grm noviembre de 2010. diabetes gestacional 88 % dm tipo i: 4%dm tipo ii: 8 %
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DIABETES Y EMBARAZO
GRMNoviembre de 2010
TIPO DE PACIENTE
Diabetes gestacional 88 %
DM Tipo I: 4%
DM Tipo II: 8 %
DEFINICIÓN DIABETES MELLITUS
Se trata de un grupo de enfermedades metabólicas crónicas caracterizadas por
tener niveles altos de glucosa en sangre, ya sea por defecto en la
secreción de insulina, defectos en su acción o a la combinación de ambas
situaciones.
Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 255–267
DIABETES GESTACIONAL
Se define como la intolerancia a los hidratos de carbono de diversa intensidad, que aparece o se diagnostica por primera vez durante el embarazo
No excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa haya precedido o coincidido con el inicio del embarazo
Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 255–267
FISIOLOGÍA
CortisolHna crecimiento
Lactogeno placentario
Hiperinsulinemia
Resistencia a la
insulina
EstrógenosProgesterona
Prolactina
Hipoglicemia en ayunas
Hiperglicemia pospandrial
FISIOPATOLOGÍA
Normal
• Hipertrofia e hiperplasia de células B pancreáticas para mantener la secreción alta de insulina
Anorma
l
• Daño en la función de las células B, resultando en insuficiente secreción de insulina, para mantener la glicemia normal
Mecanismo
• Daño en la actividad de la tirosina Kinasa• en la expresión del receptor Insulina• Proteína Transportadora de glucosa GLUT4
en adipocitos
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia: Varia en todo el mundo
Desde un 1.4 – 14% de los embarazos, varia de acuerdo a:
Población estudiada: EU: > en los afro-americanos, latinos, nativos americanos, asiáticos
Varia con los criterios diagnósticos utilizados
FACTORES DE RIESGO Historia familiar Peso > 110 % del peso ideal, o > 30 kg/m2 Mayor de 25 años Feto con mayor a 4500 Kg Historia personal de intolerancia oral a la glucosa o
DG Mortinato previo inexplicado o malformación fetal Peso materno al nacer > 4.5 Kg o < 2.6 Kg Glucosuria en el primer CPN SOP Uso de glucocorticoides SHAE o HTA c
PORQUE DIAGNOSTICAR Y TRATAR LA DG ? Estudio HAPO
Estudio clínico multicentrico, prospectivo, ciego, de 10 años de seguimiento en 25.505 embarazadas a las cuales se le hizo los estudios y cuidados estándar para evaluar los resultados perinatales
Peso mayor de P 90 al nacer Tasa de cesáreas Péptido C
Mejora resultados perinatales
DETECCIÓN TEMPRANA
Tamizaje Nuestro medio a todas ADA y ACOG solo a pacientes de bajo riesgo
Glicemia en 1er Cpn Y PTOG en primer control prenatal a paciente de Alto riesgo
Tamizaje entre la semana 24 a 28
Dx en 2 pasos: O¨Sullivan y PTOG
Dx en 1 paso: PTOG 100 Gr
75 Gr
O¨SULLIVAN Y PTOG
-No requiere ayuno
-50 Gr de glucosa oral
- 1 Hora
14080 %
13090 %
ADA – ACOGPTOG 100 Gr
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
OMS - IADPSG
Carpenter 95
180 155140
PTOG 100 Gr ADA
OMS
95 > 125180155 >140
PTOG75 Gr
Carga de glucosa: Hiperosmolaridad: Nauseas, vomito. Realizar prueba en ayunas y 2 horas pospandrial
DIAGNOSTICO DM PREGESTACIONAL
Glucosa plasmática en ayunas > 126 mg/dl.
Glucosas plasmatica al azar de 200 mg/dl, que posteriormente se confirma
HbA1c > 6.5 %
RIESGO DEL FETO EN MADRES CON DM PREGESTACIONAL
DMpregestacional
Riesgo en mujeres sin DM
de 1.5%
Riesgo de anomalía
s congénit
as de 4.8%
complicaciones: retinopatía y nefropatía
Cardiovasculares 50 %
o Defecto septal atrialo Defecto septal ventricularo Corazón izquierdo hipoplásicoo Transposición de grandes vasoso Tetralogía de fallot
Sistema nervioso central
o Anencefaliao Encefaloceleo Mielomeningoceleo Holoprosencefalia
Sistema osteomuscular
o Agenesia sacra
Sistema genitourinarioo Agenesia renalo Riñones poliquísticos
Malformaciones congénitas del hijo de la mujer diabética
Obstet and Gynecol 2.003; Vol 102: 857 – 68
RIESGO 2RIOS A DG
Preeclampsia APP cesárea Polihidramnios Macrosomía fetal Trauma de nacimiento La mortalidad perinatal Complicaciones metabólicas neonatales
(hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia)
RIESGO A LARGO PLAZO
Para el niñoObesidad, diabetes en la infancia, problemas de motricidad gruesa y fina y mayores tasas de falta de atención y/o hiperactividad
Para la madre con DMG, hay un 10 % de riesgo a largo plazo años de desarrollar diabetes mellitus
HIPERGLICEMIA EN EL FETO
Hiperglicemia fetal e hiperinsulinemia
Mayor crecimiento de órganos y deposito de grasa
MacrosomiaMortinato
Trauma en partoCardiomiopatía
Glu
cosa
atr
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libre
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y la
insu
lina
no.
TRATAMIENTO
CPNHospitalizaciónEstudios DietaActividad físicaMedicamentos
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CONSULTA PRECONCEPCIONAL
Enseñar que el poco
control lleva a aborto y anomalías congenitas
Buscarvasculopatí
a subyacente
-Oftalmólogo-Proteínas en 24
horas-Creatinina, Bun,
acido úrico, urocultivo
- TSH: 10 % asoc DMI
- Multivitaminas
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
Paciente tomando hipoglucemiante oral
La ADA y el ACOG, no han aprobado aún el uso de anti hiperglucémicos durante el embarazo y tal terapia no ha sido aprobada tampoco por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos.
Paciente con insulina
CPN
ARO cada 1 a 2 semanas los primeros 2 T
Cada semana desde semana 28
Primer trimestre: Paraclínicos de CPN, ecografía antes de la semana 12.
ECO tercer nivel: 18 a 20 semanas 3 A 5 veces mas riesgo de bacteriuria
asintomática
CPN EN TERCER TRIMESTRE
Monitoreo fetal: Riesgo intrauterino de muerte, RCIU, macrosomia, polihidramnios
ACOG: Iniciar monitoreo a las 32 semanas con NST y perfil biofísico fetal 1 vez por semana, desde la semana 36 2 veces/semana, ECO c/4 sem.
Fetos afectados o madre no controlada: Semana 26
HOSPITALIZACIÓN
Desarrollo de complicaciones como SHAE, APP, RCIU, Polihidramnios.
Pobre control metabólico
Valoración multidisciplinaria urgente
Definir la terminación de la gestación
DIETA Y EJERCICIO
IC a nutricionista
Peso < 90% del peso corporal deseable (IMC: menor de 22): 30 – 40 kcal/kg/día
Peso normal (IMC: 22 - 27) 30 – 35 kcal/kg/día
Peso > 120% del peso corporal deseable (IMC: 27 – 29): 24 kcal/kg/día
IMC mayor 30: 12 – 15 kcal/kg/día
Ejercicio: Caminar 3 veces/día
CPN
Auto monitoreo de glicemias
DM TIPO I y IIAyuno, preprandial, 2 h posprandial y antes de acostarse
DM Gestacional Ayuno y 2 horas posprandial
HbA1c cada trimestre
Mayor a 180: CetonasEn orina
Enseñar a reconocer signos De hipoglicemia y como tratar
Ayunas: 90- 991 hora: < 1402 horas: < 120
MEDICAMENTOS
ESQUEMA INSULÍNICO EN DM PREGESTACIONAL I. acción rápida:I. Cristalina: Media hora antes de las comidasI. Lispro: Inmediatamente antes de las
comidas
I. NPH: Acción intermedia: AM y PM
Las dosis de insulina se cambian en un 20% en respuesta a la hiperglucemia o hipoglucemia
Tipo Acción Pico de acción Duración de acción (horas)
Regular 30 a 60 min 2- 3 h 8 – 10 h
NPH 2 a 4 h 4 – 10 h 12 – 18 h
MANEJO CON INSULINA DG
No control con dieta y ejercicio luego de 2 semanas de tratamiento
Requerimientos de Insulina
0.7 U/kg: hasta la semana 18 de gestación 0.8 U/kg: de las 18 – 26 semanas de gestación 0.9 U/kg: de las 26 – 36 semanas de gestación 1 U/kg: de la semana 36 – término Si la mujer tiene una obesidad mórbida: 1.5 –
2 U/kg
Mas de la mitad de las Glucometrias alteradas 15%
MANEJO DE LA INSULINA EN DG
50% como NPH (dada en 3 dosis iguales antes del desayuno, almuerzo y cena) y 50% como insulina de acción rápida, aplicada en 3 dosis iguales preprandiales.
Este esquema mejoró el control glucémico y el resultado perinatal cuando se comparó con el esquema de dos dosis diarias.Glucemia Cambio
< 50 mg/dl Disminuir 2 U antes de la comida que corresponda
50 – 75 Disminuir 1 U
75 – 100 No cambiar la dosis de insulina
100 – 125 Aumentar 1 U
125 – 150 Aumentar 2 U
TRATAMIENTO DE LA DG
glucosa en ayunas: NPH, se aplica antes de acostarse la paciente. Dosis inicial 0.2 U/kg
Posprandial , cristalina, aspart o Lispro antes de las comidas. Se calcula una dosis de 1.5 U por 10 gramos de carbohidratos en el desayuno y 1 U por 10 gramos de carbohidratos en el almuerzo y la cena
NIVELES DESEADOS
MOMENTO DEL PARTO Se deben sopesar los riesgos de muerte
intrauterina contra los riesgos del parto pretérmino
Si tienen pobre control metabólico antes de la semana 39 realizar una amniocentesis para pruebas de madurez pulmonar en el líquido amniótico.
Cuerpos lamerales < 15.000, > 50.000
El parto pretérmino indicado se considera en pacientes con vasculopatía, nefropatía, pobre control glucémico o antecedente de mortinato
MOMENTO DEL PARTO Con buen control se podría esperar hasta la
FPP
Fetos con peso estimado por ECO > 4000 gr : Cesárea
Incidencia de distocia de hombros por peso al nacimiento en mujeres diabéticas y no diabéticasPeso en
gramosDiabéticas No diabéticas
Menor de 4,000 0.6 – 3.7 0.1 – 1.1
4,000 – 4,449 4.9 – 23.1 1.1 - 10
4,500 o mayor 20 - 50 2.7 – 22.6Treatment and course of gestational diabetes mellitus, UpToDate mayo 2010
Manejo de la insulina durante el trabajo de parto Administrar la dosis usual de insulina de acción intermedia antes de acostarse Suspender la dosis de insulina de la mañana Iniciar una infusión intravenosa de solución salina normal Una vez se inicia el trabajo de parto o los niveles de glucosa disminuyen por debajo de 70 mg/dL, se cambia la solución salina normal por DAD 5% infundida a 100 – 150 cc/hora (2.5 mg/kg/min) para lograr un nivel de glucemia de aproximadamente 100 mg/dL
La infusión de glucosa debe aumentarse al doble en la siguiente hora, si el valor de glucemia es menor de 60 mg/dL Al acabar el parto, se suspenderá la perfusión de insulina y se retirará el suero glucosado al iniciar la dieta
MANEJO DE LA INSULINA DURANTE EL PARTO
objetivo de mantener una glucosa entre 70 – 90 mg/dL
Diluya 50 UI de insulina rápida en 50 mL de suero fisiológicoGlucemia(mg/dL)
Pauta A (mL/h) Pauta B (ML/h)Si 2 controles dan >r a 120Controles cada 30 min.
< 70 71 – 90 91 – 110 110 – 140 140 – 170 171 – 200> 200
0 (parar la infusión) 1 2 3 4 5 6
0 (parar la infusión) 2 4 6 8 1012
CONTROL GLUCÉMICO POSPARTO
los requerimientos de insulina disminuyen rápidamente después del parto
Insulina deben recalcularse en este período a 0.6 U/kg/día (basados en el peso posparto)
Las diabéticas lactando tienen hipoglucemias mas frecuentemente
Alimentación normal, se puede aplicar la mitad de la dosis pre parto
Glucometrias intermitentes por 2 semanas si requirió insulina
CETOACIDOSISESTADO
HIPEROSMOLAR
Complicaciones agudas
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Ocurre en 5 – 10% de todos los embarazos complicados por DM pregestacional.
Con el pronto reconocimiento el riesgo de muerte es < 1 %
Una tasa de pérdida fetal del 10 – 25% para un episodio único de CAD
Se observa con más frecuencia en las pacientes con DM1
Su desarrollo es más rápido y se presenta con niveles menos severos de hiperglucemia y aún con niveles de glucosa normales.
FACTORES DE RIESGO CAD
Diabetes de novo Infecciones: influenza, tracto urinario,
neumonia Pobre cumplimiento terapéutico de la
paciente Falla de la bomba de insulina Tratamiento con medicaciones
tocolíticas beta miméticas Corticosteroides antenatales
CLÍNICA Y TRATAMIENTO Dolor abdominal, náuseas, vómitos,
hiperventilación y alteración del estado de conciencia (letargia, déficit focal, obnubilación, convulsión y coma).
El tratamiento se fundamenta en una hidratación agresiva y la aplicación intravenosa de Insulina
COMPLICACIONES
Leve moderado severo EHH
Glucosa (mg/dL)
Ph arterial
Bicarbonato (mEq/L)
Cetonas en orina
Cetonas séricas
Osmolaridad sérica efectiva (mOsm/kg)*
Anion gap**
Alteración del sensorio
> 250
7.25 – 7.30
15 – 18
Positivas
Positivas
Variable
Mayor 10
Alerta
>250 7.00 – 7.24 10 – < 15 Positivas Positivas
Variable
Mayor 12
Alerta/mareado
> 250 Menor 7.00 Menor 10 Positivas Positivas
Variable
Mayor 12
Estupor/coma
> 600 Mayor 7.30 Mayor 15
Pocas Pocas Mayor 320
Menor 12
Estupor/coma
SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON DG
A las 6 semanas posparto, todas las mujeres con DMG previa, deben realizarse una PTOG con 75 gramos de carga
PTOG normal, deben recibir asesoría: riesgo de desarrollar nuevamente una DMG y una DM2 en el futuro. Recomendaciones: Perder peso y hagan ejercicio.
La reevaluación de la glucemia debe realizarse a intervalos de 3 años.
GRACIAS