format laporan jaga stase bedah

Laporan Jaga Emergency, 13/14/03/2013 Pada kasus laporan jaga Trauma dulu baru non trauma Kasus non trauma : 4 orang Kasus trauma : 1 orang I. Kasus Non Trauma 1. Tn.P, laki-laki 18 th KU : Nyeri perut kanan bawah

RPS : 1 minggu SMRS, penderita mengalami nyeri perut kanan bawah. Demam (+), mual muntah (+), BAB (mencret),flatus (+), BAK (normal).

Vital sign : KES : CM, T 120/70 mmHg, N120 x/m, P 20x/m, S 37,5 C.

Bayu Pratama JHoyo Satro Wardhoyo

Pemeriksaan fisik Regio abdomen : Inspeksi : simetris, tdk tampak kembung. Perkusi : timpani Palpasi : Mc burney : nyeri tekan (+), nyeri tekan lepas(+),nyeri alih (+),nyeri ketok (+). Defans muskular (+) psoas sign (-),Obtutator sign (-) Auskultasi : bising usus (+) RT : NT jam 11 ST : darah,lendir,feses (-) Bayu Pratama JHoyo Satro Wardhoyo

Hasil pem.Lab Hb : 13,9 gr/dl Ht : 41 % (37-47 ) Trombosit : 462.000 (100.000-400.000) Leukosit : 35.800 (4000-10.000) B 0,E 3,B 1,S 70,L 12,M 6 basofil dan limfosit turun -> shift to the left


Pemeriksaan radiologi rencana : USG & poto polos

Diagnosis : Appendisitis

(abses)

Therapy :

Pre-op : Resusitasi cairan,

AB, analgetik.


2.Tn. M,laki-laki 29 th.

KU : perut kembung

RPS : 3 Hari SMRS, penderita mengeluh perut

kembung, sakit seluruh perut (+), mual muntah

(+), demam (+), BAB (+),flatus (-), BAK (Normal).

Ku : tampak sakit berat, kes : apatis

TD :110 /80 mmhg,s: 37,6 c,P :28 x/m,n:96 x/m


Status generalis : konjunctiva pucat +/+, baslah lidah (+), penapasan cepat dan dangkal (f : 30 x/m)

Reg.abdomen :

Inspeksi :

Perut kembung(+)

Palpasi :

Nyeri tekan difus(+),Nyeri tekan lepas(+),Defans muskuler (+)

Auskultasi :

Bising usus berkurang sampai hilang

Perkusi :

Nyeri ketok (+),Hipertimpani (+),Redup hepar hilang

RT : Tonus m. spincter ani menuruun,ampula recti berisi udara, nyeri semua arah.

ST : Feses,darah,lendir (-).


Rencana pemeriksaan penunjang

PEM. LAB : H2TL. Darah rutin (hemogram), analsis gas

darah. GDS, UrCr

Pem. Radiologi :

Poto thorak AP

Poto BNO 3 posisi


Hasil pem.lab Hb : 11,6 gr/dl

Ht : 34 % (menurun)

Trombosit : 129.000 (menurun)

Leukosit : 13.000 (meningkat)

Ureum : 116 (meningkat)

Kreatinin : 2,9 (meningkat)


Poto thoraks AP


DIAGNOSA : Peritonitis generalisata ec.perforasi gaster Therapy : Resusitasi cairan, AB, analgetik,NGT,KATETER.


3. tn. O,laki-laki 75 th.

KU : nyeri seluruh bagian perut

RPS : 3 hari SMRS, penderita mengeluh nyeri di

seluruh bagian perut, mual muntah (+), kembung (+),

demam (-), BAB (-), flatus (-), BAK (normal).

RPD : riwayat maag kronis

Tanda vital :

Ku : tampak sakit berat,kes : apatis

TD : 65/45mmhg,N : 140x/m

P : 50x/m,S : 36,5 c


Regio abdomen Inspeksi : Perut distensi (+) Auskultasi : Metalic sound (+), borborigmi (+) Palpasi : Nyeri tekan difus(+),Nyeri tekan lepas(+), Defans muskuler (-). Perkusi : Nyeri ketok (+) Hipertimpani (+) Redup hepar hilang Bayu Pratama JHoyo Satro Wardhoyo

Rencana pemeriksaan penunjang

PEM. LAB : H2TL. Darah rutin (hemogram),

analsis gas darah. GDS, UrCr

Pem. Radiologi :

Poto thorak

Poto BNO 3 posisi


Hasil Pem. Lab :

Hb : 13,6

Leukosit : 4.200

Trombosit : 320.000

Ht : 38

Ur : 12,2(menurun)

Cr : 2,2 (meningkat)

GDS : 110 ul/dl


Poto torak AP

DIAGNOSA :

peritonitis difusa

ec.perforasi

gaster

Therapy :

AB,Analgetik,

NGT,Kateter

Ket : pasien plus di hcu igd,pukul 7 am Bayu Pratama JHoyo Satro Wardhoyo

4.tn. S, laki-laki 31 th

ku: benjolan di perut

RPS : 3 bulan SMRS, penderita mengeluh terdapat

benjolan sebesar telur ayam yang semakin lama-

semakin membesar dan terasa nyeri.

2 minggu SMRS, benjolan kemerahan dan mengeluarkan

cairan.

Demam (+), mual muntah (-), BAB (norma),BAK

(normal).

Tanda vital

Kes: cm,TD : 100/60 mmhg,N : 60 x/m

P : 18 x/m,S : 36,6 c


Status lokalis Regio abdomen

Inspeksi : benjolan sebesar kepalan tangan orang

dewasa

Palpasi : NT (+), fluktuasi (+)

Perkusi : redup

Auskultasi : bising usus (+)

Rencana pem.penunjang

Pem.lab : H2TL, darah lengkap.GDS,UrCr.

Diagnosa :abses regio abdomen

Therapi : resusitasi cairan ,analgetik ,AB

Insisi


Kasus trauma

1. nn.I,perempuan 17 th

KU : Luka tusuk tembus thorak dan luka tusuk tembus

abdomen

RPS : 2 hari SMRS, penderita mengalami luka tusuk tembus

thorak dan luka tusuk tembus abdomen. Penderita ditusuk

dari arah belakang dengan benda tajam dan pelaku tidak

kelihatan.

Vital sign

KU : Tampak sakit sedang,kes :cm gcs: 15

TD : 70/40 mmhg,N : 100x/m

P : 31 X/m,S : 36,9 C


Survey primer :

A : baik

B : tampak sesak napas, 32x/m (dipasang oksigen)

C : TD : 70/40 mmhg (syok = resusitasi cairan 2 IV line),

dan nadi 100x/m (kemungkinan syok dan nyeri)

Survey sekunder :


Pem. Fisik

Status lokalis regio thorak

Inspeksi : ketinggalan gerak (+)

Auskultasi : vesikuler turun

Perkusi : redup dibag. basal

Palpasi : -

Reg. abdomen

Inspeksi : simetris

Auskultasi : bising usus berkurang

Palpasi : nyeri tekan difus, nyeri tekan lepas (+)

Perkusi : hipertimpani


Pem. Penunjang

Pem.lab : H2TL.

Pem. Radiologi

Poto AP Thorak

BNO 3 POSISI

Hasil pem.lab :

Hb : 9,3 gr/dl

Ht : 27 % (menurun)

Leukosit : 3.500 -> sepsis

Trombosit : 314.000


Pem.radiologi

Sudut costoprenichus

menghilang Bayu Pratama JHoyo Satro Wardhoyo

Diagnosa :Luka tusuk tembus thorak dengan tanda-

tanda hematotorax dextra+ luka tembus abdomen

dengan tanda-tanda peritonitis.

Manejemen : hematotorak-> WSD

THERAPI : AB,analgetik, ATS


Anamnesis

Ku : Nyeri seluruh perut post kll

RPS : 2 SMRS penderita mengalami kll, perut terbentur

stang motor. Penderita mengeluh nyeri di seluruh perut

dan kembung.

Survey Primer

A : Baik

B : 28x/ m

C : TD 90/50 ; N 120 x/ m


Survey Sekunder

Regio Hipokondrium sinistra

I Perut kembung, tampak jejas diameter 5 cm P defanse muscular (+) P ?? A BU menurun

Lab : H2tL

Radiologi Foto Thorax, USG abdomen, BNO

Terapi : Antibiotik, analgetik.

Diagnosis : Trauma tumpul abdomen dengan tanda tanda peritonitis


Kasus fraktur

Ny. Z, 45 th

KU : Kaki kanan susah digerakan post kll

RPS : 6 jam SMRS penderita mengalami kll. Kepala terbentur aspal dan kaki kanan susah digerakan.

Survey Primer

A : Baik

B : 24 x/m

C : TD 110 mmHg ; N 86x/ m D : GCS 15 (E4M6V5)


Survey sekunder

Regio mandibula

Jejas ukuran 3x4 cm

Regio femur dextra

Luka ukuran 4x2 dengan bone expose

ROM terbatas

NVD Baik

LAB : H2TL


Pem. Radiologi

Photo rontgen schedel AP/LAT

Photo rontgen reg. Femur dextra AP/LAT

Therapi :

AB,ANALGETIK,ATS

kateter

Debridement

Pasang spalak.

Diagnosa : trauma kavitis ringan tertutup GCS 15 +

Fraktur terbuka di 1/3 distal os femur grade 3A.


Cara baca rontgen/photo polos

Identitas penderita :

Photo polos berasal dari tn. M umur sekian diambil

darri tanggal sekian photo regio femur/ kruris dextra

tampak AP/ lateral.

Photo pada dasarnya layak baca/tdk. Tdk layak baca

karena tidak melingkupi dua sendi. Soft tissue dengan

hard tissue tidak bisa dibedakan.

Tampak garis fraktur oblique? Segmental? (liat buku)

angulasi? Konguinutive or td?(liat buku) multiple?. 1/3

distal tibia.


By : Bayu Pratama Jhoyo

Thanks a lot for :

Bagus Irawan Waelah

Novita Harfariza

Yessi Apriance

Mario Okta Wahyunas

Bayu Budi Sukoco

Budiman Ade Satria


format laporan jaga stase bedah

Documents