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Guía 13

ESTUDIOS ENDOSCÓPICOS DIAGNÓSTICOS E INDICACIONES

QUIRÚRGICAS EN LA DISFUNCIÓN

Autores: J. Alonso Zafra.

Centro: Instituto para el estudio de la Esterilidad. Madrid.

INTRODUCCIÓN

La endoscopia ha evolucionado en los últimos años gracias al avance tecnológico, al mismo tiempo, su utilización e indicaciones en la medicina reproductiva han descendido de forma notable. El porcentaje de parejas que se someten a tratamientos de reproducción asistida, en las que además se ha realizado alguna exploración endoscópica, ha experimentado un notable descenso en los últimos 20 años; las indicaciones y los procedimientos también han cambiado. En relación a las indicaciones quirúrgicas terapéuticas, la evolución ha sido similar a las diagnósticas: hay menos indicaciones y se realizan menos intervenciones. El objetivo de esta guía es resumir las indicaciones diagnósticas y terapéuticas de las intervenciones quirúrgicas y endoscópicas dentro del entorno del tratamiento de la esterilidad y de la infertilidad.

1. ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA. Vamos a evaluar la literatura en relación a la indicación de las exploraciones endoscópicas de forma genérica, no en relación con patologías concretas que se describen en el capítulo dedicado a las mismas.

1.1. HISTEROSCOPIA. La realización de una histeroscopia diagnóstica de

forma sistemática previa a un tratamiento de fecundación ‘in vitro’ no ha sido convenientemente evaluada en el momento actual. Las preguntas clave para evaluar su aplicabilidad y eficacia se han abordado de forma confusa y las conclusiones que se obtienen resultan demasiado generales para poder hacer recomendaciones concretas sobre su utilización. Existe evidencia de que la realización de la histeroscopia, antes del tratamiento de fecundación ‘in vitro’, incrementa las posibilidades de embarazo en el ciclo posterior en mujeres con uno o

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más fallos previos de ciclos de FIV. No queda suficientemente claro si el efecto se debe a la propia técnica, a modificaciones en el tratamiento que se despendan de hallazgos en la exploración, o a la toma de muestras durante el procedimiento, que podría realizarse sin necesidad de la histeroscopia. En una reciente revisión (Pundir 2014) que tiene como objetivo alcanzar conclusiones acerca de la influencia de la realización de una histeroscopia diagnóstica sistemática en mujeres asintomáticas previa al tratamiento de FIV, obtiene unos resultados que indican un leve aumento de la probabilidad de embarazo (Razón de riesgo 1,44 IC (95%) 1,08-1,92) incluyendo estudios que contienen 474 casos con histeroscopia previa y 439 sin ella. A pesar de este resultado, los autores manifiestan que deben ser interpretados con precaución debido a la heterogeneidad de los estudios incluidos en la revisión.

La realización de una histeroscopia en mujeres asintomáticas previa al ciclo de FIV podría asociarse a un incremento en las posibilidades de embarazo, aunque se necesitan más ensayos con metodología correcta y número suficiente de casos para poder afirmarlo con certeza

D

La realización de una histeroscopia en mujeres con al menos un fallo previo de FIV se asocia a un incremento significativo en las posibilidades de embarazo en el ciclo FIV posterior

C

Según la ASRM, la histeroscopia es el método más sensible y específico para la evaluación de la patología uterina intracavitaria, pero también la más costosa e invasiva y debería reservarse para la evaluación específica de anomalías sospechadas o encontradas en exploraciones menos invasivas.

1.2. LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA. Como consecuencia de la mejora en los resultados de las técnicas de reproducción asistida, existe la opinión mayoritaria de que no hay lugar para la laparoscopia diagnóstica en pacientes con esterilidad de origen desconocido. Se preconiza incluso en algunos tratados, la exclusión de la investigación sobre el factor tubárico mediante la histerosalpingografía. Se establece que estas parejas deberían ser tratadas mediante 3 a 6 ciclos de inseminación artificial intrauterina, si el tratamiento no consigue el objetivo debería realizar fecundación in vitro. Se recomienda esta forma de actuar en base a la estimación de que los posibles hallazgos o intervenciones laparoscópicas que tienen un efecto positivo sobre la fertilidad no compensan ni mejoran la eficacia de las técnicas de reproducción asistida que, en todo caso, serían el tratamiento en el

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supuesto de que tras la intervención laparoscópica no se consiguiera el embarazo. Por otro lado existen limitaciones conocidas de la histerosalpingografía para la detección de alteraciones tubáricas y peritoneales. En un metanálisis llevado a cabo en 1995 se observa una sensibilidad del 65% y una especificidad del 83% para la detección de adherencias. El porcentaje de mujeres con HSG sin hallazgos en las que la laparoscopia diagnóstica encuentra alguna patología varía según las series del 21 % al 80,7%, se diagnostica endometriosis en el 30-80% de los casos y adherencias peritubáricas en el 29-41 % de los casos. Se informa de resultados que producen un cambio en el plan del tratamiento en el 25% de estas pacientes. Nakagaw en 2007 comparó las tasas de embarazo tras laparoscopia y tras TRA en pacientes con esterilidad sin causa, y observó que en mujeres entre 26 y 30 años conseguían embarazo el 75% tras la laparoscopia y el 33,3% tras la reproducción asistida sin laparoscopia.

En mujeres jóvenes con esterilidad sin causa debería ofrecerse la laparoscopia diagnóstica previa a los tratamientos de reproducción asistida porque modifica en una de cada 4 pacientes la actitud terapéutica.

C

2. CIRUGÍA TUBÁRICA 2.1. CIRUGÍA TUBÁRICA REPARADORA. La cirugía tubárica reparadora

es una disciplina en desuso, los equipos médicos con capacidad, formación y experiencia para su aplicación son cada vez más escasos, aún así, existiendo la posibilidad de realizarla, y solo en caso de que esta condición se produzca, tiene indicaciones y posibilidades de uso en circunstancias clínicas concretas, siempre como opción alternativa a las técnicas de reproducción asistida. En todo caso la elección de esta técnica necesita una evaluación diagnóstica mínima con una ecografía, histerosalpingografía y laparoscopia para evaluar el grado de afectación tubárica según el aspecto de la pared y la mucosa de la ampolla (Tabla I).

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Tabla I. Grado I: 2-5; grado II: 6-10; grado III: 11-15; grado IV: >15

Aspecto tubárico en HSG Aspecto de la mucosa de la ampolla mediante HSG

Aspecto de la pared de la ampolla en LPC

Normal

0

Pliegues normales

0

Normal

0

Obstrucción parcial (fimosis)

2

Disminución de los pliegues

5

Delgada

5

Obstrucción total

5

Ausencia de pliegues

5

Engrosada o rígida

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La salpingoscopia es opcional y permite evaluar y estudiar el estado del endosálpinx, estableciendo una puntuación mucosa:

I: pliegues normales.

II: pliegues separados, aplanados pero normales (corresponde a un grado I, pero con una trompa distendida).

III: adherencias focales entre los pliegues y/o presencia de amplias zonas mucosas aplanadas.

V: pérdida total de los pliegues mucosos y del perfil mucoso normal.

Se observa una disminución neta de la tasa de embarazo a medida que la puntuación aumenta, con una diferencia clara entre los estadios I y II y los estadios III, IV y V respecto a las posibilidades de embarazo tras una cirugía tubárica distal.

Conducta práctica ante una enfermedad tubárica distal: (Fig. 1)

Tras la estadificación de las trompas y del estado del endosálpinx con las puntuaciones tubáricas y mucosas, las pacientes candidatas a una cirugía reparadora son aquellas en estadio I o II y los estadios tubáricos III con una puntuación mucosa I o II.

Las pacientes cuya trompa corresponde a un estadio tubárico III y un estadio mucoso III, IV y V y aquellas con un estadio tubárico IV constituyen una contraindicación a cualquier cirugía reparadora. La paciente debe someterse a una fecundación in vitro.

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Fig 1. Conducta práctica ante una enfermedad tubárica distal:

Resultados:

Anatómicos: la permeabilidad tubárica es el reflejo puramente técnico del éxito de la intervención. En el 70-85% de las trompas se encuentra cierta permeabilidad, lo que se confirma mediante histerosalpingografía o laparoscopia. Las tasas de repermeabilización son tanto mejores cuanto mejor es la puntuación tubárica intraoperatoria.

Sobre la fertilidad: las tasas de embarazo se sitúan en un 10-33% para la neosalpingostomía y en un 20-60% para la fimbrioplastia.

FIV

Estado adherencial

Estado adherencial leve-moderado Pelvis congelada

Puntuación tubárica

I II III IV

Puntuación mucosa

I y II III y IV Salpinguectomía

Cirugía tubárica distal

Embarazo Período de 12 meses sin gestación

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Conducta práctica ante una enfermedad tubárica proximal: (Fig 2)

Resultados:

La permeabilidad tubárica postoperatoria es muy buena en la anastomosis istmoostial (73%), peor en la reimplantación istmouterina (67%) y peor aún en la reimplantación istmoostial (58%).

En cuanto a fertilidad postoperatoria la mejor técnica microquirúrgica es la anastomosis istmoostial.

En mujeres con enfermedad tubárica leve, la cirugía reparadora debe considerarse mejor alternativa que no hacer nada y ofrecerse en centros donde exista el personal, la experiencia y los medios necesarios para aplicar estas técnicas.

C

Obstrucción proximal HSG

Total Parcial con permeabilidad conservada

Laparoscopia ± cateterismo

Permanente Intermitente Valoración laparoscópica

Muy extendida, hasta el ostium (el 30% de los

casos)

Menos extendida

Lesiones nítidas del segmento

proximal

Sin deformación

Sin lesiones visibles

FIV Microcirugía proximal

Repermeabilización o tratamiento médico

Fracaso después de 1 año de tratamiento Sin embarazo

después de 1 año

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Se comunican resultados de embarazo en el 50% de las pacientes tras la adhesiolisis, independientemente de la técnica empleada (laparoscopia/laparotomía)

Cuando en el transcurso de una exploración quirúrgica de la pélvis se encuentran adherencias, la eliminación de las mismas produce una posibilidad de embarazo del 50%.

B

2.2. CONDUCTA ANTE EL HIDROSALPINX

La evidencia acumulada en los últimos años ha permitido demostrar que la presencia de hidrosálpinx es perjudicial para el resultado de la Fecundación ‘In Vitro’ en términos de tasas de embarazo por ciclo. La última revisión de la Cochrane de 2005 comunica unos resultados en tasas de nacidos vivos después de la aplicación de cualquier técnica que aísle el hidrosálpinx de la cavidad endometrial con una Odds ratio de 2,13 (1,24-2,65).

Ante la presencia de un hidrosálpinx con diagnóstico ecográfico, debe recomendarse la extirpación, previa la fecundación in Vitro porque mejora significativamente los resultados.

A

A pesar de esta afirmación rotunda y aceptada de forma generalizada existen muchas ambigüedades y dudas acerca de las alternativas y las circunstancias especiales que se pueden presentar en casos similares:

¿Debe valorarse de igual forma el hidrosálpinx diagnosticado por ecografía que el diagnosticado por endoscopia, Histerosalpingografía, Resonancia magnética, Histerosonografía …?

La evidencia publicada es concreta en la descripción de los criterios diagnósticos que ha manejado para la evaluación del problema. La pregunta es, si el medio diagnóstico implica también algún elemento decisivo en la fisiopatología del impacto de la lesión y sus consecuencias sobre la probabilidad de embarazo en el tratamiento de reproducción asistida. Basándonos en la hipótesis de que el hidrosálpinx ejerce su influencia negativa por el drenaje del líquido hacia el útero, y bien por efecto de los elementos que contiene o bien por efecto de flora bacteriana que puede acompañar este drenaje, el endometrio sufre cambios que hacen que sea menos receptivo que aquél que no tiene esta exposición. De acuerdo con esto, la peor circunstancia que podríamos observar sería la presencia de un hidrosálpinx ecográfico

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intermitente o permanente junto con hidrometra. Sin embargo, la observación de la patología por otro medio diagnóstico no descarta que el efecto perjudicial se produzca de igual manera. Cabe por tanto deducir que el diagnóstico de hidrosálpinx por cualquier método de diagnóstico debe al menos valorarse como posible elemento que dificultará la consecución del embarazo tras el tratamiento de reproducción asistida.

Por lo tanto debemos aconsejar la intervención previa a la técnica de reproducción asistida, antes de obtener resultados negativos e introducir este posible factor causal dentro del diagnóstico diferencial de la entidad poco o mal definida que llamamos ‘fallo de implantación’.

B

En caso de enfermedad tubárica asimétrica, aceptado el hecho de que la unilateralidad de la enfermedad pélvica inflamatoria es excepcional, ¿cuál debe ser la forma correcta de actuar?

Éste es un caso especialmente complejo ya que la intervención propuesta, en caso de ser bilateral, tiene como consecuencia la imposibilidad futura de un embarazo espontáneo. Por tanto es necesario hacer un esfuerzo especialmente meticuloso en el diagnóstico del alcance y la gravedad de las lesiones contralaterales. Así mismo debe explicarse, de acuerdo con los hallazgos, la posibilidad de embarazo con la trompa restante, la evolutividad de las lesiones y valorar todo ello en el contexto del resto de las condiciones que influyen en la indicación y en las posibilidades de embarazo, edad, características el factor masculino, reserva ovárica y duración de la esterilidad.

¿La oclusión tubárica proximal puede conseguir el mismo beneficio que salpinguectomía en estas pacientes?

Para contestar esta pregunta podemos basarnos en un el metanálisis publicado en Enero de 2015 que analiza los resultados de 204 publicaciones y no encuentra diferencias en los resultados entre las pacientes que se sometieron a la oclusión tubárica proximal frente a las que se sometieron a salpinguectomía en ninguno de los parámetros analizados, desde tasas de embarazo (Odds ratio 0,86 95% IC 0,53-1,39) e implantación, hasta ovocitos recuperados y duración de la estimulación.

Parece que podemos asumir que la aplicación de una u otra alternativa puede basarse en la seguridad de una u otra durante el acto quirúrgico, sin que aparentemente esta elección tenga consecuencias en el resultado en relación con la técnica de reproducción asistida.

A

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¿Puede ser una alternativa la punción del hidrosálpinx?

No existen muchas publicaciones que analicen la eficacia de la punción del hidrosálpinx como alternativa a los otros tratamientos posibles. Un estudio randomizado controlado que compara en 160 pacientes los resultados tras salpinguectomía o punción del hidrosálpinx encuentra mayores tasas de embarazo por ciclo y por transferencia tras salpinguectomía, aunque los resultados no son estadísticamente significativos (tabla II).

Tabla II. Resultados comparados tras punción/salpinguectomía (Usama 2015)

Grupo salpinguectomía

(n=80) Grupo aspiración

(n=80) Odd ratio (95% IC) P

Número de transferencias 75 76

Gestación clínica/ciclo iniciado 32/80(40%) 22/80(27,5%) 1,76 (0,9-3,41) 0,132

Gestación evolutiva/ciclo iniciado 29/80(36,2%) 19/80(23,7%) 1,83/0,92-3,63) 0,12

Gestación clínica/transferencia 32/75(42,6%) 22/76(28,9%) 1,83(0,93-3,59) 0,091

Gestación evolutiva/transferencia 29/75(38,6%) 19/76(25%) 1,89(0,94-3,8) 0,082

Tasa de implantación 36/190(18,9%) 25/195(12,8%) 1,59(0,91-2,77) 0,124

Tasa de aborto espontáneo 3/32(9,3%) 3/22(13,6%) 0,66(012,3,59) 0,678

La observación de los autores es que se produce una tendencia rápida al relleno del hidrosálpinx. Por otro lado existen dudas sobre la seguridad del procedimiento por el riesgo de reactivación de una enfermedad inflamatoria pélvica. Por el momento no debería ser una alternativa al resto de las opciones.

¿En qué medida son aplicables y seguros otros métodos de oclusión tubárica como el Essure®?

La inserción del dispositivo intratubárico Essure® para la oclusión proximal de la trompas en caso de hidrosálpinx previo al tratamiento de reproducción asistida, se ha propuesto como alternativa a la extirpación tubárica o a la oclusión proximal vía laparoscópica. El número de casos publicados y los resultados comunicados se han incrementado de forma notable en los últimos años. Se encuentran resultados similares a la cirugía tubárica laparoscópica en series de casos (47% frente a 42%) (Ozgur 2014).

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En una encuesta publicada recientemente sobre el uso de este procedimiento en Francia se observa una tasa de inserción correcta del dispositivo del 92%, obteniendo una tasa de nacido vivo por paciente del 44% de las pacientes que lograron transferencia (13/29). El número total de pacientes a las que se trató fue de 43 y se observaron dos casos de expulsión del dispositivo hacia el útero y un caso de piosálpinx.

En la información publicada por el fabricante figura la indicación de su uso para el control permanente de la fertilidad (esterilización) mediante oclusión tubárica bilteral (V. INDICATIONS FOR USE Essure is indicated for women who desire permanent birth control (female sterilization) by bilateral occlusion of the fallopian tubes.). El texto que figura en la documentación de aprobación de uso de la FDA es (When is it used? The Essure™ System is used by women who are sure that they will never want to bear children. This system should be used only by women who can rely on alternative forms of birth control for at least three months after the implant.)

No se recomienda el uso de Essure® como método de oclusión tubárica de primera elección en pacientes con hidrosálpinx que vayan a ser sometidas a TRA. Solo debe ser utilizado en condiciones experimentales bajo la cobertura de un ensayo clínico autorizado o en casos en los que la cirugía laparoscópica o abdominal esté contraindicada y bajo la cobertura del uso compasivo.

C

Se ha especulado sobre el efecto de la extirpación tubárica sobre la reserva ovárica. Se postula que la extirpación de la trompa puede comprometer la vascularización del ovario induciendo de esta forma una disminución de la reserva ovárica con la reducción de la respuesta a las estimulaciones posteriores. Sin embargo, los resultados de los estudios que analizan estos aspectos no han encontrado tal efecto (Ni 2013). En una revisión sistemática de la evidencia publicada se encuentra cierta inconsistencia de los datos publicados, sin embargo, la conclusión es que los resultados no muestran el efecto deletéreo de la cirugía del hidrosálpinx sobre la reserva ovárica. (Iwase 2014)

3. CIRUGÍA DE LOS MIOMAS.

La presencia de miomas en mujeres en edad reproductiva es frecuente, sin embargo no siempre es un elemento negativo para la consecución del embarazo o en la evolución correcta del mismo. La incidencia de miomas en mujeres con infertilidad es del 1%-2,4% como único factor etiológico, aunque se observan en el 5-10% de las mujeres que consultan por esterilidad. Existe un acuerdo general en que esta influencia negativa es clara cuando los miomas crecen en el interior de la cavidad endometrial o la deforman por algún motivo. En este caso existe el consenso en que deben ser extirpados por la vía

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quirúrgica más adecuada en cada caso. Se conoce que la fertilidad natural en mujeres con miomas submucosos es menor que en mujeres que no los tienen (RR 0.30 IC 0,13-0,70). En estas mujeres la miomectomía no ha demostrado que se asocie con un incremento en la tasa de nacidos vivos (RR 0.98 CI 0,45-2,21) pero sí con una tasa de embarazo más alta (RR 1,92 95%IC 1,13-2,58) (Pritts 2001).

Bosteels en 2010 publica una revisión sistemática en la que analiza la efectividad de la resección histeroscópica de miomas submucosos en mujeres infértiles en ausencia de otros síntomas. En mujeres con miomas menores de 4 cm encontró un efecto beneficioso de la miomectomía frente al tratamiento expectante (RR 1,9 IC 1,0-3,7).

Ante la presencia de miomas con crecimiento intracavitario o que deforman la cavidad endometrial debe aconsejarse la extirpación quirúrgica.

C

La influencia de miomas sin afectación de la cavidad sobre la fertilidad no se comprende muy bien. En una revisión sistemática de la evidencia en la que se analizan 19 estudios y 6087 ciclos de FIV se encuentra que la presencia de estos miomas reduce significativamente la probabilidad de nacido vivo (RR 0,79 95%IC 0,70-0,88) y de embarazo clínico (RR 0,85 95%IC 0,77-0,94) comparando las mujeres que eran portadoras de miomas sin afectación de la cavidad con aquellas que no tenían miomas. Los autores concluyen que esta afirmación no implica que la extirpación quirúrgica de los miomas traiga consigo la corrección de este efecto negativo. (Sunkara 2010)

La vía de abordaje en la cirugía de los miomas es un aspecto muy importante que requiere una decisión adaptada a cada caso y fundamentada en la evidencia, en la experiencia y habilidades del equipo médico que va a tratar a cada paciente.

Se ha observado que la embolización de las arterias uterinas, aún siendo un tratamiento aplicable en algunos casos de pacientes que no desean conseguir un embarazo, produce efectos muy negativos en la posibilidad de embarazo a término. No se recomienda su uso en mujeres que van a ser sometidas a técnicas de reproducción asistida (Torre 2014).

La vía histeroscópica se debe reservar para aquellos miomas cuyo crecimiento intracavitario supone al menos el 50% del volumen del mioma. (Tabla III).

Tabla III. Resultados tras distintas técnicas de tratamiento de los miomas (Segars 2014).

Técnica Tasa de embarazo

Tasa nacido

vivo

Miomectomía 33-78% 25-48%

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Miomectomía histeroscópica 55% 80%

Miomectomía abdominal 50-60% 79%

Miomectomía laparoscópica 11-64% 76%

Embolizacion arterial 33-50% 19-75%

Ultrasonido guiado por

Resonancia magnética

54 embarazos en 51

pacientes 41%

Una revisión sistemática de la evidencia que evaluó los efectos de la resección histeroscópica de miomas previa a la realización de técnicas de reproducción asistida, observó en mujeres con esterilidad de origen desconocido la ausencia de beneficio de la intervención comparada con el coito programado durante 12 meses (ODD Ratio 2,4 IC 0,97-6,2). La calidad de la evidencia se considera baja.

De todo lo anteriormente expuesto debe concluirse la recomendación de que:

Las vías elegidas para la cirugía de los miomas en mujeres que se encuentran dentro de un proceso de tratamiento con objeto de conseguir un embarazo deben limitarse a la miomectomía vía histeroscópica, laparoscópica o laparotómica. Por el momento tanto la embolización de las arterias uterinas como las técnicas radio físicas y otras deben considerarse técnicas experimentales y ser en todo caso aplicadas dentro de procedimientos con carácter experimental y con las garantías que dicho entorno exige.

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Estudio completo esterilidad

Diagnóstico mioma:

Eco transvaginal

Histeroscopia

Mioma sintomático

Crecimiento rápido

Repercusión en gestación/parto

Mioma asintomático

Cirugía

Subseroso Intramural

No cirugía

Submucoso/intramural con componente

intracavitario

Cirugía Individualizar valorando otros factores:

Edad

Repercusión de la cirugía

Tamaño

Mejores resultados con cirugía ante:

Esterilidad < 3 años y mujer < 35 años

Antecedente fallo ciclo FIV

Mioma ≥ 2cm y a ≤ 1cm de la cavidad

Tratar otros factores

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En mujeres estériles o con pérdidas gestacionales repetidas, la presencia de miomas intramurales asintomáticos debe ser evaluada de forma conjunta con el resto de las circunstancias. La cuestión sobre cuando aconsejar o no la extirpación quirúrgica sigue siendo un dilema e intentar obtener conclusiones basadas en la literatura publicada es un objetivo hoy por hoy no alcanzable.

4. MALFORMACIONES UTERINAS

La mayoría de las malformaciones congénitas del útero surgen como consecuencia de defectos en el desarrollo, fusión o reabsorción de los conductos de Müller durante el desarrollo embrionario.

Se calcula que la frecuencia en la población general se sitúa en torno al 4.5-5%. Según Acien este porcentaje varía dependiendo de los distintos motivos de consulta (Tabla IV).

Indicación quirúrgica

Histeroscopia Vía abdominal Intramural:

Componente intracavitario tipo II

Puro

Submucoso/componente intracavitario:

Tipo O

Tipo I

Laparoscopia

Laparotomía

Resultados similares

Laparoscopia menor morbilidad y recuperación más rápida

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Incidencia de defectos

General 4.5-5%

Mujeres fértiles 2-3%

Mujeres estériles 3%

Mujeres con abortos recurrentes

5%

Mujeres con pérdidas gestacionales

10%

Tabla IV. Incidencia de malformaciones uterinas

Del 5% de mujeres con alguna malformación sólo un 25% presenta algún tipo de problema reproductivo, fundamentalmente tipo infertilidad y en menor medida de esterilidad. En relación a las distintas malformaciones, Grimbizis observa que la más frecuente es el útero septo que representa un 35% de las mismas, seguida por el útero bicorne con un 26%, arcuato con el 18%, unicorne con el 10% y didelfo con el 8%.

La mayoría de los estudios que analizan el efecto de la metroplastia combinan su efecto en mujeres que padecen aborto recurrente y esterilidad. No existen estudios randomizados sobre el efecto de la intervención en mujeres estériles solo. Por esta razón existe controversia acerca de esta indicación. Algunas publicaciones concluyen que la cirugía en mujeres estériles sin otra causa conocida podría aumentar sus tasas de embarazo tras la metroplastia (Mollo 2008, Homer 2000).

En el caso mujeres con aborto de repetición se está practicando la metroplastia de forma sistemática. No existen estudios randomizados controlados y la evidencia se basa en publicaciones en las que las propias pacientes intervenidas sirven como controles.

La metroplastia en mujeres con útero septo no ha demostrado influencia en las posibilidades de embarazo en mujeres con infertilidad

C

La proposición de la reparación quirúrgica debería limitarse a aquellas mujeres que tienen que ser sometidas a técnicas de reproducción asistida, o bien a aquellas que no las necesitan pero han padecido pérdidas de embarazo. Incluyendo toda la información disponible acerca de la escasa evidencia sobre la eficacia de la misma

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5. PÓLIPOS ENDOMETRIALES.

La extirpación de los pólipos endometriales previa a inseminación artificial intrauterina puede incrementar las posibilidades de embarazo (OR 4,41 IC 2,45-7,96), la conclusión se obtiene de una publicación con bajo grado de evidencia (2b). Se ha observado también un incremento en las tasas de embarazo tras polipectomía histeroscópica en mujeres con fallo recurrente de implantación (Stamatellos 2008). Se necesitan estudios randomizados para sustanciar el grado de influencia de la extirpación de los pólipos endometriales en el pronóstico de los tratamientos de reproducción asistida.

En mujeres con diagnóstico de pólipo endometrial debe ofrecerse una histeroscopia para su extirpación porque puede aumentar sus posibilidades de embarazo

C

6. SINEQUIAS UTERINAS

La presencia de adherencias intracavitarias en el endometrio es una patología que afecta potencialmente al fertilidad de una forma tan variable como variable es la extensión y las características de las posibles adherencias. La evidencia publicada es escasa. En una serie de 40 casos con alteraciones menstruales, se logra la recuperación del ritmo menstrual normal en el 81%. De las 16 estériles, 10 logran embarazo y en 6 casos se obtiene un nacido vivo.

En mujeres con adherencias intrauterinas y alteraciones menstruales, debe ofrecerse la resección histeroscópica de las sinequias, ya que esto puede producir una recuperación del ritmo menstrual y aumentar la probabilidad de embarazo

C

7. ENDOMETRIOSIS.

La endometriosis es una entidad que se encuentra con frecuencia en mujeres afectadas por problemas de esterilidad. Su tratamiento tiene como objetivo la solución de sus síntomas y entre ellos los relacionados con la fertilidad. En este capítulo vamos a centrarnos exclusivamente en el análisis de la evidencia del uso de la cirugía para su tratamiento en mujeres que padecen problemas de fertilidad. El abordaje quirúrgico de la endometriosis en pacientes con esterilidad está sujeto a continua revisión en el momento actual, la evidencia publicada sostiene las siguientes recomendaciones:

La adhesiolisis y escisión de las lesiones laparoscópicas leves produce un aumento en las posibilidades de embarazo frente a la no intervención de las lesiones (RR 1,64 IC 1,05-2,67), (Marcoux 1997). Grado de recomendación B.

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En mujeres con esterilidad en las que el único hallazgo en el estudio sea una endometriosis leve, la cirugía muestra mejores resultados en probabilidad de embarazo que el tratamiento médico (Paulson 1991). Grado de recomendación B.

La evidencia demuestra que la escisión de los quistes endometriósicos es una opción mejor que la punción y drenaje con una posibilidad de embarazo acumulada a los 24 meses del 66,7% frente al 23,5% (OR 2,83 IC 1,01-7,50) (Beretta 1998) Grado de recomendación A.

La elección de la vía debe ajustarse a las condiciones de la paciente y a la experiencia y equipamiento del equipo médico que la atiende. Los resultados en términos de posibilidades de embarazo parecen similares en la mujeres operadas mediante laparotomía que en las operadas por laparoscopia, con una tendencia levemente superior en estas últimas (54-66% frente a 36-45%) nivel de evidencia 2b. Sin embargo parece que la disminución de la reserva ovárica después de la cirugía es mayor en las pacientes operadas por laparoscopia que en las operadas por laparotomía. La AMH después de quistectomía por laparoscopia y laparotomía fue 4.2, 3.2, 2.6 y 2.4 ng/mL en el grupo de laparoscopia vs. 4.6, 3.7, 3.5, y 3.6 ng/mL en el grupo de laparotomía antes y uno, dos y 6 ciclos después de la cirugía, respectivamente; P = 0.180, P = 0.004, P < 0.001, y P < 0.001.

El uso de tratamiento médico preoperatorio ha sido evaluado por una revisión publicada en 2004. No se encuentra evidencia del beneficio de este tipo de práctica para mejorar la fertilidad y se encuentran inconvenientes que afectan a la técnica quirúrgica.

En relación a los tratamientos médicos después de la cirugía, la evidencia demuestra que no afectan las posibilidades de embarazo espontáneo (A).

La adhesiolisis y escisión de las lesiones laparoscópicas leves produce un aumento en las posibilidades de embarazo frente a la no intervención.

B

En mujeres con esterilidad en las que el único hallazgo en el estudio sea una endometriosis leve, la cirugía muestra mejores resultados en probabilidad de embarazo que el tratamiento médico.

B

La evidencia demuestra que la escisión de los quistes

A

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endometriósicos es una opción mejor que la punción y drenaje.

Uno de los aspectos más controvertidos en el tratamiento quirúrgico de la endometriosis en pacientes estériles son las reintervenciones. No podemos extraer conclusiones de la literatura por ausencia de publicaciones que puedan analizar de forma sistemática esta circunstancia. Los casos son muy variables y esto no facilita el análisis sistemático y el diseño de estudios. La tendencia actual es reducir las indicaciones quirúrgicas a aquellos casos en los que el objetivo sea tratar los síntomas o exista una sospecha de malignización del proceso.

Las Guías de Práctica Clínica de la SEF y de la SEGO pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los ginecólogos, especialmente de los más alejados de los grandes hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención clínica aceptadas, contrastadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estas guías no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir para la atención individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades, ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en los Departamentos y Servicios Hospitalarios.

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