巴腺等。任何可疑的地

方，都應做切片檢查。這一點與卵巢癌的手術極為類似。子宮內膜癌的標準手

術包括子宮全切除、和兩側卵巢、輸卵管的切除。淋巴腺的取樣在大多數的情

形下都是需要的。除非只是第一期分化良好的，則可以考慮不做骨盆腔的淋巴

結取樣。此外，都應考慮做淋巴腺的摘取(27)。如果主動脈旁淋巴腺有擴大現

象，則必須做取樣手術。腸繫膜的切除或網膜的切除在有一些情況下是需要進

行的。例如是乳突狀漿液性的子宮內膜癌。最理想的情況是在詳細而且完整的

分期手術後，在手術台上，即刻做一個子宮本體手術標本的縱切觀察，打開子

宮腔看子宮肌肉層侵犯的深度，再經由冰凍切片配合肉眼觀察判斷子宮肌肉層

侵犯的深度，如果超過 1/2﹐則必須在骨盆腔的淋巴腺做完整的摘除檢查。因為

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子宮內膜癌

淋巴腺轉移與侵犯的深度息息相關。就算是子宮內膜癌第一期沒有深度的侵犯

肌肉層而分化程度為第三度者，仍然會有 45%的機會擴散到骨盆腔或主動脈旁

的淋巴腺。當然﹐在第一期以上、第二期、第三期的子宮內膜癌手術﹐淋巴腺的

摘除是必須的(8,9,10)。由 GOG 的資料顯示﹐在下列三種情形之下，主動脈旁淋巴

腺擴散機會相當高，建議做主動脈旁淋巴腺清理術：

一、骨盆腔淋巴腺可以肉眼直接判斷是陽性時。

二、觀察子宮旁組織有明顯被侵犯時。

三、在分化不良的第二度以上合併有子宮肌層深度侵犯時。

在部分肥胖、高血壓、糖尿病的病人手術時，種種手術危險因素存在，手

術合併症的機會相對較高，經腹腔子宮全切除及兩側卵巢、輸卵管全摘除應為

首要步驟。之後再視病人情況，安全及危險性來決定所作其餘的清理範圍與步

驟。經陰道作子宮切除，雖也有不少報告，但宜於在早期的，例如第一期，分

化程度良好者，可有相當良好的結果。1993 年之後，也有一些嘗試經陰道摘除

子宮之時，經由腹腔鏡從事淋巴腺的取樣手術。好處是可以減少住院天數，使

病情恢復相當良好。但是腹腔鏡在淋巴腺取樣之時，應該要做上腹腔的詳細觀

察，如有任何可疑之時，可加做切片檢查。但是在腹腔鏡之下明顯的發現子宮

黏膜層已被穿透侵犯或淋巴腺明顯已轉移，此時應立刻不再做取樣，並立刻改

成剖腹手術，以便完整的清除病灶(10,28,29)。

對第一期，細胞分化為 Grade III 而有子宮肌肉深部侵犯的，因復發的機會有

40%以上，手術後必須追加全骨盆放射治療，甚至考慮再追加化學治療，及黃

體素的賀爾蒙治療。綜合而言之，針對子宮內膜癌第一期者，除非是分化良好

的 Grade I，作手術治療已足夠，此外在 Grade II，III 的病人，手術之後，一定要

由子宮肌肉層侵犯的深度來作決定是否要追加治療。如果子宮肌肉層侵犯的深

度超過二分之一以上，應考慮要作全骨盆放射治療，劑量應是 4500cGY 到

5000cGY。在手術後，如果發現已超過骨盆之外，到達主動脈旁淋巴腺的擴散，

應再追加主動脈旁淋巴腺的照射，劑量為 4500cGY(13,14)。

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子宮內膜癌

對於第二期的子宮內膜癌，手術的顧慮是因內膜癌細胞已侵犯子宮頸，可

能有更高的機會擴散到淋巴腺。因此手術的治療，早期曾使用過子宮根除手

術，包括子宮旁組織的切除，加上骨盆腔淋巴腺全摘除手術。近年來多數地

區，仍是採用單純的子宮全摘除及兩側卵巢、輸卵管摘除，合併骨盆腔及主動

脈旁淋巴腺的取樣手術。當然，手術後，追加放射治療，作為輔助的治療是必

須的。此時給予從骨盆腔的外照射，劑量應是4000至5000cGY。除放射治療在手

術之後作為追加的輔助治療之外，近年來 GOG 的研究也嘗試使用化學治療於子

宮內膜癌手術之後，到目前為止，仍未見很好的結果。也許等待更有效的藥物

出現以後，才會在這方面有所突破。

對於第三期，第四期的治療，應採取因人而異的原則，多數的病人，如果

能夠作手術治療，仍應考慮先做手術，手術後確定其期別，再加上放射治療，

以及合併的化學治療，甚至考慮賀爾蒙的追加治療。對第二期以上的子宮內膜

癌，當然淋巴腺的擴散機會有二分之一以上，因此手術治療為先，或者採取先

用放射治療，都是可以進行的方式。如果是採用放射治療當作是手術之前的治

療，可以在手術前整個骨盆腔的外部照射，加上在子宮腔內鐳錠的放置，之後

六個星期，緊接著做子宮全摘除加上兩側卵巢、輸卵管的切除手術。多數的臨

床治療報告都顯示出，手術前給予放射治療之後，手術不論是在六個星期內或

者更短，產生合併症的機會都相當的高。最常見的就是大小腸的併發症，包括

廔管在陰道直腸間的沾黏與腸阻塞；其次就是泌尿系統的合併症與直腸的出血

性炎症及出血性膀胱炎等。因此，為了減少這一類的合併症，Dr. Berek，在 1990

年建議的作法是針對第二期的子宮內膜癌改採取修飾性的根除手術(Modified

radical hysterectomy)，加上兩側輸卵管、卵巢的摘除，骨盆腔及腹腔的清洗，細

胞學檢查之後，再加上骨盆腔及主動脈旁淋巴腺取樣。如此可以減少許多的合

併症，是一種新的治療趨勢，但手術的先決條件是僅限於骨盆腔兩側，子宮旁

組織明顯的未有轉移的情況下，才能如此進行。同時，手術後仍須追加放射治

療(11,30)。

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子宮內膜癌

對於復發性的子宮內膜癌，也是因人而異的治療原則。在所有子宮內膜癌

的統計，將近三分之一是在五年之內復發，甚至死亡。在復發之初，也許沒有

任何症狀，血清學的檢查 CA-125 可能會昇高，但是用 CA-125 來監控病情，到目

前為止，仍然特異性有限，就復發的部位而論，有 50%左右的復發，是在局部

性，包括在陰道與骨盆腔當中，遠處的轉移則占有三成，骨盆腔中央的轉移合

併遠處的轉移有兩成左右。而子宮內膜癌的復發，76%都是在三年以內。近十

年當中，針對復發的內膜癌，如果是局部的復發，嘗試作局部的追加手術，仍

有相當理想的結果，如果是遠處的轉移，惟有給予化學治療，這麼多年來,其結

果仍是相當令人失望。除了化學治療之外，對於遠處的轉移復發，採取賀爾蒙

治療是目前較多採用的治療方式。以賀爾蒙來治療復發，從 1961 年 Dr. Baker 開

始，就已經有所嘗試，結果到現在為止，完全有效的只有 10%左右，部分有效

的占 8%。而這些有效的病人當中，也只有 50%能存活超過一年。在用黃體素賀

爾蒙治療有效的病人當中，也有部分嘗試使用高劑量的黃體素。如果以 1000mg

的 MPA 與 100mg 給予作一比較，高劑量的黃體素賀爾蒙治療到目前為止也不見

得有更好的結果。如果是對賀爾蒙治療有效的，多半是內膜癌中細胞的雌激素

受體、黃體素受體是陽性者。當然也有少數有效的病人，也有存活多年的病例

報告(14,31)。

結論與展望

到目前為止，對於子宮內膜癌在進行中的臨床試驗與未來治療診斷的方向

包括：1.在診斷上的更進步 2.對於中、高危險性因素的病人，治療更明確化 3.更

好的治療與更好的疾病控制。對於晚期或者復發性的子宮內膜癌，在未來的診

斷方式，借用核磁共振，作為手術前的定位，可以更加確實的掌握內膜癌的範

圍，是一個將來可能有所突破的診斷上工具。至於包括 CA-125 在內的腫瘤指標

到目前為止，價值有限。最近的報告顯示出另一種血清腫瘤指標 CA-153，在

32%的內膜癌病人，會有統計上意義的異常增高。也許未來像 CA-153，CA-199，

LSA 可以作為日後發展出較優秀而對於內膜癌有效的腫瘤指標。對於高度與中

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子宮內膜癌

度危險的因素裏面發現，手術後給予放射治療，可能在未來會有所轉變，如果

有更好的放射的方法，掌握適當的劑量，如果能減少合併症於更低，可能將來

第二期、第三期的子宮內膜癌，會有相當好的治療效果。至於手術後的化學治

療，到目前為止，單一的藥物治療，初步都沒有很好的結果。在最近的一些研

究中顯示，兩種化學藥物綜合的治療，包括 Cisplatin 跟 Doxorubicin 合併起來治療

的方式，到目前為止，是比較好的組合式化學治療法。對於這一類高危險，晚

期的內膜癌病人，未來也許會採取更高劑量，全腹腔的照射，在手術切掉大多

數的腫瘤之後，因為畢竟能夠把最大部分的腫瘤緣自於子宮的內膜癌，先做儘

量完整的摘除後，追加放射治療，應該會有更好的結果。此外在放射治療的同

時，採取化學治療合併荷爾蒙做為系列性療法的模式，在未來可能會有所突破

(32,33,34)。

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子宮內膜癌

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