BAB 3. PEMBAHASAN

3.1 Penyebab terjadinya oral facial pain

Oral Facial Pain adalah suatu nyeri yang terkonsentrasi pada daerah wajah

dan kepala. Ada banyak penyebab terjadinya oral facial pain, yaitu:

1. Penyebab lokal

Terdiri dari:

- Gangguan pada TMJ, misalnya adanya bunyi seperti clicking dan

popping pada saat terjadi gerakan pada TMJ, hal ini mungkin

dikarenakan bergesernya posisi sendi sehingga menyebabkan

gangguan pada saat pergerakan sendi.

- Gangguan pada Glandula Saliva, misalnya karena mengeringnya

kelenjar saliva dan bisa juga karena kandungan dari saliva itu sendiri

- Gangguan pada pada otot, misalnya edema pada otot, yang

menyebabkan kejang otot, terutama pada otot-otot mastikatori

- Gangguan pada gigi dan jaringan pendukungnya, misalnya adanya

karies gigi, pulpitis dan periodontitis

- Sinusitis

2. Gangguan pada saraf

Contohnya adalah trigeminal neuralgia, biasanya bersifat idiopatik atau

belum diketahui pasti penyebab terjadinya. Tetapi ada yang

menyebutkan terjadinya trigeminal neuralgia terjadi karena adanya

penekanan oleh pembuluh darah di sekitar nervus trigeminus yang

disbut “vaskular compression” yang menyebabkan material pelindung

saraf rusak. Selain itu, adanya tumor atau jaringan yang terinfeksi di

sekitar jaringan saraf juga dimungkinkan menjadi penyebab terjadinya

trigeminal neuralgia. Selain trigeminal neuralgia, gangguan saraf yang

dapat menyebabkan terjadinya oral facial pain adalah glossopharyngeal

neuralgia, vagus neuralgia, accesorius neuralgia, dan cervical plexus

spinal nerve. Saraf-saraf tersebut adalah saraf yang menginervasi organ

pada daerah mulut-wajah-kepala serta saraf yang membantu dalam

penghataran impuls dari regio facei ke otak.

3. Gangguan pada vascular

Misalnya perubahan tekanan darah yang mengakibatkan sakit kepala,

migrain, cluster, giant cell arteria

4. Psikogenik, merupakan faktor dari emosi dan psikologis, misalnya

gangguan somatoform

3.2 Mekanisme Referred Pain

Fisiologi nyeri melalui proses-proses berikut:

1. Proses Transduksi (Transduction)

Proses transduksi merupakan proses dimana suatu stimuli nyeri diubah

menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf.

Stimuli ini dapat berupa stimuli fisik (tekanan), suhu (panas) atau kimia

(substansi nyeri). Transduksi rasa sakit dimulai ketika ujung saraf bebas

(nociceptors) dari serat C dan serat A delta neuron aferen primer

menanggapi rangsangan berbahaya. Nosiseptors terkena rangsangan

berbahaya ketika kerusakan jaringan dan inflamasi terjadi sebagai akibat

dari, misalnya, trauma, pembedahan, peradangan, infeksi dan iskemia.

Nociceptors didistribusikan pada ;

1. Struktur Somatik (kulit, otot, jaringan ikat, tulang, sendi);

2. Struktur Viseral (organ viseral seperti hati, saluran gastro-intestinal).

3. Serat C dan serat A-delta yang terkait dengan kualitas yang berbeda

rasa sakit.

Ada tiga kategori rangsangan berbahaya:

1. Mekanik (tekanan, pembengkakan, abses, irisan, pertumbuhan tumor);

2. Thermal (membakar, panas);

3. Kimia (neurotransmitter rangsang, racun, iskemia, infeksi).

Penyebab stimulasi mungkin internal, seperti tekanan yang diberikan

oleh tumor atau eksternal, misalnya, terbakar. Stimulasi ini menyebabkan

pelepasan mediator kimia berbahaya dari sel-sel yang rusak, termasuk:

prostaglandin ,bradikinin ,serotonin ,substansi P, kalium, histamin.

Mediator kimia ini mengaktifkan nosiseptor terhadap rangsangan

berbahaya. Dengan maksud memperbaiki rasa nyeri , pertukaran ion

natrium dan kalium (depolarisasi dan repolarisasi) terjadi pada membran

sel. Hal ini menghasilkan suatu potensial aksi dan generasi dari sebuah

impuls nyeri.

2. Proses Transmisi ( Trasmision)

Proses tranmisi dimaksudkan sebagai penyaluran impuls melalui saraf

sensoris menyusul proses transduksi. Impuls ini akan disalurkan oleh

serabut saraf A delta dan serabut C sebagai neuron pertama, dari perifer ke

medulla spinalis dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum

diteruskan ke thalamus oleh traktus sphinotalamikus sebagai neuron

kedua. Dari thalamus selanjutnya impuls disalurkan ke daerah somato

sensoris di korteks serebri melalui neuron ketiga, dimana impuls tersebut

diterjemahkan dan dirasakan sebagai persepsi nyeri.

Penyaluran terjadi dalam tiga tahap. Nyeri impuls ditransmisikan:

1. Dari situs transduksi sepanjang serat nociceptor ke punggung tanduk di

sumsum tulang belakang

2. Dari sumsum tulang belakang ke otak batang;

3. Melalui hubungan antara korteks, talamus dan tingkat yang lebih tinggi

dari otak.

Serat C dan serat A-delta berakhir di tanduk dorsal sumsum tulang

belakang. Ada celah sinaptik antara akhir terminal serat C dan serat A-

delta dan neuron tanduk dorsal nociceptive (NDHN). Agar impuls rasa

sakit yang akan ditransmisikan dalam celah untuk NDHN sinapsis,

neurotransmiter rangsang yang dilepaskan, yang mengikat reseptor khusus

pada NDHN. Neurotransmitter adalah: adenosin trifosfat; glutamat ,

peptida terkait gen kalsitonin, bradikinin , oksida nitrous , substansi P.

Impuls nyeri ini kemudian ditransmisikan dari sumsum tulang belakang

untuk membendung otak dan thalamus melalui dua jalur utama meningkat

nociceptive. Ini adalah jalan spinothalamic dan spinoparabrachial . Otak

tidak memiliki pusat-pusat rasa sakit diskrit,jadi ketika impuls tiba di

thalamus mereka diarahkan untuk berbagai bidang otak dimana

mereka akan diproses.

3. Proses Modulasi (Modulation)

Proses modulasi adalah proses dimana terjadi interaksi antara sistem

analgesik endogen yang dihasilkan oleh tubuh pada saat nyeri masuk ke

kornu posterior medula spinalis. Proses acendern ini di kontrol oleh otak.

Sistem analgesik endogen ini meliputi enkefalin, endorfin, serotonin, dan

noradrenalin memiliki efek yang dapat menekan impuls nyeri pada kornu

posterior medulla spinalis. Kornu posterior ini dapat diibaratkan sebagai

pintu yang dapat tertutup atau terbukanya pintu nyeri tersebut diperankan

oleh sistem analgesik endogen tersebut di atas. Proses modulasi inilah

yang menyebabkan persepsi nyeri menjadi sangat subyektif pada setiap

orang.

4. Persepsi

Persepsi merupakan titik kesadaran seseorang terhadap nyeri. Pada saat

individu menjadi sadar akan nyeri, maka akan terjadi reaksi yang

kompleks.

1. Korteks somatosensori: Ini adalah terlibat dengan persepsi dan

interpretasi dari sensasi. Ini

mengidentifikasi intensitas, jenis dan lokasi sensasi rasa sakit dan

sensasi yang berkaitan dengan pengalaman masa lalu, memori dan

aktivitas kognitif. Ini mengidentifikasi sifat stimulus sebelum memicu

respons, misalnya, di mana rasa sakit itu, seberapa kuat itu dan

bagaimana rasanya.

2. Sistem limbik: Hal ini bertanggung jawab untuk respon emosi dan

perilaku terhadap rasa sakit misalnya, perhatian, suasana hati, dan

motivasi, dan juga dengan pengolahan rasa sakit,dan pengalaman masa

lalu rasa sakit.

Reffered pain adalah nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit

organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh di daerah

yang berbeda, bukan dari daerah asal nyeri. Misalnya, nyeri pada lengan kiri

atau rahang berkaitan dengan iskemia jantung atau serangan jantung.

Contohnya adalah nyeri dari organ viseral yang dialihkan ke permukaan tubuh

lainya. Cabang-cabang dari serabut nyeri visceral bersinaps di dalam medulla

spinalis dengan beberapa neuron urutan kedua serupa yang menerima

rangsang dari kulit. Bila serabut visceral tersebut dirangsang kuat, sensasi

nyeri visceral menyebar ke dalam beberapa neuron yang biasanya

menghantarkan sensasi nyeri hanya dari kulit, dan orang tersebut mempunyai

perasaan bahwa sensasi itu benar-benar berasal dari kulit.

Pada referred pain, nyeri yang berpindah biasanya ke daerah yang satu

jalur saraf atau saraf yang menjalarkan impuls mengalami sinaps pada saat

proses transmisi ke otak, sehingga impuls yang berasal dari afferen lain, bisa

masuk ke dalam jalur saraf lain yang sejalur atau karena pengaruh terjadinya

sinaps tadi. Biasanya kondisi ini saat otak menerima terlalu banyak impuls

dari berbagai saraf afferen yang mengakibatkan kekacauan pada saar proses

pengembalian impuls ke efektor.

3.3 Jalur terjadinya Oral facial pain

Jalur-jalur terjadinya nyeri pada daerah oral fasial selalu mengikuti jalur saraf

yang menginervasi pada daerah oral fasial tersebut. Pada skenario, nyeri yang

terjadi karena gigi berlubang yang justru dirasakan pada daerah kepala. Hal ini

disebabkan karena beberapa daerah temporal dan frontal kepala dan juga gigi

diinervasi oleh saraf yang sama yaitu nervus trigeminus. Nervus ini

mempunyai 3 percabangan, yaitu:

1. Nervus ophtalmikus

Saraf ini merupakan cabang pertama bersifat sensoris yang pempersarafi

bulbus, glandula lacrimalis, conjuntiva, mukasovakum nasi, kulit hidung,

palpebra, dahi, kulit kepala. Membentang ke ventral didinding sinus lateral

cavernosus dibawah n.okulamotorius dan troghlearis. Menerima serabut

simpatis dari pleksus corotikus internus serta memberikan cabang romus

tentorii/ meningeus. Sebelum memasuki fissura orbitaris.

2. Nervus Maksilaris

Dari ganglion trigeminal divisi ini berjalan kedepan pada dinding lateral

sinus cavernosus dibawah N.VI, dan meninggalkan fossa crani melalui

foramen rotundum dan memasuki bagian superior dari fossa

pterygopalatina. Sesudah memutari sisi lateral processus orbitalis dari os

platina, memasuki orbital melalui fissura orbitalis inferior. Berjalan

kedepan pada sulcus infraorbitali pada orbital floor dan berubah nama

menjadi n.infraobita. selanjutnya memasuki canalis dan keluar pada pipi

melalui foramen infraorbitalis untuk mempersarafi kulit palpebra inferior,

kulit sisi hidung dan pipi, bibir atas dan mucosa bibir atas dan pipi.

3. Nervus mandibularis

Divisi ini merupakan divesi yang terbesar. Dibentuk pada fossa

infratempolar tepat dibawah foramen ovale oleh gabungan motor root N.V

dengan sensory root V3. Nervus ini segera mempercabangkan dua cabang

kecil : cabang meningea (n.spinosus ) dan nervus untuk m.pterygoid

media, kemudian terbagi dua menjadi divisi anterior dan posterior . dari

divisi posterior keluar N.buccalis dan nervus untuk M.masetter,

m.pterygoid lateral dan dua dee tempotal nervus. Nervus spinosus

melewati foramen spinosus untuk mencapai dasar fossa crani media untuk

mempersarafi durameter pada fossa anterior dan media serta membran

mucosa cellulae mastoid.

Seperti yang telah dijelaskan pada mekanisme referred pain, jalur

penghantaran nyeri yang terjadi pada daerah wajah terutama pada jalur nervus

trigeminus karena nervus ini yang paling besar yang menginervasi di daerah

oral facial. Selain itu, setiap saraf selalu berhubungan, seperti nervus

trigeminus yang mempunyai hubungan dengan nervus facialis, yang

menyebabkan impuls nyeri yag terjadi dapat menyebar ke daerah oral facial

yang lain.