補充omega-3不飽和脂肪酸無法...

補充OMEGA-3不飽和脂肪酸無法改善認知功能障礙

基隆長庚紀念醫院邵時傑藥師

1

自我介紹 2

現職

基隆長庚紀念醫院藥劑科藥師

基隆長庚紀念醫院實證醫學中心副主任

學歷

中國醫藥大學藥學系

成功大學臨藥科技所碩士-醫院藥學組

成功大學臨藥科技所博士班-臨床藥學與藥物流行病學

獲獎

基隆長庚紀念醫院藥學實習生票選優良教學教師

醫策會實證醫學文獻查證競賽臨床組銀獎、用藥組銅獎

臺灣實證醫學會”證據幫幫忙”銀獎、”當Cochrane實證和現行健康照護不一樣” 佳作

課程大綱 3

學習如何用實證醫學手法回答臨床藥物問題

輕度認知功能障礙的治療建議

臨床情境摘要 4

68歲獨居女性，有高血壓病史，近一年來開始有健忘症狀 (忘記吃血壓藥) 和聊天有雞同鴨講現象。

半年前，簡短智能測驗評估為27分(輕度認知障礙)，因不符健保規定而自費購買exelon膠囊使用，但出現腸胃不適副作用而拒絕再使用此類藥物。孝心的兒子詢問omega-3 不飽和脂肪酸治療記憶衰退的效果?

務必寫出病人重要的特性 (ex過去治療失敗…)

紅色粗體標註重點

條列臨床問題

5

B群、魚油…

6

真的有效嗎?

7

教科書治療指引 Uptodate Dynamed Micromedex

Cochrane

Pubmed Medline

隨堂練習: 對或錯? 8

若藥師遇到一個不清楚的藥物治療方式，應該優先閱讀臨床治療指引或相關教科書來了解疾病的治療方式。

PICO 9

P Patient/Problem

A 68 year-old woman with mild cognitive impairment

I Intervention

Omega-3 fatty acids

C Comparison

Placebo or no treatment

O Outcome

Benefit: MMSE score improvement Harm: adverse reaction rate (ex: GI upsets)

這是治療型問題。

搜尋策略 10

問題類型

前景型問題 (治療類)*

搜尋 Level 1證據 (Synopses of SR of RCT or

SR of RCT or n-1 trial)

搜尋該SR未收錄、更新的Level 2證據 (Synopses of RCT or

RCT)

SR: systematic review; RCT: randomized controlled trial

搜尋 Level 2證據 (Synopses of RCT or

RCT)

尋獲未尋獲

Oxford 2011 Level of evidence

證據等級

6S model to search evidence

11

挑選合適的關鍵字

PUBMED 進階搜尋

關鍵字、mesh

term、trunction、not

animal、not

children…差異

I

P

P

I

O

增進搜尋效率 1. 利用PubMed 進階搜尋功能，利用布林邏輯比較不同字串組合之搜尋結果 2. 使用NOT animals ，限定結果為人類研究

資料庫搜尋1—PubMed

12

My NCBI建立filter，文獻搜尋一次到位

比對search detail

關鍵字要標出PICO

Print screen 搜尋結果

截圖做出search

details

(n-3 Polyunsaturated Fatty Acid) OR n-3 PUFA OR Omega-3 fatty acids) AND (mild cognitive impairment or Cognition Disorders) NOT animals

報告者:

在建立filter時，我們有用到限定語法，例如: [TA] 限定期刊、和Chine*之truncation

I P

資料庫搜尋2—Embase

13

以PICO搜尋介面，快速回答臨床問題。

賴

用PICO搜尋的頁面

Google: embase.com

資料庫搜尋3—華藝中文圖書館

14

收錄臺灣重要期刊、學術研討會論文、碩博士論文

賴

用PICO搜尋的頁面

Google: embase.com

不同資料庫文獻搜尋結果: Level 1 Evidence

15

賴 (數字務必檢查)

真的都要去找找看，剔除幾篇的n=??要寫

PUBMED

19篇

24篇

EMBASE

5篇

22篇

刪除重複

3篇

符合PICO

華藝中文圖書館

0篇

哪一篇系統性回顧最好?

16

賴 (數字務必檢查)

真的都要去找找看，剔除幾篇的n=??要寫

文獻研究方法搜尋時間

Sydenham E et al (2012) 3 RCT Up to 2012

Lim WS et al (2006) 0 RCT Up to 2005

Issa AM et al (2006) 5 studies (including cohort study, case-control study)

Up to 2005

勝勝

18

Omega 3 fatty acid for the prevention of cognitive decline and dementia. SydenhamE, Dangour AD, LimWS. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 6.

是否提出明確問題? What question (PICO) did the systematic review address?

YES

P

I

O

C

此題是 study

OBJECTIVE

PICO畫底線

• Incident dementia of any cause as defined by accepted international diagnostic criteria.

• Dementia cases excluded • Participants who were over the age of 60 years • 1) omega-3 PUFA capsules or a placebo 2) a strictly enforced or provided dietary intervention (meals) including omega-3 PUFA supplemented foods • The intervention must have been provided for 26 weeks or 180 days or longer

19

搜尋策略是否可能遺漏合適研究？ Is it unlikely that important, relevant studies were missed?

電子資料庫

Reference list

Expert opinion

No English limitation

Short points:

MeSH term?

Language limitation?

Reference list?

Expert opinion?

Print screen方法，畫底線

評估重點

• Electronic database – CAGR, Medline, Embase, CINAHL

• Unpublished studies – Conference abstract

• Language limitation

• MeSH term

• Contact authors

Short points:

MeSH term?

Language limitation?

Reference list?

Expert opinion?

用條列的方式

V

V

X

NO

V

V

V

20

搜尋策略是否可能遺漏合適研究？ Is it unlikely that important, relevant studies were missed?

Randomization was accomplished using a biased-coin

minimization algorithm.

Included >10 trials test publication bias Cochrane handbook for systematic reviews of intervention

沒有漏斗圖或是納入研究太少，並非是可能遺漏研究的問題。

最後到底有幾篇研究是被納入分析?

Ex 收十篇，可是樹狀圖只有兩篇被分析，必須說是哪兩篇

• Study inclusion: 3篇 (less than 10 trials were included for analysis No power to test publication bias)

Cochrane handbook for systematic reviews of intervention

• Publication bias: No test

• Study inclusion: XX篇

(more than 10 trials were included

for analysis Enough power to

test publication bias) Cochrane handbook for systematic reviews of intervention

NO

21

選擇收錄研究的標準是否適切? Were the criteria used to select articles for inclusion appropriate?

Data extraction

One reviewers extracted the data

Another reviewers checked for accuracy.

Type of study (治療類問題: RCT為證據等級高的文獻)

Three studies were Randomized controlled trial

YES

Study inclusion criteria

– Definition clearly

22


YES

此篇研究

P Participants who were over the age of 60 years Dementia cases excluded

各項條件完整適切

I 1) omega-3 PUFA capsules or a placebo 2) a strictly enforced or provided dietary intervention (meals) including omega-3 PUFA supplemented foods The intervention must have been provided for 26 weeks or 180 days or longer.

C

O Incident dementia of any cause as defined by accepted international diagnostic criteria.

23


Study exclusion: 3篇

排除研究均有合理分析及歸

納原因。

(主要排除理由是:追蹤時間不足，

病人族群包含60歲以下)

最後共收錄3篇meta-analysis 研究

YES

24

所收錄的研究是否執行效度評估? Were the included studies sufficiently valid for the type of question asked?

Assessment of risk of bias in included studies

Cochrane Risk of Bias tool

YES

若是OUATCOME評估不是客觀的， blind

bias重要

標註出納入分析的研究 BIAS如何

挑出哪幾篇是跟我們PICO相關的研究

25

研究間結果是否相似? Were the results similar from study to study?

臨床異質性

研究間PICO具有差異

(例如: 補充的種類不同)

未使用隨機模式來進行統合分析

No

Thresholds for the interpretation of I2 can be misleading, since the

importance of inconsistency depends on several factors.

A rough guide to interpretation is as follows:

0% to 40%: might not be important;

30% to 60%: may represent moderate heterogeneity*;

50% to 90%: may represent substantial heterogeneity*;

75% to 100%: considerable heterogeneity*. Ref: Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions v5.1.0 updated 2011

只看最後被樹狀圖分析的那幾篇

若樹狀圖只有<4篇研究被納入分析，請務必放false negative的說明 (右邊黃方塊)

找SR討論(或看附表)

看出研究方法是否PICO有差異(臨床異質性)。若都沒有提，一定要找出原文。

Yes No Unclear

1. 是否提出明確定義的問題? 2. 搜尋策略是否遺漏合適的臨床試驗？ 3. 研究收錄標準是否適切? 4. 收入的研究是否經由執行效度評估? 5. 研究間結果是否相似?

(存在臨床異質性)

文獻評讀摘要: Validity

26

27

Outcome : MMSE score

請用截圖來呈現結果圖或表

陳 (請圈I2)

放入左邊的方塊

下面紅色文字請簡述結果

50% to 90%: substantial heterogeneity Q / df = 2.12/1 = 2.12 > 1 : possible heterogeneity

30% to 60%: moderate heterogeneity Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions v5.1.0 updated 2011

70% to 100%: considerable heterogeneity Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions v5.1.0 updated 2011

May be false

異質性原文

兩者間效果無統計顯著差異，且研究結果間並不一致。

• Statistical Heterogeneity – Cochran chi-square ( Cochran Q )

• Definite heterogeneity (確定有差異) – Cochran Q ( P < 0.1 )

• Possible heterogeneity (可能有差異) – Cochran Q is not statistically significant

– Cochran Q / degrees of freedom (Q/df) > 1

• Heterogeneity unlikely (有差異機會不大) – Cochran Q is not statistically significant

– Q/df < 1

– I2 test

• <25%異質性不大；>50%異質性大，不宜統合

[小心] 納入試驗數量少，可能是偽陰性。

[但是] Eye ball test

Oxford Critical Appraisal Sheets Yes No Unclear

1. 研究中的病患是否與我們的病人相似?

* 種族差異?

疾病流行病學特性沒有種族差異

( )

* 基本特性?

研究中所納入的病患為疾病嚴重度較輕

2. 研究中治療方式是否可以實際於我們臨床運作?

3. 是否好處多於壞處?

*研究未分析副作用 (如:腸胃不適)。

*無顯著好處

文獻評讀摘要: Practice/Applicability

28

注意臨床重要性: 例如可顯著減少HBA1c

0.15%，但臨床意義不大

陳: (1.看看UPTODAT，疾病風險、預後是否與種族有關)

(3. 注意臨床重要性)

LHH=(1/NNT)/(1/NNH).

LHH, likelihood of being helped or

harmed

29







In addition, publication bias

was assessed by visual

appraisal of a funnel plot,

which plots the log of each

study’s effect size against its

standard error. If asymmetry

suggesting publication bias

was apparent, a Harbord

test was performed, with 2-

tailed P < 0.05 considered

significant.

?

輕至中度失智症病人有效嗎?

30







In addition, publication bias

was assessed by visual

appraisal of a funnel plot,

which plots the log of each

study’s effect size against its

standard error. If asymmetry

suggesting publication bias

was apparent, a Harbord

test was performed, with 2-

tailed P < 0.05 considered

significant.

?

Low risk of bias

31

The odds ratio (OR; SCS ≤ 7days: > 7 days) for

treatment failure was 0.72 (95% CI, 0.36-1.46) 請用截圖來呈現結果圖或表

陳 (請圈I2)

放入左邊的方塊

下面紅色文字請簡述結果

50% to 90%: substantial heterogeneity Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions v5.1.0 updated 2011

30% to 60%: moderate heterogeneity Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions v5.1.0 updated 2011

70% to 100%: considerable heterogeneity Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions v5.1.0 updated 2011

兩者間效果無統計顯著差異，但研究結果間一致(異質性低)。

[小心] 納入試驗數量少，可能是偽陰性。 [但是] Eye ball test

Outcome : MMSE

• No convincing evidence for the efficacy of omega-3 PUFA supplements in the treatment of mild to moderate AD. (Grade: moderate)

病人或家屬最在意的是: 是否可以改善健忘症狀、雞同鴨講現象臨床醫師、藥師等最在意的是: 是否具有足夠證據支持療效

方案選擇經濟面 [花費(台幣)]

好處壞處病人觀點文獻證據

抗膽鹼酯酶抑制劑類藥物 (如 galamtamine…)

不建議使用 (uptodate: grade 1B) (N Engl J Med. 2005;352(23):2379. Progression to Alzheimer's disease ,

HR: 1.02; 95 CI: 0.74 to 1.41; P=0.91)

適當運動 (333原則)

0 可改善認知功能

需做好體適能評估、小心跌討

1. 高血壓也需要運動 2. 獨居老人，可能不便陪伴運動

2 RCT support (level 2)

Omega 3 不飽和脂肪酸 (有效成分400mg for 4 months)

16,000 (某牌健康食品認證膠囊)

? 花錢、腸胃道不適

奶奶深信不疑 Level 2

臨床決策: 比較不同治療方式

32

來源 :中央健保局醫療費用支付標準查詢 (例如腹膜透析、電腦斷層、X光) http://www.nhi.gov.tw/Query/query2.aspx?menu=20&menu_id=712&WD_ID=830

勝勝

http://www.nhi.gov.tw/Query/query2.aspx?menu=20&menu_id=712&WD_ID=830

33

營養治療建議

2012年美國營養學會建議老年族群應依照每日營養素建議攝取量來避免認知功能衰退，並未提及應補充其他營養補充品。除了omega-3不飽和脂肪酸外，許多成分如：抗氧化劑、葉酸、維他命B6、B12、C、D和E等也被提出可能與認知功能改善有關，但目前相關實證證據有限，因此目前仍不建議常規做為臨床輕度認知功能障礙老年人做為額外營養保健。

Can Geriatr J 2015;18:231-245. Guideline summary: Food and nutrition for older adults promoting health and wellness (FNOA)

透過非專業術語來回覆病人問題

服用omega-3不飽和脂肪酸治療至少半年，對於像李奶奶輕度記憶衰退的病人，是沒有明顯記憶改善或預防失智症發生的好處。目前證實有明顯效果的方式為運動，同時奶奶為高血壓病人，每周333運動也可以幫助血壓控制。

34

Summary


凡是已發表的臨床研究均可完全地相信。

補充Omega-3不飽和脂肪酸可以顯著延緩輕度認知功能障礙的老年人認知衰退。

輕度認知功能障礙的老年人使用乙醯膽鹼酯酶抑制劑 (如: rivastigmine)可有效延緩認知衰退。

基隆長庚紀念醫院邵時傑藥師

門診常見處方問題與討論

部分資料感謝陳佳亮藥師提供

37

藥師的角色 38

調劑為導向 39

病人為導向

實證醫學原則 40

仿單、書本、電子資料庫

可行性、療效與安全性

醫病共享

http://www.google.com.tw/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiQ-p_ltJ7VAhWEjZQKHUMjCwsQjRwIBw&url=http%3A%2F%2Fedu.cmuh.org.tw%2Fmedic_info.php%3FCompanyNo%3D14%26MenuLinkIdentify%3Dmedic&psig=AFQjCNEYyb6BuKFXbgS94Um4r2hbXe7t5g&ust=1500865221177799


無論病人的考量為何，只要臨床研究說某藥物治療很有效，醫療人員即可直接建議病人使用藥物。

第二型糖尿病人

Amaryl M tab(Glimepiride 2mg+Metformin 500mg)

2PC BID

Glucomet (Glyburide 5mg+Metformin 500mg/tab)

2PC BID

處方一 42

含有metformin的複方 43

Metformin最大劑量

文獻最大劑量

藥品仿單 3000mg/day

Micromedex

2550mg/day

UptoDate 2550mg/day

更改處方: DC Glucomet

44

第二型糖尿病人

咳嗽藥水: Cough mixture(CMA) soln 120ml/bot

10ml QID

處方二 45

藥水含糖量比一比? 46

藥水含糖量比一比?

蔗糖55% 蔗糖55% 果糖50% 蔗糖30% 無含糖

DC 原處方更改為 Brown mixture Liquid 200ml/bot 10ml QID

藥品仿單

47

治療便秘劑量通常不會影響糖尿病患者

肝性腦病變治療劑量較高，對糖尿病病患可能要加以考量

藥水含糖量

藥品仿單

1. 便秘：初劑量如下：成人─15ml 每日二次，5～10歲兒童 15ml 每日2次，5歲以下兒童 5ml 每日2次，嬰兒─2.5ml每日二次。

2. 肝性腦病變肝昏迷及治療：初劑量為30ml～50ml每日三次，維持劑量調整為使患者每日有2～3次的軟便。

48

吳XX，56歲，男性，復健科

診斷

本態性高血壓

第二型糖尿病

注意力不足疾患，未提及過動行為

慢性消化性潰瘍，未提及出血、穿孔或阻塞

Methylphenidate 10mg BID PC

Amoxicillin 500mg BID

Clarithromycin 500mg BID

Amilodipine/Valsartan 5/80mg QD

處方三 49

J Intern Med Taiwan 2010; 21: 252-257

lansoprazole 30 mg twice daily, omeprazole 20 mg twice daily, pantoprazole 40

mg twice daily, rabeprazole 20 mg twice daily, or esomeprazole 40 mg once

daily (Ref: UpToDate)

50

正確處方

Methylphenidate 10mg BID PC

Amoxicillin 1000mg BID

Clarithromycin 500mg BID

Lansoprazole 30mg BID

Amilodipine/Valsartan 5/80mg QD

腎功能不全者: Amoxicillin及Clarithromycin須調整劑量

51

New!

52

Lansoprazole 30 mg, amoxicillin 1 g, and clarithromycin 500 mg twice daily for 14 days (83.7%)

Lansoprazole 30 mg, amoxicillin 1 g, clarithromycin 500 mg, and metronidazole 500 mg twice daily for 10 days (85.9%)

Bismuth tripotassium dicitrate 300 mg four times a day, lansoprazole 30 mg twice daily, tetracycline 500 mg four times a day, and metronidazole 500 mg three times a day for 10 days (90.4%)

New! 53

胃幽門桿菌的治療方式為PPI + Clarithromycin

500mg BID + Amoxicillin 500mg BID。


杜XX，42歲，女性，腎臟內科

診斷

慢性腎衰竭

併有腎病之第二型糖尿病

本態性高血壓

混合性高血脂

Sodium bicarbonate 1# TID

Calcium acetate 1# BID

Acarbose 1# TID

Aspirin 1# QD

Glimepride 2# QD

Carvediol 1# QD

Amlodipine 1# QD

Isosorbide-5-mononitride 1# QD

Eprex 1隻 QW

處方四 55

Acarbose 仿單

56

內科學誌 2009;20: 434-439

57

修改處方

Sodium bicarbonate 1# TID

Calcium acetate 1# BID

Acarbose 1# TID(刪除)

Aspirin 1# QD

Glimepride 3# QD

Carvediol 1# QD

Amlodipine 1# QD

Isosorbide-5-mononitride 1# QD

Eprex 1隻 QW

58

需要調整劑量的降血糖藥物

Clinics 2016;71(1):47-53

59

Acarbose可用於Clcr<25 ml/min的病人。

Metformin不可用於血中肌酸酐大於1.3mg/dl的女性病人。


87歲男性

急性心肌梗塞，初級照護出院帶藥

Tamsulozin (0.2mg/tab) 1# HS

Dulasteride (0.5mg/tab) 1# QD

Rosuvaststin (10mg/tab) 1# QN

Furosemide (40mg/tab) 1# QD

Spironolactone (25mg/tab) 1# QD

Aspirin (100mg/cap) 1# QD

Esomeprazole (40mg/tab) 1# QD

Glimepiride/Metformin (2. 500mg/tab) 1# QD

處方五 61

次級預防藥物

62

Drug treatment after acute myocardial infarction

All patients should be offered combined treatment

with the following:

ACEI

Aspirin

Beta blocker

Statin

63

Secondary Prevention (HOW): U.K Guideline

ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor BMJ 2007:334:1112-3

87歲男性

急性心肌梗塞，初級照護出院帶藥

Tamsulozin (0.2mg/tab) 1# HS

Dulasteride (0.5mg/tab) 1# QD

Rosuvaststin (10mg/tab) 1# QN

Furosemide (40mg/tab) 1# QD

Spironolactone (25mg/tab) 1# QD

Aspirin (100mg/cap) 1# QD

Esomeprazole (40mg/tab) 1# QD

Glimepiride/Metformin (2. 500mg/tab) 1# QD

Candesartan (8mg/tab) 1# QD

Bisoprolol (5mg/tab) 0.5# QD

處方五 64

心肌梗塞後病人，在沒有其他考量下，均需建議處方ACEI (或ARB)、beta-blocker、statin及dual

antiplatelet therapy


69歲女性

診斷

急性胰臟炎、第二型糖尿病、腎及輸尿管的疾患、貧血

Coxco 50mg (Lorsartan) 1# QD

Lasyn 4mg (Lacidipine) 1# QD

Amerperide 2mg (Glimeperide) 3# QD

Bentomin 850mg (Metformin) 1# TID

Fenogal 200mg (Fenofibrate) 1# QD

Allopurinol 100mg 1# Q2D for 28 days

處方六 66


若某病人處方有allopurinol 100mg Q2D，可能暗示此病人腎功能不佳，藥師可評估其他處方藥物的劑量是否有進行腎功能調量。

我要怎麼查詢藥物資訊? 70

我要怎麼查詢藥物資訊? 71

提出藥事照護建議 (一個建議一個SOAP) 72

2017-07-23 PM 3:40

Problem: Hypertension

S: Use Brown mixture (contain licorice) 20ml QID for his cough.

Patients had dizziness and headache recently.

O: BP: 160/100 mmHg and under licorice uses.

A: Inappropriate treatment in hypertension due to licorice with an

aldosterone-like action.

P: Please DC Brown mixture and shift to other antitussive such as

dextromethorphan 20mg QID.

藥字035390號邵時傑藥師

Tel: 24313131# 1234

補充omega-3不飽和脂肪酸無法...

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