ersta, 10 nov 2010: carl Åke farbring

Carl ke Farbring, 2009 Motiverande samtal Att hjlpa patienter/klienter ndra livsstilsanknutet beteende Vad vet vi? Ersta, 10 nov 2010: Carl ke Farbring

Carl ke Farbring, 2009

MI - en kunskapsexplosion> 1000 publikationer> 200 randomiserade kliniska studierDussintals bcker och videoband10 Multisite kliniska trialsKodningssystem fr att faststlla kvalitetForskning p hur MI bst lrs inMIA-STEP Struktur som hjlp till trnareMEN MI r inte en frdig metodik.Motivational Interviewing; carl ke farbring, 2001- workshopmaterial

What Works lget 2010Lga och inkonsistenta effekter av program (d = .1) i metaanalyserEffekter frn metaanalyser ej bekrftade i studier av genomfrda program 2000 2005 i UK och USABehandling kan gra skada:

Greenlight ProjectEtt vl genomfrt multidimensionellt re-entry demonstrationsprogram fr att minska terfall i New YorkRandomiserad designVl genomfrt och vervakatEvidensbaserade program (bl.a. R & R, terfallsprevention, trning fr jobbfrberedelse (lnkar), social rdgivning, social trning, frberedelse fr drogbehandling, prevention fr hemlshet (lnkar), familjeterfreningsgrupp; frigivningsplan etc)Tv kontrollgrupperResultat: ..

Greenlight Project: resultatUtfall Greenlight TSP Upstate Total Signifikans n=344 n=278 n=113 n=735

Gripna p nytt 44% 35% 32% 39% .02

Gripna nya brott 24% 19% 16% 21% Ns

terkallad 29% 25% 17% 25% .05 frivrdVera Institute of Justice

c ke farbring, 2008Utvrdering av 38 program i OhioGrupp N EffektstorlekAlla 38 - 0.43

Fullfljda 38 0.15

Lowenkamp, C. T., Latessa, E. J., & Smith, P. (2006). Does Correctional Program Quality Really Matter? Criminology & Public Policy, 5, 3, 201-220

c ke farbring, 2008

c ke farbring, 2008Ett nrmare studiumCorrectional Program Assessment Inventory (CPAI)

Otillfredsstllande niv (24 program): -1,7%Tillfredsstllande behov av frbttring (13): - 8,1% Tillfredsstllande (1): - 22%Mycket tillfredsstllande (0)

(Andrews & Gendreau, 2001)

c ke farbring, 2008

DAA (Don Andrews, 2007) *Mean ES by Level of RNR Adherence and by Demonstration vs Regular Corrections

DAA (Don Andrews, 2007) *Tv skilda vrldar REAL WORLD (k =209) DEMO PROJECT (k = 47)Any Human Service 65% 98% Mean RNR Adherence 0.82 2.30 Mean Breadth 0.06 2.11 Staff Selection, Training, Clinical Supervision 01% 28% Sum Core Correctional Practices 0.23 2.19 Sum of Integrity Scores 1.52 4.32 Mean ES 0.03 0.29

c ke farbring, 2008Hypoteser om frdigheter KBT. Klienter som hade tillgnat sig mer sociala, kognitiva el. problemlsnings-frdigheter terfll inte i mindre utstrckning. Samband saknas.CRA. Samband saknas mellan kad samhllstillvndhet och terfall.12-steg. kad andlighet samvarierar inte med mindre terfall. (Moos, 2003; Miller et. al., 2006)

c ke farbring, 2008

c ke farbring, 2008KBT i alkohol- och drogbehandling 1- Magill, M, & Ray L. A. (2009) Cognitive-behavioural treatment with adult alcohol and illicit drug users. A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Studies on Alcohol and Drugs: 2009, 70, 516-527. Frsta versikten sedan 1999 (N=52, K=9308)Impressive research recordManualiserad behandling: vid spridning men liten frdel vid jmfrelseYtterligare 8% drar frdel (*) av KBT jmfrt med personer i kontrollgruppen som inte anvnde KBT. Stora variationer: strst skillnad jmfrt med ingen behandling (29%).

c ke farbring, 2008

carl ke farbring, 2009 - www.farbring.comUtvecklingen inom psykosocial behandling av livsstilsfrndring under 30 rScott Miller och Barry Duncan. Jfr utvecklingen inom olympisk idrott och utvecklingen i psykosocial behandling.

Dra nytta av all kunskap om frndringMiller, Duncan, (och John Norcross, ICTAB 11, 2006)

carl ke farbring, 2009 - www.farbring.com

Utfallsvarians som tillskrivs faktorer i terapi (%)Klientens bidrag 25%Ofrklarad varians 45%Relation10%Metod8%Samspel 5%Rdgiv bidrag 7%John Norcross, ICTAB 11, 2006

c ke farbring, 2008Har vi rtt fokus? Hur ka effekter av behandling?Mindre brand name och i stllet kombinationerVem ska gra frndringen?Hur fr vi klienten intresserad, hur fr han/hon positiva frvntningarHur skapa samarbete? Vad vet vi idag?Tre prediktorer i MI kanske snart fyra.

c ke farbring, 2008

carl ke farbring, 2009 - www.farbring.comKorrelation mellan rdgivares empati och klienters alkoholkonsumtion vid uppfljningar(standarddrinkar/v)Miller & Baca (1983) Behavior Therapy 14:441-4486 mnaderr = .82 r2 =.6712 mnader r = .71r2 =.5024 mnaderr = .51r2 =.26

r empati en allmn faktor?

Are we good at conveying empathy?384 occasions where lung cancer patients expressed feelings of worry and anxiety.Only in 10% (N=39) of these instances were the met empathically by the doctor.Why?And why is it so important that it alone can engender change? (Archives of Internal Medicine, Sept. 2008)

The devil is in the third year!456 medicinstuderande vid Jefferson medicine college fljdes under studietiden med avseende p utveckling av empati.Under r 1 och 2 sker inga ndringar mtt med Jefferson Scale of Physician Empathy. Under r 3 nr srskild uppmrksamhet riktas mot omsorg om patienter sker en stor signifikant nedgng.Hojat, M., Vergare, M. J., Maxwell, K., Brainard, G., Herrine, S. K., Isenberg, G. A., Veloski, J., & Gonnela, J. S. (2009) The devil is in the third year: A Longitudinal Study of Erosion of Empathy in Medical School. Academic Medicine, Vol 84, No 9/Septemb er 2009

Feature Empathy SympathyContribution of learning more significantless significantContribution of cognitionmore significantless significantContribution of affectsless significantmore significantContribution of innate or genetic factorsless innatemore innateObjectivity vs subjectivitymore objectivemore subjectiveLikelyhood of accuracymore accurateless accurateBehavioral rootsadvancedprimitiveRequired effortsmore effortfulmore effortlessRelation to clinicians Performancelinearinverted U-shapeReaction timenon-spontaneousspontaneousPatients emotionsappreciated but not joiningperceived by joiningFeeling feltthe kind and quality of theDegree and quantity of feelingspatients feelingsBrain processing areaneocortexlimbic systemPsychological regulatory process AppraisalArousalPsychophysiological stateEnergy conservingenergy consumingBehavioral motivationaltruisticegoisticState of mindintellectualemotionalEffect on caregiverpersonal growth, satisfactionexhaustion, fatigue, burnoutTypical expression to patientI understand your sufferingI feel your painKey mental processing mechanismCognitive/intellectual/understandingAffective/emotional/feeling

Klla: Hojat, M. Empathy in Patient Care. (2007)

Empathy predicts behavior change in all treatmentsES 0.3 over 47 studies (Norcross)Weighed r (corrected) 0.30 (Bohart, Elliot, Greenberg and Lietaer (2004).Not more effective in existential therapies but perhaps even more important in CB T.Empathy is a general factor in therapy

Carl ke Farbring, 2009Utfallsvarians som tillskrivs faktorer i behandling (%)Klientens bidrag 25%Ofrklarad varians 45%Relation10%Metod8%Samspel 5%Rdgiv bidrag 7%Norcross, ICTAB 2006


c ke farbring, 2008Vad betyder klienters reaktioner?C:a 8-9% av all behandling gr skada.I nstan alla studier om allians, empati etc. predicerar klienters bedmningar utfall bttre n behandlarensKlienters terkoppling r en bra indikator p om behandlingen surnat.Utbildning och erfarenhet har inget samband med effektivitet med avseende p utfall hos klienter!

c ke farbring, 2008

Self-determination theoryAutonomi continuumExternal TForce, rewardsUnstable!lInternalised Inner tensions, uneasinessIdentificationImportant for something that you value Integration In accordance with other valuesInner motivationChange interesting in itselfDeci & Ryan, (1985)Carl ke Farbring, 2006MI sker skapa inre motivation

Genomsnittliga effektstorlekar efter problemomrde (N=72) MARMITE Hettema, Steele & Miller, 2005. Genomsnittseffekt korttid = . 77Som tillggskomponent 1 r = .6Narkotika 0.51 -0.29

MI- en definitionMI r en samarbetsinriktad, personcentrerad form av vgledning fr att framkalla och strka motivation till frndring...(Miller & Rollnick, 2010)

MI- specifika definitioner1. MI r en samarbetsinriktad konversation fr att strka en persons egen motivation och tagande till frndring... (lekmannens definition)(Miller & Rollnick, 2010)

MI- specifika definitioner2. Motiverande samtal r en personcentrerad metod fr rdgivning fr att ta upp allmnna ambivalensproblem i samband med beteendefrndring... (praktikerns definition)(Miller & Rollnick, 2010)

MI- specifika definitioner3. Motiverande samtal r en samarbets- och mlinriktad metod fr kommunikation som riktar srskild uppmrksamhet mot frndringens sprk. Dess avsikt r att strka personlig motivation och tagande fr frndring genom att framkalla och utforska individens egna argument fr frndring... (en teknisk definition)(Miller & Rollnick, 2010)

Tre ndvndiga element i alla definitioner av MI1. MI r en unik typ av konversation om frndring (rdgivning, terapi, konsultation, metod fr kommunikation2. MI r samarbetsinriktad (personcentrerad, i partnerskap, respekterar autonomi, speglar inte relationen expert-mottagare3. MI r framkallande frsker framkalla mnniskors egen motivation och tagande till frndring.(Miller & Rollnick, 2010)

MI- frtydligande om MI somstyrande metod (MI 3)Styrande som rdgivarbeteende: Mlinriktning (kompass) Mlinriktad (directional) snarare n styrande (Miller & Rollnick, 2010)

Effektstorlekar av MI ver tidMARMITEHettema, Steele & Miller, 2005. KontrolleradeAdditivaKomparativa

MetaanalyserFem metaanalyser till dags dato (2009)Medicinsk hlsoomrde (Rubak m.fl, 2005: 72 studier 19 statistiskt bearbetade). Senaste (2009) Lundahl et al. 119 studier. Genomsnittseffekt = 0.22 (Hedges g)25% = ingen effekt. 50% > n 0.20, 25% hgre n medium.Vasilaki m fl. (2006) enbart alk. (N=9). Genomsnittseffekt 0.18 (men d= 0.60 om underskningstid < 3 mnader.Se ocks NoK.Se/handbokMI

Burke, Arkowitz, Menchola, 200330 rct-studierI 11 studier pvisades signifikant effektstorlek jmfrt med placebo eller ingen behandling: alkohol (SEC), alkohol (BAC = koncentration i blodet) narkotikaberoende, diet och fysisk trning samt en social effekt. (Ej signifikant: HIV-riskbeteenden, rkning) Effekten frsumbar av MI jmfrt med annan effektiv behandling

Hettema, Steele, Miller, 2005 (1) 72 rct-studierGenomsnittseffekt 0.77 som minskade till 0.30 efter 1 r.Starkast std fr alkohol i jmfrelse med ingen behandling (d=>0.7) 13 studier relaterar till narkotika (0.51 resp 0.29) Se www.fhi.seStora skillnader mellan effekter (-0.19-3.25); vad betyder det?

Hettema, Steele, Miller, 2005 (2) Effekt av MI + annan behandling = 0.6 vid1 rs uppfljning.Rkning: 0.14 (N=6), tstrningar (N=1): - 0.07Motion och kosthllning (N=4) = 0.78 Var frsiktig med manualerVattenrening (N=4): 0.30Spelmissbruk (N=1): 0.29Fullfljande av behandling (N=5): 0.72

Rubak, Sandbaek, Lauritzen, Christensen, 2005 (1)MI i korta samtal i hlso- och sjukvrd (15 minuter)72 (varav 19 med statistiska objektiva mtt)Genomsnittseffekt 0.18 (men d= 0.60 om underskningstid < 3 mnader.Signifikanta effekter vid viktproblem (BMI), hgt systoliskt blodtryck, hga blodfetter, hg alkoholkonsumtion.C:a 75% av studierna visar positiva effekterMer n ett sammantrffande kar sannolikheten fr en positiv effekt.

Rubak, Sandbaek, Lauritzen, Christensen, 2005 (2)I 8 av 12 studier redovisas positiva resultat fr rkavvnjning.I 10 av 13 studier redovisas positiva resultat av behandling av diabetes, astma och viktrelaterade problem. (Vissa mtt indirekta)Lkare/psykologer redovisas positiva effekter i c:a 80% av studierna, vriga yrkeskategorier inom hlso- och sjukvrd i 46 % av studierna.Effekten ovan kan inte hrledas till utbildningsbakgrund.

versikt: Rubak m.fl, 2005

Antal studier: N=72 per behandlings-omrdePOS EFFEKT NINGEN EFFEKT NDiabetes/astmaviktminskning/fysisk aktivitet 2 8 1 2

Alkoholmissbruk 23 5Psykiatri/beroende 12 7Rkstopp 8 4

Lundahl, Tollefsen, Gambles, Brownell & Burke, 2009 (1)MI i belysning av 25 rs empiri: 119 rct-studierGenomsnittseffekt = 0.22 (Hedges g)25% = ingen effekt. 50% > n 0.20, 25% hgre n medium.Jmfr MI med svag/ingen och aktiv/positivJfr svag: Kliniskt signifikanta effekter (genomsnitt g=0.28) narkotika (0.16), tobak (0.35), spelmissbruk (0.39), hlsobeteenden (0.15), engagemang i behandling (0.35)

Lundahl, Tollefsen, Gambles, Brownell & Burke, 2009 (2)MI i jmfrelse med annan aktiv behandling positiva men inte signifikanta resultat: g=0.09. Fr tobak och narkotika r effekterna negativa men ej signifikanta: -0.21 resp. -0.12MI frefaller effektivare fr utsttta annan etnisk tillhrighet n vita och afroamerikanerMI i grupp (?) frefaller (obs) frsvaga effekterI jmfrelse med svaga behandlingar visar lngden av MI signifikant hgre effektstorlekMET synes ge bttre effekter nr MI ges som solitr behandling.

Lundahl, Tollefsen, Gambles, Brownell & Burke, 2009 (3)Samband saknas med grad av trohet till MI. Tidigare bild av manualer ifrgastts: t.ex. METSamband saknas med teoretisk bakgrund och niv p MI-utbildningTid i behandling spelar rollDenna metaanalys uppvisar sammantaget ngot svagare effektstorlekar n tidigare metaanalyser.Vad r det i MI som fungerar och hur???

Lai, DTL et al (2010) Cochrane database of systematic reviews on smoking cessation MI genomfrd av sjukskterskor14 trials, N=10538 cf tau /brief adviceSvag signifikant kning av cessation vid 6 mnaderTillggskomponenter kan ha bidragit till kningen: nikotinersttning, audiovisuella hjlpmedelTolkningen av resultat oskerJmfr t.ex. med strre metaanalys

A meta-analysis of teen cigaretta smoking cessation (Sussman, S.,. Ping Sun., Dent, C. 2006 Health Psychology, No 5, 549-557) FFG I miljard rkare idag, 8,4 miljoner berknas d rligen 2020 om trenden fortstter.Ungdomar 12-19 r. 48 studier. 1970-2003 Relativ frdel (2,9%) en kning av sannolikheten att sluta rka med 46%.Strre sannolikhet om programmen innehll 5 sessioner eller mer och dessutom innehll motivationella, kbt- och social influence inslag.

Socialstyrelsen om MI och diabetes Som p flera omrden motstridiga:Viktminskning bland diabetespatienter (N=217) varav 38% afroamerikaner.Resultat: Patienter i MI-betingelsen minskade mer i vikt vid 6 och 18 mnader (P = 0.01 resp 0. 04).Resultatet medierades genom strre retention och efterlevnad av beteendebaserat viktminskningsprogram.Slutsats: MI kan vara en positivt tillskott till beteendebaserat program (dock inte fr afro-a.)Smith West, A., DeLillo, V., Bursac, Z., Gore, S.A., Greene, P. G. (2006) Motivational Interviewing improves weight loss in women with type 2 diabetes. http://care.diabetesjournals.org/content/30/5/1081

Metaanalys om psykologiska interventioner fr att frbttra glycaemic control (The Lancet, 2009, Vol 363, p. 1589-1597) 25 studier fram till 2003.Psykoterapeutiska interventioner i vid mening fr typ 2. Resultat: Inga frbttringar nr det gller blood glucose concentration eller viktminskning fr patienter som gr i psykoterapi.K. Ismail, K. Winkley, S. Rabe-Hesketh.

Mnster och reflektionerThe black box: har MI anvnts? Med acceptabel kvalitet? Rcker det?Utfall varierar trots att samma behandling givits. Personer kan vara viktigare n typ av behandling. Enligt Miller & Rollnick varierar utfall mellan 0-75% beroende p rdgivare.Supershrinks ger ptagligt bttre resultat.Lmplighet ger inte automatiskt bttre utfall om inte organisationen arbetar effektivt IMPLEGRERING.


Det enda skra: en evidensbaserad MI modell Frndringsprat (v. negativt) predicerar beteendeMI Problemigenknning Behov Vilja Kunna Gra

FrndringW R Miller, ICTAB 11, 2006


Kausalitetsanalys i MI (Apodaca & Longabaugh, 2009)

MI anda hos rdgivare(Apodaca & Longabaugh, 2009)

Rdgivare MI konsistens (Apodaca & Longabaugh, 2009)Guame m fl. och Moyers m fl. (2009) rapporterar MICO CT och CCT; Houck & Moyers (2008) : MICO CT

MI-inkonsistenta beteenden (Apodaca & Longabaugh, 2009)

Rdgivares specifika komponenter i MI (Apodaca & Longabaugh, 2009)Guame m fl., 2009; Baer m fl., 2008; Moyers m fl., 2009 pvisar ytterligare std fr denna lnk

Klienters beredskap till frndring (Apodaca & Longabaugh, 2009)?

Klienters motstnd (Apodaca & Longabaugh, 2009)

Klienters tilltro till frndring (Apodaca & Longabaugh, 2009) Barnett (2010) freslr visst underlag fr denna lnk

Klienters upplevelse av diskrepans (Apodaca & Longabaugh, 2009)Walters (2009) visar visst frstrkt underlag fr denna lnk

Kausalitetsanalys i MI (Apodaca & Longabaugh, 2009)

Verksamma mekanismer i MIApodaca & Longabaugh (2009):Mekanismer f f g underskta i kausalitetskedjor. Resultat:MI-rdgivare uppvisar fler MI-konsistenta beteenden n standard.MI-inkonsistenta beteenden (motstnd) - motstnd en stark prediktor trots fga undersktFrndringspratEngagemang pverkas av MISpecifika tekniker: ka diskrepansOch MI-anda, ka tilltro, beredskap till frndring?Slutsats: MI pverkar rdgivares beteende, vilket i sin tur pverkar klienters beteende och samband med utfall kan pvisas. Klienters beteende r mer prediktivt (r=0.23) n rdgivares (0.13)

Vad betyder mnniskan som motivatr Vad tror du handlggaren som person betyder fr att motivera ngon? Vad tror du behvs fr att motivera? Hg teoretisk utbildning... - pondus...? Hur var din favoritlrare nr du gick i skolan? Hur gick det fr dig i det mnet? dliga betyg bra betyg negativ positiv

sikt om lraren:

Finns det ngot [email protected] Fritt efter Carolina Yahne

Affirmationer i MICarl ke FarbringHan fick oss att knna oss strre n vi var

B E K R F T A

Reflekterande lyssnande har en bekrftande karaktr i sig sjlvt men stdjande och bekrftande

yttranden har sin ocks sin plats, srskilt nr samtalet blir vldigt probleminriktat och pfrestande

fr klienten. Bekrftande yttranden uttrycker frstelse och uppskattning fr klientens arbete med

sig sjlv. Bekrftelse kan ocks ske genom att klienten blir sedd som person.

I. Allusioner p det som yttrats(sakinnehll)

- Jag frstr att det r jobbigt fr dig att prata om det hr...

- Jag tycker att det r jttebra att du vill ta itu med dom hr problemen...

- Du visade att du har mycket resurser och positiva egenskaper att bygga p...

- Du visade ju att du verkligen kunde..

- Det mste ha varit jttesvrt fr dig... och du klarade det!

II. Positiva attributioner (person) =

att se ngon

Du r litet av en filosof egentligen. Du tnker mycket p saker och ting.

Du r en sn som bryr sig mycket om andra mnniskor

Du r ju litet konstnrligt lagd

- Du har mycket ledaregenskaper. Andra mnniskor lyssnar p dig

- Du r en mnniska med hg integritet

Defensiva frhllningsstt varfr?Defensivt frhllningsstt r adaptivt och naturligt. Det minskar hot mot sjlvbilden.Det r maladaptivt infr behov av viktiga frndringar. Defensiv bias.Kan man underltta fr mnniskor att bli mer ppna fr hotande information och mer ppna fr frndringar?

c ke farbring, 2009TRE STT ATT NRMA SIG MI

Den transteoretiska modellen

Vilja Kunna - Redo

Tre stilar

BIBEHLLANDET TERFALL/MISSBRUK = att fortstta frndringen! Nu r det lika bra att en gng --alltid kra - eller

GENOMFRANDET FRE VERVGANDET What Works; ackrediterade program, Det obekymrade knslolget behandling; tgrder...

BESLUTET nu fr det vara nog VERVGANDET mste ta itu med det hr = det ambivalenta knslolget brjar se nackdelar... FRBEREDANDET funderar men prvar p... brjar frga en del STAGES OF CHANGE; Frndringshjulet enligt Prochaska-DiClementeC. ke Farbring, 2003

Liten illustration av strategival i relation till frndringsstadierna enligt Prochaska & DiClementestt inte bort klienten; skapa frtroendefull relation; frsk locka fram ngot som klienten ser som problem med sin livsstil; frsk locka fram anhrigs bekymmer ver situationen; f klienten att utveckla problemsyn;frmedla att ambivalens r naturligt; hjlp klienten att vga fr och emot; stll nuvarande livsstil mot vrderingar;frsk f klienten att uttala tillit till sjlvkompetens;frsk f klienten att utforska frdelar med frndring;locka fram frhoppning p behandling;betona klientens fria vilja och eget ansvar fr framtida val; frsk locka fram uttalanden som syftar till frndring;summera - med tonvikt p uttalanden som innehller frhoppningar och avsikt att frndra;be klienten bertta om nr det fungerat tidigare och vad man kan lra av det;om klienten tillter - erbjud rd, meny; what works-program; frhandla plan

Motivationen funktion av angelgenhetsgrad (A)och tillit till sig sjlv (T) f(A x T) = B Olika frhllningsstt erfordras frn rdgivaren beroende p om A eller T r lg. Prioritet och Inre/Yttre motivation. Klienten mste sjlv genomfra frndringen Varaktig frndring sker inom klientens referensram Rdgivaren mste arbeta inom referensramenVad fr balansen att tippa ver...?

motivational interviewing, workshopmaterial carl ke farbring -2002

0 - 3 4 - 6 7 - 10 ka diskrepans ka diskrepans/ka upplevelse av kompetens ka upplevelse av kompetens

Vnta ka kompetens Balansera ka kompetens Balansera 0 - 3 0 - 6 7- 10 0 - 6 7 - 10

0-3 "FRE VERVGANDET", det obekymrade knslostadiet i Prochaska-DiClementes modell;

4-6 "VERVGANDET", det ambivalenta stadiet i stadiemodellen.

7-10 "FRBEREDANDET", "BESLUTET" eller kanske rent av "GENOMFRANDET" i stadiemodellen.

Motivation. Klinisk anvndning av modellen...Angelgenhetsgrad; hur mycket vill jag?Upplevelse av kompetens; hur mycket kan jag?motivational interviewing, workshopmaterial carl ke farbring -2002

Tre kommunikationsstilarStyra - Vgleda/Guida - FljaCarl ke Farbring, 2010 frn Miller W R.Informera /Guida/vgleda /Lyssna

*The three styles intervention relates to this recent book The three styles further developed in:

Rollnick, S., Miller, W. R., & Butler, C. C. (2008) Motivational Interviewing in Health Care. Helping PatientsChange Behavior. Guilford Press. Swedish edition

MI utanfr terapirummet En interaktiv produkt med videoinspelade situationer Anpassad till vardagskommunikation Manual Tre kommunikationsstilar i korta och svra samtal sga till, lyssna, vgleda Minska stress fr personal Skapa ett mer frndringsinriktat klimat fr klienter Stor randomiserad forskningsinsats Carl ke Farbring, 2006

carl ke farbring, 2009 - www.farbring.com Styra - Vgleda/Guida - Flja

Beteendeterapi MI Psykodynamisk terapi Kognitiv terapi Lsningsfokuserad Klientcentrerad terapi Dr Phil ETT NATURLIGT KONTINUUM


carl ke farbring, 2009 - www.farbring.comBeskrivs inte i MI 2 Dremot i MI in Health CareNdvndig i vardags- och yrkeslivDefinierat som icke konsistent med MIKan gras respektfullt med ord som appellerar till cortex Styra, informera, sga till vad som gller utifrn befattningsbeskrivning


carl ke farbring, 2009 - www.farbring.comDu mste kl av dig helt naken nr du lmnar urinprov. Du ska flja reglerna hr som alla andra. r det svrt att frst Du kan kanske uppfatta reglerna som fyrkantiga men dom r till fr att hlla stllet drogfritt. Hur ser du sjlv p risken att f in droger om man underlttar fr fusk.Dina levervrden r verkligen katastrofala. Du mste helt och hllet avst frn alkohol under lng tid framver.Jag mste som din lkare tyvrr informera dig om att ditt blodtryck inte har blivit mycket bttre. Du har misslyckats med att komma igng med motivation och viktminskning.Tillsgelser kan gras respektfullt med ord som appellerar till cortex (patientperspektivet rdgivarperspektivet) Exempel:


Vardagssamtal (Talking Sense) ett stt att p sikt frbttra klimatet i en organisation En delvis interaktiv produkt med videoinspelade situationer Manual, vningsmaterial Tre kommunikationsstilar i korta och svra samtal sga till, lyssna, vgleda Inlrning sker under uppfljning med hjlp av vningar p problemsituationer, rollspel, diskussioner anpassade till lokal verklighet. Stor randomiserad forskningsinsats DEMO

Vardagssamtal en bttre id fr kommunikation Ett effektivare stt att kommunicera srskilt i svra situationer Hrlett ur MI men MI (2003-2005); upphovsman: Steve Rollnick, universitetet i Wales Kriminalvrden partner i samarbetet Syfte A: underltta fr personal genom att ge verktyg fr mer effektiv kommunikation, mindre stress, strre arbetstillfredsstllelse Syfte B: skapa gynnsamt (omgivande) klimat som underlttar intagnas arbete med frndring

VardagssamtalEn utveckling/anpassning av MI som gr ut p att lra sig behrska och tillmpa olika kommunikationsprinciper i vardagligt uppkomna arbetssituationer:

Aktivt lyssnandeVgledaInstruera och sga till!

Hypoteser kring VardagssamtalHypotes: vardagssamtal kan minska kraven i arbetsmiljn genom att

1. En smidigare dialog med de intagna kan underltta kombinationen av vrd/vervakning genom kad msesidig frstelse2. Frbttra klimatet vilket i sin tur ger upphov till frre incidenter och lugnare arbetsmilj (cirkulrt samband)

Hypoteser kring vardagssamtal, forts Men ven:3.Vardagssamtal kan ka resurserna genom att verka kompetenshjande: a) behrska tekniken att samtala om svra saker p en professionell niv (empowerment) avprivatiserar vrdaren i en eventuell konflikt

MI utanfr terapirummet: Hur sker inlrning s att metoden kan tillmpas i verkligheten?CD r bara frsta stegetInlrning sker under efterarbetet under ledning av lokal MI-trnare.Tillmpning av svra situationer.


MI ANDA (MI SPIRIT)

Gemensamt och genomsyrar alla frdigheter:

Framkalla Ta fram inte montera in Samarbete Aktivera. Det r klienten som ska frndra sig. Autonomi Respektera klientens rtt att bestmma ver sig sjlv. Tillgg i MI 3: Medknnande (compassion) Menschenbild inte egentligen sympati eller att identifiera sig.


RULE - ett alternativt stt att beskriva principer fr vgledning i MI (frn MI in Health Care) Rttningsreflexen kan f paradoxala effekter. Mnniskor har en naturlig tendens att vilja motst vertalning. Fara fr katastrofscenariot! Rttningsreflexen mste motsts (vilket kan vara svrt). Utforska och frst patientens motivation - Det r patientens skl fr frndring som har strst sannolikhet att genomfras. Det viktiga r att framkalla dessa skl och f patienten/klienten att uttrycka dem. Lyssna - Att lyssna r en komplex klinisk frdighet i MI och frutstter empatiskt intresse fr patienten/klienten. Empowerment Det r strre sannolikhet att klienter kan genomfra frndring om de tror att de kan genomfra den. Egna resurser och ider r avgrande fr varaktig frndring.

Motivational Interviewing; carl ke farbring, 2001- workshopmaterial

Fyra grundlggande principer fr att skapa inre motivation Diskrepans - ka diskrepans mellan ml och verklighet. Knslomssigt obehag infr den upplevda diskrepansen mellan vad som r och vad som kunde vara, r startmotorn fr frndringen! Tankarna p vad som kunde vara bttre kan utgra grund fr frndringsinriktade uttalanden. Rulla med motstnd/argumentera inte - (psykologisk judo) Om motstnd mts med motstnd hjs konfliktnivn. verbevisa inte klienten om att han har fel. Undvik rttningsreflexen. Motstnd r oftast knslomssigt grundad - logiska analyser fungerar dligt; en skada som uppstr i relationen frsvrar frndringsarbetet Kompetensknsla - Frmedla upplevelsen JAG KANDen kemiska reaktionen uppstr nr jag borde frenas med jag kan. Tron p mjligheten till frndring r motivationsskapande. Efterstrva balans. Om borde vger avsevrt tyngre n kan r risken fr tillbakagng i frndringscykeln verhngande. Empati - Acceptans av klienten underlttar frndring = (behandlingsparadoxen) Frmedla att ambivalens r naturlig. Reflektivt lyssnande r grundlggande. Frmedla knslan av att klienten blir sedd som person - inte bara som klient. Motivational Interviewing; carl ke farbring, 2001- workshopmaterial

DRaKE

Eller i MI 3: (?) - Fyra processerEngagemang - skapa relation

Fokusera - vgleda stta agenda, hitta fokus (vems?), ge information och rd Framkalla vgen till MI selektivt framkallande, selektiva svar, selektiva summeringar Planering

Carl ke Farbring, 2009Frvntningar styr utfallet!


Carl ke Farbring, 2009AlliansinstrumentetLt klienten vrdera er allians!


Alliansinstrument - Relationsbarometer Engagement ruler

Carl ke Farbring, 2009AlliansLt klienten fresl hur du kan bli bttre!


Carl ke Farbring, 2009AlliansLambert (2003) rapporterar en ES p 0.39 av feedback jmfrt med en grupp dr feedback ej givits.I en frsk studie i Norge (2009) rapporterar Anker, Duncan & Sparks en 4 ggr strre kliniskt signifikant skillnad till frmn fr feedbackgruppen.(JCCP, 2009, Vol 77, No 4, 693-704.


Fyra tidiga strategier (fyra frdigheter)Bekrfta: Det r viktigt att klienten blir seddppna frgor: Ge klienten chans att sjlv utforska sin problematik Reflektivt lyssnande: (ung. = empati ) Att flja med. Den viktigaste frdigheten! Frmedlar intresse och ger klienten drivmedel fr att utveckla inom sin egen referensram Summera: Gr sammanfattning med srskild betoning p frndringsinriktade uttalanden Motivational Interviewing; carl ke farbring, 2001- shopmaterial FRNDRINGSPRAT: Att framkalla frndringsinriktade uttalanden r ett vergripande ml genomgende i Motiverande Samtal.BRS

Utfall - frndrarna (n=31)Proportion drogfria dagar i genomsnitt per utfallsgrupp och utvrderingsperiodCarl ke Farbring, 2006 frn Miller W R.

Frndrarna (n=31) Genomsnittlig tagandestyrka per decilCarl ke Farbring, 2006

Avvikarna (n=9) Genomsnittlig tagandestyrka per decilCarl ke Farbring, 2006

c ke farbring, 2008COMPASS DIRECTION

c ke farbring, 2008

Att prata om frndring: En nomenklatur fr klienters uttalandenMiller, Moyers, Amrhein & Rollnick, 2006Frberedande tal:Frstelse av orsak ViljaKunnaBehvatagande tillfrndring (gra)Ta steg mot frndring:Vilja till status quoOfrmgaSkl till s qBehov till s qtagande fr s qAvbrytaEj verensNedvrderaMinimeraArgumenteraByta mneFrndringsprat Neutralt Status quo-prat MotstndRiktat mot frndringsfretag riktat bort frn frndringNeutral diskussion som kan innehlla flera olika sprK o m p a s s k u r s Farbring, 2006. Bearbetning efter Moyers, ICTAB 2006.

c ke farbring, 2008COMPASS DIRECTION

Det kommer inte att funka fr mig. Det verkar hopplst. Du tycker att det ser mrkt ut just nu.

Min suparbroder Kalle, han bara la av med spriten Han trttnade p spriten till slut.

c ke farbring, 2008

carl ke farbring, 2009 - www.farbring.comDu mste kl av dig helt naken nr du lmnar urinprov. Du ska flja reglerna hr som alla andra. r det svrt att frst Du kan kanske uppfatta reglerna som fyrkantiga men dom r till fr att hlla stllet drogfritt. Hur ser du sjlv p risken att f in droger om man underlttar fr fusk.Dina levervrden r verkligen katastrofala. Du mste helt och hllet avst frn alkohol under lng tid framver.Jag mste som din lkare tyvrr informera dig om att ditt blodtryck inte har blivit mycket bttre. Du har misslyckats med att komma igng med motivation och viktminskning.Tillsgelser kan gras respektfullt med ord som appellerar till cortex (patientperspektivet rdgivarperspektivet) Exempel:


EMMEE: en randomiserad studie140 deltagare betalade fr att komma till New Mexico; alla fick bok och videobandUndervisning, mat och husrum betalda$ 40 efter 4 och 8 mn; $ 50 efter 12 mnBudskap: Lra sig lraVlutbildad grupp hg motivation att lra?Upplgg: Baselinjevrdering, skdespelarklient efter trning och drefter 4, 8 och 12 mnader efter trning; band med faktisk klient.

RandomiseringenAlla fick bok och videobandW = bara workshop (feedback efter 8 mnader)WF= Workshop + feedback (feedback p alla band under hela studien samt efter 8 mnader: 6 coaching tillfllen)WC= Workshop + coaching (6 individuella coaching tillfllen per tel. under 4 mn efter workshop)WFC= Workshop + feedback + coachingSTC = Sjlvtrningsgrupp = vntelista under 6 mnader. Drefter = WFC.

carl ke farbring, 2009 - www.farbring.comEndast de tre grupper som fick tgrd utver grundtrning visade skillnad jmfrt med baseline. Spirit: p = .04795% MI consistency: p = .125


carl ke farbring, 2009 - www.farbring.comKlinisk skicklighet i jmfrelse med baselineP = .006Efter 4 mn


4-rigt kodningsprojekt av band (Timothy Apodaca, Ph.D)Distanskurs, trning i nrvaro av lrare, MI fljd av supervisor, booster trning (MIA step) inspelning av band.Resultat: ingen kning av refl.lyssnande; ingen kning av empati, ingen kning av MI-spirit etc. En enda skillnad: kning av ppna frgor mot slutet av projektet.

Handledningsstd:I en randomiserad studie (Mitcheson, Bhavsar & McCambridge, 2009) kunde man inte se ngra skillnader (mtt med MITI version 2 mellan dem som enbart ftt workshop och en grupp som deltagit i fyra supervisionstrffar - tv individuella och tv i grupp dr avlyssning av band ingtt och ytterligare material och artiklar skickats ut per e-post. Endast vissa specifika frbttringar med avseende p MI-anda kunde urskiljas. Frfattarna drar slutsatsen att det fordras intensivt std vid inlrning av egen praktik fr att f en kning av MI-frdigheter.

c ke farbring, 2008Implementering & kliniska frdigheter (hr ihop)Counseling rapport had a unique predictive value beyond that offered by the other measures.I tv kohorter (n=354, n=223) r rapport (allians) en mer signifikant prediktor fr missbruks- och kriminalitetsutfall n retention, tillfredstllelse med behandlingen eller behandlingsstatus efter. Det sambandet frsvinner! Strategier som var prediktiva i rapport: kommunikationsfrdigheter, stta ml, problemlsning, frbttring av klients objektivitetsuppfattning

Joe, Simpson, Dansereau, Rowan-Szal, Relationships Between Counseling Rapport and Drug Abuse Treatment Outcomes (2001) Psychiatric Services, Vol. 52, No. 9, 1223-1229)

c ke farbring, 2008

c ke farbring, 2008SOCRATES 8/D N Probl recognition /Ambivalence/ Steps---------------------------------------------------------------- 950 0,36 - 0,66 1,84 p

c ke farbring, 2008SOCRATES 8/A N Probl recognition /Ambivalence/ Steps---------------------------------------------------------------- 304 0,63 - 0,56 1,78 p

c ke farbring, 2008URICA N Pre C/ Contempl/ Action/ Maintenance---------------------------------------------------------------- 645 0,54 -0,83 1,69 -1,11 p

c ke farbring, 2008The Change Questionnaire a motivational index based on change talk (Miller, 2008)DIMENSIONS:Problem recognition: p

c ke farbring, 2008Motivational factors (scales)Desire: 3,85; p

c ke farbring, 2008Graphical position in TTM

c ke farbring, 2008

MAINTENANCE RELAPSE/DRUG USE = continuation of change! Now I might just as well once --always keep on - or

ACTION PRECONTEMPLATION What Works; accredited programs, It doesnt concern me at all treatment ...

DECISION Now I have had enough CONTEMPLATION I really have do to something = I am ambivalent beginning to see disadvantages... PREPARATION beginning to think how trying out... I am asking others how they 18

STAGES OF CHANGE; Where are you in the wheel? Put a mark in the figure!

The Transtheoretical Model according to Prochaska- DiClemente

DATES AND DEGREES / - = / - = / - =

C. ke Farbring, 2003

c ke farbring, 2008Results N Prep-5th 5th-later

1368 43,82 24,51 P

c ke farbring, 2008Program counselors assessment of clients progress during intervention

QuestionN%yes%no%no answer Does the client intend to go into more treatment155352.5437.03 10.43Does the client want follow-up sessions in BSF153744.1238.7117.17Have you noticed improvement in collaboration154155.0938.616.29Have you noticed improvement in desire to change155080.7115.553.74

c ke farbring, 2008

c ke farbring, 2008Clients own assessment of the effect of the program on their thinking about change

StatementN% Absolutely NOT%May-be%Yes, to some degree%Yes, very much%No answerI am thinking more about change now than I did before the programme3060.659.833.0146.4110.13I have already started to make changes3051.314.5932.7951.83.74

* Implegration a practitioners report ICTAB 12, Santa Fe, February 8-10, 2010 Carl ke FarbringImplegration - Integrated implementation of Motivational Interviewing, an evidence based treatment in Swedish Corrections

c ke farbring, 2008Tv perspektiv p implementeringBedma lmplighet och anpassa uppdragUtgra informationsunderlag fr frbttring

Vad passar vr organisation bst? = Implegrering

c ke farbring, 2008

c ke farbring, 2008ISI (IMPLEGRERING Systemisk Inlrning) - Schema

c ke farbring, 2008

c ke farbring, 2008ISI - exempel p kodnyckel

c ke farbring, 2008

Dean L. Fixsen, NIRN99% av budget gr t till att frst etiologi och ta fram evidensbaserade behandlingar; 1% av budget gr t till att f dem att fungeraMnniskor kan inte tillgodogra sig behandling som de inte upplever!Implementeringsteam! 80% p 3 r jmfrt med 14% p 17 r.Behandlingsintervention r inte samma sak som implementering!

Implementering BehandlingICTAB 12, Santa Fe, 2010

EffektivINTE effektivEffektivBra utfallEj hllbart ver tid, dliga utfallINTE effektivDliga utfallDliga och rent av skadliga utfall

Article ( accepted for publication CBMH): Forsberg, L., Ernst, D. B. & Farbring, C. **

Karolinska Institute performs randomized research on the implementation.

Submitted : Reviewers suggest two studies in stead of one:1) learning effects *2) outcome effects on clients

Preliminary findings of learning effects reservations:

* Criminal Behaviour and Mental Health

*Mean value for estimate of global measures in all intervention groupsAnalysis of variance: BSF+ > (s) UPI/BSF in empathy, evocation, autonomy and MI spirit. BSF+ scores > 3 on average (ref.value 3.5 (Moyers et al., 2007) No difference between UPI and BSFAdjusted (Bonferroni, post hoc tests) indicate significant differences in evocation : (mean difference -.995, p = .019), autonomy (-.943, p = .012), MI spirit: -878, p = .008)

Global variablesEmpathyEvocationCollaborAutonomMI SpiritDirectionUPI Mn=10 SDBSF MN=14 SDBSF+ MN=21 SD2.30.822.50.853.10 (*).892.10.742.431.023.10 *.89

2.40.972.57.763.10.89

2.20.792.71.823.14 *.792.23.742.57.723.11 *.71

4.201.034.141.454.71.56

*Mean value of indices calculated on estimates of behavioral measures and behavior counts for all intervention groupsBSF+ > (s) UPI in percentage complex reflections and MI adherent than UPI. Mean MITI scores BSF > UPI but not significant. Here BSF+ and even if not significantly BSF seems to matter. (Note no difference between BSF and BSF+) However suggested level of proficiency is not reached.

Global variablesReflec-tions/q Complex r/r (%)Open q/q (%)MI adherentMI non-adherentInforma-tion givingRef valueUPI Mn=14 SDBSF Mn=27 SDBSF+ Mn=42 SD

M=1.0.49.24.53.32.56.31M=0.40.09.12.21.16.27 *.21

M=0.50.26.15.28.11.33.15

.10.32.86.951.24 *1.34

1.701.571.141.66.521.12

11.5010.5713.146.1614.625.43

ConclusionsMI implegration has been highly successful in increasing client motivation to changeMI implegration (MI+) outperforms significantly UPI. Effect is probably underestimated, since the study was performed very early Even MI by manual only outperforms usual planning interview routine in prison but the difference is not significant.

*

*Summary: Organizational factors contributing to more than 12000 motivational sessions/yearHead staff informed, support from director general, org. StructureSemi structure = MI program (avoiding chat item); learning by doingmanuals focusing on accreditation (management (coaching sessions every 5 weeks, certification), teaching, evaluation etc.) A completed series is followed by reinforcement by superiors/mark in the statistics makes the head look goodIntegrated monitoring of audio tapesMI Integrity formProgram sessions happen: possible to evaluate - integrity , numberCoaching in stead of objective feedbackSupportive (not critical) atmosphereEnjoyment (coffee etc.)... Positive communication demands on accomplishment

Slut p bildspel. Tack fr uppmrksamheten!

www.farbring.com; [email protected];

c ke farbring, 2008KBT i alkohol- och drogbehandling 2- Magill, M, & Ray L. A. (2009) Cognitive-behavioural treatment with adult alcohol and illicit drug users. A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Studies on Alcohol and Drugs: 2009, 70, 516-527. Den relativa frdelen frsvann efter 6-9 mnader och 12 mnader efter behandling.Bst effekt fr cannabis (19%). Ingen skillnad vid multipelt drogbruk. Kvinnor +.Men : jmfrelsematerialet svagt.Slutsatser: CBT was not convincingly more effective than other structured therapies.

c ke farbring, 2008

*********DAA**DAA**************************************************Miller W- finns inget samband mellan utbildning och resultat.Valle, S (1981) Interpersonal functioning of amateur counselors and treatment outcome. Journal of studies on alcohol. Vol 42. 783-790.Terapeutens interpersonella frmga: (% terfall - missbrukare)Liten (n=92) Medium (n=90) Stor (n=65) 20 13 5 efter 6 mn29 19 11 12 mn35 23 15 18 mn38 24 18 24 mn

Saarnio, Pekka. Nordisk Sosialt Arbeid nr 1. 2000. Praktisk social kompetens (3) viktig. Korrelationen till (1) akademisk problemlsningskompetens .29 (deklarativ (2) = .79) Konflikt mellan akademisk utbildning och behov i det dagliga sociala arbetet. Dessa tre komponenter kan isoleras!(3/4 blir kvitt sina missbruksproblem utan professionell hjlp)Saarnio (studie 1996): Vilka egenskaper frenar skickliga amatrer med effektiva professionella hjlpare (MI?) - Praktisk problemlsningsfrmga viktigast (inte djuppsykologisk) - terapeuter med denna egenskap valdes i frsta hand av klienter (n=8).Amatrerna gjorde flest klientpositiva kommentarer: 58% - jfr exp: 28%.

vning i fyrflt: Nmn ett par bra betyg och scora uppskattning av lraren.Finns samband?***********************************************************>>>

ersta, 10 nov 2010: carl Åke farbring

Documents