ISSN 1336-1473Časopis je indexovanýv Slovenskej národnej bibliografii

217/2018

Gastroenterológiapre prax

RECENZOVANÝ, POSTGRADUÁLNE ZAMERANÝ ODBORNÝ LEKÁRSKY ČASOPIS

Gastroenterologyfor practice

REVIEWED, POSTGRADUATE SCIENTIFIC MEDICAL JOURNAL

PROCES ELEKTRONICKÉHO SPRACOVANIA VYŠETRENÍ

1. lekár, sestra

2. v ambulanciisa odoberie krv

prípadne inýbiologickýmateriál

3. v AIS sa vypíšea zároveň vytlačížiadanka, ktorá

sa odosiela

4. k vytlačenej elektronickej žiadankesa priloží krv

či iný biologický materiál

5. príchodomvzorky

do laboratória dochádzak rýchlejšiemu

spárovaniumateriálua žiadanky

6. po validáciivýsledku

laboratórnympracovníkom

sa k týmto lekár ihneď dostane(ambulantný

systém/klientska zóna)

7. doručenievýsledku

v papierovejforme

1. lekár, sestra

sa k týmto lekár

AMBULANCIA

ODOBRATIE VZORKY

ZVOZ MATERIÁLU

VYŠETRENIE V LABORATÓRIU

ELEKTRONICKÉ ULOŽENIEVÝSLEDKU

ZASLANIE VÝSLEDKUPOŠTOU

ŽIADANKA ELEKTRONICKÁ

PÄTORO BENEFITOVELEKTRONICKÝCH ŽIADANIEK

Priame prepojenie elektronického ambulantného systému s laboratórnym informačným systémom prináša zefektívnenie práce lekára, aj laboratória. V MEDIREXE sme pred pár mesiacmi spustili elektronické vypĺňanie žiadaniek, ktoré odbúra administratívu a umožňuje rýchlejšiu analýzu vzoriek. Poskytovatelia, ktorí už fungujú v novom systéme, využívajú tieto benefi ty. Lekárom aj naďalej ponúkame možnosť bezplatne získať modul na vytváranie a zasielanie elektronických žiadaniek do našich laboratórií.

Elektronická komunikácia s laboratóriom prináša viacero výhod. V nasledujúcej infografi ke sme pre vás zhrnuli to najpodstatnejšie.

Viac informácií nájdete na:www.laboratornadiagnostika.skv časti: Pre-lekárov/Elektronické-prepoje/Inštruktážne-videá.

PREPOJENIE AMBULANTNÉHO SYSTÉMU S LABORATÓRNYM ZJEDNODUŠÍ PRÁCU

Laboratóriá MEDIREX GROUP (Medirex, Medicyt) sú najväčším poskytovateľomlaboratórnej diagnostiky na Slovensku.

www.laboratornadiagnostika.sk

● ZVYŠUJE SA RÝCHLOSŤ VYŠETRENIA

● MINIMALIZOVANIE OMYLOVPRI VYPĹŇANÍ ŽIADANKY

● LEKÁR MÁ PREHĽADO ODOSLANÝCH ŽIADANKÁCH

● ZÁMENA ÚDAJOV PACIENTA A ADRIESLEKÁROV JE VYLÚČENÁ

● ZÁMENA, PRÍPADNE NEVYŠETRENIEPOŽADOVANÝCH PARAMETROVJE VYLÚČENÉ

MXG_07599_INFOGRAFIKA_ELEKTRONICKE_PREPOJE.indd 1 23/05/2018 11:55

OBSAH

2/2018 47GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX

GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAXRočník 17, 2018, číslo 2vychádza 4x ročne

redakČná radaPredseda prof. MUDr. Rudolf Hyrdel, CSc.

Členoviaprof. MUDr. Marian Bátovský, CSc.MUDr. Ivan Bunganičprof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.doc. MUDr. Martin Huorka, CSc.doc. MUDr. Soňa Kiňová, PhD.prof. MUDr. Ľudovít Laca, PhD.doc. MUDr. Peter Makovník, CSc.MUDr. Juraj Májek, PhD.prof. MUDr. Peter Mlkvý, CSc.prof. MUDr. Juraj Pechan, CSc.MUDr. Renata Szépeová, PhD.MUDr. Tomáš Šálekprof. MUDr. Anton Vavrečka, CSc.MUDr. Mária Zakuciová

VydaVateľA-medi management, s.r.o.Stromová 13, 831 01 BratislavaIČO: 44057717telefón-fax: 02/55 64 72 47e-mail: amedi@amedi.skwww.amedi.skRedaktorkaIng. Danica Paulenováe-mail: paulenova@amedi.skGrafická úprava a sadzbaLucia Vecseiováe-mail: dtp@amedi.skManažér marketingu a podujatíIng. Dana Chodasováe-mail: marketing@amedi.skManažér marketingu a inzercieIng. Natália Kudláčováe-mail: kudlacova @amedi.skOdborná korektúradoc. MUDr. Soňa Kiňová, PhD.Jazyková korektúraMgr. Eva DoktorováKorektúra anglických textovIng. Jana Bábelová, PhD.

EKONOMIKA A PREDPLATNÉIng. Mária Šteckovátel.+ fax: 02/55 64 72 48e-mail: ekonom@amedi.sk

Citačná skratka: Gastroenterol. praxDátum vydania: august 2018

EV 3194/09ISSN 1336–1473

Časopis je indexovaný v Slovenskej národnej bibliografii, Bibliographia medica Slovaca (BMS) a zaradený do citačnej databázy CiBaMedVšetky články sú dvojstupňovo recenzované.Vydavateľ nenesie zodpovednosť za údaje a názory autorov jednotlivých článkov či inzerátov. Články na šedých stranách sú firemnými prezentáciami alebo nerecenzovanými informáciami, za ktorých obsah zodpovedá autor.Reprodukcia obsahu je povolená len s priamym súhlasom redakcie.

téma budúceho čísla:PRObléMy PedIAtRIcKeJ GAstROenteROlóGIe

A zAuJíMAvé KAzuIstIKyHlavní editori: MUDr. Renata Szépeová, PhD.

a prof. MUDr. Rudolf Hyrdel, CSc.

Informácie o časopise OBSAHtÉMa ČÍSLa:Ochorenia pažerákaHlavný editor: prof. MUDr. Rudolf Hyrdel, CSc.

tÉMa ČÍSLazobrazovacie vyšetrenia v diagnostike porúch 49 pažerákovej motilityMartin Ďuriček, Peter Bánovčin, Lenka Nosáková, Zuzana Trabalková, Adam Krkoška, Rudolf Hyrdeldiagnostika barrettovho pažeráka a možnosti jeho liečby 55Andrej Orságh, Ľuboš Žitňan, Juraj Letkovský, Boris PekárekKarcinóm pažeráka – diagnostika a endoskopická liečba 60Juraj Májek, Peter Mlkvý, Peter MakovníkKomplikácie po ezofagektómii 65Miroslav Janík, Daniel Šiška, Peter Juhos, Patrik Lauček, Katarína Tarabová, Svetozár Haruštiakvýživa pacientov s karcinómom pažeráka 70Katarína Tarabová, Daniel Šiška, Patrik Lauček, Martin Lučenič, Miroslav Janíkvyužitie samoexpandibilných stentov pri benígnych 74 a malígnych chorobách pažerákaEduard Veseliny, Martin Janíčko, Mária Zakuciová, Peter Jarčuškaduplikačné cysty pažeráka – diagnostika a možnosti terapie 81Peter Uhrík, Zuzana Uhríková. Peter Bánovčin, Michal Demeter, Rudolf Hyrdel

PreHľadOVÉ PráCeAscO jún 2018, chicago – prelomové dáta v terapii pnet -ov 84Tomáš Šáleksymptomatická nekomplikovaná divertikulová choroba 87hrubého čreva – nová stratégia liečbyLaura Gombošová

RôZNEČo všetko sa môže skrývať pod pojmom horný dyspeptický 93 syndróm (prekrývanie – overlap symptómov)Martin Huorka

TESTGarantovaný autodidaktický test 97

Ochorenia pažeráka

Vážení čitatelia, kolegyne, kolegovia, milí priatelia Gastroenterológie pre prax,

prihováram sa k Vám v dovolenkovom čísle nášho časopisu, ktoré sme veno-vali ochoreniam pažeráka. Podarilo sa nám osloviť odborníkov, ktorí sa uvedený-mi ochoreniami zaoberajú, aby sa podelili s nami o svoje poznatky a skúsenosti. Od pracovníkov Internej kliniky GE JLF UK sme získali nové poznatky o patofyzioló-gii porúch motility pažeráka a o možnos-tiach ich diagnostiky. Z NOU v Bratislave prinášame nové poznatky nielen o diag-nostike a liečbe Barrettovho pažeráka, ale aj o jeho najzávažnejšej komplikácii – rako-vine pažeráka. Tomuto závažnému problé-mu po stránke diagnostickej i terapeutickej sa v našom čísle venuje nielen dlhoročný primár endoskopie NOU, ale aj skúsený hrudný chirurg, ktorý poukazuje na možné komplikácie týchto náročných chirurgických výkonov. O výsledkoch liečby často rozho-duje aj správna pooperačná starostlivosť

a výživa. O svoje skúsenosti a nové poznat-ky vo výžive pacientov s karcinómom paže-ráka sa s nami podelil kolektív pracovníkov KAIM a hrudnej chirurgie z LF UK v Brati-slave. Tam, kde sa už nedá operovať, nám Dr. Veselíny z I. Internej kliniky v Košiciach poradí, kedy a aký stent je vhodné zaviesť. Na spestrenie je tu ešte aj zaujímavá ka-zuistika a literárne poznatky o duplikačných cystách pažeráka. Do pozornosti dávam aj prehľad nových, prelomových možností liečby neuroendokrinných nádorov v poda-ní popredného slovenského onkológa prim. Šáleka.

Vážené kolegyne a kolegovia, dúfam, že Vám naše nové číslo GE PP nenaruší do-volenkovú pohodu, ale prispeje k rozšíreniu poznatkov o závažných poruchách a ocho-reniach pažeráka.

Osobne a aj v mene redakčnej rady a ve-denia redakcie Vám želám príjemné preži-tie letných dovoleniek a nabratie nových síl do náročnej a zodpovednej práce.

prof. MUDr. Rudolf Hyrdel, CSc.Editor

2/2018 49GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX

TÉMA ČíSLA

Zobrazovacie vyšetrenia v diagnostike porúch pažerákovej motility

Mart in Ďuriček , Peter Bánovčin, Lenka Nosáková, Zuzana Trabalková, Adam K rkoška, Rudol f Hyrdel

Poruchy pažerákovej motility patria medzi menej časté príčiny pažerákových symptómov. Manometria s vysokým rozlíšením (high resolution manometria – HRM) sa stala zlatým štandardom v ich diagnostike, pričom od manometric-kého obrazu sa odvíja aj aktuálne platná klasifikácia porúch motility – tzv. Chicagska klasifikácia v3.0. Zobrazovacie vyšetrenia, zvlášť RTG pasáž pažerákom báryovou kontrastnou látkou, však nestratili svoj diagnostický význam, pre-tože môžu poskytnúť zásadné informácie pre výber najvhodnejšieho spôsobu liečby. Autori v článku diskutujú o indi-káciách zobrazovacích vyšetrení a ich typických nálezoch pri jednotlivých poruchách pažerákovej motility klasifikova-ných podľa HR manometrie. Upozorňujú na správnu interpretáciu nešpecifických RTG nálezov, venujú sa jednotlivým podtypom achalázie a ostatným ťažkým poruchám motility, čo dokumentujú aj v obrazovej prílohe. Špeciálnu pozor-nosť venujú problematike epifrenických divertikulov a RTG sledovaniu pacientov po liečbe achalázie. Konštatujú, že kombinácia vyšetrenia motility a zobrazovacieho vyšetrenia je kľúčová preto, aby pacient dostal liečbu šitú na mieru. Kľúčové slová: achalázia, báryové kontrastné vyšetrenie, manometria s vysokým rozlíšením, pažerák

Imaging examinations in diagnosis of oesophagus motility disordersDisorders of oesophageal motility belong to less frequent causes of oesophageal symptoms. High resolution ma-nometry - HRM became a gold standard in their diagnosis, while present valid classification of motility disorders – so-called Chicago classification v3.0 unwinds from a manometric image. However, imaging examinations, especially X-ray passage through the oesophagus with barium-based contrast substance, did not lose their diagnostic impor-tance, as they might provide crucial information for the choice of the most suitable treatment. The authors of the article discuss the indications of imaging examinations and their typical findings at particular disorders of oesophageal mo-tility classified according to HR manometry. They point out to correct interpretation of non-specific subtypes of acha-lasia and severe other motility disorders, which they also document in the pictorial supplement. They pay a particular attention to issues of epiphrenic diverticula and X-ray follow-up of patients after achalasia treatment. They state the combination of motility examination and imaging examination to be crucial for a patient to receive a tailored treatment. Keywords: achalasia, barium contrast examination, manometry with high resolution, the oesophagus

Gastroenterol. prax 2018; 17 (2): 49-54

ÚvodPoruchy motility pažeráka predstavujú heterogénnu skupi-

nu ochorení s rozdielnou klinickou manifestáciou. V poslednom desaťročí došlo k zmene diagnostického algoritmu u pacien-tov s podozrením na poruchu motility pažeráka. Kým v minu-losti bolo RTG vyšetrenie pažeráka báryovou kontrastnou lát-kou (k. l.) zlatým štandardom diagnostiky, v poslednom období je uprednostňovaným vyšetrením manometria s vysokým roz-líšením (high resolution manometria – HRM). HRM poskytuje presnejšie informácie o funkčnom stave, tlakových pomeroch a peristaltike pažeráka. Od manometrického obrazu sa odvíja aj aktuálne platná klasifikácia porúch motility – tzv. Chicagska klasifikácia v3.0(1,2).

Napriek tomu rádiologické vyšetrenia nestratili svoj význam v diagnostike, v diferenciálnej diagnostike a v sledovaní úspeš-nosti terapie. V praxi totiž často potrebujeme údaje o poruche funkcie pažeráka získané na HR manometrii doplniť informácia-mi zo zobrazovacieho vyšetrenia. Autori sa v článku venujú vý-znamu rádiologických vyšetrení u pacientov s poruchou motility

pažeráka a obrazu najčastejších RTG zmien v porovnaní s ma-nometrickým obrazom.

diagnostický algoritmus a diferenciálna diagnostikaPodozrenie na poruchu motility pažeráka vzniká na zákla-

de typických symptómov. Náhodné nálezy (manometrické či rá-diologické) bez klinického korelátu bývajú zriedka klinicky vý-znamné. Najčastejšími symptómami sú dysfágia, odynofágia, retrosternálna bolesť (najmä počas jedenia), regurgitácia, vomi-tus, ale aj pyróza. Na poruchu motility tiež treba myslieť u pa-cientov s pyrózou a regurgitáciou, u ktorých sme štandardnou liečbou inhibítormi protónovej pumpy nedosiahli adekvátnu te-rapeutickú odpoveď. Pacienti s achaláziou sú nezriedka liečení pre gastroezofágovú refluxovú chorobu, keďže v úvode ich do-minantnými symptómami sú pyróza a regurgitácia.

V našej praxi sme sa streli s pacientmi s poruchami motili-ty v sledovaní kardiológom, pneumológom, ORL špecialistom či dokonca psychiatrom pre extrapažerákové komplikácie ale-bo symptómy imitujúce ochorenia iných orgánových systémov (opakované pneumónie, laryngitídy alebo stenokardie).

GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX 2/201850

TéMA ČíSLA

Význam endoskopického vyšetrenia je v algoritme diferenci-álnej diagnostiky nespochybniteľný. Treba však mať na pamäti, že aj u pacientov s ťažkými poruchami motility (achalázia, Jac-khammer a i.) môže byť endoskopický obraz chudobný, resp. fyziologický. Paradoxne, aj u pacientov s achaláziou nachádza-me hiátové hernie, ktoré v kontexte symptómov môžu svedčiť o GERD. Zlatým štandardom v diagnostike porúch motility pa-žeráka je manometria s vysokým rozlíšením (HRM).

Klasifikácia porúch pažerákovej motilityChicagská klasifikácia rozlišuje 3 skupiny porúch motility(1,2).

V prvej skupine sú poruchy so zvýšeným relaxačným tlakom dolného pažerákového zvierača (lower esophageal sphincter – LES). Patrí tam achalázia (I., II. a III. typu) a tzv. výtoková ob-štrukcia. V druhej skupine sú tzv. ťažké poruchy motility, pri kto-rých je relaxačný tlak LES v norme. Zaraďujeme sem distálny pažerákový spazmus, hyperkontraktilný pažerák (tzv. Jackham-mer pažerák) a aperistaltiku. Poslednú skupinu predstavujú tzv. ľahké poruchy motility. Ich klinický význam nie je celkom jasný, keďže sa vyskytujú aj u zdravých, asymptomatických pa-cientov. Radíme sem neefektívnu pažerákovú motilitu a frag-mentovanú peristaltiku.

zobrazovacie vyšetrenia pažerákaNa Slovensku v porovnaní s okolitými krajinami nie je HRM

bežne dostupná. RTG pasáž pažerákom je relatívne dostupnou diagnostickou modalitou, ktorá ešte pred realizáciou HRM mô-že poskytnúť zásadné informácie o pažerákovej motilite a jej poruche, prípadne ustanoví aj definitívnu diagnózu. Navyše, in-formácie získané na HR manometrii potrebujeme niekedy dopl-niť zobrazovacím vyšetrením, ktoré môže mať význam pre vý-ber najvhodnejšieho spôsobu liečby. Žiaľ, „klasickú“ RTG pasáž vykonáva čoraz menej pracovísk a býva často nahradzovaná

CT vyšetrením. Tieto vyšetrovacie modality majú pritom rozdiel-ne indikácie.

RTG pasáž pažerákom je lacné, bezpečné neinvazívne vy-šetrenie. Nevýhodou je radiačná záťaž, ktorú však pri správ-nej indikácii vyvažuje jej výpovedná hodnota. Zaujíma nás prí-tomnosť a koordinácia deglutinačného aktu a peristaltickej vlny, morfológia steny pažeráka, lúmen a relaxácia ezofagogastric-kej junkcie.

Výsledok RTG pasáže je v pokročilých štádiách achalázie vysoko sugestívny (dilatácia lúmenu, zobáčikovito formovaná ezofagogastrická junkcia (EGJ), neprítomnosť peristaltiky, sig-movite stočený pažerák). Pri skorom záchyte achalázie je však endoskopický nález chudobný. Výsledok RTG pasáže je oby-čajne nešpecifický, jeho diagnostický prínos však spočíva v zá-chyte terciárnych spazmov, vyprázdňovanie pažeráka môže byť spomalené.

Indikácia CT vyšetrenia spočíva hlavne v diferenciálnej diag-nostike expanzívnych procesov v oblasti EGJ, a to hlavne u pa-cientov s manometrickým nálezom výtokovej obštrukcie, kde je propulzívna peristaltika pažeráka zachovaná a neporušená. V diagnostike achalázie nie je CT vyšetrenie úplne spoľahlivé. Jeho prínos môže byť pri pokročilých štádiách achalázie, kde môže zachytiť dilatáciu lúmenu, a pri signifikantnom hmotnost-nom úbytku s cieľom vylúčiť závažnú (malígnu) etiológiu. Čas-tým, aj keď nešpecifickým CT nálezom je zhrubnutie svaloviny pažeráka. V úvodných štádiách ochorenia (zvlášť pri achalázii II. a III. typu, pri distálnom spazme a hyperkontraktilnom paže-ráku) býva nález na CT vyšetrení obvykle normálny.

Zobrazovacie vyšetrenia môžu odhaliť prítomnosť pažeráko-vých divertikulov. Podozrenie na divertikuloidné rozšírenie paže-ráka pri motilitných poruchách môže vzniknúť už pri endoskopii (v distálnej tretine pažeráka). Označujú sa ako „pulzné“, pre vy-soký intraluminálny tlak v tomto segmente pažeráka. Sú zriedka-vé, aj keď údaje o prevalencii sa líšia. Hoci štúdie s konvenčnou perfúznou manometriou ukázali, že u 75 – 90 % pacientov s epi-frenickými divertikulmi sú prítomné poruchy pažerákovej motili-ty (najčastejšie achalázia) (obrázok 1), nedávna štúdia s použi-tím HRM však poukazuje na prítomnosť propulzívnej peristaltiky u väčšiny pacientov s epifrenickým divertikulom(3).

Samotná prítomnosť epifrenického divertikula sa nepovažu-je za indikáciu na chirurgické riešenie. Pri ťažkej dysfágii, regur-gitácii a retencii k. l. na RTG pasáži s rizikom aspiračnej pneu-mónie sa však chirurgické riešenie odporúča. Veľkosť divertikula nekoreluje so symptómami pacienta, ktoré sa pri jeho zväčšova-ní, paradoxne, zmierňujú, keďže divertikul sa správa ako rezer-voár. Riešením je divertikulektómia s myotómiou dolného paže-rákového zvierača s parciálnou fundoplikáciou. Myotómia rieši poruchu motility, ktorá spôsobuje protrúziu pažerákovej steny. Parciálna fundoplikácia sa dopĺňa kvôli zníženiu rizika násled-ného pažerákového refluxu(4). Mortalita chirurgického riešenia pre epifrenický divertikul je 0 – 11 %(5).

Pri zachytení epifrenických divertikulov na endoskopickom alebo zobrazovacom vyšetrení je vhodné doplniť HR manomet-riu. Tá môže odhaliť poruchu pažerákovej motility, ktorá je pod-kladom vzniku divertikula.

AchaláziaAchalázia patrí medzi najčastejšie a súčasne najlepšie defi-

nované poruchy motility pažeráka. Vo všeobecnosti ju definu-je neprítomnosť propulzívnej peristaltiky a narušená relaxácia

Obrázok 1. výrazne dilatovaný, vinutý pažerák s nálezom epifrenic-kého divertikula, predstavuje tzv. end stage disease

2/2018 51GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX

TÉMA ČíSLA

LES, ktorá nie je zapríčinená mechanickou obštrukciou. Ocho-renie je dynamické a jeho klinický, manometrický aj RTG ob-raz sa vyvíja.

Používanie HR manometrie umožnilo identifikovať 3 podtypy achalázie. Odlišujú sa nielen manometrickým a RTG nálezom, ale aj odpoveďou na liečbu. Klasifikácia achalázie do podtypov podmieňuje výber najvhodnejšieho spôsobu liečby.

Achalázia II. typuAchaláziu II. typu uvádzame ako prvú, pretože je najčastej-

ším podtypom. Z hľadiska časového priebehu ochorenia zname-ná „začiatočné“ štádium. Kontrakcia longitudinálneho aj cirkulár-neho hladkého svalstva pažeráka je síce zachovaná, ale nie je synchronizovaná. Zvýšený tlak v oblasti LES vedie k manomet-rickému obrazu tzv. panezofágovej presurizácie (obrázok 2c). Na RTG pasáži vídame nepropulzívne kontrakcie, lúmen paže-ráka ešte nemusí byť dilatovaný, pretože priebeh ochorenia je v tomto čase krátky (obrázok 2a).

V praxi sa často stáva, že u pacienta s podozrením na acha-láziu detegujeme HR manometriou ťažkú poruchu motility (ob-rázok 2b), ktorá arbitrárne kritériá achalázie nespĺňa. V diag-nostických rozpakoch nám RTG pasáž pomôže zobrazením „klasických“ známok achalázie. Nepropulzívne kontrakcie za-chytené na RTG pasáži sú na HR manometrii reprezentova-né panezofágovými presurizáciami, ktoré sú diagnostické pre achaláziu II. typu.

Achalázia I. typu (klasická)Predstavuje prirodzený vývoj neliečenej achalázie II. typu. Na

HRM panezofágovú presurizáciu nepozorujeme (obrázok 3c). Je to preto, že žiadna kontrakcia cirkulárneho a hladkého sval-stva pažeráka nie je prítomná. Okrem toho pri dlhšom priebehu

ochorenia dochádza vplyvom tlaku stagnujúcej potravy a teku-tín k dilatácii pažerákového lúmenu, dôsledkom čoho je nedo-statočný kontakt manometrického katétra so stenou pažeráka.

Pri achalázii I. typu býva typický RTG obraz dilatovaného pažeráka (obrázok 3a). Pri dlhodobom priebehu neliečeného ochorenia býva často vinutý až sigmovito stočený (obrázok 1). Tzv. megaezofág, ktorý má lúmen dilatovaný na viac ako 6 cm, nemožno manometricky identifikovať. Pre gastroenterológa je pritom tento údaj dôležitý, pretože pri megaezofágu sa pneu-matická dilatácia nespája s dobrými výsledkami(6). Odporúča sa chirurgická myotómia a v hraničných prípadoch ezofagek-tómia. Alternatívou chirurgickej myotómie je v súčasnosti pero-rálna endoskopická myotómia (POEM). V prípade, že gastroen-terológ odosiela pacienta s achaláziou I. typu na RTG pasáž, očakáva informácie o šírke dilatovaného pažeráka a o prípad-nej prítomnosti megaezofágu, aby nálezu prispôsobil najvhod-nejšiu liečbu.

Achalázia III. typuNa rozdiel od I. a II. typu je podkladom dysfunkcie pažeráka

dysregulácia inhibičných postgangliových neurónov s relatívnou prevahou excitačných neurónov. Tá zapríčiňuje tzv. predčasné kontrakcie aj poruchu relaxácie LES (obrázok 4b). Práve pred-časné kontrakcie sa považujú za manometrické kritérium acha-lázie III. typu, hoci môžu byť zachované aj fragmenty distálnej peristaltiky(1). Klinicky sa často prejavuje atypicky – nekardiálnou bolesťou na hrudníku a pyrózou.

RTG obraz achalázie III. typu nevykazuje klasické znám-ky achalázie (napr. bird beak sign) a môže mať zachovanú vy-prázdňovaciu schopnosť (čiastočná relaxácia LES), bez tvorby hladinky k. l. Časté sú nepropulzívne spazmy s antiperistaltikou (na HRM viditeľné ako peristaltické fragmenty a predčasné kon-

Obrázok 2. A – HR manometria s nálezom ťažkej poruchy motility, ktorú nebolo možné zaradiť podľa chicagskej klasifikácie. b – HR ma-nometria po 3 mesiacoch s nálezom achalázie II. typu. c – RtG nález korešponduje s diagnózou achalázie II. typu (lumen pažeráka bez vý-raznej dilatácie, spastická kardia a zhoršená vyprázdňovacia schopnosť pažeráka).

GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX 2/201852

TéMA ČíSLA

trakcie) a s proximálnym pohybom bolusu (obrázok 4a). Mno-hí pacienti s achaláziou III. typu potvrdenou na HRM sa na RTG prezentujú len nešpecifickou poruchou motility.

Nešpecifické RTG nálezy a netypické klinické prejavy spô-sobujú časové oneskorenie diagnózy. Z hľadiska liečby sa pne-umatická dilatácia aj chirurgická myotómia spájajú s horším výstupom ako POEM(7). Ten umožňuje myotómiu predĺžiť proxi-málnym smerom na cirkulárne hladké svalstvo pažeráka, čím sa dosiahne výrazne lepší symptomatický aj klinický efekt. Keďže diagnóza achalázie III. typu nie je vždy jednoznačná ani s pou-žitím HR manometrie, od RTG pasáže očakávame opis akého-koľvek znaku typického pre achaláziu.

báryový ezofagogram v sledovaní pacientov s achaláziou

Cieľom liečby achalázie je dosiahnutie dostatočnej vy-prázdňovacej schopnosti pažeráka. Jednotlivé terapeutické in-tervencie sa vo svojej úspešnosti líšia. Súčasné odporúčania preto navrhujú vyprázdňovanie pažeráka po intervencii ob-jektivizovať(6) pomocou ezofagogramu (timed barium esopha-gogram – TBE) s posúdením výšky hladinky po 2. a 5. minú-te od podania štandardného objemu k. l.. Na našom pracovisku podávame štandardne bolus 200 ml k. l., prípadne menší objem v prípade, že pacient 200 ml netoleruje. Skupina pacientov, kto-rá napriek symptomatickému zlepšeniu nemá dobrú vyprázdňo-vaciu schopnosť pažeráka, má vyššie riziko recidívy ťažkostí(6). Realizácia TBE pred intervenciou aj po nej s rovnakým protoko-lom umožňuje posúdiť pokles hladinky k. l.. Uvádza sa, že pre dostatočný dlhodobý symptomatický efekt liečby je potrebný as-poň 50 % pokles(8).

spastické poruchy pažerákaSpastické poruchy pažeráka patria medzi ťažké poruchy mo-

tility. Súhrnne tak označujeme poruchy motility, ktoré sú cha-rakterizované buď abnormálnou propagáciou kontrakcie (pred-časné kontrakcie), alebo veľkou silou(9). Patrí sem distálny pažerákový spazmus a Jackhammer pažerák. Majú mnoho po-dobností vrátane klinických príznakov – dysfágia, nekardiálna bolesť na hrudníku a regurgitácia.

Distálny pažerákový spazmus je zriedkavou poruchou mo-tility. Na HRM sú diagnostické tzv. predčasné kontrakcie, ktoré nastávajú bezprostredne po hlte (obrázok 4c)(1). Na rozdiel od achalázie III. typu však pozorujeme relaxáciu LES. Od RTG pa-sáže sa očakáva posúdenie (ne)prítomnosti propulzívnej peris-taltiky, šírky kardie a vyprázdňovacej schopnosti pažeráka, čo môže pomôcť oddiferencovať achaláziu III. typu (obrázok 4a).

Jackhammer pažerák je manometricky definovaný peristalti-kou s veľkou silou (tzv. hyperkontraktilita), v typickom prípade opakovanými kontrakciami s vysokým tlakom (obrázok 4d)(1). Hyperkontraktilita je daná výraznou silou aj dĺžkou trvania kon-trakcie. Hoci sa často uvádza, že typickým RTG obrazom distál-neho pažerákového spazmu je tzv. vývrtkový (corkscrew alebo rosary bead) pažerák(9), uskutočnené štúdie to nepotvrdili(10). Vo väčšine prípadov vývrtkového pažeráka išlo len o nešpecifické neperistaltické kontrakcie.

Liečba spastických porúch pažeráka môže byť konzervatívna (nitráty a blokátory Ca kanálov), avšak len s čiastočným sympto-matickým efektom. Sľubnou metodikou môže byť POEM, aj keď jeho použitie pri DES a Jackhammer pažeráku je zatiaľ obme-dzené na jednotlivé kazuistiky(11,12) a dlhodobé výsledky t. č. nie sú k dispozícii.

Spastické poruchy pažeráka s normálnym tlakom LES môžu byť aj dôsledkom pažerákovej refluxovej choroby. U pacientov

Obrázok 3. A – dilatácia pažeráka pri achalázii I. typu. b – Aperistaltika na HR manometrii pri sklerodermii. c – Achalázia I. typu na HR ma-nometrii. Obrázky b a c sú veľmi podobné, v oboch prípadoch nedochádza po hlte k peristaltickej kontrakcii. v prípade achalázie I. typu (c) je prítomný vysoký tlak les (šípka) bez relaxácie po hlte (*). v prípade sklerodermie (b) hypertonus les nie je prítomný, sú viditeľ-né len zvýšenia tlaku dané kontrakciou bránice pri dýchaní (šípky). Aperistaltika asociovaná s poškodením spojiva pri sklerodermii ne-zvykne vykazovať tzv. bird beak sign. v prípade hraničných manometrických nálezov nález bird beak sign favorizuje diagnózu achalázie.

2/2018 53GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX

TÉMA ČíSLA

s DES sa pH metricky verifikoval GERD až v 38 % prípadov(13). Podobne u pacientov s Jackhammer pažerákom sa pozorova-la refluxová ezofagitída a hyperkontraktilita sa zmiernila po lieč-be PPI(14).

Prínos RTG pasáže spočíva v posúdení dôsledkov poruchy motility na tranzit bolusu pažerákom, príp. jeho stagnácia alebo retrográdny pohyb. RTG nálezy distálneho spazmu, Jackham-mer pažeráka aj achalázie III. typu môžu byť veľmi podobné.

AperistaltikaAperistaltika je ťažká porucha motility, ktorá je typická pre

postihnutie pažeráka pri systémových ochoreniach spojiva. Po-stihnutie pažeráka je prítomné až u 50 – 90 % pacientov so systémovou sklerózou(15). Prítomné bývajú symptómy pažerá-kového refluxu aj dysfágia. Pažerákové príznaky často pred-chádzajú rozvoju kožných zmien, pričom pyróza a dysfágia mô-žu byť prvou manifestáciou ochorenia(16). Sklerodermia postihuje len hladké svalstvo, čiže oblasť UES aj kontrakcia priečne pru-hovaného svalstva pažeráka sú neporušené.

Nález aperistaltiky znamená, že peristaltické kontrakcie nie sú prítomné a tlak LES je veľmi nízky (obrázok 3b). Achalázia I. typu (obrázok 3c) môže mať podobný manometrický obraz, zvlášť v prípade hraničného relaxačného tlaku LES. V tomto prí-

pade RTG pasáž môže identifikovať typické známky achalázie. Pri aperistaltike (napr. pri sklerodermii s postihnutím pažeráka) je typický normálny postup kontrakčnej vlny v proximálnom pa-žeráku, ktorá zastane v oblasti aortálneho oblúka. V distálnych dvoch tretinách je peristaltika slabá. V polohe v ľahu ostáva k. l.. v dilatovanom, atonickom pažeráku. Vo vzpriamenej polohe, naopak, poľahky prejde cez široko otvorený, dysfunkčný LES. Zachytenie refluxu v Trendelenburgovej polohe achaláziu prak-ticky vylučuje.

záverHR manometria v poslednom období „ovládla“ diagnostiku

porúch pažerákovej motility, samotná však často nie je dosta-čujúca. Kombinácia vyšetrenia motility a zobrazovacieho vy-šetrenia je kľúčová pre správnu diagnostiku, zvlášť pri nejed-noznačných nálezoch. Ďalším dôležitým výstupom je možnosť šiť liečbu pacientovi na mieru.

Adresa pre korešpondenciu:MUDr. Martin Ďuriček, PhD.

Interná klinika gastroenterologická JLF UK a UNMKollárova 2, 036 59 Martin

e-mail: martin.duricek@gmail.com

Obrázok 4. A – nepropulzívne spazmy s proximálnym vytláčaním bolusu a zachovanou vyprázdňovacou schopnosťou pažeráka (pootvo-rená kardia). takýto RtG nález diagnosticky upresní až HR manometria. Môže ísť o achaláziu III. typu (b), keď vyprázdňovanie pažeráka môže byť zachované, prípadne distálny pažerákový spazmus (c) so zachovanou relaxáciou les (šípka) alebo Jackhammer pažerák (d), kde silné kontrakcie (*) vedú až k aborálnemu vytlačeniu bolusu.

literatúra1. Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M, et al. The Chicago Classification of eso-

phageal motility disorders, v3. 0. Neurogastroenterol Motil. 2015 Feb; 27(2): 160-74.

2. Ďuriček M, Bánovčin P, Hyrdel R. Poruchy motility pažeráka – Chicags-ka klasifikácia v3. 0. Gastroenterologie a hepatologie. 2015, roč.69, č.2, s. 130-138. ISSN 1804-7874.

3. Zaninotto G, Portale G, Costantini M, Zanatta L, Salvador R, Ruol A. Thera-peutic strategies for epiphrenic diverticula: systematic review. World J Surg. 2011 Jul; 35(7): 1447-53.

4. Richards WO, Torquati A, Holzman, et al. Heller myotomy versus Heller my-otomy with Dor fundoplication for achalasia: a prospective randomized dou-ble-blind clinical trial. Ann Surg 240: 405-412.

5. Herbella FA, Patti MG. Modern pathophysiology and treatment of esophageal diverticula. Langenbecks Arch Surg. 2012 Jan; 397(1): 29-35.

6. Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF. ACG clinical guideline: diagnosis and man-agement of achalasia. Am J Gastroenterol. 2013 Aug; 108(8): 1238-49; quiz 1250. doi: 10.1038/ajg.2013.196.

7. Kumbhari V, Tieu AH, Onimaru M, et al. Peroral endoscopic myotomy (PO-EM) vs laparoscopic Heller myotomy (LHM) for the treatment of Type IIIacha-lasia in 75 patients: a multicenter comparative study. Endosc Int Open. 2015 Jun; 3(3): E195-201.

8. Vaezi MF, Baker ME, Richter JE. Assessment of esophageal emptying post-pneumatic dilation: use of the timed barium esophagram. Am J Gastro-enterol 1999; 94: 1802-7.

9. Roman S, Kahrilas PJ. Management of spastic disorders of the esophagus. Gastroenterol Clin North Am. 2013 Mar; 42(1): 27-43.

10. Prabhakar A, Levine MS, Rubesin S, Laufer I, Katzka D. Relationship between diffuse esophageal spasm and lower esophageal sphincter dysfunction on bar-ium studies and manometry in 14 patients. AJR Am J Roentgenol. 2004 Aug; 183(2): 409-13.

11. Minami H, Isomoto H, Yamaguchi N, et. al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for diffuse esophageal spasm. Endoscopy. 2014;46 Suppl 1 UCTN: E79-81.

TéMA ČíSLA

12. Kandulski A, Fuchs KH, Weigt J, Malfertheiner P. Jackhammer esophagus: high-resolution manometry and therapeutic approach using peroral endoscop-ic myotomy (POEM). Dis Esophagus. 2014 Jan 27.

13. Almansa C, Heckman MG, DeVault KR, Bouras E, Achem SR. Esophageal spasm: demographic, clinical, radiographic, and manometric features in 108 patients. Dis Esophagus. 2012 Apr; 25(3): 214-21.

14. Roman S, Pandolfino JE, Chen J, Boris L, Luger D, Kahrilas PJ. Phenotypes and clinical context of hypercontractility in high-resolution esophageal pressure topography (EPT). Am J Gastroenterol. 2012 Jan; 107(1): 37-45.

15. Tang DM, Pathikonda M, Harrison M, Fisher RS, Friedenberg FK, Parkman HP. Symptoms and esophageal motility based on phenotypic findings of scleroder-ma. Dis Esophagus. 2013 Feb-Mar; 26(2): 197-203.

16. Roman S, Hot A, Fabien N, et.al. Esophageal dysmotility associated with sys-temic sclerosis: a high-resolution manometry study. Dis Esophagus. 2011 Jul;

PREDPLATNÉ NA WWW.AMEDI.SK

(titul) Meno a priezvisko ..............................................................................................................................................................................................

Ulica, mesto, PSČ ..............................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................

e-mail .......................................................................................................................................................................................................................................

Telefón .............................................................................................................IČO ..............................................................................................................

IČ DPH ............................................................................................................Podpis .......................................................................................................

A-medi management, s.r.o.Stromová 13, 831 01 Bratislava, 02/55 64 72 48, ekonom@amedi.skIBAN: SK11 1111 0000 0010 2685 2003

SPÔSOB ÚHRADY: Faktúra Zloženka*DÔLEŽITÉ: nezabudnite dať krížik k príslušnému spôsobu úhrady

OBJEDNÁVKAPREDPLATNÉHO

GASTROENTEROLÓGIA pre prax

16 €

4x ročne

GARANTOVANÝ AUTODIDAKTICKÝ

TEST S PRIDELENÍM KREDITOV

RECENZOVANÉ ČLÁNKY

NA ZAUJÍMAVÉ TÉMY

PRÍSTUP DO ARCHÍVU ČASOPISU

PREDPLATNE_GASTRO_2018_21x21cm.indd 1 12.10.2017 16:06:29

TéMA ČíSLA

2/2018 55GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX

Diagnostika Barrettovho pažeráka a možnosti jeho liečby

A ndrej Orságh, Ľuboš Žitňan, Juraj Letkovský, Boris Pekárek

Barrettov pažerák je náhrada dlaždicového epitelu pažeráka cylindrickým epitelom s intestinálnou metapláziou a so zvýšeným rizikom adenokarcinómu pažeráka. Ide o dôsledok nedostatočne liečeného gastroezofágového refluxu. U pacientov s Barrettovým pažerákom je odporúčaná surveillance, ktorá pozostáva s kvalitnej endoskopie v kom-binácii s etážovými biopsiami. Dominantné postavenie v liečbe včasných neoplázií Barrettovho pažeráka má en-doskopia. Chirurgická liečba je vyhradená prevažne pre pokročilé malignity.Kľúčové slová: Barrettov pažerák, adenokarcinóm pažeráka, endoskopia, rádiofrekvenčná ablácia, ezofagektómia

Barrett's esophagus, diagnosis and treatments optionsBarrett's esophagus means replacement of squamous esophageal epithelium by columnar epithelium with intesti-nal metaplasia and increased risk of esophageal adenocarcinoma. It is consequence of inadequately treated gas-troesophageal reflux. Surveillance of Barrett's esophagus is recommended. It should be performed with high quality endoscopy which includes multilevel biopsy. Endoscopic treatment is a prefered option for early Barrett's esopha-gus related neoplasia. Surgical treatment is reserved for advanced malignancies.Keywords: Barrett's esophagus, esophageal adenocarcinoma, endoscopy, radiofrequency ablation, esophagec-tomy

Gastroenterol. prax 2018; 17 (2): 55-59

ÚvodBarrettov pažerák (BP) je známa prekanceróza so zvýšeným

rizikom vzniku adenokarcinómu pažeráka. Definovaný je ako náhrada dlaždicového epitelu pažeráka cylindrickým epitelom s intestinálnou metapláziou v endoskopicky viditeľnom segmen-te (s dĺžkou minimálne 1 cm), ktorý sa začína v oblasti gastro-ezofágovej junkcie (GEJ)(1,2,3,4). Tento stav je vyústením dlho-dobo neliečenej alebo nedostatočne liečenej gastroezofágovej refluxovej choroby (GERD).

Rizikové faktoryK známym rizikovým faktorom BP patrí biela rasa, mužské po-

hlavie, vyšší vek (> 50 r.), centrálna obezita, dlhotrvajúci GERD, rodinná anamnéza BP alebo adenokarcinómu pažeráka (EAC). Vplyv fajčenia ako rizikového faktora je nejednoznačný(2,3). Po-pulačný skríning Barrettovho pažeráka nie je odporúčaný, je však vhodné individuálne ho zvážiť u pacientov s dlhotrvajúci-mi (> 5 rokov) refluxovými príznakmi a minimálne dvoma ďalší-mi rizikovými faktormi(2,3,4).

Riziko progresie do EAC závisí od stupňa dysplázie. Kým v prípade Barrettovho pažeráka bez dysplázie je ročné rizi-ko progresie do adenokarcinómu 0,12 – 0,3 %, pri potvrdenej dysplázii ľahkého stupňa (LGD) je to už 9 – 13 % a až 10 – 19 % pri ťažkej dysplázii (HGD). Medzi rizikové faktory vzniku maligni-ty patrí dĺžka BP nad 3 cm, ulcerácie, viditeľná lézia, stenóza, mužské pohlavie, fajčenie(5).

diagnostikaDiagnóza Barrettovho pažeráka je endoskopická a histologická. Endoskopicky má Barrettov pažerák vzhľad lososovito sfarbenej

sliznice, ktorá cirkulárne či vo forme jazykov alebo ostrovčekov zasahuje od gastroezofágovej junkcie proximálne do pažeráka (obrázok 1). Ako vyplýva z definície BP, prvou podmienkou tej-to diagnózy je endoskopicky viditeľný segment metaplastickej sliznice (s dĺžkou minimálne 1 cm). V praxi je však často proble-matická a individuálne variabilná presná endoskopická lokalizá-cia GEJ. Najčastejšie sa ju odporúča určovať podľa proximálne-ho zakončenia longitudinálnych žalúdočných rias (obrázok 2). Aj tento spôsob môže byť nepresný, napr. pri axiálnej hiátovej hernii a tiež pri nadmernej insuflácii žalúdka. Je preto vhodné lokalizovať GEJ už pri zavádzaní endoskopu, ešte pred prenik-nutím do žalúdka, a v prípade hodnotenia po insuflácii používať dostatočnú desufláciu. Druhou podmienkou Barrettovho paže-ráka je histopatologický dôkaz intestinálnej metaplázie (IM)(1,2,3). Práve prítomnosť IM nesie so sebou riziko neoplastického zvra-tu(3,5). V britských odporúčaniach nie je záchyt IM jednoznačnou podmienkou pre diagnózu BP. Neprítomnosť IM pri histologic-kom vyšetrení však môže byť spôsobená aj bioptickou chybou, nielen jej reálnou absenciou v metaplastickej sliznici. Odlíšenie týchto situácií je možné až v prípade, že sa prítomnosť IM do-káže pri nasledujúcich vyšetreniach. Histologický nález IM pri normálnej alebo nepravidelnej (do 1 cm) Z línii je pomerne čas-tým nálezom (15 – 25 % populácie), ktorý môže byť dôsledkom infekcie Helicobacter pylori. Podľa súčasných zistení takýto ná-lez so sebou neprináša riziko malígneho zvratu, preto nie je dô-vod na endoskopické sledovanie(5). Problematické a značne in-dividuálne variabilné môže byť odlíšenie nepravidelnej Z línie od krátkeho segmentu Barrettovho pažeráka. Autori článku sa domnievajú, že v prípade hraničných nálezov a diagnostických pochybností je vhodným prístupom endoskopické sledovanie.

PREDPLATNÉ NA WWW.AMEDI.SK

(titul) Meno a priezvisko ..............................................................................................................................................................................................

Ulica, mesto, PSČ ..............................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................

e-mail .......................................................................................................................................................................................................................................

Telefón .............................................................................................................IČO ..............................................................................................................

IČ DPH ............................................................................................................Podpis .......................................................................................................

A-medi management, s.r.o.Stromová 13, 831 01 Bratislava, 02/55 64 72 48, ekonom@amedi.skIBAN: SK11 1111 0000 0010 2685 2003

SPÔSOB ÚHRADY: Faktúra Zloženka*DÔLEŽITÉ: nezabudnite dať krížik k príslušnému spôsobu úhrady

OBJEDNÁVKAPREDPLATNÉHO

GASTROENTEROLÓGIA pre prax

16 €

4x ročne

GARANTOVANÝ AUTODIDAKTICKÝ

TEST S PRIDELENÍM KREDITOV

RECENZOVANÉ ČLÁNKY

NA ZAUJÍMAVÉ TÉMY

PRÍSTUP DO ARCHÍVU ČASOPISU

PREDPLATNE_GASTRO_2018_21x21cm.indd 1 12.10.2017 16:06:29

TéMA ČíSLA

GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX 2/201856

endoskopická surveillanceCieľom sledovania pacientov s Barrettovým pažerákom

je selekcia takých, ktorí majú vyššie riziko progresie do neo-plázie. Surveillance umožňuje zachytenie včasných neoplázií, ktoré majú lepšiu prognózu, prípadne je možné ich kuratívne endoskopické riešenie. V súčasnosti nie sú dostupné randomi-zované kontrolované štúdie, ktoré by preukázali prínos surveil-lance u pacientov s BP. Podľa dostupných observačných štúdií endoskopické sledovanie prináša zachytenie včasnejších štá-dií EAC, a tým zlepšuje prežívanie. Podľa aktuálnych odporú-čaní je zlatým štandardom pri vyšetrovaní a sledovaní pacien-tov s BP endoskopia s vysokým rozlíšením (> 850 000 pixelov) v bielom svetle doplnená biopsiami podľa tzv. Seattle protokolu. Tento zahŕňa biopsie zo všetkých viditeľných lézií s následnými kvadrantovými etážovitými odbermi á 2 cm(1,2,3,4). Takýto prístup dosahuje senzitivitu 85 – 90 % pre záchyt HGD a EAC(6). Na vy-šetrenie pacienta s Barrettovým pažerákom treba mať vyhra-dený dostatočný čas, endoskopiu realizovať v sedácii a s pou-žitím najlepšieho endoskopu, ktorým pracovisko disponuje. Ak je Barrettov pažerák náhodne zachytený počas vyšetrenia, kto-ré nespĺňa uvedené podmienky, treba zvážiť prerušenie vyšet-renia, prípadne pozvanie pacienta na ďalšiu endoskopiu zame-ranú cielene len na vyšetrenie Barrettovho pažeráka. V prípade, ak je prítomná refluxová ezofagitída, je potrebné pred odberom biopsií optimalizovať antisekrečnú liečbu a vyšetrenie opakovať po jej vyhojení. Zápalové zmeny pri ezofagitíde totiž sťažujú pa-tológovi hodnotenie dysplastických zmien(3,5). Pri samotnom vy-šetrení je na začiatku potrebné sliznicu pažeráka dôkladne očis-tiť oplachovaním a opakovaným odsávaním, vhodné je odsať i žalúdočný obsah. Následne určíme rozsah BP v cm od rezá-kov, hodnotíme najproximálnejší dosah ostrovčekov a jazykov, miesto cirkulárneho postihnutia, lokalizáciu GEJ podľa orálneho konca žalúdočných rias a hiátové zúženie. Zo získaných úda-jov potom klasifikujeme Barrettov pažerák podľa pražskej kla-sifikácie písmenami CxMy, kde x = dĺžka cirkulárneho BP v cm od GEJ a y = maximálna dĺžka BP v cm od GEJ(7). Sliznicu Bar-rettovho pažeráka dôkladne prezeráme, pričom každému cm cirkulárneho postihnutia by mala byť venovaná aspoň 1 minúta

prezerania. Ide o jeden z indikátorov kvality hornej endoskopie, stanovený ESGE(8). S prezeracím časom stúpa záchyt lézií. Kým pri čase prezerania ≤ 2 minúty je na úrovni 30 %, pri čase ≥ 7 minút dosahuje až 84,6 % (p < 0,001). Rovnako sa zlepšuje de-tekcia high grade dysplázie a EAC z 15 % pri čase ≤ 2 minúty až na 69,2 % pri čase ≥ 7 minút (p < 0,001)(9). V prípade detek-cie endoskopicky viditeľnej lézie je potrebné zaznamenať jej lo-kalizáciu v cm od rezákov a pozíciu podľa hodinového ciferníka (pri endoskope v neutrálnej polohe), opísať jej veľkosť a klasi-fikovať ju podľa parížskej klasifikácie. Po prezretí a zdokumen-tovaní všetkých slizničných abnormalít pristupujeme k odberu biopsií. Ako prvé bioptujeme viditeľné lézie a slizničné abnor-mality do osobitných skúmaviek. Následne pokračujeme etážo-vitými odbermi – po jednej vzorke zo 4 kvadrantov á 2 cm, pri-čom začíname na gastroezofágovej junkcii a pokračujeme až po orálny okraj jazykov/ostrovčekov BP. Vhodné je odobrať vždy len jednu vzorku s následným vytiahnutím klieští a jej fixova-ním. Vzorky z každej etáže odosielame v separátnej skúmav-ke. Autori článku v súlade s ďalšími(5) preferujú štvorciferné čí-selné značenie skúmaviek, napr. 3505 znamená biopsia z lézie na č. 5 v 35 cm od rezákov, 3200 znamená 4 kvadrantové odbe-ry z úrovne 32 cm od rezákov. Na zabezpečenie kvalitných vzo-riek treba používať tzv. large capacity, prípadne jumbo bioptické kliešte, štandardné kliešte nie sú vhodné(1,10). Sprievodné krvá-canie po odbere vzoriek zväčša nebýva významné, hoci zhor-šuje prehľad, preto je potrebné opakované oplachovanie slizni-ce a odsávanie. Pomôcť môže i oplachovanie sliznice riedeným adrenalínom (1 : 20 000)(5).

Použitie prídavných zobrazovacích metód, ako je virtuál-na chromoendoskopia, chromoendoskopia, autofluorescencia a iné, nie je podľa aktuálnych štandardov rutinne odporúčané, pretože ich prínos sa zatiaľ v bežnej praxi jednoznačne nedoká-zal(2,3,4). Prínosné je však použitie týchto metód expertmi, u kto-rých zvyšujú záchyt dysplázie a EAC až o 34 %(11). Autori článku považujú použitie virtuálnej chromoendoskopie (NBI) a chromo-endoskopie s 2-3 % kyselinou octovou za vhodné, pretože pri-dané náklady na ich použitie sú zanedbateľné a benefit je prav-depodobný.

Obrázok 1. barrettov pažerák Obrázok 2. určenie polohy gastroezofágovej junkcie pomocou proximálneho konca žalúdočných rias (elipsa)

TÉMA ČíSLA

2/2018 57GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX

Rádiologické zobrazovacie vyšetreniaRádiologické zobrazovacie vyšetrenia nemajú v diagnostike

a sledovaní Barrettovho pažeráka významný prínos. Ani rutinné endosonografické (EUS) vyšetrenie pred plánovanou endosko-pickou resekciou v pažeráku nie je nutné, vzhľadom na jeho nízku presnosť pri hodnotení včasných lézií. Výsledok EUS nie je smerodajný pri rozhodovaní o endoskopickej vs chirurgickej liečbe. Vykonaná endoskopická resekcia s histologickým vyšet-rením resekátu má v tomto prípade aj diagnostický a stagingo-vý význam. Selektívne, pri podozrení na pokročilú léziu, EUS umožňuje detekciu hlbšej invázie do vlastnej svaloviny, prípad-ne detekciu lokoregionálnej lymfadenopatie a následnú tenko-ihlovú aspiračnú biopsiu. Zobrazovacie metódy ako CT a PET CT nemajú pri včasných léziách význam(1,3,4,12).

Medikamentózna liečbaVzhľadom na súvislosť Barrettovho pažeráka s gastroezofá-

govým refluxom sú pacienti s týmto ochorením už tradične lie-čení antisekrečnou liečbou. V súčasnosti sa používajú takmer výhradne inhibítory protónovej pumpy (PPI), ktoré majú naj-priaznivejší klinický profil. Napriek tomu však nie sú dostupné jednoznačné dáta, ktoré by dokazovali, že užívanie PPI má pro-tektívny vplyv a zabraňuje progresii dysplázie do karcinómu. Podľa súčasných odporúčaní majú byť pacienti s refluxovými príznakmi symptomaticky liečení inhibítorom protónovej pumpy v dávke raz denne(4). Vzhľadom na výborný bezpečnostný pro-fil PPI, ich priaznivú cenu pri dostupnosti generík a teoretický predpoklad, že ten istý zápal, ktorý viedol k vzniku BP, môže byť zodpovedný i za jeho progresiu, sa liečba PPI v 1 dennej dáv-ke zdá opodstatnená aj u pacientov bez refluxových príznakov. Dávka 2x denne je odporúčaná u pacientov, ktorí na dávkovanie raz denne dostatočne neodpovedajú (pretrvávanie symptómov/ezofagitídy)(3). Docent Martínek vo svojej publikácii odporúča lie-čiť pacientov s BP a refluxovými príznakmi a/alebo ezofagití-dou PPI 2x denne, rovnako odporúča liečiť i asymptomatických pacientov, prípadne realizovať pH-metriu s impedanciou a liečiť podľa výsledku. Odporúčanie vychádza z predpokladu, že lieč-ba PPI znižuje riziko neoplázie a prínos pre pacientov prevažu-je nad potenciálnymi nežiaducimi účinkami terapie(5). Pozitívny efekt inej liečby v rámci chemoprevencie (kyselina acetylsalicy-lová, NSAID) nie je preukázaný(3,4).

endoskopická liečbaEndoskopická liečba Barrettovho pažeráka zahŕňa endosko-

pickú resekciu a ablačné metódy. Tie možno využívať samostat-ne alebo ich vzájomne kombinovať. Cieľom liečby je komplet-né endoskopické odstránenie prípadného karcinómu a všetkých makroskopicky viditeľných lézií s makro- i mikroskopickou era-dikáciou dysplastického a aj súčasne sa vyskytujúceho ne-dysplastického Barrettovho pažeráka(1,3). Endoskopická resekcia v kombinácii s rádiofrekvenčnou abláciou (RFA) je v súčasnosti najúčinnejšou liečbou včasných neoplázií Barrettovho pažeráka a je považovaná za zlatý štandard(1,3,4).

endoskopická resekcia umožňuje odstránenie časti mukó-zy a submukózy a poskytuje vysokoreprezentatívny materiál na histologické vyšetrenie. V BP využívame najčastejšie endosko-pickú mukozálnu resekciu s použitím priehľadného nadstav-ca, tzv. capu (EMRC), alebo s použitím ligátora (EMRL). Obe tieto metódy umožňujú en block odstránenie lézií maximálnej

veľkosti 2 cm. Väčšie lézie je nutné resekovať po častiach (piece meal)(1,3,12). V skúsených rukách ide o bezpečné metódy s výsky-tom významných komplikácií (najmä perforácie) do 3 %(4). En-doskopická submukózna disekcia (ESD) je pokročilá endosko-pická metóda, ktorá umožňuje en block odstránenie lézií väčších ako 2 cm, a tým umožňuje adekvátne zhodnotiť radikalitu resek-cie. Nevýhodou ESD v porovnaní s EMR je technická náročnosť, trvanie výkonu a vyššie riziko komplikácií, obzvlášť perforácie(1). ESGE odporúča zvážiť submukóznu disekciu pri léziách väčších ako 15 mm, pri nedostatočnom príznaku liftingu a pri podozrení na submukóznu inváziu(13).

Ablačné metódy rôznym mechanizmom umožňujú odstrá-nenie metaplastickej sliznice Barrettovho pažeráka. Vzhľadom na ich deštrukčnú povahu neumožňujú následné histologic-ké vyšetrenie, preto im má predchádzať endoskopická resek-cia všetkých viditeľných lézií. V súčasnosti je za najúčinnejšiu a najbezpečnejšiu metódu považovaná rádiofrekvenčná ablácia (RFA). Alternatívou pri nedostupnosti RFA je o niečo menej účin-ná a menej bezpečná fotodynamická liečba. Ohľadom účinnosti a bezpečnosti kryoterapie v súčasnosti nie sú dostupné dosta-točné dáta(1,3,12). Argón plazma koagulácia (APC) nie je pre svoju nedostatočnú radikalitu indikovaná ako primárna ablačná liečba Barrettovho pažeráka a s ním asociovaných včasných neoplázií. Jej použitie v tejto indikácii je postup „non lege artis“(1,3). Svoje miesto má ako „escape“ liečba po neúspešnej RFA. Perspek-tívou v budúcnosti by mohla byť „hybridná“ APC (kombinácia APC so submukóznou injektážou), aktuálne ide o experimentál-nu metódu(1). V súčasnosti na Slovensku nie je žiadna z ablač-ných techník dostupná (s výnimkou APC, ktorá však nie je vhod-ná na rutinné použitie). Pomocou RFA možno liečiť pacientov na niekoľkých pracoviskách v Českej republike.

chirurgická liečbaezofagektómia bola v minulosti odporúčaným postupom

u pacientov s ťažkou dyspláziou a EAC. Ide o rozsiahly operač-ný výkon s vážnym vplyvom na ďalšiu kvalitu života pacientov. I vo vysokoobjemových centrách je zaťažená nezanedbateľnou morbiditou (30 – 50 %) a mortalitou (2 – 5 %), ktorá sa niekoľko-násobne zvyšuje v centrách s nízkym počtom resekcií pažerá-ka(5). Pri aktuálne dostupných možnostiach endoskopickej liečby ostáva chirurgická liečba vyhradená primárne pre pokročilé ade-nokarcinómy v teréne BP a gastroezofágovej junkcie (od štádia T1b, ak sú prítomné nepriaznivé prognostické znaky ako zlá di-ferenciácia, invázia presahujúca sm1, lymfovaskulárna invázia). Chirurgická liečba ostáva možnosťou voľby aj pri nízkoriziko-vých T1b léziách, ale i T1a a high grade dysplázii v prípade, ak iná liečba zlyhala, pacient chirurgickú liečbu preferuje, prípadne nie je možná jeho spolupráca pri endoskopickej + ablačnej lieč-be a následnej surveillance(3,4,5).

Antirefluxová operácia (fundoplikácia) predstavuje alterna-tívu k dlhodobej liečbe PPI u pacientov s refluxovými príznakmi. T. č. nie sú dostupné jednoznačné dôkazy, že by antirefluxová operácia pôsobila protektívne a znižovala riziko vzniku neo-plázie v Barrettovom pažeráku. Operačné riešenie sa odporú-ča u pacientov s nedostatočnou kontrolou symptómov pri lieč-be PPI(5). Fundoplikácii má predchádzať kvalitná endoskopia na vylúčenie viditeľných lézií a včasnej neoplázie. Po operácii sa pokračuje v štandardnej surveillance Barrettovho pažeráka(3,4,5).

TéMA ČíSLA

GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX 2/201858

sledovanie a liečba podľa stupňa dysplázie (tabuľka 1)O intervale endoskopických kontrol a prípadnej liečbe rozho-

duje endoskopický nález (dĺžka Barrettovho pažeráka, prítom-nosť/neprítomnosť viditeľnej lézie) a histologický nález dysplázie.Rozlišujeme Barrettov pažerák:• bez dysplázie• indefinite pre dyspláziu• s dyspláziou ľahkého stupňa (LGD)• s dyspláziou ťažkého stupňa (HGD)• intramukózny adenokarcinóm a invazívny adenokarcinóm

v BP.

LGD, HGD a intramukózny EAC považujeme za včasné neo-plázie(1,12). Každá endoskopicky viditeľná lézia v Barrettovom pa-žeráku, bez ohľadu na stupeň dysplázie, je indikovaná na en-doskopickú resekciu s cieľom poskytnutia adekvátnej vzorky na histologické vyšetrenie a následného stagingu(1,2,3,4,5).

barrettov pažerák bez dysplázie: endoskopická liečba nie je indikovaná. Odporúča sa sledovanie v intervale 3 – 5 ro-kov pre BP dĺžky < 3 cm a v intervale 2 – 3 roky pre BP dĺžky ≥ 3 cm(2,3,4). Pri dĺžke 10 a viac cm sa odporúča odoslať pacien-ta do centra.(2). Opakovanie endoskopie 1 rok po dg. Barrettov-ho pažeráka bez dysplázie sa v súčasných odporúčaniach(2,3,4), s výnimkou českých(1), neuvádza.

barrettov pažerák so zmenami indefinite pre dyspláziu: indefinite zmeny vyžadujú potvrdenie druhým, nezávislým pato-lógom, ktorý sa špecializuje v gastrointestinálnej patológii. V prí-pade potvrdenia nálezu je nutné posilnenie antisekrečnej liečby na minimalizovanie vplyvu zápalových zmien a následná en-doskopická kontrola o 6 mesiacov. Ďalšie sledovanie sa odvíja od nového histologického nálezu. V prípade opakovaného po-tvrdenia indefinite zmien sa odporúčania nezhodujú. ESGE od-porúča v takomto prípade pokračovať v sledovaní ako pri BP bez dysplázie(2). Britské štandardy odporúčajú sledovanie v interva-le, prislúchajúce novému histologickému nálezu(4). ACG odpo-rúča následnú kontrolu o 1 rok(3).

barrettov pažerák s lGd: opäť je potrebné potvrdenie dysplázie druhým, nezávislým patológom, ktorý sa špecializuje v gastrointestinálnej patológii. Falošné nadhodnotenie dysplázie je totiž pomerne častým javom. Pacienti s potvrdenou LGD by mali byť odoslaní do centra. Po posilnení antisekrečnej liečby je odporúčaná endoskopická kontrola o 6 mesiacov. Ak sa opäť potvrdí LGD, indikovaná je endoskopická ablácia – preferenčne RFA, ktorej predchádza endoskopická resekcia všetkých viditeľ-ných lézií. V prípade krátkeho segmentu BP s ľahkou dyspláziou môže byť vykonaná jeho eradikácia endoskopickou resekciou namiesto RFA(1). Alternatívou endoskopickej liečby je intenzívna surveillance v 6-mesačných intervaloch. Ak pri kontrolnom vy-šetrení dysplázia prítomná nie je, odporúča sa kontrola o 6 me-siacov až jeden rok. Po dvoch endoskopických vyšetreniach, ktoré nepotvrdia dyspláziu, sa možno vrátiť k intervalu sledova-nia ako pri nedysplastickom BP(1,2,14).

barrettov pažerák s HGd: pacienti s HGD potvrdenou druhým patológom by mali byť odoslaní do centra. Tu by ma-la nasledovať kvalitná endoskopia (pozri vyššie) s endoskopic-kou resekciou všetkých viditeľných lézií a ich histopatologickým vyšetrením. Ak nie je prítomná endoskopicky viditeľná lézia, je potrebné histologizovať pažerák podľa Seattle protokolu. Ak sa potvrdí HGD z odstránených lézií, je indikovaná ablácia zostá-vajúceho BP (RFA). Ak sa potvrdí HGD z náhodných biopsií, bez prítomnosti endoskopicky viditeľnej lézie (ide o zriedkavú situá-ciu), indikovaná je ablácia (RFA), prípadne pri krátkom segmen-te BP možno vykonať kompletnú endoskopickú resekciu. Ak sa pri endoskopii v centre dysplázia nepotvrdí, indikovaná je kon-trola o 3 mesiace. Endoskopická liečba je podľa súčasných od-porúčaní jednoznačne preferovaná pred ezofagektómiou alebo intenzívnym endoskopickým sledovaním(1,2,3,4).

včasný adenokarcinóm pažeráka je prakticky takmer vždy spojený s endoskopicky viditeľnou léziou. Všetky viditeľné lé-zie treba endoskopicky odstrániť a histologicky vyšetriť. Od vý-sledku histologického vyšetrenia sa odvíjajú ďalšie rozhodnu-tia o liečbe. Pre EAC štádia T1a (maximálne slizničná invázia) je endoskopická liečba metódou voľby. V prípade EAC štádia T1b (submukózna invázia) je rozhodnutie o ďalšej liečbe závislé od ďalších histopatologických charakteristík(1,2,3,4). Endoskopickú liečbu možno považovať za dostatočnú a alternatívnu k ezofa-gektómii u pacientov so zvýšeným rizikom chirurgického výko-nu pri nízkorizikových T1b karcinómoch.Nízkorizikový T1b karcinóm musí spĺňať nasledovné kritériá:• maximálne sm1 invázia (< 500 µm)• dobrá až stredná diferenciácia• bez lymfatickej a vaskulárnej invázie• neprítomnosť infiltrácie spodiny resekátu(2,13).

Riziko postihnutia lokoregionálnych lymfatických uzlín pri spl-není týchto kritérií sa uvádza 2 – 8 %, a teda je podobné ako mortalita ezofagektómie(15,16).

Predpokladom kuratívnej endoskopickej liečby je, samo-zrejme, kompletné odstránenie lézie. Po endoskopickej liečbe nasleduje ablácia zostávajúcej metaplastickej sliznice na za-bránenie vzniku metachrónnych lézií. Toto nie je potrebné pri včasných adenokarcinómoch GEJ bez prítomnosti Barrettovho pažeráka(1,2,3,4).

Endoskopická liečba Barrettovho pažeráka by mala prebie-hať v centrách s dostupnosťou multidisciplinárneho tímu. Ten by mal zahŕňať endoskopistu skúseného v metódach endoskopickej resekcie v pažeráku, chirurga so zameraním na horný GIT, on-kológa i skúseného gastrointestinálneho patológa. Pri rozhodo-vaní o liečbe včasných neoplázií Barrettovho pažeráka je nutné zohľadniť riziko metastáz do lokoregionálnych lymfatických uzlín, a teda generalizácie ochorenia, riziká zvolenej liečebnej modality s prihliadnutím na celkový stav pacienta. Samozrejmé je rešpek-tovanie preferencií pacienta po jeho dôkladnom oboznámení s ri-zikami a benefitmi viacerých možných postupov(1,2,3,12).

tabuľka 1. sledovanie a liečba barrettovho pažeráka podľa stupňa dysplázie.

dysplázianeprítomná

indefine* low grade* high grade*adenokarcinóm

bP < 3 cm bP ≥ 3 cm t1a štádium t1b štádiumsledovanie 3 – 5 rokov 2 – 3 roky 6 mesiacov 6 mesiacov** 3 mesiace** – –liečba – – endoskopická *** endoskopická *** endoskopická *** chirurgická / endoskopická ***

* potvrdená dvoma patológmi; ** endoskopická liečba je preferovaná; *** endoskopická resekcia + ablácia (RFA)

PUBLIKÁCIE NÁJDETE NA NAŠOM E-SHOPEwww.amedi.sk

TÉMA ČíSLA

2/2018 59GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX

Adresa pre korešpondenciu:MUDr. Andrej Orságh

Gastroenterologické oddelenie, Národný onkologický ústavKlenová 1, 833 10 Bratislava

e-mail: andrej.orsagh@nou.sk

literatúra1. Martínek J, Falt P, Gregar J, a spol. Standardy České gastroenterologické spo-

lečnosti – endoskopická léčba pacientů s Barrettovým jícnem a časnými neo-plaziemi jícnu. Gastroent Hepatol 2013; 67: 479-487.

2. Weusten B, Bisschops R, Coron E, et al. Endoscopic management of Bar-rett’s esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy 2017; 49.

3. Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus. Am J Gastroenterol 2015; 111: 30-50.

4. Fitzgerald RC, di Pietro M, Ragunath K, et al. British Society of Gastroenter-ology guidelines on the diagnosis and management of Barrett’s oesophagus. Gut 2014; 63: 7-42.

5. Martínek J. Barrettův jícen – od diagnózy až k terapii. In: Novinky v digestivní endoskopii 2015; 23-71.

6. Thosani N, Abu Dayyeh BK, Sharma P, et al. ASGE Technology Committee systematic review and meta-analysis assessing the ASGE Preservation and Incorporation of Valuable Endoscopic Innovations thresholds for adopting re-al-time imaging-assisted endoscopic targeted biopsy during endoscopic sur-veillance of Barrett’s esophagus. Gastrointest Endosc 2016; 83: 684-698.

7. Sharma P, Dent J, Armstrong D, et al. The development and validation of an endoscopic grading system for Barrett’s esophagus: the Prague C & M crite-ria. Gastroenterology 2006; 131: 1392-1399.

8. Bisschops R, Areia M, Coron E, et al. Performance measures for upper gas-trointestinal endoscopy: a European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Quality Improvement Initiative. Endoscopy 2016; 48: 843-864.

9. Gupta N, Gaddam S,Wani SB, et al. Longer inspection time is associated with increased detection of high-grade dysplasia and esophageal adenocarcinoma in Barrett’s esophagus. Gastrointest Endosc 2012; 76: 531-538.

10. ASGE Standards of Practice Committee, Evans JA, Early DS, Fukami N, et al. The role of endoscopy in Barrett’s esophagus and other premalignant condi-tions of the esophagus. Gastrointest Endosc 2012; 76: 1087-1094.

11. Qumseya BJ, Wang H, Badie N, et al. Advanced imaging technologies in-crease detection of dysplasia and neoplasia in patients with Barrett’s esopha-gus: a meta-analysis and systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11: 1562-1570.

12. ASGE Standards of Practice Committee Evans JA, Early DS, Fukami N, et al. The role of endoscopy in Barrett’s esophagus and other premalignant condi-tions of the esophagus. Gastrointest Endosc 2012; 76: 1087-1094.

13. Pimentel-Nunes P, Dinis-Ribeiro M, Ponchon T, et al. Endoscopic submucosal dissection: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guide-line. Endoscopy 2015; 47: 829-854.

14. di Pietro M, Fitzgerald RC. Revised British Society of Gastroenterology rec-ommendation on the diagnosis and management of Barrett’s oesophagus with low-grade dysplasia. Gut 2018; 67: 392-393.

15. Manner H, Pech O, Heldmann Y, et al. The frequency of lymph node metas-tasis in early-stage adenocarcinoma of the esophagus with incipient submu-cosal invasion (pT1b sm1) depending on histological risk patterns. Surg En-dosc 2015; 29: 1888-1896.

16. Ancona E, Rampado S, Cassaro M, et al. Prediction of lymph node status in su-perficial esophageal carcinoma. Ann Surg Oncol 2008; 15: 3278-3288.

PUBLIKÁCIE NÁJDETE NA NAŠOM E-SHOPEwww.amedi.sk

GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX 2/201860

TéMA ČíSLA

Karcinóm pažeráka – diagnostika a endoskopická liečba

Juraj Májek , Peter Mlkv ý, Peter Makovní k

Karcinóm pažeráka nepatrí v Slovenskej republike medzi časté zhubné nádory. Jeho incidencia u nás neustále po-maly stúpa, pričom postihuje najmä mužov. Na rozdiel od západných krajín na Slovensku stále prevláda skvamo-celulárny typ karcinómu nad adenokarcinómom. Väčšina prípadov sa diagnostikuje v pokročilom štádiu, ktoré sa prejavuje dysfágiou a úbytkom hmotnosti. Z diagnostických metód má nezastupiteľné miesto endoskopia, v rám-ci stagingu najmä endosonografia a počítačová tomografia. Včasné lézie sa dajú vyliečiť endoskopickou resekciou alebo chirurgiou. Pri postihnutí pažerákovej svaloviny bez metastáz je indikovaná chirurgia, v pokročilejších štádi-ách sa používa kombinovaná a paliatívna liečba.Kľúčové slová: rakovina pažeráka, endoskopická diagnostika, endoskopická resekcia

Carcinoma of the oesophagus - diagnosis and endoscopic treatmentCarcinoma of the oesophagus does not belong to a frequent tumour in the Slovak Republic. Its incidence is conti-nually growing here afflicting prevailingly men. Contrary to the western countries a squamocellular type of carcino-ma and adenocarcinoma is still prevailing in Slovakia. The majority of cases is diagnosed in the advanced stage, which manifests as dysphagia and weight loss. From diagnostic methods endoscopy has its irreplaceable place, in the frame of staging especially endosonography and computed tomography. Early lesions might be treated with en-doscopic resection or surgically. When oesophageal muscles are afflicted but without metastases the surgery is in-dicated, in more advanced stages a combined and palliative treatment is used.Keywords: carcinoma of the oesophagus, endoscopic diagnosis, endoscopic resection

Gastroenterol. prax 2018; 17 (2): 60-64

1. epidemiológiaNajčastejším typom zhubného nádoru pažeráka u nás i vo

svete je skvamocelulárny karcinóm a adenokarcinóm. Spolu predstavujú takmer 95 % všetkých zhubných neoplázií paže-ráka. Na Slovensku je zhubný nádor pažeráka desiatym naj-častejším zhubným nádorom u mužov, ale až 25. najčastejším zhubným nádorom u žien(1). V roku 2010 bola celková štandar-dizovaná incidencia zhubného nádoru pažeráka v Slovenskej republike 8,4 prípadu na 100 000 obyvateľov, čo v absolútnych číslach znamená 314 prípadov za rok. Počet prípadov u našich mužov stále narastá. V roku 2003 bolo hlásených 243 prípadov, v roku 2010 už 281 prípadov. U žien sa počty prakticky neme-nia, resp. možno pozorovať veľmi mierny pokles. V roku 2003 bolo hlásených 37 prípadov ochorenia u žien, v roku 2010 to bo-lo 33 prípadov.

V 20. storočí dominoval u nás aj vo svete skvamocelulárny typ karcinómu pažeráka. Na prelome tisícročí však v tzv. západ-ných krajinách začal stúpať adenokarcinóm distálneho pažerá-ka a ezofagogastrickej junkcie. Napríklad v USA adenokarci-nóm tvorí v súčasnosti už viac ako 60 % prípadov(2), zatiaľ čo v Slovenskej republike stále prevláda skvamocelulárny karci-nóm. V roku 2010 bolo hlásených 242 prípadov tohto typu (219 mužov a 23 žien) a len 47 prípadov adenokarcinómu (40 mužov a 7 žien). V jednom prípade išlo o sarkóm, v ostatných 24 prí-padoch histologický typ nebol určený (tabuľka 1). Skvamocelu-lárny karcinóm tak predstavoval až 77 % prípadov. Histologický posun zaznamenaný v západných krajinách súvisí s nárastom refluxovej choroby pažeráka. Na jej vzniku má veľký podiel nad-váha, obezita, ale aj fajčenie. Chronický reflux vedie k vzniku Barrettovho pažeráka, ktorý je závažnou prekancerózou pre

adenokarcinóm pažeráka. Hlavnými rizikovými faktormi skva-mocelulárneho karcinómu sú fajčenie a alkohol (najmä destilá-ty), v rozvojových ázijských krajinách zlý stav výživy, nekvalitné potraviny s vysokým obsahom nitrozamínov, nízky príjem ovocia a zeleniny a pravidelné pitie horúcich nápojov. Výskyt skvamo-celulárneho karcinómu je významne vyšší u pacientov s nádor-mi hlavy a krku, achaláziou, tylózou, Plummerovým-Vinsonovým syndrómom a po poleptaní pažeráka(3).

2. Klinický obrazVčasný karcinóm pažeráka býva väčšinou asymptomatický.

Takéto lézie sa diagnostikujú veľmi zriedkavo, väčšinou náhod-ne alebo pri skríningu. Až 80 % prípadov sa preto zisťuje až v po-kročilom štádiu(4). Pokročilý karcinóm pažeráka sa najčastejšie manifestuje poruchou prehĺtania (dysfágia) a poklesom hmot-nosti. V prípade karcinómu krčného pažeráka ide o tzv. dysfágiu horného typu, keď pacient má ťažkosti vôbec prehltnúť tekutiny alebo stravu. V prípade karcinómu hrudného pažeráka a ezofa-gogastrickej junkcie ide o tzv. dysfágiu dolného typu, keď sa pre-

tabuľka 1. Prehľad histologických typov zhubných nádorov paže-ráka v sR za rok 2010

C15

Muži Ženy spoluSCC 219 23 242ACA 40 7 47Sarkom 1 0 1Nezname 21 3 24Suma 281 33 314

SCC – squamocelulárny karcinóm; ACA – adenokarcinómZdroj: Národný onkologický register/NCZI (autor: MUDr. Safaei Diba a kol.)

2/2018 61GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX

TÉMA ČíSLA

hltnutá strava zastaví v pažeráku a pacient ju musí neraz vyvrá-tiť. Dysfagické ťažkosti sa začínajú postupne, najprv s príjmom tuhej stravy (tzv. logická dysfágia), neskôr aj s príjmom tekutín. Pri dysfágii 1. stupňa má pacient problémy len s tuhou stravou. Tie vznikajú pri zúžení lúmenu na menej ako 13 mm(5). Ak pa-cient môže prijímať len kašovitú stravu a tekutiny, ide o dysfá-giu 2. stupňa. Podľa našich skúseností je to pri zúžení lúmenu asi na 10 mm (priemer štandardného gastroskopu). Pri dysfá-gii 3. stupňa sú ťažkosti aj s prehĺtaním kašovitej stravy, pri dys-fágii 4. stupňa aj s príjmom tekutín. Nechutenstvo podmienené základným ochorením a dysfágia spôsobujúca znížený perorál-ny príjem vedú k poklesu hmotnosti. Tento pokles predstavu-je väčšinou viac ako 10 % pôvodnej telesnej hmotnosti a je vý-razný najmä u pacientov s dysfágiou 3. a 4. stupňa(6,7). Z menej častých príznakov pokročilého karcinómu pažeráka treba spo-menúť odynofágiu (bolesť pri prehĺtaní), ktorou trpí asi 20 % po-stihnutých(5), ďalej retrosternálny diskomfort, pálenie za hrudnou kosťou a regurgitáciu stravy. Zachrípnutie a kašeľ sa vyskytujú najmä pri karcinóme krčného pažeráka. Vznikajú v dôsledku in-filtrácie nervus laryngeus recurrens a opisujú sa v 11 % až 24 % prípadov(8). Chronické krvné straty a s nimi spojené klinické pre-javy sú častejšie pri karcinóme distálneho pažeráka a ezofago-gastrickej junkcie. Masívne krvácanie (hemateméza, meléna) je zriedkavé a vzniká pri narušení väčšej cievy, neraz aj aorty. Me-nej častými komplikáciami sú aspiračná pneumónia v dôsledku poruchy prehĺtania a ezofagorespiračná fistula, ktorá sa preja-vuje kašľom pri príjme stravy a recidivujúcimi bronchopneumó-niami. Pri pokročilých nádoroch môžu byť klinické prejavy spoje-né s metastatickým rozsevom. Karcinóm pažeráka najčastejšie metastázuje do pečene, pľúc, kostí a nadobličiek(9).

3. diagnostikaZákladnou metódou pri diagnostike nádorov pažeráka je en-

doskopia. Medzi správne indikácie endoskopie horného trá-viaceho traktu patria podľa Americkej spoločnosti pre gastro-

intestinálnu endoskopiu všetky klinické príznaky spojené s karcinómom pažeráka, teda dysfágia, úbytok hmotnosti, ody-nofágia, nechutenstvo, vracanie, krvácanie. Jednoznačnou indi-káciou ezofagoskopie je aj patologický nález na pažeráku, ktorý sa zistil inou vyšetrovacou metódou(10). Endoskopické vyšetre-nie by malo nádor lokalizovať, určiť jeho veľkosť, makroskopic-ký typ a odhadnúť hĺbku jeho invázie. Lokalizácia nádoru sa určuje pomocou vzdialenosti od zuboradia. Od Kiliánovho ús-tia do hĺbky asi 20 cm (horný okraj sterna) ide o krčný paže-rák, od 20 cm do 25 cm (v. azygos, resp. bifurkácia trachey) o horný hrudný pažerák, od 25 cm do 30 cm (dolná pľúcna ži-la) o stredný hrudný pažeráka a od 30 cm do 40 cm (hiát bráni-ce) ide o dolný hrudný pažerák. Abdominálny pažerák, ktorý je súčasťou ezofagogastrickej junkcie, začína od hiátu a siaha až po kardiu. Jeho dĺžka je zväčša 2 cm. Ezofagogastrická junk-cia je definovaná ako časť pažeráka 2 cm nad kardiou, samot-ná kardia a časť žalúdka 2 cm pod kardiou. Na určenie veľkosti nádoru je dôležité poznať jeho pozdĺžny a priečny rozmer, aká časť cirkumferencie pažeráka je postihnutá a nakoľko je zúže-ný jeho lúmen. Pri opise makroskopického vzhľadu tumoru sa používa Parížska endoskopická klasifikácia superficiálnych ne-oplastických lézií(11) a Japonská klasifikácia rakoviny pažeráka, ktorá na opis pokročilých lézií modifikovala Borrmannovu klasi-fikáciu pokročilých tumorov žalúdka z roku 1926(12). Podľa tých-to klasifikácií sa tumory pažeráka delia na superficiálne (typ 0) a pokročilé (typ 1-5). V prípade superficiálneho typu sa predpo-kladá, že lézia je viazaná na sliznicu a v prípade invázie siaha maximálne do submukózy. Pri pokročilom type lézie sa predpo-kladá invázia do muscularis propria a hlbšie. Superficiálny typ sa delí na ďalšie podtypy: polypoidný stopkatý typ (0-Ip), poly-poidný sesilný typ (0-Is), plochý vyvýšený typ (0-IIa), plochý typ (0-IIb), plochý znížený typ (0-IIc) a vyhĺbený typ s vredom (0-III). Zmiešaný superficiálny typ predstavuje rôzne kombinácie tých-to subtypov. Hranica medzi polypoidným a vyvýšeným typom je 2,5 mm v prípade adenoidnej neoplázie a 1 mm v prípade skva-mocelulárnej neoplázie. Pomôckou pri odhadovaní uvedených rozmerov sú bioptické kliešte, ktorých priemer je asi 2,5 mm. Po-kročilý typ tumoru pažeráka sa delí na 5 typov: polypoidný (typ 1), ulceratívny ohraničený (typ 2), ulceratívny infiltratívny (typ 3), difúzne infiltrujúci (typ 4) a neklasifikovateľný (typ 5). Uvedené typy sú schematicky zobrazené v tabuľke 2. Okrem endosko-pického vyšetrenia v bielom svetle sa pri diagnostike karcinómu pažeráka využíva endoskopické farbenie, ktoré môže zvýrazniť prítomnosť a rozsah pažerákovej lézie. Chromoendoskopia mô-že byť tzv. natívna, s farbivami aplikovanými priamo do pažerá-ka, alebo tzv. virtuálna (digitálna). Pri natívnej chromoendoskopii sa používajú rôzne farbivá. V prípade skvamocelulárneho kar-cinómu sa využíva najmä Lugolov roztok, pri adenokarcinóme v Barrettovom pažeráku metylénová modrá. V oboch prípadoch ide o tzv. absorpčné farbivá. Lugolov roztok je 3 % roztok jódu a jodidu draselného vo vode. Po aplikácii Lugolovho roztoku na povrch sliznice pomocou sprejovej kanyly dochádza k reakcii jódu s glykogénom mnohovrstvového dlaždicového epitelu, pri-čom vzniká hnedé zafarbenie. Neoplastické lézie sa nezafarbia. Metylénová modrá je absorbovaná črevným cylindrickým epite-lom, nie však dlaždicovým a žalúdočným cylindrickým epitelom. Zafarbí sa tak Barrettov pažerák s intestinálnou metapláziou a zvýraznia sa dysplastické lézie.

Z metód digitálnej chromoendoskopie je najviac prepraco-vané NBI (narrow band imaging) od firmy Olympus. Sú správy,

tabuľka 2. endoskopická klasifikácia karcinómu pažeráka podľa Jcec 11th ed.(11)

typ Podtyp Obraz

0

0-I polypoidný0-Ip stopkatý

0-Is sesilný

0-II plochý0-IIa0-IIb0-IIc

vyvýšenýplochýznížený

0-III vyhĺbený

I vypuklý

II ulceratívny a lokalizovaný typ

III ulceratívny a infiltrujúci typ

Iv difúzne infiltrujúci

v neklasifikovateľný

GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX 2/201862

TéMA ČíSLA

že NBI zvyšuje detekciu dysplatických lézií v Barrettovom pa-žeráku a v prípade skvamocelulárneho karcinómu sú jeho vý-sledky porovnateľné s chromoendoskopiou s Lugolovým roz-tokom(13). Ďalšími typmi digitálnej chromoendoskopie sú napr. FICE (Fuji Intelligent Chromoendoscopy), vyrobené firmou Fu-jinon, a i-SCAN, vyrobený firmou Pentax. Z diagnostických me-tód, ktoré nie sú zatiaľ súčasťou bežnej klinickej praxe, treba spomenúť konfokálnu laserovú endomikroskopiu. Sú dva zák-ladné typy tejto metódy. V prvom prípade je endomikroskopom samotný endoskop. V druhom prípade sa ako endomikroskop používa flexibilná sonda zavedená do bioptického kanála štan-dardného endoskopu (systém Cellvizio).

Každá endoskopicky suspektná malignita musí byť potvr-dená histologickým vyšetrením bioptickej vzorky. Štúdie uká-zali, že pri odbere viacpočetných vzoriek (niekedy až 7 vzo-riek) je senzitivita zachytenia malígneho tkaniva až 96 %(14). Zachytenie malignity závisí najmä od správneho odberu. Vzorky treba brať kvalitnými kliešťami a cielene z viabilného tumorózneho tkaniva, nie z nekrotickej drviny či z miest kry-tých ešte neporušenou sliznicou. Pri takomto odbere stačí podľa našich skúseností odobrať 3 – 4 vzorky. Ak sa potvrdí malignita pažeráka, ďalším krokom je určenie jej štádia (sta-ging). Na tieto účely sa používa TNM systém, ktorý vyvinuli a udržujú The American Joint Committee on Cancer (AJCC) a The Union for International Cancer Control (UICC)(15). Prefe-rovanou metódou lokoregionálneho stagingu je endoskopický ultrazvuk (EUS), ktorý je najpresnejšou metódou na posúde-nie lokálneho rozsahu ochorenia (T-štádium). Jeho senziti-vita sa udáva do 92 % a špecificita až do 97 %. Rozlíšenie T1 štádia na typ T1a (postihnutie sliznice) a T1b (postihnu-tie podsliznice) nie je také spoľahlivé ako rozlíšenie pokro-čilejších štádií(16). Endosonografia má tendenciu „nadstážo-vať“ hĺbku invázie superficiálnej lézie, preto skutočnú hĺbku invázie definitívne potvrdí až vyšetrenie resekátu. Pri pokro-čilých tumoroch môže byť problémom nepriechodnosť zúže-ného lúmenu pre endosonograf. Dilatácia stenózy s cieľom jej spriechodnenia pre endosonograf sa neodporúča pre vy-soké riziko perforácie. V tejto situácii možno použiť flexibilnú endosonografickú sondu, ktorá sa dá zaviesť cez bioptický kanál štandardného endoskopu. Sonda má však obmedze-ný dosah vyšetrovacieho poľa, asi do 3 cm. Regionálny sta-ging (N-štádium) pomocou endosonografie je menej presný ako T-štádium. Typická malígna lymfatická uzlina má 10 mm a viac, je okrúhla, s ostrým okrajom a hypoechogénnym cha-rakterom. Všetky tieto kritériá však spĺňa asi len 25 % ma-lígnych uzlín(17). Presnosť N-stagingu môže zvýšiť cytologic-ké vyšetrenie získané tenkoihlovou aspiráciou realizovanou pod EUS kontrolou. Prognosticky má väčší význam počet po-stihnutých lymfatických uzlín než ich lokalizácia. Na určenie M-štádia ochorenia sa používa CT, resp. PET/CT. Pri poten-ciálne operabilnom karcinóme krčného pažeráka sa dopĺňa laryngoskopia, pri karcinóme horného a stredného hrudného pažeráka bronchoskopia.

4. liečbaNa základe endoskopického charakteru lézie a pomocou en-

dosonografie možno odhadnúť hĺbku invázie nádoru. Pomocou CT, resp. PET/CT sa zas určí štádium ochorenia. Podľa výsled-kov týchto vyšetrení sa rozhodne, aký ďalší spôsob liečby sa zvolí. Pri superficiálnych léziách prichádza do úvahy endosko-

pická resekcia alebo chirurgia. Pri pokročilejších léziách sa zva-žuje operácia alebo nechirurgická onkologická liečba.

4. 1. Liečba včasného karcinómu pažerákaNález superficiálneho karcinómu pažeráka bol donedáv-

na jednoznačnou indikáciou chirurgickej resekcie. Ezofagek-tómia však predstavuje pre pacienta veľkú záťaž. Mortali-ta po ezofagektómii v tzv. low-volume pracoviskách sa udáva od 8,1 % do 23 %, pričom v high-volume centrách menej ako 5 %(18). Endoskopická resekcia včasného karcinómu pažerá-ka (TisN0M0, T1N0M0) je preto akceptovanou alternatívou ezofagektómie(19). O tom, či bola endoskopická resekcia kura-tívnym výkonom, rozhoduje výsledok histologického vyšetre-nia. Ten by mal potvrdiť úplné odstránenie lézie a poskytnúť informácie o riziku lymfatických metastáz. Za rizikové fakto-ry lymfatických metastáz sa považuje invázia do submukózy a lymfatických ciev, nízky stupeň diferenciácie tumoru (G2-3), vzhľad tumoru (vyvýšený typ, vyhĺbený typ, ulcerácia) a jeho veľkosť nad 2 cm(5). V prípade skvamocelulárneho karcinómu sa za kuratívny výkon považuje endoskopická resekcia lézie, ktorá sa nachádza v lamina epithelialis mucosae (CA in situ/HGIN, tzv. M1 lézia) alebo lamina propria mucosae (M2 lézia) bez dôkazu cievnej invázie. Pri týchto léziách je riziko lymfa-tických a vzdialených metastáz takmer nulové(11,20) a väčším ri-zikom by bola pre pacienta ezofagektómia. Ak nádor infiltruje lamina muscularis mucosae (M3) a hornú tretinu submukózy do hĺbky 200 μm (SM1), stúpa riziko lymfatických metastáz na 10 % – 19 %(11,19). Preto u dobre komponovaného pacienta tre-ba zvažovať operáciu. Ak sú ostatné rizikové faktory priaznivé, resp. ide o komorbidného pacienta, do úvahy prichádza aj prís-ne sledovanie. Ak nádorová invázia do submukózy presahuje 200 μm (stredná a dolná tretina submukózy – SM2 a SM3), stú-pa riziko postihnutia lymfatických uzlín na 30 %, resp. 50 %(21). V týchto prípadoch je indikovaná chirurgická liečba. O povr-chovom adenokarcinóme je dát menej. Tie ukazujú, že riziko lymfatických metastáz nie je vyššie ako pri skvamocelulárnom karcinóme(22). Dokonca sú správy, ktoré za kuratívny výkon po-važujú resekciu lézií, ktorých hĺbka invázie do submukózy ne-presahuje 500 μm (11,23).

Pri endoskopickej resekcii sa používa metóda endoskopic-kej mukozálnej resekcie (EMR) alebo metóda submukóznej di-sekcie (ESD). EMR používa techniku s nadstavcom (suck and cut), s pomocou ligátora (band and cut) alebo techniku s podpi-chom (lift and cut). Viaceré štúdie dokázali, že ESD je účinnej-šou liečebnou metódou ako EMR, pretože má významne vyšší počet „en bloc“ resekcií, kuratívnych resekcií a menej lokálnych recidív(20). ESD je teoreticky schopné odstrániť léziu akýchkoľ-vek rozmerov. Pri EMR možno jedným rezom bezpečne odstrá-niť len lézie do veľkosti 2 cm. ESD má zas vyšší počet perfo-rácií ako EMR. Počet stenóz po endoskopickej resekcii je pri oboch metódach porovnateľný. Závažné stenózy vznikajú naj-mä po ošetrení lézií, ktoré postihujú viac ako 2/3 cirkumferencie pažeráka. Účinnými metódami liečby poresekčných stenóz sú balóniková dilatácia a prechodné zavedenie stentu(20).

4. 2. Liečba pokročilého karcinómu pažerákaZákladnou potenciálne kurabilnou liečbou pokročilého karci-

nómu pažeráka je chirurgia. Je indikovaná pacientom v T2N0 štádiu. Časť odborníkov však v prípade adenokarcinómu ezo-fagogastrickej junkcie odporúča najprv neoadjuvantnú chemo-

2/2018 63GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX

TÉMA ČíSLA

rádioterapiu. U pacientov s T3 ochorením alebo s pozitívnymi lymfatickými uzlinami sa preferuje neoadjuvantná liečba(5). Väč-šina pacientov prichádza s neresekovateľným primárnym tu-morom alebo s metastázami. V týchto prípadoch prichádza do úvahy už len paliatívna liečba. Symptomatickí pacienti s dysfá-giou 3. a 4. stupňa, ktorí nie sú indikovaní na paliatívnu chemo-rádioterapiu, a tí, ktorí majú dysfágiu aj po paliatívnej chemo-rádioterapii, sú kandidátmi na paliatívnu endoskopickú liečbu. Z endoskopických metód sa najčastejšie používa stentovanie (obrázok 1), ktoré umožní pacientom prijímať tekutú a kašovi-tú diétu(24). Absolútnou indikáciou zavedenia povlečeného sten-tu je ezofagorespiračná fistula. Úspešnosť utesnenia fistuly sa udáva od 70 % do 100 %(25). Takmer 50 % pacientov však vyža-duje po zavedení stentu ďalšiu reintervenciu. Príčinou je migrá-cia stentu nad tumor alebo do žalúdka, prerastanie tumoru cez okraj protézy, pri nepovlečených stentoch jeho vrastanie do pro-tézy, hyperplastická reakcia zdravého tkaniva na hornom ale-bo dolnom okraji stentu a upchatie protézy stravou(26). Migrova-ný stent možno endoskopicky reponovať. Prerastanie, vrastanie a hyperplastická reakcia sa riešia zavedením nového stentu ale-bo ablačnými metódami: laser, argon-plazma koagulácia(27). Po zavedení stentu môžu vzniknúť rôzne vedľajšie príznaky, ako je bolesť na hrudníku, pri vysoko zavedenom stente pocit cudzieho telesa, sťažené dýchanie spôsobené útlakom dýchacích ciest, krvácanie. Počet závažných komplikácií nie je veľa a bývajú

dôsledkom sedácie, aspirácie, perforácie a malpozície stentu. Mortalita stentovania sa uvádza od 0,5 % do 2 %(28).

Ablačné metódy (laser, argon-plazma koagulácia, fotodyna-mická liečba) sa na rekanalizáciu tumorov pažeráka využívali najmä v minulosti a dnes sú už len doplnkovými metódami sten-tovania. V individuálnych prípadoch možno na rozšírenie paže-rákového lúmenu použiť aj dilatačné metódy (balónik, bužie), ktoré však majú len krátkodobý účinok (3 – 4 týždne) a sú spo-jené s rizikom perforácie(29).

záverKarcinóm pažeráka na Slovensku nepatrí medzi nádory s vy-

sokou incidenciou. Napriek tomu predstavuje závažný medicín-sky problém, pretože sa väčšinou diagnostikuje v pokročilom štádiu. Preto je dôležité zvýšiť záchyt včasných štádií, a to dô-kladným endoskopickým vyšetrením pažeráka s použitím chro-moendoskopie. Ďalšou dôležitou úlohou je centralizovať týchto pacientov na pracoviská, ktoré im môžu poskytnúť komplexnú liečbu vrátane endoskopickej resekcie.

Adresa pre korešpondenciu:MUDr. Juraj Májek, PhD.

Gastroenterologické odd. OÚSAHeydukova 10

812 50 Bratislavae-mail: juraj.majek@ousa.sk

Obrázok 1. Pažerákový stent premosťujúci karcinóm distálneho pažeráka a ezofagogastrickej junkcie. (a) Orálny okraj tumoru so zavádza-cím setom čiastočne zavedeným do stenózy po vodiči. (b) zavádzací set zavedený do stenózy a pripravený na uvoľnenie stentu pod en-doskopickou alebo röntgenologickou kontrolou. (c) stent tesne po naložení s refluxom žalúdočného obsahu a ešte ponechaným uvoľňo-vacím zariadením žltej farby. (d) správne naložený a dobre rozvinutý stent s tesniacimi okrajmi. (e) Prechod stentom. (f) Pohľad v inverzii na distálny koniec stentu, ktorý presahuje kardiu.

GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX 2/201864

TéMA ČíSLA

literatúra1 Incidencia zhubných nádorov v Slovenskej republike 2010. Bratislava : NCZI,

2017. 187 s. ISBN 978-80-89292-55-4.2. Thrift AP. The epidemic of oesophageal carcinoma: Where are we now? Can-

cer Epidemiol. 2016; 41: 88.3. Vítek P, Komínek P, Kajzrlíková I a kol. Endoskopická diagnostika a léčba

časného spinocelulárního karcinomu jícnu je možná i v populaci s nízkou inci-dencí tohoto onemocnění. Endoskopie 2009; 18(4): 161-166.

4. Dandara C, Robertson B, Dzobo K, et al. Patient and tumour characteristics as prognostic markers for oesophageal cancer: a retrospective analysis of a co-hort of patients at Groote Schuur Hospital. Eur J Cardiothorac Surg. 2016; 49(2): 629.

5. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-stag-ing-of-esophageal-cancer

6. Makovnik P. Diagnostika a staging karcinómu pažeráka. s. 18-19. In: Bolješík-ová E, Májek J, Makovnik P a spol: Gastrointestinálna onkológia. Bratislava : Infoma 2008.

7. Salassa JR, A functional outcome swallowing scale for staging oropharyngeal dysphagia. Dig, DiS. 1999; 17(4): 230-4.

8. Zhang P, Xi M, Zhao L, et al. Clinical efficacy and failure pattern in patients with cervical esophageal cancer treated with definitive chemoradiotherapy. Radio-ther Oncol. 2015 Aug; 116(2): 257-61.

9. Meltzer CC, Luketich JD, Friedman D, et al. Whole-body FDG positron emis-sion tomographic imaging for staging esophageal cancer comparison with computed tomography. Clin Nucl Med. 2000; 25(11): 882.

10. Appropriate use of GI endoscopy. Gastrointestinal endoscopy 2012; 75(6): 1127-31.

11. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esopha-gus, stomach, colon. Gastrointest Endosc 2003; 58(6): S3-S27.

12. Japanese Classification of Esophageal Cancer, 11th Edition: part I. Esophagus (2017) 14: 1-36.

13. Ning B, Abdelfatah MM, Othman MO. Endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early stage esophageal cancer. Ann Cardi-othorac Surg 2017; 6(2): 88-98.

14. ASGE Standards of Practice Committee, Evans JA, Early DS et al. The role of endoscopy in the assessment and treatment of esophageal cancer. Gastroin-test Endosc 2013; 77: 328-34.

15. Rice TW, Patil DT, Blackstone EH. 8th edition AJCC/UICC staging of cancers of the esophagus and esophagogastric junction: application to clinical practice. Ann Cardiothorac Surg 2017; 6(2): 119-130.

16. Puli SR, Reddy JB, Bechtold ML, et al. Staging accuracy of esophageal can-cer by endoscopic ultrasound: a meta-analysis and systematic review. World J Gastroenterol. 2008; 14(10): 1479.

17. Bhutani MS, Hawes RH, Hoffman BJ. A comparison of the accuracy of echo features during endoscopic ultrasound (EUS) and EUS-guided fine-needle as-piration for diagnosis of malignant lymph node invasion. Gastrointest Endosc 1997; 45(6): 474.

18. Janík M, Lučenič M, Juhos P a kol. Miniinvazívna chirurgia v liečbe karcinómu pažeráka. Onkológia 2016; 11(1): 44-49.

19. Das A, Singh V, Fleischer DE, et al. A comparison of endoscopic treatment and surgery in early esophageal cancer: an analysis of surveillance epidemiology and end results data. Am J Gastroenterol 2008; 103: 1340-5.

20. Ono S., Fujishiro M., Koike K. Endoscopic submucosal dissection for superfi-cial esophageal neoplasms. World J Gastrointest Endosc 2012; 4(5): 162-166.

21. Mlkvý P. Endoskopická liečba včasného karcinómu pažeráka. s. 20-22. In: Bol-ješíková E, Májek J, Makovnik P a spol: Gastrointestinálna onkológia. Bratisla-va : Infoma 2008.

22. Ancona E, Rampado S, Cessaro M, et al. Prediction of lymph node status in superficial esophageal carcinoma. Ann Surg Oncol 2008; 15: 3278.

23. Hirasawa K, Kokawa A, Oka H, et al. Superficial adenocarcinoma of the eso-phagogastric junction: long-term results of endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc 2010; 72: 960-966

24. Májek J. Paliatívna liečba pokročilého karcinómu pažeráka. s. 23-27. In: Bol-ješíková E, Májek J, Makovnik P a spol: Gastrointestinálna onkológia. Bratisla-va : Infoma 2008.

25. Raijman I, Siddique I, Ajani J, Lynch P. Palliation of malignant dysphagia and fistulae with coated expandable metal stents: experience with 101 patients. Gastrointest Endosc. 1998; 48(2): 172.

26. Rozanes I, Poyanli A, AcunaşB. Palliative treatment of inoperable malignant esophageal strictures with metal stents: one center’s experience with four dif-ferent stents. Eur J Radiol. 2002; 43(3): 196.

27. Lagattolla NR, Rowe PH, Anderson H, Dunk AA. Restenting malignant oesoph-ageal strictures. Br J Surg. 1998; 85(2): 261.

28. Medeiros VS, Martins BC, Lenz L et al. Adverse events of self-expandable es-ophageal metallic stents in patients with long-term survival from advanced ma-lignant disease. Gastrointest Endosc. 2017; 86(2): 299.

29. Hernandez LV, Jacobson JW, Harris MS. Comparison among the perforation rates of Maloney, balloon, and savary dilation of esophageal strictures. Gas-trointest Endosc. 2000; 51(4): 460.

KONFERENCIE

KONGRESY

PODUJATIA

SEMINÁRE

TÉMA ČíSLA

2/2018 65GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX

Komplikácie po ezofagektómiiMiroslav Janík , Daniel Šiška, Peter Juhos, Patr i k Lauček,

Katarína Tarabová, Svetozár Harušt iak

Ezofagektómia je výkon, ktorý sa využíva na liečenie ťažkých ochorení pažeráka, najčastejšie rakoviny pažeráka. Je to zložitý operačný výkon, ktorý je zaťažený častými vážnymi komplikáciami. Článok rozoberá najdôležitejšie kom-plikácie po ezofagektómii, ako sú anastomotické komplikácie, oneskorené vyprázdňovanie žalúdka a chylotorax.Kľúčové slová: komplikácie, ezofagektómia, leak, striktúra, reflux, chylotorax

Complications after esophagectomyEsophagectomy is a procedure used in treatment of several esophageal diseases, most commonly for treatment of esophageal cancer. Esophagectomy is a complicated procedure that may result in various complications. This article reviews only the essential complications resulting from esophageal resection, which are anastomotic com-plications after esophageal reconstruction (leakage and stricture), delayed emptying or dumping syndrome, reflux, and chylothorax.Keywords: complications, esophagectomy, leak, stricture, reflux, chylothorax

Gastroenterol. prax 2018; 17 (2): 65-69

ÚvodEzofagektómia sa vykonáva pre rôzne ochorenia pažeráka,

najčastejšie však pre karcinóm. V poslednom čase zaznamená-vame pokles pooperačnej morbidity, čo je výsledkom zlepšenia perioperačného manažmentu pacientov a zdokonalenia ope-račných techník. Pooperačná nemocničná mortalita v centrách s dostatočnými skúsenosťami klesla pod 5 %. Celkové päťroč-né prežívanie pacientov s karcinómom pažeráka po radikálnej resekcii je medzi 30 – 40 %(1). Kvalita života pacientov po ezo-fagektómii je výrazne ovplyvnená výskytom komplikácií po ope-rácii. Pacienti s malignitou sú často v nepriaznivom východisko-vom stave, sú konzumentmi alkoholu a tabaku, čoho výsledkom je často poškodenie pečene, pľúcneho parenchýmu, kardiovas-kulárne choroby. To všetko vedie k vysokému výskytu poope-račných komplikácií, ktoré nezriedka ohrozujú pacienta na ži-vote a vedú aj k smrti. Výskyt komplikácií sa v literatúre udáva v rozsahu od 30 do 50 %(2). Najčastejšie vyskytujúcou sa kom-plikáciou je pneumónia, ktorú dostane takmer každý druhý pa-cient v ľahšej alebo ťažšej forme, niekedy si vyžaduje dlhodobé pripojenie pacienta na umelú pľúcnu ventiláciu. Hneď na dru-hom mieste sú cirkulačné problémy, ako je fibrilácia predsiení, potreba vazopresorickej podpory a pod. Pre chirurga i pacienta sú však najnepríjemnejšie komplikácie hojenia anastomózy, ako je dehiscencia s anastomotickým leakom, striktúra anastomózy a priebeh rovnako ovplyvňuje pooperačný perzistentný chyloto-rax a problémy s vyprázdňovaním žalúdka.

dehiscencia anastomózyJe najobávanejšia a najčastejšie spomínaná komplikácia po

ezofagektómii. Vyskytuje sa rôzne často, v literatúre sa spomí-na výskyt až do 53 %(3). Hlavnou príčinou varírovania výsky-tu v literatúre je fakt, že anastomotický leak nie je presne za-definovaný. Väčšinou sa prezentuje klinickými prejavmi, ako je infekcia alebo seróm v rane na krku, deriváciou slín drénmi, pneumóniou, mediastinitídou alebo abscesom a z toho rezul-tujúcou septikémiou, septickým šokom a môže sa končiť úmr-tím pacienta. Mortalita na túto komplikáciu je stále vysoká, do-sahuje 30 – 40 %(4).

Na hojenie anastomózy po ezofagektómii má vplyv veľké množstvo faktorov. V prvom rade treba uviesť, že v súčasnosti sa v drvivej väčšine ako náhrada za pažerák používa tubulózne formovaný žalúdok, menej často hrubé črevo, zriedkavejšie je to určitá časť tenkého čreva. Anastomóza medzi pažerákom a os-tatnými časťami gastrointestinálneho traktu je špecifická, pre-tože pažeráku chýba seróza, na hojenie taká potrebná, a pod-statnú úlohu tu hrá jeho sliznica. Navyše pri ezofagektómii je potrebná rozsiahla disekcia a anastomóze uloženej napríklad v hrudníku chýba prípadné podporné krytie inými tkanivami na rozdiel od anastomózy uloženej v peritoneálnej dutine. K ďalším systémovým faktorom, ktoré ohrozujú správne hojenie anasto-mózy, patrí malnutrícia, hypotenzia, hypoxémia, neoadjuvantná onkologická liečba, rovnako diabetes, kardiovaskulárne choro-by, respiračná nedostatočnosť(5). Podstatným faktorom spôso-bujúcim takúto komorbiditu je skutočnosť, že drvivá väčšina pacientov s karcinómom pažeráka sú konzumenti alkoholu a faj-čiari. Rovnako sa však na nepriaznivej kondícii podieľa kompro-mitovaný imunitný systém pacientov. Malnutríciu možno korigo-vať predoperačnou podporou nutrície v rámci prehabilitácie ako súčasti ERAS (enhanced recovery after surgery) programu, av-šak takéto postupy môžu byť v konflikte s odkladaním výkonu, pri totálnej parenterálnej výžive počas dlhšieho obdobia hrozí katétrová sepsa a pod.(6,7).

Počas samotného operačného výkonu a po ňom je nevy-hnutné vyhnúť sa hypotenzii z dôvodu jej negatívneho vplyvu na perfúziu tkanivovej oxygenácie najmä v oblasti anastomózy. Niekoľko štúdií sa zaoberalo výskumom tkanivovej oxygenácie žalúdka a z nich vyplýva, že po uvoľnení žalúdka a formovaní tu-bulu, tzv. gastrolýze, tlak kyslíka klesá takmer o polovicu. Z toh-to aspektu je jasné, že na dobré hojenie anastomózy má veľký vplyv skúsenosť operatéra, ale v neposlednom rade i súčinnosť anestéziológa intenzivistu, ktorý sa stará o tekutinový režim po-čas operácie i po nej a zabezpečuje tak dobrú perfúziu tkanív(8).

Existuje aj rad iných lokálnych faktorov ovplyvňujúcich hoje-nie. Patrí k nim okrem krvného zásobenia šírka tubulu, jeho ulo-ženie, typ anastomózy, jej lokalita, extrémna distenzia tubulu, útlak tubulu v hiáte, hornej hrudnej apertúre, zo strany v. azygos,

KONFERENCIE

KONGRESY

PODUJATIA

SEMINÁRE

TéMA ČíSLA

GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX 2/201866

predoperačná RAT, ťah na anastomózu, pylorospazmus, funkcia bránice a pozitívny resekčný okraj.

Multicentrické štúdie preukázali, že intratorakálne uložená anastomóza má nižší výskyt leaku – 5 – 10 %, oproti cervikál-nej – 10 – 20 %(9). Porovnanie cirkulárneho a lineárneho staplera preukázalo, že nie je signifikantný rozdiel v leaku a mortalite, po-užitie lineárneho staplera však vykazuje menší výskyt stenózy(10).

Najlepšou prevenciou dehiscencie anastomózy je teda správ-na konštrukcia konduitu. Pri žalúdku platí konsenzus, že šírka tu-bulu by mala byť medzi 4 – 5 cm(1). Pri tvorbe tubulu je zásadné vyhýbať sa prílišnej manipulácii so žalúdkom, tzv. no-touch mani-pulácia, aby sa nepoškodili vaskulárne anastomózy v stene, zod-povedné za budúce zásobenie krvou najkraniálnejších častí tu-bulu. Anastomóza nesmie byť kreovaná pod ťahom. Posilnenie anastomózy omentálnym lalokom môže znížiť výskyt dehiscen-cie o 50 %(11). Použitie tkanivového lepidla v takýchto prípadoch nemá veľký význam, ak sa totiž vyvinie nekróza, lepidlo nedo-káže leak udržať. Súčasnosť priniesla aj niekoľko inovácií tech-nického charakteru, ktoré umožňujú posúdiť cievne zásobenie konduitu, napríklad ICG fluorescenčná angiografia, prenosný doppler, ale aj CT angiografia predoperačne či DS artériogra-fia. Často diskutovanou témou býva tzv. preconditioning žalúd-ka, ktorý spočíva v uzavretí art. gastrica sin 1 – 2 týždne pred operáciou, čo by malo zabezpečiť dostatok času na vytvorenie alternatívneho cievneho zásobenia a vaskulárnych spojok v ste-ne žalúdka, a teda samotný konduit by mal byť lepšie prekrvený.

Nevyhnutnou súčasťou prípravy pacientov s cieľom lepšie-ho hojenia je prehabilitácia, fast track a ERAS program, ktoré-ho súčasťou je i tekutinový manažment v rukách skúseného in-tenzivistu.

Manažment dehiscencie anastomózyDonedávna bol anastomotický leak jednou z hlavných príčin

mortality po ezofagektómii. Zlepšením anastomotických tech-ník aj perioperačného manažmentu sú dôsledky dehiscencie anastomózy menej dramatické.

Manažment extraluminálneho úniku v mieste anastomózy sa dá rozdeliť na štyri kategórie. V prípade asymptomatického le-aku, ktorý je detekovateľný len na RTG kontrastnej štúdie, sa nevyžaduje aktívny chirurgický prístup. Zvyčajne sa zamedzí perorálny príjem, robia sa opakované endoskopické kontroly s dilatáciou a pacienti sú sledovaní na jednotke intenzívnej sta-rostlivosti(12,13).

Ak sa prezentuje malý dobre ohraničený leak, aplikujú sa ši-rokospektrálne antibiotiká, inhibítory protónovej pumpy, totál-

Obrázok 1. semimechanická anastomóza lineárnym staplerom/World J surg, 2013; dOI: 10.1007/s00268-013-1932-x /

Obrázok 2. Ručne šitá anastomóza/A single-layer, continuous, Hand-sewn Method for esophageal Anastomosis Prospective eva-luation in 218 Patients.simon law, Ms, MA(cantab), Mbbchir, FR-cs(edin); dacita t. K. suen, Mbchb, MRcs(edin); Kam-Ho Wong, Mbbs, FRcs(edin); et al/

na parenterálna výživa. Zvyčajne nie je potrebná nazogastrická sonda. Niekedy je potrebná drenáž abscesovej dutiny.

V prípade dokumentovaného veľkého leaku je potrebný ag-resívnejší prístup. Manažment závisí od toho, kde je lokalizova-ná anastomóza, a od toho, kam uniká obsah. Jednoduchšie sa manažuje dehiscencia na krku. V týchto prípadoch je potrebná incízia na krku, evakuácia patologického obsahu a inzercia sŕ-kavého drénu alebo aplikácia V.A.C (vacuum assisted closure).

V prípade intratorakálne uloženej anastomózy je situácia zložitejšia. Absolútne nevyhnutné je zabezpečiť exaktnú pre-plachovú drenáž postihnutej lokality. Dehiscenciu možno riešiť niekoľkými spôsobmi. Tradičným chirurgickým prístupom tora-kotomicky sa možno pokúsiť o reparáciu anastomózy, čo však často býva spojené s opätovnou dehiscenciou. V súčasnosti prevláda názor, že najefektívnejším sa ukazuje použitie samoe-xpandovateľného povlečeného stentu. V rukách skúseného en-doskopistu má zavedenie stentu v prípade leaku nádej na skoré zahojenie napriek nepríjemným, ale zriedkavým komplikáciám (70 – 80 % úspešnosť)(14). Inou možnosťou je zavedenie endos-ponge s napojením na V.A.C systém. Táto metóda má však ne-výhody, pretože v prípade otvorenej komunikácie s pleurálnou dutinou nebýva efektívna, navyše si vyžaduje časté a kompliko-vané výmeny v celkovej anestézii každé dva až tri dni.

Použitie klipov v prípade dehiscencie anastomózy je otázne, v určitých prípadoch je možné aj takéto ošetrenie.

Obrázok 3. Použitie modifikovaného sŕkavého drénu s preplachom (archív autorov)

TÉMA ČíSLA

2/2018 67GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX

Nakoniec štvrtá skupina prípadov je nekróza konduitu. V ta-kom prípade je metódou voľby resekcia konduitu, vytvorenie krčnej ezofagostómie a samozrejmá je nutritívna jejunostómia. Až po stabilizácii stavu a zlepšení stavu sa uvažuje o náhrade iným typom konduitu.

stenóza anastomózyAnastomotická striktúra je komplikácia, ktorá spôsobuje hlav-

ne dysfágiu a odynofágiu. Pooperačná dysfágia však nemusí nevyhnutne rezultovať zo striktúry anastomózy. A tak poope-račnú dysfágiu klasifikujeme ako dysfágiu spôsobenú striktúrou a tzv. funkčnú dysfágiu. Samotnú striktúru rozdeľujeme na dva typy, a to striktúru spôsobenú jazvovitým hojením anastomó-zy a striktúru spôsobenú hojením pri dehiscencii anastomózy.

Incidencia anastomotickej stenózy sa uvádza medzi 10 – 56 %(15). Niekoľko štúdií preukázalo, že striktúra v mieste anasto-mózy sa môže spontánne vyvinúť po niekoľkých rokoch a nevy-

Obrázok 4. Použitie stentu v prípade dehiscencie anastomózy (vlastný archív)

Obrázok 5. Použitie endosponge a endoskopický pohľad (Willem A. bemelman1todd H. baron endoscopic Management of transmural de-fects, Including leaks, Perforations, and Fistulae Gastroenterologyvolume 154, Issue 7, May 2018, 1938-946)

žaduje si žiadnu intervenciu(16). Najčastejšie sa stretávame so skorou striktúrou, ktorú spôsobuje jazvovatenie alebo dehiscen-cia anastomózy. Morbidita spôsobená striktúrou anastomózy v poslednom čase klesá, a to najmä vďaka zavedeniu podáva-nia PPI po operácii a zlepšením techník dilatácie. Z dostupných údajov sa striktúra vyvinie skôr po použití cirkulárneho staplera než pri ručne šitej jednovrstvovej anastomóze. Veľký význam vo vývoji stenózy má reflux žalúdočného i duodenálneho obsahu a ak sa začne vyvíjať stenóza, nevyhnutné sú skoré endosko-pické vyšetrenia a šetrná dilatácia, čím sa predíde prípadnému neskoršiemu vynúteniu agresívnej dilatácie, ktorá, naopak, mô-že viesť k perforácii. Ak sa objaví vred v anastomóze, považuje-me ho za najprediktívnejší faktor vývoja stenózy.

chylotorax po ezofagektómiiJe zriedkavou komplikáciou po ezofagektómii s výskytom

od 2,7 do 3,8 %(17,18). Je definovaný ako únik lymfatickej tekuti-ny (obsahujúcej lymfocyty, imunoglobulíny, enzýmy), obohate-ný chylomikrónmi a lipidmi, rovnako aj vitamínmi rozpustnými v tukoch a triglyceridmi do pleurálnej dutiny. Býva spôsobený poranením ductus thoracicus alebo jeho vetiev(19). Chylus ne-obsahuje fibrinogén, preto na rozdiel krvácania sa únik z ductus thoracicus nezahojí spontánne. Perzistujúca strata chylu spôso-buje pokles lymfocytov, nutričný deficit, redukuje imunitu, a tak môže viesť k systémovej infekcii. Za veľký únik chylu sa pova-žuje denná produkcia nad 1 000 ml/24 hod.

Diagnostika je relatívne jednoduchá a spočíva jednak v dô-kaze klinickej prezentácie a jednak v dôkaze pomocou labora-tórneho vyšetrenia. Chylus má charakteristické sfarbenie a den-ná produkcia mliečne sfarbenej tekutiny okolo 1 000 ml vedie k podozreniu na chylotorax. Laboratórne sa dokazujú v obsa-hu najmä triglyceridy s koncentráciou nad 110 ml/dl. Koncen-trácia lymfocytov je v chyle signifikantne vyššia než v perifér-nej krvi(20). Diagnostike a lokalizácii lézie d. thoracicus pomáha lymfangiografia s presnosťou až do 81 %(21). V liečbe sa najprv pristupuje ku konzervatívnemu postupu, ktorý však často býva neúspešný. Spočíva v samotnej drenáži, zabezpečení reexpan-

TéMA ČíSLA

GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX 2/201868

zie pľúc, čo by malo viesť k vytvoreniu adhézií. Tie potom uzavrú miesto úniku. Predpokladom na úspech je vylúčenie stravy s obsahom tukov, preto sa enterálna výživa nahrádza dočasne adekvátnou parenterálnou výživou. Somatostatín spomaľuje sekréciu črevných štiav a aktivitu enzýmov, čo vedie k redukcii chylóznej drenáže(22). Etilefrin ako somatomimetikum stimuluje kontrakciu hladkých svalových vlákien a vedie k zníženiu pro-dukcie chylu(23). Ak pri konzervatívnej liečbe klesne denná pro-dukcia pod 300 ml a pacient prijíma normálnu stravu, považuje-me konzervatívny postup za úspešný.

Ak chylotorax pretrváva aj po konzervatívnej liečbe, je na mieste operačná revízia. Tá spočíva v ligácii d. thoracicus v čo najnižšej úrovni jeho priebehu, niekedy si situácia vyžaduje prí-stup cez peritoneálnu dutinu.

Princípom ošetrenia je prípadná vizualizácia úniku pomocou zafarbenej smotany podanej predoperačne do sondy a preruše-nie d. thoracicus nad a pod léziou. V prípade, že nemožno léziu spoľahlivo identifikovať, ductus sa nájde v tkanive medzi aortou a v. azygos v čo najnižšej úrovni a tu sa medzi ligatúrami ale-bo klipmi preruší. Miesto sa môže poistiť tkanivovým lepidlom. Pridáva sa niektorý z druhov pleurodézy s cieľom vytvoriť adhé-zie v tejto lokalite.

Oneskorené vyprázdňovanie žalúdka, dumping syndróm a reflux

Základnými ukazovateľmi kvality života sú dlhodobé prežíva-nie, mortalita a percento komplikácií. V posledných rokoch si po-zornosť získava aj pooperačná dlhodobá kvalita života a je dôle-žitým faktorom, ktorým sa posudzuje ezofagektómia. Žalúdok sa používa ako najčastejšia náhrada s cieľom rekonštrukcie kon-tinuity gastrointestinálneho traktu. Avšak na rozdiel od normál-neho žalúdka je konduit v hrudníku pozbavený niektorých ana-

tomických a fyziologických funkcií. To sa, samozrejme, prejaví rôznou klinickou manifestáciou. Tvar a veľkosť remodelovaného žalúdka má najväčší vplyv na tieto prejavy. Najčastejšie to býva abnormálna motilita a výsledkom je oneskorené vyprázdňova-nie, dumping syndróm a reflux.

Pri resekcii pažeráka sa ruší kompletne jeho zavesenie, a tým aj Hisov uhol, mení sa cievne zásobenie, prerušia sa oba nn. vagi a to všetko tvorí podklad pre uvedenú patológiu. Na-vyše po resekcii neexistuje samočistiaca schopnosť pažeráka, a tak obsah žalúdka v konduite často stagnuje a regurgituje do oblasti a nad oblasť anastomózy. Zároveň je výrazne obmedze-ná aj kapacita konduitu v porovnaní s objemom žalúdka. Samot-ný konduit je umiestnený v pleurálnej dutine, kde prevláda nega-tívny tlak. Prerušením vagov sa nemení len peristaltika žalúdka, ale je ovplyvnená aj prirodzená činnosť pyloru.

Oneskorené vyprázdňovanie žalúdka je najčastejším problé-mom vyprázdňovania konduitu a vyskytuje sa v 50 % po ezofa-gektómii(24). Základom vyprázdňovania žalúdka je, že pylorus sa otvára, keď tlak v žalúdku presiahne pylorický tlak. Redukova-ný objem žalúdka po ezofagektómii oslabuje túto funkciu a va-gotómia spôsobuje dysfunkciu pyloru. Vedie to k oneskorenému vyprázdňovaniu, čo sa najčastejšie prejavuje ťažobou a vraca-ním(25). Ukazuje sa, že konduitu chýba kontraktilita a jeho obsah sa vyprázdňuje predovšetkým pôsobením gravitácie. Niekedy sa počas operácie vykonávajú drenáže na pylore ako myotómia a pod. Argumentom proti takémuto postupu je často sa vyskytu-júci reflux žlče. Vyprázdňovaniu bráni aj angulácia žalúdka v ob-lasti hiátu tesne nad pylorom. Preto je vhodnejšie kreovať užší, napriamený konduit, jednak v ňom skôr vzrastie tlak, ktorý pô-sobí ako trigger vyprázdňovania cez pylorus, a navyše uložený v zadnom mediastíne eliminuje nepriaznivú anguláciu.

Na liečbu oneskoreného vyprázdňovania sa využíva naj-častejšie metoklopramid, cisaprid, betanechol a domepridon. Sú efektívne, majú však rad vedľajších účinkov. Erytromycín je agonista motilínovych receptorov, čo stimuluje receptory v an-tre a v hladkých svaloch duodéna, a tým podmieňuje pylorickú motilitu a vyprázdňovanie žalúdka. Navyše erytromycín ma me-nej vedľajších účinkov.

Dumping syndróm je relatívne častá komplikácia vyplývajú-ca z abnormálnej motility v hrudníku uloženého žalúdka. Klinic-ky ťažké symptómy sa prejavia asi v 5 % a veľmi ťažké stavy v 1 %. Je spôsobený podobnou patológiou ako oneskorené vy-prázdňovanie – devaskularizácia, denervácia, abnormálna funk-cia pyloru a znížená kapacita žalúdka. V tomto prípade však ide o chvatné vyprázdňovanie potravy do čreva, samotný me-chanizmus zatiaľ nie je úplne známy. Klinickou manifestáciou je najmä hnačka a príznaky hypovolémie. Príznaky sa dajú zmier-ňovať stravovacími návykmi, to znamená malé dávky častej-šie cez deň, vyhýbať sa príjmu veľkého množstva tekutín na-raz a hneď po jedle, jedlám s monosacharidmi, dávať prednosť jedlám s polysacharidmi, vhodne zvýšiť príjem tuku a proteínov. V ťažkých prípadoch sa dá použiť propranolol, verapamil, pred-nizolón, metysergidemaleát, akarbóza a oktreotid.

Reflux je výsledkom zrušenia antirefluxných mechanizmov v oblasti GE junkcie, bránice a Hisovho uhla počas operácie. Navyše čiastočné uloženie žalúdka v peritoneálnej dutine, kde je pozitívny tlak, oneskorené vyprázdňovanie žalúdka a dener-vácia zvýrazňujú samotný reflux.

Najčastejšími príznakmi sú laryngitída vyvolaná žlčou a žalú-dočnou kyselinou, vracanie, opakovaný kašeľ, pneumónia a ne-

Obrázok 6. Prerušenie ductus thoracicus medzi klipmi (archív au-torov)

Ductus thoracicus

Prerušený ductus thoracicus

TÉMA ČíSLA

2/2018 69GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX

možnosť ležať na chrbte. Spúšťacími faktormi sú nízko vytvore-ná anastomóza, náhrada pažeráka celým žalúdkom namiesto tubulizovaným, uloženie časti žalúdka v bruchu. Z toho vyplýva-jú aj preventívne postupy, ako je dostatočná mobilizácia žalúdka, adekvátne formovanie konduitu, prípadné derivačné operácie na pylore, správne stravovacie návyky a ležanie hneď po jedle. Po-kusy o antirefluxné operácie sa ukázali ako neopodstatnené.

záverEzofágová chirurgia je od samého počiatku komplexná, za-

oberá sa pacientmi v zlej kondícii a s komorbiditou a je aj za-ťažená veľkým množstvom závažných komplikácií. Poznaním patofyziológie, zvládnutím operačných techník, neustálym zlep-šovaním peri- a pooperačnej starostlivosti možno zvyšovať efektivitu ezofagektómie a zlepšovať kvalitu života pacientov. Koncepcia pažerákovej chirurgie sa netýka len hrudníkového chirurga, ale vyžaduje spoluprácu s anestéziológom, intenzivis-

tom, gastroenterológom a onkológom. Každý z nich by mal byť špecialista koncentrujúci sa na túto problematiku. Operácie by sa mali vykonávať v centrách so skúsenosťami s operatívou, kde sa vykoná viac ako 20 ezofagektómií za rok. Koncepcia ma-nažmentu pacientov by mala byť koordinovaná, najmä v našich podmienkach, kde počty resekcií ani zďaleka nedosahujú také vysoké čísla ako v iných ľudnatejších krajinách. Navyše, v cen-tre so skúsenosťami si špecialisti dokážu s komplikáciami rých-lejšie a jednoduchšie poradiť, a tým sa vyhnúť prípadnému dra-matickému koncu.

Adresa pre korešpondenciu:doc. MUDr. Miroslav Janík, PhD.

prednosta Kliniky hrudníkovej chirurgie SZU a UN BratislavaRužinovská 6, 826 06 Bratislava

e-mail: janik@ru.unb.sk

literatúra1. Lerut T, Coosemans W, De Leyn P, Van Raemdonck D, Nafteux P, Moons J:

Optimizing treatment of carcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction. Surg Oncol Clin North Am 2001; 10: 863-884.

2. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EVA, et al.Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Eng J Med 2002; 346: 1128-37.

3. Bardini R, Bonavina L, Asolati M, Ruol A, Castoro C, Tiso E: Single-layered cervical esophageal anastomoses: A prospective study of two suturing tech-niques. Ann Thorac Surg 1994; 58: 1087-1090.

4. Hünerbein M. Stroszczynski C, Moesta KT, Schlag PM. Treatment of thoracic anastomotic leaks after esophagectomy with self-expanding plastic stents.Ann Surg. 2004 Nov; 240(5): 801-7.

5. Urschel JD: Esophagogastrostomy anastomotic leaks complicating eso-phagectomy: A review. Am J Surg 1995; 169: 634-640.

6. Detsky AS, Baker JP, O’Rourke K, Goel V: Perioperative parenteral nutrition: A meta-analysis. Ann Intern Med 1987; 107: 195-203.

7. Buzby GP, Blouin G, Colling CL: Perioperative total parenteral nutrition in sur-gical patients. N Engl J Med 1991; 325: 525-532.

8. Jacobi CA, Zieren HU, Zieren J, Müller JM: Is tissue oxygen tension during es-ophagectomy a predictor of esophagogastric anastomotic healing? J Surg Res 1998; 74: 161-164.

9. C. Mariette, S. Markar, T.S. Dabakuyo-Yonli, B. Meunier, D. Pezet, D. Collet, X.B. D’journo, C. Brigand, T. Perniceni, N. Carrere, F. Bonnetain, G. Piessen. Hybrid Minimally Invasive vs. Open Esophagectomy for patients with Espohageal Can-cer: Long -term outcomes of a multicenter open-label randomized phase III con-trolled trial, the MIRO trial. ESMO 2017 Press Release: MIRO Trial: 3-year Out-comes Favour Laparoscopic Surgery for Oesophageal Cancer Comparison of two different mechanical esophagogastric anastomosis in esophageal cancer patients: a meta-analysis. Dong Zhou, Quan-Xing Liu, Xu-Feng Deng, Jia-Xin Min and Ji-Gang Dai. Journal of Cardiothoracic Surgery201510: 67.

10. Comparison of two different mechanical esophagogastric anastomosis in eso-phageal cancer patients: a meta-analysis. Dong Zhou, Quan-Xing Liu, Xu-Feng Deng, Jia-Xin Min and Ji-Gang Dai. Journal of Cardiothoracic Surgery201510:67

11. Wrapping of the omental pedicle flap around esophagogastric anastomo-sis after esophagectomy for esophageal cancer. Dai JG1, Zhang ZY, Min JX, Huang XB, Wang JS. Surgery. 2011 Mar; 149(3): 404-10. doi: 10.1016/j.surg.2010. 08. 005. Epub 2010 Sep 20.

12. Trentino P, Pompeo E, Nofroni I, Francioni F, Rapacchietta S, Carboni Silves M, Mineo TC: Predictive value of early postoperative esophagoscopy for oc-currence of benign stenosis after cervical esophagogastrostomy. Endoscopy 1997; 29: 840-844.

13. Orringer MB, Lemmer JH: Early dilatation in the treatment of esophageal dis-ruption. Ann Thorac Surg 1986; 42: 536-539.

14. Hlavatý T., Koller T., Tóth J., Huorka M. Expandibilné stenty v liečbe benígnych a malígnych ochorení pažeráka. Gastroent Hepatol 2014: 68(5):441-450

15. Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD: Eliminating the cervical esophagogas-tric anastomotic leak with a side-to-side stapled anastomosis. J Thorac Cardi-ovasc Surg 2000; 119: 277-288.

16. Blackmon SH, Correa AM, Wynn B, et al. Propensity-matched analysis of three techniques for intrathoracic esophagogastric anastomosis. Ann Thorac Surg 2007;83:1805-13; discussion 1813.

17. Dugue L, Sauvanet A, Garges O, et al. Output of chyle as an indicator of treat-ment for chylothorax complicating oesophagectomy. Br J Surg 1998;85:1147-9

18. Shah RD, Luketich JD, Schuchert MJ, et al. Postesophagectomy chylothorax: incidence, risk factors and outcomes. Ann Thorac Surg 2012;93:897-903; dis-cussion 903-4.

19. Merigliano S, Molena D, Ruol A, et al. Chylothorax complicating esophagecto-my for cancer: a plea for early thoracic duct ligation. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 453-7.

20. Cerfolio RJ. Chylothorax after esophagogastrectomy. Thorac Surg Clin 2006; 16: 49-52.

21. Sachs PB, Zelch MG, Rice TW, et al. Diagnosis and localization of laceration of the thoracic duct: usefulness of lymphangiography and CT. AJR Am J Roent-genol 1991; 157: 703-5.

22. Cerfolio RJ, Allen MS, Deschamps C, et al. Postoperative chylothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 1361-5; discussion 1365-6.

23. Guillem P, Papachristos I, Peillon C, et al. Etilefrine use in the management of postoperative chyle leaks in thoracic surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg

24. Andrews PL, Bingham S. Adaptation of the mechanisms controlling gastric mo-tility following chronic vagotomy in the ferret. Exp Physiol 1990; 75: 811-25.

25. Dragstedt LR, Camp EH. Follow-up of gastric vagotomy alone in the treatment of peptic ulcer. Gastroenterology 1948; 11: 460-5.

TéMA ČíSLA

GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX 2/201870

Výživa pacientov s karcinómom pažerákaKatarína Tarabová, Daniel Šiška, Patr i k Lauček,

Mart in Lučenič, Miroslav Janík

Väčšina pacientov s karcinómom pažeráka je postihnutá rôzne závažným stupňom malnutrície. Pri jej vzniku spo-lupôsobí kombinácia viacerých faktorov: vplyv malígneho procesu na organizmus a nemožnosť adekvátneho kalo-rického príjmu v dôsledku dysfágie. Problémy s prehĺtaním vznikajú ako dôsledok obštrukcie pažeráka spôsobenej lokálne rastúcim nádorom, prípadne majú príčinnú súvislosť so samotným operačným výkonom, s chemoterapiou a rádioterapiou. Úbytok hmotnosti a prítomnosť malnutrície už v štádiu stanovenia diagnózy znižujú prežívanie pa-cientov. Alterácia nutričného stavu spôsobuje nárast rôznych pooperačných komplikácií. Medzi najzávažnejšie patrí dehiscencia anastomózy s následnými infekčnými komplikáciami a so sťaženým hojením, čo v konečnom dôsled-ku odďaľuje možný nástup adjuvantnej onkologickej liečby. Zhoršený výkonnostný stav, strata svalovej sily, celko-vá slabosť a depresívne ladenie výrazne znižujú kvalitu života pacienta.Kľúčové slová: karcinóm pažeráka, nutričný skríning, enterálna a parenterálna výživa, perioperačný nutričný ma-nažment

Nutritional therapy of patients with esophageal cancerMost patients with esophageal cancer suffer from different stages of malnutrition. There are more than just one factor affecting developement of malnutrition: an impact of malignant disease on organism and impossibility of ad-equate caloric intake as a result of progressive dysphagia. Swallowing problems follow esophageal obstruction caused by growing tumour, or it can be a consequence of surgical treatment, chemotherapy, radiotherapy. Pres-ence of unwanted weight loss and malnutrition detected already at establishing diagnosis lowers the chance of pa-tients to survive. Nutrition alteration is often associated with increasing number of postoperative complications such as anastomotic leak, infectious complications, impaired wound healing and can cause delay in adjuvant oncologic treatment. Worsening of physical condition, muscle strenght loss and general weakness and tendency to depres-sive mood significantly lower the quality of life of the patients.Keywords: esophageal carcinoma, nutrition screening, enteral and parenteral nutrition, perioperative nutrition man-agement

Gastroenterol. prax 2018; 17 (2): 70-73

ÚvodKarcinóm pažeráka je ôsma najčastejšia malignita na svete

a šiesta najčastejšia príčina úmrtia na malígnu chorobu(1). Z epi-demiologického hľadiska evidujeme za posledných 20 rokov nárast incidencie adenokarcinómu u mužov, zatiaľ čo inciden-cia epidermoidného karcinómu sa v poslednej dekáde mierne zvýšila skôr v populácii žien(2). Medzi najväčšie rizikové faktory vzniku epidermoidného karcinómu patrí abúzus alkoholu a niko-tinizmus, zatiaľ čo medzi faktory vzniku adenokarcinómu zara-ďujeme mužské pohlavie, obezitu, gastroezofágový reflux, Bar-retov pažerák(3). Nezriedkavo býva prvým klinickým prejavom choroby progredujúca dysfágia: najskôr je badateľná pri prehĺta-ní tuhej stravy, no v pokročilejšom štádiu sa už prejavuje aj pri prehĺtaní tekutín. Následne sa dostavuje značný úbytok hmot-nosti a rozvoj malnutrície rôzneho stupňa závažnosti. Neskorá klinická manifestácia choroby zapríčiňuje neskorú diagnostiku a následne nízke prežívanie spravidla nepresahujúce päť rokov.

Ezofagektómia v kombinácii s neoadjuvantnou chemotera-piou predstavuje zlatý štandard v liečbe lokalizovaného karci-nómu pažeráka s päťročným prežívaním okolo 50 %(4). Z hľa-diska kurability je pre pacienta rozhodujúca možnosť podstúpiť chirurgickú resekciu, avšak súčasne musíme brať do úvahy, že ide o komplexný invazívny zákrok, ktorý je zaťažený vysokým rizikom pooperačných komplikácií, morbidity a mortality výraz-ne ovplyvňujúcim kvalitu života(5). Zníženie pooperačných kom-plikácií sa dá dosiahnuť predoperačnou stratifikáciou rizikovosti

pacienta s následnou preoptimalizáciou, centralizáciou pažerá-kovej chirurgie, použitím miniinvazívnej chirurgie a dodržiava-ním postupov v rámci ERAS (Enhanced recovery after surgery)(6). Ak chceme, aby pacient profitoval z chirurgickej liečby, neod-deliteľnou súčasťou manažmentu v prípade pacienta s karcinó-mom pažeráka musí byť zhodnotenie nutričného stavu a navrh-nutie nutričného plánu už v štádiu stanovenia diagnózy. Obdobie života nasledujúce po resekčnej liečbe totiž býva často spre-vádzané príznakmi, ako je nechutenstvo, hnačky, nauzea, vra-canie, ktoré tiež negatívne ovplyvňuje stav výživy. Z uvede-ných dôvodov je žiaduce, aby pacient aj v pooperačnom období v pravidelných intervaloch podstupoval nutričný skríning, a výži-vu musíme vnímať ako neoddeliteľnú súčasť komplexnej liečby.

Optimalizácia a prehabilitáciaVzhľadom na závažnosť základného negatívneho faktora pri

karcinóme pažeráka, ktorým je neskorá diagnostika (často až v štádiu dysfágie, hmotnostného úbytku a s tým súvisiacich pri-družených symptómov, ako je únava, pokles fyzickej výkonnos-ti, strata svalovej hmoty), v predoperačnom období je nalieha-vé sústrediť sa nielen na stabilizáciu pridružených ochorení, ale aj na abstinenciu fajčenia a alkoholu, na optimalizáciu nutričné-ho stavu a na zlepšenie alebo aspoň zachovanie fyzickej výkon-nosti zaradením pravidelnej dennej aeróbnej aktivity. Aeróbna fyzická aktivita podporuje zachovanie svalovej hmoty, utilizáciu nutrientov a anabolizmus. Prehabilitácia predstavuje relatívne

TÉMA ČíSLA

2/2018 71GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX

nový koncept v predoperačnej príprave pacienta pred chirurgic-kým výkonom. Hlavným cieľom je dosiahnuť fyzickú a nutričnú pripravenosť pacienta na plánovaný operačný výkon, čo pozi-tívne vplýva na jeho včasné zotavenie a umožňuje mu rýchlejší návrat do bežného života.

Malnutrícia a nutričný skríningKarcinóm pažeráka patrí medzi malígne choroby, ktoré sú

zaťažené najvyšším rizikom úbytku hmotnosti s rozvojom mal-nutrície(7). Malígna kachexia onkologického pacienta je multi-faktoriálny syndróm charakterizovaný stratou svalovej hmoty, ktorú môže súčasne sprevádzať strata tukovej hmoty. V štádiu stanovenia diagnózy až 80 % pacientov vykazuje 10-15 % ne-úmyselný úbytok hmotnosti(8). Na jednej strane je úbytok hmot-nosti výsledkom nedostatočného perorálneho príjmu v dôsledku dysfágie. Na strane druhej zvýšená energetická potreba vzni-ká ako dôsledok systémovej zápalovej odpovede organizmu na rastúci nádor, čo vedie k syntéze interleukínov, TNF-α, interferó-nov a proteínov akútnej fázy. Systémový zápal býva často spo-jený s inzulínovou rezistenciou a s poruchou tolerancie glukó-zy. Klinickým korelátom systémového zápalu je únava, znížená tolerancia fyzickej námahy, nechutenstvo a úbytok hmotnosti. Výsledky dostupných štúdií potvrdzujú, že s predoperačne prí-tomným úbytkom hmotnosti ≥ 10 % kauzálne súvisí horšie päť-ročné prežívanie, zvýšené percento pooperačných komplikácií, horšia tolerancia onkologickej liečby vrátane toxicity indukova-nej chemoterapiou(9,10). Nutričný skríning by mal byť jednoduchý a rýchly proces. K dispozícii máme viacero skórovacích systé-mov. Neexistuje jednoznačný konsenzus, ktorý z nich je naj-vhodnejšie používať. Kritérium jednoduchosti spĺňa napríklad nutritional Risk screening (nRs 2002) pozostávajúci z dvoch častí. V prípade, že dostaneme kladnú odpoveď aspoň na jed-nu otázku základného skríningu, je potrebné doplniť druhú roz-šírenú časť skríningu. Pacientovi s výsledným skóre ≥ 3 by sa mal vypracovať nutričný plán. V súvislosti s malnutríciou a plá-novaným resekčným výkonom treba ešte spomenúť tzv. skóre krehkosti (frailty score). Krehkosť sa definuje ako biologický syndróm charakterizovaný zníženými rezervami a odolnosťou jednotlivých orgánových systémov na pôsobenie stresových faktorov, výsledkom čoho je zvýšená morbidita a mortalita. Hoci chronologický vek predstavuje dôležitý faktor pri zvažovaní pe-rioperačného rizika, väčšiu výpovednú hodnotu z tohto uhla po-hľadu má biologický vek. Príčinou krehkosti organizmu sú nie-len fyziologické zmeny v pokročilom veku, ale hlavne pridružené choroby, nedostatočná výživa, chýbajúca fyzická aktivita, stres. Jedným z charakteristických znakov krehkosti je sarkopénia, neželateľná strata svalovej hmoty a sily. Najnovšie štúdie uka-zujú, že sarkopenickí pacienti a obézni pacienti so sarkopéniou majú v porovnaní s pacientmi bez sarkopénie výrazne vyššie ri-ziko vzniku toxicity počas chemoterapie karcinómu pažeráka, závislej od dávky(12). Celosvetovo sa udáva prevalencia sarko-pénie u pacientov s karicnómom pažeráka a žalúdka od 43 % do 79 % a je asociovaná s horším prežívaním(13). Z uvedeného vyplýva, že všetci pacienti s malignitou by sa mali snažiť zlepšiť fyzickú výkonnosť aktívnym budovaním kostrového svalstva(11).

výživa v predoperačnom obdobíNajnovšia verzia ESPEN guidelines (2016) odporúča u pa-

cientov vykazujúcich závažné nutričné riziko predoperačnú nut-ričnú podporu v trvaní 10 – 14 dní, a to aj za cenu odloženia

operačného výkonu. Energetické požiadavky sú definované na-sledovne: energetický príjem 25 – 30 kcal/kg/d s podielom biel-kovín 1 – 1,5 g/kg/d a normálnou dennou odporúčanou dáv-kou vitamínov a stopových prvkov(11). Ak je to možné, usilujeme sa v prvom rade dosiahnuť, aby pacient prijímal v normálnom jedle vyšší podiel bielkovín. Ak pacient nedokáže denne prijať odporúčané kalórie v normálnej strave, je namieste optimalizo-vať energetický príjem pridaním sippingu vo forme Ons (Oral nutritional supplements). Priebežne nezabúdame zisťovať vý-skyt symptómov ako napríklad nechutenstvo, dysfágiu, mukozi-tídu, ktoré negatívne ovplyvňujú perorálny príjem. V situáciách, keď očakávame, že pacient nebude môcť jesť minimálne týždeň alebo denný príjem bude < 60 % odporúčaného energetického príjmu počas 1 – 2 týždňov, je indikovaná arteficiálna výživa(11). Metódou prvej voľby je enterálna výživa, k parenterálnej výžive pristupujeme až vtedy, keď enterálna výživa nie je dostatočná alebo nie je možná(11). Pri výbere vhodných výživových produk-tov máme v súčasnosti na trhu celú škálu prípravkov. Metaana-lýzy ukazujú, že práve v skupine pacientov podstupujúcich veľ-ký chirurgický resekčný výkon na tráviacom trakte sa javí ako prospešná perioperačná imunonutrícia(21). Ide o prípravky ob-sahujúce arginín, omega-3 mastné kyseliny, nukleotidy a gluta-mín, ktoré pozitívne modulujú zápalovú odpoveď organizmu na chirurgický stres a stimulujú proteosyntézu.

Dlhé roky zaužívaný prístup vynechania potravy aj tekutín v bezprostrednom predoperačnom období s cieľom minimali-zovať riziko aspirácie pri úvode do anestézie bol prehodnotený. V súčasnosti považujeme za bezpečné dodržanie lačnenia pred operáciou 6 hodín pre potravu a 2 hodiny pre tekutiny. Neopod-statnené predlžovanie času bez perorálneho príjmu má nega-tívny vplyv na pacienta v podobe vzniku inzulínovej rezistencie, hyperglykémie, katabolizmu; súbežné znižovanie zásob glyko-génu napomáha rozvoj svalovej slabosti(14). Pozitívny efekt má podávanie karbohydrátových roztokov, ktoré môže pacient popíjať až do 2 hodín pred začiatkom celkovej anestézie. Pod-ľa viacerých randomizovaných kontrolných štúdií podávanie kar-bohydrátových roztokov pred operáciou znižuje úbytok svalovej hmoty po operácii aj inzulínovú rezistenciu, zlepšuje imunitnú odpoveď a má efekt šetriaci proteíny(14).

výživa v skorom pooperačnom obdobíResekcia pažeráka je rozsiahly invazívny chirurgický zákrok,

ktorý okrem anatomickej zmeny tráviaceho traktu prináša ur-čité funkčné zmeny, preto je potrebné venovať výžive náležitú pozornosť nielen v skorom pooperačnom období, ale aj z dlho-dobého hľadiska.

V pooperačnom období po resekcii pažeráka má včasná en-terálna výživa prednosť pred parenterálnou výživou, pričom je preukázateľné, že znižuje výskyt závažných pooperačných komplikácií a skracuje dĺžku hospitalizácie(15,16). Arteficiálna en-terálna výživa môže byť realizovaná cestou jejunostómie alebo nazojejunálnou sondou. Enterálna výživa sa iniciuje postupným zaťažovaním tráviaceho traktu podľa tolerancie pacienta. Poža-dovaný denný kalorický príjem zabezpečíme pridaním doplnko-vej parenterálnej výživy. V minulosti bol perorálny príjem prvé dni po operácii kontraindikovaný pre riziko leaku z anastomózy a vzniku aspiračnej bronchopneumónie. Tieto obavy však neboli podložené relevantnými štúdiami, takže v súčasnosti sa už ustu-puje od tohto konzervatívneho prístupu. Výsledky dvoch neran-domizovaných štúdií, ktoré sledovali včasný perorálny príjem po

TéMA ČíSLA

GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX 2/201872

resekcii pažeráka, nedokázali zvýšené riziko leaku z anastomó-zy ani zvýšené riziko komplikácií, dokonca bola skrátená dĺžka hospitalizácie(18,19). Pozitívny efekt a bezpečnosť včasného pe-rorálnho príjmu si ešte určite vyžaduje overenie na základe ran-domizovaných kontrolných štúdií. V súčasnosti sa týmto sme-rom uberá štúdia Nutrient II(17). Včasné pooperačné obdobie je veľmi vulnerabilné na vznik komplikácií, keď nemožno zabez-pečiť požadovaný kalorický príjem enterálnou cestou. V takých-to situáciách treba bezodkladne pristúpiť k parenterálnej výžive. Denným prehodnocovaním kalorického príjmu v kontexte s kli-nickým stavom pacienta zabraňujeme metabolickej dysbalancii, ktorá negatívne ovplyvňuje proces hojenia a prognózu pacien-ta. Z hľadiska využitia energetických substrátov je dôležité udr-žiavanie aktívnej svalovej hmoty, preto aj v tomto období dbáme na včasnú mobilizáciu a rehabilitáciu pacienta.

výživa z dlhodobého hľadiskaNásledkom anatomických zmien po resekcii pažeráka vzni-

kajú až u 50 % pacientov aj rôzne funkčné zmeny tráviaceho traktu, ktoré bývajú príčinou progredujúceho zhoršovania sta-vu výživy. V priebehu prvého roka po resekcii sa najviac pacien-tov sťažuje na stratu chuti do jedla, pocit sýtosti už po malom množstve prijatej potravy, postprandiálny dumping, hnačky, re-flux potravy a tekutín. Ak včas nevenujeme pozornosť uvede-ným symptómom, dochádza k ďalšiemu úbytku hmotnosti spolu s prehlbovaním malnutrície a so zhoršovaním imunologického profilu. Uvedené faktory majú za následok oneskorenie nástupu alebo včasné ukončenie adjuvantnej onkolgickej liečby s nega-tívnym dosahom na dlhodobú prognózu pacienta. V rôznej miere sa stretávame aj s deficitom vitamínov a mikronutrientov ako kyselina listová, vitamín B1, vitamín D, meď, kalcium. Pacientov so zjavným predoperačným úbytkom hmotnosti je preto vhodné prepustiť do ambulantnej starostlivosti s vytvorenou jejunostó-miou a s odporúčaním dopĺňať kalorický príjem enterálnou ces-tou. Na zhoršení výživového stavu sa okrem nedostatočného kalorického príjmu môže podieľať malabsorbcia. Príčina ma-

labsorbcie je multifaktoriálna – exokrinná pankreatická insufi-ciencia, malabsorbcia žlčových kyselín, SIBO syndróm. Exokrin-ná pankreatická insuficiencia vzniká následkom prerušenia n. vagus, čím dochádza k strate endogénnych neuroendokrinných signálov podporujúcich uvoľňovanie tráviacich enzýmov z pan-kreasu. Situácia je riešiteľná substitúciou pankreatických enzý-mov tabletkami.

záverKarcinóm pažeráka je závažná choroba, ktorej veľkou nevý-

hodou je, že sa klinicky manifestuje až v pokročilom štádiu, čo vý-razne zhoršuje prežívanie pacientov. Riziko rozvoja malnutrície podstatnou mierou zvyšuje koincidencia dvoch závažných fak-torov: vplyv malígnej choroby na organizmus a zároveň nemož-nosť adekvátneho príjmu potravy v dôsledku dysfágie. Z kurabil-ného hľadiska je žiaduce, aby pacient mohol podstúpiť resekciu pažeráka v kombinácii s onkologickou liečbou. Resekcia paže-ráka predstavuje rozsiahly operačný výkon s vysokým rizikom vzniku pooperačných komplikácií, ktoré sa znásobujú u pacien-tov s malnutríciou. Vzhľadom na spomínané faktory je potrebné, aby sa už v štádiu stanovenia diagnózy realizoval nutričný skrí-ning a zároveň vypracoval nutričný plán. Samozrejme, natíska sa otázka, do kompetencie ktorého špecialistu v rámci diagnos-ticko-terapeutického procesu patrí starostlivosť o nutričný stav pacienta. Vzhľadom na skúsenosti zahraničných pracovísk táto úloha by mala patriť do pôsobnosti nutričnej ambulancie, ktorú by pacient pravidelne navštevoval od momentu stanovenia diag-nózy podľa rovnakého modelu, ako je organizovaná priebežná dispenzarizácia u onkológa. Je veľká chyba, ak prejde niekoľko týždňov respektíve mesiacov od stanovenia diagnózy po operá-ciu a pacient celý čas nemôže prijímať potrebné množstvo po-travy, pričom nemá zabezpečenú inú alternatívu výživy a naďa-lej chudne. Je iluzórne nazdávať sa, že v stave takto vzniknutej malnutrície pacient bude profitovať z operácie a onkologickej liečby. Opak je pravda: s vysokou pravdepodobnosťou ho vy-stavujeme riziku vzniku závažných pooperačných komplikácií.

tabuľka 2. nRs 2002, II. časť, esPen guidelines

stupeň Malnutrícia stupeň záťažŽiadny: 0 normálny nutričný stav Žiadny: 0 normálne nutričné požiadavky

Mierny: 1Úbytok hmotnosti > 5 % v priebehu 3 mesiacov, príjem potravy 50 – 75 % počas posledného týždňa

Mierny: 1stredný OV, fr. femoris, akútne komplikácie chronického ochorenia, Ci pečene, DM, CHOCHP, onkologické ochorenie

Stredný: 2úbytok hmotnosti > 5 % v priebehu 2 mesiacov, BMI 18,5 – 20,5, zhoršenie celkového stavu, príjem potravy 25 – 50 % počas posledného týždňa

Stredný: 2veľký operačný výkon, pneumónia, hematologická malignita, NCMP

Vysoký: 3Úbytok hmotnosti > 5 % počas posledného mesiaca (15 % počas 3 mes.), BMI < 18,5, zhoršenie celkového stavu, príjem potravy 0 – 25 % počas posledného týždňa

Vysoký: 3Závažné poranenia, polytrauma, sepsa, transplantácia, pacient v intenzívnej starostlivosti (APACHE II. > 10 %)

Skóre Skóre Celkové skóreVek Pacienti ≥ 70 rokov pripočítať k celkovému skóre 1 bodSkóre ≥ 3: pacient v nutričnom riziku, vyžaduje zhotovenie nutričného plánuSkóre < 3: reskríning v týždňových intervaloch, ak je v pláne operácia, preventívne sa odporúča zostaviť nutričný plán

tabuľka 1. nRs 2002, I. časť, esPen guidelines

základný skríning Áno nie1 Má pacient BMI < 20,5?2 Schudol pacient za posledné 3 mesiace?3 Mal pacient za posledný týždeň redukovaný perorálny príjem?4 Má pacient ťažkú chorobu?

Áno: Ak je aspoň na jednu otázku odpoveď áno, treba doplniť rozšírený skríningnie: Ak je na všetky otázky odpoveď nie, je potrebný reskríning v týždňových intervaloch.

TÉMA ČíSLA

2/2018 73GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX

Karcinóm pažeráka významnou mierou ovplyvňuje nielen psy-chiku samotného pacienta, ale znamená výrazný zásah do fun-govania celej rodiny. Nevyhnutnou súčasťou komplexného ma-nažmentu pacienta s karcinómom pažeráka je aj vybudovaná sieť špecializovaných nutričných ambulancií. Veľká skupina pa-cientov by potrebovala ešte po prepustení z nemocnice pokra-čovať v doplnkovej enterálnej výžive cestou jejunostómie, aby sa urýchlila ich rekonvalescencia a zároveň zlepšila fyzická kon-dícia, čo podstatnou mierou ovplyvňuje začatie adjuvantnej on-kologickej liečby. Nesmieme strácať zo zreteľa, že v neposled-nom rade udržiavanie uspokojivého nutričného stavu významne zvyšuje kvalitu pacientovho života.

Kľúčové body nutričného manažmentu pacienta s karci-nómom pažeráka(20):• Nutričný skríning už v štádiu stanovenia diagnózy, pravidel-

ný reskríning s cieľom včasného zachytenia potenciálne rizi-kových pacientov a zostavenie nutričného plánu.

• Zvýšenie alebo aspoň udržiavanie fyzickej aktivity, ktorá v kombinácii s optimálnou výživou podporuje budovanie ak-tívnej svalovej hmoty, predstavuje dôležitý faktor z hľadiska včasného zotavenia pacienta po operácii.

• Minimalizovanie obdobia predoperačného lačnenia na 6 hodín pre tuhú stravu a 2 hodiny pre tekutiny, používanie perorálnych karbohydrátových roztokov do 2 hodín pred operáciou.

• Včasné začatie enterálnej výživy po operácii má prednosť pred parenterálnou výživou. Podávanie tekutín v malom množstve per os v skorom pooperačnom období sa ukazuje ako bezpečné.

• Pacienti s chirurgickými komplikáciami, ako je chylotorax a dehiscencia anastomózy, sú vystavení vysokému riziku roz-voja malnutrície.

• Pravidelné kontroly stavu výživy sa nekončia prepustením pacienta po operácii z nemocnice. Naopak, treba v nich po-kračovať v dlhodobej perspektíve, pretože títo pacienti veľmi často trpia rôznymi funkčnými zmenami tráviaceho traktu. Ich neriešenie môže viesť k ďalšiemu prehlbovaniu malnutrície.

Adresa pre korešpondenciu:MUDr. Katarína Tarabová,

I. klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny LFUK UNBNemocnica Ružinov, Ružinovská 6, 826 06 Bratislava

e-mail: ktarabova@gmail.com

MUDr. Daniel ŠiškaMUDr. Patrik Lauček

MUDr. Martin Lučenič, PhD.doc. MUDr. Miroslav Janík, PhD.

Klinika hrudníkovej chirurgie SZU a UN Bratislava

literatúra1. Cools-Lartigue J, Spicer J, Ferri LE. Current status of management of malig-

nant disease: current management of esophageal cancer. J Gastrointestl Surg. 2015; 19(5): 964-972

2. Dikken JL, Lemmens VE, Wouters MW, et al. Increased incidence and surviv-al for oesophageal cancer but not for gastric cardia cancer in the Netherlands. Eur J Cancer (Oxford, England: 1990). 2012; 48(11): 1624-1632.

3. Rubenstein JH, Shaheen NJ. Epidemiology, diagnosis, and management of es-ophageal adenocarcinoma. Gastroenterology. 2015; 149(2): 302-17e1.

4. Shapiro J, Van Lanschot JJ, Hulshof MC, et al. Neoadjuvant chemoradiother-apy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS): long-term results of a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2015; 16(9): 1090-1098.

5. Markar SR, Karthikesalingam A, Low DE. Outcomes assessment of the sur-gical management of esophageal cancer in younger and older patients. Ann Thorac Surg. 2012; 94(5): 1652-1658.

6. Munitiz V, Martinez-de-Haro LF, Ortiz A, et al. Effectiveness of a written clinical pathway for enhanced recovery after transthoracic (Ivor Lewis) oesophagec-tomy. Br J Surg. 2010; 97(5): 714-718.

7. Bozzetti F. Screening the nutritional status in oncology: a preliminary report on 1,000 outpatients. Support Care Cancer. 2009; 17(3): 279-284.

8. Riccardi D, Allen K. Nutritional management of patients with esophageal and esophagogastric junction cancer. Cancer Control. 1999; 6(1): 64-72.

9. Martin L, Jia C, Rouvelas I, et al. Risk factors for malnutrition after oesophage-al and cardia cancer surgery. Br J Surg. 2008; 95(11): 1362-1368.

10. Van Der Schaaf MK, Tilanus HW, Van Lanschot JJ, et al. The influence of pre-operative weight loss on the postoperative course after esophageal cancer re-section. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; 147(1): 490-495.

11. Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al. ESPEN guidelines on nutrition in can-cer patients. Clin Nutr (Edinburgh, Scotland). 2016; 36(1): 11-48.

12. Anandavadivelan P, Brismar TB, Nilsson M, et al. Sarcopenic obesity: a prob-able risk factor for dose limiting toxicity during neo-adjuvant chemotherapy in oesophageal cancer patients. Clin Nutr (Edinburgh, Scotland). 2016; 35(3): 724-730.

13. Levolger S, Van Vugt JL, De Bruin RW, et al. Systematic review of sarcopenia in patients operated on for gastrointestinal and hepatopancreatobiliary malig-nancies. Br J Surg. 2015; 102(12): 1448-1458.

14. Nygren J, Thorell A, Ljungqvist O. Preoperative oral carbohydrate therapy. Curr Opin Anaesthesiol. 2015; 28(3): 364-369.

15. Fujita T, Daiko H, Nishimura M. Early enteral nutrition reduces the rate of life-threatening complications after thoracic esophagectomy in patients with esophageal cancer. Eur Surg Res. 2012; 48(2): 79-84.

16. Xiao-Bo Y, Qiang L, Xiong Q, et al. Efficacy of early postoperative enteral nutrition in supporting patients after esophagectomy. Minerva Chir. 2014; 69(1): 37-46.

17. Berkelmans GH, Wilts BJ, Kouwenhoven EA, et al. Nutritional route in oesoph-ageal resection trial II (NUTRIENT II): study protocol for a multicentre open-la-bel randomised controlled trial. BMJ Open. 2016; 6(8): e011979.

18. Sun HB, Liu XB, Zhang RX, et al. Early oral feeding following thoracolaparo-scopic oesophagectomy for oesophageal cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2015; 47(2): 227-233.

19. Weijs TJ, Berkelmans GH, Nieuwenhuijzen GA, et al. Immediate postoperative oral nutrition following esophagectomy: a multicenter clinical trial. Ann Thorac Surg. 2016; 102(4): 1141-1148.

20. Steenhagen E, Jonna K. van Vulpen, Hillegerberg R, May A, Siersema P. Nu-trition in peri-operative esophageal cancer management. Expert review of Gas-troenterology and Hepatology. 2017; 11:7, 663-672.

21. Marimuthu K, Varadhan KK, Ljungqvist O, Lobo DN. A meta-analysis of the ef-fect of combinations of immune modulating nutrients on outcome in patients un-dergoing major open gastrointestinal surgery. Ann Surg 2012; 255: 1060-1068.

GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX 2/201874

TéMA ČíSLA

Využitie samoexpandibilných stentov pri benígnych a malígnych chorobách pažeráka

Eduard Vesel iny, Mart in Janíčko, Mária Zakuciová, Peter Jarčuška

Stentovanie ezofágu pomocou samoexpandibilných kovových stentov (SEMS) je v súčasnosti najbežnejším pro-striedkom pri paliatívnej liečbe malígnej dysfágie. Dočasné zavedenie stentu môže byť účinné pre refraktérne be-nígne stenózy pažeráka, leaky, perforácie a fistuly pažeráka, ako aj pre refraktérne ezofageálne varikózne krváca-nie. Avšak chýbajú vysoko kvalitné dôkazy porovnávajúce stentovanie pažeráka s inými dostupnými možnosťami liečby. Okrem toho stentovanie pažeráka je spojené so značným rizikom nežiaducich účinkov, preto sa odporúča starostlivý výber pacientov na individuálnej úrovni. Tento prehľad poskytuje kľúčové princípy a aktualizáciu literatúry ohľadne využiteľnosti a obmedzení stentovania pažeráka pri benígnych a malígnych ochoreniach v klinickej praxi.Kľúčové slová: rakovina pažeráka, stenóza pažeráka, pažerákové stenty, samoexpandibilné kovové stenty

Use of self-expandable stents in benign and malignant oesophageal diseasesOesophageal stenting using self-expandable metal stents (SEMSs) is currently the most common tool of palliation in malignant dysphagia. Temporary stent placement can be useful for refractory benign oesophageal strictures, oesophageal leakage, perforations and fistula, as well as for refractory oesophageal variceal bleeding. However, high-quality evidence comparing oesophageal stenting with other available treatment options is lacking. Further-more, oesophageal stenting is associated with a substantial risk of adverse events. Therefore, careful selection of patients on an individual level is recommended. This review provides key principles and a literature update on the utility and limitations of oesophageal stenting in benign and malignant diseases in clinical practice.Keywords: oesophageal cancer, oesophageal stenosis, oesophageal stents, self-expandable metal stents

Gastroenterol. prax 2018; 17 (2): 74-80

ÚvodPažerákové stenty prešli za posledné 3 dekády významnú

cestu svojho vývoja. Použitie ezofageálnej endoprotézy prvý-krát popísal v roku 1845 Sir Charter Symmonds, keď pri liečbe dysfágie pri malígnom ochorení použil tubu vyrobenú zo slono-viny. Prvé reportované klinické štúdie sa datujú späť do 60. ro-kov minulého storočia, pričom zavedenie rigidných stentov typu Celestine a Atkinson v 70. rokoch znamenalo revolúciu v sten-tovaní pažeráka(1). Prvé flexibilné samoexpandibilné stenty sa začali používať v 90. rokoch 20. storočia a postupne nahradi-li rigidné ezofageálne protézy. Indikácie pre stentovanie paže-ráka sa postupne takisto rozšírili. Počnúc nutnosťou paliatív-nej liečby malígnych stenóz, indikácie teraz zahŕňajú aj stenózy z extramurálnej kompresie (nádory pľúc a mediastína, lymfade-nopatia), malígne perforácie a fistuly, ale aj benígne stavy, ako sú napríklad refraktérne pažerákové stenózy, perforácie, lea-ky, fistuly a dokonca aj krvácanie z varixov pažeráka(2). Prehľad súčasných indikácií a kontraindikácií implantácie pažerákových stentov je uvedený v tabuľke 1. Najčastejšou indikáciou pre po-užitie pažerákových stentov ostávajú aj naďalej malígne stenó-zy. Nakoľko dilatácia v tejto situácii poskytuje iba dočasnú úľavu a je sprevádzaná vysokým rizikom perforácie, za účelom vytvo-renia nového lúmenu sa objavili aj iné kompetitívne technoló-gie. Najskôr používané pevné stenty, vyrobené z plastu a gumy,

museli v tej dobe konkurovať Nd-YAG laseru. Avšak časté prob-lémy (tvorba fistúl, perforácie, krvácanie, nádorové prerastanie vyžadujúce opakovanú liečbu) boli hlavnými obmedzeniami Nd-YAG laseru a iných ablačných techník. Samoexpandovateľné

tabuľka 1. Indikácie a kontraindikácie implantácie pažerákových stentov(3,4)

Indikácie:1. Malígna stenóza pažeráka – neresekovateľná, nevhodný chirurgický kandidát, kontraindikovaná chemorádioterapia2. Malígna rekurencia – v oblasti anastomózy alebo iného druhu3. Extramurálna kompresia pažeráka mediastinálnym alebo pľúcnym tumorom4. Iatrogénna alebo spontánna perforácia pažeráka5. Refraktérne benígne stenózy pažeráka6. Ezofágorespiračné benígne alebo malígne fistuly7. Refraktérne krvácajúce varixy pažeráka8. ± Achalázia pažeráka refraktérna na endoskopickú dilatáciu u pacientov s vysokým operačným rizikom

Kontraindikácie:1. Kurabilná malígna stenóza pažeráka2. Terminálny stav s očakávanou dobou dožitia < 15–30 dní3. Stenóza vzdialená menej ako 2 cm od horného pažerákového zvierača4. Riziko obturácie trachey/hlavného bronchu (bez riešenia stenózy dýchacích ciest)5. Neriešená obštrukcia v oblasti gastroduodéna alebo tenkého čreva6. Sepsa7. Závažná koagulopatia

2/2018 75GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX

TÉMA ČíSLA

kovové stenty (SEMS) boli prvotne zavedené do biliárneho traktu. Akonáhle boli vyvinuté aj na použitie v pažeráku, rých-lo a takmer úplne nahradili iné technológie. SEMS boli pôvodne vyrobené z chirurgickej ocele, ale v súčasnosti sú zvyčajne vy-robené z biokompatibilnej zliatiny niklu a titánu (nitinol), menej často zo zmesi niklu, kobaltu a chrómu (elgiloy). Výhodami ni-tinolu sú tvarová pamäť, elasticita, schopnosť lepšie sa prispô-sobiť zakriveniam a vyššia radiálna expanzná sila. Navyše, niti-nolové stenty nie sú feromagnetické a umožňujú tak vyšetrenie magnetickou rezonanciou. Dizajn stentov sa dramaticky rozší-ril a zahŕňa rôzne možnosti pre liečbu variabilných stavov. Sten-ty môžu byť plne povlečené (FCSEMS – fully covered), čias-točne povlečené (PCSEMS – partially covered) a nepovlečené (UCSEMS – uncovered). Povlečenie stentov je najčastejšie zo silikónu, polyuretánu, polyetylénu a polytetrafluoretylénu. Podľa spôsobu výroby sa kovové stenty delia na segmentované, ple-tené a vyrezávané. Najčastejšie sú pletené stenty, ktoré sa ďa-lej konštrukčne rozdeľujú na „tkané“ (braided stents – pletenie v tvare X) a „štrikované“ stenty (knitted stents – pletenie v tva-re Z). Pre štrikované stenty je charakteristická vyššia radiálna expanzia a obmedzené skracovanie v pozdĺžnej osi po implan-tácii. Pre tkané stenty je naopak charakteristické skracovanie stentu (o 25 – 30 %) a nižšia radiálna expanzná sila. Objavili sa aj samoexpandovateľné plastové stenty (SEPS – self-expan-dable plastic stents) a v poslednom čase prebiehajú aj viace-ré štúdie s použitím biodegradabilných stentov (BDS) a stentov potiahnutých chemoterapiou(3,4). Na obrázku 1 sú uvedené nie-ktoré samoexpandovateľné pažerákové stenty, ktoré sú použí-vané a bežne dostupné na Slovensku.

technika inzercie pažerákových stentovImplantácia stentu zahŕňa tri základné kroky. Prvým je dô-

kladná predzákroková diagnostika charakteru a anatómie ste-nózy pomocou endoskopie, CT alebo ezofagografie. Táto za-hŕňa popis lokalizácie lézie v pažeráku (v cm od zuboradia), jej dĺžku, šírku, ako aj popis priechodnosti dýchacích ciest. Druhým

krokom je výber optimálneho stentu. Pri výbere veľkosti, ma-teriálu a povlečenia stentu je nutné zohľadniť morfológiu lézie a predpokladanú dĺžku terapie. Stent by mal presahovať stenó-zu na každom okraji najmenej o 2 cm.Tretím krokom je samot-ná implantácia stentu. Na začiatku výkonu treba endoskopicky zaviesť vodiaci drôt. Pokiaľ je stenóza nepriechodná pre zavá-dzací systém stentu (5 – 9,4 mm), je nutné ju pred zavedením stentu dilatovať pomocou endoskopických balónikov alebo bu-žií na minimálnu šírku zavádzacieho systému stentu. Násled-ne sa označuje rádiokontrastnými značkami začiatok a koniec stenózy (lézie) najčastejšie nalepením kovových značiek na ko-žu pacienta alebo aj pomocou endoklipov, či submukóznou in-jekciou iódovej rádiokontrastnej látky. Po zavedenom vodiči sa následne zavedie pod RTG a/alebo endoskopickou kontrolou zavádzací systém stentu do správnej polohy. Okraje stentu by mali presahovať stenózu najmenej o 2 cm na každej strane, pri-čom treba rátať so skracovaním stentu pri jeho postupnej dila-tácii. Stent sa pri implantácii uvoľňuje najčastejšie od distálneho konca smerom proximálne. Po uvoľnení stentu je v obmedze-nej miere možná jeho repozícia zachytením proximálneho (me-nej často aj distálneho) golierika stentu klieštikmi alebo potka-ním zubom. Repozícia povlečených stentov je vo všeobecnosti jednoduchšia ako nepovlečených(3).

Pažerákové stenty pri malígnej chorobeStentovanie ezofágu hrá dôležitú úlohu pri paliatívnej liečbe

pacientov s rakovinou pažeráka alebo extramurálnou kompre-siou pažeráka v dôsledku malignity (napr. mediastinálne me-tastázy)(5,6). Výber optimálneho paliatívneho prístupu môže byť zložitý a závisí od faktorov súvisiacich s pacientom a jeho cho-robami. Optimálny paliatívny prístup je určovaný aj prognózou pacienta. Výsledky z randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT), porovnávajúce zavedenie stentu s jednorazovou palia-tívnou brachyterapiou, ukázali, že brachyterapia poskytuje lep-šiu dlhodobú úľavu od dysfágie a je spojená s menším poč-tom komplikácií. Pacienti s miernou dysfágiou a relatívne dlhšou

Obrázok 1. niektoré samoexpandibilné pažerákové stenty, ktoré sú dostupné a bežne používané na slovensku

GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX 2/201876

TéMA ČíSLA

očakávanou dĺžkou života sú preto najlepšie liečení brachytera-piou. Umiestnenie stentu ako počiatočného paliatívneho prístupu je vyhradené pre pacientov s ťažkou dysfágiou a predpoklada-nou kratšou dĺžkou života. Ako sekundárny paliatívny prístup možno uvažovať o zavedení stentu u pacientov s pretrvávajú-cim alebo opakujúcim sa nádorovým rastom po brachyterapii(7).

ESGE (Európska spoločnosť pre gastrointestinálnu endosko-piu) vo svojich nedávnych usmerneniach o stentovaní pažerá-ka, u pacientov s dlhšou očakávanou dĺžkou života, odporúča brachyterapiu buď ako platnú alternatívu stentovania pažerá-ka, alebo ako prídavnú metódu k stentovaniu u pacientov s ra-kovinou pažeráka s malígnou dysfágiou. ESGE neodporúča po-užitie súbežnej vonkajšej rádioterapie s liečbou pažerákovým stentom. Umiestnenie SEMS sa tiež neodporúča realizovať ako premostenie k následnej operácii rakoviny pažeráka alebo pred predoperačnou chemorádioterapiou. Súvisí to s pozorovaným vysokým výskytom nežiaducich účinkov, pričom k dispozícii sú iné uspokojivé alternatívy, ako je zavedenie výživovej sondy(5).

Jedna retrospektívna kohortová štúdia poukázala, že výber počiatočného paliatívneho manažmentu pacientov s neopera-bilným karcinómom pažeráka sa v každodennej klinickej praxi značne líši. Okrem toho táto práca ukázala, že vybraný paliatív-ny prístup nie je spojený iba s charakteristikami súvisiacimi s pa-cientom a jeho chorobami, ale aj s faktormi súvisiacimi s cen-trom(8). To naznačuje, že pri starostlivosti o týchto pacientov je potrebné komplexné terapeutické poradenstvo, napríklad po-mocou vybraného panelu expertov. Multidisciplinárne stretnu-tie odborníkov môže významne pomôcť pri výbere optimálne-ho spôsobu liečby a malo by sa preto v súčasnosti uplatňovať aj v klinickej praxi.

Pokiaľ ide o typ stentu, ktorý by mal byť používaný pri palia-tívnej liečbe dysfágie pri malígnom ochorení, ESGE odporúča umiestniť buď PCSEMS alebo FCSEMS (stentovanie má pred-nosť pred laserovou terapiou, fotodynamickou liečbou a bajpa-som pažeráka(5). RCT ukázali, že tak UCSEMS ako aj SEPS sú menej efektívne ako PCSEMS/FCSEMS, a to kvôli vyššiemu ri-ziku nádorového prerastania(9), resp. migrácii stentu(10).

V nedávnych RCT medzi PCSEMS a FCSEMS neboli zis-tené žiadne významné rozdiely v mierach rekurentnej dysfágie alebo iných nežiaducich udalostí(11). Avšak uznanou nevýhodou PCSEMS je ich možné ťažšie endoskopické odstránenie. Ex-trakcia môže byť napríklad nevyhnutná v prípade závažnej re-trosternálnej bolesti po umiestnení stentu, ktorú nebolo možné zmierniť analgetikami. Prerastanie hyperplastického tkaniva do nepokrytej časti stenu môže viesť k jeho zapusteniu do sliznice pažeráka, čo bráni okamžitému endoskopickému odstráneniu PCSEMS. Odstránenie zapusteného PCSEMS sa dá dosiahnuť „stent-in-stent“ metódou(12). Použitím tejto techniky sa podobne veľký FCSEMS umiestni dovnútra skôr umiestneného zapuste-ného stentu. Počas 10 až 14 dní nastáva tlaková nekróza hyper-plastického tkaniva v dôsledku trenia. Oba stenty sa následne väčšinou ľahko odstránia počas druhého endoskopického vý-konu. Technika „stent-in-stent“ sa môže aplikovať aj u pacien-tov s recidivujúcou malígnou dysfágiou spôsobenou progresiou a prerastaním nádoru v oblasti proximálneho alebo distálne-ho konca stentu(13). Na preklenutie nádorového prerastania sa druhý FCSEMS umiestni vo vnútri prvého stentu tak, aby dosta-točne prekryl rastúci nádor. V prípade dostatočného zmiernenia dysfágie sú následne oba stenty ponechané in situ.

Implantácia stentu do pažeráka pre malígnu tracheoezofageálnu alebo bronchoezofageálnu fistulu

Malígna tracheoezofageálna alebo bronchoezofageálna fistula sa vyvíja u 5 – 15 % pacientov s rakovinou pažeráka a u menej ako 1 % pacientov s karcinómom pľúc(14,15). Kvôli po-kroku v paliatívnej liečbe sa incidencia za posledných 30 rokov zvýšila na viac ako 10 % u všetkých neresekovaných rakovín pažeráka(16). Tieto malígne fistuly vznikajú väčšinou ako neskorý následok pokročilého karcinómu pažeráka, pľúc alebo medias-tína, pričom sú spôsobené buď samotnou inváziou nádorov ale-bo ako nežiaduci efekt rakovinovej terapie, najmä chemorádio-terapie(17). Dôležité je, že stav takýchto pacientov sa pri vývoji fistuly často výrazne zhoršuje a významne sa aj skracuje oča-kávaná doba prežívania (týždne až mesiace). Rýchle zmierne-nie hendikepujúcich symptómov v dôsledku fistuly, prednostne minimálne invazívnymi metódami, je preto kľúčové pre zlepše-nie kvality života.

Manažment malígnej fistuly vždy zahŕňa konzervatívne a mô-že aj endoskopické liečebné postupy. Konzervatívna liečba ob-vykle pozostáva z dočasného zastavenia perorálneho príjmu, kŕmenia pomocou výživovej sondy, podávania intravenóznych antibiotík a adekvátnej drenáže kontaminovaných dutín v oko-lí fistuly. Ukázalo sa, že endoskopická liečba pomocou zavede-nia PCSEMS alebo FCSEMS na uzatvorenie pažerákovej fistu-ly a paliácie sprievodnej dysfágie je uskutočniteľná a účinná, a v súčasnosti ide aj o najpoužívanejší postup(18). Viaceré štúdie, v ktorých boli použité SEMS na utesnenie malígnych ezofago-respiračných fistúl, zaznamenali zlepšenie príznakov a utesne-nie fistuly u 75 % až 100 % pacientov(2,14,15). Preto aj podľa ES-GE je zavedenie pažerákových SEMS preferovanou liečbou na utesnenie zhubnej tracheoezofageálnej alebo bronchoezofage-álnej fistuly. Dvojité stentovanie (pažeráka a dýchacích ciest) sa môže zvážiť, keď sa uzatvorenie fistuly nedosiahne jednotlivým pažerákovým alebo tracheobronchiálnym stentom(5).

Pažerákové stenty pri benígnej chorobe

Refraktérne benígne pažerákové stenózyNa rozdiel od malígnych stenóz je hlavnou súčasťou terape-

utického manažmentu benígnych ezofageálnych stenóz (BES) opakovaná dilatácia (pomocou balónikov alebo búžií). Dobre je známa skutočnosť, že dilatácia malígnych stenóz je spojená s vyšším rizikom perforácie pažeráka, a preto by sa mala u tých-to pacientov vykonávať veľmi opatrne(19). Ak opakované dilatácie nedosiahnu uspokojivú úľavu od benígnej dysfágie, k dispozícii sú iné formy endoskopickej liečby (napr. 4-kvadrantové injekcie kortikosteroidov alebo incízie ihlovým nožom)(20,21). Žiadne štú-die doteraz neporovnávali klinickú účinnosť rôznych východisko-vých stratégií (to znamená dilatácia vs. implantácia samoexpan-dovateľného stentu). Preto algoritmy sú založené predovšetkým na skúsenostiach terciárnych referenčných centier(22). Väčšina expertov súhlasí s tým, že umiestnenie stentu by sa malo zvá-žiť, keď zlyhali iné možnosti liečby (dilatácia s alebo bez injekcií kortikosteroidov a/alebo liečbou incíziami), hoci jasná definícia klinického zlyhania nebola jednotne prijatá. ESGE neodporú-ča používať SEMS v prvej línii liečby BES, jednak z dôvodu možnosti výskytu nežiaducich udalostí, ďalej kvôli dostupnos-ti alternatívnych terapií a takisto aj pre vysoké cenové nákla-dy(5). Väčšina štúdií použila SEMS na liečbu refraktérnych alebo

2/2018 77GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX

TÉMA ČíSLA

rekurentných benígnych ezofageálnych stenóz (RBES), ako ich definoval Kochman: „všeobecne, keď sa vykonalo viac ako 3 až 5 dilatácií (mechanických alebo pneumatických) bez klinickej a endoskopickej odpovede, alebo keď nebolo možné dosiahnuť 14 mm lúmen v priebehu 3 dilatačných sedení(23). Medzi beníg-ne stenózy, ktoré sú spájané s vysokým rizikom refraktérnosti na dilatačnú liečbu, patria korozívne, postradiačné a anastomo-tické striktúry. Pozorovaný je aj rastúci výskyt postendoskopic-kých striktúr v dôsledku nových endoskopických intervenčných modalít (napr. endoskopická slizničná resekcia, submukózna di-sekcia, rádiofrekvenčná ablácia)(24).

ESGE navrhuje zvážiť dočasné umiestnenie SEMS pre lieč-bu RBES, pričom neodporúča špecifický typ stentu (povleče-ný kovový, plastový, biodegradabilný), pretože pre túto indiká-ciu sa žiaden stent nepreukázal byť účinnejší ako tie ostatné(5). Nedávny systematický prehľad a metaanalýza (10 prospektív-nych a 8 retrospektívnych štúdií, 444 pacientov) hodnotili klinic-ký výsledok zavedenia stentu pre RBES(25). FCSEMS boli pou-žité v 9 štúdiách (227 pacientov), v 8 štúdiách sa použili SEPS (140 pacientov) a 4 štúdie používali BDS (77 pacientov). Sú-hrnná klinická úspešnosť bola 40,5 %. Pacienti liečení SEPS a SEMS nemali významne odlišné úspešnosti v porovnaní s pa-cientmi liečenými BDS. Celková miera migrácie bola 28,6 %. Odstránenie stentu bolo úspešné v 99 % prípadov. Celková mie-ra nežiaducich udalostí bola 20,6 % bez významného rozdielu medzi týmito tromi typmi stentov. Len jeden pacient zomrel (pre masívne krvácanie).

Pokiaľ ide o určenie faktorov, ktoré by predpovedali úspešnú liečbu RBES pomocou stentov, systematický prehľad preukázal, že klinický úspech stentovania bol významne nižší u pacientov s cervikálnymi striktúrami a pri striktúrach dlhších ako 2 cm(23).

V žiadnych štúdiách neboli porovnávané rôzne straté-gie z hľadiska trvania stentovania. Všeobecne sa uznáva, že FCSEMS alebo SEPS by mali zostať v pažeráku najmenej 6–8 týždňov a nie dlhšie ako 12 týždňov, aby sa maximalizo-val úspech a minimalizovalo sa riziko hyperplastickej tkanivovej reakcie s prerastaním granulačného tkaniva do stentu. ESGE navrhuje, aby sa FCSEMS uprednostňovali pred PCSEMS pri liečbe RBES, kvôli ich nižšej tendencii k prerastaniu granulač-ného tkaniva a ľahšej odstrániteľnosti. Malo by sa vyhnúť použi-tiu PCSEMS a UCSEMS v benígnych striktúrach, pretože hyper-plastická tkanivová reakcia sliznice pažeráka na nepovlečené pletivo často vedie k rekurentnej dysfágii. Navyše, úplné preras-tenie nepovlečených kovových drôtov do steny pažeráka môže zabrániť bezpečnému odstráneniu stentu(26,27). V tejto súvislosti ESGE odporúča použiť „stent-in-stent“ techniku na odstránenie PCSEMS, ktoré sú prerastené do steny pažeráka(5).

V snahe o zlepšenie dlhodobého prínosu dočasného stento-vania by sa nemal používať kombinovaný prístup, spočívajúci v umiestnení stentu s použitím ďalších endoskopických techník (napr. injekcia kortikosteroidov, incízie ihlovým nožom, topická aplikácia mitomycínu-C). Ak sa RBES po 2 oddelených liečeb-ných postupoch s dočasným stentovaním uspokojivo nezlepšila, ESGE navrhuje alternatívne liečebné stratégie, ako je samo-di-latácia alebo chirurgická liečba. U nevhodných kandidátov na chirurgickú liečbu ESGE odporúča samo-dilatáciu pomocou ri-gidných dilatátorov(5).

Benígne ezofageálne perforácie, leaky a fistulyBenígne ezofageálne perforácie (BEP) môžu byť rozdelené

na spontánne perforácie pažeráka, tiež známe ako Boerhaa-veov syndróm (BS) a iatrogénne ezofageálne perforácie (IEP). V klinickej praxi je terapeutický manažment BS a IEP porovnateľ-ný, pričom dostupné stratégie liečby sú konzervatívne, endosko-pické alebo chirurgické(28). Kvalitné dôkazy z RCT o liečebnom manažmente chýbajú kvôli vzácnosti BEP v každodennej pra-xi(29). Preto rozhodovanie o liečbe je založené výlučne na retro-spektívnych údajoch. V roku 2009 Abbas a kol. vyvinuli klinický nástroj, Pittsburgský stupeň závažnosti perforácie (PSS – Pitts-burgh perforation severity score), aby predpovedali prognózu pacientov po BEP(30). Po validácii sa PSS ukázal ako spoľahlivý nástroj na stratifikáciu pacientov do rizikových skupín(31).

V poslednom desaťročí sa pozoruje nárast implantácie sten-tov pažeráka na zvládnutie BEP. V USA sa používanie ezofa-geálnych stentov pre BEP zvýšilo zo 7 % v roku 2007 na 30 % v roku 2014(32). V Spojenom kráľovstve sa podobný trend pozo-roval v celoštátnej kohortovej analýze(29). V novo navrhnutom algoritme liečby BEP, založenom na PSS, je stenting začlene-ný(31). Podľa tohto liečebného algoritmu môžu mať pažerákové stenty úlohu u pacientov stratifikovaných v skupinách s nízkym a stredným rizikom, u ktorých je BEP sprevádzaná nekontrolo-vaným únikom do okolitých štruktúr. Očakáva sa, že povlečený stent, po ktorom nasleduje adekvátna drenáž tekutinových ko-lekcií, zastaví ďalšiu kontamináciu uzavretím leaku.

Klinický úspech zavedenia stentu pre BEP, definovaný ako úspešné uzavretie perforácie po jednorazovom alebo sekvenč-nom umiestnení stentu, sa veľmi líši (od 50 % do 86 %)(33,34,35). ESGE odporúča zvážiť dočasné zavedenie stentu na liečbu lea-kov, fistúl a perforácií. Nie je možné odporúčať žiadny špecifický typ stentu a trvanie stentovania by sa malo individualizovať, na-koľko optimálne trvanie stentovania zostáva neznáme. Vo väčši-ne štúdií bolo odstránenie stentu vykonané 6 až 8 týždňov (inter-val 4 – 10 týždňov) po jeho implantácii(5). V dvoch systematických prehľadoch bol klinický úspech po dočasnom zavedení stentov (FCSEMS, PCSEMS a SEPS) na benígnu ruptúru a anastomotic-ké leaky pažeráka podobný pri rôznych typoch stentov (FCSEMS 85 %, PCSEMS 86 %, SEPS 84 %(36,37). Priemerná dĺžka stento-vania bola 7 týždňov. Migrácia stentu bola prítomná pri 25 % a vy-skytla sa častejšie pri SEPS (26 %) a FCSEMS (26 %).

Nedávno, Van Halsema a spol. vyvinuli predikčné pravidlo pre úspešné umiestnenie stentu pre ezofageálny anastomotic-ký leak, perforácie a fistuly(38). Pravidlo predikcie pozostávalo zo štyroch klinických prediktorov: etiológia, lokalizácia a veľko-sť leaku, a hladina CRP pri diagnóze. Po potvrdení v inej sku-pine pacientov sa zistilo, že toto predikčné pravidlo signifikant-ne rozlišuje medzi zlyhaním a úspešnosťou umiestnenia stentu u pacientov s predpokladaným nízkym (≤ 50 %) alebo vysokým (≥ 70 %) klinickým úspechom. Tento klinický nástroj preto môže podporiť klinické rozhodovanie u pacientov s rôznymi typmi be-nígnych perforácií, leakov a fistúl(39).

Výber správneho dizajnu stentu pri liečbe BEP zostáva aj naďalej výzvou, pretože nie sú k dispozícii žiadne dôkazy vy-sokej kvality. V súhrnnej metaanalýze niekoľkých prípadových sérií skúmajúcich zavedenie stentu pre BEP bola migrácia prí-tomná približne u 20 % pacientov(40). V prípade BEP migrácia

GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX 2/201878

TéMA ČíSLA

stentu môže mať väčší vplyv na klinický výsledok, kvôli nedo-statočnému utesneniu defektu, čo vedie k ďalšej kontaminá-cii okolitého tkaniva. Prevencia migrácie stentov je preto veľmi dôležitá. Povlečené konštrukcie stentu s jeho väčším prieme-rom môžu mať za následok menej migrácií stentov. Jedna retro-spektívna séria prípadov skúmala veľký priemer (teleso stentu: 24 mm, okraje stentu: 32 mm) FCSEMS u 34 pacientov s BEP, anastomotickým leakom a fistulou(41). So sklamaním sa zistilo, že migrácia stentov bola prítomná u 41 % pacientov.

So stentom asociovaná ezofagorespiračná fistula je závaž-nou nežiaducou udalosťou, ktorá sa môže vyskytnúť v dôsled-ku umiestnenia SEMS na benígne ochorenie. V jednej retro-spektívnej štúdii s 397 pacientmi došlo u 20 pacientov ku vzniku ezofagorespiračnej fistuly v mediáne 5 mesiacov po umiestnení stentu(42). Väčšina fistúl sa vyskytla na proximálnom okraji sten-tu a pri predchádzajúcej externej radiačnej terapii; príčinou pre-to mohla byť ischemická tlaková nekróza.

Stručne povedané, predikčné pravidlá môžu pomôcť pri sta-rostlivom výbere pacientov, ktorí by mohli mať prospech z im-plantácie pažerákového stentu. Na základe dostupnej literatúry a názoru expertov sa zdá byť vhodnejšie, u vybraných pacientov, umiestniť PCSEMS alebo FCSEMS. Mnohí autori navyše predpo-kladajú, že umiestnenie PCSEMS môže prispieť k ešte lepšiemu utesneniu perforácie a zníženiu rizika migrácie stentu v dôsledku ukotvenia nepovlečených koncov stentu do sliznice pažeráka(39).

Akútne varikózne krvácanieŠpeciálne ezofageálne stenty (Danišov stent) sa v posled-

nej dobe začali s úspechom využívať aj v liečbe refraktérnych ezofageálnych varixov. Danišov stent je plne povlečený nitino-lový stent s atraumatickými okrajmi, špeciálnym antiperistaltic-kým pletením a s možnosťou extrakcie (ELLA, Česká republi-ka). Na distálnom konci zavádzacieho systému je nafukovateľný balónik, ktorý umožňuje implantáciu stentu do distálneho paže-ráka „naslepo“ aj bez endoskopickej alebo skiaskopickej kon-troly(3). Stent sa ponecháva vpažeráku obvykle 7 – 14 dní a po-tom sa extrahuje.

Na základe doterajších štúdií a skúseností ESGE odporú-ča zvážiť implantáciu SEMS na liečbu ezofageálneho varikóz-neho krvácania, ktoré je refraktérne na medikamentóznu, en-doskopickú a/alebo rádiologickú terapiu alebo ako počiatočnú liečbu u pacientov s masívnym krvácaním(5). Doteraz boli väčši-nou publikované observačné štúdie(43-49). Výsledky týchto štúdií sú v súlade s nedávno zverejneným systematickým prehľadom a metaanalýzou, ktoré dokazujú, že liečba SEMS je úspešná pri kontrole závažného alebo refraktérneho krvácania z varixov, bez výskytu závažných nežiaducich účinkov a s 1-mesačným preži-tím viac ako 60 %. Tieto zistenia potvrdili, že táto terapia sa u vý-znamnej časti pacientov môže použiť ako premostenie k transju-gulárnemu intrahepatálnemu portosystémovému skratu (TIPS) alebo k transplantácii pečene(50).

RCT porovnávala výsledky pacientov po zavedení SEMS (SX-Ella Daniš stent, n = 13) v porovnaní s balónovou tamponá-dou (Sengstaken-Blakemorova sonda, n = 15) u pacientov s va-rikóznym krvácaním, ktoré bolo refraktérne na medikamentóznu a endoskopickú liečbu(51). Úspešná liečba bola signifikantne čas-tejšia v skupine stentovaných než v skupine balónových tampo-nád (66 % oproti 20 %) s výrazne vyššou frekvenciou kontroly krvácania (85 % oproti 47 %), s nižšími požiadavkami na krvnú transfúziu (3 ± 3,4 vs. 6 ± 4,8) a s nižším výskytom závažných

nežiaducich udalostí (15 % oproti 47 %), hlavne v dôsledku roz-dielov vo výskyte aspiračnej pneumónie (0 vs. 5). Nebol pozo-rovaný žiadny významný rozdiel v 6-týždňovom prežívaní (54 % oproti 40 %).

Napriek účinnosti implantácie stentu bola u týchto pacientov opísaná 25 % mortalita, čo odráža závažnosť základného sta-vu pacienta v prípade refraktérneho akútneho varikózneho kr-vácania(47).

Komplikácie v súvislosti s implantáciou samoexpandibilných ezofageálnych stentov

Opísané boli viaceré komplikácie spôsobené implantáciou stentu do pažeráka a vo väčšine sérií sa pohybujú od 30 % do 50 %. Komplikácie závisia od lokalizácie nádoru, prítomnosti alebo neprítomnosti fistuly, použitia súbežnej chemorádiotera-pie, vaskulatúry nádoru a od priemeru a konštrukcie samotné-ho stentu. Obvykle sa klasifikujú na včasné alebo oneskorené. Včasné komplikácie sa vyskytujú okamžite alebo v priebehu 2 – 4 týždňov po umiestnení SEMS a zahŕňajú pocit cudzie-ho telesa, bolesť, gastroezofageálny reflux, migráciu, krváca-nie a perforáciu. Prolongovaná bolesť na hrudníku bola hláse-ná až v 30 % prípadoch po umiestnení SEMS a je častejšia, ak je stentovaná oblasť krčného pažeráka. Z tohto dôvodu boli na implantáciu do cervikálneho pažeráka vyvinuté SEMS s malými priemermi. Oneskorené komplikácie sa vyskytujú častejšie ako včasné a sú definované ako komplikácie, ktoré sa objavujú naj-menej 2 – 4 týždne po zavedení SEMS, pričom zahŕňajú migrá-ciu, nádorové vrastanie a prerastanie, upchatie stentu potravou a vytvorenie ezofagorespiračnej fistuly(52).

Nedávno veľká kohortová štúdia poukázala na skoré a ne-skoré komplikácie týkajúce sa umiestnenia stentu pre malígnu dysfágiu u viac ako tisíc pacientov, počas obdobia 23 rokov(53). Prehľad nežiaducich účinkov je uvedený v tabuľke 2. Zistené závažné komplikácie zahŕňali perforáciu pažeráka (2 %), krvá-canie (8 %), aspiračnú pneumóniu (5 %), horúčku (5 %), tvor-bu fistúl (3 %) a tlakovú nekrózu (2 %). Malé komplikácie, ktoré boli hlásené, zahŕňali postprocedurálnu bolesť (30 %) a gastro-ezofageálny reflux (7 %). Ďalšou hlásenou komplikáciou po im-plantácii stentu bola rekurentná dysfágia (u 31 % pacientov) v dôsledku migrácie stentu (11 %), nádorového vrastania ale-bo prerastania (14 %) alebo obštrukcie potravou (7 %). Výsled-ky sú v súlade so závermi nedávno zverejneného systematic-kého prehľadu(54).

tabuľka 2. Prehľad nežiaducich účinkov spojených s implantáciou pažerákového stentu na rôzne indikácie

IndikácieMalígna

dysfágia(53)

n = 1017

benígna dysfágia(40)

n = 232

Pažerákovýleak(40)

n = 599závažné nežiaduceúčinky (%)Veľké krvácanieAspiračná pneumóniaPerforácianežiaduce účinky (%)Retrosternálna bolesťRefluxové symptómyRekurentná dysfágia Príčina: Migrácia stentu Vrastanie/prerastanie nádoru Obštrukcia jedlom

8,05,02,0

30,07,0

31,0

11,014,0

7,0

3,01,31,3

4,32,6

29,0

24,52,2

2,2

1,30,71,0

0,50,520,0

16,52,7

1,1

2/2018 79GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX

TÉMA ČíSLA

Hoci výskyt včasných komplikácií klesá, z dôvodu nedávne-ho pokroku v konštrukcii SEMS a zavádzacích systémov, naďa-lej dochádza k oneskoreným komplikáciám až u 65 % pacien-tov, pričom miera reintervencie dosahuje až 50 %(5). Spomedzi včasných aj oneskorených komplikácií je migrácia najčastejšou komplikáciou, pričom sa vyskytuje v 7 – 75 %(2).

záverStentovanie ezofágu pomocou SEMS je v súčasnosti naj-

bežnejším prostriedkom na zmiernenie dysfágie pri malígnom ochorení. Parciálne alebo plne povlečené SEMS sú uprednost-ňované pred nepovlečenými SEMS a neexpandovateľnými či expandovateľnými plastovými stentmi pre paliatívnu liečbu ma-lígnych stenóz pažeráka. Medzi rôznymi dostupnými SEMS exis-tujú len malé rozdiely v mierach účinnosti a komplikácií, a pre-to nie je možné odporúčať jednu značku SEMS pred druhou.

Brachyterapia poskytuje dlhšie prežívanie ako aj lepšiu kvali-tu života ako zavedenie SEMS na zmiernenie malígnych ste-nóz pažeráka, ale vyžaduje si viac času na zmiernenie dysfá-gie. Ukázalo sa, že dočasná implantácia stentu môže byť účinná metóda liečby benígnych pažerákových lézií, ako sú refraktér-ne benígne stenózy, leaky, perforácie a fistuly, ale aj refraktér-ne varikózne krvácanie. Avšak pri benígnych indikáciách chýba-jú vysoko kvalitné dôkazy porovnávajúce stentovanie pažeráka s inými dostupnými možnosťami liečby. Okrem toho stentovanie pažeráka je spojené so značným rizikom nežiaducich udalostí (napr. migrácia stentu, recidivujúca dysfágia, retrosternálna bo-lesť). Preto sa pri posudzovaní umiestnenia stentu do pažerá-ka odporúča starostlivý výber pacientov na individuálnej úrovni. Budúci výskum by sa mal sústrediť na vývoj stentov spojených s nízkou mierou migrácie a menším nádorovým/nenádorovým prerastaním, čo v konečnom dôsledku zníži mieru reintervencie.

Adresa pre korešpondenciu:MUDr. Eduard Veseliny, PhD.

I. interná klinika LF UPJŠ a UN LPTr. SNP 1, 040 11 Košice

e-mail: veseliny@yahoo.com

literatúra1. Mergener K, Kozarek RA. Stenting of the gastrointestinal tract. Dig Dis 2002;

20: 173-181.2. Sharma P, Kozarek R. Role of esophageal stents in benign and malignant dis-

eases. Practice Parameters Committee of American College of Gastroenterol-ogy. Am J Gastroenterol 2010; 105: 258-273.

3. Hlavatý T, Huorka M, Koller T, Tóth J. Expandable stents in the treatment of be-nign and malignant tumors of the esophagus. Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 441-450.

4. Irani S, Kozarek R. Esophageal stents: past, present, and future. Tech Gastro-intest Endosc 2010; 12(4): 178-190.

5. Spaander MC, Baron TH, Siersema PD, et al. Esophageal stenting for benign and malignant disease: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ES-GE) Clinical Guideline. Endoscopy 2016; 48: 939-48.

6. Rhee K, Kim JH, Jung DH, et al. Self-expandable metal stents for malignant esophageal obstruction: a comparative study between extrinsic and intrinsic compression. Dis Esophagus 2016; 29(3): 224-228.

7. Homs MY, Steyerberg EW, Eijkenboom WM, et al. Single-dose brachytherapy versus metal stent placement for the palliation of dysphagia from oesophage-al cancer: multicentre randomised trial. Lancet 2004; 364(9444): 1497-1504.

8. Opstelten JL, de Wijkerslooth LR, Leenders M, et al. Variation in palliative care of esophageal cancer in clinical practice: factors associated with treatment de-cisions. Dis Esophagus 2017; 30(2): 1-7.

9. Vakil N, Morris AI, Marcon N, et al. A prospective, randomized, controlled tri-al of covered expandable metal stents in the palliation of malignant esopha-geal obstruction at the gastroesophageal junction. Am J Gastroenterol 2001; 96(6): 1791-1796.

10. Conio M, Repici A, Battaglia G, et al. A randomized prospective comparison of self-expandable plastic stents and partially covered self-expandable metal stents in the palliation of malignant esophageal dysphagia. Am J Gastroenter-ol 2007; 102(12): 2667-2677.

11. Persson J, Smedh U, Johnsson Å, et al. Fully covered stents are similar to semi-covered stents with regard to migration in palliative treatment of malig-nant strictures of the esophagus and gastric cardia: results of a randomized controlled trial. Surg Endosc 2017; 31(10): 4025-4033.

12. Hirdes MM, et al. Stent-in-stent technique for removal of embedded esopha-geal self-expanding metal stents. Am J Gastroenterol 2011; 106(2): 286-293.

13. Homs MY, et al. Causes and treatment of recurrent dysphagia after self-ex-panding metal stent placement for palliation of esophageal carcinoma. Endos-copy 2004; 36(10): 880-886.

14. Shin JH, Song HY, Ko GY, et al. Esophagorespiratory fistula: long-term results of palliative treatment with covered expandable metallic stents in 61 patients. Radiology 2004; 232: 252-259.

15. Balazs A, Kupcsulik PK, Galambos Z. Esophagorespiratory fistulas of tumor-ous origin. Non-operative management of 264 cases in a 20-year period. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 34: 1103-1107.

16. Hürtgen M, Herber SC. Treatment of malignant tracheoesophageal fistula. Thorac Surg Clin 2014; 24: 117-127.

17. Didden P, Spaander MC, Kuipers EJ et al. Safety of stent placement in re-current or persistent esophageal cancer after definitive chemoradiotherapy: a case series. Gastrointest Endosc 2012; 76: 426-430.

18. Didden P, Spaander MC, Bruno MJ et al. Esophageal stents in malignant and benign disorders. Curr Gastroenterol Rep 2013; 15: 319.

19. Grooteman KV, Wong Kee Song LM, Vleggaar FP, et al. Non-adherence to the rule of 3 does not increase the risk of adverse events in esophageal dilation. Gastrointest Endosc 2017; 85(2): 332-337.

20. Ramage JI Jr, Rumalla A, Baron TH, et al. A prospective, randomized, dou-ble-blind, placebo-controlled trial of endoscopic steroid injection therapy for recalcitrant esophageal peptic strictures. Am J Gastroenterol 2005; 100(11): 2419-2425.

21. Hordijk ML, van Hooft JE, Hansen BE, et al. A randomized comparison of elec-trocautery incision with Savary bougienage for relief of anastomotic gastroe-sophageal strictures. Gastrointest Endosc 2009; 70(5): 849-855.

22. Thomas T, Abrams KR, Subramanian V, et al. Esophageal stents for benign re-fractory strictures: a meta-analysis. Endoscopy 2011; 43: 386-393.

23. Repici A, Hassan C, Sharma P, et al. Systematic review: the role of selfexpand-ing plastic stents for benign oesophageal strictures. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31: 1268-1275.

24. Barret M, Beye B, Leblanc S, et al. Systematic review: the prevention of oe-sophageal stricture after endoscopic resection. Aliment Pharmacol Ther 2015; 42(1): 20-39.

25. Fuccio L, Hassan C, Frazzoni L, et al. Clinical outcomes following stent place-ment in refractory benign esophageal stricture: a systematic review and me-ta-analysis. Endoscopy 2016; 48: 141-148.

26. Ackroyd R, Watson DI, Devitt PG et al. Expandable metallic stents should not be used in the treatment of benign esophageal strictures. J Gastroenterol Hepatol 2001; 16: 484-487.

27. Hirdes MM, Siersema PD, van Boeckel PG, et al. Single and sequential bio-degradable stent placement for refractory benign esophageal strictures: a pro-spective follow-up study. Endoscopy 2012; 44: 649-654.

28. Shaker H, Elsayed H, Whittle I, et al. The influence of the ‚golden 24-h rule‘ on the prognosis of oesophageal perforation in the modern era. Eur J Cardio-thorac Surg 2010; 38(2): 216-222.

29. Markar SR, Mackenzie H, Wiggins T, et al. Management and outcomes of eso-phageal perforation: a National Study of 2,564 patients in England. Am J Gas-troenterol 2015; 110(11): 1559-1566.

30. Abbas G, Schuchert MJ, Pettiford BL, et al. Contemporaneous management of esophageal perforation. Surgery 2009; 146(4): 749-755.

31. Schweigert M, Sousa HS, Solymosi N, et al. Spotlight on esophageal perfora-tion: A multinational study using the Pittsburgh esophageal perforation severity scoring system. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 151(4): 1002-1009.

32. Thornblade LW, Cheng AM, Wood DE, et al. A Nationwide rise in the use of stents for benign esophageal perforation. Ann Thorac Surg. 2017; 104(1): 227-233.

33. van Halsema EE, van Hooft JE. Clinical outcomes of self-expandable stent placement for benign esophageal diseases: a pooled analysis of the literature. World J Gastrointest Endosc 2015; 7(2): 135-153.

34. Glatz T, Marjanovic G, Kulemann B, et al. Management and outcome of es-ophageal stenting for spontaneous esophageal perforations. Dis Esophagus 2017; 30(3): 1-6.

GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX 2/201880

TéMA ČíSLA

35. Persson S, Elbe P, Rouvelas I, et al. Predictors for failure of stent treatment for benign esophageal perforations - a single center 10-year experience. World J Gastroenterol 2014; 20(30): 10613-10619.

36. van Boeckel PG, Sijbring A, Vleggaar FP, et al. Systematic review: temporary stent placement for benign rupture or anastomotic leak of the oesophagus. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 1292-1301.

37. Dasari BV, Neely D, Kennedy A, et al. The role of esophageal stents in the management of esophageal anastomotic leaks and benign esophageal perfo-rations. Ann Surg 2014; 259: 852-860.

38. van Halsema EE, Kappelle WFW, Weusten BLAM, et al. Stent placement for benign esophageal leaks, perforations, and fistulae: a clinical prediction rule for successful leakage control. Endoscopy 2018; 50(2): 98-108.

39. Vermeulen BD, Siersema PD. Esophageal Stenting in Clinical Practice: an Overview. Curr Treat Options Gastroenterol. 2018; 16(2): 260-273.

40. van Halsema EE, van Hooft JE. Clinical outcomes of self-expandable stent placement for benign esophageal diseases: a pooled analysis of the literature. World J Gastrointest Endosc 2015; 7(2): 135-153.

41. van den Berg MW, Kerbert AC, van Soest EJ, et al. Safety and efficacy of a ful-ly covered large-diameter self-expanding metal stent for the treatment of up-per gastrointestinal perforations, anastomotic leaks, and fistula. Dis Esopha-gus 2016; 29(6): 572-579.

42. Bick BL, Song LM, Buttar NS, et al. Stent-associated esophagorespiratory fis-tulas: incidence and risk factors. Gastrointest Endosc 2013; 77: 181-189.

43. Wright G, Lewis H, Hogan B, et al. A self-expanding metal stent for complicat-ed variceal hemorrhage: experience at a single center. Gastrointest Endosc 2010; 71: 71-78.

44. Dechêne A, El Fouly AH, Bechmann LP, et al. Acute management of refrac-tory variceal bleeding in liver cirrhosis by self-expanding metal stents. Diges-tion 2012; 85: 185-191.

45. Holster IL, Kuipers EJ, van Buuren HR, et al. Self-expandable metal stents as definitive treatment for esophageal variceal bleeding. Endoscopy 2013; 45: 485-488.

46. Fierz FC, Kistler W, Stenz V, et al. Treatment of esophageal variceal hemor-rhage with self-expanding metal stents as a rescue maneuver in a swiss mul-ticentric cohort. Case Rep Gastroenterol 2013; 7: 97-105.

47. Zakaria MS, Hamza IM, Mohey MA et, al. The first Egyptian experience using new self-expandable metal stents in acute esophageal variceal bleeding: pilot study. Saudi J Gastroenterol 2013; 19: 177-181.

48. Hubmann R, Bodlaj G, Czompo M, et al. The use of self-expanding metal stents to treat acute esophageal variceal bleeding. Endoscopy 2006; 38: 896-901.

49. Zehetner J, Shamiyeh A, Wayand W, et al. Results of a new method to stop acute bleeding from esophageal varices: implantation of a selfexpanding stent. Surg Endosc 2008; 22: 2149-2152.

50. Marot A, Trepo E, Doerig C, et al. Systematic review with meta-analysis: self-expanding metal stents in patients with cirrhosis and severe or refractory oesophageal variceal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2015; 42: 1250-1260.

51. Escorsell A, Pavel O, Cardenas A, et al. Esophageal balloon tamponade ver-sus esophageal stent in controlling acute refractory variceal bleeding: A multi-center randomized controlled trial. Hepatology 2015; 53: 1957-1967.

52. Kim KY, Tsauo J, Song HY, et al. Self-Expandable Metallic Stent Placement for the Palliation of Esophageal Cancer. J Korean Med Sci 2017; 32(7): 1062-1071.

53. Reijm A, Didden P, Schelling S, et al. Twenty years of self-expandable metal stent placement for malignant esophageal strictures: a retrospective observa-tional study. Endoscopy 2018; 50(04): S31.

54. Doosti-Irani A, Mansournia MA, Rahimi-Foroushani A, et al. Complications of stent placement in patients with esophageal cancer: A systematic review and network meta-analysis. PLoS One 2017; 12(10): e0184784.

Vás pozývajú na

26. – 27. október

2018

Hotel Holiday

Inn Žilina

16. SLOVENSKÉ OBEZITOLOGICKÉ DNI S MEDZINÁRODNOU ÚČASŤOU

SLOVENSKÁ DIABETOLOGICKÁ SPOLOČNOSŤSLOVAKIAN DIABETES SOCIETYFOUNDED IN 1968

ГΝΩ

ΡΙΖΩ Κ

ΑΙ ΚΥΒΕΡΝΩ ΔΙΑΒΕΤΕΝ!

Slávnostná Sečanského prednáška. Odporúčania pre manažment obezity. Centrum pre manažment obezity na Slovensku. Diétny manažment obézneho pacienta. Kognitívno-behaviorálna terapia. Fyzická aktivita (odporúčania pre pohybovú aktivitu). Obezita a diabetes. Obezita a jej komplikácie. Farmakoterapia obezity. Bariatrická metabolická chirurga. Zaujímavé kazuistiky v obezitológii. Obezita u detí a adolescentov. Varia. Sekcia zdravotné a diétne sestry.

HlAvné témy OdbOrnéHO prOgrAmU

Organizačný výbor: MUDr. Ľubomíra Fábryová, PhD. predsedkyňaMUDr. Viera Kissová, PhD.doc. MUDr. Barbara Ukropcová, PhD.doc. MUDr. Pavol Holéczy, CSc.Mgr. Jozef Ukropec DrSc.MUDr. Martin Schöndoc. MUDr. Peter Minárik, CSc.

Programový výbor – predsedovia:MUDr. Ľubomíra Fábryová, PhD. doc. MUDr. Boris Krahulec, CSc.

Programový výbor – členovia:doc. MUDr. Pavol Holéczy, CSc.doc. MUDr. Barbara Ukropcová, PhD.MUDr. Viera Kissová, PhD.Mgr. Jozef Ukropec DrSc.RNDr. Daniela Gašperíková, DrSc.doc. MUDr. Katarína Rašlová, CSc.doc. MUDr. Viera Doničová, CSc.doc. MUDr. Peter Minárik, CSc.

Organizačné zabezpečenieMgr. Klára SteiningerováTel.: 02/55 64 72 47Mobil: 0911 038 002e-mail: steiningerova@amedi.skA-medi management, s. r. o., Stromová 13, Bratislava 831 01

RegistRácia

onlinewww.amedi.sk

XVI SLOVENSKÉ OBEZITOLOGICKÉ DNI A5 na sirku.indd 1 06.08.2018 11:20:46

TÉMA ČíSLA

2/2018 81GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX

Duplikačné cysty pažeráka – diagnostika a možnosti terapie

Peter Uhrík , Zuzana Uhrí ková. Peter Bánovčin, Michal Demeter, Rudol f Hyrdel ,

Cysty pažeráka patria medzi benígne lézie. Vznikajú poruchou embryonálneho vývinu pažeráka. Cysty pažeráka sa rozdeľujú na jednoduché a duplikačné. Môžu byť intramurálne alebo paraezofagálne. Presná prevalencia v popu-lácii nie je známa. Klinické príznaky vznikajú najčastejšie na podklade kompresie okolitých štruktúr. Diagnostika sa opiera o neinvazívne zobrazovacie vyšetrenia a liečba symptomatických cýst pažeráka môže byť chirurgická alebo endoskopická. Alternatívnou možnosťou k radikálnej liečbe je sledovanie.Kľúčové slová: cysty, duplikácie pažeráka, duplikačné cysty pažeráka

Duplication cysts – diagnosis and treatmentOesophageal cysts belong to the benign lesions of the oesophagus. They arise because of disturbed embryonic development of the oesophagus. Oesophageal cysts are divided into simple and true esophageal duplication. They may be intramural or paraoesophageal. The exact prevalence in the population is unknown. Clinical symptoms oc-cur most often on the basis of compression of surrounding structures. Diagnosis is based on non-invasive imaging examinations, and the treatment of symptomatic cysts can be surgical or endoscopic. An alternative option to radi-cal therapy might be observation.Keywords: cysts, esophageal duplication, esophageal duplication cysts

Gastroenterol. prax 2018; 17 (2): 81-83

ÚvodCysty pažeráka vznikajú na podklade poruchy embryogené-

zy a patria medzi benígne lézie. Horná časť gastrointestinálne-ho traktu sa v procese embryogenézy vyvíja z kaudálnej časti predného primitívneho čreva. V priebehu 4. týždňa tehotenstva sa predné črevo rozdeľuje na vpredu ležiaci základ dýchacích ciest a vzadu uložený pažerák. Ezofagálne cysty vznikajú po-ruchou vakuolizácie primitívneho pažeráka v priebehu 4. – 8. gestačného týždňa. Vzhľadom na spoločný embryonálny pôvod sa bronchogénne a ezofagálne cysty vyskytujú často súčasne. Prvú klasifikáciu cystických lézií pažeráka publikoval Roth v ro-ku 1881. Táto klasifikácia sa používa dodnes. Cysty pažeráka sú v nej rozdelené na jednoduché a duplikačné. Zatiaľ čo jed-noduché cysty sú duplikáciami epitelu, pravé duplikácie pažerá-ka (duplikačné cysty) vznikajú zdvojením submukózy a svalovej steny. Palmer opisuje tri kritériá na zaradenie lézie k pažeráko-vým cystám: 1. napojenie na pažerák, 2. epiteliálna charakteris-tika niektorej časti tráviacej sústavy, 3. prítomnosť dvoch vrstiev muscularis propria(1).

Incidencia a lokalizáciaSpomedzi všetkých benígnych ezofagálnych tumorov sa

cysty pažeráka vo výskyte radia na tretie miesto po leiomyó-moch a benígnych polypoch. Až 80 % cýst je diagnostikovaných v detskom veku a len 7 % ostáva v dospelosti asymptomatic-kých. Prevalencia v populácii sa pre absenciu presných údajov odhaduje na 0,0112 %(2).

Ani jednoduché cysty, ani duplikácie zvyčajne nekomunikujú s lúmenom pažeráka(3). Jednoduché cysty sú zdvojeniami epi-telu pažeráka s výstelkou tvorenou dlaždicovými bunkami a sú vždy intramurálne. Duplikácie pažeráka vznikajú zdvojením sub-mukózy a svalovej steny. Na ich povrchu je len jedna vrstva

sliznice pažeráka. Duplikačné cysty môžu byť intramurálne ale-bo paraezofagálne. Výstelka cysty môže byť tvorená dlaždico-vým, kubickým, cylindrickým, ale aj zmiešaným epitelom alebo žalúdočnou sliznicou. Väčšina pravých duplikácií je lokalizova-ná v pravom zadnom dolnom mediastíne. Dve tretiny duplikácií sa nachádzajú v dolnej tretine alebo hornej časti strednej treti-ny pažeráka(2).

Klinický obrazPažerákové cysty sú diagnózou detského veku. Klinické prí-

znaky vznikajú na podklade kompresie okolitých štruktúr. Cysty v hornej tretine pažeráka môžu spôsobovať stridor a neproduk-

Obrázok 1. endoskopický obraz duplikačnej cysty pažeráka impo-nujúci ako extramurálny útlak. ultrasonografický obraz je znázor-nený na obrázku 4.

Vás pozývajú na

26. – 27. október

2018

Hotel Holiday

Inn Žilina

16. SLOVENSKÉ OBEZITOLOGICKÉ DNI S MEDZINÁRODNOU ÚČASŤOU

SLOVENSKÁ DIABETOLOGICKÁ SPOLOČNOSŤSLOVAKIAN DIABETES SOCIETYFOUNDED IN 1968

ГΝΩ

ΡΙΖΩ Κ

ΑΙ ΚΥΒΕΡΝΩ ΔΙΑΒΕΤΕΝ!

Slávnostná Sečanského prednáška. Odporúčania pre manažment obezity. Centrum pre manažment obezity na Slovensku. Diétny manažment obézneho pacienta. Kognitívno-behaviorálna terapia. Fyzická aktivita (odporúčania pre pohybovú aktivitu). Obezita a diabetes. Obezita a jej komplikácie. Farmakoterapia obezity. Bariatrická metabolická chirurga. Zaujímavé kazuistiky v obezitológii. Obezita u detí a adolescentov. Varia. Sekcia zdravotné a diétne sestry.

HlAvné témy OdbOrnéHO prOgrAmU

Organizačný výbor: MUDr. Ľubomíra Fábryová, PhD. predsedkyňaMUDr. Viera Kissová, PhD.doc. MUDr. Barbara Ukropcová, PhD.doc. MUDr. Pavol Holéczy, CSc.Mgr. Jozef Ukropec DrSc.MUDr. Martin Schöndoc. MUDr. Peter Minárik, CSc.

Programový výbor – predsedovia:MUDr. Ľubomíra Fábryová, PhD. doc. MUDr. Boris Krahulec, CSc.

Programový výbor – členovia:doc. MUDr. Pavol Holéczy, CSc.doc. MUDr. Barbara Ukropcová, PhD.MUDr. Viera Kissová, PhD.Mgr. Jozef Ukropec DrSc.RNDr. Daniela Gašperíková, DrSc.doc. MUDr. Katarína Rašlová, CSc.doc. MUDr. Viera Doničová, CSc.doc. MUDr. Peter Minárik, CSc.

Organizačné zabezpečenieMgr. Klára SteiningerováTel.: 02/55 64 72 47Mobil: 0911 038 002e-mail: steiningerova@amedi.skA-medi management, s. r. o., Stromová 13, Bratislava 831 01

RegistRácia

onlinewww.amedi.sk

XVI SLOVENSKÉ OBEZITOLOGICKÉ DNI A5 na sirku.indd 1 06.08.2018 11:20:46

TéMA ČíSLA

GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX 2/201882

tívny kašeľ. Cysty strednej a dolnej tretiny spôsobujú dysfágiu, epigastrický diskomfort, bolesti na hrudi a vracanie. Vzácnymi symptómami spojenými s pažerákovými cystami sú arytmie, re-trosternálna bolesť a bolesti chrbta. Komplikáciami môžu byť ul-cerácia cysty a krvácanie, hlavne ak je v cyste prítomná žalú-dočná sliznica. Opísané boli aj prípady ruptúry pažerákových cýst s následnou mediastinitídou. Malígna transformácia je ex-trémne zriedkavá(4).

diagnostikaNajčastejšie sú asymptomatické cysty objavené ako vedľaj-

ší nález pri endoskopii z iného dôvodu. Typický je endoskopický obraz oválneho vyklenutia steny do lúmenu pažeráka, imponu-júci ako extramurálny útlak (obrázok 1). Sliznica na povrchu je normálna (obrázok 2), v prípade, ak je akokoľvek zmenená, je nutné vykonať biopsiu na vylúčenie malignity. Endoskopicky ne-možno odlíšiť cystu od lipómu, leiomyómu, gastrointestinálne-ho stromálneho tumoru alebo iných subepiteliálnych lézií. Sním-ka hrudníka môže taktiež odhaliť cystu v mediastíne, rovnako pasáž báriom, kde sa zobrazí obturácia lúmenu pažeráka bez

známok ulcerácie na sliznici. V diferenciálnej diagnostike mož-no použiť počítačovú tomografiu (CT), magnetickú rezonanciu (MRI) alebo endoskopickú ultrasonografiu (EUS). EUS potvrdí alebo vyvráti cystickú štruktúru v spojení s pažerákom a vyme-dzí jej rozsah. Pre jednoduché cysty je typický ultrasonografic-ký obraz dobre ohraničenej anechogénnej lézie, bez rozdelenia vnútornými vrstvami (obrázok 3). Duplikatúry pažeráka sú dob-re ohraničené anechogénne, výnimočne hypoechogénne (v po-rovnaní s m. propria) ložiská, ktoré obsahujú jednu alebo viace-ré vrstvy steny (obrázok 4).

V diagnostike cýst pažeráka sa využívajú neinvazívne zobra-zovacie vyšetrenia. Použitie tenkoihlovej aspirácie (FNA z angl. Fine needle aspiration) je kontroverzné. Viacerí autori uvádza-jú vo svojich prácach jej realizáciu, ale len s minimálnym alebo žiadnym prínosom pre ďalší manažment pacienta. Odporúčanie ESGE z roku 2017 je proti realizácii FNA v prípade subepiteliál-nych cystických lézií pažeráka. Dôvodom je vysoké riziko infek-cie (14 %) s komplikovaným priebehom(5,6).

terapiaLiečba symptomatických cýst pažeráka môže byť chirurgická

alebo endoskopická. Pre asymptomatické duplikačné cysty ne-existuje v súčasnosti jednoznačné odporúčanie. Jednou z mož-ností je endosonografické sledovanie každý 1 až každé 2 roky(7). Niektoré literárne zdroje, naopak, odporúčajú resekciu ihneď po ich diagnostikovaní s odvolaním sa na fakt, že takmer 75 % pa-cientov s cystami pažeráka sa nakoniec stane symptomatický-mi(8). Ak berieme do úvahy pažerákovú perioperačnú mortalitu 1 % alebo pooperačné komplikácie, ako sú poranenia frenických nervov, nervus vagus, pneumónia, ezofagálna fistula, pseudodi-vertikel, z neskorých komplikácií pálenie záhy a refluxná ezofa-gitída, je nutné zvážiť prínos operačnej liečby a aplikovať zvole-ný postup priamo na konkrétneho pacienta(9).

Pri symptomatických cystách uložených intraluminálnym smerom od submukózy a nekomunikujúcich s m. propria je indi-kovaná endoskopická liečba(8). Drobné cysty môžu byť odstrá-nené polypektomickou slučkou. Pri väčších cystách je metódou voľby fenestrácia do lúmenu pažeráka so špeciálnym nožom určeným na submukóznu disekciu, keď po rozrezaní zdvojenej

Obrázok 2. endoskopický obraz simplexnej cysty pažeráka krytý intaktnou sliznicou v oblasti gastroezofagálnej junkcie. ultrasono-grafický obraz je znázornený na obrázku 3.

Obrázok 3. Obraz ultrasonografickej endoskopie so znázorne-ním simplexnej cysty pažeráka v oblasti gastroezofagálnej junk-cie. cysta zobrazená ako anechogénne ložisko, krížikmi vymedze-ná pozdĺžna veľkosť ložiska, submukóza označená bielou šípkou.

Obrázok 4. Obraz ultrasonografickej endoskopie so znázornením du-plikačnej cysty pažeráka. cysta zobrazená ako anechogénne centrál-ne hypoechogénne ložisko, krížikmi vymedzená pozdĺžna a priečna veľkosť ložiska, submukóza označená bielou šípkou. Hypoechogén-ny obraz bol pravdepodobne spôsobený zahusteným obsahom.

TÉMA ČíSLA

2/2018 83GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX

vrstvy dôjde k odhaleniu lúmenu cysty do lúmenu pažeráka(10). Opísaný bol aj prípad odstránenia cysty endoskopickou sub-mukóznou disekciou(11).

V prípade symptomatických cýst extraluminálne od sub-mukózy alebo extramurálnych cýst je metódou voľby enukle-ácia alebo excízia. Jednoduché cysty môžu byť odstránené enukleáciou, zatiaľ čo duplikačné len excíziou(12). Preferovaná je menej invazívna videoasistovaná torakoskopia (VATS) pred posterolaterálnou torakotómiou(13). Na zabezpečenie prístupu k cyste sú oddelené ezofagálne svalové vlákna, následne je tu-pou disekciou uvoľnená cysta s jej enukleáciou alebo excíziou. Po odstránení lézie sa svalové vrstvy opäť pritiahnu, čo zabrá-ni tvorbe pseudodivertikula. Výnimočne sa realizuje simultánna ezofagoskopia, ktorá pomáha k lepšej orientácii v operačnom poli. Najnovšou alternatívou k VATS, je roboticky asistovaná to-rakoskopia. V prípade torakotómie sa pooperačne preferuje ag-resívna pľúcna toaleta a včasná mobilizácia. Ak nebola poruše-ná sliznica pažeráka, začína sa s realimentáciou tekutinami do 1-2 dní od operácie. Ak bola sliznica porušená, sleduje sa pro-dukcia ponechanej drenáže na odhalenie leaku do pažeráko-vého lúmenu. Potvrdenie alebo vyvrátenie porušenia integrity steny pažeráka je možné aj ezofagografiou verografínom, kto-rú preferujeme na našom pracovisku po endoskopických výko-noch na pažeráku.

sledovanieAk bola uskutočnená enukleácia alebo excízia cysty, recidíva

je veľmi zriedkavá a takýto pacient nevyžaduje sledovanie. Ani po perforácii cysty do lúmenu pažeráka nie je pravdepodobná recidíva a morbidita takýchto pacientov je nízka z krátkodobé-ho aj dlhodobého hľadiska. Možnosť sledovania asymptomatic-kých cýst je podložená výsledkom mnohých publikácií, v ktorých ani pri dlhodobom sledovaní (viac ako 10 rokov) nedošlo k ras-tu ani k malígnej transformácii sledovaných cýst s priemerom od 1,1 do 4,1 cm(14). Sledovanie je uskutočniteľné endoskopic-kou ultrasonografiou každé 2 roky (obrázok 5) a k resekcii sa pristúpi ihneď, ak sa pacient stane symptomatickým(7). Doposiaľ však nebola publikovaná žiadna multicentrická štúdia, ktorá by tieto skúsenosti potvrdila.

Táto publikácia vznikla vďaka podpore v rámci operačného programu Výskum a vývoj pre projekt: Meranie kinetiky cílií res-piračného traktu, ITMS kód projektu: 26220220019, spolufinan-covaný zo zdrojov Európskeho fondu regionálneho rozvoja.

Adresa pre korešpondenciu:MUDr. Peter Uhrík,

IKGE UNM, pav. č. 13 Kollárova 2, Martin, 036 01

e-mail: peter.uhrik@yahoo.com

Obrázok 5. Obraz ultrasonografickej endoskopie so znázornením simplexnej cysty pažeráka. vľavo cysta po 14 mesiacoch s miernou ras-tovou progresiou, na porovnanie vpravo cysta v čase prvej diagnostiky. cysta zobrazená ako anechogénne centrálne hypoechogénne lo-žisko, krížikmi vymedzená veľkosť ložiska.

literatúra1. Patterson GA, Cooper JD, Deslauriers JD, Lerut AEMR, Luketich JD, Rice

TW. Pearson’s Thoracic & Esophageal Surgery: Mediastinal Cysts and Dupli-cations in Adults. 3rd ed. 2008; 1584-1585.

2. Bhatia V, Tajika M, Rastogi A. Upper gastrointestinal submucosal lesions – clinical and endosonographic evaluation and management. Trop Gastroenter-ol 2010; 31: 5-29.

3. Sadler W. Langmanova lekařská embryologie. 2006; 233-6.4. Tapia RH, White VA. Squamous cell carcinoma arising in a duplication cyst of

the esophagus. Am J Gastroenterol. 1985; May. 80(5): 325-9.5. Baysal B, Masri OA, Eloubeidi MA, Senturk H.; The role of EUS and EUS-guid-

ed FNA in the management of subepithelial lesions of the esophagus: A large, single-center experience. EndoscUltrasound 2017; 6:308-16.

6. Dumonceau Jean-Marc et al. Indications, results, and clinical impact of endo-scopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: European So-ciety of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline – Updated Jan-uary 2017. Endoscopy 2017; 49: 695-714.

7. Wiechowska-Kozłowska A, Wunsch E, Majewski M, Milkiewicz P. Esophageal duplication cysts: Endosonographic findings in asymptomatic patients. World J Gastroenterol 2012; 18(11): 1270-1272.

8. Tang X, Jiang B, Gong W. Endoscopic submucosal tunnel dissection of a bron-chogenic esophageal cyst. Endoscopy. 2014; 46 Suppl 1 UCTN: E626-7.

9. Salo JA, Ala-Kulju KV. Congenital esophageal cysts in adults. Ann; Thorac Surg 1987; 44: 135-8.

10. Ivekovic H, Jouret-Mourin A, Deprez PH.; Endoscopic fenestration of esopha-geal duplication cysts. Endoscopy 2012; 44 (Suppl. 02): 404-405.

11. Joyce AM, Zhang PJ, Kochman ML. Complete endoscopic resection of an es-ophageal duplication cyst (with video). GastrointestEndosc 2006; 64: 288-289.

12. Aldrink JH, Kenney BD. Laparoscopic excision of an esophageal duplication cyst. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2011; Oct. 21(5): e280-3.

13. Cioffi U, Bonavina L, De Simone M, Santambrogio L, Pavoni G, Testori A. Pres-entation and surgical management of bronchogenic and esophageal duplica-tion cysts in adults. Chest. 1998; Jun. 113(6): 1492-6.

14. Versleijen MW, Drenth JP, Nagengast FM. A case of esophageal duplication cyst with a 13-year follow-up period. Endoscopy 2005; 37: 870-2.

PREHĽADOVÉ PRÁCE

GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX 2/201884

ASCO jún 2018, Chicago – prelomové dáta v terapii pNET -ov

Tomáš Šálek

Pankreatické neuroendokrinné nádory (pNETs) sú často malígne (50 – 80 %, s výnimkou inzulinómu) a môžu vy-kazovať agresívny priebeh s metastázami v pečeni aj vo vzdialených miestach. Tieto heterogénne nádory zahŕňa-jú funkčné nádory, ktoré vylučujú rôzne peptidové hormóny a nefunkčné nádory (až 90 % pNETs), ktoré často vy-kazujú metastázy už v čase diagnostiky. Terapeutické možnosti pre metastatické pNETs sa rozširujú a zahŕňajú chirurgický zákrok, ktorý zostáva prakticky jediným kuratívnym prístupom, terapiami zameranými na pečeň a sys-témovou terapiou. Vo vybraných prípadoch sa môže zvážiť aj transplantácia pečene. Najlepší terapeutický prístup pre pNET -y zostáva stále témou diskusií.Kľúčové slová: pankreatické endokrinné nádory, systémová terapia, temozolomid, kapecitabín

ASCO JUNE 2018, Chicago- revolutionary data in pNET treatmentPancreatic neuroendocrine tumours (pNETs) are frequently malignant (50-80%, except for insulinoma) and may show an aggressive course with metastases to the liver as well as more distant sites. These heterogeneous neo-plasms include functioning tumours, which secrete a variety of peptide hormones, and non-functioning tumours (up to 90% of pNETs), which often show metastases at the time of diagnosis. The therapeutic options for metastatic pNETs are expanding and include surgery, which remains the only curative approach, liver-directed therapies, and medical therapy. In selected cases, liver transplantation may also be considered. The best therapeutic approach for pNETs is still matter of discussions.Keywords: pancreatic neuroendocrine tumors, systemic therapy, temozolomide, capecitabine

Gastroenterol. prax 2018; 17 (2): 84

História liečby neuroendokrinných nádorov sa datuje od r. 1907, keď Oberdorfer prvýkrát použil termín karcinoid. Prelomo-vé sú 80. roky minulého storočia, keď sa identifikovali somatosta-tínové receptory a možnosti liečby somatostatínovými analógmi.

Pacienti s pokročilými pankreatickými neuroendokrinnými nádormi (pNETs) majú málo možností liečby, ktoré poskytujú objektívnu regresiu nádorov. Analógy somatostatínu, everolimus a sunitinib prinášajú predĺžené prežitie bez progresie (PFS), ale nízke miery odpovede (RR). Retrospektívne a malé prognostické štúdie naznačujú, že terapie na báze temozolomidu môžu mať aktivitu a kombinácia temozolomidu a kapecitabínu (TC) je spojená s vysokými RR a relatívne dlhými PFS. Doteraz však neexistovali žiadne randomizované, prospektívne štúdie týchto látok a práve štúdia ECOG -ACRIN Cancer Research Group (E2211) bola iniciovaná s cieľom stanoviť úlohu kombinácie TC. E2211 je randomizovaná štúdia II. fázy, porovnávajúca T (200 mg/m2 PO QD dní 1 – 5) v porovnaní s TC (T 200 mg/m2 PO QD dni 10 – 14, C 750 mg/m2 PO BID dni 1 – 14) u pacientov s pokročilým pNET -om.

Inkluzívne kritériá zahŕňali: metastatický alebo neresekova-teľný pNET s nízkym alebo so stredným gradingom, progresia v predchádzajúcich 12 mesiacoch a bez predchádzajúceho T, C, DTIC alebo 5-FU. Primárnym cieľom bolo PFS; sekundárny-mi cieľmi boli celkové prežitie (OS), objektívne odpovede (RR), bezpečnosť a prediktívna hodnota MGMT(O(6)-methylguani-ne DNA methyltransferase), ktorá boli hodnotená imunohisto-chémiou a metyláciou promótora. Táto štúdia mala najmenej

81 % schopnosť odhaliť rozdiel v PFS medzi 9 vs 14 mesiacmi (pomer rizika 0,64) s použitím dvojstranného log -rank testu na úrovni významnosti 0,20.

V 66 centrách v USA bolo zaradených 144 pacientov medzi 8/2013 a 3/2016 na T (n = 72) alebo TC (n = 72) („intent to tre-at“ populácia). Medián veku bol 62 rokov; ženy, 44 %. Stredná hodnota PFS bola 22,7 mesiaca pre TC oproti 14,4 mesiaca pre T (HR = 0,58, p = 0,023) a prekročila vopred stanovenú hrani-cu účinnosti protokolu. Medián OS bol 38 mesiacov pre T a ne-dosiahol sa pre TC (HR = 0,41, p = 0,012). Medián sledovania bol 29 mesiacov. Na stretnutí sa predstavili údaje RR: T 27,8 % a TC 33,3 %. Liečba bola dobre tolerovaná s očakávanými AE a vyššími mierami v ramene s kombináciou.

Závery: V E2211 bola TC spojená so zlepšeným PFS a OS v porovnaní s T samotným v pokročilom pNET -e s nízkym alebo so stredne vysokým gradingom. Toto je prvá prospektívna ran-domizovaná štúdia kombinácie týchto liekov a dosiahla najdlh-šie PFS terapie zameranej na liečbu pNET -ov. Pokročilé NET -y zatiaľ prakticky nemožno vyliečiť, môžeme však zlepšiť kvalitu života a predĺžiť ich prežívanie.

Cytostatiká majú limitovanú efektivitu, preto je nutné hľadať nové lieky a nové liečebné kombinácie a postupy.

Adresa pre korešpondenciu:MUDr. Tomáš Šálek

Národný onkologický ústav BratislavaKlenová 1, 833 10 Bratislavae-mail: tomas.salek@nou.sk

literatúra1. Clin Cancer Res. 2009 Jan 1; 15(1):338-45. doi:10.1158/1078-0432.CCR-08-1476.2. Kulke MH, Hornick JL, Frauenhoffer C, et al. O6-methylguanine DNA meth-

yltransferase deficiency and response to temozolomide -based therapy in pa-tients with neuroendocrine tumors. Clin Cancer Res 2009; 15(1): 338-345. doi:10.1158/1078-0432.CCR-08-1476.

3. Kunz PL, Catalano PJ, Nimeiri H, et al.A randomized study of temozolomide or temozolomide and capecitabine in patients with advanced pancreatic neuroen-docrine tumors: A trial of the ECOG -ACRIN Cancer Research Group (E2211).ascopubs.org/doi/ abs/10.1200/ JCO.2018. 36. 15_suppl.4004

Pokyny autorom PrE PÍSanIE PrÍSPEvkov do čaSoPISuGASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX

RUBRIKY:

Prehľadové práceNajnovšie poznatky o etiológii, patogenéze, diagnostike a te-rapii chorôb a skupín ochorení.maximálny rozsah je 8 strán (veľkosť písma 12, riadkovanie 1,5) s najviac šiestimi obrázkami (grafmi). V prípade spraco-vávania obsiahlejšej tematiky je možné po dohode s redakciou rozdeliť príspevok do niekoľkých častí. Článok píšte s dôrazom na jeho praktické využitie gastroenterológmi a špecialista-mi z iných odborov, zaujímajúcich sa o gastroenterológiu.

kazuistikaMaximálny rozsah je 7 strán. Členenie: súhrn, úvod, vlastný prípad, diskusia, záver, literatúra.

algoritmy diagnostiky a terapieDiagnostika a terapia spracovaná v tabuľkách a schémach, s minimom textu, s dôrazom na stručnosť a prehľadnosť.

referáty z literatúryZaujímavosti zo zahraničnej tlače, novinky v oblasti diagnosti-ky, terapie a iné odborné informácie, v maximálnom rozsahu 2 strany.

rôzneReakcie na články, informácie o odborných akciách, nové kni-hy, recenzie, správy z konferencií, pozvánky a iné. Slovensky alebo česky písaný abstrakt z vedeckej práce uverejnenej u nás alebo v zahraničí, nie staršej ako 1 rok. Rozsah max. 1 strana. Uveďte názov práce v slovenčine/češtine, autorov, pracovisko, ďalej názov práce v angličtine s úplnou citáciou. Vhodné je vy-svetliť základné pojmy.

SPRAcOvANIE RUKOPISU:

Príspevok píšte na počítači v niektorom z bežných textových editorov.– píšte na celú šírku riadkov (EntEr používajte až na konci

odstavcov)– neupravujte text do stĺpcov – nezalamujte, tabuľky

umiestnite na záver práce– rozlišujte dôsledne čísla 1, 0 a písmená l, O– zátvorky sú vždy okrúhle ( )– skratky vždy vysvetlite pri ich prvom použití

nÁLEŽItoStI rukoPISu:

1. výstižný názov práce, mená a priezviská všetkých auto-rov vrátane titulov, pracoviská autorov. Adresa prvého auto-ra vrátane čísla telefónu, faxu a e-mailovej adresy.2. Súhrn – stručné zhrnutie obsahu príspevku v rozsahu ma-ximálne 10 riadkov (len pri prehľadových prácach a kazuisti-kách). Píšte v 1. alebo 3. osobe jednotného alebo množného čísla (zjednotiť podľa typu článku).

3. kľúčové slová – v rozsahu 3-6 (len pri prehľadových prácach a kazuistikách).4. anglický preklad: názov práce, súhrn, kľúčové slová (len pri prehľadových prácach a kazuistikách)5. vlastný textak vkladáte do dokumentu obrázky, pošlite tiež ich origi-nálne súbory vo formáte „jpg”, grafy vytvárajte v programe Excel a posielajte ich originálne súbory. Pri posielaní fotodo-kumentácie poštou posielajte, prosím, len kvalitné originá-ly. Každú predlohu označte číslom, pod ktorým je zmienená v texte. Text píšte v 1. alebo 3. osobe jednotného alebo množ-ného čísla (zjednotiť podľa typu článku).6. LiteratúraCitácie sú očíslované chronologicky boldom, odkazy v texte sú uvádzané číslom citácie v okrúhlych zátvorkách. Uveďte maximálne 20 citácií.

Príklady citácií:1. Vaughan TL, Davis S, Kristal A, et al. Obesity,alcohol and tobacco risk factors for cancers of esophagus and gastric cardia :adenocarcinoma versus squamous cell car-cinoma Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1995; 4: 85-92.2. Gao YT, McLaughlin JT, Gridley T, et al. Risk factors for esophageal cancer in Shanghai, China. Role of diet and nutrients. Int J Cancer 1994; 58: 197-202.3. Shaheen NJ, Crosby NA, Bozymski EM, et al. Is there publication bias in the report-ing cancer risk in Barrett´ esophagus? Gastroenterology 2000; 119: 333-338.

v citáciách za krstnými menami nie sú bodky. Za autormi nie je dvojbodka, ale bodka. Za rokom vydania je bodko-čiarka, pred stranami je dvojbodka. ak je autor jeden, dvaja alebo traja – treba uviesť všetkých. Pri viacerých ako troch autoroch uviesť prvých troch a „et al”, v slovenských a čes-kých citáciách „a spol.”.

AUTOdIdAKTIcKý TEST

kvôli uverejňovaniu autodidaktických testov je potrebné k vášmu prehľadnému článku dodať 4 otázky a k nim po 4 odpovede s vyznačením jednej správnej odpovede, napr.:

vznik čiernych pigmentových kameňov je zviazaný s:a. akútnou hemolýzoub. chronickou hemolýzouc. hyperkalcémioud. hyperlipoproteinémiou

Redakcia si vyhradzuje právo robiť drobné štylistické úpravy rukopisu. V prípade potreby skrátenia rukopisu bude vyžiadaný súhlas autora. Všetky články sú dvojstupňovo recenzované.

všetky uverejnené príspevky sú honorované.

vzhľadom k praktickému zameraniu časopisu vás prosíme, aby bol príspevok napísaný zrozumiteľne, s dôrazom na praktické využitie podaných informácií v ambulantnej praxi gastroenterológov a príbuzných špecializácií.

Povinnou súčasťou každého manuskriptu je vyhlásenie o konflikte záujmov, ako i čestné prehlásenie o tom, že práca nebola publikovaná v inom periodiku.

Príspevky posielajte e-mailom na adresu: paulenova@amedi.sk

GASTRO pokyny.indd 63 15.12.2017 12:39:59

PREHĽADOVÉ PRÁCE

2/2018 87GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX

Symptomatická nekomplikovaná divertikulová choroba hrubého čreva– nová stratégia liečby

Laura Gombošová

Incidencia divertikulózy a divertikulovej choroby hrubého čreva celosvetovo stúpa. Súvisí to s nezdravým život-ným štýlom, nárastom obezity, nedostatkom pohybu a vlákniny v potrave. Dôležitým etiopatogenetickým činiteľom je mikrobióm čreva a jeho patologické zloženie, dysbióza. S nárastom divertikulovej choroby súvisí aj nárast akút-nej divertikulitídy, čo zvyšuje finančnú záťaž pre zdravotníctvo priamymi aj nepriamymi nákladmi. Nekomplikovaná symptomatická divertikulová choroba patrí do manažmentu gastroenterológa. Najčastejšou komplikáciou diverti-kulovej choroby je akútna divertikulitída, ktorú môže liečiť gastroenterológ aj chirurg. Akútnu divertikulitídu kom-plikovanú abscesom, perforáciou a peritonitídou lieči výhradne chirurg. Zvláštne postavenie má akútne krvácanie z divertikulov, ktoré možno liečiť konzervatívne spolu s intervenčnou endoskopiou. V roku 2016 boli publikované Odporúčania pre diagnostiku a liečbu divertikulovej choroby hrubého čreva. Sú návodom nielen pre gastroentero-lóga a chirurga, ale sú prínosné aj pre internistov a praktických lekárov, ktorí môžu včas pacientov s divertikulovou chorobou identifikovať a odoslať špecialistovi.Kľúčové slová: symptomatická nekomplikovaná divertikulová choroba, rifaximín, divertikulitída, mikrobióm

Symptomatic uncomplicated diverticular disease of the colon – a new treatment strategyThe incidence of diverticulosis and diverticular disease of the colon is increasing worldwide. It is related to unhealthy lifestyle, increasing obesity, lack of the movement and the lack of the fibre in the food. The microbiota and dysbiosis is one of the very important etiopathogenetic agent in diverticular disease of the colon. It is becoming a significant burden on national health systems in terms of direct and indirect costs. Uncomplicated symptomatic diverticular di-sease comes under gastroenterologist management. The most often complication of diverticular disease is acute diverticulitis, can be managed by gastroenterologist, also by surgeon. The special position acute diverticular diver-ticular bleeding has. It can be treated conservatively with intervention endoscopy. The Slovak guidelines on diverti-cular disease were published in the 2016 year. The guide is not only for gastroenterologist and surgeons, but is con-tributive also for the internists and general practitioners, for early recognition the patients with diverticular disease.Keywords: symptomatic uncomplicated diverticular disease, rifaximin, diverticulitis, microbiota

Gastroenterol. prax 2018; 17 (2): 87-91

ÚvodIncidencia divertikulózy a divertikulovej choroby hrubého

čreva má vo vyspelom svete stúpajúcu tendenciu. Rizikovými faktormi vzniku divertikulov sú vyšší vek, nízky obsah vlákniny v strave, nadbytok červeného mäsa, nedostatok pohybu, obezi-ta, moderný životný štýl, fajčenie a alkohol. Množstvo štúdií (vrá-tane post mortem štúdií) potvrdzujú, že najväčším rizikovým faktorom vzniku divertikulózy je starnutie. Rastúca incidencia divertikulózy má za následok zvýšenú morbiditu a v neposled-nom rade mortalitu (pri komplikovaných formách). Asociácia me-dzi viscerálnou obezitou a divertikulózou je potvrdená viacerý-mi štúdiami. Pacienti s viscerálnou obezitou majú vyššie riziko symptomatickej divertikulovej choroby a komplikovanej diverti-kulitídy, čo súvisí s produkciou cytokínov (adipokínov) a dys-biózou hrubého čreva u obéznych. Fajčenie je ďalším riziko-vým faktorom pre symptomatickú divertikulovú chorobu (nárast rizika na 23 %). Fajčením indukovaná degenerácia spojivového väziva v hrubom čreve predisponuje ku vzniku divertikulózy(1,2,3).

terminológia a delenieSlovenská terminológia v problematike divertikulov nie je jed-

notná, preto podávame jednotné názvoslovie.

divertikul je vakovitá protrúzia steny hrubého čreva (diverti-kul, -a, m., mn.č. divertikuly, adj. divertikulový). Pri divertikulovej chorobe ľavého kólona ide o nepravé divertikuly. Nepravý diver-tikul nemá svalovú vrstvu (obrázok 1 a 2)(4).

divertikulóza je asymptomatický nález divertikulov v hru-bom čreve (dominantne v colon sigmoideum a colon descen-dens). Asymptomatickú divertikulózu má 80 % pacientov s vý-skytom divertikulov a nevyžaduje liečbu.

divertikulová choroba (DD – diverticular disease) je defi-novaná ako klinicky signifikantná, symptomatická divertikulóza a vyžaduje liečbu. DD má 20 % všetkých pacientov s divertiku-lami. DD sa delí na tri veľké skupiny:• symptomatická nekomplikovaná divertikulová choro-

ba (SUDD symptomatic uncomplicated diverticular disease). Predstavuje 85 % všetkých pacientov s DD, vyžaduje gastro-enterologickú liečbu.

• Akútna divertikulitída nekomplikovaná a komplikovaná. Akútna divertikulitída môže byť izolovaná (s jednou epizó-dou) alebo rekurentná. Predstavuje 15 % všetkých pacientov s DD. Nekomplikovaná akútna divertikulitída môže byť lieče-ná gastroenterológom alebo chirurgom. Komplikovaná akút-na divertikulitída musí byť liečená chirurgom, alebo v prípade

PREHĽADOVÉ PRÁCE

GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX 2/201888

akútneho krvácania intervenčným endoskopistom. Medzi komplikácie akútnej divertikulitídy patrí absces, peritonitída, perforácia, stenóza.

• segmentálna kolitída asociovaná s divertikulózou (SCAD segmental colitis associated with diverticulosis). Je to chro-nická forma divertikulitídy, ktorá imituje IBD (IBD inflamma-tory bowel disease). Sliznica v blízkosti divertikulov je infla-movaná. Vyskytuje sa v 1,15 – 11,4 % všetkých DD, prelína sa s výskytom SUDD, patrí do manažmentu gastroenteroló-ga(5,6,7).

Špeciálne situácie• Divertikuly hrubého čreva sa môžu vyskytnúť aj u detí a mla-

dých ľudí s chorobami spojiva. Sem patria syndrómy: Marfa-nov, Ehlersov-Danlosov, Wiliamsov-Beurenov a iné zriedka-vé syndrómy.

• Pacienti s autozomálne dominantnou polycystickou chorobou obličiek majú v 50 – 80 % prípadov divertikulózu hrubého čre-va, s 3,5 % výskytom divertikulitídy.

• Tehotné ženy a divertikulová choroba. V poslednej deká-de sa koncepcia a gravidita posúva do vyšších vekových skupín (okolo 40-teho roku veku ženy), čím sa zvyšuje prav-depodobnosť výskytu divertikulózy. Odhadovaná prevalen-cia divertikulitídy u tehotných je 1:6000 gravidít. Približne 2 % tehotných s divertikulitídou vyžaduje chirurgické rieše-nie. Prejavy divertikulitídy môžu byť modifikované gravidným uterom s propagáciou bolestí do netradičných, rôznych loka-lít abdómenu(5,8,9).

epidemiológiaPrevalencia divertikulózy stúpa s vekom. Vo vyspelých kraji-

nách má asi 50 % ľudí divertikulózu hrubého čreva ľudí nad 60 rokov a 70 % nad 80 rokov. Najčastejšie je postihnuté colon sig-moideum. V posledných desaťročiach stúpa prevalencia mla-dých ľudí, čo súvisí s nezdravým životným štýlom, nedostatkom pohybu a obezitou. Dokumentovaný je 150 % nárast divertikuló-zy vo veku 15 – 24 rokov a 84 % nárast vo veku 25 – 44 rokov. Mladí pacienti sú častejšie hospitalizovaní pre akútne divertiku-litidy ako starší, majú vyššie riziko vzniku akútnej divertikulitídy v teréne divertikulózy (obrázok 3)(10). V Európe stúpa aj počet hospitalizácií pre divertikulitídu (74,1/100 000 obyvateľov v ro-ku 2 000 oproti 91,9/100 000 obyvateľov v roku 2010). Celková mortalita pacientov s akútnou nekomplikovanou divertikulitídou je 2,5 %, s komplikovanou 10 %(6). Mortalita komplikovanej DD je na 6. mieste v rámci črevných chorôb a predstavuje 0,14 % všetkých úmrtí ročne. Podobný trend je v Európe s mortalitou 3 % ročne. Najvyššia mortalita je u urgentne operovaných pa-cientov s komplikovanou akútnou divertikulitídou, ktorá je podľa rôznych prác až 41 %(11,12,13).

Klasifikácia a klinická charakteristika divertikulov hrubého čreva

divertikulóza je asymptomatická prítomnosť divertiku-lov v hrubom čreve (dominantne v colon sigmoideum a colon descendens). Časť pacientov s divertikulózou hrubého čreva

Obrázok 1. schéma divertikulu hrubého čreva (nepravý divertikul, chýbanie svalovej vrstvy v stene divertikulovej výchlipky) (upra-vené podľa 4)

Obrázok 2. endoskopický obraz divertikulov colon descendens (ar-chív I. interná klinika unlP)

Obrázok 3. Kumulatívne riziko vzniku akútnej divertikulitídy u pa-cientov s divertikulózou(10)

PREHĽADOVÉ PRÁCE

2/2018 89GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX

nemusí mať nikdy ťažkosti a ani komplikácie. Diagnostikuje sa náhodne pri usg brucha, preventívnej kolonoskopii, RTG, CT alebo MR vyšetrení z iných indikácií. Nevyžaduje liečbu.

divertikulová choroba (DD diverticular disease) je definova-ná ako klinicky signifikantná, symptomatická divertikulóza. Zme-na divertikulózy na divertikulovú chorobu je asociovaná s remo-deláciou enterických nervov a hladkej svaloviny. Táto zmena môže byť indukovaná epizódou akútnej divertikulitídy (post-di-verticulitis IBS), súvisí s dysbiózou hrubého čreva aj s motilitný-mi poruchami.

symptomatická nekomplikovaná divertikulová choroba (sudd symptomatic uncomplicated diverticular disease) patrí do veľkej skupiny DD. SUDD je spôsobená komplexom patofy-ziologických mechanizmov: subklinický zápal (low-grade inflam-mation) v oblasti divertikula, viscerálna hypersenzitivita, črev-ný mikrobióm a kolonická motilita. SUDD je charakterizovaná atakmi abdominálnej bolesti bez známok klinického zápalového procesu. Subklinický zápal je charakterizovaný akútnou neutro-filovou alebo chronickou lymfocytovou infiltráciou sliznice diver-tikulu, s následným lokálnym uvoľnením prozápalových cytokí-nov. Pacienti so SUDD majú zvýšenú prítomnosť mastocytov vo všetkých vrstvách steny hrubého čreva, čo môže mať za násle-dok chronickú bolesť(14). Bolesť môže byť kolikovitá, stála, s úľa-vou po uvoľnení flatu, alebo po vyprázdnení stolice. Zápcha je častejšia ako hnačka. Plnosť, brušný dyskomfort a spontánna alebo palpačná citlivosť v ľavom hypogastriu je tiež typickým nálezom. Tieto symptómy sú podobné ako pri syndróme dráždi-vého čreva (IBS irritable bowel syndrome), u pacientov sa mô-že vyskytovať overlap IBS a DD (obrázok 4). IBS sa vyskytuje 4,7x častejšie u pacientov po ataku akútnej divertikulitídy v po-rovnaní s pacientmi bez ataku. Pacienti so SUDD majú menej frekventnú, ale dlhšie trvajúcu bolesť (viac ako 24 hodín, nie-koľkokrát mesačne alebo ročne) v porovnaní s IBS, kde je bo-lesť častejšia, ale kratšie trvajúca (každý 2. – 3.deň, menej ako 24 hodín)(15,16,17,32).

Črevný mikrobióm – súčasť etiopatogenézy ddČrevný mikrobióm, presnejšie mikrobiotop, sa skladá z bak-

teriómu, viriómu a mykómu, okrem toho sú prítomné helminty, parazity, protozoá a kvasinky. Metabolické produkty mikrobió-mu sú metabolóm, ktorým navzájom medzi sebou komuniku-jú a vplývajú aj na makroorganizmus. Metabolomickými analý-zami možno detekovať rôzne druhy mikrobiómu a stanoviť jeho

zloženie. Fylogenetická diverzita mikrobiómu je zastúpená vo viac ako 70 % kmeňmi Firmicutes (60 – 80 %) a Bacteroides (20 – 40 %), v menšom zastúpení Actinobacteria (Bifidobacte-ria) a Proteobacteria (E.coli, H.pylori), a Lactobacillaceae. Dôle-žitou súčasťou Faecalibacterium prausnitzi je kmeň žijúci v ob-lasti terminálneho ilea. Jeho nedostatok alebo neprítomnosť má vzťah ku vzniku Crohnovej choroby. Črevný mikrobiotop obsa-huje viac ako 50 rodov húb, s najväčším zastúpením Candida sp., Saccharomyces a Cladosporium sp. Komenzálna fungálna populácia je veľmi variabilná a závisí od stravy. Prevaha rast-linnej stravy spôsobí nárast Candida sp., a mäsovej stravy Pe-nicillium sp.(18). Mikrobióm a jeho metabolity, hlien, žlč a zložky potravy zabezpečujú bariérovú funkciu čreva. Okrem toho majú kľúčovú úlohu v imunotolerancii, imunostimulácii, syntéze a me-tabolizme. Alterácia mikrobiómu vedie k lokálnej zápalovej akti-vite v lúmene divertikulu bez systémovej odozvy, s iritáciou sen-zitívnych zakončení, zmenou peristaltiky a zvýšením vnímania bolesti, so sprievodným meteorizmom a poruchami vyprázdňo-vania. Tento patogenetický mechanizmus je vysvetlením ťaž-kostí pri SUDD, bez evidentných známok akútnej divertikulitídy. Pokiaľ sa lokálny subkliniký zápal šíri do okolia cez všetky vrs-tvy steny hrubého čreva, so systémovou odpoveďou, ide o akút-nu divertikulitídu, ktorej manažment sa odlišuje od liečby SUDD. Dysbióza hrubého čreva môže byť jedným z patogenetických činiteľov mnohých chorobných stavov. Rod Enterobacteriace-ae s najpočetnejším druhom E.coli je bežnou súčasťou črevné-ho ekosystému. Nízka baktériová diverzita a významná preva-ha Enterobacteriaceae s E.coli je jednou z príčin inflamačných zmien sliznice, má súvislosť so vznikom chronických črevných zápalov, ale aj symptómov pri DD, hlavne SUDD. Metabolomic-kými štúdiami možno definovať zastúpenie a zloženie mikrobió-mu pacienta(19,20,32).

diagnostika suddAnamnéza intermitentných kolikovitých bolestí, ale aj pretr-

vávajúcich tlakových bolestí, nafukovania, porúch vyprázdňova-nia, brušného diskomfortu v teréne divertikulózy hrubého čreva. V laboratórnom skríningu bez systémovej zápalovej reakcie, bez zvýšenia CRP, leukocytov či iných markerov zápalu. Pacien-ti so SUDD majú v 64,3 % zvýšenú hodnotu fekálneho kalprotek-tínu (FK) v porovnaní s pacientmi s IBS, ktorí majú FK negatívny (p < 0,0001). Navyše, intenzita bolestí brucha pri SUDD signifi-kantne koreluje s hladinou FK (p = 0,0015). V liekovej anamné-ze je nutné zistiť užívanie NSAID, kortikosteroidov, opiátov, imu-nosupresívnu liečbu, ktoré môžu akcentovať ťažkosti a spôsobiť komplikácie. Je nutné akceptovať overlap s IBS. Dlhšie trvajúca bolesť brucha (nad 24 hodín) v dlhších intervaloch (mesačných, ročných) favorizujú SUDD. Naproti tomu kratšie trvajúca bolesť (do 24 hodín), v krátkych intervaloch raz za 2 – 3 dni bez prítom-nosti divertikulov favorizujú IBS(15,16). Kolonoskopicky, CT, MR alebo USG zobrazovacími metodikami sa zistí prítomnosť diver-tikulov hrubého čreva bez známok akútneho zápalu a bez kom-plikácií. Diferenciálna diagnostika je znázornená v tabuľke 1. V prípade bolestí brucha v ľavom hypogastriu, s akútnou poru-chou vyprázdňovania, so zvýšeným CRP, leukocytózou, patolo-gickým USG/CT nálezom ide o akútnu divertikulitídu (nekompli-kovanú, komplikovanú)(5,16,21,32). Liečba akútnej divertikulitídy je odlišná od liečby SUDD, nie je predmetom tohto článku, preto ju nebudeme rozoberať.

Obrázok 4. Overlap medzi Ibs a sudd (upravené podľa 16). v 1. kruhu (mesiace, roky)

PREHĽADOVÉ PRÁCE

GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX 2/201890

liečba suddCieľom liečby SUDD je úľava symptómov (nafukovanie, bo-

lesti, poruchy vyprázdňovania), liečba subklinického zápalu, prevencia divertikulitídy, jej rekurencie a komplikácií.

vláknina a režimové opatreniavláknina spolu s režimovými opatreniami sa odporúča aj

pri asymptomatickej divertikulóze. Režimovými opatreniami sú redukcia hmotnosti, dostatok pohybu a dostatok tekutín, mini-malizovať alkohol a ukončiť fajčenie. Údaje o prevencii vlákniny v rámci prevencie divertikulitídy sú rozporuplné. Všeobecné od-poručenie po ataku divertikulitídy je strava s vysokým obsahom vlákniny. Odporúča sa fermentovateľná vláknina (pektín). Na zá-klade prospektívnych kohortových štúdií, ktoré sledovali vzťah medzi vysokým príjmom vlákniny v strave a rizikom hospitalizá-cií pre DD, strava s vysokým obsahom vlákniny môže redukovať riziko divertikulitídy o 59 prípadov na 1 000 pacientov. Hladina dôkazu je veľmi nízka. Len tri randomizované štúdie analyzujú úlohu vlákniny v prevencii divertikulitídy. Nedostatkom štúdií je ich veľká heterogenita, malý počet pacientov a nedostatok dôka-zov o vysoko vlákninovej diéte v prevencii DD(10,21,22).

AntibiotikáSystémová antibiotická liečba SUDD sa neodporúča. Recent-

né štúdie potvrdzujú, že zmeny v črevnom mikrobióme (črevné baktériové prerastanie) spôsobujú symptómy, súvisiace s exce-sívnou produkciou črevného plynu prostredníctvom fermentácie cukrov, s nadprodukciou vodíka alebo metánu. Potlačenie týchto baktérií má efekt na pokles symptómového indexu pri SUDD. Za účelom minimalizácie systémového efektu sú vhodné antibiotiká s lokálnym črevným pôsobením na patogény. V liečbe SUDD sa odporúča antibiotikum rifaximín v cyklickom režime. Rifaximín znižuje metabolickú aktivitu črevnej flóry, zvyšuje fekálnu hmotu a eradikuje baktériové prerastanie, spôsobujúce subklinickú in-flamáciu. Odporúča sa kombinovaná liečba rifaximínom a vlák-ninou, ak ju pacienti tolerujú. Časť pacientov vlákninu netoleru-je (hlavne nefermentovateľnú), zhoršuje ich symptómy, v liečbe sa ponecháva len rifaximín(22,23).

MesalazínMesalazín je protizápalový liek účinkujúci prostredníc-

tvom aktívneho metabolitu 5-aminosalicylovej kyseliny. Me-salazín inhibuje kľúčové zložky zápalovej kaskády, inhibuje

produkciu IL-1 a voľných kyslíkových radikálov. Efekt mesala-zínu na symptómy SUDD bol potvrdený v dvoch RCT (open la-bel, dvojito zaslepené, placebom kontrolované) štúdiách v dáv-ke 2x 400 mg a 2x 800 mg denne (v našich podmienkach sú dostupné 500 mg a 1 g tablety mesalazínu, granuláty 1,5-2-3 g, v dávkovaní 2x 500 mg alebo 2x 1000 mg denne) 10 dní v me-siaci, v trvaní 1 roka. Väčšina štúdií nepotvrdila superioritu me-salazínu voči placebu v prevencii divertikulitídy. Mesalazín ne-redukuje rekurenciu divertikulitídy a ani potrebu chirurgického riešenia komplikovanej divertikulitídy(3,24). Je nutné akceptovať aj systémový efekt mesalazínu v porovnaní s rifaximínom. Me-salazín môže byť odporučený ako doplnok liečby SUDD k rifa-ximínu, hlavne ak sú prítomné známky kolitídy asociovanej s di-vertikulózou (SCAD)(7).

Probiotiká. Viacero štúdií skúmalo efekt probiotík v liečbe SUDD, neboli však potvrdené jednoznačné závery kvôli ich he-terogenite. Nie sú dôkazy pre odporučenie liečby probiotikami pri SUDD. spazmolytiká (anticholínergiká) a analgetiká sú indi-kované na liečbu SUDD s nedostatočnou redukciou symptómo-vého skóre pri cyklickej liečbe rifaximínom a mesalazínom(3,11).

cyklická liečba rifaximínomCyklická liečba rifaximínom je novou stratégiou liečby SUDD.

Rifaximín je hydrofóbny derivát rifamycínu, so širokým spek-trom účinku na G+ aj G- baktérie, inhibuje ich RNA polymerá-zu. Je takmer nevstrebateľný z tráviaceho traktu (vstrebateľnosť 0,4 %) s vysokou koncentráciou v stolici. Je odporučený na cyk-lickú liečbu SUDD, pre pacientov ktorí majú bolesti brucha, po-ruchy vyprázdňovania a meteorizmus spojený s výskytom di-vertikulovej choroby hrubého čreva. Cyklický režim predstavuje podávanie 7 dní v mesiaci (2x 400 mg tbl. denne), následne s 3 týždňovou pauzou, 12 mesiacov po sebe. Efektivita cyklic-kého liečebného režimu bola potvrdená v piatich randomizova-ných placebom kontrolovaných štúdiách s 29 % kompletnou re-zolúciou symptómov (rifaximin vs. control; 95 % CI 24,5 – 33,6; P < 0,0001)(25). Aj klinické údaje z reálnej praxe potvrdzujú signi-fikantnú redukciu ťažkostí počas cyklickej liečby rifaximínom už po 3 cykloch liečby(26). Cyklická liečba rifaximínom má racionál-ne vysvetlenie nielen v širokom antibakteriálnom spektre pa-togénov črevného biotopu, ale aj v eubiotickom efekte. Eubio-tický efekt rifaximínu bol potvrdený metagenomickými štúdiami a spočíva v podpore rastu kmeňov Lactobacillus, Bifidobacte-ria a Faecalibacterium prausnitzi. Počas liečby rifaximínom tie-to kmene baktérií rýchlo vyvinú rezistenciu a nedôjde k ich usmr-teniu, ale k ich rastu. Naviac, bifidobaktérie majú mutáciu v β podjednotke RNA polymerázy, čo potencuje rezistenciu na ri-faximín(27,28). Účinok rifaximínu je komplexný. Okrem antibak-teriálneho vplyvu má aj protizápalový efekt na sliznicu čreva. Redukuje bunky vrodenej imunity v sliznici hrubého čreva, nor-malizuje distribúciu TLR (toll like receptor) a ich expresiu, kto-ré sú alterované u pacientov s divertikulovou chorobou. Rifa-ximín okrem blokovania RNA polymerázy redukuje adherenciu baktérií na epitel, inhibuje ich translokáciu, redukuje transkrip-ciu nukleárneho faktora κβ. V neposlednom rade treba spome-núť toleranciu a bezpečnosť liečby rifaximínom. Pri liečbe DD boli nežiaduce účinky na úrovni kontrolnej skupiny. Stallinger a spol. dokumentovali výskyt nežiaducich účinkov počas cyklic-kej liečby SUDD na 1 045 pacientoch v 0,6 % prípadov(22,23,29). Cyklická liečba rifaximínom zníži výskyt relapsu SUDD, redu-kuje incidenciu prvej epizódy akútnej divertikulitídy a výskyt

tabuľka 1. diferenciálna diagnostika divertikulovej choroby(5)

diferenciálna diagnostika ddColon irritabileHabituálna zápchaKolorektálny karcinómChronické črevné zápaly (Crohnova choroba, ulcerózna kolitída)Ischemická kolitídaGastrointestinálne infekcieNefrolitiáza, ureterolitiázaZápaly v oblasti malej panvy

Ovariálna cyta, gynekologické zápalyAppendicitídaInkarcerovaná herniaPyelonefritídaProstatitídaAkútna abdominálna lymfadenitída

PREHĽADOVÉ PRÁCE

2/2018 91GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX

nových komplikácií v porovnaní s vlákninou samotnou. Tiež zní-ži výskyt krvácania u geriatrických pacientov s DD. Recentná open label pilotná proof-of concept study potvrdila efektivitu cyk-lického podávania rifaximínu v prevencii akútnej divertikulitídy u pacientov so SUDD(30,3132).

záverDivertikulóza a symptomatická nekomplikovaná divertikulo-

vá choroba hrubého čreva majú v posledných rokoch stúpajú-cu tendenciu. Súvisí to s nárastom obezity, redukciou pohybu, moderným životným štýlom s absenciou vlákniny v strave, nad-merným konzumom alkoholu, fajčením. Dôležitým etiopatoge-netickým činiteľom SUDD je črevný mikrobióm s dysbiotickým zložením. Divertikulová choroba môže byť ďalším kamienkom mozaiky metabolického syndrómu. Prevalencia stúpa s vekom, paradoxne však stúpa výskyt aj v mladších vekových kategó-riách (40 roční), ktorí sú častejšie hospitalizovaní pre akútne divertikulitídy v porovnaní s geriatrickou populáciou. Stúpajú-ci výskyt divertikulov má za následok vyšší výskyt kompliká-cií (akútna divertikulitída s chirurgickými komplikáciami, krvá-canie). Symptomatická nekomplikovaná divertikulová choroba je zaťažená morbiditou a finančným bremenom poskytovateľov

zdravotnej starostlivosti. Bolesti brucha, nafukovanie, poruchy vyprázdňovania a intermitentné akútne divertikulitídy zhoršujú kvalitu života a zvyšujú práceneschopnosť. Diagnostika SUDD je jednoduchá, ak sa na ňu myslí. Pacienti môžu byť identifiko-vaní aj v ambulancii internistu, či praktického lekára a odosla-ní k špecialistovi. V liečbe SUDD je indikovaná cyklická liečba nevstrebateľným rifaximínom 7 dní v mesiaci 2x 400 mg den-ne, v cykloch opakujúcich sa 12 mesiacov. Manažment spočí-va aj v konverzii režimových opatrení s redukciou hmotnosti, prídavkom vlákniny a dostatkom pohybu. Táto stratégia liečby redukuje symptómové skóre SUDD, atak akútnej divertikulití-dy a jej rekurenciu. Cyklická liečba rifaximínom má racionálne opodstatnenie, súvisiace nielen s antibiotickým, ale aj jeho eu-biotickým efektom na črevný biotop s následným modulovaním črevnej flóry a redukciou subklinického lokálneho zápalu v mies-te divertikulov.

Adresa pre korešpondenciu:MUDr. Laura Gombošová, PhD.

I. interná klinika LF UPJŠ a UNLPTrieda SNP 1, 041 66 Košice

e-mail: lauragombosova@yahoo.com

literatúra1. Scarpellini E, Campanale M, Leone D, et al. Gut microbiota and obesity. Intern

Emerg Med 2010; 5(1): 53-56.2. Spiller RC. Changing views on diverticular disease: impact of aging, obesity,

diet, and microbiota. Neurogastroenterol Motility 2015; 27: 305-312.3. Tursi A. Diverticulosis today: unfashionable and still under-researched. Ther

Adv Gastroenterol 2016; 9(2): 213-228.4. Daller JA. A picture guide to diverticulitis. Disease and Conditions 2016; 65. Gombošová L, Prochotský A. Divertikulová choroba hrubého čreva – diag-

nostika a liečba. 62. metodický list racionálnej farmakoterapie 2016; ISSN 1339-8415 / číslo 1, ročník 19: 1-8.

6. Feuerstein JD, Falchuk KR. Diverticulosis and diverticulitis. Mayo Clin Proc 2016; 91(8): 1094-1104.

7. Schembri J, Bonello J, Christodoulou DK, et al. Segmental colitis associated with diverticulosis: is it the coexistence of colonic diverticulosis and inflamma-tory bowel disease? Annals Gastroenterol 2017; 30: 257-261.

8. Kruis W, Germer ChT, Leifeld L. Diverticular disease: Guidelines of the German Society for gastroenterology, Digestive and Metabolis diseases and the Ger-man Society for General and Visceral Surgery. Digestion 2014; 90: 190-207.

9. Parker ME, Mathis KL, Kelly SR. Severity of diverticulitis in patients with pol-ycystic kidney disease without transplantation. Int J Colorectal Dis 2017; DOI 10.1007/s00384-017-2911-8

10. Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al. Long-term Risk of Acute Diverticulitis Among Patients With Incidental Diverticulosis Found During Colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11(12): 1609-1613.

11. Reddy VB, Longo WE. The burden of diverticular disease on patients and healthcare systems. Gastroenterol Hepatol 2013; 9(1): 21-26.

12. Klarenbeek BR, Coupé VMH, van der Peet DL, et al. The cost effectiveness of elective laparoscopic sigmoid resection for symptomatic diverticular disease: financial outcome of the randomized control Sigma trial. Surg Endosc 2011; 25: 776-783.

13. Sayed Ch, Radley S, Mytton J, et al. Risk of Recurrent Disease and Surgery Following an Admission for Acute Diverticulitis. Dis Colon Rectum 2018; 61: 382-389.

14. Barbara G, Scaioli E, Barbaro MR, et al. Gut microbiota, metabolome and immune signatures in patients with uncomplicated diverticular disease. Gut 2016; 9: 1-10.

15. Caviglia GP, Pantaleoni S, Touscoz GA, et al. Fecal calprotectin is an effective diagnostic tool that differentiates inflammatory from functional intestinal disor-ders. Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014; 49: 1419-1424.

16. Scaioli E, Colecchia A, Marasco G, et al. Symptomatic uncomplicated diver-ticular disease of colon. Dig Dis Sci 2016; 61: 673-683.

17. Rezapour M, Ali S, Stollman N. Diverticular Disease: An Update on Pathogen-esis and Management. Gut and Liver 2017; 12: 1-8.

18. David LA, Materna CA, Friedman J, et al. Host lifestyle affects human microbi-ota on daily timescales. Genome Biology 2014; 15(7): 89.

19. Linninge C, Roth B, Erlanson-Albertsson Ch, et al. Abundance of Enterobac-teriaceae in the colon mucosa in diverticular disease. World J Gastrointest Pathophysiol 2018; 9(1): 18-27.

20. Kvasnovsky CHL, Leong L, Choo JM, et al. Clinical and symptom scores are significantly correlated with fecal microbiota features in patients with sympto-matic uncomplicated diverticular disease: a pilot study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2018; 30(1): 107-112.

21. Elisei W, Tursi A. Recent advances in the treatment of colonic diverticular dis-ease and prevention of acute diverticulitis. Ann Gastroenterol 2016; 29: 24-32.

22. Bianchi M, Festa V, Moretti A, et al. Meta-analysis: long-term therapy with rifax-imin in the management of uncomplicated diverticular disease. Aliment Phar-macol Ther 2011; 33: 902-910.

23. Stallinger S, Eller N, Hogenauer C. Non-interventional study evaluation effica-cy and tolerability of rifaximin for treatment of uncomplicated diverticular dis-ease. Wien Klin Wochenschr 2014; 126: 9-14.

24. Vaidya KK, Floch MH. Diverticular disease: Paradigm shifts in pathogenesis and treatment. Cur Treat Opt in Gastroenterol 2015; 13: 143-155.

25. Maconi G. Diagnosis of symptomatic uncomplicated diverticular disease and the role of rifaximin in management. Acta Biomed 2017; 88(1): 25-32.

26. Moniuszko A, Rydzevska G. The effect of cyclic rifaximin therapy on symp-toms of diverticular disease from the perspective of the gastroenterology out-patient clinic: a „real-life“ study. Gastroenterology Rev 2017; 12 (2): 145-151.

27. Ponziani FR, Zocco MA, D’Aversa F, et al. Eubiotic properties of rifaximin: Dis-ruption of the traditional concepts in gut microbiota modulation. World J Gas-troenterol 2017; 23(25): 4491-4499.

28. Ponziani FR, Scaldaferi F, Petito V, et al. The role of antibiotics in gut micro-biota modulation: the eubiotic effects of rifaximin. Dig Dis 2016; 34: 269-278.

29. Gatta L, Scarpignato C. Systematic review with meta-analysis: rifaximin is ef-fective and safe for the treatment of small intestine bacterial overgrowth. Ali-ment Pharmacol Ther 2017; 45(5): 604-616.

30. Pistoja MA, Lombardi L, Rossi M, et al. Does rifaximin prevent complications of diverticular disease? A retrospective study. Eu Rev Med Pharmacol Sci 2004; 8: 283-287.

31. Lanas A, Ponce J, Bingnamini A, et al. One year intermittent rifaximin plus fibre supplementation vs. Fibre supplementation alone to prevent diverticulitis recur-rence: a proof of concept study. Dig Liv Dis 2013; 45(2): 104-109.

32. Gargallo Puyuelo CJ, Sopena F, Lanas AA. Colonic diverticular disease. Treat-ment and prevention. Gastroenterol Hepatol 2016; 38(10): 590-599.

Článok bol publikovaný v časopise Interná medicínapod citačnou skratkou Interná med. 2018; 18 (5): 213-217.

vy

meň staré

Z

A  NOVÉ

vy

meň staré

Z

A  NOVÉ

Itoprid PMCS®PROkinetikumPRO.MED.CS

SKRÁTENÁ INFORMÁCIA O LIEKU | Itoprid PMCS 50 mgZloženie: 50 mg itopridiumchloridu v 1 filmom obalenej tablete. Indikácie: Liečba gastrointestinálnych príznakov pri funkčnej neulceróznej dyspepsii, ako je pocit nafúknutia, pocit plnosti žalúdka, diskomfort až bolesť v epigastriu, anorexia, pyróza, nauzea a vracanie. Liek je určený pre dospelých. Kontraindikácie: Precitlivenosť na itoprid alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. Itoprid PMCS 50 mg sa nesmie podávať pacientom, u ktorých môže byt zrýchlené vyprázdňovanie žalúdka škodlivé, napr. u pacientov s gastrointestinálnou hemorágiou, mechanickou obštrukciou alebo perforáciou. Nežiaduce účinky: Hnačka, zápcha, bolesť brucha, zvýšená tvorba slín, bolesť hlavy, poruchy spánku, závrat, vyrážka, leukopénia, zvýšenie hladiny prolaktínu – ak sa vyskytne napr. galaktorea alebo gynekomastia, musí sa liečba prerušiť alebo ukončiť. Interakcie: Liekové interakcie na úrovni cytochrómu P450, sa nepredpokladajú. Itoprid zosilňuje účinok acetylcholínu a môže vyvolať nežiaduce cholinergné účinky. Anticholinergné látky môžu znižovať účinok itopridu. Upozornenie: Pre nedostatok skúseností sa neodporúča podávať itoprid deťom, tehotným a dojčiacim ženám. Pacientov so zníženou funkciou pečene alebo obličiek treba pozorne sledovať a v prípade výskytu nežiaducich účinkov je nevyhnutné vykonať vhodné opatrenia, napríklad znížiť dávkovanie alebo prerušiť liečbu. Tento liek obsahuje laktózu. Dávkovanie a spôsob podávania: Odporúčaná denná dávka u dospelých je 150 mg, tj. 1 tableta 3× denne pred jedlom. Tablety sa prehĺtajú celé s dostatočným množstvom tekutiny. Presné dávkovanie a dĺžka liečby závisí od klinického stavu pacienta. Balenie: 10, 20, 40 alebo 100 tabliet po 50 mg. Dátum poslednej revízie textu: 11/2015. S podrobnejšími informáciami sa zoznámte v SPC. Liek je viazaný na lekársky predpis. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: PRO.MED.CS Praha a.s., Telčská 377/1, Michle, 140 00 Praha 4, Česká republika. Zastúpenie v SR: PROM.MEDIC.SK, spol. s r. o., Drevárska 3663/8, 058 01 Poprad, tel.: +421 527 723 048. Obchodné zastúpenie v SR: PROM.MEDIC.SK, spol. s r. o., Heydukova 12, 811 08 Bratislava 1, tel.: +421 244 880 823. | Telčská 1, 140 00 Praha 4, Česká republika, tel.: +420 241 013 111, fax: +420 241 480 092, promed@promed.cz, www.promed.cz

Itoprid PMCS®

www.promedcs.eu

Správna motilita, ľahšie trávenie

DUÁLNY STIMULAČNÝ ÚČINOK NA MOTILITU TRÁVIACEHO TRAKTU

Itoprid inz A4 12_2017 vs4.indd 1 8.12.17 10:58

2/2018 93GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX

Čo všetko sa môže skrývať pod pojmom horný dyspeptický syndróm (prekrývanie – overlap symptómov)

Mart in Huorka

Gastroezofágová refluxná choroba (GERD), funkčná dyspepsia a syndróm dráždivého čreva (IBS) sú veľmi časté poruchy v bežnej populácii. Symptómy IBS sa bežne vyskytujú u pacientov trpiacich na GERD a symptómy GERD nie sú zriedkavé u IBS pacientov. GERD pacienti sa často sťažujú na symptómy z dolnej časti brucha , ktoré mô-žu byť súčasťou spektra GERD symptómov. Alternatívne, GERD a IBS môžu byť dva odlišné prejavy podobné-ho základného patofyziologického procesu, ktorý ovplyvňuje odlišné úrovne gastrointestinálneho traktu. Hoci príči-nu prekrývania symptómov pozorovaných pri GERD a IBS je potrebné objasniť, nedávne štúdie demonštrovali, že GERD pacienti, ktorí trpia aj na symptómy podobné IBS, vnímajú svoje symptómy spojené s GERD ako silnejšie a menej reagujú na antirefluxnú liečbu v porovnaní s tými, ktorí nemajú IBS.Kľúčové slová: syndróm dráždivého čreva, funkčná dyspepsia, GERD, terapia inhibítormi protónovej pumpy, proki-netiká

What might be hidden under the term upper dyspeptic syndrome (symptom overlapping)Gastroesophageal reflux disease (GERD), functional dyspepsia and irritable bowel syndrome (IBS) are very com-mon disorders in the general population. Symptoms of IBS are commonly encountered in GERD patients, and symp-toms of GERD are not uncommon in IBS patients. GERD patients consistently report lower abdominal symptoms, which may be part of the spectrum of GERD symptoms. Alternatively, GERD and IBS may be two distinct manifes-tations of a similar underlying pathophysiologic process that can affect different levels of the gastrointestinal tract. Although the reason for the overlap observed between GERD and IBS remains to be elucidated, recent studies have demonstrated that GERD patients who also suffer from IBS-like symptoms perceive their GERD-related symp-toms as more severe and are less likely to respond to antireflux treatment, as compared with those without IBS.Keywords: Irritable Bowel Syndrome, functional dyspepsia, GERD, Proton Pump Inhibitor Therapy, procinetics

Gastroenterol. prax 2018; 17 (2): 93-96

ÚvodVo všeobecnosti sa funkčné poruchy tráviaceho ústrojenstva

prezentujú syndrómami spôsobenými dysfunkciou pažeráka, žalúdka, tenkého a hrubého čreva, biliárneho traktu a anorekta. Podľa lokalizácie a charakteru ťažkostí môžeme dyspepsiu roz-deliť na dva základné typy: hornú (prevažne žalúdkovú)a dolnú (črevnú). Časový rozmer je zohľadnený charakteristikou akút-neho a chronického priebehu (obrázok 1). V rámci vnesenia ur-čitej objektívnosti posudzovania funkčných porúch gastrointes-tinálneho traktu (GIT) aj jednotného diagnostického postupu sa pohybujeme v hraniciach III. rímskej klasifikácie, v Česku a čias-točne aj na Slovensku si z historického hľadiska nezriedka po-máhame Mařatkovou klasifikáciou, ktorá sa ukazuje v niekto-rých prípadoch lepšie charakterizujúca daný stav.

Je nutné zdôrazniť, že prvotná porucha pri týchto onemoc-neniach nie je v samotnom orgáne, ale v regulácii jeho činnos-ti, pri ktorej podstatnú úlohu hrá „najcitlivejšia“ funkcia GIT mo-tilita. Jej poruchy môžu predstavovať širokú škálu symptómov, ktoré sa, pochopiteľne, pri mnohých stavoch prekrývajú s orga-nickými ochoreniami GIT. Ani koincidencia funkčnej a organic-kej poruchy nie je výnimočná.

Typickou trojicou ochorení predstavujúcou danú charakteris-tiku je refluxová choroba pažeráka (GERD), syndróm dráždivé-ho hrubého čreva (IBS) a funkčná dyspepsia.

Funkčné poruchy GIt (funkčná dyspepsia)Prevalencia dyspepsie sa v populácii pohybuje medzi 25 až

50 %. Funkčná zložka sa podieľa na jej vzniku asi 60 %. Pre cha-rakteristiku funkčných GIT porúch nie sú vyvinuté metódy kvan-titatívneho a kvalitatívneho posudzovania. Diagnostická straté-gia funkčných porúch má dve zložky: 1) pozitívnu, ktorá zahŕňa

Obrázok 1.

GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX 2/201894

charakteristické prejavy ochorenia a 2) negatívnu, ktorá pomo-cou vyšetrovacích metód postupne pomáha vylúčiť organickú príčinu. Vo všeobecnosti sú funkčné poruchy GIT označované ako súbor izolovaných symptómov alebo ich kombinácia, bez preukázateľných organických, biochemických, rádiologických a endoskopických abnormalít postihujúcich tráviacu trubicu, prí-padne biliárny systém v priebehu minimálne 12 týždňov posled-ného roka (nemusia byť súvislé). Pri analýze funkčných porúch sa nesmie opomenúť súbor alarmujúcich príznakov, ktoré ihneď podliehajú škále biochemických a najmä inštrumentárnych vy-šetrení (obrázok 2).

Diagnostika funkčnej dyspepsie (B1) podľa Rome III(10) musí obsahovať najmenej jednu z nasledujúcich ťažkostí: postprandi-álnu plnosť, včasnú sýtosť, epigastrickú bolesť alebo epigastric-ké pálenie. Organické zmeny musia byť vylúčené. Ťažkosti mu-sia trvať najmenej 3 mesiace (nemusia byť súvislé) a ich vznik sa datuje najmenej 6 mesiacov pred stanovením diagnózy. Pre bližšiu špecifikáciu aj liekové štúdie je funkčná dyspepsia podľa Rome III ďalej delená do dvoch podskupín. B1a – Po-stprandiálny distress syndróm, ktorý musí obsahovať najme-nej jednu z nasledujúcich ťažkostí: postprandiálnu plnosť alebo včasnú sýtosť niekoľkokrát do týždňa. K podpornej symptoma-tológii a kritériám patria: postprandiálna nevoľnosť, nadmerná

eruktácia, nafuknutie v oblasti epigastria alebo bolesť epigast-ria. B1b – Syndróm epigastrickej bolesti. Typické príznaky toh-to syndrómu sú intermitentná bolesť alebo pálenie v epigastriu, pričom bolesť sa nešíri, nie je závislá od defekácie ani flatulen-cie a nie sú prítomné kritériá pre bolesť žlčníka či Oddiho zvie-rača. Medzi podporné kritériá patria: bolesť, môže mať pálivý charakter, vzniká po jedle, niekedy nalačno a môžu sa pridružiť aj symptómy z postprandiálneho distress syndrómu. V staršej československej odbornej literatúre sa stretávame s Mařatko-vou klasifikáciou, kde podskupine B1a zodpovedá chabý, hypo-tonický žalúdok a podskupine B1b zas dráždivý, hypertonický žalúdok. V anglickej literatúre boli tieto pojmy známe pod názva-mi: B1a – dysmotility-like dyspepsia a B1b – ulcer-like dyspep-sia (obrázok 3). Hranica charakteristiky oboch subtypov hornej funkčnej dyspepsie je značne neostrá v zmysle častého výsky-tu prekrytia symptomatológie (overlap)(1,2,3).

Refluxová choroba pažeráka (GeRd – Gastro esophageal Reflux disease)

Pojem gastroezofágová refluxná choroba (GERD) zahŕňa kli-nické príznaky a histopatologické alterácie vyplývajúce z reflu-xu žalúdkového obsahu do pažeráka. Aj keď GERD patrí medzi najčastejšie ochorenia tráviacej trubice, údaje o jeho incidencii a prevalencii sú založené skôr na odhadoch, než na skutočne zistených číslach. Najvýznamnejším etiopatogenetickým činite-ľom GERD sú prechodné relaxácie dolného pažerákového zvie-rača. Najčastejšími klinickými príznakmi sú pyróza, regurgitácia a dysfágia. Regurgitácia a následná aspirácia podmieňujú vznik širokého spektra extraezofágových otorinolaryngických a pneu-mologických príznakov a ochorení.

Pyróza je hlavným a najčastejším príznakom GERD. Vysky-tuje sa u 73 až 100 % pacientov a taktiež incidencia endosko-picky prítomnej ezofagitídy je pri tomto príznaku najvyššia (asi 60 %), Regurgitácia je príznakom, ktorý sa vyskytuje takmer u 70 % pacientov. Obidva dominantné symptómy však môžu byť súčasťou aj funkčnej dyspepsie. V obzvlášť diagnosticko- diferenciálnych prípadoch je preto nutné siahnuť po špecializo-vaných vyšetreniach ako je pH-metria.

Anamnesticky o dyspeptických ťažkostiach svedčí závislosť od činnosti tráviacich orgánov (od jedla, hladovania, defekácie) a zjavné tráviace príznaky a/alebo regulačné poruchy (nevoľ-nosť, pocit na vracanie, hnačka, zápcha, eruktácie, nepohoda v bruchu). Využívame aj zmienku o podporných ukazovate-ľoch pre funkčnú dyspepsiu (tabuľka 1). V praxi nemožno vždy exaktne odlíšiť, či ide o dyspepsiu, alebo reflux. Avšak anam-nestický údaj o pálení záhy a regurgitácii sú priam patognómické

tabuľka 1. Podporné známky pre funkčnú dyspepsiu

Dlhá anamnéza ťažkostí

Začiatok v mladšom veku

Bezpríznakové obdobia

Ženské pohlavie

Prítomnosť nepriaznivých psychosociálnych faktorov

Časté konzultácie pre funkčné problémy

Nedávne prežitie závažnej životnej (negatívnej) udalosti

Tendencia k somatizácii psychických ťažkostí, vegetatívne znaky (chladné, spotené akrá, tachykardia, respiračná arytmia, erytema pudendi, zmazaná neurotická reč…)

Neurotické správanie a reakcia na stres

Obrázok 2.

Obrázok 3.

2/2018 95GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX

pre GERD a veľmi dobrým predpovedným ukazovateľom pre správnu diagnózu GERD: frekventná pyróza (najmenej 2x týž-denne alebo častejšie) a regurgitácia určia správnu diagnózu vo vyše 90 % prípadov. Je nutné mať na zreteli, že ani normálny en-doskopický nález refluxovú chorobu nevylučuje(4,5).

syndróm dráždivého hrubého čreva (Ibs – Irritable bowel syndrome)

IBS predstavuje jednu z najčastejších funkčných porúch trá-viaceho traktu. V krajinách západnej Európy a USA trpí touto po-ruchou približne 15 % populácie. Stav je charakterizovaný najmä poruchou vyprázdňovania stolice spojenej s brušným diskomfor-tom až bolesťami v bruchu. Sprievodnými znakmi sú nafuko-vanie, vegetatívne prejavy. Za najdôležitejšie prvky v patoge-néze sa považujú: a) primárna porucha motility s abnormálnou koordináciou jednotlivých oddielov hrubého čreva, b) následky preliečeného bakteriálneho zápalu hrubého čreva, c) porucha senzorickej funkcie čreva s viscerálnou hyperalgéziou, d) zvý-šená sekretorická aktivita kolickej sliznice. Podľa dominujúce-ho klinického obrazu sa rozoznávajú tri subtypy: forma s pre-vahou hnačky, subtyp s prevahou obstipácie a zmiešaná forma IBS. Diagnostika je založená na klinickom obraze a neprítom-nosti závažných alarmujúcich príznakov. U mladších pacientov s typickou symptomatológiou nie je nutné vykonať žiadne inva-zívne vyšetrenia. Vek nad 50 rokov, závažné symptómy, naj-mä krv v stolici, je indikáciou na inštrumentárne vyšetrenia (ko-lonoskopia).

Za predstaviteľa trpiaceho IBS možno považovať človeka, ktorého ťažkosti sa objavili v dospievaní a trvajú desaťročia. Vyskytujú sa periodicky v intervaloch, ale môžu sa vyskytovať v menšej miere aj každodenne, čo výrazne zhoršuje kvalitu ži-vota. Postihnutý sa bojí cestovať, zriedka sa zúčastňuje na spo-ločenskom živote a dokonca môže byť narušené vykonávanie jeho pracovných povinností. V rámci každodenného cyklu sa ťažkosti objavujú ráno a cez deň, večer sa zmiernia a nočné hodiny bývajú väčšinou pokojné. Pacient často trpí psychickými a nervovými poruchami. Prehnané obavy, strach, tieseň, zlá ná-lada, skľúčenosť, depresia, nepokoj, poruchy spánku a panické reakcie dotvárajú klinický obraz IBS(6).

Zmienené tri chorobné jednotky neexistujú v „čistej“ forme. Jednotlivé symptómy môžu byť súčasťou každej z nich. Toto

prekrytie symptomatológie jedna z teórií považuje za rôzne ma-nifestácie podobného patofyziologického procesu, ktorý posti-huje rozličné miesta GIT(7). Overlap fenomén má aj určitú pod-poru v genetických štúdiách podobnosti v gastrointestinálnych senzorických motorických abnormalitách. Nevylučuje sa ani možnosť, že IBS-like symptómy sú súčasťou spektra GERD ma-nifestácie. Dôkazom je zlepšenie IBS-like symptomatológie pri čistej GERD terapii(8,9).

Epidemiologické ukazovatele prekrývania symptómov na zá-klade metaanalýzy 15 štúdií ukazujú na takmer 40 % prevalenciu GERD symptómov u pacientov s IBS (7 štúdií) a takmer 540 % prevalenciu IBS symptomatológie u pacientov s GERD(10).

V štúdii Kaj, M.A. spol. (2010) skupina pacientov s GERD sa svojou symptomatológiou prekrývala s IBS a funkčnou dyspep-siou v 46,3 %. Skupina pacientov s funkčnou dyspepsiou mala spoločné symptómy s GERD a IBS v 47,6 % a skupina pacien-tov s IBS našla spoločnú symptomatológiu s GERD a funkčnou dyspepsiou v 34,4 %(11).

Overlap fenomén pri GERD je výraznejší pri neerozívnej for-me GERD (NERD-Non Erosive Reflux Disease)(12) (graf 1).

Prekrývanie symptomtológie sa, pochopiteľne, premieta aj do manažmentu týchto ochorení. Z farmakologického hľadiska vo-líme niekoľko postupov, ktoré sa v praxi kombinujú: liečba bo-lesti, antisekrečná liečba, kauzálny prístup pomocou prokinetík, liečba psychickej tenzie. Epigastrickú bolesť riešime spazmoly-tikami, ktoré sa podávajú počas 2-3 týždňov do ústupu bolesti. Liečbu prípadných depresívnych stavov či inú formu psychickej instability riešime po konzultácii so psychológom alebo psychiat-rom. Základom farmakologickej liečby v kompetencii gastro-enterológa je antisekrečná liečba a úprava motility tráviaceho traktu. Kým pri antisekrečnej liečbe jednoznačne dominuje ad-ministrácia inhibítorov protónovej pumpy, problém úpravy motili-ty je stále aktuálny. Nádeje, ktoré sa vkladali do mnohých proki-neticky pôsobiacich preparátov, nenaplnili očakávanie a mnohé sú zaťažené pomerne veľkou škálou nežiaducich účinkov (poru-chy srdcového rytmu, extrapyramídové príznaky, útlm…). V sú-časnosti je v praxi na široké použitie dostupný itoprid s pomerne dobrým prokinetickým efektom na horný (graf 2) a čiastočne aj na dolný GIT, má najmenej liekových interakcií s pridaným anti-emetickým účinkom, bez vážnych nežiaducich stavov. Je preto vhodný aj pre staršie vekové kategórie.

Graf 1.Graf 2.

GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX 2/201896

Antisekrečná liečba pri GERD je pilierom medikamentózne-ho manažmentu.

za doplnkovú aplikáciu prokinetík pri liečbe GeRd hovorí:‒ prevaha symptomatológie v noci‒ príznaky z porúch motility (meteorizmus, pocit plnosti, pocit

včasnej sýtosti, nauzea a regurgitácia)‒ S úspechom boli použité aj v liečbe chorých s extrapažerá-

kovými symptómami zo strany respiračného traktu či pri du-odenogastrickom refluxe(13,14,15,16)

záverFunkčné poruchy GIT sú heterogénne ochorenia mnohých

príčin a tvárí. Etiopatogenéza je nejasná a neuzavreté množstvo kombinácií rôznych mechanizmov dovoľuje výskyt nekonečné-ho množstva symptómov, ktoré sa pri jednotlivých poruchách vo veľkej miere prekrývajú. Objektivizácia symptomatológie je jed-ným z najťažších diagnostických úskalí. Terminologická a diag-nostická nejednotnosť sa tiež odráža na liečbe. Terapia má byť prísne individualizovaná, spojená s cielenou edukáciou pacien-ta. Diagnóza funkčných porúch nie je nutne celoživotná a roz-hodne sa nedá považovať za „prisúdené“ dedičstvo pacienta.

Adresa pre korešpondenciu:doc. MUDr. Martin Huorka, CSc.

Gastroenterologické a hepatologické oddelenieV. interná klinika LFUK a UN Bratislava, Nemocnica Ružinov

Ružinovská 6, 826 06 Bratislavae-mail: huorka@stonline.sk

literatúra1. Ehrmann J. Funkční dyspepsie, Med praxi 2013; 10(2): 50-53.2. Talley NJ Functional Dyspepsia: Advances in Diagnosis and Therapy. Gut Liv-

er 2017; 11(3): 349-357.3. Veseliny E, Janíčko M, Jarčuška P. Manažment dyspepsie v ambulantnej praxi,

Medikom: časopis Slovenskej lekárskej komory. Bratislava: Lekár 2015; 5(2): 34-36.

4. Lukáš K, Žák A. Refluxní choroba jícnu, Standardy České gastroenterologické společnosti, Gastroenterol Hepatol 2013.

5. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 2013; 108: 308-328.

6. Schmick MT, Hornecker J, Irritable Bowel Syndrome: A Review of Treatment Options US Pharm 2017; 42(12): 20-26.

7. Dickman R. Gastroesophageal reflux disease and irritable bowel syndrome: A common overlap syndrome Current Gastroenterology Reports. 2006; 8(4): pp 261-126.

8. Gasiorowska A, Choo Hean Poh, Fass R. Reflux Disease and Irritable Bowel Syndrome- Is It One Disorder or an overlap of Two? Dig Dis Sci 2009; 54(9): 1829-1834.

9. Shou-Wu Lee, et al. Impact of Overlapping Functional Gastrointestinal Disor-ders on the Presentation and Quality of Life of Patients with Erosive Esophagi-tis and Nonerosive Reflux Disease, Med Princ Pract 2015; 24(5): 491-495.

10. Nastaskin I, Mehdikhani E, Conklin J, et al. Studying the overlap between IBS and GERD: a systematic review of the literature. Dig Dis Sci 2006; 51: 2113-2120.

11. Kaji M, Fujiwara Y, Shiba M, et al. Prevalence of overlaps between GERD, FD and IBS and impact on health-related quality of life. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: 1151-1156.

12. Noh YW, Jung HK, Kim SE, et al. Overlap of erosive and non-erosive reflux diseases with functional gastrointestinal disorders according to Rome III crite-ria. J Neurogastroenterol Motil 2010; 16: 148-156.

13. Huang X, et al. Itopride therapy for functional d Dyspepsia: A meta-analysis. World J Gastroenterol 2012; 18(48): 7371-7377.

14. Thosar A, Mayee R. Itopride: an updated review of its pharmacological proper-ties and use as a prokinetic. Int J Inst Pharm and Life Sci 2013; 3(2): 13-19.

15. Lorens K, et al. Prokinetic drugs in the upper gastrointestinal tract – the past and the present. Gastroenterologia Polska 2011; 18(1): 16-21.

16. Huorka M. Prokinetiká ako adjuvantná liečba pri GERD, Gastroenterol prax 2015; 14(2): 85-87.

Redakciou nerecenzovaný text.

test

2/2018 97GASTROENTEROLÓGIA PRE PRAX

Diagnostika Barrettovho pažeráka a možnosti jeho liečby

1. barrettov pažerák je:a. intestinálna metaplázia sliznice kardieb. heterotopia žalúdočnej sliznice v pažerákuc. anatomická variáciad. náhrada dlaždicového epitelu pažeráka cylindrickým epitelom

s intestinálnou metapláziou.

2. Gastroezofágová refluxná choroba:a. nemá súvis s Barrettovým pažerákomb. je dôsledkom Barrettovho pažerákac. je pravdepodobnou príčinou Barrettovho pažerákad. jej symptomatická liečba u pacientov s Barrettovým

pažerákom nie je potrebná.

3. endoskopická surveillance barrettovho pažeráka:a. je odporúčaná s využitím HD endoskopie a etážovými

biopsiamib. nie je potrebnác. má byť vykonaná s použitím (virtuálnej) chromoendoskopied. je odporúčaná s využitím HD endoskopie, biopsie nie sú

potrebné.

4. endoskopická resekcia adenokarcinómu pažeráka:a. je kontraindikovanáb. musí jej predchádzať endosonografické vyšetreniec. je liečbou voľby pre slizničný adenokarcinómd. odporúča sa radikalizácia (ezofagektómia) bez ohľadu na

hĺbku invázie.

Karcinóm pažeráka – diagnostika a endoskopická liečba

5. v roku 2010 tvoril v sR zo zhubných nádorov pažeráka skvamocelulárny karcinóm:a. 60 % prípadovb. 77 % prípadovc. 90 % prípadovd. 10 % prípadov.

6. Ťažkosti s prehĺtaním kašovitej stravy hodnotíme ako:a. dysfágia 1. stupňab. dysfágia 2. stupňac. dysfágia 3. stupňad. dysfágia 4. stupňa.

7. na endoskopickú mukozálnu resekciu v pažeráku je vhodná:a. superficiálna léziab. dobre diferencovaný karcinómc. lézia veľkosti do 2 cmd. všetky odpovede sú správne.

Komplikácie po ezofagektómii

8. Mortalita na dehiscenciu anastomózy dosahuje:a. 20 %b. 30 – 40 %c. 75 %d. 13 – 18 %.

9. K systémovým faktorom ovplyvňujúcim hojenie patrí:a. hypotenzia, hypoxémia, neoadjuvantná liečba, diabetes,

CHOCHPb. reumatoidná artritída, sarkoidóza, systémový lupusc. vek pacienta, pohlavie, hypercholesterolémiad. hypovitaminóza, muskulárna dystrofia.

10. Pre chylotorax je charakteristické:a. nízka, ale stabilná produkcia serózneho obsahub. červeno sfarbený charakter výpotku nezávislý od nutričného

príjmuc. zelenkavo sfarbený zapáchajúci obsahd. mliečno sfarbený obsah, vysoké denné produkcie okolo

1000 ml.

11. dumping syndróm:a. vyskytuje sa v 5 % a je definovaný ako chvatné

vyprázdňovanie potravy zo žalúdka do čreva, súvisí s denerváciou a pylorickou dysfunkciou

b. vyskytuje sa v 10 % a je definovaný ako urýchlené vyprázdňovanie žalúdka pre jeho napriamenú polohu

c. vyskytuje sa v 15 % po ezofagektómii a je charakterizovaný spomaleným vyprázdňovaním žalúdka

d. nevyskytuje sa po ezofagektómii.

Výživa pacientov s karcinómom pažeráka

12. Ktorým pacientom s karcinómom pažeráka je indikovaný nutričný skríning?a. iba pacientom, ktorí schudlib. všetkých pacientov hneď na začiatku stanovenia diagnózyc. iba pacientom s dysfágioud. iba pacientom, ktorí sú plánovaní na operáciu.

Autodidaktický test 2/2018Garantovaný autodidaktický test skontroloval a jeho uverejnenie povolil MUDr. Juraj Májek, PhD.

Autodidaktický test je akreditovaný Slo-venskou lekárskou komorou (SLK) ako garantovaná celoročná vzdelávacia aktivita. Autodidaktický test pozostáva z minimálne 20 otázok, pričom na každú otázku je jedna správna odpoveď.Akceptované budú len kompletne vypl-nené návratky zaslané do stanoveného termínu (rozhoduje dátum poštovej pečiatky uvedený na obálke). Riešiť možno ľubovoľný počet testov v rámci aktuálneho roku. Na konci roku bude ohodnotená úspešnosť riešenia testov, podľa ktorej pridelí SLK príslušný počet kreditov. V aktuálnom roku možno získať 8 kredi-tov.

80 % – 100 % úspešnosť riešenia2 kredity60 % – 80 % úspešnosť riešenia1 kreditmenej ako 60 % úspešnosť0 kreditov

Hodnotenie testov cMe kreditmi:

návratku s odpoveďami z 2. čísla Gastroenterológie pre prax treba zaslať do redakcie najneskôr do 28. 9. 2018.Kópia návratky nebudeakceptovaná.

1. b

2. b

3. d

4. a

5. a

6. d

7. b

8. d

9. b

10. b

11. c

12. d

13. b

14. b

15. b

16. a

17. a

18. c

19. d

20. c

správne odpovede testuz Gastroenterológie pre prax 1/2018:

test

GAstROeNteROLÓGIA PRe PRAX 2/201898

zakrúžkujte v každej otázke jednu správnu odpoveď. Akceptované budú len kompletne vyplnené návratky s odpoveďami zaslané do stanoveného termínu (rozhoduje dátum poštovej pečiatky uvedený na obálke). Odpovede nie je možné opravovať.návratku odošlite najneskôr do 28. 9. 2018 v obálke na adresu: A-medi management, s.r.o., stromová 13, 831 01 bratislava.

13. Kedy je pacientom s karcinómom pažeráka indikované vypracovanie nutričného plánu?a. ak výsledné skóre podľa NRS 2002 je ≥ 3b. ak výsledné skóre podľa NRS 2002 = 2c. ak má vek ≥ 50 rokovd. ak je v pláne neoadjuvantná chemoterapia.

14. Aký denný kalorický príjem odporúčajú esPen guidelines pacientom s karcinómom pažeráka?a. 15 – 20 kcal/kg/db. 10 – 15 kcal/kg/dc. 25 – 30 kcal/kg/dd. 35 – 40 kcal/kg/d.

Využitie samoexpandibilných stentov pri benígnych a malígnych chorobách pažeráka

15. najčastejšou indikáciou na použitie pažerákových stentov sú:a. benígne stenózy pažerákab. refraktérne krvácanie z pažerákových varixovc. malígne stenózy pažerákad. perforácie pažeráka.

16. Ktoré tvrdenie je správne?a. Hlavnou súčasťou terapeutického manažmentu benígnych

ezofágových stenóz je dočasné zavedenie pažerákového stentu.

b. V prípade refraktérnej benígnej ezofágovej stenózy sa všeobecne uznáva, že plne povlečené samoexpandibilné kovové alebo plastové stenty by mali zostať v pažeráku najmenej 12 týždňov a nie dlhšie ako pol roka.

c. V snahe o zlepšenie dlhodobého prínosu dočasného stentovania by sa mal vždy používať kombinovaný prístup, spočívajúci v umiestnení stentu s použitím ďalších endoskopických techník (napr. injekcia kortikosteroidov, incízie ihlovým nožom, topická aplikácia mitomycínu-C).

d. Hlavnou súčasťou terapeutického manažmentu benígnych ezofágových stenóz je opakovaná dilatácia (pomocou balónikov alebo bužií).

17. Ktoré tvrdenie je správne?a. Danišov stent je nepovlečený nitinolový stent s atraumatickými

okrajmi, so špeciálnym antiperistaltickým pletením bez možnosti extrakcie.

b. Danišov stent je plne povlečený nitinolový stent s atraumatickými okrajmi, so špeciálnym antiperistaltickým pletením a s možnosťou extrakcie.

c. Na základe doterajších štúdií a skúseností ESGE neodporúča implantáciu Danišovho stentu v prípade liečby ezofágového varikózneho krvácania, ktoré je refraktérne na medikamentóznu, endoskopickú a/alebo rádiologickú terapiu.

d. Opísané boli viaceré komplikácie spôsobené implantáciou stentu do pažeráka, ich výskyt je však minimálny, vo väčšine sérií sa pohybujú od 3 % do 5 % prípadov.

Duplikačné cysty pažeráka – diagnostika a možnosti terapie

18. Pažerákové cysty sú najčastejšie diagnostikované:a. v detskom vekub. v mladostic. v dospelostid. v starobe.

19. duplikačné cysty pažeráka môžu byť:a. nekumunikujúce so stenou pažerákab. intramurálne alebo paraezofágovéc. len intramurálned. len paraezofágové.

20. liečba pažerákových cýst je:a. medikamentóznab. len operačnác. len endoskopickád. endoskopická a operačná.

1. a b c d2. a b c d3. a b c d4. a b c d5. a b c d

6. a b c d7. a b c d8. a b c d9. a b c d10. a b c d

11. a b c d12. a b c d13. a b c d14. a b c d15. a b c d

16. a b c d17. a b c d18. a b c d19. a b c d20. a b c d

Meno a priezvisko:

Adresa pracoviska:

Doručovacia adresa: (ak je iná ako adresa pracoviska)

Tel.:

e-mail:

Registračné číslo v SLK:

Dátum:

Pečiatka lekára a podpis:

Kópiu návratky nie je možné zaslať. Akceptujeme iba originál.

testOnlIne nAWWW.AMedI.sK

nÁvRAtKA AutOdIdAKtIcKÝ test GAstROenteROlóGIe PRe PRAx 2/2018

Budenofalk ®

rektálna pena

®Budenofalk rektálna pena

budezonid

www.drfalkpharma.com

DR. FALK PHARMA GmbHLeinenweberstr. 579108 FreiburgNemecko

Distribúcia v SR:

EWOPHARMA spol s r.o.Hlavná 1383101 Bratislava

e-mail: office@ewopharma.sk

nÁvRAtKA AutOdIdAKtIcKÝ test GAstROenteROlóGIe PRe PRAx 2/2018

Budenofalk ®

rektálna pena

®Budenofalk rektálna pena

budezonid

www.drfalkpharma.com

DR. FALK PHARMA GmbHLeinenweberstr. 579108 FreiburgNemecko

Distribúcia v SR:

EWOPHARMA spol s r.o.Hlavná 1383101 Bratislava

e-mail: office@ewopharma.sk

urýchľuje hojeniepôsobí baktericídne a fungicídne

podporuje hydratáciu a hojenie sliznice

www.gaf.skmobil: +421 917 969 715 / +421 911 207 267

Symptomatická liečba ochorení konečníkaInovatívny zdravotnícky prostriedok využíva vlastnosti kyseliny hyalurónovej (HA) a mikronizovaného metalického striebra (MMS) na liečbu príznakov pri hemoroidoch, análnych fi súrach a iných zápaloch sliznice a kože v oblasti konečníka.

7 267