行政院衛生署臺中醫院電子領標作業說明附錄一...
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附錄一
行政院衛生署臺中醫院電子領標作業說明 一、採電子領標之廠商應依本作業說明辦理。
二、廠商自公告日起至截止投標期限止得經政府採購領投標及廠商型錄系統網站（以下簡稱
本系統，網址 http：//web.pcc.gov.tw/）下載本機關招標文件電子檔(以下簡稱電子領標)。
三、廠商應自行建置電腦相關配備，其基本設備之建議如下： (一)主機Pentium200MHZ以上；WIN95以上或WIN NT作業系統；32MB RAM(建議使用
64MB)
(二)領標作業軟體（請至本系統網站下載後安裝）。
(三)瀏覽器（Mozilla or Explore）。
(四)OFFICE 97以上版本軟體。
(五)印表機(印出招標及投標文件)。
(六)工商憑證或自然人憑證IC卡（電子投標用）。
四、廠商經由本系統查詢機關採購標案，領標繳費後可利用系統發給電子憑據(*.tkn)至電子領投標系統中「檢驗領標電子憑據」之功能列印領標電子憑據書面明細，並得下載儲存招標文件電子檔，請檢視執行是否正常，如無問題應妥善保管及維護(可使用win95
以上版本之附屬應用程式等系統工具及掃毒軟體，檢視硬碟、磁片或光碟片等設備是否正常，再執行存檔工作)；如無法正常執行，屬系統問題
請洽政府電子採購網客服中心（請依本作業說明第十點辦理）；屬招標文件者應 即向本機關洽詢。 五、執行招標文件電子檔時，務請先詳閱招標文件電子目錄檔（記載各檔案之檔名內 容、型態、大小等），再依檔案型式選擇下列軟體開啟檢視文件內容：
(一)檔名為（*.DOC）請使用WORD 97以上版本。
(二)檔名為（*.XLS）請使用EXCEL 97以上版本。
(三)檔名為 (*.HTM) 請使用Mozilla or Explore。
(四)檔名為（*.TIF、*.GIF、*.JPG）請使用Imaging（程式集\附屬應用程式\）等影像處
理軟體。
(五)檔名為（*.TXT）請使用Word Pad（程式集\附屬應用程式\）等文書軟體。
(六)檔名為（*.PDF）請使用Adobe Reader。
六、廠商自本系統下載招標文件電子檔後，不得任意重製、轉載或篡改。但經本機關 同意者，不在此限。 七、廠商經本系統取得招標文件書面投標時，應自備封套，並分別標示投標封套、資
格封、規格封、價格封；或將本機關提供於本系統之檔案樣本直接列印後黏貼於 封套上，以憑辨識。投標封套上應依投標須知第二十六條(七)規定標示廠商名 稱、地址及標案案號或採購名稱，無法判別所擬參加之標案者，視為不合格標。 八、廠商以電子領標電子投標者，依投標須知附錄一電子投標作業說明辦理。 九、本機關對電子招標文件內容有變更或補充時，將刊登採購公報，並將變更或補充 內容上傳本系統，投標廠商應依變更或補充內容辦理。 十、本標案如有不予開標決標、流標、廢標、延期開標、取消採購之情形者，本機關 將於本系統載入公告說明相關情形。 十一、本系統因故暫停服務時，請廠商依本須知及招標公告規定之其他方式領標，或自行估
算投標時程待系統恢復後再行下載招標文件。本機關得視受影響情形，公告延長等標期。
十二、廠商對領標作業系統如有疑義，得透過系統24小時免費客服電話：0800-080-512 ，客服傳真：0800-080-511。
附錄二
投 標 廠 商 聲 明 書
本廠商參加行政院衛生署臺中醫院招標採購第十五屆行政院衛生署所屬醫院藥品聯合招標
案之投標，茲聲明如下：
項次 聲明事項 是(打Ｖ) 否(打Ｖ)
一 本廠商之營業項目不符合公司法或商業登記法規定，無法於得標後作為簽約廠商，合
法履行契約。
二 本廠商有違反政府採購法（以下簡稱採購法）施行細則第 33 條之情形。
三 本廠商或負責人與招標機關之首長/採購案之洽辦機關之首長/受委託辦理採購之法人
或團體之負責人，有採購法第 15 條第 4 項規定之涉及本人、配偶、三親等以內血親或
姻親，或同財共居親屬之利益之情形。
四 本廠商是採購法第 38 條規定之政黨或與政黨具關係企業關係之廠商。
五 本廠商之負責人或合夥人是採購法第 39 條第 2 項所稱同時為規劃、設計、施工或供應
廠商之負責人或合夥人。
六 本廠商是採購法第 39 條第 3 項所稱與規劃、設計、施工或供應廠商同時為關係企業或
同一其他廠商之關係企業。
七 本採購案如係以選擇性招標或限制性招標辦理，或係以公開招標辦理但投標廠商未達
3 家之情形，本廠商之得標價款會有採購法第 59 條第 1 項所稱高於本廠商於同樣市場
條件之相同工程、財物或勞務之最低價格之情形。
八 本廠商已有或將有採購法第 59 條第 2 項所稱支付他人佣金、比例金、仲介費、後謝金
或其他利益為條件，促成採購契約之簽訂之情形。
九 本廠商、共同投標廠商或分包廠商是採購法第 103 條第 1 項及採購法施行細則第 38 條
第 1 項所規定之不得參加投標或作為決標對象或分包廠商之廠商。【投標廠商應於投標
當日遞送投標文件前至工程會網站 web.pcc.gov.tw 查詢自己(包括總公司及各分公司)、
共同投標廠商、分包廠商是否為採購法第 103 條第 1 項之拒絕往來廠商】
十 本廠商就本採購案，係屬公職人員利益衝突迴避法第 2 條及第 3 條所稱公職人員或其
關係人，涉及違反公職人員利益衝突迴避法第 9 條『公職人員或其關係人，不得與公
職人員服務之機關或受其監督之機關為買賣、租賃、承攬等交易行為』。【公職人員利
益衝突迴避法第 15 條規定處該交易行為金額 1 倍至 3 倍之罰鍰】
十一
本廠商是依法辦理公司或商業登記且合於中小企業發展條例關於中小企業認定標準之
中小企業。（該認定標準第 2 條摘要如下：一、製造業、營造業、礦業及土石採取業實
收資本額在新臺幣 8,000 萬元以下或經常僱用員工數未滿 200 人者。二、除前款規定
外之其他行業前一年營業額在新臺幣 1 億元以下或經常僱用員工數未滿 100 人者。）
(答「否」者，請於下列空格填寫得標後預計分包予中小企業之項目及金額，可自備附件填寫)
項目╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴ 金額╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴
項目╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴ 金額╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴
合計金額╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴
十二 本廠商目前在中華民國境內員工總人數逾 100 人。
(答「是」者，請填目前總人數計╴╴╴╴人；其中屬於身心障礙人士計╴╴╴╴人，原住民計╴╴╴人。)
附
註
1. 第一項至第十項答「是」或未答者，不得參加投標；其投標者，不得作為決標對象；聲明書內容有誤者，不
得作為決標對象。
2. 第十一項至第十二項未填者，機關得洽廠商澄清。
3. 本聲明書填妥後附於投標文件遞送。
投標廠商名稱：
投標廠商章及負責人章：
日期：
（99.4 版）
附錄三
資 格 封
案 號 KK1020320001-2
採 購 名 稱 第十五屆行政院衛生署所屬醫院藥品聯合招標
投 標 項 次
投 標 廠 商編 號 （此欄位由招標機關自行填寫）
說明：本資格封僅裝入招標
文件規定資格文件影本：
廠商資格審查表。
登記或設立證明文件。
納稅證明文件。
投標廠商聲明書。
藥商許可執照。
聘請之藥師（生）執業執
照。
若以電子領標請附「領標
電子憑證書面明細」。
資 格 封
投標廠商名稱：
投標廠商地址：
統一編號：
電話：
※此封面請自行黏貼於廠商自備資格封上。
附錄四
規 格 封
案 號 KK1020320001-2
採 購 名 稱 第十五屆行政院衛生署所屬醫院藥品聯合招標
投 標 項 次
投 標 廠 商編 號
（此欄位由招標機關自行填寫）
規 格 封
投標廠商名稱：
投標廠商地址：
統一編號：
電話：
※此封面請自行黏貼於廠商自備規格封上。
※此封面請自行黏貼於廠商自備資格封
上。
說明：本規格封僅裝入招標文件規定規格文件影本：
廠商規格審查表。
藥品許可證（正反面影本兩份）
中央健保局有效核價證明(以資格規格標公告截止日前為
準)。
「成分」專利期內或監視中新藥正式證明文件（類別註記
1 者須提供）
原專利證明或 MerkIndex/Martidale 等記載原開發產製
相關資料或衛生署核備通過 BE 試驗文件及已經中央健保
局核准通過 PIC/S GMP廠藥品 C級品質條件以上證明文件
（類別註記 2 者須提供）。
經中央健保局核准通過符合 PIC/S GMP或 FDA/EMA以上或
具 BE 之 cGMP藥廠之證明文件（類別註記 3 者須提供）
國內 cGMP 或國外 GMP藥廠證明（類別註記 4者須提供）。
環保署核發環保容器材質證明文件（類別註記 5 屬環保容
器材質者須檢附）
同等品聲明書、說明及品質證明文件(以同等品參加投標
者須檢附)。
收件時間： 年 月 日 時 分
注 意：收件後請即送招標機關或單位
收件人：
送件人：
附錄五
廠商名稱：
廠商名稱：
負 責 人：
統一編號：
廠商地址：
廠商電話：
一、 本標封(封套)內必須裝入：
(一)資格封（採用電子領標者，應檢附電子憑據書面明細）。
(二)規格封
(三)繳交「第 15 屆藥品採購投標品項表」光碟片 1 片。
(四)資規格審查結果通知小信封 1 個(貼足 32 元郵資)。
二、 本標封應書寫投標廠商名稱及地址。(廠商負責人及電話，僅提供機關聯繫之用。)
三、 本標封應予密封。
四、 本標封應於截止投標(收件)期限前寄(送)達下列地點，如逾時寄送達本機關，視為無效標。
五、 收受投標文件地點：
掛號郵寄：403 台中市西區三民路一段 199 號健康促進大樓 9F 藥品聯標中心或 B1 收發室(請
以限時掛號或郵政快捷寄送)
專人送達：403 台中市西區三民路一段 199 號健康促進大樓 9F 藥品聯標中心
行政院衛生署臺中醫院
截止收件時間：102 年○月○○日下午○○時○○分
開 標 時 間 ：102 年○月○○日上午○○時○○分
案 號 KK1020320001-2
採 購 名 稱 第十五屆行政院衛生署所屬醫院藥品聯合招標
投 標 項 次
投標廠商編號 （此欄位由招標機關自行填寫）
投 標 封 套 郵遞區號
限
時
專
送
掛 號
附錄六
授 權 書
本廠商投標「第十五屆行政院衛生署所屬醫院藥品聯合招標」（案號：KK1020320001-2）
茲授權下列代理人全權代理本廠商「參與開標或提出說明、減價、比減價格、協商、
更改原報內容或重新報價」及相關事宜，該代理人資料如下：
代理人姓名：
身分證字號：
委任人
廠商名稱： 印章：
負責人姓名： 印章：
注意事項：
廠商負責人或代理人參與開標或提出說明、減價、比減價格、協商、更改原報內容或重新報
價及相關事宜時，應依下列規定出示身分證明文件及本授權書：
1.投標廠商若由負責人出席，應出示身分證明文件，無須出示授權書，參與上開作業時，得
以簽名代替蓋章，或蓋投標廠商及負責人印章確認。
2.授權書開價格標當日帶至會場即可，投標廠商若委由代理人出席，則應填寫並出示本授權
書及身分證明文件，參與上開作業。
3因場地限制，開標案件每一投標廠商得參加人數為 1 人，但投標品項超過 50項(含)者
，議減價過程准再增 1人。即投標品項數量 50項以下者，議減價時得派 1人，50-100項
得派 2 人，101-150項得派 3 人，依此類推。
附錄七
廠商保密切結書
具保密切結人員 於民國 102 年 月 日於行
政院衛生署台中醫院執行「行政院衛生署所屬醫院第十五屆藥品
聯合招標」專案業務，因而知悉 貴院機密或任何不公開之文書、
圖畫、消息、物品或其他資訊，將恪遵保密規定，未經 貴院書
面授權，不得以任何形式利用或洩漏、告知、交付、移轉予任何
第三人，如有違誤願負法律上之責任，本專案結束後亦同。
此 致
行 政 院 衛 生 署 台 中 醫 院
具切結書廠商（人員）： （簽章）
地 址：
身份證字號：
中 華 民 國 102 年 月 日
注意事項：
廠商負責人或代理人參與開標，請於開標當日於報到區繳交本切結書正本，並應依規定出示
身分證明文件，參與上開作業。
附錄八—「一式二頁」
行政院衛生署所屬醫院第15屆藥品聯合招標
投標廠商同等品聲明書
■廠商編號：
投標廠商名稱： 印 （以下簡稱投標商）
統一編號：
負責人： 印
■採購項次(序號)：
投標商茲聲明就本案採購標的係以同等品向行政院衛生署所屬醫院第15屆藥品聯合招標
為本案採購之投標要約，並將二者規格比較如下：（比較規格為 種）
比較項目 本案投標文件所附規格說明 投標商所投送同等品規格功能
1.1 廠牌
廠牌：
許可證日期： 年 月 日
□是□否為研發廠
廠牌：
許可證日期： 年 月 日
□是□否為研發廠
1.2 成份
1.3 規格
1.4 劑型
1.5 類別
2 功能(適應症)
3 價格(健保價) 元，(□健保價□自費預算
價)
元，為列標藥品 倍(小數
點二位)。(□健保價□自費預算價)
4 具備 PIC/S □是，□否 □是，□否，證明文件。
5 生 體 相 等 性
（BE） □是，□否 □是，□否，證明文件。
6 原料藥品質
a.廠牌：
b.國別：
c.□是□否通過相關原料藥 GMP
標準。
d. 列標品為研發廠□是□否或，
□是□否原料藥具 DMF。
a.廠牌：
b.國別：
c.□是□否通過相關原料藥 GMP
標準。
d.競標品為研發廠□是□否或，
□是□否原料藥具 DMF。
比較項目 本案投標文件所附規格說明 投標商所投送同等品規格功能
7 標示、外觀及包
裝
□外觀描述：說明：
□外觀圖片比較
□包裝比較(PTP 或散裝)說明
□具便民包裝
□條碼或高警訊標示
□外觀描述：說明：
□外觀圖片比較
包裝比較(PTP 或散裝)說明
□具便民包裝，證明文件。
□條碼或高警訊標示，證明文件。
8 採購證明
□ 家醫學中心： 家署立醫院
□採購期間說明：
每月平均使用量： 粒/支
9 其他事項 說明：
一、 本聲明書附表如不敷使用者，由投標商自行影印續用。
二、 投標商以規格同等品投標者，除在規格封內檢附本聲明書外，另應檢附投標商之「同
等品」規格與為同等品比較之本案投標文件所附規格及其他相關佐證文件。
三、 本案招標文件所附採購標的規格為二種（含二種）以上規格者，投標商應聲明以本案
招標文件何種規格為比較功能使用之規格。
四、 廠商請敘明同等品之廠牌、成份、規格、劑型、功能、價格、製造廠標準、原料 DMF
證明、包裝及標示、臨床使用採購證明等標準或特性證明文件等相關資料並依審查
條項依序排列以供審查，採正面表列，聯標委員會依所附說明及檢附資料審查，並
得聘專家針對預期臨床效益相當進行評估。
五、 1.1 廠牌資料除所提同等品外檢附許可證相關資料，另列標品資料請查詢衛生署網站
或健保局網站資料填寫完整，並列印檢附為審查文件。
六、 2 功能(適應症)請依許可證內容填寫。
七、 3. 價格證明請檢附中央健保局有效核價證明(以資格規格標公告截止日前為準)。健保
不給付請檢附國內醫院採購發票。
八、 4 具備 PIC/S 指通過健保 C 級以上品質條件之藥品，請附健保 C 級以上品質條件證明。
九、 5 生體相等性（BE）試驗：BE 試驗計畫經主管機關核准通過實施，並取得該試驗報
告之同意或核備函者。
十、 6 原料藥品質填寫為「是」者，請檢附研發廠證明或衛生主管核發證明文件或健保 B
級以上品質條件。競標廠商對列標品原料來源不清楚可不填，惟是否具有 DMF，請
查健保資料網站填寫並列印檢附為審查文件。
十一、 7 標示、外觀及包裝，請說明最小包裝標記、外觀比較(顏色、外型、大小及厚度
等)及包裝說明及是否具備便民包裝(請參閱健保藥價基準第二十三條定義)，並說明
不低於列標規格。
十二、 8 檢附採購資料及說明目前國內「所有」醫學中心最近 3 年之採購證明(有合約證
明的發票 1 張，無合約證明的必需不同月份發票 6 張)或第 14 屆決標品項本署醫院使
用發票證明，並說明實際採購內容如期間、與研發廠併用或單獨使用及平均使用量
及占率等證明。
附錄八—「一式二頁」
行政院衛生署所屬醫院第15屆藥品聯合招標
投標廠商同等品聲明書(範例)
■廠商編號：○○○
投標廠商名稱： ○○○公司 印 （以下簡稱投標商）
統一編號：○○○○○○○○
負責人： ○○○ 印
■採購項次(序號)： 1236
投標商茲聲明就本案採購標的係以同等品向行政院衛生署所屬醫院第15屆藥品聯合招標
為本案採購之投標要約，並將二者規格比較如下：（比較規格為 種）
比較項目 本案投標文件所附規格說明 投標商所投送同等品規格功能
1.1 廠牌
廠牌：輝瑞生技
許可證日期： 59 年 06 月 03 日
■是□否為研發廠
廠牌：○○○
許可證日期：81 年 10 月 13 日
□是■否為研發廠
1.2 成份 Trihexyphenidyl HCl Trihexyphenidyl HCl
1.3 規格 tab. tab.
1.4 劑型 5mg 5mg
1.5 類別 2 3
2 功能(適應症) 帕金森氏症狀群 帕金森氏症狀群
3 價格(健保價) 1.64 元，(■健保價□自費預算
價)
1.5 元，為列標藥品 0.91 倍(小
數點二位)。(■健保價□自費預算
價)
4 具備 PIC/S ■是，□否 ■是，□否，證明文件。
5 生 體 相 等 性
（BE） ■是，□否 ■是，□否，證明文件。
6 原料藥品質
a.廠牌： ○○○
b.國別： ○○○
c.□是■否通過相關原料藥 GMP
標準。
d. 列標品為研發廠□是□否或，
□是■否原料藥具 DMF。
a.廠牌： ○○○
b.國別： ○○○
c.□是■否通過相關原料藥 GMP標
準。
列標品為研發廠□是□否或，
□是■否原料藥具 DMF。
比較項目 本案投標文件所附規格說明 投標商所投送同等品規格功能
7 標示、外觀及包
裝
□外觀描述：說明： 圓扁形
白色、刻痕中一刀
□外觀圖片比較
□包裝比較(PTP 或散裝)說明
100’s 散粒/瓶裝
□具便民包裝
□條碼或高警訊標示
■外觀描述：說明： ○○○○
○○○○
■外觀圖片比較，如附件。
■包裝比較(PTP或散裝)說明 10’s PTP包裝，100’s/盒
□具便民包裝，證明文件。
□條碼或高警訊標示，證明文件。
8 採購證明
■ 2 家醫學中心： 2 家署立醫院
台大、北榮
署台中、署南投
■採購期間說明： 台大—101/1 使用
迄今，署台中---101/1~102/04 每月平均使用量： 20000 粒/支
9 其他事項 說明：
一、 本聲明書附表如不敷使用者，由投標商自行影印續用。
二、 投標商以規格同等品投標者，除在規格封內檢附本聲明書外，另應檢附投標商之「同
等品」規格與為同等品比較之本案投標文件所附規格及其他相關佐證文件。
三、 本案招標文件所附採購標的規格為二種（含二種）以上規格者，投標商應聲明以本案
招標文件何種規格為比較功能使用之規格。
四、 廠商請敘明同等品之廠牌、成份、規格、劑型、功能、價格、製造廠標準、原料 DMF
證明、包裝及標示、臨床使用採購證明等標準或特性證明文件等相關資料並依審查
條項依序排列以供審查，採正面表列，聯標委員會依所附說明及檢附資料審查，並
得聘專家針對預期臨床效益相當進行評估。
五、 1.1 廠牌資料除所提同等品外檢附許可證相關資料，另列標品資料請查詢衛生署網站
或健保局網站資料填寫完整，並列印檢附為審查文件。
六、 2 功能(適應症)請依許可證內容填寫。
七、 3. 價格證明請檢附中央健保局有效核價證明(以資格規格標公告截止日前為準)。健保
不給付請檢附國內醫院採購發票。
八、 4 具備 PIC/S 指通過健保 C 級以上品質條件之藥品，請附健保 C 級以上品質條件證明。
九、 5 生體相等性（BE）試驗：BE 試驗計畫經主管機關核准通過實施，並取得該試驗報
告之同意或核備函者。
十、 6 原料藥品質填寫為「是」者，請檢附研發廠證明或衛生主管核發證明文件或健保 B
級以上品質條件。競標廠商對列標品原料來源不清楚可不填，惟是否具有 DMF，請
查健保資料網站填寫並列印檢附為審查文件。
十一、 7 標示、外觀及包裝，請說明最小包裝標記、外觀比較(顏色、外型、大小及厚度
等)及包裝說明及是否具備便民包裝(請參閱健保藥價基準第二十三條定義)，並說明
不低於列標規格。
十二、 8 檢附採購資料及說明目前國內「所有」醫學中心最近 3 年之採購證明(有合約證
明的發票 1 張，無合約證明的必需不同月份發票 6 張)或第 14 屆決標品項本署醫院使
用發票證明，並說明實際採購內容如期間、與研發廠併用或單獨使用及平均使用量
及占率等證明。
附表一 行政院衛生署所屬醫院第 15 屆藥品聯合招標
廠商編號： 廠商資格審查表
中華民國 102 年 月 日 廠商名稱： 廠商地址（含郵遞區號）：□□□ 電話號碼：（ ）- 傳真：（ ）- E-mail：
項 目 證 件 字 號 合 格
不合格
備 註
(不合格原因）
1.廠商登記或設立之證明文件
（登記項目須符合公告及投標須知
之規定者）
2.納稅證明
(所屬年月份 年 月 日)
(如該公司有繳稅額應附上繳稅單)
稅籍編號： 日期
3.藥商許可執照影本
4.聘請之藥師（生）執業執照
5.投標廠商聲明書
審查結果：
□合格 □不合格
簽章：
商
號
印
章
負
責
人
印
章
審查表所附證件影本按順序排列裝訂，左上角以訂書機訂妥。
附表二 行政院衛生署所屬醫院第 15 屆藥品聯合招標
廠商編號： 廠商規格審查表
中華民國 102 年 月 日
廠商名稱：
廠商地址（含郵遞區號）：□□□
電話號碼：（ ）- 傳真：（ ）-
E-mail：
序號 類別註記
品名規格 單位
廠牌 健保碼 健保核價 元
證 明 文 件 合格 不合格 備 註（不合格理由）
1. 藥品許可證（正反面影本兩份）
右上角註明”序號/健保碼”
2. 中央健保局有效核價證明
(以資格規格標公告截止日前為準)
3-1「成分」專利期內或監視中新藥正式
證明文件（類別註記 1 者須提供）
3-2 原專利證明或 MerkIndex/Martidale 等
記載原開發產製相關資料或衛生署核備
通過BE試驗文件及已經中央健保局核准
通過 PIC/S GMP 廠藥品 C 級品質條件以
上證明文件（類別註記 2 者須提供）
3-3 經中央健保局核准通過符合 PIC/S
GMP或 FDA/EMA以上或具BE之 cGMP
藥廠之證明文件（類別註記 3 者須提供）
3-4 國內 cGMP 或國外 GMP 藥廠證明
（類別註記 4 者須提供）
4. 環保署核發環保容器材質證明文件
（類別註記 5 屬環保容器材質者須檢附）
5. 同等品聲明書、說明及品質證明文件
(以同等品參加投標者須檢附)
審查結果： □ 合格 □ 不合格 審查人簽章：
商號印章
負責人印章
一、每一項藥品之證明文件按順序排列裝訂，左上角以訂書機訂妥。
二、投二項藥品以上者，本表請自行影印，粗框內資料請廠商自行填妥用。
附表三 行政院衛生署所屬醫院第 15 屆藥品聯合招標
同等品審查表
■廠商編號：
■採購項次(序號)： ■標單類別註記：
規格審查(依功能、效益、標準或特性訂定)
審查項目 是否符合同等品條件 不符合說明
1. 成份/規格/劑型 符合 不符 檢附資料不足證明相當
其他：
2 功能(適應症) 符合 不符 檢附資料不足證明相當
其他：
3 價格(健保價) 符合 不符 檢附資料不足證明相當
其他：
4 具備 PIC/S 符合 不符 檢附資料不足證明相當
其他：
5 生體相等性（BE） 符合 不符 檢附資料不足證明相當
其他：
6 原料藥品質 符合 不符 檢附資料不足證明相當
其他：
7 標示、外觀及包裝 符合 不符 檢附資料不足證明相當
其他：
8 採購證明 符合 不符 檢附資料不足證明相當
其他：
9.其他 符合 不符 說明：
規格審查結果： 合格
不合格
審查人簽名：
中 華 民 國 102 年 月 日