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EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON
DOLOR
Prof. Dra. María Beatriz CasadioCátedra Medicina 2 – Htal San Roque
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HISTORIA CLÍNICA
Antecedentes patológicos: Oncológicos y no oncológicos Cuadros dolorosos previos:
características, causas y tratamientos.
Historia personal o familiar de cuadros psiquiátricos, dependencia a drogas o dolores de difícil control.
Historia detallada del dolor actual:
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DIAGNÓSTICO DEL DOLOR
1. Preguntar al paciente (y creerle)2. Medición del dolor3. Anamnesis4. Exploración física5. Descartar urgencia analgésica6. Pruebas complementarias: Rx,
evaluación psicológica...7. Clasificación del dolor8. Elección de tto. analgésico9. Evaluación de la respuesta al tto.
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CARACTERISTICAS• Localización: cefalea, dolor torácico, dolor abdominal...
• Tipo: Punzante, Opresivo, Lacerante, Cólico, ...
• Duración: agudo o crónico.
• Periodicidad: relación con ingesta, etc.
• Frecuencia: continuo, intermitente.
• Intensidad: leve, moderado, intenso, insoportable.
• Irradiación
• Síntomas y signos acompañantes: náuseas, vómitos, fiebre, temblor, sudoración, palidez, escalofríos, trastornos neurológicos.
• Factores agravantes y/o atenuantes
• Medicamentos: Que calman o que provocan el dolor.
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FACTORES MODULADORES• Personalidad: Estado de ánimo, expectativas de la persona, que producen control de impulsos, ansiedad, miedo, enfado, frustración.
• Momento o situación de la vida en la que se produce el dolor.
• Relación con otras personas familiares, amigos y compañeros de trabajo.
• Sexo y edad.
• Nivel cognitivo.
• Dolores previos y aprendizaje de experiencias previas.
• Nivel intelectual, cultura y educación.
• Ambiente: ciertos lugares ruidosos, con iluminación intensa tienden a exacerbar algunos dolores (cefaleas) y otros a disminuirlos.
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FACTORES QUE AUMENTAN EL UMBRAL DEL DOLOR
Sueño Reposo Simpatía Comprensión Solidaridad
Actividades de diversión.
Reducción de la ansiedad.
Aumento del estado de ánimo.
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FACTORES QUE DISMINUYEN EL UMBRAL DEL DOLOR
Insomnio Cansancio Tristeza Incomodidad Rabia
Aburrimiento Ansiedad Abandono social Miedo Problemas por resolver
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TIPOS DE DOLOR
Según la intensidad Leves (EVA 1-3) Moderados (EVA 4-6) Graves (EVA >6)
Según la duración Según la fisiopatología
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TIPOS DE DOLOR SEGÚN SU DURACIÓN
DOLOR AGUDO“PROTECTOR”
SÍNTOMA
DOLOR CRÓNICO“DESTRUCTOR”
ENFERMEDAD
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HISTORIA DEL DOLOR (I)
A pariciónLocalizaciónI rradiaciónC aracterísticasI ntensidadA livio del dolor
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HISTORIA DEL DOLOR (II)
“La PeQueña RoSa TuToR”• L: Localización• P: ¿Qué se lo Provoca o alivia?• Q: Quality: ¿Cómo es el dolor?• R: Radiation: ¿A dónde se
irradia?• S: Severity: Intensidad = EVA
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HISTORIA DEL DOLOR (III)
“La PeQueña RoSa TuToR”
• T: Temporalidad: ¿Desde cuando? ¿Es continuo o va y viene? ¿Mejora o empeora por la mañana, tarde, noche? ¿Sentado, en la cama, andando?
• T: Tratamiento actual: fármacos, dosis, intervalos, eficacia, efectos secundarios
• R: Repercusión funcional y social
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EXPLORACIÓN FÍSICA
COMPLETA Especial interés en la exploración
neurológica, abdominal y del aparato locomotor.
Descartar urgencia oncológica: Compresión medular Fractura patológica Hipertensión intracraneana (Htic) Obstrucción intestinal
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CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
A veces es difícil tras la primera valoración.
Leve / moderado / grave Agudo / crónico Somático / visceral / neuropático /
mixto ¿Síndrome doloroso?
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MEDICIÓN DEL DOLOR
Escalas cuantitativas de autoevaluación
Cuestionarios multidimensionales Escalas de comportamiento Métodos fisiológicos Métodos bioquímicos
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ESCALAS CUANTITATIVAS DE AUTOEVALUACIÓN
Escala visual analógica (EVA = VAS): Escala validada, fácil y rápida Sólo mide la intensidad de dolor
Variaciones de la EVA: escalas numéricas Escalas verbales
Escala ordinal de Keele: mide dolor en reposo (no dolor, ligero, moderado, severo, insoportable)
Escala de Andersen: mide dolor en reposo y en movimiento.
Escalas faciales
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ESCALAS DE MEDIDA DEL DOLOR
Escala Numérica de Intensidad del Dolor 0-10
Nada
El peor Posible
Escala Analógica Visual (VAS)
Nada
Escala Simple Descriptiva de la Intensidad del Dolor
Nada
Moderado
Muy Sever
o
Severo
Leve
El peor
Posible
0 2 3 4 5 6 7 8 9 101
El peor
Posible
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ESCALAS DE MEDIDA DEL DOLOR
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CUESTIONARIOS MULTIDIMENSIONALES Escalas estandarizadas que contemplan el
componente multifactorial del dolor. Valoran: intensidad, cualidad del dolor,
repercusión funcional y aspectos emocionales. Evaluación más completa del dolor; pero son
complejos y requieren demasiado tiempo. Cuestionarios:
McGill: 65 parámetros en 20 subclases (10 sensoriales, 5 emocionales, 4 miscelánea, 1 evaluativo)
Test de Lattinen: mide intensidad y frecuencia del dolor, consumo de analgésicos, actividad y sueño.
Wisconsin Brief Pain Inventory (BPI) Memorial Pain Assesment Card (MPAC)
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ESCALAS DE COMPORTAMIENTO
Evaluación del impacto del dolor en el enfermo.
Se analiza: descripción del dolor, gestos, posiciones antiálgicas, influencia sobre la actividad diaria
Consumo y demanda de analgésicos.
Permiten al paciente auto-observarse y estudiar sus propios avances.
Escala de Bourhis: la más empleada
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MÉTODOS FISIOLÓGICOS
Medición de actividad bioeléctrica: En nervio periférico EMG
Medición de cambios funcionales vegetativos: Mediciones de TA, Tª, sudoración, FC
Métodos bioquímicos
Endorfinas en LCR y plasma
Determinaciones hormonales en plasma: cortisol, catecolaminas, ACTH...
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CASO CLÍNICO Mujer de 75 años que consulta por
presentar en los 3 últimos meses dolores múltiples. Más intensos a nivel de la espalda, región dorsal baja y lumbar, especialmente a raíz de hacer un esfuerzo (levantar un peso del suelo), también los presenta en hombros, muslos y piernas. Se exacerba con la movilización y mejora en reposo, aunque sin llegar a desaparecer. Duerme mal, pues la despierta por la noche al darse vuelta en la cama. Previamente se encontraba bien.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Anamnesis por aparatos: Hipoorexia. Cree haber perdido algo
de peso, no cuantificado. Estreñimiento. Nerviosa. No fiebre, ni otros síntomas.
Antecedentes familiares: madre fallecida por ACVA; previamente tuvo fractura de cadera. Resto sin interés.
Antecedentes personales: Ama de casa, no hábitos tóxicos. Menopausia a los 50 años. Apendicetomía (25 años), Colecistectomía (65 años) Túnel carpiano (73 años). Síndrome depresivo hace 5 años. Dudosa alergia a penicilina.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Exploración: TA 150/90 FC 80 Afebril, eupneica en reposo. Normosómica,
bien nutrida e hidratada, ligera palidez de mucosas.
CyC: arterias temporales normales, boca con prótesis dentaria parcial. No adenopatías, bocio, ingurgitación yugular o soplos carotideos.
Tórax: mamas normales Auscultación pulmonar normal. Auscultación cardiaca: soplo sistólico
eyectivo 2/6, de máxima intensidad en foco aórtico, irradiado a cuello, con R2 normal.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Abdomen normal.
Locomotor: pulsos periféricos presentes, no edemas, varices en piernas. Nódulos de Heberden, no artritis.
Dolor difuso a la percusión en apófisis espinosas e intenso a la movilización de tronco; no dolor a la presión en otras zonas, ni a la movilización de articulaciones periféricas.
nódulos de Heberden, tumefacción y deformidad de la articulaciones interfalángicas por artrosis
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Datos complementarios:
Hemograma: Hb. 10g, VCM 85; leucocitos y plaquetas normales. VSG 105 mm/h
Bioquímica: glucosa, LDH, transaminasas y fosfatasa alcalina normales. Calcio 11,7 mg/dl, creatinina 1,8 mg/dl, urea 110 mg/dl, albúmina 3,8 g/dl, proteínas totales 8,5 g/dl.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS1. Óseas 1.1 osteopatías metabólicas: - osteomalacia - enfermedad de Paget - hiperparatiroidismo 1.2 osteopatías tumorales - metástasis óseas - mieloma
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS2. Articulares 2.1 poliartritis: - infecciones - postinfecciosas - fiebre reumática -S. Reiter (artritis reactiva a infecciones
vejiga, la uretra, el pene o la vagina)
- espondiloartropatias seronegativas - E. anquilosante - Artritis psoriásica - EII (Enfermedad Inflamatoria Intestinal)
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DIAGNOSTICO DIFERENCIALCAUSAS
- enfermedades difusas del tejido conjuntivo - artritis reumatoide - lupus eritematoso sistémico - vasculitis - esclerodermia - s. de Sjogren - artritis por microcristales
2.2 artrosis
2.3 bursitis y tendinitis múltiples
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS
3. Musculares y de partes blandas
3.1 miopatías inflamatorias y metabólicas 3.2 hipotiroidismo 3.3 depresión 3.4 fibromialgia ??
4. Neuropáticas
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. ¿Dolor articular? Es el que afecta a la propia articulación y al tejido
periarticular, aumenta con la movilización y con la deambulación en las zonas que soportan carga.
2. ¿Dolor muscular? Suele ser profundo, mal localizado, empeora con el ejercicio.
3. ¿Dolor óseo? Puede ser mejor o peor localizado y modificarse o no con el
reposo. La paciente tiene dolor localizado que empeora con el movimiento. Es un DOLOR OSEO.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. ¿ osteopatía metabólica?1.1 Osteomalacia: Dolor sordo, en la columna
lumbar y parte alta de las piernas exacerbándose en bipedestación.
Elevación de la fosfatasa alcalina, hipocalcemia e hipofosfatemia.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. ¿ osteopatia metabolica?
1.2 Enfermedad de Paget Fosfatasa alcalina elevada
1.3 Hiperparatiroidismo Hipercalcemia
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
2. ¿osteopatías tumorales?
2.1 Metástasis óseas Dolor de inicio insidioso, curso progresivo y corta
evolución. No guarda relación con la actividad física y empeora por la noche, llegando a despertar al enfermo
Las causas más frecuentes, próstata , mama ,pulmón. La exploración física: mamas son normales, poco probable un cáncer de mama con múltiples metástasis.
2.2 Mieloma múltiple Dolor continuo que empeora por la noche ,
aumenta con el movimiento. La edad, la anemia, VSG elevada, hipercalcemia e
insuficiencia renal nos hace sospecharlo.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Mieloma múltiple:
1. Aspirado de MO: infiltración de células plasmáticas > 10%
2. Proteinograma: 85% banda homogénea evidente
3. Radiografía ósea