兵庫ダイハツ販売株式会社　宛※残債照会のみFAXでも受付可(FAX:078-882-5235)

所有権解除依頼書　（兼 残債照会依頼書）●自動車検査証の表示通りにご記入下さい

使用者 登録番号（ナンバープレート）　 登録年月陸運支局 等 車種区分 かな 番号 年 月

車台番号 精算方法(どちらか○) 精算（入庫）予定日

・年 月 日

●現在の住所・氏名を記載及び捺印下さい

①依頼者（使用名義人） ※使用名義人自筆 ②クレジット契約者（左記と同一の場合は不要）※契約者自筆フリガナ フリガナ

住所 住所

TEL

ﾊｲﾌﾝ 不要

生年月日

年 月 日

TEL

ﾊｲﾌﾝ 不要

生年月日

年 月 日

フリガナ ﾊｲﾌﾝ 不要

代筆理由 の為代筆

●上記車両の所有権解除並びに登録手続きに関する一切の事項につき、依頼者と連名にて依頼申し上げます。　尚、依頼後に貴社へご迷惑が生じた場合、私が責任をもって解決致します。

氏名（社名・担当者）住所

※法人の場合は社印（角印可）を押印　

TEL

ﾊｲﾌﾝ 不要

FAX

ﾊｲﾌﾝ 不要

※上記必要項目が未記入及び捺印無しの場合、受付できません。

●書類添付欄

⑤運転免許証（表面）等 ⑥運転免許証（裏面）等

免許証等の写真付公的証明のコピーを貼付して下さい。 住所等の変更がある場合

※コピー貼付が困難な場合は別紙添付願います。 ⑦依頼者（使用名義人）とクレジット契約者が、

　異なる場合、クレジット契約者の免許証等の

※免許証番号のみではご本人様の確認が取れない為 　写真付公的証明のコピーを貼付して下さい。

　受付できません。

●店舗記入欄 ●本部記入欄拠点受付担当者 経理記入欄 車両業務記入欄

氏名

拠点確認者 発送者 譲渡書発送日

完済　・　調査不可

クレジット（注文）No. 残債 ※有は別紙にて回答

　/　　　/

必要書類を添えて依頼いたします。

月

昭和・平成・令和

依頼日※必須

令和

この度、私の使用する上記車両の販売店並びに利用信販会社への所有権解除の照会（含精算金額等の確認）及び、登録手続きに関する一切の事項（登録書類の作成・登録行為・第三者に対する登録及び譲渡書類の引渡）について

日

大正・昭和平成・令和

—

大正・昭和平成・令和

使用名義人との関係

本人確認書類が印鑑証明書の場合は実印

③上記以外の親族

氏名

氏名 TEL

年令和

下取残債買取相殺

振込現金

回答結果は、④に記名・押印がある場合、私(下記①②③）に代わって下記受任者にご通知お願い致します。

④受任者（販売店・代理人・回答送付先）※依頼者と同一の場合は記入不要

尚、依頼後に貴社へご迷惑が生じた場合、私が責任をもって解決致します。

本人確認書類が印鑑証明書の場合は実印

氏名

本人確認書類が印鑑証明書の場合は実印

住所

印

印

印 印

赤枠内すべてご記入下さい

所有権解除依頼書　（兼 残債照会依頼書）●自動車検査証の表示通りにご記入下さい

使用者 登録番号（ナンバープレート）　 登録年月年

2年

1月

0年

1車台番号 精算方法(どちらか○) 精算（入庫）予定日

・年

0年

2月

0年

4日

2年

0

●現在の住所・氏名を記載及び捺印下さい

①依頼者（使用名義人） ※使用名義人自筆 ②クレジット契約者（左記と同一の場合は不要）※契約者自筆フリガナ フリガナ

住所 住所

TEL

ﾊｲﾌ

ﾝ

0

不

要

7

不

要

8

不

要

8

不

要

8

不

要

2

不

要

5

不

要

1

不

要

2

不

要

1生年月日

年

2年

2月

0年

7日

0年

1 TEL

ﾊｲﾌﾝ 不要

生年月日

年 月 日

フリガナ ﾊｲﾌﾝ 不要

代筆理由 の為代筆

●上記車両の所有権解除並びに登録手続きに関する一切の事項につき、依頼者と連名にて依頼申し上げます。　尚、依頼後に貴社へご迷惑が生じた場合、私が責任をもって解決致します。

氏名（社名・担当者）住所

※法人の場合は社印（角印可）を押印　

TEL

ﾊｲﾌ

ﾝ

0

不

要

6

不

要

3

不

要

3

不

要

3

不

要

3

不

要

3

不

要

3

不

要

3

不

要

3 FAX

ﾊｲﾌ

ﾝ

0

不

要

6

不

要

3

不

要

3

不

要

3

不

要

3

不

要

3

不

要

3

不

要

3

不

要

4

※上記必要項目が未記入及び捺印無しの場合、受付できません。

●書類添付欄

●店舗記入欄 ●本部記入欄

拠点受付担当者 経理記入欄 車両業務記入欄

氏名

発送者 譲渡書発送日

完済　・　調査不可 　/　　　/

拠点クレジット（注文）No. 残債 ※有は別紙にて回答 確認者

④受任者（販売店・代理人・回答送付先）※依頼者と同一の場合は記入不要

大発　太郎本人確認書類が印鑑証明書の場合は実印

本人確認書類が印鑑証明書の場合は実印

大正・昭和平成・令和

氏名

ダイハツ　　　　　タロウ

氏名

住所

昭和・平成・令和

—

大阪府池田市中央区１－２－３

兵庫県神戸市灘区大石東町5-5-5

大正・昭和平成・令和

③上記以外の親族

氏名

使用名義人との関係

TEL本人確認書類が印鑑証明書の場合は実印

令和1 2 3 4

番号

1

5 6 7 振込現金0 下取残債

買取相殺

日

大発　太郎陸運支局

神陸運支局

戸車種区分

5車種区分

8車種区分

0

依頼日※必須

令和 2 年

かな

あ

0

車種区分

2

回答結果は、④に記名・押印がある場合、私(下記①②③）に代わって下記受任者にご通知お願い致します。尚、依頼後に貴社へご迷惑が生じた場合、私が責任をもって解決致します。

4 月

この度、私の使用する上記車両の販売店並びに利用信販会社への所有権解除の照会（含精算金額等の確認）及び、登録手続きに関する一切の事項（登録書類の作成・登録行為・第三者に対する登録及び譲渡書類の引渡）について必要書類を添えて依頼いたします。

車種区分

4

1

S

車種区分

3

L A 6

印

印

印 印

販売店・専業者様依頼記入例

使用者とクレジット契約者が異なる場合は

②にクレジット契約者様の署名捺印の上

⑦へ免許証のコピーを添付願います

大発

サイン不可

必ず捺印

大発

サイン不可

必ず捺印

池田自動車株式会社

業者様からのご依頼の場合

④にご記入（ゴム印可）と

ご捺印をお願いします

池田自動車

株式会社

社印（角印可）

をお忘れなく

⑤免許証等の写真付公的証明のコピーを貼付 ⑥住所等の変更がある場合、免許証裏面を貼付

⑦依頼者（使用名義人）と

クレジット契約者が異なる場合

クレジット契約者の写真付公的証明の

コピーを貼付

業者さまからのご依頼で当社以外の依頼書をご使用される場合

どのような様式の所有権解除依頼書でもご使用いただくことは可能ですが、受任者を明確にするため、用紙の余白に、　①ご住所 ②社名 ③電話番号 ④FAX番号（①～④はゴム印可）のご記入と⑤社印をお願いします

社印

池田市中央区1-2-3池田自動車販売株式会社電話　06-3333-3333FAX 06-3333-3334

お問合せが多い事例お問合せが多い事例お問合せが多い事例お問合せが多い事例

◆使用名義人様（クレジットご契約者様）が死亡の場合◆使用名義人様（クレジットご契約者様）が死亡の場合◆使用名義人様（クレジットご契約者様）が死亡の場合◆使用名義人様（クレジットご契約者様）が死亡の場合

●使用名義人様（クレジットご契約者様）が亡くなられている事がわかる戸籍謄本●使用名義人様（クレジットご契約者様）が亡くなられている事がわかる戸籍謄本●使用名義人様（クレジットご契約者様）が亡くなられている事がわかる戸籍謄本●使用名義人様（クレジットご契約者様）が亡くなられている事がわかる戸籍謄本

※小型車・普通車の場合は「法定相続人様全員」の確認が出来る戸籍謄本※小型車・普通車の場合は「法定相続人様全員」の確認が出来る戸籍謄本※小型車・普通車の場合は「法定相続人様全員」の確認が出来る戸籍謄本※小型車・普通車の場合は「法定相続人様全員」の確認が出来る戸籍謄本

●代筆いただく方と使用名義人様（クレジットご契約者様）とのつながりがわかる戸籍謄本●代筆いただく方と使用名義人様（クレジットご契約者様）とのつながりがわかる戸籍謄本●代筆いただく方と使用名義人様（クレジットご契約者様）とのつながりがわかる戸籍謄本●代筆いただく方と使用名義人様（クレジットご契約者様）とのつながりがわかる戸籍謄本

●代筆いただく方（ご親族）の本人確認書類（免許証コピー等）●代筆いただく方（ご親族）の本人確認書類（免許証コピー等）●代筆いただく方（ご親族）の本人確認書類（免許証コピー等）●代筆いただく方（ご親族）の本人確認書類（免許証コピー等）

●遺産分割協議書　※小型車・普通車の場合に必要※小型車・普通車の場合に必要※小型車・普通車の場合に必要※小型車・普通車の場合に必要

●相続人様の印鑑証明書と本人確認書類（免許証コピー等）※小型車・普通車の場合に必要※小型車・普通車の場合に必要※小型車・普通車の場合に必要※小型車・普通車の場合に必要

※上記の各種証明書類は、全て※上記の各種証明書類は、全て※上記の各種証明書類は、全て※上記の各種証明書類は、全て発行から３ヶ月以内の原本発行から３ヶ月以内の原本発行から３ヶ月以内の原本発行から３ヶ月以内の原本を添付して下さい。を添付して下さい。を添付して下さい。を添付して下さい。

《重要事項の説明》

ご本人様死亡の場合について

赤枠内すべてご記入下さい

所有権解除依頼書　（兼 残債照会依頼書）●自動車検査証の表示通りにご記入下さい

使用者 登録番号（ナンバープレート）　 登録年月年

2年

1月

0年

1車台番号 精算方法(どちらか○) 精算（入庫）予定日

・年

0年

2月

0年

4日

2年

0

●現在の住所・氏名を記載及び捺印下さい

①依頼者（使用名義人） ※使用名義人自筆 ②クレジット契約者（左記と同一の場合は不要）※契約者自筆フリガナ フリガナ

住所 住所

TEL

ﾊｲﾌ

ﾝ

0

不

要

7

不

要

8

不

要

8

不

要

8

不

要

2

不

要

5

不

要

1

不

要

2

不

要

1生年月日

年

2年

2月

0年

7日

0年

1 TEL

ﾊｲﾌﾝ 不要

生年月日

年 月 日

フリガナ ﾊｲﾌﾝ 不要

0 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8

代筆理由 の為代筆

●上記車両の所有権解除並びに登録手続きに関する一切の事項につき、依頼者と連名にて依頼申し上げます。　尚、依頼後に貴社へご迷惑が生じた場合、私が責任をもって解決致します。

氏名（社名・担当者）住所

※法人の場合は社印（角印可）を押印　

TEL

ﾊｲﾌ

ﾝ

0

不

要

6

不

要

3

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要

3

不

要

3

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要

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3

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3

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要

3 FAX

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要

6

不

要

3

不

要

3

不

要

3

不

要

3

不

要

3

不

要

3

不

要

3

不

要

4

※上記必要項目が未記入及び捺印無しの場合、受付できません。

●書類添付欄

●店舗記入欄 ●本部記入欄

拠点受付担当者 経理記入欄 車両業務記入欄

氏名

譲渡書発送日

完済　・　調査不可 　/　　　/

大阪府池田市中央区１－２－３

発送者

兵庫県神戸市灘区大石東町5-5-5

大正・昭和平成・令和

③上記以外の親族

氏名

ダイハツ　　　　　ハナコ 使用名義人との関係

妻・夫・息子・娘など

大正・昭和平成・令和

④受任者（販売店・代理人・回答送付先）※依頼者と同一の場合は記入不要

TEL大発　花子本人確認書類が印鑑証明書の場合は実印

住所 兵庫県神戸市灘区大石東町5-5-5 　使用名義人死亡

拠点クレジット（注文）No. 残債 ※有は別紙にて回答 確認者

氏名

ダイハツ　　　　　タロウ

氏名大発　太郎本人確認書類が印鑑証明書の場合は実印

本人確認書類が印鑑証明書の場合は実印

かな

あ

令和1 2 3 4 5 6 7 振込現金

下取残債買取相殺—

この度、私の使用する上記車両の販売店並びに利用信販会社への所有権解除の照会（含精算金額等の確認）及び、

回答結果は、④に記名・押印がある場合、私(下記①②③）に代わって下記受任者にご通知お願い致します。尚、依頼後に貴社へご迷惑が生じた場合、私が責任をもって解決致します。

日

大発　太郎陸運支局

神陸運支局

戸車種区分

5車種区分

8車種区分

0

依頼日※必須

令和 2 年

登録手続きに関する一切の事項（登録書類の作成・登録行為・第三者に対する登録及び譲渡書類の引渡）について必要書類を添えて依頼いたします。

車種区分

4

1

S

車種区分

3

L A 6 0 0

昭和・平成・令和

番号

1車種区分

2

4 月

印

販売店・専業者様依頼記入例

（使用者死亡の場合）

印

印 印

捺印不要

使用者とクレジット契約者が異なる場合は

②にクレジット契約者様の署名捺印の上

⑦へ免許証のコピーを添付願います

大発

大発

サイン不可

必ず捺印

サイン不可

必ず捺印

池田自動車株式会社

業者様からのご依頼の場合

④にご記入（ゴム印可）と

ご捺印をお願いします

池田自動車

株式会社

社印（角印可）

をお忘れなく

⑤免許証等の写真付公的証明のコピーを貼付 ⑥住所等の変更がある場合、免許証裏面を貼付

⑦依頼者（使用名義人）と

クレジット契約者が異なる場合

クレジット契約者の写真付公的証明の

コピーを貼付