GUIA DE IMPLANTACIÓNDEL APRENDIZAJE ATRAVÉS DE LA SIMULACIÓNY LAS TICs EN LOS CENTROSSANITARIOS Y DE FORMACIÓN

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Consorcio de SIMBASE

Líder del documento: CONSEJERÍA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL. JUNTA DE ANDALUCÍA.

Redactores:• Teresa Campos García• Yusnelkis Milanés Guisado

Colaboradores: • Armando Romanos Rodríguez• Carmen de Vicente Guilloto• Almudena de la Serna Bazán. • Mª Jesús Escribano Rivero

Rol de colaborador del documento:IAVANTE:• Juan Chaves• Javier Vázquez Granado• Iván Herrera Pérez• David Raily

Copyright: © 2013, Consejería de Salud y Bienestar Social y Consorcio de SIMBASEEdición: Knowledge Innovation Centre (KIC). Malta. Traducción: Timothy Bruce Allen

Consorcio de SIMBASE:1. Consejería de Salud de la Junta de Andalucia SCJA ES2. Laerdal Medical AS LM NO Jorge Vilaplana 3. Faculdade de Ciencias de Saude, Unversidad de Beira UDB PT Miguel Castelo Branco, Isabel Neto4. Fundacion IAVANTE IAV ES

David Riley, Javier Vázquez, Iván Herrera5. University of Duisburg-Essen UDE DE Christian Stracke, Tatiana Shamarina-Heidenreich6. National Institute for Quality- and Organizational Development in Healthcare and Medicines GYEMSZI HU Ildikó Szögedi7. Postgraduate Deanery Wales PDW GB James Ansell, Jared Torkington, Neil Warren, Peter Donnelly8. Knowledge Innovation Centre KIC MT Justin Fenech, Anthony Camilleri

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Este proyecto ha sido financiado con el soporte de la Comisión europea. Esta publicación es responsabilidad exclusiva de sus autores, y la Comisión no se hace responsable del uso que pueda hacerse de la información contenida en el mismo.

Este trabajo está licenciado bajo la Licencia española Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0. Para ver una copia de esta licencia, entrar en http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/es/

Título del Documento Guía de implantación del aprendizaje a través de la simulación y las tics en los centros sanitarios y de formación

Título del proyecto Fomento de las TIC para mejorar el aprendizaje a través de simulación en centros de salud (SIMBASE)

Deliverable D4.2 – Guía de implantación del aprendizaje a través de la simulación y las tics en los centros sanitarios y de formación

Número del acuerdo 2010-4079 / 001-001de subvención

Paquete de trabajo WP 4 – Maximización del impacto y la integración de las TIC de Simulación de Pacientes

Status de confidencialidad Public

Número del proyecto -511811-LLP-1-2010—1-ES-KA3-KA3MPPrograma: Lifelong Learning ProgrammeSub-programa: KA3 ICTConvocatoria: DG EAC/41/09Accion: Multilateral projectsSub-Accion: N/A

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Tabla de contenidos:

1. Justificación

2. Objetivos

3. ¿A quién va dirigida?

4. Metodología de elaboración

5. Las mejores prácticas para incorporar la simulación en el proceso de aprendizaje en los centros sanitarios y de formación:

6. Diferentes escenarios de aprendizaje

7. Pasos para la implantación de la simulación.

Referencias

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1Justificación

En este momento existe una amplia bibliografía sobre el uso de la simulación para el entrenamiento de los profesionales sanitarios. Hay un amplio consenso en relación a la necesidad de que la formación se apoye en esta metodología de formación porque permite anticiparse a los entornos reales y, por tanto, con su uso poner en marcha el procedimiento de integración de los conocimientos, las habilidades técnicas y relacionales para garantizar la buena práctica de los profesionales con la máxima seguridad para los pacientes.

No obstante, tanto los centros sanitarios como proveedores de formación, como cualquier otro centro de formación de profesionales en cualquiera de sus etapas formativas (grado, postgrado o especialización y formación continuada), necesitan implantar la simulación en sus procesos de aprendizaje de la forma más eficaz y eficiente. De esta manera, se garantizaría su contribución a generar un modelo de aprendizaje más significativo y seguro para los profesionales y los pacientes y con el mayor impacto en la organización y en los sistemas sanitarios.

Por todo ello, como consecuencia del estudio realizado por el consorcio del Proyecto Europeo SIMBASE, se ha planteado la elaboración de esta GUÍA PARA LA IMPLANTACIÓN DE LA

SIMULACIÓN en los centros que incorpora los elementos que se configuran como los factores críticos de éxito y propone el uso de las TICs en todo el proceso de desarrollo, seguimiento y evaluación, para así garantizar la maximización del impacto.

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2 Objetivos

Objetivo General:

Constituir un instrumento de apoyo para la planificación y la implantación de la simulación en centros sanitarios y de formación de profesionales.

Objetivos Específicos:

• Definir los pasos de la implantación de un programa integral de simulación en los centros

• Elaborar recomendaciones para la integración de la simulación en los programas de formación de los profesionales de la salud.

• Elaborar recomendaciones adaptadas a los centros de formación según las etapas formativas (universidades, centros sanitarios, etc..)

• Definir algunos elementos que nos permitan acercarnos a la evaluación de la transferencia y del impacto del programa de implantación de la simulación.

• Definir criterios para la gestión de los recursos necesarios.

• Incorporar el uso de las TICs en todos estos procesos para maximizar el efecto de nuestro programa

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3 ¿A quién va dirigida?

Los usuarios de esta guía serán aquellas personas que en los centros desempeñen el papel de experto en el diseño y planificación de los procesos de aprendizaje de los estudiantes o profesionales.

Puede que en algunos centros no exista tal referencia o rol, pero éste se hace necesario para garantizar que las intervenciones de formación conformen un proceso coherente en los estudiantes y los profesionales.

En la mayoría de los centros sanitarios existe normalmente un responsable de la planificación y organización de la formación continuada de los profesionales sanitarios y este debe garantizar que el aprendizaje por simulación responda a los criterios de calidad conocidos, en función de los recursos disponibles.

En los centros de formación de especialistas en ciencias de la salud, -en algunos países son las universidades, en otros las universidades en colaboración con centros sanitarios, y en otros, el sistema sanitario en su conjunto-, existe una figura garante del conjunto de los procesos de aprendizaje, del mantenimiento de su acreditación, que les lleva a la obtención de títulos de especialistas.

Y por último, en la etapa de grado la situación es muy heterogénea en función del grado de desarrollo de estrategias de innovación en el aprendizaje. En muchas facultades ya están apareciendo las Unidades de Educación.

A todos ellos va destinada esta guía o catálogo de recomendaciones para emprender un programa integral de implantación de la simulación en los centros.

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4 Metodología de elaboración

a. Revisión bibliográfica.

Al realizar una extensa revisión bibliográfica en bases de datos internacionales sobre la investigación en simulation based medical education se han identificado alrededor de 1300 artículos de los cuales se seleccionaron para su análisis los 50 más citados a nivel internacional. Entre estos artículos se encuentran algunos de destacada relevancia como los publicados por Issenberg and McGaghie (2005; 1999), Epstein and Ronald (2007); Ziv et al. (2003), Bradley (2006), etc. Especial énfasis se hizo en el análisis de otras revisiones de la literatura en calidad de meta-análisis que aportaron información relevante sobre las mejores prácticas o factores críticos de éxito sobre la simulación, así como las posibles tendencias de la formación basada en simulación hacia el 2020 (Gaba, 2004; Issenberg and McGaghie, 2005; Fessler, 2012; Bradley, 2006; McGaghie 2006, 2009; 2010, 2011).

También se han revisado las estrategias y recomendaciones realizadas por organismos internacionales en cuanto a la calidad de la formación en general y de la formación de profesionales sanitarios en particular (Stracke, Christian M. (2007): ISO/IEC 19796-1; WHO, 2012; WFME, 2012).

b. Pilotaje del modelo de evaluación del impacto de la formación del Proyecto SIMBASE

El proyecto SIMBASE ha pilotado un modelo de evaluación de impacto de la formación a través de la simulación que utiliza una visión diacrónica de todo el proceso de formación basada en el modelo ISO, así la integración de diferentes visiones revisando las variables y los instrumentos de otros modelos de evaluación de impacto identificados en la literatura. Se han seleccionado especialmente aquellos que ponían el acento en factores críticos relacionados con el entorno donde se produce el aprendizaje, la metodología de detección de necesidades de formación y la cultura de la organización.

El consorcio que compone este proyecto ha contado con perfiles muy distintos, dando una visión poliédrica a los problemas de implantación y difusión de este tipo de aprendizaje y esa característica nos ha hecho más sensibles a la relevancia de esos factores.

En este pilotaje han intervenido proveedores de formación de las diferentes etapas formativas: estudiantes de grado de medicina, especialistas en formación de medicina y profesionales en actividades de formación continuada de enfermería.

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La coordinación ha sido realizada entre un centro experto en innovación de la formación y una administración sanitaria. Ésta última, ha aportado la visión del sistema sanitario público, principal receptor de los profesionales sanitarios y co-responsable del aprendizaje de éstos.

Para este trabajo se ha utilizado una metodología cuantitativa y cualitativa de análisis del conjunto de factores críticos de éxito seleccionados de la literatura.

c. Análisis, explotación de datos, síntesis y elaboración de propuestas.

Los expertos y expertas del consorcio de los diferentes países, tras un análisis de los datos surgidos del pilotaje, aún cuando algunas de las variables no se han podido estudiar con toda la profundidad que se habían propuesto, y con la visión de la bibliografía consultada, han identificado claramente un conjunto de buenas prácticas y factores clave para el éxito de una implantación de la simulación, eficaz y eficiente gracias además a un buen uso de las tecnologías de la comunicación y la información. La TICs nos permiten potenciar nuestras acciones siempre que estén bien orientadas. Esta guía pretende precisamente eso:, orientar los pasos que debe seguir un centro tanto sanitario (como proveedor de formación), un centro universitario o educativo para que, con la ayuda de las TICs, sea posible garantizar el éxito.

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5 Las mejores prácticas para incorporar la simulación en el proceso de aprendizaje en los centros sanitarios y de formación:

Es necesario destacar, que antes de emprender una tarea de implantación de la simulación, se debería realizar un análisis de los procesos de aprendizaje que existen en el centro del que se trate. Se enfatiza en este aspecto ya que la propuesta que realiza esta guía es utilizar la implantación de la simulación como un elemento insertado en el cambio organizacional hacia un nuevo paradigma o, en su caso, la potenciación de las buenas prácticas existentes que permitan conducir las actividades de aprendizaje por simulación al mayor impacto posible.

Estándares de calidad en el proceso de aprendizaje, educación y entrenamiento. Estándares en el uso de la simulación

La conclusión de nuestro trabajo nos lleva a proponer que para el uso eficaz y eficiente de la simulación de cuidados de salud hay que tener en cuenta los siguientes factores críticos:

• Identificar las necesidades de salud para las que pretendemos ser más competentes en su atención y solución;

• Identificar los recursos disponibles del

centro o del sistema y posibles aliados;

• el diseño adecuado del curso orientado a los que aprenden;

• diseñar el aprendizaje basado en el equipo acercando el modelo a la realidad del desempeño;

• garantizar una táctica de retroalimentación dirigida al que aprende;

• ofrecer la posibilidad de la práctica deliberada en el escenario laboral y cotidiano a través de potenciar la repetición y el mantenimiento de las competencias;

• integrar la actividad con simulación en el itinerario formativo de estudiante en su curriculum y en el de los especialistas;

• Destacar y cuidar el desempeño adecuado del papel del instructor con la formación y el entrenamiento adecuado basado en aquellas competencias que realmente necesita como instructor;

• Buscar el equilibrio entre la fidelidad del escenario y los recursos disponibles potenciando los recursos

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a través de las TICs.

Por último, garantizar la adquisición de la habilidad y el mantenimiento de ésta, y sobre todo su transferencia a la práctica para lo que se tendrá en cuenta los elementos sobre la organización y el contexto educativo. Para todo ello necesitamos trabajar orientado hacia la medición de los resultados en términos de salud.

El impacto de la formación de los profesionales en términos de salud

Debemos insistir en la idea de que para garantizar el impacto debemos de controlar aspectos relacionados con la detección de las necesidades formativas, y si estas están alineadas con las necesidades del sistema sanitario para dar la mejor respuesta a las necesidades de salud.

En numerosas ocasiones la necesidad de salud que ha promovido la realización de una actividad formativa para desarrollar una competencia en los profesionales, se pierde en los procesos de planificación y diseño. Destacamos la importancia de buscar este efecto directo, identificando previamente indicadores de salud, buscando continuamente el sentido último del aprendizaje. Esto seguro que nos ayudará a encontrar atajos, librarnos de alforjas innecesarias en el diseño y focalizar nuestro esfuerzo de manera eficaz para conseguir nuestro objetivo. Con sólo ese

ejercicio se refuerza extraordinariamente el alineamiento de la actividad formativa con las necesidades reales y esa es la revolución que necesitamos.

Los actores y el desarrollo de la implantación.

Todos sabemos que para la realización de cualquier proyecto, lo más importante son las personas que intervienen en él, su motivación. Esta depende, sin lugar a dudas, del grado de implicación en el proceso de aprendizaje, si esta actividad mantiene una coherencia con el resto. Esto reza tanto para los organizadores, los docentes, los instructores y los alumnos.

Por tanto, necesitamos destacar como buena práctica la identificación de los diferentes actores que aparecen en un proceso de aprendizaje por simulación y los elementos que les afectan directamente. En el momento de planificar, diseñar o implementar una actividad con simulación o sin ella, si los tenemos en cuenta podemos potenciar los resultados.

Además del monitor de simulación y el alumno es necesario tener en cuenta el profesor del área de conocimiento para buscar la integración curricular necesaria y el resto de niveles de responsabilidad del centro formativo.

En otro ámbito, los jefes de los servicios clínicos tienen que ver necesaria y pertinente la actividad. Esta actitud

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en los jefes, conlleva, en primer lugar, reconocimiento del jefe y del centro al que realiza la actividad; en segundo lugar, éste o ésta promoverá espacios y tiempos para que sus profesionales practiquen. El director o directora de un departamento universitario, a cargo de una determinada área de conocimiento, incorporará adecuadamente en el curriculum la práctica de simulación, y le dará el peso adecuado en la evaluación.

Por tanto, es necesario tener en cuenta los ámbitos de trabajo de los profesionales, sus cargas laborales y el papel de sus respectivos jefes a la hora de facilitar los elementos de transferencia al puesto de trabajo. De esta manera, estaríamos facilitando la posibilidad de incorporar en la organización de su servicio unas horas dedicadas al aprendizaje por simulación. En muchas ocasiones con el mismo material y el mismo escenario con el que trabajan habitualmente puede ponerse en práctica actividades formativas de este tipo acercando más al estudiante a la práctica clínica. En el caso de los centros educativos, es clave en el éxito la incorporación de la simulación previa a las prácticas con pacientes reales y, para ello, se necesita un gran esfuerzo de coordinación entre docentes.

De esta manera, los últimos actores que comparten el espacio de aprender, Instructor y alumno, podrán jugar con todos los elementos a su favor para potenciar el aprendizaje.

La simulación como un recurso para impulsar la innovación y la excelencia en la educación.

El buen uso de la metodología de la simulación exige su incorporación en el proceso de aprendizaje de los profesionales, como un escalón más en el proceso educativo, antes de contactar con los pacientes, como ya se ha mencionado. Esta exigencia es a la vez una gran oportunidad para integrar la evaluación de competencias en el aprendizaje clínico y la practica deliberada.

La evaluación y la creación de escenarios para la realización de prácticas deliberadas, permiten, a su vez, conocer mejor todos los elementos que intervienen en una buena práctica del profesional en el entorno real y con los pacientes, y convierte la simulación en una potente herramienta de innovación e investigación en el comportamiento humano para avanzar en la educación en ciencias de la salud.

Para el sistema y sus profesionales también puede suponer una fuente de innovación tecnológica pues el conocimiento último para detectar la necesidad de nuevos simuladores está en los profesionales sanitarios, e incluso, las posibles propuestas tecnológicas puede emanar de ellos. Se crea de esta manera una gran oportunidad para proponer el diseño de prototipos y su difusión si el centro y el sistema están preparados para ello para su inserción, estimulándolo y promoviéndolo.

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6 Diferentes escenarios de aprendizaje

a. Facultades de medicina, enfermería o cualquier otro centro de formación de grado de titulaciones sanitarias.

La simulación, como hemos comentado, debe de integrarse en los procesos de aprendizaje desde el comienzo curricular. Las facultades deben además realizar una inversión en determinados simuladores de mayor o menor complejidad, y para ello es necesario conocer todo el potencial que esta metodología ofrece. Debe aprovecharse para la creación de escenarios de aprendizaje que permitan entrenar el máximo de competencias posibles integrando el entrenamiento de varias de ellas a la vez.

Sabemos que en una actividad con simulación, el alumno necesita contar con unos conocimientos previos y que esta metodología permite entrenar también aspectos actitudinales o de carácter emocional. Estos influyen en los comportamientos en la práctica clínica con el paciente. Por todo ello, es conveniente incorporar la simulación desde el comienzo de la formación al igual que se debe incorporar el contacto con los pacientes desde el comienzo de los programas de grado.

También sabemos que, si la aplicación es correcta, tanto la simulación como el contacto con los pacientes, tienen un importante valor motivador en los alumnos. La motivación es un ingrediente fundamental para el aprendizaje efectivo. Por tanto, es necesario incorporar la simulación con un carácter estratégico en el Proyecto de Centro que exista.

b. Centros acreditados sanitarios y/o universitarios para la formación de especialistas en ciencias de la salud

En el entrenamiento de los especialistas cobra especial importancia la incorporación de manera explícita del entrenamiento a través de prácticas deliberadas antes de asumir determinadas actuaciones con los pacientes, especialmente en aquellas que pueda existir riesgo para éstos.

Es fundamental, por tanto, tener en cuenta en primer lugar que debemos contar con un programa de formación que defina las competencias a desarrollar por los especialistas en formación, antes de obtener su titulación, En segundo lugar, que dicho programa incluya aquellas competencias que deben ser entrenadas a través de la simulación.

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En tercer lugar, es necesario disponer en los centros sanitarios acreditados para la formación de especialistas, de espacios para la realización de prácticas deliberadas o simulaciones e incorporar este aspecto en los requisitos para su acreditación. En muchos casos podrán ser simplemente los mismos espacios o incluso los mismos recursos en horario diferente al de la actividad del centro o servicio. Para el entrenamiento de competencias de mayor complejidad técnica, se podrá realizar acuerdos con otros centros para aprovechar al máximo las grandes inversiones cuando fueran necesarias.

c. Centros sanitarios para la formación continuada de sus profesionales.

Durante la vida laboral de los profesionales, una adecuada orientación de la formación continuada de estos resulta clave para el mantenimiento de las competencias necesarias en su desempeño y su necesario desarrollo profesional.

Los centros sanitarios si quieren tener en cuenta lo comentado en el apartado anterior necesitan conocer o definir aquellas competencias que necesitan de sus profesionales para un adecuado desempeño y cuales de ellas requieren la realización de prácticas deliberadas con determinada periodicidad.

Este conocimiento debe de reflejarse en la

organización de los servicios, los recursos y los espacios para que los centros, en la medida de sus posibilidades, dispongan de los profesionales de espacios y tiempos necesarios para ello. Por todo ello la oferta de programas de formación continua debe de ser coherente con estas necesidades y debe de garantizar que cuente con una metodología que asegure la eficacia y el impacto de éstos.

Un adecuado entrenamiento con simuladores debe de ser un elemento a tener en cuenta en las formas de reconocimiento de los profesionales como la certificación o acreditación y la carrera de los profesionales. En todo caso lo debe tener en cuenta el centro sanitario donde tiene lugar su desempeño profesional.

Del mismo modo los proveedores de formación deben ofertar aquella formación que incluya, cuando es necesaria, la realización de simulaciones, especialmente aquella que no sea de fácil realización por parte de los centros sanitarios debido a que requiere grandes inversiones o deben diseñar las actividades teniendo en cuenta la continuidad en el centro. Por todo ello, se hace necesario configurar redes de recursos que permitan aplicar una economía de escala a esta formación y hacerla más accesible a todos los profesionales, los centros y los sistemas sanitarios sobre los que recaiga esta responsabilidad.

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1. Orientación hacia las necesidades de salud2. Integración en el Curriculum 3. Recursos disponibles4. Diseño de la actividad formativa5. Fidelidad de la Simulación 6. Aprendizaje basado en el equipo7. Retroalimentación8. Práctica deliberada9. Rol del Instructor role y el entrenamiento10. Adquisición y el mantenimiento de las

habilidades11. Transferencia a la práctica12. Medición de resultados13. Contexto organizacional y educacional

7 Pasos para la implantación de la simulación.

Se proponen los siguientes pasos, condicionados por los factores críticos de éxito seleccionados por el Proyecto SIMBASE, para la implantación o potenciación de la práctica deliberada a través de la simulación. Cómo característica diferenciadora se ha añadido a los factores encontrados en la literatura como tales, los siguientes: la orientación hacia las necesidades de salud, el diseño de la actividad formativa, el contexto organizacional y educacional y la gestión de los recursos disponibles. El resto de los factores, aunque se han validado desde nuestra experiencia, han sido factores altamente citados en la literatura internacional.

1. Orientación hacia las necesidades de salud

Aspectos a tener en cuenta:

• Quién o qué órgano decide los Programas Docentes en el centro. Si existe alguna unidad especializada en pedagogía médica o de ciencias de la salud que proponga los modelos pedagógicos del centro. Esta circunstancia puede favorecer extraordinariamente la estrategia de implantación

• Si los programas docentes están basados en competencias y en la definición de buenas prácticas.

• Cómo se alinean los programas con las necesidades de salud comunitarias.

• Cómo se identifican las competencias necesarias que se incorporarán en los programas docentes.

Es importante la identificación de los indicadores de salud o asistenciales del entorno que podrán informarnos sobre el éxito del programa de formación. Es recomendable revisar los sistemas de información existentes en el entorno del

Factores críticos de éxito

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desempeño de los profesionales o de los estudiantes para poder utilizarlos a fin de evitar en lo posible la creación de nuevos, salvo si se consideran necesarios. En este aspecto el uso de las TICs nos pueden facilitar el acceso a numerosas fuentes de información.

Por último, es necesario contar con profesionales sanitarios clínicos referentes para el desarrollo de cualquier programa docente en general y de la simulación en particular porque estos nos puede facilitar la orientación a las necesidades de salud.

Acciones:

• Identificar las necesidades concretas de salud donde la formación puede producir un cambio.

• Identificar sistemas de información e indicadores de salud que pretendemos modificar directa o indirectamente.

• Diagnosticar en qué medida la acción formativa es relevante para la organización y su contexto

• Identificar las competencias a formarse en función de las necesidades identificadas.

• Diseñar los objetivos de la acción formativa y los posibles resultados a alcanzar en función de esas necesidades y la relevancia de

intervención formativa basada en simulación para los agentes relevantes del sistema sanitario.

• Identificar profesionales clínicos referentes

2. Integración en el Curriculum

La bibliografía consultada y la experiencia en el proyecto, nos demuestra que la simulación en el contexto de la educación médica es sumamente efectiva para obtención de los objetivos de aprendizaje. Es un buen complemento de las prácticas en entornos clínicos reales aunque no es un substituto de ellas ya que la experiencia real posee matices que no son reproducibles en entornos simulados.

En base a la experiencia SIMBASE, se propone que los cursos sean planificados, y desarrollados teniendo en cuenta el contexto del currículo del profesional sanitario de que se trate, para complementar la educación clínica. La integración curricular es una de las características de una simulación de alta fidelidad (Vásquez-Mata, 2009; Mcgaguie 2010; Riancho, 2012; Mcghie et al 2009).

Sobre la necesidad de incluir la simulación en los planes de formación uno de los expertos consultados en el curso de España considera…”Desde que salen de la facultad, lo que reciben es formación

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teórica y por eso aunque los conocimientos teóricos sí que pueden tenerlos, no tienen las habilidades necesarias para hacer la técnica. Esto es debido a que los planes de formación que se establecen ahora mismo están basados precisamente en eso, es decir, en una formación puramente teórica y que no trabaja nada la habilidad de entrenamiento que, hasta ahora se estaba haciendo trabajando sobre los propios pacientes en el hospital”.

La simulación puede ser utilizada para la experiencia de síntesis que deben hacer los estudiantes para aplicar los conocimientos, desarrollando las habilidades y la experiencia que tienen que adquirir para finalizar el programa de formación. Es por ello que la práctica de simulación, en base a una práctica deliberada, debe ser una característica curricular cuidadosamente integrada con otros eventos educativos, experiencia clínica, aprendizaje basado en problemas y otros. Como comenta uno de los expertos del proyecto “los estudiantes pueden ser introducidos en la simulación en una etapa temprana del currículo como una forma de evaluar la práctica y las habilidades psicomotoras y a medida que progresa el programa pueden implicarse en escenarios de mayor complejidad tal y como aumenta la complejidad de los conocimientos y las competencias a desarrollar en el programa”.

Aunque los objetivos del aprendizaje bajo nuestra perspectiva deben partir de las necesidades identificadas, el equipo

de diseño debe de elaborar la actividad vinculándola al itinerario formativo que está siguiendo en el desarrollo curricular y dotarla de la máxima flexibilidad. Es necesario realizar un diagnóstico previo de la medida en que los programas ya existentes están debidamente complementados con otros métodos educativos y prácticas clínicas en aras de maximizar el aprendizaje y garantizar el mantenimiento de las competencias a formar. Se pueden además desarrollar acciones durante las intervenciones formativas con simulación para potenciar la relación con las asignaturas o sus planes de formación.

Acciones:

• Promover la realización de preguntas por parte de los estudiantes en relación a sus necesidades individuales respecto a su propio nivel de conocimiento, habilidad y experiencia previos a la actividad formativa.

• Permitir que los instructores realicen pequeñas adaptaciones de los elementos del curso basadas en las necesidades de los individuos o necesarias para el conjunto del grupo:.

• Remitir información sobre la actividad formativa a los centros educativos (Universidad, responsables de formación especializada, centros sanitarios, haciendo referencia al contexto curricular)

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• Implicar a los tutores en todo el contenido del curso.

Lograr una adecuada integración curricular de los programas de simulación puede suponer una garantía de éxito en la integración de la simulación en la estrategia organizacional y por tanto en la estrategia educativa.

3. Recursos disponibles

La implementación de la simulación conlleva un componente tecnológico. Contar con los recursos idóneos puede influir en el grado de satisfacción de los estudiantes y docentes, y así mismo en el éxito del aprendizaje. Es necesario, por tanto, que el programa formativo cuente con los medios técnicos adecuados: aulas de simulación, instructores y simuladores.

La disponibilidad de los recursos debe orientarse en función de las necesidades identificadas previamente, contando con el soporte de los centros o unidades

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de formación y adaptando los modelos de simulación en función de esas necesidades.

Se considera que la principal limitación para la aplicación generalizada con respecto a los recursos y los beneficios de la simulación son los costes implicados en la implantación que se estiman por encima de otras metodologías. A la vista de nuestros resultados se consideró en su generalidad que la simulación es costosa pero que sus beneficios son mayores y por tanto se justifica con creces la inversión, tal y como refleja la literatura.

En todo caso la inversión necesaria podemos realizarla con modelos eficientes teniendo en cuenta los siguientes aspectos:

En primer lugar, la utilización de plataformas e–learning para todas aquellas actividades que puedan realizarse de manera no presencial. Reservando las sesiones presenciales para lo estrictamente necesario.

En segundo lugar, crear los espacios de aprendizaje, los escenarios, en los mismos centros de trabajo siempre que sea posible. Evitando costes en tiempo y desplazamientos innecesarios.

En tercer lugar, buscar sinergias con los centros de tu ámbito territorial para poder con el mínimo coste de tiempo y gastos de desplazamiento ampliar la oferta de entrenamientos posibles y sobre todos aquellos que requieren más inversión y su

uso es más reducido.

En cuarto lugar, se puede comenzar por competencias cuya necesidad es más extensa y que no requieren de simuladores de alto nivel de complejidad y coste. Un ejemplo claro de esto, son los simuladores para entrenar la Resucitación Cardiopulmonar básica o avanzada o la primera fase de entrenamiento de la cirugía endoscópica a través de los pelvitrainers.

En quinto lugar, toda inversión deberá estar precedida de la garantía de contar con instructores adecuadamente formados y una organización que vaya a apoyar los espacios y tiempos necesarios para su uso por parte de los profesionales.

Acciones:

• dentificar los recursos necesarios: tecnológicos, aulas de simulación adecuadas en función del número de estudiantes o grupos e instructores.

• Organizar el aprendizaje en pequeños grupos, en ningún caso superar cinco estudiantes juntos en el escenario de simulación.

• Identificar la herramienta de comunicación y la plataforma para la fase e-learning (materiales, foros, chats, etc.) que nos permitirá el mejor rendimiento de los tiempos de los alumnos.

• Hacer uso de los sitios de red

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acreditados, para el acceso a casos e incluso incorporando la posibilidad de vincular estos a los simuladores con los que contamos.

• Prever los indicadores de medida que permitan los análisis posteriores de coste-beneficio y las fuentes y modo de recogida, para ello también debemos de hacer uso de plataformas que permitan registrar toda aquella información requerida para la evaluación en general y la de coste beneficio e impacto en particular.

4. Diseño de la actividad de formación

Necesitamos un guión y un diseño de la intervención formativa que refleje con suma claridad la situación que se pretende reproducir para realizar la práctica deliberada.

Definir de forma precisa los objetivos y resultados a alcanzar, lo cual incluye necesariamente la identificación de las competencias que se van a adquirir en función de los distintos dominios de aprendizaje en la simulación (cognitivo, psicomotor o afectivo).

Necesitamos que el guión del curso se ajuste a los perfiles de los estudiantes y las necesidades previamente identificadas por ellos. Debe quedar claro para el estudiante o el profesional que esta práctica es un

elemento más dentro de la estrategia educativa, de su propio itinerario.

Acciones:

• Identificar el perfil de estudiantes, sus necesidades

• Identificar claramente las competencias a entrenar

• Definir objetivos precisos de la actividad formativa

• Identificar los principales elementos que caracterizan la práctica deliberada y el escenario a utilizar

• Definir la metodología de evaluación de los resultados del aprendizaje

5. La fidelidad de la simulación

En nuestra experiencia se ha demostrado que la simulación de alta fidelidad ha sido muy bien valorada y empleada en este pilotaje. Se han elegido las tecnologías de simulación en función de los diferentes escenarios y objetivos del aprendizaje. Para la formación de competencias en cirugía y cuidados primarios se ha utilizado past-trainer y video-análisis y en otro caso para una intervención de máxima complejidad se ha fundamenta do muy positivamente el uso y las ventajas de la Virtual simulation.

Por otro lado, son muchos los autores

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(isenberg et al. 2005; McGaghie et al 2010) que consideran que una de las mejores prácticas en la implementación de la simulación es buscar la Alta fidelidad de la simulación pues la tecnología de simulación debe ser lo más cercana posible a la práctica clínica.

Es necesario considerar exactamente las competencias y los objetivos que queremos alcanzar para buscar un equilibrio entre los recursos necesarios y la fidelidad del escenario.

Es necesario contar con los recursos tecnológicos adecuados pero al igual que Scalese (2008) consideramos que las decisiones sobre el uso de las tecnologías de simulación deben considerar la correspondencia entre objetivos de aprendizaje y herramientas.

Y como muchos autores describen la calidad de los programas de simulación depende más de la integración curricular y del centro, del alineamiento con los profesores y el contexto organizacional que con el grado de fidelidad y el tipo de simulador (K.E.Littlewood 2011) y que la simulación se utiliza para medir los resultados del aprendizaje con simulación pero en definitiva lo que necesitamos medir es el comportamiento en el entorno real y en los resultados con los pacientes.

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6. Aprendizaje basado en el equipo:

Hoy en día se reconoce como objetivo a cumplir en el marco de la educación de los futuros profesionales sanitarios el entrenamiento y el aprendizaje conjunto del equipo de salud. Trabajan continuamente en equipo. Son interdependientes todas sus actividades y por tanto su compenetración garantiza el éxito de la atención sanitaria. Tenemos, por tantoi, que incorporar esta competencia en los programas de formación y entrenarla a través de la simulación junto con las otras competencias técnicas.

Según nuestra experiencia no solo es una de las competencias que se han identificado como necesaria sino una candidata a beneficiarse de promoverse a través de la simulación y convertirse en un factor que estimula la participación en la actividad formativa y por tanto su eficacia.

De esta manera, trabajamos en facilitar la transferencia a la práctica clínica, en el cuidado del paciente. La atención sanitaria es un “deporte de equipo”. Esta incorporación nos debe permitir entrenar la elaboración de objetivos comunes y ayudar a clarificar los roles que juegan cada uno de los miembros de un equipo.

Facilita la toma de consciencia de la situación, la importancia del liderazgo y el soporte mutuo y que todo ello redunda en los resultados en pacientes.

El mensaje fundamental es que la formación en equipo se debe incorporar durante todo la intervención educativa, como complemento a las necesidades individuales de formación, lo cual permitirá encontrar oportunidades para la práctica de las habilidades de trabajo en equipo en los ambientes de simulación y su transferencia en el cuidado del paciente.

Acciones:

• Identificar el trabajo en equipo como competencia a formar y emplearlo como uno de los puntos medulares en la formación de contenidos durante la implementación de la simulación.

• Enfatizar la influencia del trabajo en equipo al terminar la formación, como factor influyente en la transferencia a la práctica clínica.

• Reforzar el comportamiento en equipo también durante la retroalimentación y el proceso de reflexión posterior (feedback, debriefing).

7. Retroalimentación (Feedback)

La retroalimentación consiste en la aplicación de una variedad de métodos, fuentes y maneras de impactar en los participantes.

Nuestra experiencia ha demostrado eficaz el uso de una retroalimentación variada,

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y especialmente orientada a mejorar el rendimiento clínico del estudiante a través de diferentes estrategias que van acompañando la realización de la simulación.

Dentro de la retroalimentación la fase de la reflexión es crucial y debe potenciarse para obtener los mayores resultados de aprendizaje y rendimiento. Deben establecerse los estándares, métodos adecuados para cada resultado esperado.

En resumen, el aprendizaje basado en la simulación debe implantarse orientado a una estrategia de retroalimentación global. Este concepto global incluye el pensamiento reflexivo y crítico (debriefing). La retroalimentación es una actividad esencial que debe contemplarse desde el diseño de la intervención y en correspondencia con el escenario, el ambiente de aprendizaje y los resultados esperados. Resultados de investigaciones han demostrado que la formación basada en la simulación con fuerza hacia el feedback produce significativamente mejor rendimiento que aquel que no ha desarrollado una estrategia durante la actividad orientada a la retroalimentación. Este enfoque maximiza la transferencia hacia la práctica clínica.

Acciones:

• Incorporar la reflexión (debriefing) para analizar puntos fuertes del grupo y aspectos a reforzar, como instrumento

de diagnóstico.

• Incorporar el pensamiento reflexivo y crítico sobre el entrenamiento para complementar la retroalimentación (feedback), permite que el aprendizaje vaya más allá de un acto mecánico.

• Garantizar que la organización contemple un ambiente de aprendizaje adecuado para la reflexión (debriefing)

• Asegurarse de que los participantes de los equipos se encuentran seguros, confiados, confortables durante los espacios de reflexión.

• Fomentar el trabajo en equipo durante el análisis crítico, describiendo previamente los tipos de interacciones que se esperan generar

• Focalizar determinados indicadores de rendimiento durante la retroalimentación para garantizar el máximo rendimiento y posterior transferencia

• Proveer resultados de la retroalimentación e integrarlos a la estrategia educativa y de mejora continua de las competencias adquiridas

• Complementar adecuadamente la retroalimentación a nivel individual y por equipos, estableciendo cuando es más apropiado uno u otro.

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• Tratar de acortar el tiempo entre la tarea-actuación (task –perfomance) y la retroalimentación (feedback), en tanto como sea posible.

• Almacenar todos los resultados posibles y objetivos establecidos durante los espacios de reflexión para facilitar futuros análisis en los programas de aprendizaje por simulación en las organizaciones,

8. La Práctica deliberada

La práctica deliberada es una importante

propiedad que debe caracterizar las intervenciones de simulación para formar, refinar y mantener el conocimiento, habilidades y actitudes formadas a través de promover la práctica repetida y las acciones para la mejora continua de esas competencias. La práctica deliberada usando la simulación médica ha demostrado que mejora el rendimiento médico en muchas especialidades de cirugía..

Acciones para garantizar una práctica deliberada a través de la simulación:

• Asegurar los mensajes de que para

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que las habilidades enseñadas en un primer momento se mantengan hay que seguir utilizando el simulador en el futuro.

• Garantizar que la retroalimentación del tutor vigile la actualización con nuevas técnicas para dar respuesta a los cambios de las necesidades de los pacientes y los principios de la educación actual y las buenas prácticas.

• Proporcionar oportunidades de practicar en cualquier momento, tras la asistencia al curso. Garantizar que se van a ofertar esas continuas oportunidades de practicar. El tiempo de practicar es siempre corto.

• Usar un proceso de análisis y retroalimentación y un registro de las intervenciones.

• Preguntar a los estudiantes su opinión sobre el curso.

• Introducir un método de aprendizaje basado en problemas en la simulación.

• Conseguir estudiantes altamente motivados

• Fortalecer la práctica deliberada con una definición Buena de los objetivos de aprendizaje y las tareas.

La Práctica deliberada es un factor muy demandado por los estudiantes. Su relación con la integración curricular y los programas de formación debe

ser coherente, en aras de garantizar un desarrollo y mantenimiento de las competencias formadas.

Según Riancho et al 2012 los alumnos a los que se les ofrece esta oportunidad de implicarse en la práctica deliberada y repetitiva con simulación parecen adquirir las habilidades necesarias en periodos más breves que los que se exponen a situaciones clínicas rutinarias con pacientes reales.

9. Rol del Instructor y entrenamiento

Mcguiee 2010 en su revisión resume que, con respecto a la formación del instructor en simulación, la experiencia clínica por sí sola no es garantía de la efectividad del instructor en la simulación, así como tampoco es necesario que tanto instructores como estudiantes sean de la misma profesión sanitaria y por tanto de la misma especialidad.

De la experiencia de nuestro estudio se desprende la necesidad de que los instructores tengan experiencia en simulación, con respecto al instructor y su selección, parece necesario que se garantice esta experiencia previa en simulación como complemento a su experiencia clínica.

No obstante, no hemos podido demostrar en la experiencia SIMBASE que requiera la acreditación de experiencia en los dispositivos de simulación que se emplearan en las intervenciones

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concretas, y si son imprescindibles habilidades técnicas más específicas o más generales.

Lo cierto es, que teniendo en cuenta su rol en los contextos de aprendizaje de la simulación, es crítico que juegue un papel de facilitador, guía y motivador de los estudiantes para maximizar su interacción, aprendizaje y retención. Y lo más importante es el garante de que la retroalimentación se produzca y se produzca también la reflexión.

La inversión en la formación de los instructores es una de las cuestiones que debe ser contemplada a nivel organizacional para garantizar mayores beneficios y resultados a partir del aprendizaje basado en simulación. Al respecto, Riancho (2012) considera que la formación de los instructores es un elemento clave que conlleva costes y que éstos deben estar incorporados en el presupuesto del plan de implantación.

Acciones:

1 Seleccionar instructores con experiencia previa en simulación.

2 Definir las competencias generales necesarias del instructor

3 Facilitar la formación y entrenamiento de éstas

10. La adquisición y el mantenimiento de las habilidades

Como se ha manifestado y demostrado a través del estudio, la adquisición de competencias debe de ser el objetivo central de toda intervención, incorporando de forma combinada las habilidades técnicas con otras como el trabajo en equipo y las de comunicación.

Sin embargo, sabemos que las competencias con el transcurso del tiempo no pueden mantenerse y decaen. Nuestros docentes actuaron como recomienda también la literatura poniendo en marcha una serie de acciones que permiten el desarrollo de estrategias para la mejora y el mantenimiento de las competencias entrenadas, durante el tiempo. Este factor tiene estrecha relación con la práctica deliberada.

La adquisición y mantenimiento de estas competencias debe ser coherente con las necesidades identificadas por la organización y con los objetivos y resultados a alcanzar por ella, de esa manera promoverá y reforzará el mantenimiento de éstas.

Acciones.

1 Conectar directamente con los intereses del centro o servicio clínico para promover y mantener esas

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competencias que se detectan por parte de ellos.

2 Diseñar la intervención resaltando la necesidad de elaborar un plan que les permita mantener o mejorar esas competencias, obtener la transferencia sistémica al puesto de trabajo y maximizar los posibles efectos a largo plazo de la formación.

11. La transferencia a la práctica

La transferencia a la práctica es el objetivo principal de las intervenciones formativas con simulación y necesitamos pues incorporarla en la evaluación de los resultados. Debemos conocer la medida con la que las habilidades adquiridas, se han generalizado y aplicado a las situaciones clínicas reales.

En nuestro estudio no la hemos estudiado por falta de tiempo, no obstante sabemos que garantizar la transferencia de las competencias a las labores clínicas en los puestos de trabajo es un factor crítico que debemos evaluar pues permite potenciar la implantación y diseminación de la simulación clínica.

Precisamente autores como Kuduvalli,

2009; Fraser et al, 2011; y Sturm et al, 2008 demuestran con estudios de casos que la transferencia de las habilidades adquiridas en simulación al entorno clínico real, permite mejorar el grado de retención de lo aprendido cuando se compara con los métodos docentes tradicionales. Otro estudio demuestra que residentes de medicina interna entrenados como equipo en entorno real para una parada respiratoria responden como equipo con mucha más facilidad a la aplicación de protocolos que equipos de residentes más avanzados formados con métodos que no incluían la simulación. En el ámbito de la cirugía, Seymour1 ha publicado con evidencia convincente que el entrenamiento con simulación virtual transfiere directamente mejora del comportamiento de atención al paciente en el quirófano.

La transferencia puede ser consciente (intentional or “higth-road” transfer) o automática. La trasferencia automática es enriquecida con los contextos locales de aprendizaje, incluyendo ambiente físico, desempeño adecuado de los roles de los diferentes actores y valorando las expectativas de los estudiantes. El análisis de los factores ambientales y de contexto que afectan a la transferencia tanto positiva

1 Seymour NE. (2008). VR or OR: a review of the evidence that virtual reality simulations improves operating room performance. Word J Surg; 32:182-8.

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o negativamente, es uno de los aspectos a tener en cuenta de mayor relevancia y por el que apostamos de forma importante desde nuestra experiencia.

En este sentido la inclusión de cuestionarios provistos por modelos como los de Holton et al 1996, 2007 o los valorados por Tejada 2007, es una apuesta útil para evaluar el aprendizaje clínico.

Acciones:

• Utilizar instrumentos de corte cualitativo y cuantitativo para la recogida y análisis de datos

• Valorar la inclusión de los diferentes actores implicados en la transferencia: estudiantes, managers, compañeros de trabajo, jefes de servicio, etc.

• Tener en cuenta los factores que afectan positiva o negativamente la puesta en práctica de las competencias adquiridas.

• Contemplar el mantenimiento de las competencias formadas y la maestría en el aprendizaje logrado

• Valorar la importancia de las habilidades de comunicación y de trabajo en equipo

• Considerar los aspectos de contexto educacional y organizativo con respecto a la puesta en práctica

• Valorar con los alumnos las influencia de la confianza ganada y promover la

consciencia de las limitaciones aún existentes.

• Considerar el factor tiempo como variable fundamental en la valoración de los niveles de retención y transferibilidad.

12. La medición de los resultados

La medición de los resultados es esencial en la implantación de un programa de simulación así como para otros enfoques de educación médica.

Los resultados a considerar deben de incluir de manera general, en primer lugar la valoración del rendimiento, es decir, la medición del incremento de las competencias en los alumnos. En segundo lugar, deben de medir la transferencia al entorno real, es decir si los alumnos desarrollan el comportamiento entrenado en la práctica clínica. Por último, necesitamos identificar los cambios asistenciales que se producen y si estos nos conducen a mejorar los resultados en salud directa o indirectamente.

Para el primer caso, la medición del rendimiento, es fundamental contar con datos fiables sobre las competencias formadas y su incremento y desarrollar instrumentos de medidas coherentes con los objetivos del aprendizaje.

Las tres fuentes primarias de datos en la evaluación de los resultados del aprendizaje basado en la simulación y que

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deben siempre usarse con cautela son:

• La observación directa del rendimiento: realizarse bajo condiciones controladas, con mucha formación y calibración.

• Respuestas de los alumnos entrenados a preguntas con respuestas previamente seleccionadas (cuestionarios de respuesta múltiple) o construidas por el alumno (exámenes escritos). la observación directa de los

resultados de aprendizaje, resulta de mayor confianza que las respuestas individuales de los cuestionarios.

• La captura y el registro por los simuladores del comportamiento del alumno entrenado.

Prion, S. (2008). A practical Framework for evaluating the impacto f clinical simulation experiences en prelicensure nursing education. Clinical simulation in nursing; 4(3), p. 76

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Para el segundo caso; la medición de la transferencia, debemos hacerla a través de la medición de: 1) la puesta en práctica de las competencias adquiridas. 2) la medida en que se realiza (número de veces y grado de maestría) 3) el grado de confianza que el entrenado siente con el uso de la técnica. 4) la percepción del entrenado del grado de mejora de la atención al paciente 5) el grado de mejora en la utilización de los recursos. Para ello necesitamos mediciones antes y después y compararlas

Para ello utilizaremos las siguientes fuentes de información: a) Observación directa en puestos de trabajo. b) Encuestas a los entrenados, compañeros de trabajo y responsables del área de trabajo. c) El análisis documental de los centros de trabajo.

Hay que tener en cuenta los siguientes factores que influyen en la transferencia, el trabajo en equipo, la disponibilidad de recursos necesarios, la existencia de una actitud positiva y abierta por parte del alumnado durante el aprendizaje, la coordinación y supervisión del equipo por parte de los jefes, la resistencia al cambio o la adaptación del aprendizaje por simulación a la estrategia de la organización. Se puede profundizar en estos factores en el documento de el Modelo SIMBASE de Evaluación del Impacto.

Para el tercer caso, la medición del

impacto podemos hacerlo a través de la medición del grado de satisfacción del paciente con la atención recibida, grado de mejora de los tiempos de espera, grado de influencia en la mejora de los servicios del hospital, en el ámbito quirúrgico el índice de reintervenciones, cambios en los sistemas de información y registro del centro.

Acciones:

1. Elegir las variables y los indicadores a estudiar para cada uno de los ámbitos

2. Elegir las instrumentos validados cuando sea posible o diseñar y validar cuando sea necesario.

3. Definir los momentos y formas de aplicación de los instrumentos.

4. Definir el equipo evaluador que aplique los instrumentos

5. Definir los recursos necesarios, incorporando plataformas que permitan el acceso on line de todos los actores implicados en la evaluación.

6. Contemplar acciones de retroalimentación sobre la evaluación realizada hacia, entrenados, docentes, jefes y organización

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3 Kneebone R. Simulation and transformational change: the paradox of expertise. Acad Med 2009; 84:954-7.

13. El contexto organizacional y educacional

La inclusión del contexto organizacional y educativo como factor crítico de éxito de la implantación de la simulación junto a la orientación hacia las necesidades organizacionales y de formación, es una de las apuestas de esta guía.

El aprendizaje basado en simulación que ignora su contexto organizacional y educativo para la enseñanza, evaluación y aplicación en la práctica clínica está perdido.

Se considera que cada contexto encierra una variedad de factores en sí mismo, que tienen profundos efectos en la esencia y calidad de los resultados del aprendizaje y en cómo los profesionales sanitarios lo transfieren clínicamente. Algunos trabajos han abordado someramente el cómo la simulación provee de un testimonio visible de la importancia del contexto en el aprendizaje y la práctica3.

Aunque este factor demanda de investigaciones más profundas que la realizada por este proyecto, consideramos que es necesario tener en cuenta la influencia de determinadas variables contextuales como 1) el soporte organizacional a la intervención, 2) la coherencia e integración en los objetivos de la organización, 3) las diferencias entre los grupos evaluados,

4) los ritmos cambiantes de los contextos locales, 5) la fluidez de la comunicación en la organización, 6) el sistema local de recompensas, 7) las barreras culturales, 8) la cultura de la organización abierta al cambio y 9) la existencia de un sistema abierto que considere el cambio como estratégico y sea capaz de retroalimentar a la organización de los resultados de la simulación.

Para la mayoría de estas variables se han propuesto acciones a lo largo de los diferentes pasos tenidos en cuenta en esta guía. No obstante podemos proponer las siguientes

Acciones:

1 Incorporar la innovación y la calidad de la formación en el plan estratégico del centro

2 Utilizar la innovación de la formación como instrumento de cambio a través del diseño y desarrollo del plan de implantación de la simulación.

3 Enmarcar el plan de implantación de la simulación en las estrategias de reorganización de procesos y de recursos del centro: espacios y tiempos dentro de los estándares de calidad de la asistencia.

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