FIEBRE EN INMUNOSUPRIMIDOS

DR. LEONARDO TOLEDO G.

INTRODUCCION

• Las inmunodeficiencias primarias y secundarias son enfermedades causadas por alteraciones cualitativas o cuantitativas de uno o más componentes específicos (linfocitos T y B) o inespecíficos (complemento y células fagocíticas) del sistema inmunitario, lo cual determina mayor susceptibilidad a padecer infecciones.

INTRODUCCION

• Las inmunodeficiencias primarias derivan de la alteración intrínseca del sistema inmunitario; las secundarias pueden deberse a distintas causas, capaces de modificar la respuesta inmune de manera negativa.

• Las más frecuentes son las inmunodeficiencias secundarias, siendo particularmente importante la asociada al VIH (1 % población mundial).

• Las formas más severas de inmunodeficiencias primarias se manifiestan en la infancia, en general provocando la muerte.

• El motivo de consulta más frecuente son infecciones a repetición, con gravedad y/o frecuencias atípicas.

CAUSAS DE INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS

• NEOPLASIAS.• VIH.• TRATAMIENTOS INMUNOSUPRESORES (CORTICOIDES,

ANTINEOPLASICOS).• INSUFICIENCIAS RENAL, HEPATICA.• ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS (LES, A.R.).• DM.• DESNUTRICION.• SECUNDARIAS A TRAUMA, TRANSPLANTES O CIRUGIAS.• SEPSIS SEVERA.• SECUNDARIA A FARMACOS (AGRANULOCOTOSIS).

FIEBRE

• Elevación anormal de la temperatura corporal debido a causa patológica que ocasiona producción excesiva de calor o alteraciones en su disipación.

• Tº mayor a 36,9 axilar – 37,2 bucal – 37,5 rectal.• El centro termorregulador corporal esta a nivel

hipotalámico y este puede ser influenciado por pirógenos exógenos (toxinas, bacterias, etc) o endógenos (PG E2).

FIEBRE EN INMUNOSUPRIMIDOS

• Los pacientes inmunosuprimidos, al igual que los pacientes sanos, pueden ser afectados por patologías banales (ej.virosis), siendo también estas la causa más frecuente de patología.

• Sin embargo, en este tipo de pacientes se presentan cuadros bastante más atípicos o recurrentes que en la población normal, muchos de los cuales presentan fiebre en su cuadro clínico.

FIEBRE EN INMUNOSUPRIMIDOS

• A menudo, el tipo de infección orienta acerca del tipo de defecto inmunológico:

a) Alteraciones de la inmunidad humoral (anticuerpos):

Tienen una aumentada incidencia de infecciones recurrentes con bacterias extracelulares (neumococo, estafilococo, HI b), provocando infecciones óticas, rinosinusales, pulmonares, meningitis y bacteremias.

FIEBRE EN INMUNOSUPRIMIDOS

b) Deficiencias del complemento (C3) o fagocitos (PMN):

Provocan infecciones por gérmenes similares a los que afectan en deficiencias humorales, ya que en la defensa contra estos microorganismos participan los AC, PMN y el C3.

FIEBRE EN INMUNOSUPRIMIDOS

c) Alteraciones de la inmunidad celular (linfocitos T):

Predisponen a infecciones diseminadas por virus, principalmente por virus latentes (VVZ, VEB, CMV, VHS), bacterias intracelulares, hongos.

ANAMNESIS DEL PACIENTE

• Generalmente presentan infecciones prolongadas, inusualmente severa o complicaciones inesperadas (atípicas).

• Las infecciones recurrentes en más de un sitio son más sospechosas de una inmunodeficiencia subyacente que las que se presentan en una misma localización.

• Una historia de infecciones severas tales como neumonias recurrentes, meningitis, sepsis, artritis séptica, osteomielitis o abscesos, sugiere posible inmunodeficiencia, al igual que las infecciones por gérmenes oportunistas (ej. Candida albicans, Pneumocystis carinii).

ANAMNESIS DEL PACIENTE• Los niños que tiene infecciones frecuentes entre el

nacimiento y los 3 meses de vida probablemente tienen AC maternos presentes; por tanto, las deficiencias del sistema inmune a esta edad se deben probablemente a otras deficiencias del inmunológicas (PMN, complemento, Linfocitos T o inmunodeficiencias combinadas). Esta presencia de AC maternos determina que los defectos primarios de la inmunidad humoral se manifiesten después de los 3 meses de vida.

• Es importante recordar que los niños presentan 6 a 8 infecciones respiratorias por año y los adultos 4 a 6; si este límite es sobrepasado y se han descartado otras causas (alergias, enfermedades cardiopulmonares) obliga a estudio.

ANAMNESIS DEL PACIENTE• Algunas afecciones como resfríos comunes, faringoamigdalitis

no complicadas e ITU o infecciones biliares a repetición (por razones obstructivas) rara vez se deben a inmunodepresión.

• En NAC recurrente debe considerarse obstrucciones bronquiales, quistes o cavitaciones, Fibrosis Quística, etc. La neumonia recurrente en el mismo lóbulo sugiere anormalidad anatómica más que ID (ej. Atelectasias).

• La Otitis Media Crónica es frecuente en adultos con Hipogammaglobulinemia y es significativa, ya que OMC es muy rara en adulto sano.

• La Pansinusitis, casi siempre presente en ID, es menos importante, ya que también se presenta en sanos.

ANAMNESIS DEL PACIENTE• Las infecciones estafilocócicas recurrentes de la piel, con

compromiso subcutáneo o de órganos profundos, sugiere alteración de PMN, sobretodo si se asocia a periodontitis.

• Una diarrea crónica y parasitosis intestinal por Giardia Lamblia sugieren ID.

• Los niños con ID pueden cursar con alteraciones pondoestaturales, eccema severa, diarrea, candidiasis crónica y algunos TU malignos.

• Es vital preguntar por inmunizaciones; la presencia de reacciones inesperadas por vacunas vivas (BCG o virus atenuados), como aparición de enfermedad severa por éstas, aumenta la sospecha de ID. A la inversa, una historia de respuestas normales a la vacunación implica inmunidad celular normal.

• Indagar antecedentes familiares de ID u otras enfermedades, uso de fármacos, conductas de riesgo.

EXAMEN FISICO

• Suele ser inespecífico; puede constatarse talla y peso bajos (por retardo de crecimiento secundario a infecciones recurrentes) y aspecto de enfermo crónico.

• Pueden encontrarse hallazgos específicos según la patología de base (ej. Hepatoesplenomegalia y adenopatías difusa sugieren VIH, LMC, etc).

PATOLOGIAS OPORTUNISTAS O ATIPICAS EN INMUNOSUPRIMIDOS

• CANDIDIASIS SEVERA.• CRIPTOCOCOSIS MENINGEA.• NEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS CARINII.• CRIPTOSPORIDIASIS O ISOSPORIASIS CRONICA.• TOXOPLASMOSIS CEREBRAL.• BACTEREMIA RECURRENTE POR SALMONELLA.• TBC PULMONAR Y EXTRAPULMONAR.• MYCOBACTERIOSIS ATIPICAS.• INFECCIONES POR CMV.• INFECCIONES HERPETICAS PERSISTENTES O EXTENSAS.

RESUMIENDO…

• “CUALQUIER GERMEN PUEDE COMPROMETER A UN PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO Y PROVOCAR UN CUADRO FEBRIL. LA DIFERENCIA CON UN PACIENTE INMUNOCOMPETENTE RADICA EN QUE LOS INMUNODEFIECIENTES PUEDEN PRESENTAR CUADROS RECURRENTES, DE EVOLUCION ATIPICA O POR GERMENES POCO HABITUALES.”

AL MASTER CON CARIÑO…