병원에서의환자안전 관리

서울아산병원 PI팀이 순 교

목 차활동 배경서울아산병원 운영 시스템개선 활동 사례

1. 활동 배경

좌·우 귀 바꿔 절개, 투약미스, 日서 의료사고 빈발좌·우 귀 바꿔 절개, 투약미스, 日서 의료사고 빈발

의료선진국 일본에서 최근 초보적인 의료사고가 빈발하고 있다. 특히 장비와 기술이

좋은 것으로 평가 받고 있는 대학병원에서 어처구니 없는 사고가 잇따라 발생해 충격

을 안겨주고 있다.

도쿄(東京) 의과대학병원은 지난 4월 난청 어린이에게 인공내이(內耳) 삽입 수술을

하면서 오른쪽 귀 뒤를 찢고 삽입한다는 것이 멀쩡한 왼쪽 귀 뒤를 찢는 실수를 했다.

다행히 실수를 곧 알아채 절개부위를 얼른 꿰맨 후 오른쪽 귀 뒤를 다시 절개해 수술

을 마쳤지만 주의태만으로 인한 어처구니 없는 의료사고라는 지적이다.

절개와 속 귀 삽입 수술은 각각 다른 의사가 맡아 했지만 당시 절개를 맡았던 의사는

이 어린이 다음에 외쪽 귀 뒤를 절개할 예정이던 다른 환자와 착각해 좌/우를 바꿔

절개한 것으로 밝혀졌다. 이 실수는 담당 의사의 지시 변경을 환자의 진료기록카드에

적지 않는 바람에 발생한 것으로 분석됐다. 도쿄도(都)는 지시변경 내용을 진료카드

에 기록했더라면 피할 수 있는 사고’였다면서 담당 의사가 기억에 의존해 수술을 하

는 바람에 멀쩡한 귀를 찢었다’고 지적했다.

이 병원에서는 이 달 10일에도 점적용 세관(細管)을 환자의 몸에 삽입하다 실수로 환

자를 뇌사상태에 빠뜨리는 사고가 발생했었다.

쿄토 대학병원에서도 20일 폐암수술 중 실수로 대동맥을 잘못 건드려 환자가 사망하

는 사고가 발생했다. 흉강경을 이용해 왼쪽 폐 상부절제수술을 하면서 인대를 떼어내

는 처치를 하다 실수로 동맥에 직경 1cm 크기의 구멍을 내는 바람에 혈액순환이 이뤄

지지 않아 환자가 사망한 것.

고베 의과대학 부속병원에서도 최근 입원 중인 젖먹이의 심장 부근 정맥에 세관을 삽

입하다 잘못해 우심방 위쪽 벽에 직경 3mm의 구멍을 내는 바람에 심장주변에 혈액이

고여 유아가 사망하는 사고가 발생했다.

이 밖에 이키다 현에 있는 사토 병원에서는 지난 9월 입원 중인 여성환자에게 간호사

가 다른 환자에게 줄 진통제를 잘못 주는 바람에 이 약을 먹은 환자가 호흡부전에 빠

져 다른 병원으로 옮겨 처치를 받았으나 사망했다. 또한 지방대학 병원에서는 수술

경험이 있는 전문의가 없는 상태에서 수련의들끼리 내시경 등을 이용한 고 난이도 수

술을 시도하다 환자를 사망케하는 사고가 발생하는 등 올들어 크고 작은 의료사고가

끊이지 않고 있다.

(토쿄=연합뉴스) 이해영 특파원 Ihy@yna.co.kr 2003년 11월 20일(목)

약 처방 잘못 대학병원에 위자료 1500만원

임산부 빈혈진단…철분제 ‘훼르바’→’페마라’로 오기입·처방

빈혈 증세가 있는 임산부에게 약을 잘못 처방한 대학병원에 위자료 1500만원을 지급

하라는 판결이 나왔다. 대구지법 민사 12단독 김형한 판사는 20일 박모(36)씨가 Y대

의료원과 직원 최모(41)씨를 상대로 낸 손해배상 청구소송에서 “피고들은 연대해 박

씨와 가족들에게 1500만원을 배상하라”고 판결했다.

판결문에서 김판사는 “병원측이 약을 처방하는 과정에서 착오로 임산부에게 페마라

를 복용토록 했다며 “복용 후 원고들이 정신적 고통을 받은 것이 명백한 데다 출산

한 딸의 부작용 발생에 대한 불안한 생활 등이 문제되므로 위자료 지급이 마땅하다”

고 밝혔다. 또한 김판사는 “특히 대학병원이 일반병원보다 진료상의 주의의무 정도

가 높다.”고 덧붙였다. 박씨는 지난 2001년 6월 임신 36주째인 부인 김모(34)씨가 Y

대의료원에서 빈혈증세가 있다는 진단을 받아 철분제인 ‘훼르바’를 처방 받으려고

했었다. 그러나 직원 최씨가 조혈제를 처방하는 과정에서 철분제인 ‘훼르바’를

‘페마라’로 잘못 입력하는 바람에 이 약을 받아 14일간 복용, 그 해 7월 출산했다.

이후 박씨는 약을 잘못 복용한 사실을 알고 “페마라는 임산부에 투약이 금지되어 있

고 임산부에 대한 임상실험 결과는 없다.”며 “실험용 쥐에 대한 임상실험에서 태아

기형 발생이 높고 태아에 대한 잠재적 위험성 및 유산에 대한 위험성이 있어 이 같은

사실을 환자에게 알리도록 돼 있다.”며 소송을 냈다.

김정민기자(jmkim@dailymedi.com) 2003-11-20 11:42

얼마나 자주 발생하는가?

Tip of IcebergGod only knows

To err is humanBuilding a better health system

Institute of Medicine-November 1999

2.95 – 3.7% hospital admissions result in adverse event

44 – 98,000 deaths/year

$17 – 29 billion cost

7,000 deaths from medication errors

예방할 수 없는가?

In a review of 1,133 medical records, one of the landmark studies on medical error indicated :

- 70% of adverse events were preventable

- 6% were potentially preventable

- 24% were not preventable

Another recent study, based on chart review of 15,000 medical records, found that

- 54% of surgical errors were preventable

보다 안전한 의료체계(1)

In its 1999 report on patient safety, the IOM concluded that the majority of medical errors are caused by faulty systems, processes, and conditions that lead people to make mistakes.

It further concluded that mistakes could be minimized by designing a health system that make it harder for people to do something wrong, and easier to do it right.

보다 안전한 의료체계(2)

But people do make mistakes, and when they do, blaming the individual dose little to make the system safer or prevent someone else from making the same error

비난/문책의 문화

비난/문책의 문화(Culture of Blame)에서

- 누가했는가?

안전의 문화(Culture of Safety)로

- 무엇이 잘못 되었는가?

- 왜 일어났는가?

문화의 변화를 위해서는 수뇌부의 참여와 의지가

중요함

안전한 병원환경

진료 오류로 인하여 환자가 위험할 수 있음을 인정하도록

장려한다.

위험감소 활동의 효과를 보여준다.

오류 발견과 감소 활동을 위한 내부보고 체계를 갖춘다.

프로세스와 시스템에 초점을 맞춘다.

오류에 대한 개인의 문책과 징벌을 최소화한다.

오류에 대한 조직 학습을 장려한다.

조직 내외에서 행태 변화를 일으키기 위하여 지식을 공유한다.

1. 활동의 필요성

환자의 의학적 필요가 서로 다르기 때문에 모든

환자에 대한 진료가 달라야만 하는 상황에서 오류의

발생 가능성이 매우 큼

공급자(의사)와 소비자 양측 모두에서 의학적 처치

결과에 대한 비현실적 기대에 의해 소송 빈발

위험성이 높은 침습적 시술의 증가

2. 활동의 목적

환자, 직원 및 방문객에게 나타날 수 있는 손상의

가능성을 조기에 발견

안전을 위협하는 요인을 제거

의료사건 및 사고의 감소와 예방

의료소송으로 이어지는 사건의 발생빈도 감소

3. 위험관리의 과정

1) 문제 발견(risk identification)

· 의료서비스를 제공하는 과정에서 발생하는 문제를 발견하는

단계

· 손해 또는 손상에 대하여 해당 기관이 적절하고 조화된 활동을

시작할 수 있도록 손실을 보고하는 체계가 갖추어져야 함

· 위험 발견을 위한 방법 :

사건/사고보고, 위기 지표 모니터, 환자의 불평 및 불만 등

· 위험 발견 영역 : 고위험, 다빈도, 문제발생 가능성

2) 위험 평가(risk assessment)

· 발생 빈도 및 추이, 문제 유형, 손실 비용 등을 평가

· 관리자가 참여하여 병원에서 가장 심각한 위험 상황

을 검토해야 함

3) 위험 관리(Risk Management)1단계 : 원인 분석

· 문제와 관련된 인적자원(개인, 교육), system(process, 장

비, 환경, 의사소통) 등 모든 요인 분석

· 적신호사건은 문제를 발생시킨 가장 근본적인 원인 분석이

반드시 필요

· 현재는 손상이 없으나 위험이 내포된 문제는 유형과 추이를

살피고 필요 시 고장 유형 및 결과 분석(failure mode &

effects analysis) 시행

2단계 : 개선활동

· 문제의 재발을 방지, 예방하기 위한 개선안 마련, 적용

· 문제를 발생시키는 근본적이고 일반적인 원인 공략

· 다양하고 광범위한 전략 선택 : 인력 및 장비 지원,

Process 수정, 직원 교육, Protocol 제작 등

4) 재평가

· 개선안 적용 후 효과를 주기적으로 평가

2. 서울아산병원운영 시스템

환자 안전관리 활동 목적

진료와 관련되어 환자에게 나타날 수 있는 손상의

가능성 조기 발견

원인 분석을 통해 안전을 위협하는 요인 제거

의료사건 및 사고의 감소와 예방

의료소송으로 이어지는 사건의 발생빈도 감소

환자 안전관리 체계

질지표 모니터링

환자 불평불만 분쟁 사례

자발적 보고

1) 자발적 보고 체계(QI 보고서)

1996년 10월 자발적인 내부 보고체계 운영 시작보고 범위1) 적신호 사건 : 질병의 자연적인 경과와 관계없이 사건의

결과로 예기치 않은 사망이나 신체 기능의영구적 손실을 가져온 사건

2) 사건/사고 : 의도하지는 않았지만 시행되어야 할 업무 과정의 누락이나 수행 착오로 인해 목표로 한 일을성취하지 못한 경우

3) 아차 사고 : 문제 발생 전에 발견되어 결과에는 영향을 미치지않았지만, 발생 시 심각한 결과를 초래할 수 있는시스템이나 업무 과정상의 문제

QI 보고 시스템

QI 보고 처리 절차

QI 보고에 대한

직원 인식도 조사 결과

⊙ QI보고 운영 목적/본원의 운영 목적에 대한 인식

□ A. QI보고 운영 목적

B. 본원에서 운영되는

QI보고의 운영 목적

1) 직원의 잘못을 찾아내기 위함

2) 실수한 직원을 찾아 벌을 주기 위함

3) 병원에서 발생하는 문제 발견

4) 문제의 재발 방지 위한 개선 활동

5) 기타

1.9 0.57

90.6

07.2

2.7

16.8

73.2

0.2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

보기 1 보기 2 보기 3 보기 4 기타

%

A 문항 B 문항

⊙ 본원 QI보고 실태에 대한 조사 결과

23.5%

43.5%

33.0%

항상 한다 가끔한다 전혀하지않는다

44.3%22.0%

19.0%

14.7%

25% 미만 25~50%

50~75% 75% 이상

□ 문제 경험 시 귀하는

QI보고를 하고 있습니까?

전혀 하지 않는다 :

294명(23.5%)

□ 실제 발생하는 문제 중

보고되는 비율

25% 미만 : 577명 (44.3%)

⊙ QI보고를 하지 않는 이유

• 부서나 부서장 평가에 직접적인 영향을 미칠까 걱정

• 보고 시 잘못에 대한 처벌 걱정

• 부서의 문제 밖으로 노출 우려

• 타 부서와의 관계 악화 우려

안전 문화로의 변화 필요

비난/문책의 문화(Culture of Blame)에서- 누가했는가?안전의 문화(Culture of Safety)로- 무엇이 잘못 되었는가?- 왜 일어났는가?

2) 질 지표 모니터 시스템

환자 관리 과정과 진료의 결과를 계량적인 방법으로측정하는 객관적인 도구

환자 진료 결과에 영향을 미치는 진료, 진료지원 및 조직기능의 질을 모니터, 평가하도록 유도해 주는 flag로서의기능

질 지표 예

입원 환자 사망률퇴원 30일 이내 계획에 없던 재입원율동일 입원 기간 내 계획에 없던 재수술률동일 입원 기간 내 계획에 없던 중환자실 재입실률

Peer Review Process

지표모니터(1차 screen)

사례 검토(CPI팀, CPI 위원)

Peer review

필요함

Peer review 진행 : 협조전(해당 staff, CPI 담당교수, 관련 진료과)

Peer review 필요없음

데이터 관리추이 모니터

의료진측 문제

시스템측 문제

진료과내 자체 개선활동

CPI팀에 결과 통보

결과 정리

Peer review 위원회

: Peer review 결과 논의

문제분석(해당 staff, CPI담당교수)

Plan

Act

Check

Do

병원장 보고

진료과 feed back

CPI팀

chart review : 사례요약

Peer Review Process 운영 경험

각각의 사례를 정확히 판단하기 위한 가장 좋은 도구임상에서 느끼고 발견되는 문제들을 효과적으로 수집강력한 자가 평가 도구적절한 동료 교육 유도 : 문제에 대한 공론화프로세스 개선에 매우 효과적

3) 환자 불평불만

4) 분쟁 사례

3. 개선 활동 사례

결 론

다양한 환자안전 관리 체계 구축을 통하여

심각한 위해 사건 감소

동일한 사건 재발 방지

환자에게 안전한 진료 환경 제공

감사합니다.