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7/24/2019 FormatoAutorizaciones

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Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios

Autorizaciones, Certificados y VisitasNo. D !N"RS# $%S# &C'%S!V# D 'A C#FPR!S( N#. R%PA

S#'!C!)%D D*

A')A # N%V# +#D!F!CAC!N PRRR#"A #)R#S

'!CNC!A

PR+!S#

1a VEZ SUBSECUENTE

R"!S)R# REVOCACIN

A%)#R!-AC!NSLO PARA PROTOCOLOS SLO PARA TERCERO AUTORIZADO

CR)!F!CAD#

V!S!)A D VR!F!CAC!N

#+#C'AV D' )R/+!)* N#+0R D' )R/+!)*

+#DA'!DAD D' )R/+!)*

+#D!F!CAC!N D* $slo en caso de 1a2er seleccionado este campo en la seccin 3(

N4+R# D D#C%+N)# A +#D!F!CAR*

DICE / CONDICIN AUTORIZADA DEBE DECIR / CONDICIN SOLICITADA

SI EL ESPACIO ES INSUFICIENTE PODR AMPLIAR EL CAMPO.

DA)#S D' PR#P!)AR!# *

NOMBRE DEL PROPIETARIO (PERSONA FSICA) O RAZN SOCIAL (PERSONA MORAL) R.F.C.

C.U.R.P. (DATO OPCIONA

CALLE, NMERO EXTERIOR NMERO O LETRA INTERIOR COLONIA DELE!ACIN O MUNICIPIO

LOCALIDAD CDI!O POSTAL ENTIDAD FEDERATIVA

ENTRE CALLE CALLE TEL"FONO FAX

DA)#S D' S)A0'C!+!N)#*

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN DEL ESTABLECIMIENTO R.F.C.

CALLE, NMERO EXTERIOR NMERO O LETRA INTERIOR COLONIA DELE!ACIN O MUNICIPIO


ENTRE CALLE CALLE TEL"FONO FAX

N#. DE LICENCIA SANITARIA O INDI$UE SI PRESENT AVISO DE FUNCIONAMIENTO R.F.C. DEL RESPONSABLE SANITARIO

C'AV $SC!AN( DSCR!PC!N D' SC!AN

ANTES DE LLENAR ESTE FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO, LA !UA EL LISTADO DE DOCUMENTOS ANEXOS.LLENAR CON LETRA DE MOLDE LE!IBLE O A M$UINA O A COMPUTADORA.

PR+!S# D !+P#R)AC!N #&P#R)AC!N

)AR5)A D C#N)R#'SAN!)AR!#

3

6

7

8


2/7

%ORARIO&D L M M ' V S DE A

D L M M ' V S DE A DA

( a ) SLO PARA EL ALTA DE LICENCIA SANITARIA.

!ND!9% N#+0R C#+P')# , C.%.R.P. : C#RR# 'C)RN!C#

RPRSN)AN) '"A'

NOMBRE COMPLETO C.U.R.P. $DA)# #PC!#NA'( CORREO ELECTRNICO

PRS#NA A%)#R!-ADA

NOMBRE COMPLETO C.U.R.P. $DA)# #PC!#NA'( CORREO ELECTRNICO

DA)#S D' PR#D%C)#*

Consultar instructi;o de llenado. PR#D%C)# PR#D%C

1) NOMBRE DE LA CLASIFICACIN DEL PRODUCTO O SERVICIO

) ESPECIFICAR

*) DENOMINACIN ESPECFICA DEL PRODUCTO

+) NOMBRE (MARCA COMERCIAL) O DENOMINACIN DISTINTIVA

) FORMA FARMAC"UTICA O FORMA FSICA

-) TIPO DE PRODUCTO

) FRACCIN ARANCELARIA

) CANTIDAD DE LOTES

10) UNIDAD DE MEDIDA

11) CANTIDAD O VOLUMEN TOTAL

1) NMERO DE PIEZAS A FABRICAR

1*) 2. # 2 POR LOTE

13) N#. RE!ISTRO SANITARIO

1) N#. DE ACTA

FEC%A DE INICIO DEOPERACIONES (a)

3) DENOMINACIN COMN INTERNACIONAL (DCI) O DENOMINACIN !EN"RICAO NOMBRE CIENTFICO O IDENTIFICADOR NICO DE LA OCDE

1+) N#. DE PERMISO SANITARIO DE IMPORTACIN O EXPORTACIN O CLAVEALFANUM"RICA


3/7

Denisse:

SE AGREGA

:


4/7

0) INDICACIONES DE USO

1) CONCENTRACIN

) INDICACIONES TERAP"UTICAS

*) FEC%A DE FABRICACIN

+) FEC%A DE CADUCIDAD

3) TEMPERATURA DE ALMACENAMIENTO

) TEMPERATURA DE TRANSPORTE

-) MEDIO DE TRANSPORTE O ADUANA DE ENTRADA

) IDENTIFICACIN DE CONTENEDORES

) ENVASE PRIMARIO

*0) ENVASE SECUNDARIO

*1) TIPO DE EMBALA'E N#. DE UNIDADES DE EMBALA'E

*) N# DE PARTIDA

**) CLAVE DEL CUADRO BSICO O CATLO!O DEL SECTOR SALUD (CBSS)

*+) PRESENTACIN DESTINADA A

EXPORTACIN !EN"RICO EXPORTACIN

SECTOR SALUD VENTA SECTOR SALUD

*3) FABRICACIN DEL PRODUCTO NACIONAL EXTRAN'ERO NACIONAL

*) UNIDAD DE MEDIDA DE APLICACIN DE LA TI!IE (UMT)

*-) CANTIDAD DE UNIDAD DE MEDIDA DE APLICACIN DE LA TI!IE

!NF#R+AC!N PARA CR)!F!CAD#S*

USO DEL CERTIFICADO (PARA EXPORTACIN, RE!ISTRO, PRRRO!A OTROS) PAS DESTINO

ESPECIFICAR CARACTERSTICAS

*) TIPO DE OR!ANISMO !EN"TICAMENTE MODIFICADO (O!M) SLO UNPRODUCTO POR SOLICITUD

*) NMERO DE PRO!RAMA IMMEX (SOLO PARA EMPRESAS $UE EST"NDENTRO DEL PRO!RAMA PARA LA INDUSTRIA MANUFACTURERA,MA$UILADORA DE SERVICIOS DE EXPORTACIN

N#)A* REPRODUCIR ESTE RECUADRO, TANTAS VECES COMO SEA NECESARIO CONFORME A LO ESTABLECIDO EN CADA TIPO DE TRMITE.

=


5/7


6/7

DA)#S D C#N 9%!N FC)%A 'A #PRAC!N*

PARA R"!S)R# $+A9%!'A(*

NOMBRE DEL MA$UILADOR NACIONAL O EXTRAN'ERO (PERSONA FSICA) O RAZN SOCIAL (PERSONA MORAL) R.F.C. ( a )

CALLE NMERO COLONIA DELE!ACIN O MUNICIPIO


ETAPA DEL PROCESO DE FABRICACIN N#. DE LICENCIA SANITARIA O AVISO DE FUNCIONAMIENTO

NOMBRE DEL RESPONSABLE SANITARIO R.F.C. DEL RESPONSABLE SANITARIO

TEL"FONO FAX CORREO ELECTRNICO

FA0R!CAC!N, D!S)R!0%C!N # A'+ACNA+!N)# D PR#D%C)#S !+P#R)AD#S # NAC!#NA'S*

NOMBRE DEL FABRICANTE EN EL EXTRAN'ERO PARA PRODUCTOS DE IMPORTACIN (PERSONA FSICA) O RAZN SOCIAL (PERSONA MORAL)

CALLE NMERO COLONIA O E$UIVALENTE LOCALIDAD O E$UIVALENTE

PAS CDI!O POSTAL ESTADO

NOMBRE DEL PROVEEDOR O DISTRIBUIDOR (PARA INSUMOS PARA LA SALUD) R.F.C. ( a )

CALLE NMERO COLONIA O E$UIVALENTE DELE!ACIN O MUNICIPIO ( a )

LOCALIDAD O E$UIVALENTE CDI!O POSTAL ( a ) ENTIDAD FEDERATIVA ( a )

R.F.C. ( a )


LOCALIDAD O E$UIVALENTE CDI!O POSTAL ENTIDAD FEDERATIVA ( a )

NOTA& EN CASO DE SER MS DE UN FABRICANTE O DISTRIBUIDOR, REPRODUCIR EL APARTADO B) EN UNA %O'A ANEXA, CUANTAS VECES SEA NECESARIO.

!+P#R)AC!N ? &P#R)AC!N ? R"!S)R#*

TEMPORAL DEFINITIVA DEPSITO FISCAL

NOMBRE DEL FABRICANTE R.F.C. ( a )

CALLE NMERO COLONIA DELE!ACIN O MUNICIPIO ( a )

LOCALIDAD O E$UIVALENTE CDI!O POSTAL ENTIDAD FEDERATIVA O PAS

NOMBRE DEL PROVEEDOR O DISTRIBUIDOR R.F.C. ( a )



NOMBRE DEL DESTINATARIO (54;:69# ?69a@) R.F.C.


LOCALIDAD O E$UIVALENTE CDI!O POSTAL ENTIDAD FEDERATIVA O PAIS

NOMBRE DEL FACTURADOR ( ) R.F.C.

CALLE NMERO COLONIA O E$UIVALENTE DELE!ACIN O MUNICIPIO


PAS DE ORI!EN PAS DE PROCEDENCIA

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO $UE ACONDICIONAR O ALMACENAR LOS INSUMOS PARA LA SALUD (PERSONA FSICA) O RAZN SOCIAL (PERSONAMORAL)

R"!IMEN DE IMPORTACIN&(SLO PARA IMPORTACIN)

@A

@0

@C


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A%)#R!-AC!N D )RCR#S*

NUEVO PRRRO!A

A( 'A0#RA)#R!# D PR%0A

ANLISIS DE MEDICAMENTOS DISPOSITIVOS M"DICOS

ANLISIS DE PLA!UICIDAS, FERTILIZANTES NUTRIENTES VE!ETALES UNIDAD ANALTICA PARA REALIZAR ESTUDIOS DE BIODISPONIBILIDAD /O BIOE$UIVALENCIA

OTRO (ESPECIFI$UE) UNIDAD ANALTICA PARA ESTUDIOS DE PERFILES DE DISOLUCIN

C( %N!DADS D VR!F!CAC!N.

VERIFICACIN DE ESTABLECIMIENTOS OTRO

MUESTREO (ESPECIFI$UE)

DA)#S D 'A PRS#NA 9% RA'!-A )A)%A5S, +!CR#P!"+N)AC!N :?# PRF#RAC!#NS*

NOMBRE DEL PROPIETARIO (PERSONA FSICA) O RAZN SOCIAL (PERSONA MORAL) R.F.C.

C.U.R.P. (DATO OPCIONAL)

D#+!C!'!# PAR)!C%'ARCALLE, NMERO EXTERIOR NMERO O LETRA INTERIOR COLONIA DELE!ACIN O MUNICIPIO


PE!AR FOTO

ENTRE CALLE CALLE

TEL"FONO FAX

%ORARIO&

D L M M ' V SDE A

D L M M ' V SDE A

'#S DA)#S # ANS P%DN C#N)NR !NF#R+AC!N C#NF!DNC!A', S)/ D AC%RD# N ACR'#S P%0'!C#SB S! N#

0( PR%0AS D !N)RCA+0!A0!'!DAD PARA +D!CA+N)#S "NR!C#S!N)RCA+0!A0'S

ANLISIS DE ALIMENTOS, BEBIDAS SUPLEMENTOS ALIMENTICIOS PRODUCTOS DEPERFUMERIA BELLEZA

UNIDAD CLNICA PARA REALIZARESTUDIOS DE BIODISPONIBILIDAD /O BIOE$UIVALENCIA

EN CASO DE PRRRO!A INDI$UE EL NMERO DE LA TAR'ETA DECONTROL SANITARIO

DECLARO BA'O PROTESTA DECIR VERDAD $UE CUMPLO CON LOS RE$UISITOS NORMATIVIDAD APLICABLE, SIN $UE ME EXIMAN DE $UE LA AUTORIDAD SANITARIA VERIFI$UE SCUMPLIMIENTO, ESTO SIN PER'UICIO DE LAS SANCIONES EN $UE PUEDO INCURRIR POR FALSEDAD DE DECLARACIONES DADAS A UNA AUTORIDAD. ACEPTO $UE LA NOTIFICACIN DE ESTTRMITE SE REALICE A TRAV"S DEL CENTRO INTE!RAL DE SERVICIOS U OFICINAS EN LOS ESTADOS CORRESPONDIENTES AL SISTEMA FEDERAL SANITARIO.(A:7@# *3 ?a7769 II 54 @a L4G F45454 P#74568649:# A58696;:a:6=#)

NOMBRE FIRMA DEL PROPIETARIO, O REPRESENTANTE LE!ALO RESPONSABLE SANITARIO

PARA CUAL$UIER ACLARACIN, DUDA /O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TRMITE, SRVASE LLAMAR AL CENTRO DE ATENCIN TELEFNICA DE LA COFEPRIS, EEL D.F. DE CUAL$UIER PARTE DEL PAS MAR$UE SIN COSTO EL 3E@E77E

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