guideline for diagnosis and management of aplastic anemia 2011

Final Version (revised on April 25, 2011)

1

แนวทางการรกษาโรคไขกระดกฝอ

Guideline for diagnosis and management of aplastic anemia

รายชอคณะท างานจดท าแนวทางการรกษาโรคไขกระดกฝอ

1.ศาสตราจารย นายแพทยสรพล อสรไกรศล ประธานคณะท างาน

2.รองศาสตราจารย นายแพทยปญญา เสกสรรค คณะท างาน

3.รองศาสตราจารย นายแพทยวระศกด นาวารวงศ คณะท างาน

4.รองศาสตราจารย นายแพทยกตต ตอจรส คณะท างาน

5.รองศาสตราจารย นายแพทยสภร จนทจารณ คณะท างาน

6.ผชวยศาสตราจารย แพทยหญงกลบสไบ สรรพกจ คณะท างาน

7.ผชวยศาสตราจารย แพทยหญงกาญจนา จนทรสง คณะท างานและเลขานการ

บทน า

โรคไขกระดกฝอ (Aplastic Anemia) เกดจากการทไขกระดกสรางเมดเลอดไดนอยท าใหผปวยมภาวะ pancytopenia เกดขน โรคนพบไดไมบอย ในประเทศไทยมอบตการณประมาณ 3.9-5.0 ตอประชากรลานคนตอปโดยพบทภาคตะวนออกเฉยงเหนอสงทสด1 พยาธก าเนดของโรคนสวนใหญเกยวของกบระบบภมคมกนทผดปกตซงมผลท าลายเซลลตนก าเนดเมดเลอดในไขกระดก สาเหตของโรคนสวนใหญไมทราบ บางรายอาจเกดจากการสมผสสารเคมและการใชยาบางชนดเชน สารระเหย เบนซน ยาฆาแมลง ยา chloramphenicol ยาซลฟา ฯลฯ การตดเชอไวรสบางชนดเชน Parvovirus B19, Epstein-Barr virus , Hepatitis B virus และการไดรบรงสในขนาดสง2,3

แมวาโรคไขกระดกฝอจะพบไดนอยแตกมความส าคญเนองจากเปนโรคทมอาการรนแรงผปวยมอตราตายสง การวนจฉยโรคทถกตองและการดแลรกษาทเหมาะสมจะชวยใหผปวยมโอกาสหายจากโรคหรอทเลาลง รวมทงการตระหนกถงโรคนจะชวยใหแพทยระมดระวงมากขนเมอตองใหยาทอาจเปนสาเหตของโรคน และประชาชนทวไปควรหลกเลยงการใชสารเคม และการซอยารบประทานเอง


2

การวนจฉยทจ าเพาะของโรคไขกระดกฝออาศยการตรวจไขกระดกจากการเจาะและการตดชนเนอจากไขกระดก

นยาม4

Aplastic Anemia : หมายถงกลมโรคทมจ านวนเซลลตนก าเนดเมดเลอดลดลง ท าใหมการสรางเมดเลอดในไขกระดกนอยลง และการตรวจพบมภาวะ pancytopenia

Severe Aplastic Anemia : วนจฉยวาโรคมอาการรนแรงเมอผปวยมผลการตรวจเลอดตามเกณฑอยางนอย 2 ขอรวมกบ มภาวะ hypocellular bone marrow ตามเกณฑทก าหนดคอ

Anemia with corrected reticulocyte count <1%

Absolute neutrophil count (ANC) < 0.5 x 109/L

Platelet count < 20 x 109/L

Hypocellular bone marrow (<25% of cellularity or moderate hypocellularity with <30% of hematopoietic cells)

Very Severe Aplastic Anemia : วนจฉยวาโรคมอาการรนแรงมาก เมอผปวยมผลการตรวจเลอดและไขกระดกเขาเกณฑการวนจฉย severe aplastic anemia แตม ANC < 0.2 x 109/L

Non Severe Aplastic Anemia : วนจฉยวาโรคมอาการไมรนแรง เมอผปวยเปนโรคไขกระดกฝอ แตมผลการตรวจเลอดและไขกระดกไมเขาเกณฑ severe aplastic anemia โดยมผลการตรวจเลอดตามเกณฑอยางนอย 2 ขอรวมกบมภาวะ hypocellular bone marrow ตามเกณฑทก าหนดคอ

Anemia with corrected reticulocyte count <1%

Absolute neutrophil count (ANC) < 1.5 x 109/L

Platelet count < 50 x 109/L

Hypocellular bone marrow มจ านวนเซลลในไขกระดกนอยกวาปกต แตไมเขาเกณฑ severe aplastic anemia


3

แนวทางการวนจฉยโรค5-7

การวนจฉยโรคไขกระดกฝออาศยผลการตรวจเลอดพบมภาวะ pancytopenia รวมกบการตรวจไขกระดกพบม hypocellular bone marrow ควรซกประวตการท างานอยางละเอยด การสมผสสารเคมและกมมนตรงส การไดรบยาเคมบ าบดรวมทงรงสรกษา ประวตการใชยาตางๆ ประวตภาวะ bone marrow failure ของสมาชกในครอบครวและการตรวจรางกายโดยละเอยดรวมทงการตรวจทางหองปฏบตการพเศษเพมเตม เพอแยกภาวะอนทอาจท าใหผปวยมภาวะ pancytopenia รวมกบ hypocellular bone marrow เชน hypoplastic myelodysplastic syndrome (MDS), hypoplastic leukemia และโรคมะเรงทไดรบยาเคมบ าบดหรอรงสรกษา ในผปวยเดกจ าเปนตองแยกวาเปนภาวะ acquired aplastic anemia หรอเปนภาวะไขกระดกฝอจากความผดปกตทางพนธกรรมซงแมวาจะพบไดนอยกวากตามเนองจากมแนวทางการรกษาทแตกตางไป

ลกษณะของโรคไขกระดกฝอชนดพนธกรรม คอ การพบโรคไขกระดกฝอรวมกบความผดปกตทางกายภาพหลายแบบ ทพบบอยม 3 โรค คอ Fanconi anemia, Dyskeratosis congenita และ Shwachman-Diamond syndrome ซงมความผดปกตไดในอวยวะตางๆ8 ดงแสดงในตารางท 1 ผปวยกลมนมกมน าหนกแรกคลอดนอย หวใจผดปกต มความผดปกตของตอมไรทอและมปญหาการเรยนรหรอพฒนาการผดปกต อาการเดนของ Fanconi anemia คอ ผวคล า ตวเตย มความผดปกตของกระดก โดยเฉพาะกระดกหวแมมอและ radius อาการเดนของ Dyskeratosis congenita คอ ผวหนงเปนลาย (Reticulated) รวมกบเลบ ผม และฟนผดปกต มฝาขาว (Leukoplakia) ในปาก และพบความผดปกตของปอดเปนแบบ restrictive lung อาการเดนของ Shwachman-Diamond syndrome คอ มความผดปกตในการดดซมไขมนเนองจากมตบออนท างานผดปกต (exocrine pancreatic dysfunction) และความผดปกตของกระดกทเรยกวา dysotosis ผปวยกลมนยงมความเสยงตอการเกดโรคมะเรงไดมากตงแตอายนอย9,10 อาจมประวตครอบครวของการเกดมะเรงชนด squamous cell carcinoma ในหลายอวยวะ โดยเฉพาะทบรเวณศรษะ คอ และทางเดนอาหาร มะเรงเมดเลอดขาวเฉยบพลน ชนด myeloid (AML) (ตารางท 2) การซกประวตและการตรวจรางกายอยางละเอยดจะชวยในการวนจฉยโรคไขกระดกฝอชนดพนธกรรม11


4

ตารางท 1 อาการทางคลนกของโรคไขกระดกฝอจากความผดปกตทางพนธกรรม

อาการทางคลนกทผดปกต Fanconi anemia Dyskeratosis congenita Shwachman Diamond syndrome Growth X X X Skin X X X Facial features X Ocular X X Ear/hearing X Dental X X X Leukoplakia X Hair loss, premature graying X Nail dystrophy X Pulmonary X Cardiac X X X Gastrointestinal tract X X X Liver X X X Genitourinary tract X X Endocrinopathies X X X Hypogonadism X X Skeletal X X X Thumb/radial X Osteopenia X X X Neurology X X X Immunology X X


5

ตารางท 2 โรคมะเรงทพบรวมกบโรคไขกระดกฝอทางพนธกรรม

Fanconi anemia Dyskeratosis congenita Shwachman Diamond syndrome

Leukemia (usually AML) X X X Lymphoma X Squamous cell carcinomas: Head and neck X X GI tract X X Female genital tract X X Adenocarcinomas: GI tract, anorectal X X Lung X Skin X Liver X X Brain X Wilm’s X

การวนจฉยแยกโรค7

ในการวนจฉยโรคไขกระดกฝอจะตองวนจฉยแยกโรคจากโรคหรอภาวะอนๆทเปนสาเหตของ Pancytopenia รวมกบ hypocellular bone marrow เชน

Hypocellular MDS ตรวจพบลกษณะdysplastic featureของเมดเลอดแดง เมดเลอดขาวหรอ megakaryocyte หรอตรวจพบ blast ในเลอดหรอในไขกระดก พบโครโมโซมทผดปกตบางชนดเชน -7, -5 หรอการพบหยอมของเซลลตวออนในไขกระดก (abnormal localization of immature precursors: ALIPs)

Hypocellular acute leukemia ตรวจพบ hypocellular bone marrow รวมกบ blast cell มากกวา 20% การตรวจลกษณะของเมดเลอดขาวทผดปกตอยางระมดระวง และการตรวจ imunophenotype ชวยในการวนจฉย


6

Myelophthisic anemia ตรวจพบ myelophthisic blood picture รวมกบ hypocellular bone marrow หรออาจดดไขกระดกไมออก เกดจากมะเรงแพรกระจายเขาไปในไขกระดก เชน lymphoma, มะเรงเตานม มะเรงตอมลกหมาก หรอเกดจากภาวะ myelofibrosis หรอวณโรคแพรกระจายเขาไขกระดก

ผปวยโรคไขกระดกฝอบางรายอาจมจ านวนเกลดเลอดต าอยางเดยวเปนอาการน าแลวจงเกดภาวะ pancytopenia ตามมาท าใหไดรบการวนจฉยโรคผดเปน idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) ในตอนแรกได ดงนนในผปวย ITP ทตอบสนองตอการรกษาไมด ควรไดรบการตรวจไขกระดกซ าเพอประเมนวาผปวยเปนโรคไขกระดกฝอหรอไม

แนวทางการซกประวตผปวยทสงสยโรคไขกระดกฝอ

ประวตการท างาน ลกษณะงาน สภาพแวดลอมการท างาน ทอยอาศยเพอประเมนเรองการสมผสสารเคมหรอสารกมมนตรงส

ประวตการเจบปวยและการรกษากอนทจะเกดอาการผดปกต ประวตการใชยายอนหลงอยางนอย 6 เดอน ประวตการตดเชอไวรสตางๆเชน HIV, viral hepatitis ประวตการเปนโรคมะเรง การไดรบยาเคมบ าบด รงสรกษา หรอสารกมมนตรงส ประวตการดมสรา การใชสารเสพตด สารระเหย ประวตการตงครรภ การคลอดบตร ประวตครอบครวและประวตการแตงงานในเครอญาต เพอประเมนโรคไขกระดกฝอจากความผดปกต

ทางพนธกรรม

การตรวจรางกายในผปวยทสงสยโรคไขกระดกฝอ

ตรวจหาความผดปกตของโรคไขกระดกฝอทมสาเหตจากความผดปกตของพนธกรรม เชน ตวเตย ผวคล า Café au lait spot, leukoplakia เลบและนวมอผดปกต

คล าตอมน าเหลอง ตบ และมาม เพอแยกสาเหตอนๆ

การตรวจทางหองปฏบตการทจ าเปน

การตรวจทางหองปฏบตการทตองท าในผปวยทกราย

1. CBC / peripheral blood smear 2. Reticulocyte count


7

3. Bone marrow aspiration 4. Bone marrow biopsy

การตรวจทางหองปฏบตการทควรท าเพมเตมในกรณทเปนผปวยเดก 1. % Hb F 2. Bone marrow cytogenetics 3. Chromosome breakage test ในกรณทสงสย Fanconi anemia 4. สงตรวจไขมนในอจจาระ ในกรณทสงสย Shwachman-Diamond syndrome

การตรวจทางหองปฏบตการอนๆทควรท า 1. ไวรสตบอกเสบ ไดแก hepatitis B, hepatitis C และ HIV 2. Liver function test 3. ในกรณทสงสยจะมโรค PNH รวมดวย ใหตรวจ flow cytometry ของเลอด ส าหรบ CD55, 59 หรอ

ท า Ham’s test

แนวทางการรกษา5-7

การรกษาโรคไขกระดกฝอประกอบดวยการรกษาประคบประคองและการรกษาจ าเพาะซงขนกบความรนแรงของโรค

การรกษาประคบประคอง

การรกษาประคบประคองประกอบดวย การใหเลอดและเกลดเลอด การใหยาปฏชวนะ ยาตานเชอราและยาตานไวรสเพอปองกนและรกษาการตดเชอ และการใหค าแนะน าการปฏบตตวของผปวย

1. การใหเลอด

1.1 ควรไดรบ packed red cell ในกรณทผปวยมอาการของโลหตจาง มความเขมของ hemoglobin นอยกวา 8 g/dl. หรอ hematocrit ต ากวารอยละ 25

1.2 ควรไดรบเกลดเลอด ในกรณทมเลอดออก และจ านวนเกลดเลอดต ากวา 10-20 x 109/ l

หรอผปวยจ าเปนตองไดรบการท าหตถการถามจ านวนเกลดเลอดต ากวา 50 x 109/ l

ในกรณทผปวยมไข และมจ านวนเกลดเลอดนอยกวา 10 x 109/ l อาจให prophylactic

platelet transfusion 1.3 ควรใหเลอดทกรองเมดเลอดขาวออกเพอปองกนการเกด allo-immunization


8

1.4 ควรใช single donor platelet เพอปองกนการเกด allo-immunization12 1.5 ในกรณทจะรกษาดวยการปลกถายไขกระดก ควรใหเลอดและเกลดเลอดใหนอยทสด

และหามใชเลอดท บรจาคจากญาตพนอง

2. การปองกนและการรกษาโรคตดเชอ

2.1 การปฏบตตวของผปวยเพอปองกนการตดเชอ เชน รบประทานอาหารสก สะอาด หลกเลยงอาหารหมกดอง ผกสด และผลไมทมเปลอกบาง ดมน าสะอาด ดแลรกษาความสะอาดของชองปากและฟน โดยการบวนปากดวยน ายาบวนปากทมน ายาฆาเชอ แปรงฟนดวยแปรงสฟนขนออน หลกเลยงสถานทแออดทมผคนพลกพลาน และการไปเยยมผปวยทเปนโรคตดตอ ดแลรกษาความสะอาดของทอยอาศยและภาชนะตางๆทใชในชวตประจ าวน

2.2 ถามไขตองพจารณารบผปวยไวในโรงพยาบาล เพอหาสาเหตของโรคตดเชอ และใหยาปฏชวนะทเหมาะสม หากไมพบสาเหต พจารณาใหยาปฏชวนะทครอบคลมไดกวางตามแนวทางการรกษา febrile neutropenia โดยไมตองรอผลเพาะเชอ ในกรณทไขไมลดลงหลงใหการรกษาแลวนานกวา 5-7 วน อาจพจารณาใหยาตานเชอรารวมดวย

2.3 หลกเลยงการฉดวคซนทกชนด

การรกษาจ าเพาะ

ประกอบดวยการปลกถายไขกระดก การใหยากดภมคมกน และการใหยา anabolic steroids ขนกบความรนแรงของโรคและอายของผปวย ในกรณทเปน severe และ very severe การรกษาทดทสดคอ การปลกถายไขกระดก และการใหยากดภมคมกน ถาเปน non severe ใชการรกษาดวย anabolic steroids การรกษาประคบประคอง

ผปวยทเปน Acquired aplastic anemia

การปลกถายไขกระดกใชไขกระดกของพนองทม Human Leukocyte Antigen (HLA) เหมอนกน (grade A recommendation, level IV evidence) ใชส าหรบผปวยทมอายนอยกวา 50 ป ในรายทไมสามารถหาผใหไขกระดกทเปนพนอง หรอผปวยทมอายมากกวา 50 ป การรกษาทควรเลอกใชคอการให ATG รวมกบ cyclosporine การให ATG โดยไมให cyclosporine รวมดวยไดผลนอยกวาอยางชดเจน (grade A recommendation, level IIb evidence)


9

กรณทผปวยไมตอบสนองตอการใหยา ATG รวมกบ cyclosporine อาจใหATG รวมกบ

cyclosporine ซ าอก 1 ครง ภายหลงยาชดแรก 3-4 เดอน หากไมไดผลอาจพจารณารกษาดวยการปลกถายไขกระดก โดยใชผบรจาคทเปน matched

unrelated donor (grade C recommendation, level IV evidence) ในกรณทผปวย severe หรอ very severe ทมอายมากกวา 50 ป ใหการรกษาดวย Antithymocyte

globulin รวมกบ cyclosporine หากไมไดผลอาจใหยาซ าไดอก 1 ครง ส าหรบผปวย non severe เรมใหการรกษาเมอผปวยจ าเปนตองไดรบเลอดหรอเกลดเลอดเพอ

บรรเทาอาการโดยอาจเรมจากการให anabolic steroids ในกรณทตรวจพบ PNH clone หรอในผปวยเดกอาจพจารณาให prednisolone ในขนาด 0.5 mg/kg/d รวมกบ anabolic steroids แลวดผลการตอบสนองตอการรกษาประมาณ 6 เดอน หากไมตอบสนองตอการรกษาจงพจารณาใหการรกษาดวย ATG รวมกบ cyclosporine

ไมแนะน าใหใช r-EPO หรอ G-CSF ในการรกษาผปวย aplastic anemia ไมวาในกรณใดๆ เนองจาก

ไมไดผล และอาจท าใหผปวยไดรบการรกษาจ าเพาะลาชาลง13 (grade E recommendation , level IV evidence)

โรคไขกระดกฝอแบบพนธกรรม

ผปวยกลมนจะไมตอบสนองตอการรกษาดวยยาATG และ cyclosporine14 (grade E recommendation , level IV evidence) ในรายทอาการไมรนแรงใหใชยากลม anabolic steroids เชน Oxymetholone15,16 ซงจะท าใหผปวยมอาการทดขนรอยละ 50 (grade B recommendation , level IV evidence) ขนาดยาทให 0.5-1 mg/kg/d ส าหรบผปวยทเปน Dyskeratosis congenita และ 1-2 mg/kg/d ส าหรบผปวยทเปน Fanconi anemia การรกษาดวยยานตองระวงผลขางเคยงทเกดขนกบตบ อยางไรกตามโรคมกจะเปนกลบมาใหมในเวลาไมนาน การรกษาจ าเพาะทสามารถท าใหหายขาดได คอ การปลกถายไขกระดก ตองใช reduced intensity conditioning regimen มฉะนนจะม ภาวะแทรกซอนและอตราการตายสง17 (grade A recommendation , level IV evidence) conditioning regimen ทใชคอ low dose cyclophosphamide รวมกบ ATG เพอปองกนภาวะ graft-versus-host-disease (GVHD) ควรหลกเลยงการฉายรงส เพอลดโอกาสการเกดมะเรง (secondary cancers) อาจใหยา fludarabine รวมดวย เพอท าใหม


10

engraftment ดขน พบวาการใช conditioning ดวย cyclophosphamide ATG และ fludarabine ท าใหผปวยมโอกาสรอดชวตภายหลงการปลกถายไขกระดกไดถงรอยละ 82 ทส าคญอกประการหนงในการเลอกผ บรจาคไขกระดกทเปนพนอง ส าหรบผปวยทเปนโรคพนธกรรมตองมการตรวจใหแนนอนวาผบรจาคไมไดมความผดปกตทางพนธกรรม แบบเดยวกบทผปวยเปนอย ผปวยทเปนโรคพนธกรรมอาจมความแตกตางของอาการและความรนแรงของโรคไดมาก แมจะมความผดปกตทางพนธกรรมแบบเดยวกน ผปวยบางรายอาจมอาการนอยหรอไมมอาการเลย ท าให misdiagnosis วาเปนคนปกต และเลอกเปนผบรจาคไขกระดก

ในกรณทไมมพนองทม HLA เขากนได อาจพจารณาปลกถายไขกระดก โดยผบรจาคซงไมใชญาตทม HLA เขากนกบผปวยได18

ในกรณทไมสามารถปลกถายไขกระดกได ใหการรกษาดวย anabolic steroids เชนเดยวกบผปวยท ไมมอาการรนแรง

ขอสรปแนวทางการรกษาโรคไขกระดกฝอทงหมดแสดงไวในแผนภมท 1-3 ทางทายบท

การปลกถายไขกระดก

1.1 ในกรณทเปน severe หรอ very severe มอายนอยกวา 50 ป และมพนองทม HLA เขากนได การรกษาทเหมาะสมคอ การปลกถายไขกระดก (grade B recommendation , level IIb evidence) โอกาสในการประสบความส าเรจในการรกษาดวยวธนประมาณรอยละ 75-90 แตมปญหา acute GVHD grade III-IV ประมาณ 12-30% และ chronic GVHD ประมาณรอยละ 30-40 ผปวยท ไดรบการรกษาอนมากอน หรอไดรบเลอดมามากมอบตการณของ graft rejection มากกวา19

1.2 Conditioning ทแนะน าใหใชคอ cyclophosphamide 50 mg/kg นาน 4 วน อาจรวมกบ antithymocyte globulin ในกรณทผปวยไดรบเลอดจ านวนมาก บางรายอาจใช Fludarabine รวมดวย20 ส าหรบ inherited aplastic anemia แนะน าใหใช reduced intensity conditioning regimen

1.3 แนะน าใหใช bone marrow เปนแหลงของเซลลตนก าเนดทน ามาปลกถาย ไมแนะน าใหใช G-CSF mobilized peripheral blood stem cell (PBSC) เพราะมอบตการณของ chronic GVHD สง21 (grade B recommendation, level IIb evidence)

1.4 แนะน าใหใช post transplant immunosuppression ดวย cyclosporine รวมกบ methotrexate


11

2. การรกษาดวยยากดภมคมกน

การใหยากดภมคมกนไดแก antilymphocyte globulin, ALG/antithymocyte globulin, ATG รวมกบ cyclosporine ไดผลดรอยละ 60-80 ผปวยมอตรารอดชวตท 5 ป รอยละ 75-85 22-25 การให ALG/ATG อยางเดยวไดผลนอยกวาการใหcyclosporine รวมดวยอยางมนยส าคญ26 การวจยทเปน randomized control

trial (RCT) ใช Lymphoglobulin®, Thymoglobulin ®และ ATGAM® การตอบสนองตอยากดภมคมกน

ตองรออยางนอย 3-4 เดอนจงจะเรมเหนผล ระหวางนนอาจพจารณาใหยาอก 1 ชดหากไมไดผล

2.1 ใหการรกษาดวยantithymocyte globulin รวมกบ cyclosporine ในผปวย severe และ very severe ทไมสามารถรกษาดวยการปลกถายไขกระดก (grade A recommendation, level I evidence)

2.2 ขนาดยาทใช Thymoglobulin® คอ 1.5 vial/10kg x 5 วน หรอ 3.75 mg/kg/d. x 5 วน ใหทาง

หลอดเลอดด าในเวลา 12-18 ชวโมงโดยตองท าการทดสอบดวย Thymoglobulin 2.5 mg. ผสมใน normal saline 100 ml หยดเขาหลอดเลอดด าชาๆ ในหนงชวโมง และเฝาสงเกตอาการของผปวย หากเกดอาการแพรนแรง หรอ anaphylaxis ไมควรใหยานแกผปวยอกตอไป

หรออาจใช ATG® (Fresenius) ขนาด 10-15 mg/kg/d x 5-7 วน แทน Thymoglobulin® ได 27

2.3 กอนให antithymocyte globulin ทกครงตองให premedication ดวย antihistamine, paracetamol และ prednisolone ขนาด 1-2 mg/kg/day อยางนอย 30 นาทกอนเรมให ATG หลงจากนนใหคง prednisolone ไวแลวคอยๆ ลดขนาดลงครงหนงทกๆ 5 วน ทงนเพอปองกน การเกด serum sickness ในกรณทเกด serum sickness ใหการรกษาดวย hydrocortisone 100 mg ทางหลอดเลอดด า ทก 6 ชวโมง จนกวาผปวยจะดขน

2.4 ระหวางให antithymocyte globulin ควรใหเกลดเลอดแกผปวยใหมจ านวนเกลดเลอดมากกวา 30 x 109/l. ใหหลกเลยงการใหเกลดเลอดรวมกบการให antithymocye globulin

2.5 การให antithymocyte globulin ครงท 2 ตองรอการประเมนผลการใหครงแรก อยางนอย 3-4 เดอน กอนให ATG ครงท 2 ตองท าการทดสอบอาการแพเชนเดยวกบครงแรก

ขนาดของยา cyclosporine ทใหรวมกบ antithymocyte globulin คอ 5 mg/kg/d โดยเรมใหพรอม กบ ATG หรอเรมใหหลงจากหยด prednisolone กได ตองท าการตรวจวดระดบยาในกระแส เลอดเปนระยะ ปรบขนาดยาเพอรกษาระดบยาในกระแสเลอดไวท 150-250 mg/l. ใหคงขนาดยา ไวอยางนอย 12 เดอนหลงจากตอบสนองตอการรกษา เตมท แลวคอยๆ ลดขนาดยาลงชาๆ ไมเกน 25 mg. ทก 3 เดอน ระหวางใหยาควรตรวจเลอดดการท างานของตบและไตเปนระยะ


12

3 แนวทางการให anabolic steroids

การรกษาโรคไขกระดกฝอ ดวย anabolic steroids อาศยฤทธกระตนการสราง erythropoietin การ เพม bone marrow activity การเพม iron incorporation เขาสเมดเลอดแดงของ anabolic steroids28 และการเพม telomere length แมจะใหผลการรกษาไมดเทาการปลกถายไขกระดก หรอ การใหยากดภมคมกน แตกยงคงมประโยชนในกรณทผปวยมอาการไมรนแรง หรอไมสามารถเขาถงการรกษามาตรฐานดงกลาวหรอใชในกรณทผปวยไมตอบสนองตอการรกษาอนๆแลว29-30

ขอแนะน าในการใช anabolic steroids ในการรกษาโรคไขกระดกฝอมดงน

3.1 ยาทแนะน าใหใชไดแก Oxymetholone ขนาด 2-5 mg/kg/d โดยประเมนผลการรกษาหลงใหยา ตอเนองอยางนอย 6 เดอน หากผปวยไมดขนเลยหลงใหยาตอเนองเกน 6 เดอนจงจะถอวาไมตอบสนองตอการรกษา หากผปวยตอบสนองตอการรกษาควรใหยาตอเนองอยางนอย 12 เดอนแลวคอยๆลดยาลงจนหมดใน 18 เดอน

3.2 เนองจากยามผลตอการท างานของตบจงควรตรวจการท าหนาทตบทก 2-3 เดอนระหวางใหการรกษาดวยยาน กรณผลการตรวจการท าหนาทตบพบความผดปกตควรพจารณาหยดยาชวคราวจนกวาผลการตรวจจะกลบเปนปกต

3.3 เนองจากยามผลขางเคยงท าใหมลกษณะเพศชายมากขนเชน เสยงหาว ผวหยาบ เปนสว มหนวดดกขน ดงนนกอนการใหยานควรใหความรเกยวกบผลขางเคยงของยากอนโดยเฉพาะในผปวยหญง

3.4 ในเดกอายนอยกวา 15 ป การไดรบยานอาจท าใหเกด premature closure of epiphysis สงผลใหผปวยตวเตยกวาปกต ดงนนอาจพจารณาให prednisolone 0.5 mg/kg รวมดวยเพอปองกนภาวะน

ขอสรปแนวทางการรกษาจ าเพาะของผปวยโรคไขกระดกฝอแสดงไวในแผนภม 1, 2 และ 3


13

แผนภมท 1 แนวทางการรกษา Acquired severe aplastic anemia

* ATG = Antithymocyte globulin (Rabbit) (Thymoglobulin®)

**CSA = Cyclosporine


14

แผนภมท 2 แนวทางการรกษา Non severe aplastic anemia


15

แผนภมท 3 แนวทางการวนจฉยและรกษา Inherited Aplastic Anemia


16

เอกสารอางอง

1. Issaragrisil S. ,Leaverton P E. Chansung K.,Thamprasit T., et al. Regional patterns in the incidence of aplastic anemia in Thailand. The Aplastic Anemia Study Group .Am J Hematol 1999 ;66(3):164-8.

2. Issaragrisil S, Kaufman D, Anderson T, Chansung K., et al. The epidemiology of aplastic anemia in Thailand. The Aplastic Anemia Study Group . Blood. 2006;107:1299-370.

3. Young Ns, Calado RT, Scheinberg P. Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia. Blood. 2006;108:2509-19.

4. Brodsky R, Jones R. Aplastic anemia. Lancet. 2005;365:1647-56. 5. Young NS, Bacigalupo A, Marsh J . Aplastic anemia : Pathophysiology and treatment . Biol

Blood Bone Marrow Transplant. 2010; 16:S119-25. 6. Bacigalupo A, Passweg J. Diagnosis and treatment of acquired aplastic anemia. Hematol Oncol

Clin N Am. 2009; 23:159-70. 7. Marsh J.C.W., Ball S, Cavenagh J, Darbyshire P, et al. Guideline for the diagnosis and

management of aplastic anemia. Br J Haematol .2009;147:43-70

8. Shimamura A. Clinical approach to marrow failure. In: Gewirtz AM, Keating A, Thompson AA, editors. DC: American Society of Hematology Education Program Book. Washington, DC: American Society of Hematoloty; 2009.p. 329-37.

9. Rosenberg PS, Alter BP, Ebell W. Cancer risks in Fanconi anemia: findings from the German Fanconi Anemia Registry. Haematologica 2008; 93(4):511-7.

10. Alter BP,Giri N, Savage SA, Rosenberg Ps. Cancer in dyskeratosis congenita. Blood. 2009; 113:6549-6551.

11. Dokal I, Vulliamy T. Inherited aplastic anaemias/bone marrow failure syndromes. Blood Rev 2008; 22:141-53.

12. Killick S, Win N, March J.C.W, Kaye T, et al. Pilot study of HLA alloimmunisation after transfusion with pre-storage leucodepleted blood products in aplastic anemia. Br J Haehatol 1997;97:677-84.

13. Marsh J,C,W. Hematopoietic growth factors in the pathogenesis and for the treatment of aplastic anemia. Semin Hemotol 2000;37:81-90.


17

14. AI Rahanwan MM, Giri N, Alter BP. Intensive immunosuppression therapy for aplastic anemia associated with dyskeratosis congenita. Int J Hematol 2006; 83(3):275-76.

15. Green AM, Kupfer GM. Fanconi anemia. Hematol Oncol Clin North Am. 2009; 23:193-214. 16. Savage SA, Alter BP. Dyskeratosis congenita. Hematol Oncol Clin North Am. 2009; 23:215-31. 17. Mehta P, Locatelli F, Stary J, Smith F. Bone Marrow Transplantation for Inherited Bone Marrow

Failure Syndromes. Pediatr Clin North Am 2010;57:147-70. 18. Wagner JE, Eapen M, MacMillan ML, et al. Unrelated donor bone marrow trans plantation for

the treatment of Fanconi anemia. Blood 2007; 109(5):2256-62. 19. Ades L., Mary JY., Robin M., Ferry C., et.al, Long-term outcome after bone marrow

transplantation for severe aplastic anaemia. Blood 2004 , 103, 2490–7. 20. Champlin, RE., Perez, WS., Passweg, J., Klein, J.P.et.al, Bone marrow transplantation for severe

aplastic anemia: a randomised controlled study of conditioning regimens. Blood 2007, 109, 4582–85.

21. Schrezenmeier H., Passweg J.R., Marsh JC.W., Bacigalupo A.,et. al, Worse outcome and more chronic GVHD with peripheral blood progenitor cells than bone marrow in HLA-matched sibling donor transplants for young patients with severe acquired aplastic anemia. Blood 2007, 110, 1397–1400.

22. Bacigalupo A, Brand R, Oneto R, Bruno B, et al. Treatment of acquired severe aplastic anemia : bone marrow transplantation compared with immunosuppressive therapy.-The European group for Blood and Bone Marrow Transplantation experience. Semin Hematol. 2000; 37:69-80.

23. Bacigalupo A, Bruno B, Saracco P, Bona E, et al. for The European group for Blood and Bone Marrow Transplantation (EBMT) Working Party on Severe Aplastic Anemia and the Grouppo Italiano Trapianti di Midollo Osseo (GITMO) . Antilymphocyte globulin , cyclosporine , prednisolone and granulocyte colony stimulating factor for severe aplastic anemia: an update of the GITMO/EBMT study on 100 patients. Blood 2000;95: 1931-4

24. Fuhrer M, Baumann I, Niemeyer C, Janka-Schaub G, et al. Immunosuppressive therapy for aplastic anemia in children : a more severe case predicts better survival. Blood 2005; 106: 2102-4.

25. Locasciulli A, Oneto R, Bacigalupo A, Socie G, et al. Outcome of patients with acquired aplastic anemia given firstline bone marrow transplantation or immunosuppression treatment in the last decade : a report from The European group for Blood and Bone Marrow Transplantation (EBMT). Haematologica 2007; 91: 11-8.


18

26. Frickhofen N, Heimpel H, Kaltwasser J.P. and Schrezenmeier H. for the German Aplastic Anemia Study Group. Antilymphocyte globulin with or without cyclosporine A: 11 year follow up of a randomized trial comparing treatments of aplastic anemia . Blood 2003; 101: 1236-42.

27. Majeed A, Hammadi A, Makki A. Antithymocyte globulin with cyclosporine A and methyl prednisolone in the treatment of aplastic anemia adult patients: Iragi experience. The New Iragi Journal of Medicine. 2007;3(2):24-7

28. Shahami S, Braga-Barsaria M, Maggio M, et al. Androgen and erythropoiesis: past and present. J Endocrinol Invest 2009; 32(5): 740-6.

29. Jamime-Perez JC, Colunga-Pedraza P, Gomez-Ramirez C, et al. Danazol as first-line therapy for aplastic anemia. Ann Hematol 2011; Jan 29 [Epub ahead of print]

30. Zhou Y, Yu R, Shen Y, Zhu N, et al. The combination of cyclosporine A and androgen in the treatment of chronic aplastic anemia. Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. 2001;22(4): 186-8.

guideline for diagnosis and management of aplastic anemia 2011

Documents