escuela de espalda

Cada vez con ms frecuencia, se recomiendaa nuestros pacientes con algias vertebrales,que acudan a una Escuela de Espalda.Nuestros pacientes suelen consultarnos sobresu utilidad, fines y donde les aconsejamosque acudan.

Desgraciadamente el que un centro anuncieo publicite que tiene o aplica la Escuela deEspalda, no es garanta que se haga adecua-damente.

Es importante que en Atencin Primariaconozcamos los objetivos de esta terapia ylos medios que utiliza para conseguir uncontrol del dolor de espalda. Para que tengaxito este tratamiento, precisa una adecuadaindicacin.

Si conocemos su filosofa y fines, podremosvalorar si lo que estn aplicando a nuestropaciente es lo adecuado, y si no mejora conesta terapia, si hay que remitirlo a un centrodonde se realice una verdadera Escuela deEspalda o si hay que derivarlo a otrasunidades especializadas, como la del doloro a psicologa.

Definimos Escuela de Espalda como: Latransmisin de conocimientos y la enseanzade ejercicios que permitan el desarrolloarmnico de la columna vertebral y laprevencin de alteraciones raqudeas; ascomo las enseanzas que el paciente utili-zar frente a su dolor o alteracin.

Introduccin

Desafortunadamente, la ciencia mdica noha sido capaz todava de identificar todaslas causas de dolor de espalda, ni de tratar

con xito todos los casos en los que cono-cemos su etiologa. El fin de una Escuela deEspalda es que el paciente aprenda a hacerfrente a su dolor.

Para una adecuada ESCUELA DE ESPALDAse precisa:

Diagnstico correcto.

Tratamiento individualizado y especfico.

Adecuada informacin de los cuidados dela espalda.

La forma de transmitir al paciente esta infor-macin ha dado lugar al mtodo Back School(Escuela de Espalda) o Low Back School(Escuela del dolor lumbar).

Los programas de Escuela de Espalda seiniciaron en Suecia y en EE.UU. durante ladcada de los 60. En Canad, se cre, en ladcada de los 70, las Canadian Back Educa-tion Units.

A partir de estos tres modelos bsicos deEscuela de Espalda se han ido creando otrosmuchos en diferentes partes del mundo.

La filosofa de todas las Escuelas de Espaldaes la de cambiar la actitud del pacientefrente al dolor o a la patologa, responsabi-lizndole del tratamiento.

Existen dos principios bsicos que destacanen la prevencin y tratamiento del dolor deespalda:

Toda postura o ejercicio que no respetelas curvaturas fisiolgicas de la columnavertebral producir una sobrecarga sobrela Unidad Funcional de la columna ver-tebral.

Escuela de espaldaP. Andjar, P. Sainz de Baranda, F. Santonja

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1769Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia

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Un raquis sin una adecuada musculatura,aunque conserve indemnes las estructurasligamentosas, discales y seas, ser ines-table con cargas muy bajas.

Objetivos

Ensear los cuidados y los mecanismos deproteccin de la columna vertebral, paraque el individuo que sufre dolor vertebral(o una patologa de la columna vertebral),vuelva a su actividad normal y prevengafuturos episodios.

Potenciar la habilidad del paciente paraque cuide por s mismo de su espalda.Habr que ensearle los conocimientosadecuados sobre su dolencia o patologa,y qu hacer para combatirla de formaprctica.

Modificar los factores negativos queafectan y afectarn al dolor o patologa,a travs del aprendizaje del control de lossntomas del paciente.

Desmitificar el dolor y mostrarlo como unproceso fisiolgico inherente al envejeci-miento del individuo, ms que como unaenfermedad o lesin.

Hacer que el paciente comprenda lo quele pasa y por qu, para lograr un cambiopositivo de actitud ante el dolor.

Responsabilizar al paciente de su enfer-medad cambiando su actitud frente a ella.

Aportar informacin sobre la importanciade la postura para el cuidado de la espalda.

Ensear los ejercicios de fortalecimientoy de estiramiento ms indicados para sudolencia o patologa.

Controlar la evolucin y progresin delpaciente.

Valorar si la adaptacin del paciente a suactividad laboral o deportiva se ha reali-zado adecuadamente.

Contenidos de la Escuela de Espalda

Los contenidos a desarrollar por la Escuelade Espalda se pueden establecer en cincobloques:

Bloque I. Conceptos: engloba las nocionestericas bsicas sobre las funciones y labiomecnica de la columna vertebral, ascomo sobre la importancia de la posturaen la aparicin de una patologa o en elaumento de la degeneracin del raquis.

Bloque II. Higiene postural: engloba lasnociones prcticas sobre los factoresinternos y externos que componen laHigiene Postural. Esta reeducacin sernecesaria en las actividades de la vidadiaria y en las actividades deportivas.

Bloque III. Flexibilidad: engloba los ejer-cicios de estiramiento de los gruposmusculares acortados.

Bloque IV. Fuerza-Resistencia: engloba losejercicios de fortalecimiento del tronco.

Bloque V. Tcnicas o medios complemen-tarios: engloba la orientacin conductualy psicolgica, as como el control del dolormediante las tcnicas habituales de trata-miento del dolor (frmacos, medicinafsica....).

Estos contenidos sern programados por unmdico experto en Escuela de Espalda (gene-ralmente un mdico rehabilitador) que serel conductor del programa.

Este mdico debe conocer en profundidadel dolor vertebral, as como todos los aspectosinherentes al dolor en general y a la pato-loga que padezca el paciente. Es impres-cindible que conozca la biomecnica y losmatices conductuales que las diferentespatologas conllevan. Debe dominar la semio-loga y seleccionar las exploraciones arealizar, para el ms adecuado diagnstico.

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Seccin 22:Procedimientos de traumatologa, ortopedia, rehabilitacin y medicina del deporte en medicina de familia

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Es preciso controlar la evolucin del pacientemediante revisiones peridicas, en las quese valore la evolucin de su sintomatologa,la mejora de la amplitud articular y de laextensibilidad de los msculos acortados, elincremento de la fuerza de los msculosdebilitados, as como la adecuacin y laeficacia del programa desarrollado.

Durante el tratamiento, diversos especia-listas pueden tomar parte en el proceso. Launidad de espalda debe ser multidiscipli-naria, agrupando a rehabilitadores, trauma-tlogos, reumatlogos, fisioterapeutas ypsiclogos.

Bloque I: Funciones y biomecnica de la columna vertebral

Cuando mayor sea el conocimiento que tieneel paciente sobre el funcionamiento y labiomecnica de la columna vertebral, menorser el riesgo de lesin o recidiva. TodaEscuela de Espalda debe asegurar un apren-dizaje significativo. Lo ms destacable quedebe aprender es:

1. Las funciones de la columna vertebral, alservir de sostn del cuerpo y de las cargasexternas; proteger la mdula espinal y losnervios que surgen de ella; y permitir elmovimiento en los distintos planos delespacio.

2. La columna vertebral est constituida por33 o 34 vrtebras superpuestas; entrecada vrtebra existe un disco fibrocarti-laginoso y hay multitud de ligamentosque le confieren estabilidad y conducenel movimiento, as como muy diferentesmsculos que mueven el tronco y parti-cipan en su estabilidad.

Debe conocer lo que es la UnidadFuncional" de la columna (fig. 1) queest formada por dos vrtebras adya-

centes, con su disco intervertebral y suscorrespondientes elementos de unin(ligamentos y msculos). Cuando seproduce una alteracin en cualquiera deestos elementos, las condiciones est-ticas cambiarn provocando que la propiaaccin de la gravedad y las posturas ymovimientos efectuados en las activi-dades de la vida diaria, comiencen aactuar de forma perjudicial.

La esttica de la columna vertebral vaa estar condicionada por la morfologade las vrtebras, la funcionalidad de losdiscos intervertebrales, la estructuraligamentosa y la integridad anatomo-fisiolgica de la musculatura existentea dicho nivel, ya que todos los elementosson necesarios para el mantenimientodel equilibrio postural.

3. Cmo se puede daar y alterar la columnavertebral, ya que informar sobre el origende la lesin y podr ayudar a localizar eldolor.

4. Cules son los mecanismos de lesin yaquellos que van a facilitar y aumentarel proceso degenerativo fisiolgico.

Una utilizacin inadecuada de lacolumna vertebral puede ser origen detensin o estrs en las estructuras quecomponen la "Unidad Funcional", acele-rando los procesos degenerativos que


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Figura 1. Unidad Funcional de la columna vertebral.

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en ella se desarrollan con la edad, ofacilitando la aparicin de una lesin.

5. Aprender a reducir las cargas que recaensobre la columna vertebral, durante lasactividades de la vida diaria y las activi-dades deportivas.

A lo largo del da, las estructuras raqudeasestn sometidas a cargas externas e internasque son producidas por los tejidos paragenerar movimientos y mantener lasposturas. Una adecuada salud de los tejidosde la columna requiere la ptima aplicacinde las cargas.

La "Magnitud de la carga" a la que se sometela Unidad funcional est definida por laintensidad, las repeticiones, la duracin y eltiempo transcurrido entre carga y carga. Sialguno de estos parmetros excede el umbralde tolerancia de los tejidos, se puede produciruna lesin en alguna de las estructuras dela columna vertebral (fig. 2).

Bloque II: Importancia de la postura

El cambio de postura ocasiona una varia-cin de la presin ejercida sobre el discointervertebral y sobre todas las estructurasde la "Unidad Funcional". Hay posturas queocasionan una elevada presin sobre el discointervertebral y otras que producen pocapresin.

El paciente debe conocer cules son las posi-ciones y movimientos que ejercen mspresin intradiscal y cules son las ms reco-mendables.

Desde los estudios de Nachemson, se conoceque no todas las posiciones ni movimientosejercen la misma presin sobre el disco in-tervertebral (L4-L5). Los decbitos son lasposiciones que presentan menor presinintradiscal lumbar, siendo la sedentacin yla flexin del tronco las posiciones que ms

presin intradiscal soportan. Cuando lacolumna lumbar se encuentra invertida oflexionada y levantamos un peso, la presinintradiscal se incrementa ms (fig. 3).

Los valores de presin intradiscal para lacolumna dorsal (T7-T8 y T11-T12), difierende los de la columna lumbar en algunas posi-ciones. La presin en los dos niveles tor-cicos es significativamente mayor enbipedestacin y en bipedestacin mante-niendo 20 Kg a ambos lados del cuerpo; yes menor al flexionar el tronco estando depie manteniendo los 20 Kg y durante el dec-bito prono (fig. 4).

El paciente debe conocer cules son las posi-ciones ms aconsejadas en funcin de su



Figura 2. Relacin entre la carga aplicada y elumbral de tolerancia de los tejidos ante la aplicacinde dos cargas de distinta intensidad.

Figura 3. Presin ejercida en la zona lumbar endiferentes posiciones (disco intervertebral L4-L5).

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patologa. Es imprescindible el diagnsticocorrecto para la eleccin de las posturas yde los ejercicios, y slo as se podr realizarun trabajo individualizado y especfico.

Las posturas de flexin del tronco o seden-tacin que se realicen con la columna lumbaren inversin (cifosis lumbar) acarrean efectosnocivos, como:

Aumento del estrs de cizalla anterior.

Aumento de presin en la parte anteriorde los cuerpos vertebrales, que podrprovocar acuamientos vertebrales ante-riores (fig. 5).

Aumento de la presin sobre la parte ante-rior del disco intervertebral y del anillo fibroso.

Aumento de la tensin en las estructuras liga-mentosas del arco posterior, especialmentedebido a la relajacin de la musculatura.

Las posturas o ejercicios que aumentan lalordosis producirn a medio y largo plazolos siguientes efectos nocivos:

La hiperextensin lumbar predispone adiscopatas en L5-S1 y L4-L5 por compre-sin discal. Los valores de presin intra-discal estn directamente relacionadoscon el riesgo de lesin lumbar.

Estiramiento excesivo del ligamento verte-bral comn anterior (fig. 6).

Estrs compresivo en las facetas verte-brales, con afectacin de los nervios ra-qudeos.



Figura 4. Presin ejercida en la zona dorsal en diferentes posiciones (disco intervertebral T7-T8 y T11-T12).

Figura 6. RM de un adulto de 22 aos con protrusinanterior del disco L3-L4 y estiramiento del ligamentolongitudinal comn anterior. El dolor se produca conla extensin del tronco.

Figura 5.Acuamientovertebralanterior de lacharnelatraco-lumbar.

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Lesiones por contacto de las apfisis espi-nosas entre s en las hiperextensionesmximas.

Subluxacin de la interarticular posterior.

Fracturas vertebrales. La reiteracin demovimientos de hiperextensin raqudea

puede facilitar la aparicin de una espon-dillisis y espondilolistesis (figs. 7 y 8).

Las posturas ms aconsejadas sern aque-llas que respetan las curvaturas fisiolgicasde la columna vertebral, denominadas posturas"neutras", y en funcin de la patologa quepresente el paciente se recomendarn unasu otras posiciones.

Bloque III: Estiramientos

La seleccin de los grupos musculares aestirar vendr condicionada por la patologadel paciente. En general, los grupos muscu-lares que suelen precisar trabajo de exten-sibilidad son: isquiosurales, psoas y extensoreslumbares.

El estiramiento de un grupo muscular seobtiene separando el origen de la insercin,pero hay que conocer la postura ms sencillade realizarlos y los detalles a tener en cuentapara evitar lesiones y obtener la mayor efec-tividad (vase el cap. 250 de esta seccin).

La tcnica de estiramientos a utilizar variarsegn la edad del paciente y su coordinacin.En el estiramiento esttico, el movimiento yla elongacin de los tejidos se produce congran lentitud, sobre la base de una posicinque es mantenida, lo que supone una mayor



Figura 7. Espondilolistesis degenerativa en una mujerde 54 aos, con estrechamiento del disco.

Figura 8. a) Espondilolistesiscon espondillisis L3-L4 en una mujer de 37aos, conestrechamiento deldisco. b) Evolucin dela espondilolistesis L3-L4 nueve aosdespus. Se haincrementado elestrechamiento discal.

L5S1a b

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salvaguarda para los tejidos blandos. Estatcnica tiene la ventaja de un menor riesgode lesin y una menor actividad de respuestadel huso neuromuscular.

El estiramiento activo es efectuado por mediode la contraccin del individuo que realizael estiramiento, sin ayuda de ningnelemento externo. Sus ventajas son que favo-rece el proceso neurolgico de inhibicinrecproca, as como el grado de coordina-cin entre la musculatura agonista y anta-gonista, reforzando la musculatura agonistadel movimiento, que puede ser importanteen grupos de poblacin con restricciones dela movilidad y con debilidad muscular.

Los estiramientos son importantes en eltratamiento del algia vertebral (fig. 9), porlo que se debe estirar en todas las sesiones.

Bloque IV: Ejercicios de fortalecimiento

La importancia de tener un correcto funcio-namiento de la musculatura de la columnavertebral se debe a que la inestabilidad verte-bral provoca algias.

La estabilidad del raquis es proporcionadapor el sistema seo, discal, ligamentoso ymuscular, por tanto, si alguno de estos

sistemas no desarrolla adecuadamente sufuncin, puede generar inestabilidad.

La musculatura va a ser el sistema ms impli-cado en el mantenimiento de la estabilidadbajo diferentes situaciones, por lo que esimportante realizar un trabajo de fortaleci-miento de la musculatura del tronco paraprevenir dichas repercusiones.

La seleccin de los ejercicios de fortaleci-miento depender de los msculos que enla evaluacin se detecte que estn debili-tados o por la patologa que presente. Laenseanza y la peridica revisin de sucorrecta ejecucin corresponde a un fisio-terapeuta experto en esta cinesiterapia.

Hay que tener en cuenta una serie de crite-rios de ejecucin para incrementar nuestrasprobabilidades de xito, como realizar losejercicios a velocidad lenta controlando elmovimiento. Es preciso potenciar las fasesisomtricas de los ejercicios, insistiendo enla importancia de mantener siempre unacorrecta alineacin del tronco. En una fasems avanzada, se entrenar la propiocepcindel tronco mediante repetidas y controladasdesestabilizaciones de su postura (fig. 10).

Secuenciacin de contenidos

De forma generalizada, las Escuelas deEspalda presentan la secuenciacin de sus



Figura 9. Estiramiento unilateral de la musculaturaisquiosural en bipedestacin con el raquisadecuadamente alineado. Figura 10. Encorvamiento en superficie inestable.

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contenidos en un nmero de sesiones, dife-renciando entre sesiones colectivas y sesionesindividuales.

Las sesiones colectivas servirn para desarro-llar los contenidos tericos mediante presen-taciones multimedia o audiovisuales, y paraestablecer un coloquio con las dudas quepuedan tener. Es aconsejable realizar una valo-racin previa y final de los conocimientosadquiridos por cada paciente. Los contenidosque se deben desarrollar en estas sesiones son:

Nociones elementales de la columna ver-tebral.

Causas del dolor lumbar.

Mecanismos de proteccin con la "regladel no dolor".

Posturas de relajacin que deben adoptarcuando tengan dolor.

Qu hacer ante una crisis de dolor.

Posturas y gestos habituales de la vidadiaria y su posible relacin con el origendel dolor.

Modificacin de las incorrectas posturasy de los inadecuados gestos habituales.

Las sesiones individuales permiten unamejor y ms especfica orientacin tera-putica, y sirven para desarrollar los conte-nidos prcticos mediante la percepcin desus defectos posturales (fig. 11) y la ense-anza de las correctas posturas (fig. 12), larealizacin de los ejercicios especficos, ascomo el entrenamiento de una adecuadahigiene postural.

Debe realizarse una valoracin previa y finalde sus posturas, y de la ejecucin de los ejer-cicios en cada paciente.

Los contenidos que se deben desarrollar enestas sesiones son:

Ejercicios de estiramientos y fortaleci-miento que han de ser individualizados yespecficos para cada paciente.

Mecanismos de proteccin con la "regladel no dolor".

Posturas de relajacin que deben adoptarsegn el dolor.

Actuacin individualizada ante una crisisaguda de dolor.

Trabajo de Higiene Postural, tanto para lasactividades de la vida diaria como paralas actividades laborales o deportivas.

Comentarios

Clsicamente estn establecidos unos obje-tivos, contenidos y medios que debe plan-tear cualquier Escuela de Espalda. Es elmodelo ideal, aunque, desgraciadamente,algunos de estos objetivos son difciles deaplicar en nuestro medio, como la valora-cin multidisciplinar del paciente.

El desarrollo del programa debe ser realizadode forma multidisciplinar, aportando cadaprofesional su experiencia para mejorarlo. Losprofesionales que ms van a participar sonel mdico rehabilitador, el traumatlogo, elfisioterapeuta y el psiclogo.

El xito de esta terapia depende en buenamedida de un adecuado diagnstico. Elespecialista que valore al paciente debe serun buen semilogo y ha de saber inter-pretar adecuadamente las exploracionescomplementarias. En su diagnstico dife-rencial, debe plantearse en cada pacientelas muy diferentes etiologas, para noetiquetar como trastorno psicosomtico aun algia de etiologa orgnica, o ver a unrentista cuando est ante un verdaderolesionado del raquis.

En su desarrollo debe incluir diferentessesiones en las que se imparta:

Nociones tericas bsicas.

- Normas de Higiene Postural.



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- Cinesiterapia, principalmente esti-ramientos, fortalecimiento y propio-cepcin.

- Orientacin conductual y psicolgica.

- Control del dolor. Mediante las tcnicashabituales de tratamiento del dolor(frmacos, medicina fsica, infiltra-ciones...).

Reflexiones finales

Lo primero es identificar los factores deriesgo del dolor de espalda y obtener undiagnstico preciso.

Una vez conocida la patologa, el pacientedebe aprender a hacer frente a su dolor.Para ello se le ensear qu es su dolenciao patologa y qu hacer para combatirlade manera prctica.

El paciente tiene que desmitificar el dolorvertebral y verlo como un proceso fisio-lgico inherente al envejecimiento.

Los ejercicios y posturas deben respetar lascurvas fisiolgicas de la columna vertebral.

Ser necesario que el paciente trabaje deforma especfica e individualizada los esti-ramientos de los msculos acortados y la



Figura 11. a) Incorrecta disposicincon hiperlordosis, eje del raquisatrasado y pelvis en antepulsin.Refera dolor lumbar. b) Incorrectadisposicin frontal del raquis alestar parada. Refera frecuentedolor en bipedestacin.

a b

a b

Figura 12. a) Visualizacin de lacorrecta disposicin del raquis y lapelvis. Se la ensea con el espejo eladecuado equilibrio de lascurvaturas y la correcta disposicinde la pelvis, que tendr queentrenarlas. b) Visualizacin de lacorrecta flexin del tronco.

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fuerza-resistencia de la musculatura deltronco mediante los ejercicios de fortale-cimiento. Muchos de los ejercicios que serealizan habitualmente, hoy en da estndesaconsejados, por lo que es necesarioque el trabajo sea desarrollado por espe-cialistas cualificados.

La Higiene Postural es una terapia de graneficacia para prevenir, armonizar o corregirlos hbitos posturales incorrectos.

Hay que analizar las posturas que adoptael paciente en sus actividades de la vidadiaria, para identificar las posturas inco-

rrectas y posteriormente corregirlas demanera adecuada.

Reeducar requiere un profesional experto,simples consejos posturales suelen serintiles, e incluso pueden conseguir elefecto contrario al que desebamos.

La Escuela de Espalda puede ser un armamuy eficaz. El diseo puede variar segnla poblacin a quien vaya dirigida, ya quela edad y el nivel cultural del paciente, ascomo la actividad diaria que realice, debentenerse en cuenta a la hora de planificarlos grupos y las sesiones de enseanza.



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