ロールオーバー移管依頼書の記入について -...
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ロールオーバー移管依頼書の記入について
1. 必要書類のご確認
非課税口座内上場株式等移管依頼書（ロールオーバー移管依頼書）
◆ロールオーバー移管依頼書は2ページで構成されています。◆�保有銘柄数が15銘柄以上のお客様は3ページまたはそれ以上のページ数となります。
返信用封筒
書類の枚数が多いお客様には、定形外の返信用封筒を同封しております。
または
1
2
日本橋局
承 認
料金受取人払郵便
差出有効期間
2020年9月13日
まで
切手を貼らずに
お出し下さい。
日本郵便株式会社 日本橋郵便局 私書箱27号
NISAロールオーバー受付係 行
（受取人）
9303
10
3-
87
90
711
同封書類の中から、以下の2点をご用意ください。
項番 商品区分銘柄名
（銘柄コード）数量
（株・口）
【ご参考】作成基準日時点の
時価評価額（円）（いずれか一方にチェック）
【ご参考】作成基準日時点の時価評価額の合計
（円）
【移管を希望する非課税口座内上場株式等に係る情報】
・1ページ目【希望する移管内容】にて【C】を選択され、ロールオーバーを銘柄ごとに指定する場合は、「NISA口座への
ロールオーバー」欄もしくは「特定口座・一般口座への払出し」欄のいずれか一方にチェック☑してください。
・チェック☑がない銘柄は、特定口座（特定口座が開設されていない場合は一般口座）へ払い出します。
・銘柄名・数量は2019年8月30日約定基準です。
部支店
口座番号
氏名
（DA00992） 作成基準日 ： 2019年8月30日
（ご留意事項）
売却済（全数量）の銘柄 ・・・ 側へチェックをしてください。
売却済（一部数量）の銘柄 ・・・ 残数量について
売却予定の銘柄 ・・・ 年末までに売却されない場合を想定し、左右
右
いずれか一方をチェックしてください。
、左右いずれか一方をチェックしてください。
ロールオーバー
する しない
234,756 円
16 国内株式等セントケアＨＤ
（2374）3 株 1,962 円
17 国内株式等サイネックス
（2376）1 株 792 円
18 国内株式等ＦＪＫ
（2405）4 株 1,684 円
19 国内株式等キャリアＤＣ
（2410）1 株 1,559 円
20 国内株式等Ｊ－夢の街創造委員会
（2484）32 株 82,496 円
以下余白
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真似楠 太郎 様
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20190904 00040004H78000010000040040000001
右記合計額は、対象残高すべての作成基準日時点における時価評価額の合計です。実際のロールオーバーは2019年末の時価評価額にて行われ、その合計が120万円を超える場合であっても、そのすべてをロールオーバーすることができます。
項番 商品区分銘柄名
（銘柄コード）数量
（株・口）
【ご参考】作成基準日時点の
時価評価額（円）（いずれか一方にチェック）
【ご参考】作成基準日時点の時価評価額の合計
（円）
【移管を希望する非課税口座内上場株式等に係る情報】
・1ページ目【希望する移管内容】にて【C】を選択され、ロールオーバーを銘柄ごとに指定する場合は、「NISA口座への
ロールオーバー」欄もしくは「特定口座・一般口座への払出し」欄のいずれか一方にチェック☑してください。
・チェック☑がない銘柄は、特定口座（特定口座が開設されていない場合は一般口座）へ払い出します。
・銘柄名・数量は2019年8月30日約定基準です。
部支店
口座番号
氏名
（DA00992） 作成基準日 ： 2019年8月30日
（ご留意事項）
売却済（全数量）の銘柄 ・・・ 側へチェックをしてください。
売却済（一部数量）の銘柄 ・・・ 残数量について
売却予定の銘柄 ・・・ 年末までに売却されない場合を想定し、左右
右
いずれか一方をチェックしてください。
、左右いずれか一方をチェックしてください。
ロールオーバー
する しない
次ページへ続く
1 国内投資信託アジアリートＦ・ブラジルレアル（累投）
（----）7,566 口 4,246 円
2 国内投資信託アジアリート・Ｆ・トルコリラ（累投）
（----）8,097 口 2,063 円
3 国内投資信託ひふみプラス（累投）
（----）4,439 口 18,098 円
4 国内投資信託ＨＳＢＣ メキシコ株式オープン（累投）
（----）1,746 口 1,653 円
5 国内投資信託ＤＩＡＭシェール株ファンド（累投）
（----）6,041 口 6,291 円
6 国内投資信託イーストスプリングタイ株式ＯＰ（累投）
（----）979 口 1,053 円
7 国内投資信託マニュライフアジオセ小型成長株（累投）
（----）1,020 口 950 円
8 国内投資信託ＢＲ米国小型成長株式ヘッジなし（累投）
（----）1,755 口 4,620 円
9 国内投資信託ピクテバイオ医薬毎月ヘッジなし（累投）
（----）4,544 口 7,585 円
10 国内投資信託マニュライフ・カナダ株式Ｆ（累投）
（----）2,865 口 2,830 円
11 国内株式等三井松島
（1518）44 株 74,800 円
12 国内株式等日揮
（1963）3 株 6,432 円
13 国内株式等Ｊ－クルーズ
（2138）2 株 4,340 円
14 国内株式等ＳＭＳ
（2175）4 株 9,088 円
15 国内株式等Ｊ－夢真ＨＤ
（2362）2 株 2,214 円
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真似楠 太郎 様
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20190904 00030004H78000010000040030000001
非課税口座内上場株式等移管依頼書（ロールオーバー移管依頼書）
下記の非課税管理勘定の非課税口座内上場株式等につき、租税特別措置法施行令第 条の 第10 第11項第１号（同条 項において準用する
場合を含む。）の規定により、異なる非課税管理勘定へ移管する旨依頼します。
ご住所
ご氏名（フリガナ） 生年月日（西暦）
営業所名 マネックス証券株式会社
営業所の所在地 〒 東京都港区赤坂 アーク森ビル 階
【ＮＩＳＡ口座 特定口座の開設状況】 （ 年 月 日時点）
年の 口座の勘定（※ ）
特定口座（※ ）
（※ ）ロールオーバーを行うためには、 年の 口座の勘定は （一般 ）である必要があります。つみたて を開設している場合や、
勘定が設定されていない場合、勘定が廃止されている場合は、別途お手続きが必要です。
（※ ）ロールオーバーを希望しない場合は、特定口座（特定口座の開設がない場合は一般口座）へ払い出します。特定口座の開設は、別途手続きが
必要です。
【希望する移管内容】・日付とお名前をご記入ください。
・ロールオーバーを希望する場合は、【 】または【 】のいずれかにチェック☑してください。
・ロールオーバーを希望されない場合は、当書面のご提出は不要です。
また、当書面のご提出がない場合は、特定口座（特定口座の開設がない場合は一般口座）に払い出します。
部支店 口座番号 移管元の勘定年 年
移管先の勘定年 年
移管予定日 年 月 日
ご記入日（西暦） ２０１９年 月 日 お名前
マネックス証券株式会社（ ）
⇩
希望する移管内容（2015年勘定分）
返送不要 - 【A】すべて特定口座（特定口座を開設していない場合は一般口座）への払い出しを希望する
返送要
【B】すべてＮＩＳＡ口座への移管（ロールオーバー）を希望する
【C】ＮＩＳＡ口座への移管（ロールオーバー）を「銘柄ごと」に希望する
自 署
123 456789
〒107-6025東京都 港区 赤坂１－１２－３２ アーク森ビル２５階
マネックス タロウ
真似楠 太郎 様
1980年1月1日
NISA 開設済
また、【Ｃ】にチェック☑された場合のみ、2ページ目以降もご記入ください。
（2ページ目以降のご記入は必要ありません）
（2ページ目以降もご記入ください）
【Ｃ】をチェック☑された場合には、2ページ目以降もご記入ください。
特定口座（源泉徴収あり）
1ページ / 全3ページ
20190904 00020004H78000010000040020000001
・�お客様によっては3ページ目以降があります。
・�全ページ数は書類右上の記載にてご確認いただけます。
●ページ/全●ページ
非課税口座内上場株式等移管依頼書（ロールオーバー移管依頼書）
下記の非課税管理勘定の非課税口座内上場株式等につき、租税特別措置法施行令第 条の 第10 第11項第１号（同条 項において準用する
場合を含む。）の規定により、異なる非課税管理勘定へ移管する旨依頼します。
ご住所
ご氏名（フリガナ） 生年月日（西暦）
営業所名 マネックス証券株式会社
営業所の所在地 〒 東京都港区赤坂 アーク森ビル 階
【ＮＩＳＡ口座 特定口座の開設状況】 （ 年 月 日時点）
年の 口座の勘定（※ ）
特定口座（※ ）
（※ ）ロールオーバーを行うためには、 年の 口座の勘定は （一般 ）である必要があります。つみたて を開設している場合や、
勘定が設定されていない場合、勘定が廃止されている場合は、別途お手続きが必要です。
（※ ）ロールオーバーを希望しない場合は、特定口座（特定口座の開設がない場合は一般口座）へ払い出します。特定口座の開設は、別途手続きが
必要です。
【希望する移管内容】・日付とお名前をご記入ください。
・ロールオーバーを希望する場合は、【 】または【 】のいずれかにチェック☑してください。
・ロールオーバーを希望されない場合は、当書面のご提出は不要です。
また、当書面のご提出がない場合は、特定口座（特定口座の開設がない場合は一般口座）に払い出します。
部支店 口座番号 移管元の勘定年 年
移管先の勘定年 年
移管予定日 年 月 日
ご記入日（西暦） ２０１９年 月 日 お名前
マネックス証券株式会社（ ）
⇩
希望する移管内容（2015年勘定分）
返送不要 - 【A】すべて特定口座（特定口座を開設していない場合は一般口座）への払い出しを希望する
返送要
【B】すべてＮＩＳＡ口座への移管（ロールオーバー）を希望する
【C】ＮＩＳＡ口座への移管（ロールオーバー）を「銘柄ごと」に希望する
自 署
123 456789
〒107-6025東京都 港区 赤坂１－１２－３２ アーク森ビル２５階
マネックス タロウ
真似楠 太郎 様
1980年1月1日
NISA 開設済
また、【Ｃ】にチェック☑された場合のみ、2ページ目以降もご記入ください。
（2ページ目以降のご記入は必要ありません）
（2ページ目以降もご記入ください）
【Ｃ】をチェック☑された場合には、2ページ目以降もご記入ください。
特定口座（源泉徴収あり）
1ページ / 全3ページ
20190904 00020004H78000010000040020000001
2. ロールオーバー移管依頼書のご記入
1ページ目のご記入
・�①～③のうち、ひとつでも記入漏れがあると、お手続きができません。
・�③は、【B】または【C】のいずれかひとつをご選択ください。チェックがない、または両方にチェックがある場合は、お手続きができません。
◆手続書類は2ページで構成されています。◆保有銘柄数が15銘柄以上のお客様は3ページまたはそれ以上のページ数となります。
① 日付（西暦）② お名前（自署）③-1� 保有する全銘柄をロールオーバーしたい場合は…� � ⇒�Bにチェック□（2ページ目以降の記入は不要です。）③-2� ロールオーバーする銘柄を銘柄ごとに選択したい場合は…� � ⇒�Cにチェック□し、2ページ目以降もご記入ください。
お客様にご記入いただく項目は３箇所です。（ボールペンで記入してください。）
✔
✔
ご注意!
�① ②
③
項番 商品区分銘柄名
（銘柄コード）数量
（株・口）
【ご参考】作成基準日時点の
時価評価額（円）（いずれか一方にチェック）
【ご参考】作成基準日時点の時価評価額の合計
（円）
【移管を希望する非課税口座内上場株式等に係る情報】
・1ページ目【希望する移管内容】にて【C】を選択され、ロールオーバーを銘柄ごとに指定する場合は、「NISA口座への
ロールオーバー」欄もしくは「特定口座・一般口座への払出し」欄のいずれか一方にチェック☑してください。
・チェック☑がない銘柄は、特定口座（特定口座が開設されていない場合は一般口座）へ払い出します。
・銘柄名・数量は2019年8月30日約定基準です。
部支店
口座番号
氏名
（DA00992） 作成基準日 ： 2019年8月30日
（ご留意事項）
売却済（全数量）の銘柄 ・・・ 側へチェックをしてください。
売却済（一部数量）の銘柄 ・・・ 残数量について
売却予定の銘柄 ・・・ 年末までに売却されない場合を想定し、左右
右
いずれか一方をチェックしてください。
、左右いずれか一方をチェックしてください。
ロールオーバー
する しない
次ページへ続く
1 国内投資信託アジアリートＦ・ブラジルレアル（累投）
（----）7,566 口 4,246 円
2 国内投資信託アジアリート・Ｆ・トルコリラ（累投）
（----）8,097 口 2,063 円
3 国内投資信託ひふみプラス（累投）
（----）4,439 口 18,098 円
4 国内投資信託ＨＳＢＣ メキシコ株式オープン（累投）
（----）1,746 口 1,653 円
5 国内投資信託ＤＩＡＭシェール株ファンド（累投）
（----）6,041 口 6,291 円
6 国内投資信託イーストスプリングタイ株式ＯＰ（累投）
（----）979 口 1,053 円
7 国内投資信託マニュライフアジオセ小型成長株（累投）
（----）1,020 口 950 円
8 国内投資信託ＢＲ米国小型成長株式ヘッジなし（累投）
（----）1,755 口 4,620 円
9 国内投資信託ピクテバイオ医薬毎月ヘッジなし（累投）
（----）4,544 口 7,585 円
10 国内投資信託マニュライフ・カナダ株式Ｆ（累投）
（----）2,865 口 2,830 円
11 国内株式等三井松島
（1518）44 株 74,800 円
12 国内株式等日揮
（1963）3 株 6,432 円
13 国内株式等Ｊ－クルーズ
（2138）2 株 4,340 円
14 国内株式等ＳＭＳ
（2175）4 株 9,088 円
15 国内株式等Ｊ－夢真ＨＤ
（2362）2 株 2,214 円
123
456789
真似楠 太郎 様
2ページ / 全3ページ
20190904 00030004H78000010000040030000001
2ページ目以降のご記入
・�すべての銘柄について、左右のいずれか一方をチェックしてください。
・売却済（全数量）の銘柄�…�右側へチェックをしてください。
・売却済（一部数量）の銘柄…�残数量について、左右いずれか一方をチェックしてください。
・売却予定の銘柄…�年末までに売却されない場合を想定し、左右いずれか一方をチェックしてください。
※2ページ目以降は、1ページ目の③で【C】を選択した場合のみ記入してください。
④-1� ロールオーバーしたい銘柄は…� � ⇒�左側（ロールオーバー�「する」）にチェック□してください。④-2� ロールオーバーしたくない銘柄は…� � ⇒�右側（ロールオーバー�「しない」）にチェック□してください。
記入箇所は、チェック欄のみです。
✔
✔
ご注意!
�④
3. ロールオーバー移管依頼書 記入内容の確認
4. ロールオーバー移管依頼書のご返送
ロールオーバー移管依頼書の記入が済みましたら、以下のチェック項目をご確認ください。
ロールオーバー移管依頼書の右側にある◀�マークに合わせて3つ折りし、全ページを返信用封筒にてご返送ください。（定形外の返信用封筒の場合は折らずにそのままご返送ください。）
A. すべての銘柄をロールオーバーしたい場合
B. 銘柄ごとに選択したい場合
1ページ目① 日付の記入がある。1ページ目② 署名がある。1ページ目③ 【B】にのみ□がある。✔
□□✔□□□✔□□□✔□
1ページ目① 日付の記入がある。1ページ目② 署名がある。1ページ目③ 【C】にのみ□がある。2ページ目④ すべての銘柄について、
左右のいずれか一方にのみ□がある。
✔
✔
□□✔□□□✔□□□✔□□□✔□
※3ページ目以降があるお客様は同様の確認をお願いいたします。
チェック完了
チェック完了
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料金受取人払郵便
差出有効期間
2020年9月13日
まで
切手を貼らずに
お出し下さい。
日本郵便株式会社 日本橋郵便局 私書箱27号
NISAロールオーバー受付係 行
（受取人）
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2019年11月29日必着