대한내과학회지 : 제 56 권 제 3 호 1999

서 론

재발하는 흉통에 대한 윈인 규명은 심장질환의 임상

적 중요성 때문에, 정확한 진단은 환자나 의사 모두에게

매우 중요한 의미를 지니고 있다. 관상동맥조영술상 정

상소견을 보이는 비심인성 흉통환자 중 , 약 50%에서 식

도 운동성 질환이 동반된다고 알려져 있으며1), 최근 비

심인성 흉통의 원인으로서 식도 운동성 질환에 대해 관

심이 높아져 가고 있고 , 식도 운동성 질환에 대한 여러

가지 진단 방법들이 개발되고 있다. 비심인성 흉통의 검

사에 있어 철저한 심장검사후 심장질환의 배제가 선행

되어야 하나 , 현실적으로 관상동맥조영술같은 관혈적 심

장검사는 위험성 , 경비, 특히 환자의 거부 등으로 많은

제약이 따르므로 심장질환에 대해 충분히 평가하지 못

한 채 식도질환에 대한 검사를 진행하게 되는 경우가 흔

하며 , 이에 따라 심장질환에 의한 흉통을 간과하기 쉬울

수 있다. 저자들은 식도이완불능증 환자에서 내시경적

치료 후에도 지속적인 흉통을 호소하는 환자에서 관상

동맥조영술 시행후에 미세소혈관성 협심증(m icr o-

v a s cu lar a n g in a )을 진단받은 2예를 경험하였기에 보고

하는 바이다 .

증 례 1

환 자 : 김○남, 57세, 여자

주 소 : 흉골하 동통

현병력 : 환자는 1년전부터 운동이나 식사와 연관이

없이 5∼15분간 지속되는 가슴을 쏘는 듯한 흉통이 2∼3

일에 한차례 정도 있어 내원하였다. 불안정성 협심증으로

심장 내과에서 치료를 받았으나 흉통이 지속되었으며,

접 수 : 1998년 7월 23일

통 과 : 1999년 2월 9일

이당시 심와부 동통, 소화불량 및 신트림 증세가 있었으

나 상부위장관내시경과 식도조영술상 특이소견은 없었

다 . 내원 2개월후 식사시에 연하곤란 발생하였고 경과

관찰하던 중 내원 6개월후 죽을 삼키기 힘들 정도의 연

하곤란과 함께 연하통, 경구섭취불량이 발생하여 소화기

내과로 전과되었다 .

과거력 : 4년전 우측 갑상선유두암으로 갑상선우엽절

제술을 시행 받았다. 이때부터 기관지천식으로 호흡기내

과 진료를 받아 왔다.

가족력 : 특이사항 없음

기호품 : 담배를 피지 않았고 술도 마시지 않았다.

진찰 소견 : 내원당시 전신상태는 비교적 양호하였고

의식은 명료하였다 . 혈압 120/ 80m m H g , 맥박 60회/분 ,

호흡 16회/분, 체온 36.1도, 신장 157cm , 체중 68k g 였다.

두부는 정상 범위였고 전경부에 갑상선 절제술에 따른 반

흔이 관찰되었으며 그외에 특이한 이상 소견은 없었다 .

검사실 소견 : 내원 당시 말초혈액검사는 백혈구

6,700/ m m 3, 혈색소 11.4m g / dl, 혈소판 285,000/ m m 3이었

고 , 혈액 응고시간 , pr oth r om bin 시간은 모두 정상 범위

였다. 생화학 검사상 총단백 7.0g / dl, 알부민 3.9g / dl,

a lk alin e ph os ph a ta s e 58IU / L, A S T 24IU / L, A LT 18IU

/ L 였으며, 총빌리루빈 1.2m g / dl, BU N 10.5m g / dl, cre-

a t in in e 0.7m g / dl, 전해질, 혈당 모두 정상 범위였다 . 소

변검사 및 대변검사는 정상이었다 . 갑상선기능검사상

T 3 97ng/dl, fT 4 0.7ng /dl, T SH 6.7μIU/ ml 로 정상이었다 .

방사선학적 검사 : 흉부X선 사진은 정상 소견이었고,

식도조영술검사에서 하부식도 괄약근의 이완이 불충분

하며 능동적인 바륨통과가 이루어지지 않고 , 하부식도

괄약근부위에 새부리모양의 협착소견(b ir d- b ea k s ig n )

이 관찰되었다( F ig . 1).

심전도검사 : 정상 동율동이었고 전흉부유도 V 1∼V 4

에서 T 파 역전을 보여 심근전벽 허혈이 의심되었다 .

식도내압검사 : 하부식도괄약근의 불완전한 이완과

미세소혈관성 협심증을 동반한 식도이완불능증 2예

연세대학교 의과대학 내과학교실

정대호·박효진·김동수·송종원

이승용·이창규·정병천·이상인·박인서

- 383 -

－ K orean Jou rn a l of M edic in e : V ol. 56, N o. 3, 1999 －

하부식도괄약근압이 57mm Hg로 높게 측정되었고(F ig . 2),

식도 체부의 무연동 및 자발성 수축소견을 보였다 .

치료 및 경과 : 식도이완불능증으로 진단받고 2차례

에 걸쳐 풍선확장술을 시행받았으나 , 이후에도 연하곤란

과 흉통을 호소하여 신경독소인 보튤리늄 독소 80단위

를 하부식도괄약근 부위에 주사하였다 . 상기의 치료 후

연하곤란은 호전되었으나 흉통이 지속되었다 . 심전도상

심근전벽 허혈 소견으로 심인성 흉통의 가능성 있어 운

동부하심전도검사( Bru ce법)를 시행하였고 운동 2∼4단

계에서 II, III, a V F 유도와 전흉부유도 V 5, V 6에 S T 분절

의 수평하강이 관찰되었다 . 관상동맥조영술을 시행하였

으며 해부학적으로 정상적인 관상동맥을 보였고 관상동

맥수축도 일으키지 않았으나 관상동맥혈류가 지연된 소

견을 보여 미세소혈관성 협심증으로 진단받았다 . N ico-

r an dil과 n ifedipin e 복용하면서 흉통은 호전되었으며 현

재 외래에서 추적 관찰 중이다 .

증 례 2

환 자 : 공○남 , 47세, 여자

주 소 : 연하곤란

현병력 : 환자는 6개월전부터의 죽을 삼키기 힘들 정

도의 연하곤란 , 구토 , 6개월간 10k g의 체중감소 , 전흉부

작열감 및 흉통으로 내원하였다.

과거력 : 특이사항 없음 .

가족력 : 특이사항 없음

기호품 : 담배를 피지 않았고 술

도 마시지 않았다 .

진찰 소견 : 내원 당시 전신상태

는 비교적 양호하였고 의식은 명료

하였다 . 혈압 110/ 90m m H g , 맥박 78

회 /분 , 호흡 16회 /분 , 체온 36.3도 , 신

장 164cm , 체중 65kg 였다. 두부 , 경

부 , 흉부 및 복부진찰상 정상범위였

고 그외에 특이한 이상소견은 없었

다 .

검사실 소견 : 내원 당시 말초혈

액검사는 백혈구 7,700/ m m 3, 혈색소

13.3m g / dl, 혈소판 257,000/ m m 3이었

고 , 혈액응고시간 , pr oth rom bin 시간

은 모두 정상범위였다 . 생화학 검사

F ig 1. B ar ium es oph ag og r am in upr ig h t pos i-t ion s how in g a s lig h tly d ila t e es opha -gus full of barium tapering to a s m ooth“beak” at the gas troes ophageal jun ct ion .(ca s e 1)

F ig 2. E s opha g ea l m a n om et ry s how ing incom ple te r ela x a tion an d h ig h low er es o-pha g ea l s ph in ct er ( LE S ) pres s ur e . (cas e 1)

- 384 -

－ D ae H o Ch u n g , et a l : T w o Cas es of A ch a la s ia a s s oc ia t ed w ith M ic rov as cu la r A n g in a . －

상 총단백 7.3g / dl, 알부민 4.6g / dl, a lka lin e ph os ph a ta s e

75IU / L, A S T 16IU / L, A LT 7IU / L 였으며, 총빌리루빈

0.6m g / dl, B UN 15.6m g / dl, cr eat in in e 0.7m g / dl였고, 전

해질 , 혈당 모두 정상범위였다 . 소변검사 및 대변검사는

정상이었다.

방사선학적 검사 : 흉부 X선 사진은 정상소견이었고,

식도조영술상 하부식도괄약근 이완이

충분히 이루어지지 않아 전형적인 식도

이완불능증의 소견을 보였다 .

심전도검사 : 정상 동율동이었고 전

흉부유도 V 1∼V 6에서 T 파 역전을 보여

심근 전측벽 허혈이 의심되었다 .

식도운동검사 : 식도 체부의 무연동

및 자발성 수축소견을 보였고(F ig . 3),

하부식도괄약근의 불완전한 이완이 관

찰되어 전형적인 식도이완불능증의 소

견이었다 .

치료 및 경과 : 식도이완불능증으로

진단받고 풍선확장술을 시행받았으며

상부위장관 증상은 호전되었으나 간헐

적으로 흉통을 호소하였다. 심전도검사

상 전측벽허혈이 의심되는 소견으로 심

인성 흉통의 가능성 있어 운동부하심전

도검사( Br uce법)를 시행하였고 운동 4

단계에서 전흉부유도 V 4∼V 6에 S T 분절의 수평하강이

관찰되었다 . 관상동맥조영술을 시행하였으며 해부학적

으로 정상적인 관상동맥을 보였고 관상동맥수축도 일으

키지 않았으나 관상동맥혈류가 지연된 소견을 보였다

(F ig . 4). 미세소혈관성 협심증으로 진단받고 a s pir in과

n ifedipine을 복용하면서 흉통은 호전되었다 . 풍선확장술

시행 6개월만에 연하곤란이 다시 발생하였으며 풍선확

장술을 다시 시행받았고 증상은 호전되었으며 , 현재 외

래에서 추적 관찰 중이다.

고 찰

흉통의 원인으로는 협심증과 심근경색증 이외에도 기

타 심혈관계 질환 , 소화기 질환 , 정신 질환 , 근골격계 질

환 , 호흡기 질환 등을 생각할 수 있다2). 심장질환을 의심

하게 하는 재발성 흉통을 호소하는 환자에서 관상동맥

조영술 등 심장에 대한 제반검사로 특별한 이상을 발견

할 수 없는 경우 식도질환, 심장의 미세소혈관성 협심증

그리고 심리적 장애 등의 가능성을 고려하여야 한다3).

일반적으로 비심인성 흉통은 신체운동과 관계가 없으며

방사통이 없고, 연하곤란 혹은 연하시 동통과 연관되는

것으로 생각하지만 임상적으로 구분이 어려운 경우가

많다. 한편 비심인성 흉통환자의 50% 에서 식도 운동성

질환이 관찰되었다는 보고1)가 있은 후 , 비심인성 흉통의

F ig 3. M anom etry of the es ophageal body show ing aperis ta ls is and s im ult a neou scon t r ac t ion s . (cas e 2)

F ig 4. T h e cor ona r y a ng iog r am s how s n or m a l cor ona rya rt er ies w ithou t ev idence of fix ed les ion s ors pa s m of the ep ica r d ia l v es s els . B u t there islim it ed cor ona r y flow s ug g es t ing m icr ov as cu la ra ng ina . (ca s e 2)

- 385 -

－ 대한내과학회지 : 제 56 권 제 3 호 통권 제 463 호 1999 －

원인으로 식도 운동성 질환에 대한 관심이 고조되고 있

다. 특히 식도에 기인한 흉통인 경우 협심증과 혼동하기

쉬우며, 이러한 식도질환으로 미만성 식도경련증 , 역류

성 식도염 , 식도파열 , 식도이완불능증 등이 있다2). 식도

통증의 발생은 식도에 존재하는 통각수용체 즉 화학적

수용체, 물리적 수용체 , 온도 수용체에 대한 자극에 기인

되리라 생각되고 , 통증에 대한 감각인지의 차이도 관여

하리라 생각된다4). 심리적 요인도 원인중의 하나로 제시

되고 있으며, 최근 자율신경계 이상에 대한 관심이 고조

되고 있다5). 즉 식도 운동성 질환에서 심혈관계 교감신경

이상이 비심인성 흉통의 병인 중 하나로 제시되고 있다.

식도이완불능증은 식도내압검사상 하부식도괄약근의

이완장애 , 식도체부의 무연동운동 및 높은 하부식도괄약

근압 등을 특징으로 하는 식도 운동성 질환이다6). 그 발

병원인은 아직 밝혀지지 않았으나 장근신경총의 신경절

세포의 변성 때문인 것으로 생각되고 있으며, 식도근층

에서 정상적으로 존재하는 신경절세포의 감소 또는 소

실을 보인다6). 발생빈도는 남녀가 동일하게 인구 십만명

당 한명 정도이며 어떤 연령충에서도 발생할 수 있으나

30대에서 50대에 호발한다. 임상증상으로는 주로 연하곤

란이 약 90%이상에서 나타나며 구토, 체중감소 및 흉골

하 동통 등이 있다. 식도이완불능증의 ⅓ 내지 ½에서

흉통을 동반하며 대개 흉골부위 통증을 보이나 등, 어깨,

턱, 팔 등에 방사통이 있을 수 있고 차가운 음식을 먹을

때 악화된다6). E cka r dt 등7) 은 식도이완불능증 환자의

27% 에서 자율신경계 장애를 보이며 이는 심혈관계 기능

과 n eu r oh or m on al r es pon s e와 관련이 있다고 보고하여,

지금까지 믿어왔던 것보다 더욱 폭 넓게 자율신경계와

관련이 있을 수 있음을 시사하였다 .

미세소혈관성 협심증은 전형적인 협심증의 증상을 호

소하고 운동부하검사상 허혈성 변화를 보이나, 관상동맥

조영술상 정상 해부학적인 관상동맥 소견을 보이면서

관상동맥수축도 일으키지 않는 환자에서 진단할 수 있

다8). 이 질환은 주로 중년여성에 많이 발생하는 것으로

알려져 있고 다른 심혈관계 위험인자가 동반되지 않는

경우가 많으며, 비교적 예후가 좋은 것으로 알려져 있다.

미세소혈관성 협심증의 병인으로서 관상동맥혈류의 저

장예비능력의 장애, 관상동맥조영술상 보이지않는 미세

소혈관의 혈과수축자극에 대한 감각과민성 , 혈관내피세

포에서 분비되는 E DRF ( en doth elia l der iv ed r ela x at ion

fa ctor )의 기능장애 등이 제시되고 있다. 혈관운동조절

(v as om otor con tr ol)의 장애가 협심증의 역치(a ng in a l

th r es h old)의 중요한 관여인자이며, 심근허혈과 협심증

을 유발하는데 매우 중요함을 알 수 있다9).

식도 운동성 질환과 관상동맥질환의 공존가능성도 생

각할 수 있으며, 일례로 S v en s s on 등1) 은 관상동맥질환

환자들 중 50% 에서 식도질환을 동반하고 있다고 보고하

였고, Ga r cia - P u lido 등10) 은 미세소혈관성 협심증 환자

중 58- 75%가 식도 운동성 질환을 가지고 있다고 보고한

바 있다 . 또한 Y ak s he 등11) 은 미세소혈관성 협심증에서

풍선확장시 식도통증이 유발되었고 식도 운동성 질환이

동반되는 경우가 25∼75% 로 높은 유병율을 보고하였다 .

두 질환이 공존하는 기전의 실험적 근거로 , 통계학적으

로는 큰 차이가 없지만 식도산관류(es opha g ea l a cid

per fu s ion)시 혈장 n or epin ephr in e이 증가되며12), 관상동

맥질환에서 심근부하의 척도인 ra te- pres s u r e pr odu ct를

증가시키고 흉통을 유발한다는 보고가 있다13). 한편

Cat ta u 등14) 은 식도 운동성 질환의 83%에서 비정상적

인 관상동맥혈류 저장예비능력을 보였고 관상동맥혈류

저장예비능력의 장애가 관상동맥조영술상 정상적인 관

상동맥환자에서의 흉통의 가장 중요한 요인이므로, 흉통

의 원인은 식도 운동성 질환 자체보다는 관상동맥혈류

저장예비능력의 장애에 의한 것이라고 하였다 . 또한 관

상동맥혈류 저장예비능력은 식도와 마찬가지로 평활근

의 기능과 관련되므로, 식도 운동성 질환과 미세소혈관

성 협심증의 공통된 병인으로 평활근의 기능이상을 설

명하였다.

관상동맥조영술상 정상소견을 보이면서도 지속적인

흉통을 보이는 환자에서 미세소혈관성 협심증 및 식도

질환 뿐만아니라 , 공황장애(pa nic dis or der) 역시 이 질

환들에 잘 동반하여 이 질환들이 어떻게 연관되는가는

매우 흥미로운 문제이다 . 증가된 중추신경자극이 공통요

소일 것으로 생각된다3). 동물실험에서 시상하부를 자극

하면 관상동맥 미세소혈관수축이 일어나며15), 임상실험

에서 심한 불안상태시 식도내압 상승, 식도연동운동장

애 , 산역류에 대한 과민성 , 통증인지 증가와 통증역치 감

소가 관찰되었고 , 증가된 중추신경계의 교감신경자극이

공황장애의 기전으로 제안되고 있다16). 그러므로 정상

관상동맥소견을 가진 흉통환자를 해결하는데는 흉통 자

체와 흉통의 인지( per cept ion )와 증폭(a m plifica t ion) , 전

달(pr opag a tion )을 이해하는 것이 매우 중요하다. 또한

통증에 대한 감수성의 변화에는 비정상적 감각수용체 ,

- 386 -

－ 정대호 외 7인 : 미세소혈관성 협심증을 동반한 식도이완불능증 2예 －

통증조절억제기전(des cen din g pa in con tr ol m echa n is m )

의 장애, 뇌에서 cen tr a l proces s in g의 장애와 심리적 혹

은 문화적인 요소를 고려하여야 한다3). 앞으로 새로운

기술체계와 여러분야에 걸친 연구를 통해 이러한 문제

가 해결될 수 있다고 생각한다.

식도 운동성 질환과 미세소혈관성 협심증에서 자율신

경계 이상이 공통된 병인의 하나로서 제시되고 있으며,

두 질환간에 평활근의 일반적인 기능이상 뿐아니라 자

율신경계 이상을 통한 인과관계의 가능성이 제시될 수

있다 . 그러나, 이것을 증명하기는 매우 어려우며 앞으로

이에 대한 연구가 진행되어야 할 것으로 보인다 . 비심인

성 흉통의 검사에 있어 철저한 심장검사후 심장질환의

배제가 선행되어야 하나, 현실적으로 관상동맥조영술같

은 관혈적 심장검사는 위험성 , 경비, 특히 환자의 거부

등으로 많은 현실적 제약이 따른다. 따라서 일부 보고에

서는 비심인성 흉통을 호소하는 환자들은 일차적으로

비관혈적 심장검사를 시행한 후 나이, 가족력, 위험인자

를 고려하고 특히 환자가 관상동맥조영술 같은 관혈적

심장검사를 거부할 경우 식도운동검사를 먼저 시행할

수도 있다고 하였다17). 그러나 식도운동검사상 식도 운

동성 질환이 진단되었다 하더라도 관상동맥질환의 가능

성을 완전히 배제할 수 없으며 , 식도 운동성 질환에 대

한 충분한 치료후에도 흉통의 지속될 경우에는 반드시

관혈적 심장검사를 시행하여 관상동맥질환 여부를 확인

하여야 한다고 생각한다 .

요 약

식도 운동성 질환의 흉통 발생기전으로 식도내 통각

수용체에 대한 물리화학적 자극이나 기계수용체에 대한

물리적 자극 및 심리적 요인 이외에 , 최근 심혈관계 교

감신경계 이상이 병인중 하나로 제시되고 있다. 이에 저

자 등은 식도이완불능증으로 풍선확장술 후에도 지속적

으로 흉통을 호소하는 환자에서 , 관상동맥조영술과 운동

부하검사로 미세소혈관성 협심증으로 진단한 2예를 경

험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

색인단어 : 식도이완불능증, 미세소혈관성 협심증, 흉

통 , 자율신경 기능장애 .

= A b s t r a c t =

T w o C a s e s o f A c h a la s ia

a s s o c ia te d w i th M ic ro v a s c u la r A n g in a .

D a e H o C h u n g , M .D., H y o J in P a r k , M .D.

D on g S o o K im , M .D ., J on g W on S on g , M .D .

S u n g Y o n g L e e , M .D., S a n g In L e e , M .D.

C h a n g K y u L E E . M .D., B y ou n g C h u n C h u n g . M ,D.

an d In S u h P a r k , M .D.

D e p ar tm e n t of I n t e rnal M e d icine , Y ons e i U niv e rs it y

C olle g e of M e d icine , S e ou l, K ore a

A ch alas ia is on e of the m os t com m on es opha g ea l

m otilit y d is order w hich is char ac te r ized by dys pha g ia an d

noncar dia c ches t pa in . E s opha g ea l m ot ility dis or der has

been ex tens iv ely in ves t ig a t ed in recen t y ear s a s a ca us e

of n on car d iac ches t pa in . T he ex clus ion of ca rd iac dis eas e

is us ua lly ba s ed on the pr es ence of nor m al ep ica rd ia l

coronary art er ies . How ever , m yocardial ischem ia can occur

upon phys ica l s t res s in pa t ien t s w ith n or m al cor on ar y

ar t er ies and is thoug h t to be s econda ry to dy nam ic

v as ocon s t r ic t ion of corona ry a rt er y m icr ocir cu la tion . T h e

d is tu rba nces of v as om otor con tr ol an d the abn or m alit ies of

s y m pathet ic ner v ous s y s t em play a role in g ener a t ion of

m icr ova s cu lar an g ina . S om e pat ien ts w ith ach a las ia

ex h ib it an a bnor m alit y in the au tonom ic ner v eous s y s tem

tha t ex tends beyond the g as t roin t es t ina l t ra ct . R ecen tly ,

w e ex perien ced tw o cas es of acha la s ia accom pan ied by

m icr ova s cu lar an g ina . T hey ha d per s is t en t ches t pa in

ev en afte r s ucces s fu l endos copic tr ea tm en ts for ach a las ia

an d s h ow ed m icr ov as cu lar ang ina on s ubs equen t corona ry

an g iog ra phy an d/ or ex er cis e s t r es s tes t .

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