Folyadékterápia és transzfúzió alapjai

Dr. Kiss Erika

SZTE AITI

2015.

A test vízterei

Teljes víztér: 0,6 x tskg (felnőtt!) 0,7 x tskg (csecsemő, gyermek) 0,8 x tskg (újszülött) • ICV: intracellularis folyadék (2/3 rész) (testtömeg 40 %-a) • ECV: extracellularis folyadék (1/3 rész) (testtömeg 20 %-a) ECV = IVV + ISF IVV: intravascularis folyadék (testtömeg 5 %-a) ISF: intersticialis folyadék (testtömeg 15 %-a)

ISF~15L IVV~5L ICV ~ 20L

ICV ECV

Koll

NaCl

5%D 1/8 3/8 4/8

1/4 3/4

1/1

Folyadékterek és infúziós oldatok

Molnár Zs. 2009.

Napi folyadék forgalom

Napi folyadék leadás

• Perspiratio insensibilis

Bőr (izzadás nélkül is!) 300-400 ml/nap

Kilégzett levegő 300-400 ml/nap

• Perspiratio sensibilis 100 ml/nap

• Széklet 100 ml/nap

• Vizelet 1400 ml/nap

Összesen: 2300 ml/nap

Napi folyadék felvétel

• Táplálék

Evés, ivás: 2100 ml/nap

• Metabolizmus

200 ml/nap

Összesen: 2300 ml/nap

A folyadékterek közötti kapcsolatok I.

Kapilláris endothel és basalis membrán: IV – IS tér

• 6-7 nm pórusok

De: központi idegrendszerben nincs

• Passzív diffúzióval átjut:

O2, CO2, víz, kationok, anionok, glükóz, zsíroldékony anyagok, ha mólsúly < 20 000 Da

De: glükóz (180 Da) a gastrointestinális rendszerben és a vesében aktív Plazmaproteinek: nem, esetleg csak a májban és a tüdőben

• Erők: hidrosztatikus – ozmotikus erők eredője

Nyirok: 2 l/ nap

A folyadékterek közötti kapcsolatok II.

Sejt membrán: IS – IC tér

• Passzív diffúzió: O2, CO2, víz, zsíroldékony anyagok, ha mólsúly < 100 Da

De: Na+ mólsúlya 11 Da, a sejtmembrán funkcionálisan mégis átjárhatatlan számára

Proteinek: nem

• Aktív transzport: pl.: glükóz facilitált, karrier fehérjével

• Erők: csak ozmotikus erők, hidrosztatikus nem

150,5#

A folyadékterek összetétele

Plazma IS IC

Na+ 142 140 8

K+ 4,2 4,2 140#

Ca++ 1,3# 2# 0

Mg++ 0,7# 1,5# 2,5#

Cl- 103 106 2

HCO3- 24 26,5 8

HPO4- 0,8 0,8 38,5

SO4-- 0,4 0,4 1

Fehérje- 16 10 55

Szerves savak 4 4 46

Elektrolit ozmolaritás 296,4 295,4 301

Urea 4 4 4

Cukor 5,6 5,6 -

Teljes ozmolaritás 306 305 305

Korr. teljes ozmolaritás 291 290 290

Ozmotikus nyomás Plazma 19,6 Hgmm > IS IS =IC

148,2

148,2

147,7

147,7 150,5#

Összefüggések I.

• minden beadott Na+ az ECV-ben marad

• só nélküli szabadvizet tartalmazó oldat az ECV és az ICV

között arányosan oszlik el (pl. 5%-os glucose)

• izotóniás oldattal végzett volumenpótlás esetén az IVV és az ISF között arányosan oszlik el a beadott folyadék

ezért lehet 1 l vér vesztését 4 l krisztalloid oldattal pótolni

DE: a valóságban 1,5x annyi krisztalloid kell, mint kolloid

Összefüggések II.

Régi felosztás:

• plazma pótszer - döntően az érpályán belül marad

• plazma expander - döntően az érpályán belül marad

- folyadékot mobilizál az ISF-ből és ICV-ből

- krisztalloid nélkül IS és IC dehidrációt okozhat

Mai osztályozás:

• zselatinok (30 kDa)

• hidroxietil-keményitők (130-200 kDa)

• dextránok (70 és 40 kDa)

• albumin (68 kDa)

Volumenstátus megítélése

• ANAMNESIS!!! • panaszok • bőr és nyh. turgora • testsúly változása • nyaki vénák teltsége • pulzus, vérnyomás (MAP) • kapilláris újratelődés • vizelet mennyisége (óradiurézis)

• szérum elektrolit, lactat • Hb, Htk • CVP, ScvO2, dCO2 (a-cv) • PCWP, PiCCO (GEDI, ELWI) • Pulzus kontúr analízis (SVV,

PPV) • hőmérséklet-különbség

(perifériás - mag) • látható veszteségek (drainek,

szívóüvegek, törlőkendők, hányás, hasmenés stb.)

Hipovolémia, exsiccosis megítélése

Fizikális vizsgálat, klinikai jelek

• Csökkent bőrturgor

• Kiszáradt nyálkahártyák

• Megnyúlt kapilláris újratelődési idő (>3sec)

• Hideg végtagok

• Acrocyanosis

• Tachycardia (>100/min)

• Hipotenzió (<90/70 Hgmm)

• Oliguria (>0,5 ml/kg)

• Mentális státus megváltozása

Élettani alapszükségletek

• folyadék 30 ml/tskg

• Na+ 1-1,5 mmol/tskg

• K+ 0,5-1 mmol/tskg

• Ca++ 0,05-0,1 mmol/tskg

• Mg++ 0,1 mg/tskg

• Cl- 1-2 mmol/tskg

• HPO4- 0,2 mmol/tskg

• kalória 30 kcal/tskg

• aminosav 0,7-1 g/tskg

Korrekciós szükségletek

• kóros deficit – pl. hányás, hasmenés, verejtékezés, ileus,

törés, lágyrész-sérülés, égés stb.

• perioperatív deficit – pl. szomjazás, műtéti előkészítés,

vérvesztés, testnedvek vesztése, testüreg megnyitása miatti veszteség stb.

• fokozott szükséglet – pl. láz, kiterjedt bőrsérülés, égés

stb.

Az infúziós terápia célja

• folyadék és elektrolit alapszükséglet fedezése

• folyadék és elektrolit veszteség pótlása

• sav-bázis eltérések korrekciója

• volumen eltérések korrekciója – shock terápia

• táplálás

• anyagcserezavarok korrekciója

Infúziós oldatok felosztása

• elektrolitoldatok

• szénhidrátoldatok

• elektrolit+szénhidrátoldatok

• kolloid oldatok: -természetes

-szintetikus

• aminosavoldatok

• zsíremulziók

• puffer oldatok

• ozmoterápiás oldatok

Infúziós oldatok I.

Izotóniás elektrolit oldatok

• főleg ECV pótlásra

• gyógyszerek vivőanyagaként

• véna fenntartásra

Készítmények: Salsol A, Ringer, Ringer lactat, Ringer acetat,

Ringer lactat Hartmann, Ringerfundin, Isolyte stb.

Infúziós oldatok II.

Hipotóniás elektrolit oldatok

• elektrolittartalmuk a normál plazma elektrolit-koncentrációjánál kisebb

• főleg vízvesztés következtében fellépő hipertóniás dehidráció esetén ECV pótlására

Készítmények: Ringer ½, Rindex 5, Rindex 10

Infúziós oldatok III.

Bázis elektrolit oldatok

• napi normál elektrolit - és folyadékigény fedezésére

• táplálás alpinfúziója is lehet

• félizotóniás oldatok

Készítmények: Sterofundin G, Sterofundin B, Balansol S 5, Rehydrosol S 5 stb.

A folyadék terápia gyógyszertana

• Krisztalloid oldatok Olyan anyag van oldatban, mely át tud jutni egy féligáteresztő hártyán „KRYSTALLOS” (Gr.): ásvány; forma, alak 5 % Glükóz 0,9 % NaCl Ringer oldat Ringer Laktát Ringerfundin Sterofundin • Kolloid oldatok Olyan anyag van oldatban, mely nem tud átjutni egy féligáteresztő hártyán „KOLLA” (Gr.): ragasztó Vérkészítmények: albumin oldatok Szintetikus készítmények: zselatinok, dextránok, keményítők

Krisztalloidok – 5 % glükóz oldat

• 50 g/l glükózzal izozmotikussá tett

víz

• Csak addig van az oldatnak

ozmotikus nyomása, amíg

cukortartalma

• Ha a cukor a májban

foszforilálódik, a bevitt víz

hypozmoláris, „szabad víznek”

tekintendő

• Összvízteret tölti

• Energia tartalma: 200 kcal/l

Plazma 5% D Fiz só RL

Na+ mmol/l 142 - 154 131

K+ mmol/l 4,2 - - 5,4

Ca++ mmol/l 1,3 - - 1,8

Cl- mmol/l 103 - 154 112

Laktát mmol/l <1,6 - - 28

Glükóz mmol/l 5,6 277 - -

Korrigált teljes

ozmolaritás

mmozmol/l

291 277 286 277

Krisztalloidok – 0,9 % konyhasó oldat

• 9 mg/l konyhasóval izozmotikussá tett víz

• Féléletideje 15 perc

• EC teret tölti

• Leggyakrabban használt infúzió Stoneham MD. Br J Clin Pract 51:82-84, 1997.

Különösen perioperatív folyadékterápiában Reid F. Clin Sci 104:17-24, 2003.

Pedig „sem normál, sem fiziológiás” Wakim KG. JAMA 214:1710, 1970.

• Nagy mennyiség (~5 l) hiperklorémiához

vezet, ez

renális vazokonstrikcióhoz, és Quilley CP Br J Pharmacol 108:106-110, 1993.

Wilcox CS. Am J Physiol 253:F734-F741, 1987.

• iatrogén, hígulásos, hiperklorémiás, non-

aniongap típusú metabolikus acidózishoz Wilkens NJ. Anesth Analg 93:811-816, 2001.

Williams EL. Anesth Analg 88:999-1003, 1999.

Plazma 5% D Fiz só RL

Na+ mmol/l 142 - 154 131

K+ mmol/l 4,2 - - 5,4

Ca++ mmol/l 1,3 - - 1,8

Cl- mmol/l 103 - 154 112

Laktát mmol/l <1,6 - - 28

Glükóz mmol/l 5,6 277 - -

Korrigált teljes

ozmolaritás

mmozmol/l

291 277 286 277

Krisztalloidok – Ringer-laktát

• Kation és anion összetétele egyaránt

közelít a plazmához

Balanszírozott: 28 mmol/l laktát

• Enyhén hiponatrémiás

Enyhén hipozmotikus

100 ml szabad víz / l RL

Nagyrészt EC-t növeli

• Vigyázat: K+-t és Ca++-t is tartalmaz

• Ha sokat adunk és rossz a mikrocirkuláció,

és/vagy máj, vese működési zavar:

Hiponatrémia, magas laktát, ödéma,

hiperkaliémia

Plazma 5% D Fiz só RL

Na+ mmol/l 142 - 154 131

K+ mmol/l 4,2 - - 5,4

Ca++ mmol/l 1,3 - - 1,8

Cl- mmol/l 103 - 154 112

Laktát mmol/l <1,6 - - 28

Glükóz mmol/l 5,6 277 - -

Korrigált teljes

ozmolaritás

mmozmol/l

291 277 286 277

Kolloidok

Előnyei: • ipari előállíthatóság • szobahőmérsékleten tárolhatók • hosszú eltarthatóság • placentán nem haladnak át • hemodinamikai stabilizálásra alkalmasak • mikrocirkulációt javítják • trombózis-profilaxis • azonnali nagy volumenű pótlás lehetősége (?)

Kolloidok

Hátrányai:

• testidegen anyagok

• allergiás, anafilaxiás reakció veszélye

• hemostasisra kedvezőtlenül hatnak (nagy dózis)

• egyes szervfunkciókat ronthatnak

• bizonyos laboratóriumi vizsgálatok eredményét befolyásolhatják (vércsoport, We, se amiláz, vizelet fajsúly, gépi vvt. számolás, stb.)

Kolloidok

Fiziológiás körülmények között (!) nem tudnak átjutni a kapilláris membránon

Természetes készítmények

Albumin

68 kDa, 575 aminosav, szintézis a májban

Koncentrációja 35-50 g / l

Funkciója: onkotikus nyomás fenntartása, gyógyszertranszport

1 g albumin 18 ml folyadékot tart/szív a kompartmentjébe

Szintetikus készítmények

1. Zselatinok

30 kDa

Szarvasmarha kollagénből gyártják

2 . Dextránok

40 és 70 kDa

Promit

Kolloidok

3. Keményítő oldatok

III. Generációs keményítő oldatok: HAES 130 6 %

Bontás: szérum α amiláz

Nem befolyásolja a vér alvadását

Maximális dózis 50 ml/kg/nap

Átlagos

molekulatömeg

Az oldat

koncentrációja

Hidroxi-etil szubsztitúció

Aránya: 40 %, C2C6 arány: 9:1

Kolloidok I.

Human albumin

• természetes kolloid, monomer felépítés

• drága előállítás

• akut hipalbuminémia, sepsis, égés, májbetegség

Készítmények: Human albumin 5,15,20,25%, Plazmaprotein 5%

Kolloidok II.

Hidroxietil-keményítő

• módosított kukorica v. burgonya keményítő • volumenexpanzió mértékét az oldat koncentrációja, molekulasúlya,

moláris szubsztitúció foka határozza meg • se amiláz bontja • szervezetben raktározódik, kristályok a bőrben (viszketés) • max. dózis: 50 ml/tskg/nap Készítmények: Isohes 200 000/0,45, Expahes 10%, HAES Steril

6, 10%, 200 000/0,5, Plasmasteril 6%, 450 000/0,75 EloHAES 200 000/0,6 stb., Voluven, Volulyte, Tetraspan stb.

Kolloidok III.

Zselatinok • állati keményítőből hidrolízissel készül

• plazmapótszer (mintegy 100%-os volumenhatás)

• véralvadást nem befolyásolja

• nagy dózis is adható

• anafilaxiás reakciót okozhat

• rövid idejű volumenhatás

• vírusátvitel (?), prion(?)

Készítmények: Gelifundol, Gelofusin 6%

Kolloidok IV.

Dextránok • természetes alapú kolloidok • teljes mértékben metabolizálódik • súlyos anafilaxiát okozhat (Promit ! – hapténgátlás elvén)

Készítmények: Rheomacrodex 10% O,9 % NaCl-ban Rheomacrodex 10% 5 % glucose-ban Macrodex, Promit

Hipertóniás-hiperonkotikus oldatok I.

• 7,2 – 7,7 % NaCl oldat, mely 10 %-os HES-t

vagy dextránt tartalmaz

• Hatásmechanizmus: - extravazális folyadék gyors mobilizálás

- vazodilatáció

- az arteriolák vazomotor funkciójának helyreállítása

- a vér áramlási tulajdonságainak javítása

- az aktivált neutrofil granulociták endotélhez kötődését csökkenti

Hipertóniás-hiperonkotikus oldatok II.

• adagolás: 4 ml/tskg/nap

• infúzió sebessége: 3-5 perc alatt a teljes dózist be lehet adni!

• beadás helye: nagy lumenű perifériás véna

• párhuzamosan további krisztalloid és kolloid oldatokat kell adni ( a kiürített intersticiális és intracelluláris tér

újratöltéséhez)

• nagy Na- és Cl-terhelés, se ozmolaritás nő (átmeneti!)

Hipertóniás-hiperonkotikus oldatok III.

• Javallat: - bármilyen eredetű hipovolémia (az intravazális volumen akut csökkenése)

- hypovolémia + emelkedett ICP (emelkedett ICP esetén az ismételt alkalmazás nem javasolt!)

• Ellenjavallat: - dehidráció (intersticiális és/ vagy intracelluláris folyadékhiány)

Készítmények: HYPERHES, OSMOHES,stb.

A volumenpótlás üteme

Három fő fázisa: 1. gyors folyadékpótlás - a keringésdinamika durva helyreállítása 2. lassú, 24 órás korrekció - a folyadékhiány finom rendezése, elektrolit korrekció 3. lassú eredmény-megtartás – korrekciós

szükséglet beállítása, elektrolitérték finom korrekciója

A vérvesztés célzott pótlásának

koncepciója veszteség: alkalmazott készítmény:

• 30 % - krisztalloid+kolloid

• 40 % - + vvs.

• 70 % - + FFP

• 80 % - + thr.

Vérkészítmények felhasználása

• csökkenő(?)—növekvő (?) vérfelhasználás • a transzfúzió élő szövet átültetése! • nagy kockázat, mellékhatások, nagy költségek • jogi vonatkozások • volumenpótlás nem ezekkel a készítményekkel

kezdődik • csak a hiányzó elemet tartalmazó készítményt

használjuk!

Transzfúzió indikációja

régi

A „10/30”-as szabály

elavult!!!

új!

A transzfúzió indikációját

a szöveti oxigenizáció mértéke

szabja meg!

(Hb, vér O2 tartalma, perctérfogat, szerv-

perfúzió, szövetek O2 felvétele, gázcsere, ScvO2)

Transzfúzió indikációja

• Nemzetközi konszenzus szerint 7 g/dl az a

Hb érték (~21% Htk), melynél vvs. transzfúzió

indokolt!

• Kivétel: - fiatal, gestációs korú nő – Htk<25%

- idős beteg(>65 év) – Htk<35%

- coronariabetegség (béta-blokkoló!) - Htk<35%

- tüdőbetegség – Htk<30-35%

Választatlan „csoport azonos” vér indikációja

• akut életveszély esetén – „0” Rh(D) negatív

- ha még ágymelletti vércsoport meghatározásra sincs idő

- transzfúzió előtt vérmintát kell venni!

• sürgősség esetén -- „csoportazonos” vér

- ágymelletti vércsoport alapján, de párhuzamosan a laboratóriumi

vizsgálatnak is meg kell történnie!

Választott (keresett) vér indikációja

• transzplantációra váró beteg • mesterséges immunizáció az

anamnézisben • vérrel végzett ingerterápia az anamnézisben • terhesség alatti vagy szülőnő transzfúziója • újszülött transzfúziója 3 hóna- pos korig • beteg savója sympexisképző (elfedheti az antitestet)

• pozitív immunizációs anam- nézis (transzfúziós, terhességi) • pozitív ellenanyag-szűrési eredmény esetén (azonosítatlan v.

azonosított antitest) • anamnézisben antitest

termelődése (ha negatív az ellenanyag-szűrés, akkor is!) • speciális diagnózisok (onkohaematologia) (negatív ellenanyag-szűrési eredmény mellett is!)

Fehérjementes „mosott” vörösvérsejt készítmény indikációja

• főcsoport tévesztéses transzfúzió után

• 2 E-nél több, más csoportú (0-s) vvs transzfúziója után

• anafilaxiás shock vagy súlyos fehérje-allergia az anamnézisben (IgA hiányos beteg)

(FFP kontraindikált ezekben az esetekben!)

Fehérvérsejt mentesített „szűrt” vörösvérsejt készítmény indikációja

• transzplantációra (máj, csontvelő) váró beteg

• CMV átvitel megelőzése • nem hemolitikus lázas reakció

megelőzése • primer HLA immunizáció megelőzése • újszülött, koraszülött vércsere és

transzfúzió • intrauterin transzfúzió

Besugarazott vérkészítmény indikációja

Célja: a transzfúzióhoz asszociált GVHD kivédése

• koraszülött

• transzplantáció (máj, csontvelő)

• egyenesági rokontól származó vérkészítmény

• intrauterin transzfúzió

• vércsere

• csontvelő betegség esetén citosztatikus kezelésben részesülő beteg – aplázia

• immunhiányos beteg

Egyéb vérkészítmények

• Osztott készítmény (vvs.,thr.,FFP)

- újszülött

- csecsemő

• Ún. helyreállított vér

- vércsere esetén (anya és gyermek AB0 inkompatibilitás)

- „0”-s vvs. +AB-s plazma

FFP transzfúzió indikációja

• izolált faktorhiányok pótlása (laboreredmény!)

• Syncumar-,Warfarin-hatás felfüggesztése • antithrombin III-hiány • TTP (thrombotikus thrombocytopenias purpura)kezelése • masszív vvs. transzfúzió (kb. 6-8 E után) • vérzéses epizódok, hemodilúció • immunhiányos állapot kezelése Dózis: 15 ml/tskg Kompatibilitás: ABO szerint

Trombocita transzfúzió indikációja

• sebészeti beavatkozás esetén (50 ezer)

• hipersplénia (80 ezer)

• belgyógyászati eset (5-10 ezer)

• nyálkahártya vérzés esetén – mindig!

• lázas állapot (20 ezer)

Dózis: 1E/10 tskg

Készítmények: - trombocita, választott trombocita, HLA identikus trombocita

Kompatibilitás elvei megegyeznek a vvs. készítményével.

Fehérvérsejt transzfúzió indikációja

• Csak speciális indikáció esetén! (pl. csontvelő elégtelenség okozta súlyos neutropenia)

Kompatibilitás: ABO szerint