寄附申出書の記入例

★太枠内の該当する項目について、必要事項を全てご記入ください。

広島市が記入・押印します。

寄附の内容や特典に関することで連絡する場合がありますので、電話番号及びメールアドレスは連絡が付きやすいもの（電話番号は日中連絡が取れるもの）をご記入ください。

番号入り記念カードは、１万円以上寄附される全ての方（広島市内・市外を問わず全員）に贈呈します。（記入不要です。）

５万円以上寄附される全ての方（広島市内・市外を問わず全員）は、いずれかを選択してください。

・一定額以上寄附をされる広島市外在住の方のうち返礼品をご希望の方は、応援グッズ又は特産品のいずれかを選択してください。

・特産品を選択した場合、リーフレットに記載の特産品の中から一つ選び「番号」と「品名」をご記入ください。

・芳名板に記名できるお名前（個人氏名又は団体名）は、１枚の申出書につき１つです。 （連名は不可）・寄附者以外の家族やグループのお名前の記名も可能です。（ニックネーム、公序良俗に反する名称、商品名等は不可）・ひらがなやアルファベットでの表記も可能です。ただし、文字数が多くなると記載する文字サイズが小さくなる場合がありますので、あらかじめご了承ください。

ワンストップ特例は、次のいずれの条件にも該当する場合に利用することができます。・寄附した年の所得について確定申告等が不要な給与所得者等※

・１年間の寄附先自治体数が５つ以内※給与所得者等であっても医療費控除などを受けるために確定申告等を行う方は、本特例制度を利用できません。

上の欄で記載した「寄附者住所」と送付先が異なる場合のみご記入ください。

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あなたや大切な方のお名前を

スタジアムに残しませんか

皆様と共につくる 新たな広島のシンボル

●寄附（ふるさと納税）のページはこちらから

●広島市公式ＳＮＳで随時新情報を発信

●寄附申出書の提出先・お問い合わせ先広島市都市整備局公園整備課スタジアム建設担当〒730-8586　広島市中区国泰寺町１丁目６番34号TEL：082-504-2237　FAX：082-504-2391Email： park@city.hiroshima.lg.jp

広島市 スタジアム 寄附

サッカースタジアム建設寄附募集

　広島市ホームページ内のサッカースタジアム建設に係る寄附募集ページから民営サイト（クレジットカード決済対応）のリンクをクリックして、広島市専用の申込ページに移動し、手続きをしてください。★インターネットでお申込みの後、そのままクレジットカード決済での納付ができます。

（1）申込手続き　　次の①又は②のいずれかの方法でお申込みの上、（2）の「納付方法」により寄附金を納付してください。　①　インターネットからのお申込み

　広島市ホームページ内のサッカースタジアム建設に係る寄附募集ページから民営サイトのリンクをクリックして、広島市専用の申込ページに移動し、手続きをしてください。

　②　寄附申出書の提出によるお申込み　寄附申出書に必要事項をご記入の上、郵送、ＦＡＸ、Ｅメールなどにより広島市（表紙下部に記載の「寄附申出書の提出先」）にお送りください。

★ご記入に当たっては、裏面の記入例をご参照ください。★寄附申出書は、広島市ホームページ内のサッカースタジアム建設に係る寄附募集ページからもダウンロードできます。

（2）納付方法

★（1）の申込手続きの際に選択された納付方法での納付となります。★上記以外の納付方法（現金書留など）をご希望の場合は、広島市の担当までお問い合わせください。　（連絡先は表紙下部に記載しています。）

　個人の方がこの寄附をされた場合、寄附金額のうち 2,000 円を超える部分について、一定の上限まで、原則として所得税・復興特別所得税及び個人住民税からその全額が控除されます。広島市内・市外在住を問いません。★控除を受けるためには、その年の寄附金について、寄附した年の翌年に所得税の確定申告等（個人住民税の申告を含みます。）を行っていただく必要があります。★なお、確定申告等が不要な給与所得者等の方については、寄附先の自治体の数が５団体以内の場合で、寄附をされた年の翌年に確定申告等を行わないときに限り、寄附先の自治体に「寄附金税額控除に係る申告特例申請書」を提出することにより、その翌年に個人住民税の所得割の額から寄附金に係る税額控除を受けることができます（ふるさと納税ワンストップ特例制度）。★ふるさと納税ワンストップ特例制度を利用される方は、寄附申込みの際にワンストップ特例制度の利用を「希望します（する）」を選択してください。後日、広島市から希望者に「寄附金税額控除に係る申告特例申請書」をお送りします。（申請書は、広島市ホームページからもダウンロードできます。）

　一定額以上寄附いただいた方には、寄附金額に応じて、次の特典があります。　特典のうち、サンフレッチェ広島の応援グッズセット及び広島市特産

品については、ふるさと納税の返礼品のため、広島市内在住の方には提供できません。　団体名で寄附される方については、「③ スタジアム内への芳名板の掲出」のみが対象となります。

★広島市外在住者には、特典（①～③）に加え、応援グッズセット又は広島市特産品のいずれかを贈呈します。★シリアル番号入り記念カードは、スタジアムのデザインが決定した以降の作成・発送となります。　令和２年度以降の発送を予定していますが、さらに遅れる場合がありますのでご了承ください。★ふるさと納税の返礼品（応援グッズ及び特産品）は、寄附のご入金の確認後１～２か月程度で発送となります。

★特産品の詳細については、別途配布の「広島市ふるさと納税返礼品」のリーフレットをご参照ください。※本寄附募集に関するQ＆Aを広島市ホームページに掲載しています。

《シリアル番号入り記念カード》

《広島市特産品　Ａコース》

《タオルマフラー》 《ツインメガホン》 《Ｔシャツ》 《トートバッグ》《芳名板（ネームプレート）》

《広島市特産品　Ｂコース》

　サッカースタジアムが、サッカーのためだけの施設にとどまらず、「街中」の立地※を生かし、３６５日多くの人が集まり、幅広い世代が楽しめるスタジアムとなるよう建設に取り組んでいます。　ご賛同いただける皆様からの寄附金を募集しますので、ご支援・ご協力をよろしくお願いいたします。

　●受付期間（予定）　令和元年（2019年）10月１日～令和５年（2023年）３月 31日

寄附の方法

１ クレジットカード決済による寄附

２ 納付書、口座振込による寄附

広島市 スタジアム 寄附

広島市ホームページ（サッカースタジアム建設に係る寄附募集ページ）○ 広島市ＨＰトップページ ＞ くらし・手続き ＞ 募集・案内・職員採用 ＞ 寄付募集 ＞ 寄付（ふるさと納税）

　　　納　付　方　法 　　概　　　　　要

　　　納　　付　　書

寄附のお申込み後、納付書をお送りしますので、指定金融機関で納付してください。手数料はかかりません。※指定金融機関は納付書に記載しています。

　　　口　座　振　込 寄附のお申込み後、口座番号等をお知らせしますので、最寄の金融機関から振り込んでください。振込手数料は、寄附者の負担となります。

税制上の優遇措置

寄附に対する特典

©2019 S.FC

寄附金額

特　　典【広島市内・市外の在住者共通（全員を対象）】

１万円以上

ふるさと納税の返礼品【広島市外の在住者のみ対象】

①　シリアル番号入り記念カードの贈呈②　スタジアム完成後の内覧会へのご招待　（①記念カードが内覧会の入場証です。）

・サンフレチェ広島応援グッズ２点セット　（タオルマフラー、ツインメガホン）・特産品Ａコース（下記Ａコースから１品）

５万円以上③　スタジアム内への芳名板（ネームプレート）の掲出＋上記①・②の特典

・サンフレチェ広島応援グッズ４点セット　（タオルマフラー、ツインメガホン、Ｔシャツ、トートバッグ）・特産品Ｂコース（下記Ｂコースから１品）

いずれかを選択

いずれかを選択

特典のイメージ・広島市特産品の内容

※特典の画像はイメージであり、実際のものと異なる場合があります。

草津かき A02 米田海産のかき むき身 A03 あなご竹輪 A04 さざれ石浜の松茸 A05 広島かき味のり詰合せ A06 ふりかけ、かきめしセットA01

生かきと殻付かきのセット「堀口のかき」 B02 寿屋珈琲 ギフトセット KDC-40 B03 EARTH Hiroshima 折鶴チャーム ソウルレッドセット B04 灰リス パウダーブラシFu-pa14 Ena B05 ホワイトブラシセットB01

かきの土手鍋の素 A14 広島ぢゃけんお好みソース A15 レモスコ A16 広島レモンサイダー海人の藻塩プラス A17 本洲一無濾過本醸造セット A18 八幡川活性にごり酒A13ソルティ－ミルクジャムセット A20 桐葉菓 A21 もみじ饅頭 A22 焼きモンブラン A23 カードゲーム「分数大好き」 A24「広島針」 針仕事A19

広島菜漬詰合せ A08 本場川内特産広島菜漬詰合せ A09【みっちゃん総本店】冷凍お好み焼セット「THE 広島」

A10旅行の友（小魚ふりかけ）と復刻版旅行の友詰合せセット

A11 オタフクお好みソース A12 SP かきの土手鍋の素A07

※令和 2 年（2020 年）3 月 1 日付けで市 HP がリニューアルすることに伴い、同日以降は寄附募集ページの掲載場所及びＵＲＬが変更となります。変更後は、市HPのトップページから該当のページをお探しください。　

※建設場所：中央公園広場（広島市中区）