gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente · mejorar el nivel de salud y la calidad...

Curso

Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente

“Proceso de atención a pacientes con asma (EAP) “

Proyecto realizado por:

Carmen Moreno Abad

Amalia Velázquez García

Susana García Boró

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España

Diciembre 2014

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Índice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 5

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión – valores................................................ 6

Ejercicio 4: Voz del paciente – QFD................................................................... 7

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación – DAFO .................................................. 10

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 14

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 16

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 17

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 19

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 22

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 24

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 25

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raíz ...................................... 27

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 32

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 39

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 41


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

El EAP "Núñez Morgado" está formado por un conjunto de profesionales

sanitarios y no sanitarios cuyo objetivo es satisfacer las necesidades de salud

de la población comprendida en su Zona Básica.

Cada uno de estos profesionales tiene unas funciones y responsabilidades

inherentes a su puesto de trabajo, así como otras derivadas del trabajo en

equipo.

LA MISIÓN de C.S. NUÑEZ MORGADO es la de atender las necesidades de

tipo sanitario para la optimización de la salud colectiva e individual de la

población residente en su zona de influencia.

Esta labor se lleva acabo por una serie de profesionales sanitarios apoyados

por personal administrativo que colabora sinérgicamente en equipo con ellos

para, basándose en estrategias de actuación, conocer y cubrir las necesidades

de la población garantizando así un máximo nivel de calidad en la asistencia.

En la actualidad, la plantilla del Centro cuenta con:

• 10 Médicas de Familia • 2 Pediatras de EAP • 9 Enfermeras • 1 Auxiliar de Enfermería - 5 Auxiliares Administrativos

• 1 Celador

El territorio de actuación es el correspondiente al descrito en el callejero

sanitario de la CAM: D5: sec. 75-78, 85-94, 100 y 101. DISTRITO

CHAMARTIN: Zona Básica Núñez Morgado.


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La población adscrita viene determinada y modificada según los datos de

Tarjeta Sanitaria Individual. En la actualidad es de 21.324 usuarios.


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de

su Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

El proyecto lo enfocamos, tal y como indica la posibilidad b, en un área específica, definiendo como objetivo:

Evaluar el proceso de atención a pacientes con asma e identificar oportunidades de mejora que promuevan un mayor grado de control de los síntomas de la enfermedad y, por consiguiente, una mejor percepción de su salud y un aumento de su calidad de vida.


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión – valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización (menos de 4

líneas)

b) Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización (menos de 4

líneas)

c) Enuncie entre 3 y 5 VALORES

d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos enunciados y no

otros.

VISIÓN:

Queremos ser un equipo multidisciplinar de reconocida excelencia clínica, referente en el manejo de los pacientes con asma, logrando la satisfacción de las personas con la atención sanitaria prestada y los resultados en salud obtenidos.

MISIÓN:

Mejorar el nivel de salud y la calidad de vida de los pacientes asmáticos, proporcionando una atención sanitaria eficiente, basada en la evidencia científica, que promueva la implicación de las personas en el cuidado de su salud.

VALORES:

Trabajo en equipo multidisplinar.

Accesibilidad del paciente.

Continuidad de la atención.

Conocimiento del paciente y su idiosincrasia

Compromiso con la búsqueda de la eficiencia clínica.

JUSTIFICACIÓN:

Hemos elegido estos enunciados porque aúnan los principios clave de la calidad asistencial y, fundamentalmente, el servicio orientado al paciente con su participación activa en el cuidado de su salud.


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Ejercicio 4: Voz del paciente – QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

Los “CLIENTES” del Grupo de Seguridad son todos los profesionales sanitarios

que trabajan para el 061ARAGON.

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente). Para

ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien diseñar una

encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del

Capítulo 4 del Curso

a. Nuestros clientes para el proyecto son los pacientes del Centro de Salud diagnosticados de asma.

b. Los QUÉ´s han sido identificados mediante encuesta a pacientes asmáticos: 1. Saber qué hacer ante una crisis asmática. 2. Cuándo sé que tengo que ir al médico. 3. Que me hagan revisiones periódicas. 4. Que el medicamento sea fácil de usar. 5. Saber cómo puedo mejorar mi capacidad pulmonar. 6. No tener fatiga al realizar ejercicio. 7. Cuándo modificar la dosis del medicamento. 8. Que me atiendan siempre los mismos profesionales.

c. Identificación de CÓMO´s: 1. Instruir acerca de los síntomas de crisis asmática. 2. Explicar uso de medicación de rescate. 3. Dar a conocer signos de gravedad. 4. Facilitar el uso del Peak-flow.


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5. Enseñar a cumplimentar y evaluar el test de control del asma. 6. Explicar las revisiones periódicas protocolizadas. 7. Demostración práctica del uso de inhaladores. 8. Seleccionar el dispositivo más adecuado para el paciente. 9. Verificar uso correcto de inhaladores. 10. Instruir sobre conductas de evitación de crisis. 11. Información sobre la enfermedad y sus cuidados. 12. Concertar las visitas de revisión

d)

Inst

ruir

acer

ca d

e lo

s sí

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as d

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isis

asm

átic

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Explicar u

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Enseñar a cum

plimentar y evaluar el test de control del asm

a

Explicar las revisiones periódicas protocolizadas

Dem

ostración práctica del uso de inhaladores

Seleccionar el dispositivo m

ás adecuado para el paciente

Verificar uso correcto de inhaladores

Instruir sobre conductas de evitación de crisis

Información sobre la enferm

edad y sus cuidados

Concertar las visitas de revisión

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Saber qué hacer ante una crisis asmática 9 9 9 3 9 1 3 5 1

2 Cuándo sé que tengo que ir al médico 3 3 9 9 9 9 3 9 3 2

3 Que me hagan revisiones periódicas 3 9 9 3 3 9 3 9 9 3 3

4 Que el medicamento sea fácil de usar 3 9 9 3 4 4

5 Saber cómo puedo mejorar mi capacidad pulmonar. 3 9 5 5

6 No tener fatiga al realizar ejercicio 3 3 9 4 6

7 Cuándo modificar la dosis del medicamento 3 9 3 9 9 3 4 7

8 Que me atiendan siempre los mismos profesionales 3 3 9 4 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

1 3 5 5

ABSOLUTA 66 114 84 72 90 66 60 45 84 41 156 90 0 0 0 0 0 0 0 0

RELATIVA (%) 7 12 9 7 9 7 6 5 9 4 16 9 0 0 0 0 0 0 0 0

x x x x

2 3 1 3

ORGANIZACIÓN 2

EVALUACION

COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR

Impo

rtan

cia pa

ra el cliente (1 - 5)

NOSO

TROS

ORGANIZACIÓN 1

PRIORIDAD

DIFICULTAD (1 - 5)

EVALUACIÓN CARACT. DE

NUESTRO SERVICIO

CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR

CÓMO´s→

QUE´s

↓

Formato de QFD

Relación:Muy fuerte (9)Fuerte (3)Débil (1)

e)Resultados y conclusiones obtenidos del QFD

La información sobre la enfermedad y sus cuidados, como no podría ser de

otra manera, resulta la primera prioridad para el paciente y los profesionales

sanitarios, pues de ello dependen totalmente el resto de los requerimientos del

paciente y el adecuado control de la enfermedad.

En el caso del asma, resulta prioritario el conocimiento y uso adecuado de los

inhaladores, como refleja la prioridad obtenida en nuestra tabla.


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Por último, para el paciente también es importante, tener conocimiento de sus

visitas periódicas, lo que contribuye a su mejor grado de control.

f) Recomendaciones de áreas a potenciar en nuestro Ce ntro de Salud:

La información al paciente y la instrucción sobre el manejo de los síntomas de

la enfermedad y su tratamiento para fomentar el autocuidado.

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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación – DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de 5

Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b) Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c) Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d) Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.

Nota: Para la realización del ejercicio hemos considerado “nuestra

organización” en sentido estricto, es decir, el ámbito del centro de salud,

incluyendo como “entorno” el nivel hospitalario y estructuras jerárquicas

superiores del nuestro. El motivo es que nos resulta de mucha más utilidad

identificar las fortalezas y debilidades sobre las que realmente podemos actuar.

No disponemos de datos de otro centro que nos permita efectuar

comparaciones.


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EDICIÓN:

3210

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org. 2)

[de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3)

[de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

Peso (suma

100)


[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de

0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1Inercia en metodología de trabajo

10 1 10 0 0 1 Falta de campañas institucionales sobre el

asma20 0 0 0 0

2Resistencia al cambio

35 2 70 0 0 2 Elevado coste de los medicamentos de uso

más cómodo30 1 30 0 0

3Trabajo más orientado a otros problemas de salud

30 1 30 0 0 3 Criterios de evaluación no ajustados a la

evidencia científica10 0 0 0 0

4Falta de seguimiento de protocolos

15 2 30 0 0 4Indicadores de evaluación que penalizan la

prescripción de los medicamentos de uso

más cómodo

10 0 0 0 0

5Escasa programación de las revisiones periódicas 10 0 0 0 0 5 Falta de conocimiento de la patología por parte del paciente 30 1 30 0 0

6 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0

Suma 100 140 0 0 Suma 100 60 0 0

Peso (suma

100)


[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

Peso (suma100)


[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de

0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1Capacitación científico-técnica

40 3 120 0 0 1 Reconocimiento de los profesionales

sanitarios por la sociedad25 2 50 0 0

2Disponibilidad de recursos materiales

20 1 20 0 0 2 Tecnologías de la información y comunicación

sanitarias10 2 20 0 0

3Disponibilidad de tiempo

10 2 20 0 0 3 Variedad de dispositivos de inhalación

disponibles15 2 30 0 0

4Coordinación entre profesionales

10 2 20 0 0 4Interés del paciente en la mejora de su salud

30 0 0 0 0

5 Cercanía al paciente 20 2 40 0 0 5 Deseo del paciente de participar activamente en sus cuidados20 1 20 0 06 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0

Suma 100 220 0 0 Suma 100 120 0 0

ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACION

Ideal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- Genial

Por encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitual

En la media - Suficiente - Expectativa mejorable

REVISIÓN: FECHA:

PROYECTO / SERVICIO:

No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar

Debilidades Amenazas

Fortalezas Oportunidades


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e) Analice los resultados del Análisis DAFO.

Resultados del Análisis DAFO:

Según el resultado del DAFO, nuestro trabajo se adecua a la demanda. Esto no

significa que no debamos mejorar de forma continua, sobre todo considerando

la puntuación (peso x valoración) obtenida, en la que destaca el mayor valor de

los aspectos propios (fortalezas y debilidades) sobre los que más directamente

podemos actuar.

f) Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia

de nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o

bien robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).

Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de nuestro Centro:

- Revisiones periódicas de la evidencia científica y de las herramientas disponibles para mejorar el autocontrol de los pacientes con asma.

- Adecuar el trabajo a los protocolos establecidos en el centro de salud e incrementar la participación activa del paciente en los mismos.

- Establecer mecanismos de reparto de tareas y coordinación de profesionales implicados en el manejo del paciente asmático.

- Potenciar el uso de las tecnologías de la información y comunicación para fomentar la implicación del paciente en su control.


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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g

Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá en

identificar (en forma de tabla):

• grupo con que se podría comparar dentro de su sector

• indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados

Disponemos del análisis comparativo de los resultados de la última evaluación anual, tanto de nuestro centro, como del global de la Comunidad de Madrid (CM). En él se evalúan indicadores de cobertura del servicio y del proceso asistencial llevado a cabo con los pacientes diagnosticados de asma.

Del análisis de los datos cabe destacar: - Indicador de cobertura: llama la atención el porcentaje superior al 100% en

la CM. En nuestra opinión, esto no implica un excelente resultado, ni siquiera uno mejor que el nuestro, por dos motivos: en el denominador del indicador se considera que la población objetivo es el 4% de los pacientes mayores de 14 años, dato que se obtiene de la prevalencia estimada de asma en la población, pero que no es válido en poblaciones pequeñas o con diferencias en características condicionantes. Otro motivo es que no se verifica en la evaluación que el diagnóstico de asma se haya realizado correctamente. De hecho, en nuestro centro hemos efectuado una depuración de datos, comprobando que existían casos incorrectamente diagnosticados.

- El resto de parámetros evaluados son los criterios de buena atención en el manejo del paciente diagnosticado de asma (explicitados en el siguiente ejercicio, pero que para la comparación sólo se nos facilitaron de forma agregada). Según se observa, aunque nuestro centro obtiene datos más


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negativos que el resto de la CM, en ningún caso son buenos resultados. Es por este motivo, que seleccionamos esta patología para el desarrollo de nuestro proyecto.

Benchmarking: Asma

Nuestro Centro Comunidad Madrid

Indicador cobertura 72,47 114,00

Valoración inicial 34,05 18,19

Exploración física: 7,35 2,67

Pruebas complementarias: 11,83 10,63

Valoración de la gravedad 6,27 1,15

Controles 5,02 0,68


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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el año

en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos, Indicadores

anuales para su Centro/Organización, de forma que estén alienados con el

Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores

A continuación se muestra la tabla que explicita los objetivos e indicadores del proceso asistencial a seguir en pacientes con asma para el año en curso. Estos objetivos han venido dados por la Dirección Asistencial. No obstante, en el caso de los criterios de buena atención, en la medida que dependen de nosotras, opinamos que pueden y deben ser más ambiciosos, teniendo en cuenta que no suponen un valor mucho más elevado que el obtenido en la anterior evaluación, según consta en el ejercicio anterior.

Denominador Objetivo 2014

Indicador cobertura 4% TSI > 14 años 72,6

CBA 1: Valoración inicial 36,1

Presencia síntomas IS

Presentación síntomas IS

Factores predisponentes IS

Antecedentes familiares IS

Exposición al tabaco IS

CBA 2: Exploración física: 8,9

Auscultación cardiopulmonar IS

Exploración de piel IS

Exploración de mucosas

CBA 3: Pruebas complementarias: 13,4

Rx tórax IS Rx de torax 1 vez desde dx

Espirometría IS

Hemograma IS

CBA 4: Valoración de la gravedad IS 7,6

CBA 5: Controles 6,6

Adherencia al plan IS

Revisión tratamiento IS

Consejo información exposición IS

Consejo información evitación IS

Consejo Reconocimiento de crisis IS

Consejo información uso inhaladores IS

Valoración uso inhaladores IS Valoración técnica inhaladores

CBA: Criterio de buena atención TSI: Tarjeta Sanitaria Indicidual. IS: Pacientes incluidos en el servicio

Consejo

Consejo

Consejo

Hemograma 1 vez desde dx.

Escala Valoración gravedad en 2 años previos a la FE

Consta 1 vez en año previo a FE:

Cumplimiento del paciente de tto. farmacológico+plan cuidados.

Tratamiento farmacológico (dosis/día y duración) actualizado.

Consejo

Presencia/ausencia AF enfermedades respiratorias o alérgicas

Presencia/ausencia de consumo de tabaco + exposición pasiva

ACP en el año previo a la FE

Dermatitis atópica Sí/No una vez desde el diagnóstico

Exploración mucosa nasal y conjuntival en el año previo a la FE

Espirometria en los 2 últimos años previos a la FE

ASMA: Indicadores de evaluación y objetivos 2014

Numerador / Definición

>14a con Hª que cumplan criterios Dx

Presencia/ausencia tos crónica, disnea, sibilancias y opresión torácica

Permanente o estacional + Continuo o episódico + Variación dia/noche y ritmo sintomas

Presencia/ausencia factores predisponentes o agravantes


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Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de su

Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo para

todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice el

FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).


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ESPINA DE PESCADO

Factores del paciente

Factores equipamiento

Factores tarea

Falta

entrenamien

to técnicas

diagnósticas

Desconocimiento protocolo

Desconocimiento del CAT

No programación revisiones

Herramienta informática

incompleta

Evaluación no ajustada a evidencia

Poca

conciencia

gravedad

Población joven

poco frecuentadora

No adherencia

tratamiento

Ausencia

espirómetro Falta material autocontrol

Factores de

formación

Inadecuado

manejo asma

Factores individuales

Falta

motivación

prof.

sanitarios

Inercia metodología trabajo

Factores comunicación

Riesgo 5.a

Poca coordinación

Médico-enfermera

Falta coordinación

neumólogo/alergia


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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las columnas

de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer medidas para

afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar, utilizando el

FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el AMFE inicial y

posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.


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Función o Componente

del ServicioModo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3 Método de detección

G grave

dad

O ocu

rrencia

D detecció

n

NPR

inicialAcciones recomend. Responsable Acción Tomada

G grave

dad

O ocu

rrencia

D detecció

n

NPR

final

Falta motivación ante este problema de

saludInfradiagnóstico

Inercia en método. Trabajo

centrado en riesgo

cardiovascular

FI FI2 FI24Indicador de cobertura del

servicio4 7 1 28 Sesiones formativas

Responsable de docencia

SÍ 4 4 1 16

No anamnesis dirigida

Infradiagnóstico

Protocolo de valoración no

recoge patología respiratoria.

FFE FFE4 FFE41

Herramientas disponibles para

la evaluación (criterios de

buena atención)

4 7 4 112Revisión de protocolos

Responsable de cartera de servicios

NO 4 7 4 112

No realización espirómetrías.

Diagnóstico solo basado en

criterios clínicos.

Imposibilidad de seguimiento

Ausencia de espirómetro en centro de salud.

FER FER4 FER44



buena atención)

4 10 1 40Solicitud de espirómetro

Director del Centro de Salud

SÍ 4 4 1 16

Infrautilización del protocolo

Inadecuados valoración,

clasificación y tratamiento.

Protocolo de asma

independiente del resto de

patologías crónicas.

FFE FFE4 FFE41Revisión de los

protocolos informatizados.



NO 4 7 1 28

Protocolo incompleto

Insuficiencia de datos para el

manejo correcto.

No incluidos ítems de

valoración y seguimiento necesarios.

FFE FFE4 FFE41Revisión de los

protocolos informatizados.



NO 1 7 1 7

Insuficiente información al

paciente sobre su enfermedad

Mal control de síntomas.


centrado en riesgo

cardiovascular

FI FI2 FI24



buena atención)

4 7 4 112 Sesiones formativasResponsable de

docenciaSÍ 4 4 4 64

Insuficiente información al paciente sobre

identificación de signos de gravedad

Consulta a urgencias. Ingresos

hospitalarios. Riesgo vital.

Desconocimiento de test validado para autocontrol

FFE FFE1 FFE11 Observación 7 7 1 49Búsqueda

bibliográfica. Sesiones formativas

Responsable de docencia

SÍ 4 4 1 16


paciente sobre uso de inhaladores


Falta de conocimientos y

habilidades.FFE FFE1 FFE2



buena atención)

4 7 1 28Sesiones de

entrenamientoResponsable de

docenciaNO 4 7 1 28

No programación de revisiones



centrado en riesgo

cardiovascular

FT FT3 FT31Análisis de la

actividad asistencial.

1 10 1 10 Rediseño de tareasDirector del

Centro de SaludNO 1 10 1 10

Poca coordinación médico/enfermera

Inadecuada valoración del paciente. Mal

control de síntomas.

Falta de planificación de

tareas.FT FT1 FT17

Análisis de la actividad

asistencial.1 4 4 16 Rediseño de tareas

Director del Centro de Salud

NO 1 4 4 16

Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 1 0; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valora ción en el tutorial)

Inadecuado manejo del

paciente asmático

Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):

Respnsable de AMFE (persona):

Manejo del paciente asmáticoResponsable de cartera de serviciosResponsable de calidad

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )

Ir a Gráfico Borrar Datos


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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos

Los riesgos detectados en el AMFE han sido introducidos en la MATRIZ DE RIESGOS, asociando

valores para su probabilidad y gravedad. El nivel de riesgo asignado nos informa de la

relevancia de cada uno.


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RIESGOMUY BAJO

1

BAJO

2

MEDIO

3

ALTO

4

MUY ALTO

5Falta motivación ante este problema de salud 4 2 8 Apreciable MUY ALTA 5 5 10 15 20 25

No anamnesis dirigida 4 2 8 Apreciable ALTA 4 4 8 12 16 20No realización espirómetrías. 5 2 10 Importante MEDIA 3 3 6 9 12 15Infrautilización del protocolo 4 2 8 Apreciable BAJA 2 2 4 6 8 12

Protocolo incompleto 4 1 4 Apreciable MUY BAJA 1 1 2 3 4 5Insuficiente información al paciente sobre su

enfermedad4 2 8 Apreciable

Insuficiente información al paciente sobre identificación de signos de gravedad

4 4 16 Muy grave

Insuficiente información al paciente sobre uso de inhaladores

4 2 8 Apreciable

No programación de revisiones 5 1 5 ApreciablePoca coordinación médico/enfermera 2 1 2 Marginal

0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal

MATRIZ DE RIESGOS

GRAVEDAD (IMPACTO)

PROBABILIDAD

LEYENDA

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe

iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar

fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas

preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.

Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de

partida.

Probabilidad(Ocurrencia)

Gravedad(Impacto)

Valor del Riesgo

Nivel de Riesgo

Borrar Datos


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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario

Esperado (VME)

No disponemos de información que nos permita la estimación del valor

monetario esperado de cada riesgo del AMFE.


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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR

RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACT

O

(Alto/Me

d/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO

DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES ASOCIADOS

A LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE

DE LA

IMPLEMENTACI

ÓN


paciente sobre identificación

de signos de gravedad

Instruir al

paciente sobre

signos de

gravedad

Bajo

Facilitar e instruir

sobre test validado

para autocontrol

(CAT)

Alto Coste intangible Médico y

enfermera


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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR

RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACT

O

(Alto/Me

d/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO

DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES ASOCIADOS

A LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE

DE LA

IMPLEMENTACI

ÓN

No realización espirómetrías.

Derivación a

otro centro de

salud o a otro

nivel asistencial

Bajo

Solicitud y

aprobación de

envío de

espirómetro al

centro de salud

Medio

Espirómetro + material

asociado

(desconocemos por

suministro desde

Gerencia)

Gerencia


paciente sobre uso de

inhaladores

Protocolo

informatizado

en que consta

expresamente

ese ítem

Bajo

Sesiones de

entrenamiento en el

uso del protocolo

de asma

Medio Coste intangible Responsable de

docencia


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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raíz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato

que prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan

sucedido en este caso de Evento Adverso.

b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de

su centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique

un número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia

(o factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del

análisis del caso presentado.

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas

y las Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del

Evento Adverso descrito en el caso.


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Tabla

cronológica

Día 0: vacunación BCG 1 día tras

vacunación

4 días tras vacunación 30 días tras

vacunación

60 días tras

vacunación

6 meses

tras

vacunación

¿Qué ocurrió?

¿Qué se hizo?

Administración vacuna

BCG

Consulta en centro

dónde se vacunó

Aparición de eritema e

induración local

Inicio de síntomas

sistémicos leves: fiebre

moderada, astenia y

linfadenopatías

Drenaje quirúrgico

absceso. Resolución

espontánea

síntomas sistémicos

Lesión

cerrada

dejando

cicatriz

Información

adicional

Solicita vacuna por

estancia en otro país. No

incluida en calendario

vacunal español

Se realiza prueba

tuberculina

Progresa lentamente hasta

formación de absceso.

*PPD (-) e inicio de

quimioprofilaxis

**Paciente

inmunocompetente,

con cifras normales de

Ig y linfocitos B y T

Cultivo

microbiológico y

BAAR (ambos

negativos)

¿Qué se hizo

bien? ¿Qué

funcionó bien?

Comprobación de

inmunocompetencia

¿Qué no se

hizo bien o

falló?

No comprobación de dosis

por vial. No revisión del

envase ni de la ficha

técnica.

Test de tuberculina

debería haberse

hecho antes de

vacunar

Iniciar quimioprofilaxis por

elevada sobredosis

No especifica

evidencia científica

para drenaje

quirúrgico

*No claro en el artículo fecha en que de comprueba negatividad de PPD y se comienza con quimioprofilaxis. Entendemos que es a las 72 horas de la

prueba.

**No especifica fecha de comprobación de estos datos, por lógica asumimos la reseñada.


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Paciente Tarea

Equipamiento y recursos

No revisión

de ficha

técnica

Ausencia de experiencia

Falta de revisión de dosis

Falta de especificaciones efectivas

en envase

Indicación BCG según

calendario de otro país

No test PPD

previo

Dudosa

indicación

quimioprof

No consulta a Salud Pública

Inexistencia protocolo de referencia

No vacunación sistemática de BCG

Indicación dudosa drenaje quirúrgico

Ausencia aparente de revisión evidencia científica

Formación y

entrenamiento

Sobredosis

BCG


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d.Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.

Nota: Puede usar los formatos que se incluyen en el Capítulo 4 de este curso

EVENTO ADVERSO ANALIZADO: SOBREDOSIS ACCIDENTAL DE BCG

¿QUÉ BARRERAS

HABÍA?

¿FUNCIONARON

LAS BARRERAS

EXISTENTES?

SÍ/NO

¿POR QUÉ FALLARON LAS

BARRERAS?

IMPACTO DEL

FALLO DE LA

BARRERA (CAUSAL

O INFLUENCIA)

RECOMENDACIONES

Lectura de la ficha técnica y

revisión de etiquetado del

envase

No

Inercia en sistemática de

vacunación habitual (1 dosis, 1 vial).

No revisión de ficha técnica

Causal

Revisión sistemática de

fichas técnicas de vacuna

no habituales

Protocolo de test de

tuberculina previo a

vacunación BCG

No No se revisó protocolo existente y/o

evidencias disponibles Influencia

Revisión de protocolos,

especialmente en procesos

no habituales


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EVENTO ADVERSO ANALIZADO: SOBREDOSIS ACCIDENTAL DE BCG

¿QUÉ BARRERAS

HABÍA?

¿FUNCIONARON

LAS BARRERAS

EXISTENTES?

SÍ/NO

¿POR QUÉ FALLARON LAS

BARRERAS?

IMPACTO DEL

FALLO DE LA

BARRERA (CAUSAL

O INFLUENCIA)

RECOMENDACIONES

Búsqueda activa de

evidencia científica ante

decisiones clínicas y

terapéuticas controvertidas

No

Decisiones basadas en

recomendaciones consensuadas y

no en evidencias científicas

Influencia

Revisión bibliográfica

basada en la evidencia ante

aspectos controvertidos de

la práctica clínica


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Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.

Pareto 1


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Pareto 2

PARETO 1: Sólo dos causas (la 5 y la 11) son las responsables de más del

70% del problema identificado. Por tanto, dirigiendo los esfuerzos al abordaje

de dichas causas, prácticamente se resolvería el problema.

PARETO 2: En este caso, el 70% de la situación detectada, está influenciado

por 6 causas.

La diferencia más relevante entre ambos diagramas es el número de causas

que explica el problema. Como consecuencia, en el 2º caso, al precisar

intervenir sobre más causas, cualquier estrategia implicaría un esfuerzo y un

coste mayores.


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Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3 conjuntos

de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta. Analice los

gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más

notables entre los 3 histogramas).

HISTOGRAMA 1

HISTOGRAMA 2


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HISTOGRAMA 3

HISTOGRAMA 1: La distribución es asimétrica, con un centro de distribución que agrupa la mayoría de los valores, con poca dispersión y ausencia de valores atípicos.

HISTOGRAMA 2: La distribución es bimodal, con dos centros, con ausencia de datos en un intervalo, y con poca dispersión con respecto a ambos centros. Considerando que hay dos centros, no hay valores fuera de rango.

HISTOGRAMA 3: La distribución es piramidal, con desviación a la izquierda. La mayoría de los valores están agrupados alrededor del centro de la distribución. En este caso, sí existen valores fuera de rango.

Las diferencias más relevantes son: la distribución bimodal del segundo y los valores fuera de rango en el tercer.


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a) Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice

los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias

más notables entre los 2 diagramas de cajas).

Diagrama de cajas 1

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

Diagrama de cajas 2

DIAGRAMA DE CAJAS 1: El centro de los grupos 1, 3 y 4 es similar, mientras que es

menor el del grupo 2. La menor dispersión de datos se observa en el grupo 1.

No existen valores extremos.

DIAGRAMA DE CAJAS 2: El centro de los 3 grupos es similar, pero la dispersión del

2 es significativamente mayor. No existen valores extremos.

La diferencia fundamental entre ambos es que en el primero los centros no

son similares pero los datos son menos dispersos, mientras que en el segundo

diagrama los centros son iguales pero hay distinta dispersión.


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d. Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos

de datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3

GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


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Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE

GRÁFICO DE CONTROL 1: Todos los valores están bajo control, pero se

observa una tendencia ascendente a partir del nº 17 de la observación, que

implicaría la necesidad de buscar la causa de ello para establecer medidas

correctores antes de que el proceso salga de control.

GRÁFICO DE CONTROL 2: En este gráfico (proceso fuera de control) se

observa una mezcla de datos: en la primera parte, todos descentrados por

debajo del valor esperado, mientras que en la segunda lo están por encima.

Podría sugerir que se ha tomado alguna decisión en la mitad del periodo que

ha generado esta situación, intervención que habrá que revisar.

GRÁFICO DE CONTROL 3: Los datos reflejan la inestabilidad del proceso,

que está fuera de control, que precisa investigar las causas de la gran

variabilidad por existir un riesgo elevado.

Los 3 gráficos reflejan una situación sobre la que hay que intervenir, aunque la

mayor prioridad es en el último caso por suponer una situación de riesgo. El

único bajo control sería el primero, aunque también se debe analizar el cambio

de tendencia.

.


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Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el

AMFE, proponga respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

RIESGOS EVITAR EL

RIESGO

CONTROLAR O

MITIGAR EL RIESGO

TRANSFERIR EL

RIESGO

ACEPTAR EL

RIESGO

Falta motivación ante este problema

de salud

Formación/concienciación de

profesionales

Aceptar el riesgo

No anamnesis dirigida

Herramientas informatizadas de

apoyo al diagnóstico

Aceptar el riesgo

No realización espirómetrías

Revisión sistematizada de historias

clínicas de pacientes asmáticos

Derivar al paciente

asmático al 2º nivel

para su dx y control

Infrautilización del protocolo

Revisión sistematizada de historias

clínicas de pacientes asmáticos

Aceptar el riesgo

Protocolo incompleto Rediseño del protocolo de actuación Aceptar el riesgo


paciente sobre su enfermedad

Diseño de protocolo de educación

sanitaria

Aceptar el riesgo

Insuficiente información al paciente sobre

identificación de signos de gravedad

Sistematización automatizada del

uso del test de autocontrol

Aceptar el riesgo


paciente sobre uso de inhaladores

Sistematización automatizada de

educación sanitaria al paciente

asmático

Aceptar el riesgo

No programación de revisiones

Rediseño del proceso asistencial al

paciente asmático

Poca coordinación médico/enfermera

Rediseño del proceso asistencial al

paciente asmático

Aceptar el riesgo

Nota: Aceptamos riesgos en la medida en que no procede discontinuar ni transferir la actividad, y asumiendo que con las medidas establecidas en gran parte los vamos a mitigar/controlar.


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b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.

- Diseño de un protocolo de actuación para la detección y tratamiento inmediato de pacientes con criterios de mal control y/o síntomas/signos de gravedad, que incluya: procedimiento a seguir, responsable de cada tarea, tratamiento a administrar, y derivación hospitalaria si procede.

- Plan de formación/educación a pacientes para promover su autocontrol y la identificación de síntomas/signos de gravedad y solicitud de atención urgente.


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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a) Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD En las organizaciones en general, y en las sanitarias en particular, la conciencia de la seguridad hace que esta mejore. Si nos concienciamos que las cosas pueden ir mal de forma abierta e imparcial, haremos que los errores disminuyan o incluso desaparezcan.

PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS La existencia de un líder es crítica para que la seguridad del paciente (SP) sea efectiva. El líder se debe encargar, entre otras cosas, de la formación del personal en SP y de la implementación de las herramientas de SP. El líder debe tener experiencia en la organización, autoridad y ser experto en gestión de riesgos (GR).

PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTION DE RIESGOS

Las organizaciones sanitarias pueden y deben integrar la GR a sus Sistemas de Gestión, utilizando las herramientas propias de la GR que disminuyen o mitigan estos. Para esto se precisa de un entorno de mejora continua con estructura y personal que se encargue del análisis y valoración de los riesgos.

PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME

Es preciso promover que se informe de los resultados de la GR para aprender las lecciones y prevenir y mejorar. También es una fuente de recomendaciones basada en el análisis y que mejora la actividad de la organización. La información debe ser clara y sencilla, respetando todos los aspectos de confidencialidad y legalidad.

PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PÚBLICO La motivación e involucración de los pacientes en los diferentes aspectos de la sanidad puede mejorar su seguridad al sentirse partícipes de su propio cuidado y tratamiento. El diálogo bidireccional paciente-sanitario ayuda a la prevención, identificación y tratamiento de los efectos adversos.

PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD

La sistemática del ACR ayuda a identificar los eventos que deben ser investigados, recabando información entre el equipo, los pacientes y


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condiciones que motivaron el evento adverso, desarrollando soluciones y planes de implementación.

PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS El objetivo es trasladar los conocimientos a nuestro trabajo, asegurando soluciones sostenibles y efectivas mediante el diseño de un plan de acción que justifique el cambio.


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b) El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la

Seguridad del Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de

Michigan, presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos

que hacen viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema

Sanitario.

I. Realice un breve comentario al epígrafe“Claves para que la Seguridad del Paciente sea una prioridad de la Organización”(Capítulo 1, página 3 del documento).

El desarrollo del liderazgo y el compromiso de los directivos de una

organización es imprescindible para realizar cualquier cambio. La información y

la formación constituyen las herramientas fundamentales para la

concienciación, la motivación y la participación de todas las personas que

integran la organización como único camino para alcanzar los objetivos

propuestos.

No se debe entender una estrategia de Seguridad del Paciente si no es en el

seno de la estrategia global de la organización que, con el compromiso de sus

líderes, estructure e integre todas las actividades de evaluación y mejora de la

seguridad del paciente y las incorpore al quehacer diario de los profesionales

como un proceso dinámico de análisis.

Con este enfoque, cada profesional asumirá su responsabilidad en la

identificación y análisis de problemas y en la búsqueda de oportunidades de

mejora para minimizar los riesgos, desempeñando su papel en el trabajo del

equipo y entendiendo que no se trata de identificar culpables, sino de buscar

soluciones y prevenir errores.

II. Realice un breve comentario al epígrafe “Papel de la Colaboración y la Comunicación para prevenir errores (modelo colaborativo) (Capítulo 1, página 4 del documento).

La colaboración entre profesionales, la comunicación y la retroalimentación son

herramientas fundamentales en la cultura de la seguridad, con demostrada


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eficacia en el desarrollo de las actividades planificadas. El logro de objetivos de

seguridad y la resolución de problemas no son viables sin un proceso de

planificación y toma de decisiones que considere como elementos clave la

oportunidad y fluidez de los canales de comunicación y la implicación y

colaboración de todo el equipo de trabajo.

III. Realice un breve comentario al epígrafe “Cultura de Calidad y Cultura de Seguridad están vinculadas” (Capítulo 1, página 5 del documento).

Las iniciativas de seguridad del paciente están incluidas en la mejora continua,

pues los principios básicos de la cultura de calidad abordan el deber de

garantizar todos y

cada uno de los atributos de la asistencia de calidad, la orientación a las

necesidades y expectativas de los usuarios, y las razones de seguridad

derivadas de la aplicación progresiva de nuevas tecnologías para la evaluación

de los riesgos y ventajas que pueden suponer.

Además, ninguna organización que haya implementado la mejora continua de

la calidad encontrará barreras metodológicas para implementar iniciativas de

seguridad, pues las herramientas básicas a utilizar son las mismas.

IV. Realice un breve comentario al epígrafe “Tópicos a desechar” (Capítulo 1, página 5 del documento).

La seguridad del paciente, integrada en la mejora de la calidad, debe formar

parte de la cultura de la organización. Los directivos deben asumir el liderazgo

del proceso, dedicando tiempo y recursos y elaborando estrategias para vencer

la resistencia al cambio que, seguramente, muchos profesionales tendrán. Por

eso es imprescindible adquirir un lenguaje común y entender claramente todos

los conceptos que implican este proceso, incluyendo el hecho demostrado de

que “prevenir cuesta menos que reparar”.

El principio básico a asumir es que la calidad es responsabilidad de todos, y

que cada profesional debe asegurar y mejorar el nivel de calidad requerido en

su trabajo. Para ello es importante que los líderes logren el compromiso

explícito de todos los implicados para analizar y corregir el proceso, así como


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para adquirir conciencia de los propios errores y querer corregirlos. Para

conseguir la implicación de los profesionales es imprescindible ofrecer la

participación activa en el diseño y desarrollo de todas las acciones que se

emprendan, asumiendo que se trata de un proceso continuo de mejora, y no de

un instrumento penalizador o coercitivo.

gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente · mejorar el nivel de salud y la calidad...

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