fractura vertebral practica clínica-monog fhoemo

la fracturavertebral en laprctica clnica

MONOGRAFA DEL FONDO EDITORIAL DE FHOEMO

12

Editor cientfico

dr. manuel daz curiel

2005 FHOEMOGil de Santivaes, 628001 Madrid

ISBN:Depsito legal:

Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escritadel titular del Copyright, bajo las sanciones establecidas en lasleyes, la reproduccin parcial o total de esta obra por cualquiermedio o procedimiento, comprendidos la reprografa y eltratamiento informtico, y la distribucin de ejemplares de ellamediante alquiler o prstamo pblico.

FONDO EDITORIAL DE FHOEMO

La OSTEOPOROSIS est considerada comola gran epidemia silente del siglo XXI. Elaumento de la longevidad de la poblacincontribuye a aumentar su prevalencia ycon ello sus complicaciones ycorrespondiente gasto social, sobre todoen relacin con la progresiva prevalenciade las fracturas seas. Aunque hay un inters en nuestro pas,tanto profesional como pblico, paraintentar remediar la situacin de estapatologa multidisciplinaria, este problemamejorar significativamente cuando existauna actitud ms consciente hacia laeducacin pblica, la instruccin yentrenamiento de los profesionales de lasalud y la adquisicin de informacinepidemiolgica y socieconmicaadecuadas, circunstancias stas de las quean se carece.La toma de conciencia de esta realidadhizo que en 1988 se creara, encolaboracin con doce sociedadesmdicas, un grupo de trabajoinstitucionalizado posteriormente comoFundacin Hispana de Osteoporosis yEnfermedades Metablicas seas(FHOEMO).

La FHOEMO se dedica a satisfacernecesidades fundamentalmentedivulgativas y preventivas en la lucha contralas enfermedades metablicas seas engeneral y en particular la osteoporosis,atendiendo asimismo los aspectos docentesy de investigacin.Fruto de estos objetivos es el Fondo Editorialcuyo duodcimo volumen aparece ahora.Se trata de una coleccin de monografasmdicas que repasan los aspectosepidemiolgicos, clnicos, diagnsticos yteraputicos de diversos aspectos de lapatologa sea para conseguir, con lacolaboracin de prestigiosos especialistas eneste campo, una actualizacin informada.La presente edicin est tambin auspiciadapor la Sociedad Espaola de Investigacinsea y Metabolismo Mineral (SEIOMM) acuya presidenta, Dra. Guaabens, quieroagradecer su colaboracin. Creemos queeste libro contribuye a realizar parte de losfines educativos que la FHOEMO y laSEIOMM contemplan en sus estatutos. Ellogro de este fin ser nuestro mejor premio.

Manuel Daz CurielPresidente FHOEMO

III

Prlogo

LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRCTICA CLNICA

Prlogo ....................................................................................................................

ndice .......................................................................................................................

Autores ....................................................................................................................

Introduccin ..........................................................................................................M. Daz Curiel

Abreviaturas ..........................................................................................................

1 Epidemiologa de la fractura vertebral ...........................................................Dr. Sosa Henrquez y Dra. Gmez de Tejada Romero

2 Fractura vertebral: Expresin clnica y diagnstico diferencial ...........Dr. Riancho y Dr. Gonzlez Macas

3 Fractura vertebral y calidad de vida .................................................................Dr. Dez Prez y Dr. Bada Llady

4 Radiologa y fractura vertebral: Valor del MorphoXpress ......................Dr. Ciria Recasens, Dr. Prez-Edo y Dr. Blanch i Rubi

5 Utilidad de los marcadores seos en el manejo de los pacientescon fractura vertebral .............................................................................................Dra. Guaabens

III

V

VII

IX

XI

1

7

17

27

39

V

ndice

6 Tratamiento no farmacolgico de la fractura vertebral:analgsicos, ejercicios, ortesis, etc. .................................................................Dr. Torrijos Eslava, Dra. Bohrquez Heras y Dra. Peiteado Lpez

7 Indicaciones y tcnicas de la vertebroplastia y cifoplastia ..................Dr. De Miguel Herrero, Dra. Cresp Martnez y Dr. lvarez Galovich

8 Prevencin y tratamiento farmaclogico de la fractura vertebral ....Dr. Arboleya Rodrguez

9 Papel del mdico de atencin primaria en la atencin a la fracturavertebral ......................................................................................................................Dr. Quesada Gmez, Dr. Cuenca Acevedo y Dra. Redondo Snchez

ndice temtico .........................................................................................................


VI

49

57

65

77

93


Luis lvarez GalovichMdico adjunto Ciruga Ortopdica yTraumatologa. Fundacin Jimnez Daz.Madrid

Luis Arboleya RodrguezServicio de Medicina Interna. Unidad deReumatologa.Hospital San Agustn. Avils, Asturias

Xavier Bada LlachHealth Outcomes Research Europe

Josep Blanch i RubiReumatlogo consultor. Servicio deReumatologia. Hospitals Universitaris delMar i de lEsperana. IMAS. Barcelona

Cristina Bohrquez HerasServicio Reumatologa H.U. La Paz.Madrid.

Manuel Ciria RecasensMdico adjunto Servicio deReumatologa. Hospitals Universitaris delMar i de lEsperana. Institut MunicipaldAsistencia Sanitria (IMAS). Barcelona

Laura Cresp MartnezResidente Reumatologa. FundacinJimnez Daz. Madrid

Rafael Cuenca AcevedoUnidad de Metabolismo Mineral. HospitalUniversitario Reina Sofa. Crdoba

Ignacio de Miguel HerreroResidente Ciruga Ortopdica yTraumatologa. Fundacin Jimnez Daz.Madrid

Manuel Daz CurielServicio de Medicina Interna/EnfermedadesMetablicas seas. Fundacion JimnezDaz. Universidad Autnoma de Madrid

Adolfo Dez PrezServicio de Medicina Interna yEnfermedades Infecciosas Hospital delMar. Universidad Autnoma deBarcelona. Unitat de Recerca enFisiopatologia ssia i Articular (URFOA).Instituto Municipal de InvestigacionesMdicas (IMIM)

M Jess Gmez de Tejada RomeroDepartamento de Medicina. Unidad deOsteoporosis. Universidad de Sevilla

Jess Gonzlez MacasServicio de Medicina InternaHospital U.M. Valdecilla. Universidad deCantabria. Santander

VII

Autores

Nria GuaabensUnidad de Patologa Metablica sea.Servicio de Reumatologa. Hospital Clnic.Barcelona

Diana Peiteado LpezServicio Reumatologa H.U. La Paz. Madrid

Lluis Prez-EdoJefe de Seccin de Metabolismo seoServicio de Reumatologa.Hospitals Universitarisdel Mar i de lEsperana. IMAS.Barcelona

Jos Manuel Quesada GmezUnidad de MetabolismoMineral. Hospital UniversitarioReina Sofa. Crdoba

Juana Redondo SnchezCentro de Salud Sector Sur. Crdoba

Jos Antonio RianchoServicio de Medicina InternaHospital U.M. Valdecilla. Universidad deCantabria, Santander

Manuel Sosa HenrquezUniversidad de Las Palmas de GranCanaria. Responsable de la UnidadMetablica sea. Hospital Universitario Insular. Las Palmasde Gran Canaria

Antonio Torrijos EslavaResponsable de la Unidad Metablicasea del Servicio de Reumatologa. H.U.La Paz. Madrid


VIII


El presente libro, La fractura vertebral enla prctica clnica, es una labor ms de laFundacin Hispana de Osteoporosis yEnfermedades Metablicas seas(FHOEMO) en su intento de dar aconocer los principales aspectosclnicos, diagnsticos, preventivos yteraputicos de esta forma demanifestarse la osteoporosis, querepresenta una lacra socioeconmicaprogresiva en nuestra sociedad. Aunque hay un inters en nuestro pas,tanto profesional como pblico, sobre elproblema de esta patologamultidisciplinaria, este campo sebeneficiar significativamente cuandohaya una actitud ms consciente haciala educacin pblica, la instruccin yentrenamiento de los profesionales dela salud y la adquisicin de informacinepidemiolgica y socioeconmicaadecuadas, circunstancias stas de lasque an se carece.La presente monografa actualiza losconocimientos de la fractura vertebralpara mdicos de Atencin Primaria(MAP), que tratan con enfermos quepadecen dicha enfermedad, haciendoespecial nfasis en el papel diagnsticoy preventivo de las mismas. La magnitud del problema de saludpblica relacionado con la osteoporosisest ampliamente documentada en laliteratura mdica en los ltimos aos y

est claro que la responsabilidad deldiagnstico, evaluacin y tratamientoglobal de la osteoporosis deberorientarse rpidamente desde losespecialistas a los MAP.Creemos que la Formacin Continuadaen Osteoporosis es importante paraaquellos mdicos que tienen queenfrentarse con la identificacin,evaluacin, tratamiento y seguimientode los pacientes con riesgo deosteoporosis o con aquellos en los quela enfermedad ya est establecida.Hemos querido en este libro dar unavisin de la importancia sociosanitaria deesta enfermedad, incluyendo laprevalencia e incidencia de las fracturasvertebrales, los aspectos clnicos de lamisma incluyendo la calidad de vida y eldiagnstico diferencial de la Fx, lautilidad de los marcadores delremodelamiento seo en la prcticaclnica, resaltando su valor en lamonitorizacin del tratamiento, losaspectos radiolgicos de la Fx vertebral,aadiendo el valor del MorphoXpresscomo tcnica pionera en la valoracindel grado de fractura, y por ltimoaspectos teraputicos , desde eltratamiento del dolor y las medidas nofarmacolgicas como los ejercicios y laortesis, pasando por los tratamientosfarmacolgicos que existen en laactualidad, siempre descritos segn su

IX

Introduccin

valoracin sustentada en la Medicinabasada en la Evidencia, como demedidas intervencionistas sobre la Fx,que alivian el dolor y la calidad de vidacomo son la vertebroplastia y lacifoplastia, Hemos dejado para el final eldestacar cul es el papel del MAP en laatencin global del paciente con fracturavertebral, contemplando de maneraglobal toda su actuacin. Los autores son conocidos profesionalesen los diferentes campos de laOsteologa, pertenecientes a las mejoresUnidades de Metabolismo seo denuestro pas. Esperemos que estaMonografa del Fondo Editorial deFHOEMO sirva para la formacin yeducacin continuada de los mdicosgenerales, Atencin Primaria,

especialistas y MIR, y que contribuyatanto a su formacin como de ayuda ala resolucin de problemas especficosen el mbito de la salud a que atienden.El logro de este fin ser nuestro mejorpremio.Queremos agradecer a los LaboratoriosProcter & Gamble-Vita que hayanapoyado generosamenteesta iniciativa, as como la excelentelabor realizada por la editorial QAR paralograr un producto final de tan altacalidad.

Manuel Daz CurielJefe Unidad de Enfermedades

Metablicas seas Fundacion Jimnez Daz

Universidad Autnoma Madrid


X


BONE: iBandronate Osteoporosis trial in North America and EuropeCdVRS: Calidad de vida relacionada con la saludDMO: Densidad mineral seaDPID: DesoxipiridolinaDXA: Densitometra radiolgica de doble hazEVOS: European Vertebral Osteoporosis StudyFA: Fosfatasa alcalinaFART: Fosfatasa cida resistente al tartratoFIT: Fracture intervention TrialICTP: Type I Colagen TelopeptideMOBILE: Monthly Oral iBandronate in LadiEsMORE: Multiple Outcomes of raloxifene EvaluationOC: OsteocalcinaOFDQ: Osteoporosis Functional Disability QuestionnaireOPAQ: Osteoporosis Assessment QuestionnaireOPTQoL: Osteoporosis-Targeted Quality of Life QuestionnaireOQLQ: Osteoporosis Quality of Life QuestionnairePET : Tomografa con emisin de protonesPICP: Propptido carboxiterminal del colgenoPID: PiridolinasPINP: Propptido aminoterminal del colgenoPROOF: Prevent Recurrence of Osteoporotic FracturesPTH: ParathormonaQUALEFFO: Quality of Life Questionnaire European Foundation for OsteoporosisQUALIOST: Quality of Life in OsteoporosisQCT: Tomografa axial cuantitativaTENS: Estimulacin nerviosa elctrica transcutneaTHS: Terapia hormonal sustitutivaVERT: Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy

XI

Abreviaturas

CAPTULO 1

INTRODUCCIN

La fractura vertebral (FV) constituye lacomplicacin ms comn en lospacientes afectos de osteoporosis (1, 2).Se ha calculado que, a lo largo de la vida,cerca de un 25% de las mujeres con msde 50 aos sufrir una o ms fracturasvertebrales relacionadas con laosteoporosis. El riesgo de fracturavertebral en el varn es de un 5,4%, peroeste nmero est aumentando, no slodebido al envejecimiento de la poblacin,sino tambin por la mayor incidencia defracturas relacionadas con la edad, ascomo por una mayor frecuencia deosteoporosis en varones jvenes (3, 4).Hemos tenido un conocimiento tardo dela epidemiologa de la fractura vertebralosteoportica por dos razones: primero,por su escaso diagnstico, llegndose, enel mejor de los casos, a ser detectada slola tercera parte, incluso en unidadesespecializadas con experiencia y medios;y segundo, porque a diferencia de lasfracturas de huesos largos, en la FV noexiste una lnea de discontinuidad quemuestre inequvocamente su existencia,sino una deformidad del cuerpo que no

siempre es evidente, lo que ha propiciadoel desarrollo de diferentes mtodos paradefinirla, siendo distintas la incidencia yprevalencia de fractura vertebral enfuncin del criterio diagnstico utilizado,y no permitiendo, en muchos casos, lacomparacin entre las distintaspoblaciones estudiadas (5).

EL PROBLEMADE LA DEFINICIN DE LAFRACTURA VERTEBRAL

La aproximacin por imagen estndarpara estudiar la fractura vertebral es laradiografa dorso-lumbar de la columna,habitualmente slo en proyeccin lateral.La interpretacin de los hallazgosradiogrficos depende a menudo de lapreparacin y motivacin del observador,y no existe un patrn oro que defina lafractura vertebral (6). El primer problemacon que nos encontramos es que, para laidentificacin de los hallazgos anormalesen la radiografa de columna,necesitamos previamente tener unconocimiento claro de lo que es normal;lo cual es difcil, ya que existe una amplia

1

Epidemiologa de la fractura vertebralM. Sosa Henrquez y M. J. Gmez de Tejada Romero

variabilidad intra e inter-individual en eltamao y la forma de los cuerposvertebrales, e incluso debe tenerse encuenta que cuerpos vertebrales normalespueden mostrar imgenes que induzcanal error, por ejemplo, cuando los mismosson proyectados oblicuamente, comoocurre en los casos de malposicionamiento de los pacientes en elmomento de la realizacin de laradiografa (7).Una vez que se ha decidido que existeuna anormalidad, el siguiente paso esdeterminar si estos cambios se deben auna fractura osteoportica verdadera, yaque las deformidades observadas puedendeberse a alteraciones en el desarrollo, aenfermedades degenerativas yneoplsicas o a la Enfermedad deScheuerman. Todas estas posibles causasde deformidad constituyen la principalfuente de falsos positivos en laidentificacin de las fracturas vertebrales(5-9).

PREVALENCIA

Los primeros estudios epidemiolgicosque permitieron tener una aproximacina la prevalencia de la fractura vertebralosteoportica fueron los realizados enRochester, Estados Unidos, por Melton ycols. a partir de 1989 (10). Posteriormente,y en varias publicaciones, se expuso queen mujeres de ms de 50 aos laprevalencia de fracturas vertebrales eradel 25,3%, con un claro incremento con la

edad: desde un 11% en mujeres de 50-59aos hasta un 54% en las mayores de 80aos. Segn estos estudios, se estim enun 36% el riesgo de una mujer de 50 aosde padecer una fractura vertebral porosteoporosis a lo largo de su vida(5, 8, 10-12).En la dcada de los 90 fue publicada unaserie de trabajos sobre epidemiologa dela fractura vertebral. En uno de ellos, elestudio Saunders County, efectuado en899 mujeres y 529 hombres, se encontrque, en la dcada de los 50 aos, un 10%de las mujeres tena al menos unafractura vertebral, cifra que aumentaba al45% en la dcada de los 80 aos. En losvarones, aunque menor, la prevalencia defractura vertebral tambin fue elevada,con un 29% a los 50 aos que aumentabaal 39% a los 80 aos (13). Adems de stese publicaron tambin los denominadosestudios Chingford (14) y OsteoporoticFractures Research Group (15),obtenindose en ellos unas cifras deprevalencia similares a las descritasanteriormente por Melton en Rochester. Un ensayo muy completo sobre laepidemiologa de la fractura vertebral fueel realizado en Europa y denominadoestudio EVOS (European VertebralOsteoporosis Study). Se trata de untrabajo cooperativo multicntricoeuropeo en el que participaron variospases de Espaa participaron 4 centros,en Asturias, Barcelona, Madrid y GranCanaria (16-17), incluyndose un total de17.342 pacientes, con una edad media de64,1 aos, de los cuales el 54% fueron


2

mujeres. Se constat que en la poblacineuropea de ms de 50 aos exista almenos una FV en el 20,2%, tanto de losvarones como de las mujeres, si seaplicaban los criterios de deformidadvertebral de Eastell; prevalencia quedescenda al 12,2% de los varones y al12% de las mujeres si los criterios dedeformidad utilizados eran los deMcCloskey (Tabla 1) (17). En Espaa losresultados no fueron muy diferentes del

resto de Europa, observndose en nuestrapoblacin femenina al menos una FVentre el 14,9% de Madrid y el 26,6% deBarcelona, y en los varones entre el 19,8%de Madrid y el 25,1% de Las Palmas(Figura 1). Uno de los hechos llamativosdel estudio EVOS fue que no seobservaron diferencias entre ambossexos, hecho que contrasta con datosconocidos sobre otras fracturasosteoporticas (Figura 2). Otro de los

resultados curiosos fue que, aunque seobserv una variacin geogrfica, conuna mayor prevalencia de fracturavertebral en los pases escandinavos enrelacin a los mediterrneos, sta no fuetan marcada como la observada en lafractura de cadera entre estas mismasregiones.Sin embargo, desde nuestro punto devista, el problema ms importante de lametodologa del EVOS lo constituye la

variabilidad tan amplia en los resultadossegn se aplique un criterio dedeformidad vertebral u otro. As, en lapoblacin canaria que particip,aplicando el mtodo de Eastell se obtenauna prevalencia de FV del 25,1% en losvarones y del 22,7% en las mujeres,mientras que aplicando el criterio deMcCloskey la prevalencia era del 19,8% yel 10,8% en sendos sexos (menos de lamitad en el caso de las mujeres). Una

EPIDEMIOLOGA DE LA FRACTURA VERTEBRAL

3

50-54 16,5 11,5 9,9 5,055-60 18,5 14,6 11,4 7,660-64 21,0 16,8 12,8 9,965-69 20,9 23,5 12,1 13,470-75 20,7 27,2 13,2 17,075-79 29,1 34,8 18,1 24,7

TABLA 1. Prevalencia de fracturas vertebrales en Europa por grupos de edad y de sexo

(Prevalencia expresada segn la media de cada centro)

Mtodo de Eastell Mtodo de McCloskey

Edad (aos) Varones (%) Mujeres (%) Varones (%) Mujeres (%)

variabilidad tan amplia que permite unascifras de prevalencia con un criterio dedeformidad vertebral que son la mitad delas obtenidas con otro invita a la reflexin,y nos indica la necesidad de establecer unconsenso para utilizar un mtodo nicomundial que evite el sesgo queactualmente se est produciendo.

INCIDENCIA

Definir la incidencia de fractura vertebralosteoportica es relativamente complejo,porque es necesario disponer de unaradiografa lateral de columna dorso-lumbar inicial para, posteriormente ytranscurrido el tiempo que se estimeoportuno, repetir la realizacin de otra enlas mismas condiciones en las que se

efectu la previa. Dada la complejidadpara estos estudios longitudinales debidoa la escasa reproducibilidad de la tcnica,existen pocos trabajos que permitanestablecer la incidencia real de la fracturavertebral.Las primeras estimaciones se realizaronuna vez ms en el trabajo de Rochester(10). Melton y cols. publicaron unaincidencia de fracturas vertebrales enmujeres de ms de 50 aos del 1,6%anual. Otro estudio longitudinal fue elrealizado en Hawaii por Ross y cols. (18),quienes obtuvieron un riesgo anual defractura vertebral del 1,4% en mujeres de43 a 80 aos. En Espaa, Naves y cols. (19) realizaron unestudio de incidencia de fracturasosteoporticas en la poblacin deOviedo, en una cohorte de 624 individuos


4

FIGURA 2. Cociente mujer/varn en la

prevalencia de la fractura vertebral en

Europa, por grupos de edad y segn criterio

de deformidad vertebral utilizado. Datos del

estudio EVOS

FIGURA 1. Prevalencia de fracturas vertebrales

en la poblacin espaola segn sexo. Datos

del estudio EVOS

EPIDEMIOLOGA DE LA FRACTURA VERTEBRAL

de ambos sexos mayores de 50 aos, a losque siguieron durante 6 aos. Este trabajocomplementaba al de prevalenciarealizado por el grupo asturiano dentrodel estudio EVOS (17). La incidencia defractura vertebral, expresada comodensidad de incidencia, fue la mayor detodas las fracturas evaluadas tanto enhombres como en mujeres, casi 4 vecessuperior a la fractura de cadera y el dobleque la de Colles, y se estim en 985FV/100.000 personas por ao. Respecto alsexo, la fractura vertebral en las mujerestuvo el doble de incidencia que en losvarones (1.250 frente a 741 FV/100.000personas por ao, respectivamente). Laedad media de incidencia de las FV fuesemejante en ambos sexos (73,9 6,9aos en las mujeres y 73,3 4,8 aos enlos hombres). Estos datos obtenidos ennuestro pas no difieren sustancialmentede los reportados anteriormente porMelton (10) y Ross (18). Por otro lado, undato importante referido en el trabajo deNaves (19) es que la existencia de FVdetectadas en el estudio previo deprevalencia fue capaz de incrementarhasta casi 5 veces la incidencia de FV y decadera.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

La fractura vertebral constituye lacomplicacin clnica ms frecuente de laosteoporosis y, sin embargo, a menudopasa inadvertida. Hoy en da disponemosde algunos estudios epidemiolgicos que

nos permiten una aproximacin a suincidencia y prevalencia, pero las cifras noson reales por la gran dificultaddiagnstica que este tipo de fracturapresenta. No obstante, es evidente que setrata de un problema epidemiolgicoimportante y creciente, que requiere unaactuacin tanto por una parte de losinvestigadores, que debemos unificar loscriterios diagnsticos de deformidadvertebral, como por parte de losfacultativos asistenciales, que debemosconcienciarnos de la relevancia de estetipo de fractura, por sus elevadasprevalencia e incidencia que hacen deellas un destacado problema de salud; noolvidemos que su deteccin esimportante en la prevencin de nuevasfracturas, ya que la existencia de una FVes uno de los factores de riesgo mssignificativos para sufrir otras ms.

Agradecimientos

Manuel Sosa Henrquez recibi unaayuda de la Sociedad Canaria deOsteoporosis por medio del conveniofirmado con la Fundacin Universitariade Las Palmas.

BIBLIOGRAFA

1. Kanis JA, McCloskey EV. Epidemiology ofvertebral osteoporosis. Bone 1992; 13:S1-S10.

2. Rapado A, Ferrer M, Pea A, Prez Higueras A.Tratamiento intergral de las fracturasvertebrales. Rev Esp Enf Metab Oseas 1996; 5:50-5.

5

3. Scane AC, Sutcliffe AM, Francis RM. Thesequelae of vertebral crush fractures in men.Osteoporos Int 1994; 4: 89-92.

4. Rapado Errazti A. La vivencia del paciente confractura vertebral osteoportica: importancia yevaluacin. En: La fractura vertebralosteoportica. Desde la perspectiva del clnicoy el paciente. Medical MarketingCommunications. Madrid 1999; 13-35.

5. Daz Lpez B, Navs Daz ML, Gmez Alonso C,Cannata Anda JB. Epidemiologa de la fracturavertebral osteoportica e historia natural de laenfermedad. En: La fractura vertebralosteoportica. Desde la perspectiva del clnicoy el paciente. Medical MarketingCommunications. Madrid 1999; 37-52.

6. Sosa Henrquez M. La fractura vertebral. Unaentidad en busca de definicin. Med Clin (Barc)2000; 115: 661-2.

7. Ferrar L, Jiang G, Adams J, Eastell R.Identification of vertebral fractures: an update.Osteoporos Int 2005; 16: 717-28.

8. Cooper C, Melton LJ III. Vertebral fractures. BMJ1992; 304: 1634-5.

9. Hurxthal LM. Measurement of anteriorvertebral compressions and biconcavevertebrae. Am J Roentgenol 1968; 103: 635-44.

10. Melton LJ III, Kan SH, Frye MA, Wahner HW,O'Fallon WM, Riggs BL. Epidemiology ofvertebral fractures in women. Am J Epidemiol1989; 129: 1000-11.

11. Melton LJ III, Lane AW, Cooper C, Eastell R,O'Fallon WM, Riggs BL. Prevalence andincidence of vertebral deformities. OsteoporosInt 1993; 3: 113-9.

12. Melton LJ III. Epidemiology of spinalosteoporosis. Spine 1997; 22(24 Suppl):2S-11S.

13. Davies KM, Stegman MR, Heaney RP, Recker RR.

Prevalence and severity of vertebral fracture:the Saunders County Bone Quality Study.Osteoporos Int 1996; 6: 160-5.

14. Spector TD, McCloskey EV, Doyle DV, KanisJA. Prevalence of vertebral fracture inwomen and the relationship with bonedensity and symptoms: The ChingfordStudy. J Bone Miner Res 1993; 8: 817-22.

15. Kado DM, Browner WS, Palermo L, Nevitt MC,Genant HK, Cummings SR. Vertebral fracturesand mortality in older women: a prospectivestudy. Study of Osteoporotic FracturesResearch Group. Arch Intern Med 1999; 159:1215-20.

16. Silman AJ, y el EVOS Study Group TheEuropean Vertebral Osteoporosis Study Group.(EVOS). En: Christiansen C, Riis B, editores.Osteoporosis. Proceedings of The FourthInternational Symposium on Osteoporosis andConsensus Development Conference, Rdovre,1993; 65-6.

17. O'Neill TW, Felsenberg D, Varlow J, Cooper C,Kanis JA, Silman AJ, y el European VertebralOsteoporosis Study Group (EVOS). Theprevalence of vertebral deformity in Europeanmen and women: the European VertebralOsteoporosis Study. J Bone Miner Res 1996; 11:1010-8.

18. Ross PD, Davis JW, Epstein RS, Wasnich RD. Pre-existing fractures and bone mass predictvertebral fracture incidence in women. AnnIntern Med 1991; 114: 919-23.

19. Naves Daz M, Daz Lpez B, Gmez Alonso C,Altadill Arregui A, Rodrguez Rebollar A,Cannata Anda J. Estudio de incidencia defracturas osteoporticas en una cohorte mayorde 50 aos durante un perodo de 6 aos deseguimiento. Med Clin (Barc) 2000; 115: 650-3.


6

CAPTULO 2

7

Fractura vertebral:Expresin clnica y diagnstico diferencial

J. A. Riancho y J. Gonzlez Macas

La osteoporosis aumenta la fragilidadsea a mltiples niveles, pero se suelenconsiderar las fracturas de cadera,mueca y vertebrales como las mstpicamente asociadas a este proceso. Deellas, las de cadera son las ms graves. Sinembargo, los otros tipos de fractura, y enespecial las vertebrales, representantambin una importante causa demorbilidad.

1. EXPRESIN CLNICA DE LASFRACTURAS VERTEBRALES

Los discos y los cuerpos vertebrales sonlos encargados de absorber las cargasque producen las actividades rutinariassobre el esqueleto axial. stas son de trestipos principales: compresin, flexin enel plano sagital (sobre todo haciaadelante) y torsin. Algunos estudiossugieren que, en condiciones de reposo oactividad ligera, la mitad de las cargasprovienen de la tensin ejercida por losmsculos y los ligamentos para mantenerla postura erecta, mientras la otra mitaddepende del propio peso del cuerpo. Hayque tener en cuenta que la carga a la que

son sometidos los cuerpos vertebralesaumenta notablemente con accionescomo saltar, levantar pesos(especialmente con el tronco flexionado ylos brazos separados del mismo, lo quegenera un brazo de palanca), toser,estornudar o sufrir una crisis epilptica.Por eso, aunque algunos pacientes norefieren ningn desencadenante, amenudo las fracturas vertebrales seproducen en relacin con alguna de esasactividades, o con cadas. Las fracturas vertebrales pueden tenerdiversas manifestaciones (Tabla 1) (1), delas que el dolor y la deformidad son lasms caractersticas.

1.1. DOLOR

El dolor es la manifestacin ms tpica delas fracturas. Sin embargo, no es algoconstante. Se supone que nicamentealrededor de una cuarta parte de lasfracturas vertebrales osteoporticas sonsintomticas. En un estudio reciente (2) secomprob que slo el 23% de lasfracturas detectables radiolgicamente seasociaban a episodios de dolor agudo y

que la expresividad clnica variaba con lagravedad de la deformidad vertebral: delas fracturas que suponan una prdida dealtura vertebral del 20-30%, slo un 14%eran sintomticas, mientras que eseporcentaje suba al 28% entre las fracturascon prdida de altura superior al 30%.El dolor agudo que aparece comoconsecuencia de una fractura vertebral es,pues, de intensidad variable, pero enocasiones puede llegar a serincapacitante. En general, las fracturas delas vrtebras lumbares y de las ltimastorcicas son ms dolorosas que las de lacolumna torcica media, que es unaregin con menor movilidad.El dolor suele ser de mxima intensidaden la lnea media de la espalda, a la alturade la vrtebra fracturada, pero a menudose irradia hacia adelante, sin que elloimplique necesariamente la existencia deafectacin radicular. En general,disminuye en reposo, en posturas quealivian las cargas sobre la vrtebra

fracturada, como el decbito lateral o eldecbito supino con flexin ligera deltronco y las caderas. Suele empeorar conel decbito en extensin total del troncoy en general con los movimientos delmismo. Actividades diarias simples comolevantarse de una silla, del inodoro o de lacama, o agacharse para calzarse, puedenser muy molestas o incluso imposibles.Ese dolor agudo e intenso suele ircediendo en la mayor parte de los casosal cabo de 4-8 semanas. Despus, algunospacientes quedan asintomticos, pero enotros persiste una situacin de dolorcrnico, menos intenso, que empeora sucalidad de vida. Ello es ms frecuente enpacientes que han sufrido ya variasfracturas y presentan deformidadesvertebrales a mltiples niveles.Mientras el dolor agudo de la fracturareciente es fcilmente explicable por lalesin tisular (hemorragia, liberacin demediadores inflamatorios, deformidad ytraccin del periostio y de ligamentos,


8

DolorDificultad para

dormirAnsiedad,

depresinDisminucin de

autoestimaSaciedad precoz

Disminucin dealtura

Cifosis dorsalRectificacinlordosis lumbar

Limitacin para lasactividadesbsicas diarias

Prdida deautonoma

Hipoventilacin

Mayor riesgo denuevas fracturas

Mayor mortalidad

TABLA 1. Consecuencias clnicas de las fracturas vertebrales

(modificado de Papaioannou et al (1))

Sntomas Signos Funcin Riesgo futuro

FRACTURA VERTEBRAL: EXPRESIN CLNICA Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

ocasionalmente compresin deestructuras nerviosas), los mecanismosimplicados en el dolor crnico son peorconocidos. Desde luego, a veces est enrelacin con la aparicin de nuevasfracturas. Es bien conocido que sufrir unaprimera fractura vertebral (conindependencia de que sea sintomtica ono) incrementa el riesgo de presentarotras fracturas (3), y a menudo ello ocurreen los meses siguientes (4). De hecho, enun estudio de mujeres posmenopusicasosteoporticas se observ que la tasa derecurrencia en el primer ao siguiente auna fractura vertebral llegaba al 19% (5).Cabe tambin la posibilidad de quealgunos pacientes sufran microfracturasque no llegan a ser visibles con laradiologa convencional, pero s causandolor (en ocasiones pueden ponerse demanifiesto precozmente en la resonanciamagntica por el edema que ocasionan).No obstante, en general, durante elseguimiento se har evidente la prdidade altura del cuerpo vertebral. En otroscasos, el dolor puede ser consecuencia dela traccin de los ligamentos (porejemplo, los de la parte posterior de lacolumna se elongan como consecuenciadel acuamiento anterior del cuerpovertebral), de los discos vertebrales (cuyosmrgenes estn ricamente inervados) ode las cpsulas de las articulacionesinterapofisarias. La contractura muscular(consecuencia de la alteracin de laesttica normal, del mantenimientoprolongado de posturas antilgicas orefleja) tambin puede contribuir a

mantener el dolor. Por otro lado, no hayque olvidar que el dolor crnico amenudo tiende a perpetuarse por laexistencia de mecanismos desensibilizacin a nivel de la mdulaespinal y quizs el encfalo, por eldescondicionamiento secundario a lalimitacin de la movilidad y por factorespsicolgicos (6).

1.2. DEFORMIDAD

La fractura supone una deformacin delcuerpo vertebral que, si es acusada omltiple, se traslada al aspecto externodel paciente.Una primera consecuencia es la prdidade altura. Los pacientes con fracturasvertebrales a menudo aprecian que sutalla disminuye, a veces hasta 15-20 cm.Sin embargo, una pequea disminucinde altura, de hasta 4 cm, es un fenmenohabitual con la edad. Se debe a lainvolucin de los discos intervertebrales ya cambios posturales y no implicanecesariamente la existencia deaplastamientos vertebrales (7).Las fracturas de las vrtebras torcicasfrecuentemente afectan ms a la parteanterior del cuerpo, es decir, se produceun acuamiento del mismo. Enconsecuencia, aumenta la cifosis dorsal yel paciente tiende a encorvarse. Es lo quese ha definido a veces con los trminosde joroba de la viuda o posturasimiesca. Por el contrario, en la columnalumbar predominan las fracturas con

9

hundimiento central del cuerpo vertebral,con o sin afectacin de las regionesanterior y posterior. La lordosis lumbar amenudo se pierde, bien por ladeformacin de las vrtebras o bien porla contractura refleja.El aumento de la cifosis dorsal y ladisminucin de altura de los cuerposvertebrales lumbares provocan unacercamiento de las costillas a la pelvis,protrusin abdominal y la aparicin depliegues cutneos horizontales uoblicuos. En algunos pacientes, elcontacto de las costillas con el iliacopuede ocasionar dolor en la parte inferiordel abdomen (sndrome iliocostal) (8).

1.3. ALTERACIONES NEUROLGICAS

Afortunadamente, las fracturas vertebralesosteoporticas, a diferencia de lastraumticas, raramente tienencomplicaciones neurolgicas. Posiblementeello se debe a que el muro posterior delcuerpo vertebral y el arco posterior estnrespetados. Pero esta afirmacin es relativa,pues los estudios mediante TC o RMdemuestran que no es raro encontrar enesas fracturas pequeos desplazamientosdel muro posterior hacia el canal espinal, sibien generalmente sin llegar a lesionar lamdula.La frecuencia real de lesiones neurolgicas esbaja, pero imprecisa. En algunos estudios seha sealado su existencia en el 2-12% de lospacientes hospitalizados por fracturasvertebrales osteoporticas (9). Sin embargo,

esas cifras claramente sobrevaloran lafrecuencia de las complicaciones, puesto queslo una pequea parte de los pacientesprecisan ser ingresados en el hospital. Deacuerdo a nuestra experiencia y a otrostrabajos de la literatura, consideramos quemenos del 1% de los pacientes tienenmanifestaciones de compresin deestructuras nerviosas. La lesin medularpuede ser consecuencia del desplazamientoposterior de un fragmento del cuerpovertebral, que llega a contactar con el cordnmedular; o de la compresin de ste a nivelde la angulacin mxima en un paciente concifosis dorsal acusada. Entre los mecanismoslesionales se encuentran tanto la compresindirecta como la isquemia por lesin de lasarterias medulares. Las manifestaciones amenudo aparecen al cabo de algunassemanas, posiblemente en relacin con undesplazamiento progresivo de algnfragmento de hueso hacia el canal espinal, opor una cifosis angular progresiva (9;10).Las manifestaciones clnicas incluyen,adems del dolor, debilidad muscular(paraparesia sobre todo), signos piramidales(hiperreflexia, Babinski) o alteracionesesfinterianas. A veces hay compresin deraces aisladas, que se manifiestan condebilidad muscular localizada o arreflexia. Enocasiones aparece un sndrome de cola decaballo o del cono medular.De todas maneras, es necesario recordar quelas manifestaciones neurolgicas, aunqueposibles, son muy infrecuentes comocomplicacin de las fracturas vertebralesosteoporticas. La presencia de signos delesin neurolgica ante un aplastamiento


10


vertebral no traumtico obliga siempre adescartar otras etiologas, especialmente laneoplsica.

1.4. ALTERACIONES DIGESTIVAS

El acercamiento de las costillas a la pelvis,con la consiguiente tendencia a disminuir elespacio intraabdominal, puede ocasionaralgunas molestias digestivas, a menudovagas y cambiantes (dolor leve, pesadez,saciedad precoz, etc.). Por otro lado, lainmovilidad, la inhibicin de la defecacinporque el dolor se acenta con lasmaniobras de Valsalva y algunostratamientos analgsicos favorecen elestreimiento.

1.5. ALTERACIONES RESPIRATORIAS

Las fracturas vertebrales pueden limitar lacapacidad respiratoria. Por una parte, el doloragudo de las fracturas limita la amplitud delas excursiones respiratorias y hace que elpaciente evite la tos, lo que puede favorecerla retencin y sobreinfeccin de lassecreciones. Por otro lado, la cifosis acusadaocasiona una alteracin de la jaula torcicaque puede provocar una insuficienciaventilatoria de tipo restrictivo (11).

1.6. NUEVAS FRACTURAS

Ya se ha comentado que sufrir unafractura vertebral osteoportica

incrementa el riesgo de nuevas fracturasvertebrales, aproximadamente 4 veces.Pero las fracturas vertebrales sontambin un marcador de mayor riesgode fracturas a otros niveles, incluyendo lacadera. De hecho, en una revisinreciente se estim que el riesgo relativode fractura de cadera en las mujeres conuna fractura vertebral previa era de 2,3(3). En buena parte ese incremento deriesgo era independiente de la densidadmineral sea.

1.7. MORTALIDAD

Los pacientes con fracturas vertebralestienen una esperanza de vida inferior a lade la poblacin general de la mismaedad. Ello se debe sobre todo a unamortalidad aumentada por causascardiovasculares y respiratorias. Yahemos visto que las fracturas puedencomprometer la funcin ventilatoria yhay razones tericas para justificar unamayor mortalidad cardiovascular(incluyendo los accidentestromboemblicos por la reduccin de lamovilidad, y la asociacin que pareceexistir entre osteoporosis yarteriosclerosis). Sin embargo, es difcilsaber hasta qu punto el exceso demortalidad es realmente unaconsecuencia de las fracturas o refleja elhecho de que los pacientes con fracturasvertebrales osteoporticas tienen unestado general de salud peor que lapoblacin general (12).

11


12

2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Aunque la fractura vertebral puede a vecessospecharse por la clnica, el diagnsticodefinitivo es radiolgico. No hay que olvidarque, aunque el dolor es la manifestacinms frecuente de las fracturas vertebrales,la mayor parte de los pacientes con dolorde espalda no tienen fracturas vertebrales,sino alteraciones musculoligamentosas,procesos degenerativos de tipo artrsico, ohernias discales (13).Ante un paciente con una imagenradiolgica sugerente de corresponder auna fractura vertebral, el diagnsticodiferencial se plantea a dos niveles: enprimer lugar, el mdico debe decidir siese paciente tiene realmente una fracturavertebral y, en segundo lugar, cul es lacausa de la fractura.

2.1. EXISTE UNA FRACTURAVERTEBRAL?

Los aspectos radiolgicos de las fracturasvertebrales se revisan en otro captulo deesta obra. Recordaremos aqu nicamenteque se suele requerir una prdida dealtura superior al 20% del cuerpo vertebralpara establecer el diagnstico y que lasfracturas se dividen en tres tipos:a) acuamientos, ms frecuentes a niveltorcico, en los que hay una reduccin dealtura de la parte anterior del cuerpovertebral; b) biconcavidades, en las quese afecta sobre todo la zona media; yc) aplastamientos (fracturas burst), en

los que la prdida de altura afectatambin a la zona posterior del cuerpo. Cuando existe una prdida de alturamarcada de la vrtebra, el diagnsticosuele ser evidente (Figura 1). Sin embargo,los casos menos acusados puedenprestarse a confusin, sobre todo si latcnica es deficiente (ej., proyeccionesoblicuas). A continuacin se sealanalgunos de los procesos que puedenconfundirse con acuamientosvertebrales (7):

a) Enfermedad de Scheuermann: aparecedurante la adolescencia y deja comosecuelas vrtebras con platillosirregulares, festoneados, y a veces conligera prdida de altura.

FIGURA 1. Fracturas vertebrales

osteoporticas tpicas

b) Cambios degenerativos: con la edad amenudo las vrtebras torcicas vandisminuyendo ligeramente su alturaanterior, de manera que puedenaparecer algunos acuamientos. Adiferencia de los acuamientososteoporticos, son siempre muyligeros, afectan a varias vrtebrasconsecutivas de manera regular y losplatillos mantienen un perfil rectilneo,no quebrado (14).

c) Espondilodiscitis: puede provocarprdida de altura de los cuerposvertebrales adyacentes a la infeccin,pero la afectacin preferente del disco,que se manifiesta por un pinzamientodel espacio intervertebral, suelepermitir el diagnstico correcto (en lasfracturas se da la situacin opuesta: elcuerpo vertebral pierde altura, pero elespacio intervertebral se conserva).

d) Hueso lmbico: es una anomala deldesarrollo, en la que el nguloanterosuperior de la vrtebra apareceseparado del resto.

e) Vrtebra en arco de Cupido: es unadeformidad en arco de los platillos,que en la radiografa lateral puedeconfundirse con un pequeohundimiento central.

2.2. CUL ES LA CAUSA DE LAFRACTURA?

En la Tabla 2 se indican las causas principalesde fracturas vertebrales. Las fracturastraumticas se identifican fcilmente por la

anamnesis, que revela el antecedente detraumatismo. No obstante, a veces puede serdifcil saber hasta qu punto una fracturadebe considerarse como traumtica ocomo osteoportica. Se suelen considerarcomo no traumticas aquellas que se debena traumatismos no superiores a la cadadesde la bipedestacin con los pies a niveldel suelo.La posibilidad de una neoplasia suele serel diagnstico ms preocupante comoalternativa a la osteoporosis. Llevan asospechar esa etiologa: a) que aparezcaen un varn de edad inferior a 60 aos, ouna mujer premenopusica; b) que seafecten vrtebras por encima de T6;c) que haya una sola vrtebra fracturada,estando las dems absolutamentenormales; d) que aparezcan lisis de lospedculos o del cuerpo vertebral, o zonasde osteocondensacin; e) que haya otrasmanifestaciones sospechosas (prdida depeso, antecedentes de tumor,alteraciones analticas, etc.).La enfermedad de Paget puede afectar alas vrtebras, debilitndolas y


13

TraumatismosOsteoporosis primariaOsteoporosis secundariaMetstasis de tumores slidosMieloma mltipleAngiomasOsteomalaciaEnfermedad de Paget

TABLA 2. Causas comunes de fracturas

vertebrales

ocasionando su fractura. La radiologasuele permitir el diagnstico al mostraraumento de tamao del cuerpo vertebrale imgenes osteocondensantes.La osteomalacia es rara en nuestro medio.Puede presentarse con biconcavidadgeneralizada de las vrtebras y lneas deseudofractura en los huesos largos. Perolo ms frecuente es que la radiologa seaindistinguible de la osteoporosis. Eldiagnstico se sospecha por lasalteraciones analticas (hipocalcemia,hipofosfatemia, aumento de fosfatasaalcalina o de PTH).Los angiomas vertebrales son muy frecuentes,pero generalmente representan un hallazgocasual intrascendente. Sin embargo, enocasiones tienen un comportamientoagresivo y debilitan las vrtebras. Afectan auna o unas pocas vrtebras. El diagnstico sesuele sospechar por la imagen de estriacinvertical del cuerpo vertebral y se confirmamediante TC o RM.Una vez identificada la fractura comoosteoportica, el mdico debe plantearsesi se trata de una osteoporosis primaria ode una osteoporosis secundaria a otroproceso subyacente (hipertiroidismo,hiperparatiroidismo, hipercortisolismo,hipogonadismo, deficiencia de vitaminaD, frmacos, etc.).

2.3. PROTOCOLO DIAGNSTICO

Por tanto, el protocolo de estudio de lospacientes con fracturas vertebrales debecomenzar con una historia clnica y una

exploracin fsica cuidadosas, prestandoespecial atencin a la presencia defactores de riesgo de osteoporosis y demanifestaciones de otros procesoscausantes de fracturas vertebrales(tumores, sobre todo). El estudio analtico deber matizarse enfuncin de los datos de la historia y debeir encaminado sobre todo a descartarcausa tumoral y osteoporosis secundaria.En cualquier caso deben realizarsesiempre unas pruebas bsicas paradescartar procesos subyacentes,incluyendo hemograma, velocidad desedimentacin, perfil bioqumico(creatinina, transaminasas, calcio,fsforo, fosfatasa alcalina, LDH),proteinograma, hormonas tiroideas,elemental de orina y calciuria. Puede sertambin til la determinacin de losniveles de 25-hidroxivitamina D y PTH,sobre todo si se sospecha una dotacininsuficiente de vitamina D. Estasdeterminaciones son obligadas siexisten alteraciones de la fosfatemia, lacalcemia o la calciuria (1, 15).Los marcadores bioqumicos deremodelado seo pueden ser de algunautilidad en el seguimiento de larespuesta teraputica, pero carecen devalor diagnstico.En cuanto a las pruebas de imagen, laradiologa simple suele ser suficiente. ElTC o la RM ayudan a establecer eldiagnstico en caso de sospecha detumor, infeccin o angioma grave, yestn indicados tambin en los raroscasos de afectacin neurolgica (16, 17).


14


La gammagrafa sea tampoco sueleestar indicada, ya que las fracturasrecientes suelen ser siemprehipercaptantes, con independencia desu etiologa. No obstante, puede ayudara determinar la existencia de focospatolgicos a otros niveles cuando sesospecha un origen metastsico de lafractura vertebral. La densitometra sea tampoco esimprescindible para el diagnstico deosteoporosis, si ya existe una fracturavertebral. Sin embargo, es conveniente decara a la estratificacin del riesgo de futurasfracturas y el seguimiento del paciente.

BIBLIOGRAFA

1. Papaioannou A, Watts NB, Kendler DL, Yuen CK,Adachi JD, Ferko N. Diagnosis and management ofvertebral fractures in elderly adults. Am J Med2002; 113: 220-228.

2. Fink HA, Milavetz DL, Palermo L, Nevitt MC, CauleyJA, Genant HK et al. What proportion of incidentradiographic vertebral deformities is clinciallydiagnosed and vice versa? J Bone Miner Res 2005;20: 1216-1222.

3. Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C, Johansson H,Johnell O, Jonsson B et al. Assessment of fracturerisk. Osteoporos Int 2005; 16: 581-589.

4. Kaplan FS, Scherl JD, Wisneski R, Cheatle M,Haddad JG. The cluster phenomenon in patientswho have multiple vertebral compressionfractures. Clin Orthop Relat Res 1993; 297: 161-167.

5. Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, Hanley DA,Barton I, Broy SB et al. Risk of new vertebral fracturein the year following a fracture. JAMA 2001; 285:320-323.

6. Pither CE. Mechanisms of pain in osteoporoticvertebral compression fracture. In: Szpalski M,Gunzburg R, editors. Vertebral osteoporotic

compression fractures. Philadelphia: LippincottWilliams & Wilkins, 2003: 73-79.

7. Lenchik L, Rogers LF, Delmas PD, Genant HK.Diagnosis of osteoporotic vertebral fractures:importance of recognition and description byradiologists. Am J Roentgenol 2004; 183: 949-958.

8. Hirschberg GG, Williams KA, Byrd JE. Medicalmanagement of iliocostal pain. Geriatrics 1992; 47:62-67.

9. Benoist M. Osteoporotic vertebral fractures.Neurological complications. In: Szpalski M,Gunzburg R, editors. Vertebral osteoporoticcompression fractures. Philadelphia: LippincotWilliams & Wilkins, 2003: 81-86.

10. Weber M, Uehlinger K, Gerber H. Osteoporoticvertebral compression fracture causing neurologicdeficit. J Clin Rheumatol 2002; 8: 166-173.

11. Lombardi I, Oliveira LM, Mayer AF, Jardim JR,Natour J. Evaluation of pulmonary function andquality of life in women with osteoporosis.Osteoporos Int 2005; in press.

12. Cummings SR, Melton III LJ. Epidemiology andoutcomes of osteoporotic fractures. Lancet 2002;359: 1761-1767.

13. Speed C. Low back pain. Br Med J 2004; 328: 1119-1121.

14. Abdel-Hamid Osman A, Bassiouni H, Koutri R, Nijs J,Geusens P, Dequeker J. Aging of the thoracicspine: distinction between wedging inosteoarthritis and fracture in osteoporosis-a cross-sectional and longitudinal study. Bone 1994; 15:437-442.

15. Riancho JA. Aplastamiento vertebral. In: RianchoJA, Gonzlez-Macas J, editors. Manual prctico deosteoporosis y enfermedades del metabolismomineral. Madrid: Jarpyo, 2004: 117-121.

16. Cunod CA, Laredo JD, Chevret S, Hamze B, NaouriJF, Chapaux X et al. Acute vertebral collapse due toosteoporosis or malignancy: appearance onenhanced and gadolinium-enhanced MR images.Radiology 1996; 199: 541-549.

17. Baur A, Stbler A, Arbogast S, Duerr HR, Bartl R,Reiser M. Acute osteoporotic and neoplasticvertebral compression fractures: fluid sign at MRimaging. Radiology 2002; 225: 730-735.

15

INTRODUCCIN

Uno de los aspectos paradigmticos de lamedicina es el procurar el bienestar de lospacientes. Nadie duda de este axioma ypara ello est dirigida la prevencin ytratamiento de los problemas fsicos ypsicolgicos de la persona. Sin embargo,los profesionales sanitarios a menudo noscentramos en el manejo de los sntomas,sndromes y enfermedades de acuerdo conparmetros biolgicos que consideramosobjetivos y descuidamos la percepcinque el paciente tiene de su propia salud. Enotras palabras, a menudo prestamos mayoratencin a la enfermedad que al propioenfermo.El estudio de la calidad de vidarelacionada con la salud (CdVRS) pretendecalibrar cul es el impacto de laenfermedad en el paciente, analizandocmo ste percibe su estado fsico,psquico y social. Como todos estosaspectos son necesariamente subjetivos,ha sido necesario desarrollar instrumentosque los midan de forma objetiva. Estosinstrumentos son las escalas de CdVRS ymediante su uso podemos objetivar enqu grado una enfermedad afecta a la

vida de un individuo. Tambin podemosmedir cmo los factores externos, seanproblemas aadidos o tratamientosbeneficiosos, cambian esta percepcindel paciente.Las escalas de medida se componennormalmente de unas instrucciones deadministracin, unas preguntas o temsagrupados en dimensiones como doloro movilidad y una escala de respuestasque normalmente es de tipo Likert otipo escala visual analgica.Las escalas de CdVRS deben poseertodos los elementos inherentes a uninstrumento de medida como lamedicin de la densidad mineral sea oun esfingomanmetro de toma de latensin arterial. En la Tabla 1 se resumen

CAPTULO 3

17

Fractura vertebral y calidad de vidaA. Dez Prez y X. Bada Llach

Factibilidad Fiabilidad

- Consistencia interna- Reproducibilidad Precisin y exactitud

Validez discriminante Sensibilidad

TABLA 1. Propiedades de una buena escala

de CdVRS

las propiedades intrnsecas que debeposeer una buena escala de CdVRS queson las siguientes: 1) factibilidad (laescala es viable y no requiere un tiempode administracin excesivo ni un nivelcultural sofisticado); 2) fiabilidad, que asu vez se subdivide en consistenciainterna (todas las preguntas de undominio miden en la misma direccin ydan resultados homogneos) yreproducibilidad (diferentesobservadores obtienen el mismoresultado en el mismo paciente, o laadministracin de la escala en el mismopaciente realizada en dos momentosdiferentes en el mismo paciente bajo lasmismas condiciones de salud obtieneresultados parecidos fiabilidad testretest); 3) precisin y exactitud (la escalamide bien el grado de CdV y lo quemide es exactamente CdV sincontaminarse por otros elementos); 4)validez, el instrumento mide aquelloque pretende medir, entre las quedestaca la validez discriminante (lossanos dan puntuacionessignificativamente diferentes de losenfermos); y 5) sensibilidad (cuando unenfermo mejora o empeora, aunque seapoco, la escala es capaz de detectarlo).Debe ser adems prctica para queresulte til en la clnica. La Tabla 2resume las principales propiedades deuna escala de CdVRS para su utilidadclnica. Como se coment anteriormente,estas escalas se organizan endominios, cada uno de los cuales consta

de una serie de preguntas a las queel paciente puede contestar eligiendouna de entre varias opciones derespuesta. Cada dominio analiza unaspecto concreto de la percepcindel paciente, como pueden ser porejemplo la actividad fsica, la capacidadde autonoma, la vida social o losaspectos emocionales.

CALIDAD DE VIDA YOSTEOPOROSIS

Las consecuencias clnicas de las fracturasosteoporticas son los principalesfactores que condicionan la calidad devida, y constituyen el objetivo cada vez


18

VALIDEZ Mide el instrumento demedida lo que debe medir, como CdV?FIABILIDAD Y ACEPTABILIDAD Esla medida apropiada para su uso?REPRODUCIBILIDAD Losresultados de la medida son losmismos cuando se repiten en lamisma poblacin?SENSIBILIDAD Detecta la medidacambios clnicamente importantes?INTERPRETABILIDAD YRELEVANCIA Pueden serinterpretados clnicamente losresultados de la medida? Sonrelevantes?

TABLA 2. Propiedades necesarias de una

escala de CdVRS para su uso en la

prctica clnica

FRACTURA VERTEBRAL Y CALIDAD DE VIDA

ms frecuente de investigadores, clnicose industria farmacutica, como medidade resultado de estrategias teraputicas ymedidas de prevencin. Sin embargo,hasta la fecha los ensayos clnicos sobreosteoporosis se han basadofundamentalmente en medidas deresultado evaluadas por tcnicas deimagen. Estas medidas no reflejanadecuadamente el grado de afectacinde los pacientes en sus actividades diariasde funcionamiento y resultaninapropiadas para medir la discapacidad,ya que su correlacin con lasintomatologa y la capacidad funcionales baja.Hay dos tipos de escalas de CdVRS, lasgenricas y las especficas. Las primerasanalizan de forma general cul es elestado de salud percibido por el pacientesin tener en cuenta qu problema desalud sufre. Las especficas se handesarrollado para analizar msadecuadamente el impacto de unaenfermedad concreta de forma que losproblemas concretos de la misma seexploran en profundidad. As, porejemplo, en enfermedades respiratoriasse pregunta sobre la capacidad funcionalo la disnea, mientras que en afeccionesdel aparato locomotor se hace msnfasis en la motilidad o el dolor. Ambostipos de escala han sido utilizados para elanlisis del impacto de la osteoporosis enel paciente.Entre las escalas genricas msutilizadas en osteoporosis se encuentranel Perfil de Salud de Nottingham, el EuroQOL

5D (EQ-5D) o el cuestionario SF-36, todasellas validadas en Espaa (1, 2). Sinembargo, ha sido preciso desarrollarescalas especficas entre las que se hallanel Osteoporosis Quality of Life Questionnaire(OQLQ) (3), el Quality of Life Questionnairede la European Foundation For Osteoporosis(QUALEFFO) (4), el Osteoporosis FunctionalDisability Questionnaire (OFDQ) (5), elOsteoporosis Assessment Questionnaire(OPAQ) (6), el Osteoporosis-TargetedQuality of Life Questionnaire (OPTQoL) (7) yel Quality of Life Questionnaire inOsteoporosis (QUALIOST) (8). En Espaa sehan adaptado y validado el OQLQ y elQUALEFFO (9). Adems se ha desarrolladoun instrumento especfico, el cuestionarioECOS-16 (10), desarrollado a partir de loscuestionarios OQLQ y QUALEFFO con laventaja de que consta de tan slo 16preguntas, lo que lo hace especialmentetil y aplicable en la prctica clnica.La osteoporosis es una enfermedad muyprevalente en Espaa, donde se hapodido estimar que casi tres millones depersonas la padecen (11). Las fracturasson su complicacin clnica y en ellasreside la morbilidad, mortalidad eimpacto socioeconmico de la misma.Durante aos hemos prestado atencin alas devastadoras consecuencias de unade las mayores fracturas osteoporticas, ladel fmur proximal (12). Sin embargo, lafractura vertebral se ha demostradoasimismo grave, incluso en trminos demortalidad, en una magnitud comparablea la de fmur. El anlisis de lasparticipantes en el estudio FIT (Fracture

19

Intervention Trial) comprob quecualquier fractura clnica incrementaba aldoble la mortalidad. Pero lo ms notablees que tanto la fractura de fmur como lafractura vertebral sintomticaincrementaban el riesgo de mortalidadde forma similar, 7 veces para la femoral y9 para la vertebral (13).La fractura vertebral es la ms frecuenteen pacientes posmenopusicas y enpoblacin espaola se ha constatadouna prevalencia que llega hasta un 30-40% en mujeres de 70 o ms aos deedad (14). Aparte de la mortalidad que sele asocia, induce alteracionesmorfolgicas de la columna (15,16) quese asocian a dolor crnico y discapacidad(17-23).En Espaa se ha estudiado el impacto dela fractura vertebral en la CdVRS en elestudio GRECO (9). En dicho estudioparticiparon 12 hospitales espaolesdistribuidos por toda la geografapeninsular. En un diseo transversal seincluyeron 336 mujeresposmenopusicas (al menos 5 aosdesde la ltima regla), de 50 o ms aosde edad, reclutadas consecutivamenteen las consultas externas de los centrosparticipantes y que presentabanosteoporosis y al menos una fracturavertebral. Se consideraron criterios de exclusin delestudio la existencia de una fractura en elmes previo a la inclusin, fracturapatolgica (metastsica), enfermedadsea de Paget, insuficiencia renal crnica(creatinina plasmtica > 2 mg/dL),

neoplasia (excepto cncer superficialcutneo), osteomalacia, hipertiroidismo,hiperparatiroidismo, alteracionespsiquitricas, emocionales, cognitivas odel habla, prtesis de cadera implantadaen los seis meses precedentes,enfermedad aguda o crnica conimpacto funcional grave, tratamiento concalcitonina en los tres meses precedentes,tratamiento previo con sales de flor yhaber iniciado tratamiento para laosteoporosis, en los 12 meses previos,con terapia hormonal sustitutiva,difosfonatos o anlogos hormonales. Laspacientes con escoliosis grave queimposibilitaba un estudio radiolgico decolumna no fueron incluidas. Todas lasparticipantes dieron su consentimientoinformado escrito y el protocolo fueaprobado por los comits ticos de loscentros participantes.La presencia de osteoporosis secorrobor mediante la prctica de unadensitometra radiolgica de doble hazcon rayos X (DEXA) y se exiga lapresencia de un valor de densidadmineral sea (DMO) inferior a 2,5desviaciones estndar por debajo de lamedia de masa sea de mujeres adultasjvenes (ndice T) en columna lumbar oen cuello de fmur derecho, valoresdiagnsticos de osteoporosis de acuerdocon los criterios de la OMS (24). Todas lasmediciones se realizaron con undensitmetro Hologic QDR 1000 (HologicInstruments, Waltham, Ma) excepto enuno de los centros en que se realizaroncon el modelo QDR 4500 SL del mismo


20


fabricante. Las fracturas vertebrales seestudiaron mediante un estudioradiolgico de columna, abarcando de D4a L5, mediante dos proyecciones laterales(dorsal y lumbar), realizadas en cada uno delos centros participantes con un manual deprocedimiento comn. El diagnstico defractura vertebral se valid mediantelectura centralizada donde dos radilogosexpertos, de forma independiente,examinaron cada uno de los estudios,aceptando como criterio de fracturavertebral la existencia de al menos unavrtebra con una fractura grado 2 segn laclasificacin de Genant. En caso dediscrepancia, las diferencias se resolvieronpor consenso entre ambos radilogos.Todas las participantes recibieron,mediante asignacin aleatoria, por cuotasasignadas a cada centro participante, laescala OQLQ o QUALEFFO. Se recogieronasimismo datos de cada paciente sobrepeso y talla. Se anot el nivel educacional,los diagnsticos de enfermedadescrnicas concomitantes y lostratamientos farmacolgicos para laosteoporosis. Las puntuaciones obtenidasse compararon con las observadas en ungrupo de mujeres de edad comparableseleccionadas mediante muestreopoblacional aleatorio.De forma muy resumida, el cuestionarioOQLQ es un instrumento administradopor entrevistador que comprende 30tems que se agrupan en 5 dominios (9tems de sntomas, 5 de funcin fsica, 9de actividades cotidianas, 4 de funcinemocional y 3 de actividades recreativas y

sociales). En cada dominio se estableceuna puntuacin promedio de losdiferentes tems que puede oscilar entre 1y 7, indicando mejor calidad de vidacuanto ms baja resulte la puntuacin(Cook 1996). El QUALEFFO es uncuestionario autoadministrado del que seutiliz una versin que inclua 35 temsagrupados en 7 dominios (5 sobre dolor,3 sobre actividades cotidianas, 5 sobretareas domsticas, 6 sobre motilidad, 4 deactividades sociales, 2 sobre calidad devida global y 10 sobre funcionesmentales). Tambin aqu en cada dominiose establece una puntuacin promediode los diferentes tems, que en este casopuede oscilar entre 1 y 5, indicando mejorcalidad de vida cuanto ms alta resulte lapuntuacin, a la inversa del OQLQ (4).La mujeres con osteoporosis presentabanen ambos cuestionarios y en todos losdominios puntuacionessignificativamente peores (ms altas en elcaso del QUALEFFO y menores en el delOQLQ) que la poblacin de referencia(Figura 1). La fractura vertebral, por tanto,afectaba a los sntomas, las actividadesrecreativas, la vida cotidiana, la capacidadfuncional, etc., es decir todos los aspectosque constituyen la CdVRS.Haba adems otros aspectos interesantesderivados del anlisis de los resultados. Elndice de masa corporal superior a 30(obesidad importante) afectnegativamente a dos de los dominios delOQLQ: actividades domsticas (p=0,02) ygeneral (p=0,04) de forma significativa(prueba de la t de Student). El nivel

21

educativo creciente mejoraba de formasignificativa las puntuaciones de calidadde vida relacionada con la salud en todoslos dominios del OQLQ (p=0,001 a 0,011)y en seis del QUALEFFO (p=0,02 a 0,035),a pesar de que influa negativamente laDMO lumbar (p=0,03) (prueba de

Kruskall-Wallis). Este hallazgo no essorprendente, pues ya se habacomprobado que el nivelsocioeconmico, estrechamenteasociado al educativo, influyesignificativamente en la calidad devida (25).


22

FIGURA 1. Resultado de las puntuaciones de las diferentes dimensiones de la escala de salud

QUALEFFO (A) y OQLQ (B) en una cohorte de mujeres espaolas con osteoporosis

posmenopusica y fractura vertebral. En ambas escalas todas las puntuaciones

fueron significativamente peores (p


Las enfermedades concomitantesinfluyeron negativamente en la calidadde vida, medida por los cuestionariosestudiados, en los siguientes casos:cardiopatas, dos dominios del QUALEFFO(movilidad, p=0,032 y general, p=0,023);alergias, tres dominios del OQLQ (global,p=0,038, sntomas p=0,014 y actividadfsica, p=0,05); asma, un dominio delOQLQ (emocional, p=0,047); ulcuspptico, un dominio del OQLQ (ocio,p=0,031); cataratas, dos dominios delOQLQ (fsica, p=0,028 y actividadescotidianas, p=0,032) y uno del QUALEFFO(actividades cotidianas, p=0,038);diabetes mellitus, cinco dominios delOQLQ (global, p=0,004, sntomas,p=0,003, fsica, p=0,045, actividadescotidianas, p=0,018 y ocio, p=0,016);ciruga previa, 3 dominios del OQLQ(global, p=0,035, actividades cotidianas,p=0,011 y ocio, p=0,037) y tres delQUALEFFO (dolor, p=0,014, actividadesdomsticas, p=0,024 y general, p=0,010),prueba de la U de Mann-Withney entodas las comparaciones. No hubodiferencias, en ninguno de los dominiosde uno u otro cuestionario, entre laspacientes que sufran hipertensinarterial, enfermedades cutneas,enfermedad pulmonar obstructivacrnica ni antecedentes de AVC y las queno registraban dichos procesos. Los tratamientos empleados en laspacientes tambin mostraron algunasasociaciones significativas con la calidadde vida. El tratamiento con calcio, solo oasociado a vitamina D, influy

positivamente en la calidad de vidamedida por el cuestionario OQLQ en losdominios de actividades cotidianas(p=0,045) y recreacional (p=0,045) (U deMann Withney). El tratamiento condifosfonatos no influy significativamenteningn dominio de ambas escalas. Lospacientes que estaban recibiendoAINEs/analgsicos mostraron unempeoramiento significativo de la calidadde vida relacionada con la salud en todoslos dominios de la escala OQLQ (p=0,001a 0,039) y en seis de los dominios delQUALEFFO (p=0,001 a 0,005) (prueba dela U de Mann Withney). Esta observacines plausible ya que los pacientes conmayor actividad sintomtica, quepuntan peor en las escalas, son aquellosen que se recetan frmacos sintomticos.Por tanto, del estudio GRECO se pudieronextraer varias conclusiones. Las escalasfuncionaron adecuadamente en lapoblacin estudiada de forma quedetectaban el impacto que la fracturavertebral tena sobre la CdVRS. Esteimpacto corroboraba que la fracturavertebral induce una morbilidad queafecta a la percepcin de salud de laspacientes provocando sntomas einterfiriendo con su vida normal. El otro esfuerzo notable realizado ennuestro pas para el estudio de la calidadde vida en mujeres con fractura vertebralosteoportica ha sido el desarrollo delcuestionario ECOS-16 (10). La raznfundamental de su desarrollo fue que lasescalas convencionales resultandemasiado largas para su aplicacin en la

23

clnica. Pueden ser parte de un ensayoclnico, pero en la consulta diaria esimpracticable que se dediquen unos 20minutos (en el mejor de los casos) a larealizacin del QUALEFFO o del OQLQ.Para ello se tomaron los resultados deadministrar aleatoriamente ambas escalasa dos grupos de mujeresposmenopusicas y se realiz unaagregacin de los tems correspondientesentre una y otra escala mediante elanlisis de su correlacin con laspuntuaciones de las ocho dimensionesdel cuestionario SF-36. Mediante laaplicacin de un modelo matemtico(Rasch) se realiz la ecualizacin seguidade una reduccin cuantitativa(estadstica) y cualitativa (opinin deexperto) de lo que resultaron un total de16 preguntas (26). El ECOS-16 se ha validado en otro grupode mujeres posmenopusicas (27). Paraello se incluyeron 212 mujeres de centrosde atencin primaria y 104 de consultasexternas hospitalarias especializadas. Elcuestionario fue factible (el 96,35 de lospacientes contestaron todos los tems y eltiempo de autoadministracin fue 12,3minutos). La validez qued demostradapor el hecho de que los pacientes confractura vertebral, comorbilidad y estatussocioeconmico bajo presentabanpeores puntuaciones. Era fiable por suconsistencia interna (coeficiente ? deCronbach 0,92) y por la fiabilidad test-retest (0,80). Pero, lo que era msnovedoso en este tipo de escalas era surespuesta al cambio, ya que los cambios

en las puntuaciones correlacionaron conel cambio percibido por las pacientes(tamao del efecto entre 1,35 y 0,43,diferencia mnima clnicamentesignificativa). Por todo ello se puedeafirmar que el ECOS-16 tiene buenaspropiedades psicomtricas y es aplicablecomo herramienta de investigacin y enla prctica clnica.En resumen, la fractura vertebralosteoportica produce un serio impactoen la calidad de vida relacionada con lasalud. Para su evaluacin se deben utilizarescalas de calidad de vida,preferentemente especficas. En nuestropas disponemos de tres escalas especficasde CdVRS traducidas y validadas y una deellas, el ECOS-16, es especialmente til porsus propiedades psicomtricas y sufactibilidad.Aunque la evaluacin de la CVRS estcircunscrita principalmente en el mbito dela investigacin clnica, su uso en la prcticaclnica habitual permitira a los clnicosobtener informacin estandarizada sobre elimpacto de la enfermedad o el tratamientoen la CVRS del paciente, informacin queno se puede obtener con las medidasclnicas tradicionales y que podra ser degran utilidad para la toma de decisionesclnicas.

BIBLIOGRAFA

1. La medida de la salud: Guas de escala demedicin en espaol. Eds: Xavier Bada, ManelSalamero, Jordi Alonso, Ariadna Oll. PPU S.A.,Barcelona, 1996.


24


2. Alonso J, Prieto L, Ant JM. La version espaoladel SF-36 Health Survey (Cuestionario de SaludSF-36): un instrumento para la medida de losresultados clnicos. Med Clin 1995; 104: 771.

3. Cook DJ, Guyatt GH, Adachi JD, et al. Quality oflife issues in women with vertebral fractures dueto osteoporosis. Arthritis Rheum 1993; 36: 750.

4. Lips, P, Cooper C, Agnusdei F et al. Quality oflife as Outcome in the treatment ofosteoporosis: The development of aquestionnaire for quality of life by theEuropean Foundation for Osteoporosis.Osteoporosis Int 1997; 7: 36.

5. Helmes E, Hodsman A, Lazowsky D et al. Aquestionnaire to evaluate disability inosteoporotic patients with vertebralcompression fractures. J. Gerontol Med Sci1995; 50A: M91.

6. Randell AG, Bhalerao N, Nguyen TV et al. Qualityof life in osteoporosis: reliability, consistency,and validity of the Osteoporosis AssessmentQuestionnaire. J Rheumatol 1998; 25: 1171.

7. Lydick E, Zimmerman SI, Yawn B, et al.Development and validation of a discriminativequality of life questionnaire for osteoporosis(The OPTQoL). J Bone Miner Res 1997; 12: 456.

8. Marquis P, Cialdella P, De la Loge C.Development and validation of a specificquality of life module in post-menopausalwomen with osteoporosis. The QUALIOST.Quality of life Research 2001, 10, 555-566

9. Bada X, Dez-Prez A, lvarez-Sanz C, DazLpez B, Daz Curiel M, Guilln F, Gonzlez-Macas J and the Spanish GRECO Study Group.Measuring quality of life in women withvertebral fractures due to osteoporosis: Acomparison of the OQLQ and QUALEFFO.Quality Life Res 2001; 10: 307-317.

10. Bada X, Prieto L, Roset M, Dez-Prez A.Desarrollo del cuestionario clnico ECOS-16para la evaluacin de la calidad de vida enpacientes con osteoporosis. Med Clin (Barc)2000; 114: 68-75.

11. Daz Curiel M, Carrasco JL, Honorato J, PrezCano R, Rapado A, Ruiz I on the behalf of the

Multicenter Research Project on Osteoporosis.Study on bone mineral density (BMD) inlumbar spine and femoral neck in Spanishpopulation. Osteoporosis Int 1997; 7: 59-64.

12. Knobel H, Dez A, Arnau D, Alier A, Ibez J,Campodarve I, Superva A, Nogus X. Secuelasde la fractura osteoportica de fmur enBarcelona. Med Clin 1992; 36: 750-756.

13. Cauley JA et al., Osteoporos Int 2000;11:556-61. 14. Daz Lpez JB, Naves Daz ML, Gmez Alonso C,

Cannata Anda JB. Epidemiologa de la fracturavertebral osteoportica e historia natural de laenfermedad, pg. 37-52. En: La fracturavertebral osteoportica desde la perspectivadel clnico y el paciente, Medical & MarketingCommunications, Madrid, 1999.

15. Johnell O. Advances in osteoporosis: betteridentification of risk factors can reducemorbidity and mortality. J Int Med 1996;239: 299.

16. Gold DT. The clinical impact of vertebralfractures: quality of life in women withosteoporosis. Bone 1996; 18: 185S.

17. Scientific Avisory Board, Osteoporosis Societyof Canada. Clinical practice guidelines for thediagnosis and management of osteoporosis.Can Med Assoc J 1996; 155: 1113.

18. Ettinger B, Black DM, Nevitt MC et al. The studyof osteoporotic fractures research group.Contribution of vertebral deformities to chronicback pain and disability. J BoneMin Res 1992; 7:449.

19. Cook DJ, Guyatt GH, Adachi JD, et al. Quality oflife issues in women with vertebral fracturesdue to osteoporosis. Arthritis Rheum 1993;36: 750.

20. Ettinger B, Block JE, Smith R, et al. Anexamination of the association betweenvertebral deformities, physical disabilities andpsychosocial problems. Maturitas 1988;10: 283.

21. Leidig G, Minne HW, Sauer P et al. A study ofcomplaints and their relation to vertebraldestruction in patients with osteoporosis. BoneMiner 1990; 8: 217.

25

22. Ross PD, Davis JW, Epstein RS, et al. Pain anddisability associated with new vertebralfractures and other spinal conditions. J ClinEpidemiol 1994; 47:231.

23. Chrischilles EA, Butter CD, Davis CS, et al. Amodel of lifetime osteoporosis impact. ArchIntern Med 1991; 151: 2026.

24. Kanis JA, Melton LJ, Christiansen C, JohnstonCC, Khaltaev N. The diagnosis of osteoporosis. JBone Min Res 1994; 9: 1137-1141.

25. Bada X, Fernndez E, Segura A. Influence ofsociodemographic and health status variables

on valuation of health states in a Spanishpopulation. Eur J Pub Health 1995; 5: 87-93.

26. Bada X, Prieto L, Roset M, Dez-Prez A,Herdman M. Development of a shortosteoporosis quality of life questionnaire byequating items from two existing instruments.J Clin Epidemiol 2002; 55: 32-40.

27. Bada X, Dez Prez A, Lahoz R, Lizn L, NogusX, Iborra J. The ECOS-16 questionnaire for theevaluation of health related quality of life inpostmenopausal women with osteoporosis.Healt Quality Life Outcomes 2004; 2: 1-11


26

CAPTULO 4

27

Radiologa y fractura vertebral:Valor del MorphoXpress

M. Ciria Recasens, Ll. Prez-Edo y J. Blanch i Rubi

1. OSTEOPOROSIS Y FRACTURAS

1.1. FRACTURAS OSTEOPORTICAS.DEFINICIN

Se puede definir la fractura como ladisrupcin de la continuidad fsica de unhueso, afectando a la cortical. La fracturaaparece porque la fuerza aplicada sobre elhueso es mayor que la resistencia queste puede oponerle. Esta diferencia entrefuerza aplicada y resistencia sea puedeaparecer por la alta intensidad de lafuerza aplicada, dando lugar a lasfracturas traumticas, o por unadisminucin de la resistencia sea, tantosea por una alteracin de lamicroarquitectura sea y de su contenidoen sales de calcio, correspondiendo afractura osteoportica, o por lasustitucin del tejido seo por otro tejido,habitualmente neoformativo,apareciendo las fracturas patolgicas.

Por tanto, las fracturas atribuibles a laosteoporosis se definen por darse sobreun hueso alterado, con un menorcontenido de sales de calcio y undeterioro de la microarquitectura. Aefectos prcticos, se acepta que una

fractura es osteoportica si aparece trasun traumatismo de baja energa, comoson las cadas desde una posicinortosttica.Cada fractura tiene su propiaepidemiologa y factores de riesgo. Lasfracturas osteoporticas ms habitualesson las siguientes:

1.2. FRACTURA DE COLLES

La fractura de Colles es la primera enaparecer. Su fisiopatologa implica unacada y una reaccin de defensa ante ella,propio de personas relativamentejvenes. En mujeres, su incidenciaaumenta a partir de los 5 aos de lamenopausia, alcanzando un picomximo entre los 60 y 70 aos. A los 70aos, una de cada 5 mujeres hapresentado una fractura de antebrazo (1).Actualmente se considera como unheraldo de nuevas fracturas enpacientes con baja masa sea (2). Noacostumbra a presentar dificultadesdiagnsticas, ya que la deformidad y laimpotencia funcional obligan a consultaral mdico. Sin embargo, su incidencia es

difcil de establecer, ya que puede seratendida en cualquier servicio deUrgencias, no precisando habitualmenteintervenciones quirrgicas ni ingresohospitalario.

1.3. FRACTURA VERTEBRAL

La fractura vertebral es la segunda fracturaosteoportica en aparecercronolgicamente. Se acepta comofractura vertebral osteoportica la queafecta el segmento raqudeo situado entreT4 y L5. Se calcula que, para cada fracturavertebral clnica, existen dos fracturasvertebrales subclnicas (3). La edad deaparicin habitual es por encima de los 65aos (1). Estudios europeos (EVOS y EPOS)muestran que tanto la prevalencia comola incidencia de las fracturas vertebralesradiolgicas aumentan con la edad. Laprevalencia media en Europa es del 12%tanto en mujeres como en varonesmayores de 50 aos (4). La incidenciaanual en Europa se cifra en 10,7 por 1.000mujeres/ao y 5,7 por 1.000 hombres/ao(5). La aparicin de una fractura vertebralaumenta de forma importante el riesgode aparicin de nuevas fracturas, tantovertebrales como femorales, estandorelacionada tambin con un aumento dela morbimortalidad.

1.4. FRACTURA FEMORAL

La fractura femoral es la complicacinms temible de la osteoporosis. Su

incidencia aumenta con la edad, sobretodo a partir de los 70 aos. EnBarcelona, la incidencia global(hombres y mujeres) se cifr en 191por 100.000 personas de edad superiora 50 aos (6). Su morbimortalidad esmuy elevada, alcanzando unamortalidad de hasta el 38% en los dosprimeros aos (7). La incapacidadfuncional que provoca queda comosecuela en ms del 50% de lossupervivientes.

1.5. OTRAS FRACTURAS

Otras fracturas pueden relacionarse conla osteoporosis. No existe un consensoen la aceptacin de estas fracturas,variando en cada ensayo clnicopublicado. Las ms habitualesson las de epfisis proximalde hmero, fracturas de pelvis,fracturas costales y, en algn caso,fracturas de tibia.

2. DIAGNSTICO RADIOLGICODE LA FRACTURA VERTEBRAL

A diferencia de las fracturasapendiculares, las vertebrales puedenpasar inadvertidas para el paciente. Todafractura precisa de un estudio radiolgicoque la confirme (Figura 1), pero estehecho es crucial en las fracturasvertebrales, dada la alta prevalencia defracturas subclnicas.


28

RADIOLOGA Y FRACTURA VERTEBRAL: VALOR DEL MORPHOXPRESS

2.1. FRACTURAS CLNICAS VERSUSFRACTURAS SUBCLNICAS

Se puede definir la fractura vertebralclnica como aquella que produce doloren raquis de suficiente entidad pararealizar un estudio radiolgico yconseguir un diagnstico en el mismo

episodio. Se definen las fracturasvertebrales subclnicas como aquellasdeformidades vertebrales que aparecenen la radiologa de raquis solicitada porotros motivos, sin que el pacienterecuerde un episodio de dolor raqudeoagudo sospechoso de fractura vertebral.La relacin entre fracturas clnicas ysubclnicas, puede ser de 1 a 3 (3).

2.2. FRACTURA VERTEBRAL COMORIESGO DE NUEVAS FRACTURAS

La aparicin de una fractura vertebralclnica aumenta el riesgo de nuevasfracturas. Melton et al., en 1999 (8),comunicaron un riesgo relativo de 12,6 (IC95%: 11-14) en la incidencia de nuevasfracturas vertebrales, del 2,3(IC 95%: 1,8-2,9) en fracturas femorales ydel 1,6 (IC 95%: 1,01-2,4) en fracturas deantebrazo, tras la aparicin de una fracturavertebral clnica. En 2001, Lindsay (9)comunic un aumento del riesgo denueva fractura vertebral en pacientes confractura vertebral prevalente (RR: 5,1; IC95%: 3,1-8,4). Cerca del 20% de las mujerescon fractura vertebral incidente presentuna nueva fractura vertebral durante elprimer ao de seguimiento. En 2003, Hasserius (10) comunic unaumento del riesgo de fractura, tanto enel varn como en la mujer, asociado a laexistencia de deformidades vertebralesen radiologa convencional (fracturasprevalentes), independientemente de sieran clnicas o subclnicas. El aumento del

29

FIGURA 1. Fractura vertebral de T6.

Exploracin radiolgica

riesgo fue de 2,7 (IC 95%: 1,4-5,3) envarones y de 1,8 (IC 95%: 1,1-2,9) enmujeres para cualquier tipo de fractura.Asimismo, tambin comunic unaumento de la mortalidad a diez aos delos pacientes con fracturas vertebralesprevalentes [RR: 2,4 (IC 95%: 1,6-3,9) envarones y RR: 2,3 (IC 95%: 1,3-4,3) enmujeres]. Naves, en 2003 (11), comuniclos resultados de la cohorte asturiana delestudio EVOS, hallando un aumento delriesgo relativo de nuevas fracturasvertebrales (RR: 4,7, IC 95%: 1,8-11,9), defractura femoral (RR: 6,7, IC 95%: 2,0-22,7)y fractura de Colles (RR: 3,0, IC 95%: 1,1-7,8) en el grupo de pacientes con fracturavertebral prevalente. Al unir la fracturavertebral prevalente e incidente, el riesgode fractura femoral aument hasta un RRde 10 (IC 95%: 2,0-50,2) y el riesgo defractura de Colles aument hasta 5,5(IC 95%: 1,3-23,4). Asimismo, hallaron unaumento de la mortalidad en las mujerescon fractura vertebral prevalente.

2.3. MTODOS DE DIAGNSTICO

2.3.1. Radiologa simple

La radiologa simple sigue siendo elmtodo diagnstico de eleccin para lafractura vertebral (Figura 1), tanto por suaccesibilidad en todos los mbitossanitarios como por su sensibilidad. Sinembargo, dada la variabilidad de lamorfologa vertebral, no existen unoscriterios diagnsticos aceptados de formauniversal. Existen actualmente variosmtodos de clculo del grado dedeformidad vertebral, usadoshabitualmente en investigacin clnica.

2.3.1.1. Mtodo semicuantitativode Genant

En 1993, Genant (12) public un sistemasencillo de valoracin de fracturasvertebrales, sin utilizar complicadosclculos matemticos (Figura 2). Defini lafractura vertebral mediante un criterio


30

FIGURA 2. Clasificacin de fracturas vertebrales de Genant. Escala semicuantitativa


visual. Por su simplicidad, se puede usarde forma habitual en la prctica clnicadiaria. Define el grado de fractura en unaescala de 0 a 3, dependiendo del gradode disminucin de cualquier altura(anterior, media o posterior). El grado 0indica no fractura, el grado 1 indica unadisminucin de altura del 20 al 25%, elgrado 2 indica una disminucin de alturaentre el 25 y el 40% y el grado 3 indicauna disminucin de ms del 40%.

2.3.2. Morfometra radiolgica

La morfometra radiolgica clsica es unmtodo de identificacin de las diferentesalturas vertebrales (anterior, media yposterior) y su cuantificacin,directamente de la placa radiolgica(Figura 3). La comparacin entre las

alturas de la misma vrtebra, o entre lasalturas de vrtebras adyacentes, nosayudan a llegar al diagnstico de fracturasvertebrales. Este mtodo de lecturaradiolgica da pie a diferentes mtodosde interpretacin de los datos.

2.3.2.1. Mtodo de EastellPublicado en el ao 1991 (13), se basa en unanlisis morfolgico (vrtebras acuadas,bicncavas o por compresin) y un anlisisde deformidad, dividiendo la prdida dealtura vertebral en dos grupos, dependiendodel grado de disminucin de dicha altura.

2.3.2.2. Mtodo de McCloskeyEn 1993, McCloskey (14) comunica unnuevo mtodo para identificar lasfracturas vertebrales. Se basa en laobtencin de un estndar de altura

31

FIGURA 3. Morfometra radiolgica. Identificacin de los puntos de inters

vertebral en mujeres sanas, desde T4hasta L5. Posteriormente, compara estosvalores con los obtenidos mediantemorfometra radiolgica de las placas avalorar. Utiliza un dintel diagnstico de 3desviaciones estndar de sus valoresnormales para definir una fracturavertebral. Este mtodo es ms laboriosoen su cumplimentacin que losanteriores, por lo que es poco usado en laprctica clnica habitual. Pese a todos estos mtodos, laidentificacin de fracturas vertebrales enla radiologa convencional es muy baja enlas lecturas radiolgicas realizadas en elmbito hospitalario (pacientes ingresados)(15). Gehlbach comunica uninfradiagnstico (falsos negativos) del50,8% en los informes de un servicio deradiologa hospitalario, aumentando hastael 83% en los informes de alta. Esta mismasituacin se da dentro de grandes ensayosclnicos (16). En el estudio IMPACT seconstat un infradiagnstico del 43% delas fracturas radiolgicas (falso negativo).Los falsos positivos (diagnstico defractura vertebral sin confirmacinposterior por los revisores) oscilaron entreel 1% en pases latinoamericanos hasta el10,2% en pases europeos.

2.3.3. Otras tcnicas de imagen

El diagnstico de deformidad vertebral,de fractura vertebral, se realiza porradiologa simple. Existen otras tcnicasde imagen, que pueden usarsecomplementando el estudio radiolgico

simple, de cara a confirmar la fractura,descartar la existencia de patologainvasiva en el tejido seo afectado, o decomplicaciones asociadas.

2.3.3.1. Morfometra densitomtricaLos equipos actuales de densitometrasea de doble fotn pueden realizar elestudio morfomtrico en la exploracinlateral de columna vertebral (Figura 4).


32

FIGURA 4. Morfometra radiolgicamediante equipodensitomtrico

Tienen como ventaja la realizacin deesta exploracin al mismo tiempo que ladensitometra. Como desventajaspodemos citar la dificultad para accedera un equipo de DEXA en comparacincon un equipo radiolgico simple, y lapobreza de la imagen de estos equiposen comparacin con la radiologaclsica. Por el momento, es una tcnicasecundaria en el diagnstico yseguimiento de las fracturas vertebrales.

2.3.3.2. Gammagrafa sea con Tc 99metaestable

La gammagrafa sea es una tcnicaauxiliar en el diagnstico de fracturasvertebrales. La imagen clsica, lineal ynica, orienta una fractura vertebralcomo de posible etiologa osteoportica(Figura 5). Es especialmente til en el

caso de sospecha de fractura vertebralcon una primera radiologa dudosa.

2.3.3.3. Tomografa axialcomputadorizada

El uso de la tomografa axialcomputadorizada tiene su utilidad en el diagnstico diferencial de una fractura vertebral,a fin de descartar una fractura patolgica, y tambin en elestudio de una posible patologacompresiva medular secundaria a lafractura (Figura 6). Las complicacionesneurolgicas por compresinson extremadamente infrecuentestras una fractura vertebral osteoportica,siendo ms propio de las fracturaspatolgicas o puramente traumticas.

2.3.3.4. Resonancia magntica nuclearLa resonancia magntica nuclear, comola tomografa axial computadorizada,


33

FIGURA 5. Gammagrafa sea. Fracturavertebral.

FIGURA 6. Fractura vertebral. Imagenmediante tomografacomputadorizada

tiene su utilidad en el estudio focal de lavrtebra fracturada, a fin de descartar problemas compresivos medulares,infiltracin vertebral, o la existencia dehemangiomas vertebrales, causa localde posibles fracturas vertebrales sinosteoporosis generalizada (Figura 7).

3. MORPHOXPRESS. MTODOMORFOMTRICOAUTOMATIZADO

Como resumen de lo anteriormenteexpuesto, podemos afirmar que lafractura vertebral osteoportica es unacomplicacin frecuente de laosteoporosis, asociada a una mayormorbilidad a corto y largo plazo y a una

mayor morbimortalidad a largo plazo.Su diagnstico es clnico y, en muchoscasos, un hallazgo radiolgico, siendo elresto de exploraciones por la imagentcnicas auxiliares. Por otro lado, no existe un consensosobre los criterios diagnsticosradiolgicos, coexistiendo en estemomento varios mtodos de lectura delas placas. Es prioritario, por tanto,unificar esfuerzos para consensuar unmtodo rpido, eficaz y reproductibleen la deteccin de fracturas vertebralesy la valoracin de su severidad, a fin derealizar la actuacin mdica adecuada aesta situacin clnica y, posteriormente,valorar la evolucin de cada paciente.El sistema MorphoXpress puedeenglobar estas caractersticas yconvertirse en una herramienta muy til(Figura 8).Se define el sistema MorphoXpresscomo un mtodo de lectura digitalizadade radiologa estndar o digital decolumna vertebral dorsal y lumbar, en suproyeccin lateral. Tras la digitalizacinde la imagen radiolgica, se comparasta mediante un sistema experto, conla base de datos interna del equipo, queconsta de ms de 3.000 imgenes, a finde identificar de forma tridimensionallas diferentes vrtebras a analizar. Traseste estudio tridimensional, el equipocoloca seis puntos en cada vrtebra aanalizar, permitiendo al operador lamodificacin de estos puntos para unmejor ajuste visual. Al validar la imagenas obtenida, el software calcula las


34

FIGURA 7. Fractura vertebral. Imagen deResonancia Magntica Nuclear


diferentes alturas vertebrales a partir delos puntos colocados, y detecta laexistencia de fracturas vertebrales ascomo su severidad, mediante lacomparacin con los criteriosdiagnsticos previamente introducidospor el propio operador. Su utilizacin es sencilla y rpida,obteniendo una informacin que puedearchivarse en el mismo equipo,pudiendo tambin generar un informeen papel para el paciente o para el

mdico de Atencin Primaria. El archivarla imagen en el mismo equipo permite,posteriormente, realizar estudioscomparativos del mismo paciente a lolargo del tiempo.Se realiz la validacin del equipomediante diversos estudios, de los quedestaca un estudio de exactitud de laadquisicin de la imagen tridimensionalde la radiologa planar mediante la lecturade 92 radiografas de columna lumbar ydorsal, contraponiendo el anlisis

35

FIGURA 8. Equipo MorphoXpress

automtico del equipo con el realizado porexpertos radilogos sobre las mismas placas.El sistema MorphoXpress consigui unaexactitud de ms del 97,9%, (error del 2,1%),superior a la obtenida por los ra

fractura vertebral practica clínica-monog fhoemo

Documents