handboken 2016 version 161003 jb - ract.nu 2016 version 161003 jb.pdfhandboken 2016 – partille,...

Partille

PVÖ Örgryte – Härlanda

HANDBOKEN 2016

för arbete med Vård- och stödsamordning

och samordnade individuella planer

Version avsedd för utskrift, ej färdig för tryck, 161003

Handboken 2016 – Partille, PVÖ, Örgryte – Härlanda – om arbete med VVS och sip 2

PVÖ

Författare Vi som skrev, diskuterade, skrev igen och till sist lämnade ifrån oss texten till denna handbok gjorde det som medlemmar av vår gemensamma utvecklingsgrupp och på uppdrag av chefsgruppen. Vi var: Partille: Andreas Engelbertsen, verksamhetsledare Eva Nilsson, boendestödjare och metodhandledare i VSS Amanda Nylander, boendestödjare Enver Zuta, boendestödjare

PVÖ: Soroor Asadi, arbetsterapeut Christina Vesik, specialistsjuksköterska Anna-Lena Öberg, skötare

Örgryte-Härlanda: Odd-Ivar Aronsen, stödassistent Helena Johansson, stödassistent

och: Jonas Båth, samordnare och verksamhetsutvecklare vid Psykiatri Psykos, fungerade som redaktör Göteborg i september 2016


Innehållsförteckning Förord ................................................................................................................................................. 4 Om denna handbok ........................................................................................................................ 5 Introduktion till samverkan ......................................................................................................... 6 Vård‐ och stödsamordning ......................................................................................... 8

Inledning igen: Juridik, överenskommelser och rutiner ............................................. 10 Vård‐ och stödsamordnarnas roll ........................................................................................... 11

Organisation och aktiviteter................................................................................................ 12 Faser i VSS ...................................................................................................................................... 14 Behov och Kartläggningsfasen ................................................................................................. 15 Planeringsfasen ............................................................................................................................ 20 Genomförandefasen ................................................................................................................... 22

Resursgruppsmöte ................................................................................................................. 24 Strategier ........................................................................................................................................ 26 Stresshantering ............................................................................................................................. 28 Problemlösning med 6‐stegsmetoden .................................................................................. 30 Kommunikationsträning ............................................................................................................ 32 Social färdighetsträning ............................................................................................................. 33 Strategier för specifika problem ............................................................................................. 34 Stödfasen ........................................................................................................................................ 35 Avslut ............................................................................................................................................... 38 VSS – Egenkontroll – Programtrohet ..................................................................................... 39 Sip – samordnad individuell plan ................................................................................. 40 Vad är en sip? ................................................................................................................................ 41

När skriver man en sip? ........................................................................................................ 42 Saker som är speciella för sip:ar jämfört med andra planer..................................... 43 Kallelse till sipmöte (och planering av det) .................................................................... 49 Om du blir kallad? ................................................................................................................... 50 Vem kan kallas? ....................................................................................................................... 50 Ett sipmöte (eller ett möte med stora resursgruppen) .............................................. 51 Oenigheter? Högljutt? ........................................................................................................... 52 Sip‐kollen / annan uppföljning ........................................................................................... 52 Efterarbete: .............................................................................................................................. 52

VSS inklusive sip:ar eller en sip? .............................................................................................. 53 Sip – några frågor och svar ....................................................................................................... 55 Avvikelser .......................................................................................................................... 56 Lästips .............................................................................................................................................. 57 Länkar till arbetsmaterial .......................................................................................................... 59 Begrepp, benämningar och förkortn. .................................................................................... 62


PVÖ

Förord Partille kommun, Psykosvård Öster och SDF Örgryte – Härlanda arbetar tillsammans, strukturerat, enligt Vård- och stödsamordningsmodellen (VSS). Inför det fortsatta arbetet har chefsgruppen bett utvecklingsgruppen skriva en handbok för arbetet med VSS. Handboken har nu också kommit att omfatta arbetet med samordnade individuella planer (sip:ar). Syftet med handboken är att ge stöd i det samverkansarbete som har sin grund i lagar, riktlinjer från Socialstyrelsen och avtal på regional, delregional och lokal nivå. Vi är skyldiga att följa dessa för att brukaren ska få goda möjligheter att komma vidare i sitt liv. De syftar till att säkra ett brukarfokuserat arbetssätt. Det bygger på evidens, etik, mänskliga rättigheter och delaktighet/medansvar och vi vet att det är verksamt. Arbetssättet med resursgrupp utifrån brukarens mål och behov är något som det inte bara finns evidens för. De senaste åren (snart tio år!) har vi sett konkreta och mycket goda resultat av arbetssättet. Om vi samverkar blir det en helhet för brukaren och lättare, mindre tidskrävande och roligare även för oss professionella. De anhöriga blir avlastade. Det blir en win-win-situation. Brukarna ges förutsättningar att bli allt mindre beroende av oss. Om vi inte samverkar med och kring en brukare som är beroende av oss blir vi alla förlorare. Den som förlorar mest är brukaren. Chefsgruppen vill passa på att säga tack! Vi är glada över att ha bra medarbetare och en någorlunda fungerande struktur. Vi är glada över att ha tillgång till en utvecklingsgrupp med resurser att få ihop en sådan här handbok. Det känns bra att det finns förutsättningar för en fortsatt utveckling av vårt gemensamma arbete och att vi har engagerade medarbetare som gör detta möjligt! Det gör arbetet spännande och roligt och jag ser fram mot att få läsa nästa version av denna handbok. Var befinner vi oss då? Nu hoppas vi att du som läser och använder handboken ska hitta vägvisning, inspiration, tips och strategier. Att du här får stöd också i det formella samverkansarbetet. Att handboken ska bidra till att skapa struktur i det vardagliga mötet med brukaren/patienten. Att den hjälper dig och er att göra verklighet av mål och drömmar.

För chefsgruppen i september 2016 Britta Schött Lagergård Enhetschef Psykiska funktionsnedsättningar Partille Kommun


Om denna handbok Handboken är i stort sett uppdelad i två delar. Den första handlar om Vård- och stödsamordning (VSS), den andra handlar om samordnade individuella planer (sip:ar). I del ett finns också övergripande information om bakgrunden till vårt arbete med VSS och om hur strukturen på samarbetet ser ut. Sip eller VSS? Arbetar man enligt VSS-modellen skriver man också en sip med jämna mellanrum. VSS är förstahandsvalet när man upptäckt ett behov av samordnade insatser. Det är dock inte alltid som VSS är den bästa vägen att gå för att hjälpa en brukare till högre livskvalitet. I del två finns en kort diskussion runt denna frågeställning. Innehållet Innehållsförteckningen hjälper dig förhoppningsvis att hitta rätt i handboken. Du kommer dock inte alltid att hitta det du söker! Under arbetet med att ta fram denna handbok beslutade vi att den inte ska vara en tjock och fullständig lärobok; en sådan skulle ta för lång tid att göra samtidigt som den ganska snabbt skulle komma att bli inaktuell. Vi hoppas ändå att handboken kan hjälpa dig framåt i arbetet. Alla länkar Länkar och hänvisningar till arbetsmaterial och litteratur finns alldeles i slutet av handboken. Bortom handboken Man kan alltid jobba vidare med en brukare. Men om man kört fast, vad gör man då? Låt oss säga att handboken inte hjälpt dig och du och din samarbetspartner känner er rådvilla och era chefer bara svävar på målet… Då är det dags att ta upp problemställningen på handledningen. Kanske borde handboken ha innehållit något om situationen? Prata då med din representant i Stora utvecklingsgruppen så kan nästa version av handboken bli bättre!


PVÖ

Introduktion till samverkan Inledning, bakgrund Personer med allvarliga psykiska funktionshinder får ofta använda mycket energi till att försöka lindra sina besvär och undvika att må sämre. Många väljer att göra det som fungerar bäst för stunden eller dagen för att minska sin stress eller handskas med besvärliga symtom. Detta står i kontrast till långsiktigt arbete som till exempel att nå större mål och minska de negativa konsekvenserna av den sjukdom man drabbats av. Ibland är de kortsiktiga lösningarna eller strategierna destruktiva; missbruk, flykt, förstörda relationer, dålig ekonomi och dåligt självförtroende är exempel på dåliga strategier och resultatet av dem. Det är också många som har erfarenhet av dåligt samarbete mellan sjukvården och kommunen och andra myndigheter. Exempel: Myndigheternas insatser hänger inte ihop, kanske finns det inte något formulerat långsiktigt mål. Närstående står vid sidan om. Lite nutidshistoria Den Nationella psykiatrisamordningen (2006) konstaterade allt ovanstående. Man konstaterade också att det behövs en lagstiftning för samverkan mellan kommuner och sjukvård. Frivillighet var inte längre aktuellt; vad som gjorts inom området var för långsamt och för lite. I stora delar av landet fanns inget påbörjat arbete för samverkan. Psykiatrisamordningen konstaterade också att närstående behövde involveras i arbetet och det i betydligt högra grad än vad som skedde i allmänhet. Regeringen tog fasta på allt detta och presenterade 2008 sin proposition ”Vissa psykiatrifrågor m.m.” (Prop 2008/09:193). Propositionen gav upphov till lagändringar i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och Socialtjänstlagen (SoL). Ändringarna trädde i kraft 1 januari 2010 och innebär bland annat att Sveriges kommuner och sjukvårdshuvudmän är skyldiga att träffa samverkansavtal. Huvudmännen (i vårt fall är detta Partille kommun, stadsdelsförvaltningen Örgryte-Härlanda och Psykosvård Öster) är också skyldiga att tillsammans erbjuda samordnade insatser i enlighet med en individuell plan för den enskilde. Dessa planer kallas nu för sip:ar, samordnade individuella planer.


En teoretisk dagssituation Nu har vi en regional överenskommelse mellan Västra Götalandsregionen (VGR) och samtliga kommuner inom regionen. Vi har också en delregional överenskommelse mellan VGR och kommunerna i göteborgsområdet (med krav på arbete enligt modellen Vård- och stödsamordning ). Till sist finns det också lokala överenskommelser mellan Partille och PVÖ (sedan 2007, först i landet!!) och mellan Örgryte-Härlanda och PVÖ (sedan 2013). Förutom överenskommelserna finns naturligtvis också lagtexter och författningar och faktiskt också lokala rutiner. All den byråkrati som beskrivits ovan har som syfte att enskilda invånare med psykisk funktionsnedsättning ska kunna få så bra insatser som möjligt. Samordnade insatser är effektivare insatser; för den enskilde, för närstående och för inblandade myndigheter och andra parter. I praktiken Den formaliserade samverkan mellan Partille, Örgryte-Härlanda och PVÖ är också praktik. Organisationen av den beskrivs närmare på sidan 12. Samverkan tar sig uttryck i sip:ar och arbete med Vård- och stödsamordning. Därutöver finns det naturligtvis samarbete och samverkan som inte är lika formaliserad. När vi arbetar tillsammans runt en brukare bör dock arbetet formaliseras. När det inte passar bra med VSS ska vi så långt möjligt försöka få till en sip tillsammans med brukaren och de som hen vill ha med.


PVÖ

Introduktion till Vård- och stödsamordning Vård- och stödsamordning är framförallt en modell för samverkan. Modellen innehåller också ett strukturerat arbete, en metod, där kommun och sjukvård samverkar. Arbetet inom VSS är uppbyggt kring resursgruppsarbete. VSS kan beskrivas i punktform:

VSS är en brukarstyrd modell för samverkan. Lokala avtal och rutiner styr arbetet.

VSS är ett resursgruppsbaserat arbetssätt. VSS har tagit till sig resursgruppstänket från arbetsmetoden

Integrerad Psykiatri (IP). Därifrån känner vi också igen strukturen, många arbetsblad och strategier.

Berörda huvudmän utser varsin medarbetare till vård- och stödsamordnare

Samordnarna arbetar tillsammans med brukaren och hens resursgrupp

VSS sätter brukaren och hens önskemål i centrum. Det är en brukarstyrd arbetsmodell. Detta innebär ett delat beslutsfattande. Planering av vård- och stödinsatser utgår från brukarens behov och förutsättningar. Samordnarna och brukaren fattar informerade beslut tillsammans. Närstående är involverade i arbetet så långt det är möjligt och önskvärt.

Den enskildes informerade delaktighet i beslutsprocessen och i upprättandet av samordnade individuella planer (sip:ar) är en grundförutsättning för lyckade samordnade insatser.

Resursgruppsarbete Brukarstyrd, resursgruppsbaserad, strategier mål- och nätverksinriktat, medinflytande och delat beslutsfattande… Det pågår mycket grejer inom ramen för vård- och stöd. Arbetet är strukturerat. Det är det på ett sådant sätt att närstående kan bli involverade utan att ta över. Med brukarstyrd menas att det är brukaren som avgör vilka områden vi ska jobba med och vilken lösning på ett problem vi ska välja. Resursgruppen är hela tiden en resurs för brukaren och alla arbetar mot samma mål. Metoden ger brukaren ett avgörande inflytande.


Andra metoder Inom ramen för VSS arbetar vi, som sagt, mycket med material från Integrerad Psykiatri. Detta material erbjuder en validerad och bred grund för arbetet inom ramen för VSS. Det finns dock ingenting som hindrar att man inom denna ram även arbetar med annat material. Har vi en brukare som behöver hjälp att sköta sin ekonomi på egen hand kan det kanske passa bra att arbeta med ekonomimodulen från Ett självständigt liv (ESL). Andra exempel på beprövade metoder som kan komma till användning på ett eller annat sätt är social träning, motiverande samtal och inslag av metoder hämtade från Kognitiv beteendeterapi (KBT). Det finns inget skäl att glömma bort allt vi lärt oss tidigare bara för att vi arbetar med vård- och stödsamordning. Modell och metod En bra organisation och en bra metod – men vad är tanken? Modellen skapar ett ramverk för samverkan. Brukaren får ett ökat inflytande över sitt liv och den hjälp som erbjuds. På sikt kan samarbetet mellan det professionella och det privata nätverket förbättras, brukaren kan bli mer självständig, nätverkets funktion kan förbättras och kriser förebyggas. Brukaren kan nå mer långsiktiga mål. Allt detta uppnås med hjälp av kunskap och ett strukturerat arbete med evidensbaserade strategier. Samverkan gör vård, stöd och rehabilitering effektivare. Samordnare från de olika huvudmännen får ökad insyn i varandras arbete (och kännedom om varandras resurser) och uppdrag. När brukaren har väl genomtänkta mål kan vi jobba tillsammans för att nå dem. På köpet får vi nya arbetskamrater också! Långsiktigt arbete Arbetet inom VSS är långsiktigt; vi arbetar grundligt och vi är uthålliga. När en brukare erbjuds VSS ska alla vara medvetna om att vi erbjuder ett långvarigt arbete och att vi fortsätter med det tills vi uppnått mål vi är nöjda med. Tidsramen för arbetet handlar oftare om år än om månader. Olika faser För att kunna hålla kursen under en lång behandlingsperiod genomförs arbetet med en brukare och hens nätverk på ett strukturerat sätt i olika faser. Varje fas beskrivs närmare längre fram i handboken.


PVÖ

Brukaren styr Det är den enskilda brukarens behov och mål som styr arbetet. Det är brukaren som styr arbete och hen måste kunna fatta informerade beslut. För att kunna göra det hjälper vi brukaren att kartlägga sig själv. Detta görs i inledningen av arbetet. Inledning igen: Juridik, överenskommelser och rutiner Om en person har insatser från både kommun och sjukvård är vi skyldiga att erbjuda denna person en möjlighet till samordnade insatser. Brukaren bör motiveras till detta så långt det är möjligt; samordnade insatser är effektivare insatser. Denna skyldighet att samarbeta tillsammans med brukaren kommer från aktuell lagtext i Hälso- och Sjukvårdslagen (HSL) och Socialtjänstlagen (SoL) och från socialstyrelsens författningar. Förutom lagtexten (som är identisk i de båda lagarna) och författningar styrs vårt arbete också av de överenskommelser huvudmännen tecknat: På ett övergripande plan har Västra Götalandsregionen (VGR) och Göteborg med kranskommuner skrivit en delregional överenskommelse. På ett mer lokalt plan har vi också lokalt tecknade avtal eller överenskommelser. SDF Örgryte-Härlanda, Partille kommun och Psykosvård Öster (PVÖ) har tecknat sådana avtal med varandra. I dessa finns samma skyldigheter att samverka som i lagtexten men också en beskrivning av hur strukturen på samverkan ska se ut för att den ska kunna fungera lokalt. Dessa överenskommelser är styrande. Man behöver inte kunna dem utantill men man ska känna till innehållet i dem! Länk till aktuella dokument finns på sidan 59. Gemensamma rutiner Förutom den lokala överenskommelsen finns det också rutiner: Partille och PVÖ liksom Örgryte-Härlanda och PVÖ har tagit fram gemensamma rutiner. I dessa finns detaljerade anvisningar gällande det lokala arbetet enligt VSS. Exempel på innehåll i de gemensamma rutinerna: Initiera kontakt, samordnarens uppgift, övergripande ansvar, dokumentation, flödesschema och en beskrivning av de olika faserna inom VSS. Rutinerna omfattar VSS och sip. Man måste känna till rutinerna så väl att man vet vad de innehåller och var de finns. Chefsgruppen ansvarar för rutinerna.

!

!


Vård- och stödsamordnarnas roll I rollen som vård- och stödsamordnare ingår det bland annat att motivera, skapa förutsättningar för delaktighet och undersöka den enskildes eventuella motstånd till det samordnade arbetet.

Samordnarna har centrala roller: De har att planera, samordna, dokumentera och utvärdera alla insatser, oavsett huvudman.

Samordnarna ansvarar gemensamt för att de planerade insatserna genomförs och utvärderas.

Samordnare kan man vara oavsett yrke. I bilaga 5 till den lokala överenskommelsens uttrycks det såhär: Samordnare ”… När vi arbetar enligt modellen ges insatser i samverkan mellan psykiatrin och kommunens socialpsykiatriska stöd. Brukarens kontakt hos respektive huvudman får då rollen som vård- och stödsamordnare.” och Brukare ”Oavsett hur vi tidigare benämnt en person som får vård av sjukvården, eller som ges insatser av socialtjänsten, använder vi oss av benämningen brukare när vi pratar om en person som är föremål för gemensamma insatser enligt vård- och stödsamordningsmodellen.”

Här kan vi kanske ha en liten skojig figur… kanske ett huvud med förkortningar som snurrar runt?


PVÖ

Organisation och aktiviteter För att allt ska kunna fungera måste huvudmännen arbeta gemensamt på olika sätt. Hos oss ser det ut såhär: Chefsgruppen Vi har, sedan 2012, en gemensam chefsgrupp. Den består av företrädare från Partille, PVÖ och Örgryte-Härlanda. Dessa företrädare har mandat att fatta beslut:

I alla frågor som rör det gemensamma arbetet med VSS. Sedan 2015 ingår all samverkan i ansvarsområdet.

Den andra punkten ovan innebär att handläggare också omfattas av den lokala överenskommelsen. Chefsgruppens ansvarsområden definieras i de lokala överenskommelserna och omfattar bland annat överenskommelser, utbildningar, rutiner, avvikelser och aktiviteter. Utvecklingsgrupperna Utvecklingsgrupperna och deras uppdrag definieras också i de lokala överenskommelserna. Gruppens, och ibland gruppernas (läs mer i överenskommelsen, bilaga 1, sid 9 och 10) uppgifter är bland annat att utarbeta förslag till rutiner och utvecklingsdagar. Utvecklingsdagarna har hållits vid ett eller två tillfällen per år. En annan viktig uppgift för utvecklingsgruppen är att hålla arbetsblad med mera aktuella. Handledning Samordnarna från Partille och PVÖ respektive från Örgryte-Härlanda och PVÖ får gemensam handledning. Handledningen ges i form av metodstöd och leds av erfarna samordnare från andra enheter eller grupper. Handledningen ges regelbundet och flera gånger per termin. Utvecklingsdagar Samtliga samordnare och handläggare från Partille, PVÖ och Örgryte-Härlanda samlas av och till för inspiration eller utbildning och diskussion. Dessa utvecklingsdagar har, beroende på innehåll, omväxlande kallats för ”inspirationsdag”, ”metoddag” eller ”introduktionsdag”. Dagarna har hållits lite oregelbundet men det brukar bli en till två gånger per år. Här håller vi fortfarande på och provar oss fram för att hitta så bra former som möjligt. Chefsgruppen och utvecklingsgruppen utformar, i dialog, utvecklingsdagarna. Det brukar bli utvecklingsgruppen som står för planering och detaljer.


Frukostmöten Tre till fyra gånger per år träffas Partille och PVÖ respektive Örgryte-Härlanda och PVÖ på så kallade frukostmöten. Detta är mer informella möten. De kan innehålla ett tema, ordnad eller spridd information – det blir lite olika och det ser lite olika ut i de olika konstellationerna. Det huvudsakliga syftet med frukostmötena är att personal från de båda huvudmännen kan träffas och byta idéer, omvandla rykten till fakta, boka tider för möten osv – allt över en morgonfika.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………


PVÖ

Arbetsgången

ArbetsgångenOlika faser i arbetet med VSS

när man har en enskild eller patient som accepterar ett förslag om att man ska arbeta tillsammans med båda huvudmännen – vård- och stödsamordning. Personen ifråga blir brukare och den följande processen kan se ut såhär:

Behov samtycke initieringsarbete en första sip

Årlig utvärdering ingår i genomförandefasen,

Stödfas eller Avslut avslut – undvik kronifiering stödfas – om arbetet ska fortsätta fast i lugnare tempo alltid uppföljning med sip minst en gång per år

Kartläggningsfasen tre månader om vi hinner, övergår i…

...Genomförandefasen som alltså inleds med ett möte med stora resursgruppen. Mål fastställs och dokumenteras i en ny sip och det är nu som man arbetar tillsammans för att genomföra den. Detta görs med hjälp av olika strategier och arbetsblad. Arbetet görs främst i Lilla resursgruppen och där görs också kontinuerliga utvärderingar. Stora resursgruppen träffas regelbundet. Var tredje månad, varje halvår, när man behöver uppdatera sip:en eller när man vill följa upp arbetet.

...Planeringsfasen Sammanfattning och analys av kartläggningsfasen, planering av starten på genomförandefasen och det första stora resursgruppsmötet.


Olika faser i VSS Arbetet tillsammans med en brukare i vård- och stödsamordningsarbetet delas in i olika faser. Faserna, och ett par korta rader om vad de innehåller, visas i flödesschemat på förra sidan. Vi har anpassat namnen och faserna till de nya beteckningar som kom i och med den så kallade Guiden Temagrupp psykiatri publicerade i maj 2015. Faserna och de vanligaste av arbetsbladen man använder i dem presenteras i texten nedan. På sidorna 23-24 kan du läsa mer om resursgrupperna. Behov Behov är egentligen inte en fas men tas upp här ändå. Detta är tiden då någon i den enskildes/patientens närhet (personal eller närstående) identifierat ett behov av samordning av insatser från kommunen och sjukvården, då man motiverat den enskilde/patienten till att delta i ett samordnat arbete och för att starta arbetet skrivit en sip tillsammans. Du kan läsa mer om sip:ar i del två av denna handbok, med start på sidan 40. Det huvudsakliga innehållet i denna sip handlar helt enkelt om att man ska arbeta enligt vård- och samordningsmodellen och att det arbetet inleds med en kartläggning och avslutas med en kallelse till ett resursgruppsmöte. Den enskilde/patienten blir nu brukare och vi, oavsett anställning, iklär oss rollerna som vård- och stödsamordnare. Här i handboken skriver vi för det mesta helt enkelt brukare respektive samordnare. Kartläggningsfasen När brukaren gett sitt samtycke (se nästa sida) vid det första mötet med vård- och stödsamordnarna påbörjas det som kallas för kartläggningsfas. Arbetet i kartläggningsfasen görs av kommunen och sjukvården (=samordnarna) tillsammans enligt överenskommelse. I fall då den ena huvudmannen av något skäl påbörjat kartläggningen på egen hand kopplas den andra parten in så snabbt som möjligt. Fasen syftar till att brukaren och vård- och stödsamordnarna tillsammans kartlägger brukarens olika livsområden. Detta gör man med hjälp av olika arbetsblad. Av dessa arbetsblad framgår vad brukaren är nöjd med i sitt liv och vad hen önskar förändra. Det är också i denna period som en allians och ett förtroende mellan deltagarna byggs upp. Kontakten mellan brukare och övriga deltagare i


PVÖ

resursgruppen måste bygga på förtroende och en ömsesidig respekt. Detta tar tid och kräver regelbundna träffar. Ett intensivt arbete… och resultatet är en färskvara Kartläggningsfasen är en intensiv period av arbete i samverkan. Den omfattar ungefär tio träffar med ett möte varje vecka. Det är en ganska omfattande insats. För att minska belastningen på samordnarna kan man dela upp sig. Ibland behöver bara den ena samordnaren vara med. Av träffarna är dock minst hälften gemensamma för båda samordnarna. Checklistan ger anvisningar för detta. Ambitionen ska alltid vara att göra så mycket som möjligt tillsammans. Det är här den nödvändiga arbetsalliansen skapas. Vi hjälper brukaren att kartlägga sig själv inom olika områden. Dessa omfattar bland annat kunskaper, funktionsnivå, förmåga att handskas med problem, nätverk och förändringsönskemål. Det finns en dynamik i allt detta och det gör att kartläggningen inte får dra ut alltför mycket på tiden. Blir kartläggningen för lång blir delar av den inaktuella och det påverkar motivationen och försvårar målformuleringar. Samtycke …till samarbete och informationsutbyte. I samband med den första gemensamma träffen ska brukaren skriva under blanketten för Samtycke. Samtyckesblankett undertecknas i tre exemplar och brukaren och respektive samordnare har varsin undertecknad blankett. Blanketten innehåller förutom samtycket också en del som handlar om återkallande av samtycke. Om brukaren inte kan tänka sig att skriva under blanketten men ger ett muntligt samtycke så gäller det. Läs i rutinerna hur detta ska noteras i våra journalsystem! Mer detaljer om samtycke i punkt 7 på sidan 45! I båda fallen gäller att brukaren har ett exemplar av blanketten. Under hela arbetet med VSS kommer flera olika blanketter eller arbetsblad att komma till användning. Man kan redan från start tipsa brukaren om att ha alla papper i en pärm så man har materialet samlat. Om nödvändigt hjälp brukaren med en pärm och ett register! En vanlig kalender är också bra att ha.


Arbetsblad under kartläggningsfasen Här kommer en beskrivning av de vanligaste arbetsbladen vi använder under kartläggningen. Länkar till arbetsblad finns på sidorna 60-61. Kontaktuppgifter Arbetsbladet fylls i vid det första gemensamma mötet. Kontaktuppgifterna kopieras så att alla berörda parter får en kopia. Arbetsbladet kan behöva kompletteras eller ändras, kanske i samband med ett stort resursgruppsmöte, beroende på hur brukarens aktuella nätverk ser ut. Uppgifterna uppdateras vid behov. Samordnare med övergripande ansvar ansvarar för att alla har en uppdaterad ”Kontaktuppgifter”. Checklista Checklistan är ett arbetsredskap för att underlätta samverkan enligt vård- och stödsamordning, lokala riktlinjer och rutiner. Checklistan gör det tydligt för brukaren och samarbetsparterna hur arbetsgången ser ut. Listan minskar också risken för att kartläggningen ska dra ut på tiden om någon part lämnar återbud. Genom att man på första mötet bokar tider för hela kartläggningsfasen så finns alltid en tid för nästa träff inbokad i förhand. Svart förtryckt kryss betyder att båda huvudmännen/vård- och stödsamordnarna rekommenderas vara med. Checklistan kan sparas hos respektive huvudman och användas för uppföljning och statistik över hur samverkan fungerar. Brukaren ska också ha en kopia av checklistan. Nätverkskarta Nätverkskartan syftar till att tydliggöra vilka personer som finns i brukarens nätverk. Här kan professionella, närstående och vänner ingå. Utifrån nätverkskartan kan brukaren med hjälp av samordnarna identifiera vilka personer som kan vara aktuella att bjuda in till ett resursgruppsmöte, så kallade resurspersoner. De frågor som ställs i samband med nätverkskartan ger också information om det finns eventuella önskemål om någon förändring av befintliga relationer och kontakter. Intervju Ordet intervju kan vara avskräckande. Intervjutillfället får mer formen av samtal än något annat. Namnet på arbetsbladet är dock intervju så vi använder det här. Intervjun ger brukaren en möjlighet att sätta sina egna ord


PVÖ

på sin bakgrund och upplevda livssituation. Brukaren får sin historia hörd och samordnarna får en djupare förståelse för brukaren och hens situation. Intervjun är också alliansskapande genom det genuin och utforskande intresset samordnarna visar för brukaren. Vid intervjun rekommenderas därför att båda samordnarna deltar. Ett tips är att man i förväg kommer överens om vilken roll vardera samordnaren har under intervjutillfället, t.ex. att den ena fokuserar på att ställa frågor/följdfrågor till brukaren medan den andra antecknar. Frågorna på arbetsbladet är förslag till frågor! De är inte alltid lämpliga att bara läsas upp. En lyckad intervju har oftare formen av ett samtal där de viktigaste punkterna på arbetsbladet finns med. Vid intervjun kommer det ofta fram information som är viktig för det det kommande arbetet. Det är bra att ha mer fokus på nutid än på händelser som ligger långt tillbaka i tiden. Det är möjligt att intervjun kräver flera träffar. Det är naturligtvis oftast ett ”rätt” val att lyssna till sin brukare. Men intervjun bör inte ta mer än en eller två träffar. Vi behöver hålla kursen i arbetet. Det finns gott om tid att prata ingående om allehanda ting senare också. Individuell intervju med närstående Frågorna på arbetsbladet är samma som de som ställs till brukaren men omformulerade till ett närståendeperspektiv. De känns förmodligen inte naturligt att läsa upp dem i tur och ordning för den närstående. Vi får alltså handskas med denna situation på samma sätt som med intervjun av brukaren. Syftet med närståendeintervjun är att identifiera närståendes uppfattning om brukarens livssituation, funktionsnedsättning och så vidare. Man intervjuar de närstående enskilt. De flesta har ett eget personligt perspektiv på frågorna. Efter intervjun/intervjuerna av närstående behöver vård- och stödsamordnarna träffas för att analysera vad som kommit fram. QLS-100 (Quality of Life Self—Assesment Inventory) Arbetsbladet används för att få information om livsområden som brukaren är missnöjd med. Tanken är att hen läser och ringar in det denne inte är nöjd med, utan att stanna upp för någon längre eftertanke. När detta är gjort går man gemensamt igenom det som brukaren ringat in. I de fall brukaren upplever många områden som otillfredsställande behöver hen ta ställning till vilka 2-3 områden som är viktigast att förändra i nuläget. Dessa områden utgör, tillsammans med övriga förändringsområden som framkommit på de andra arbetsbladen, möjliga områden att börja arbeta med under genomförandefasen.


En vanlig dag Arbetsbladet är en kartläggning av hur brukarens vardag ser ut. Vanligast är att man ställer frågorna efter rutorna i lodrät ordning. I vissa fall behöver brukaren mycket guidning och stöd för att minnas vad som händer ”en vanlig dag”. Klockslag kan anges för att tydliggöra dygnsrytm. Informationen som kommer fram ger besked om brukarens eventuella önskemål om förändringar av aktiviteter och relationer i vardagen. Tips att ha i åtanke vid genomgång av ”en vanlig dag”: • Fysiska aktiviteter/motion • Matvanor • Sömnvanor • Fysisk hälsoundersökning/hälsotillstånd • Tobak/alkoholkonsumtion (gör en Audit) • Övriga droger (gör en Dudit) Problemlösning I många texter om VSS hör ”Problemlösning enligt 6-stegsmetoden” till genomförandefasen. Erfarna samordnare föreslår: Introducera problemlösningsmetoden redan under kartläggningen! Under arbetets gång kommer det att dyka upp problem – ett antal gånger… Eftersom många av dem kommer att lösas ihop med närstående är det bra om brukaren redan lärt känna 6-stegsmetoden under kartläggningen. Då är det inte så besvärligt att arbeta enligt metoden vid möten med närstående eller på stora resursgruppsmöten. Läs om 6-stegsmetoden på sidan 30. Individuellt anpassade arbetsblad Det är möjligt att använda anpassade arbetsblad utifrån brukarens problematik, exempelvis autismspektrumstörning. Om du tillverkar ett lyckat alternativt arbetsblad är utvecklingsgruppen intresserad! Arbetsbladen tillhör brukaren Samtliga arbetsblad tillhör brukaren och bör förvaras hos denne, gärna i en pärm (som samordnarna kanske hjälpt till med att ordna).


PVÖ

Planeringsfasen Tidigare fanns ingen separat planeringsfas. Arbetet ingick i kartläggningsfasen. Nu drar vi en tunn linje mellan kartläggning och planering. Detta gör vi för att vi bestämt oss för att ha samma namn på de olika faserna i VSS-arbetet som Temagrupp Psykiatri presenterade i sin ”Guide…”. Det gör det ibland också lättare att veta vad vi pratar om. Här listas de olika momenten i planeringsfasen:

Gemensam analys av vad som kommit fram under kartläggningen Identifiering av brukarens önskemål om förändring(ar) Formulering av kort- och långsiktiga mål Planering av det första ”stora resursgruppsmötet” Genomgång av arbetsbladet ”Handlingsplan vid tidiga tecken (ISP)”

Analys av kartläggningsfas, i två steg Arbetsbladen man jobbat med under kartläggningen kan hjälpa brukaren att hitta områden i hens liv som hen vill förändra och att se var man ska börja. Kartläggningsfasen ger också information om brukarens nätverk och brukaren kan se vilka hen vill ha med i stora resursgruppen. Steg 1 – Analysera brukarens förändringsönskningar Nedanstående steg/punkter är tänkta som stöd i arbetet med att analysera de olika arbetsbladen. För att analysera och diskutera de olika önskemål om förändringar som kommit fram under kartläggningen kan man utgå från följande punkter:

Förändringsönskning – t.ex. ”att ha fler aktiviteter på dagarna”. Resurser - vilka förutsättningar/möjligheter finns för denna

förändring? Hinder - identifiera ev. hinder som kan försvåra

förändringsönskemålet. Steg 2 – Välj ut förändringsområden att börja arbeta med. Formulera mål Efter första delen av analysen ombeds brukaren att välja ut två eller tre förändringsönskningar som hen önskar att börja arbeta med. Dessa ska sedan formuleras som mål och föras in i sip:en. Till hjälp vid målformulering kan man diskutera punkterna nedan:

Var är du i dag? Vart är du på väg? Beskriv ditt drömläge (önskad framtid)


Varför är det viktigt? Varför vill du uppnå dessa mål? Vilken effekt får det i din vardag när du når dina mål? Vad händer

om du uppnår dessa mål (vilka är konsekvenserna)? Vad har du för styrkor som kan hjälpa dig att uppnå dina mål? Vilka externa resurser kan du använda för att nå dina

mål? Vad behöver du ändra/förbättra/utveckla för att

kunna nå målen? Långsiktigt mål – drömmar/önskningar. Exempel: ”Jag vill arbeta 20 h/vecka” eller ”Jag vill bli pilot”. Kortsiktiga mål – mindre steg för att komma närmare det långsiktiga målet. Exempel: ”Jag vill gå till aktivitetshuset 2 h/dag”. Arbetsblad: Handlingsplan vid tidiga tecken (ISP) För att förhindra att brukaren försämras och återinsjuknar görs en kartläggning av så kallade tidiga tecken. Om man i ett tidigt skede kan känna igen förändringar i vanor, beteende och relationer kan interventioner göras för att, om möjligt, förhindra utvecklingen av ett återinsjuknande. Det är viktigt att så många som möjligt i brukarens privata och professionella nätverk får ta del av dessa tidiga tecken för att kunna upptäcka när en försämring är på gång. ”Handlingsplan vid tidiga tecken (ISP)” presenteras och gås igenom på första stora resursgruppsmötet. Med hjälp av arbetsbladet kan brukarens nätverk, tillsammans med brukaren, agera enligt en plan. Ta med flera kopior av ”Handlingsplan…” till mötet med stora resursgruppen: alla inblandade ska ha ett exemplar. Vård- och stödsamordnarna ansvarar för att informera berörda kollegor. OBS: Handlingsplanen ska dokumenteras på ett särskilt sätt – se hur i den gemensamma rutinen! Inbjudan till resursgruppsmöte (=kallelse till sip-möte)

I samband med analysen av kartläggningsfasen och med stöd av nätverkskartan kan brukaren identifiera möjliga resurspersoner som hen vill bjuda in till första stora resursgruppsmötet. Det bästa är om brukaren själv kan ta en personlig kontakt med de personer som hen vill ska ingå i resursgruppen. Samordnarna kan behöva hjälpa till med detta, särskilt om det är ytterligare någon myndighet inblandad i arbetet. Läs mer om detta i kapitlet om samordnade individuella planer (startar på sidan 40). På sid 51 finns mer att läsa om att hålla i ett möte av den här typen.

Tänk ”SMARTA” mål: Specifika Mätbara Accepterade Realistiska Tidsbundna Anpassade


PVÖ

Genomförandefasen Genomförandefasen kallades tidigare arbetsfasen.

Under genomförandefasen arbetar samordnarna och brukaren tillsammans i den lilla resursgruppen. När det är relevant jobbar man också tillsammans med närstående. Dessa kan vara med i arbetet så länge brukaren känner sig bekväm med det och så länge man klarar att hålla på sekretessreglerna. Detta brukar inte vara något problem men är ändå något att vara uppmärksam på. Vi vill inte att vår brukare känner sig pressad – det är inget som minskar stress. Allt arbete görs med avsikt att nå de mål man satte upp i sip:en vid första mötet med stora resursgruppen. Kontinuerlig uppföljning och utvärdering i både stora och lilla resursgruppen sker var tredje månad eller oftare vid behov. Under arbetets gång kan man använda sig av strategiska och pedagogiska hjälpmedel. Vi har tillgång till arbetsblad om problemlösning, stresshantering, kommunikationsövningar och några till. Se kapitlet ”Strategier” på sidan 26. Efter senast ett år ska en individuell utvärdering av vård- och stödsamordningen göras. Då kan man fatta beslut om en fortsättning av arbetet, diskutera en eventuell övergång till annan fas inom VSS eller planera för ett avslut.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………


Stora och lilla resursgruppen? Nu har vi nämnt resursgrupper, den lilla och den stora, ett par gånger. Dags för en förklaring! Vi har tidigare också sagt att arbetet inom VSS är resursgruppsbaserat. Med detta menar vi att brukarens resursgrupper är de forum där arbete planeras, utvärderas och till stor del utförs. Lilla resursgruppen Lilla resursgruppen består oftast helt enkelt av brukaren och hens samordnare från psykiatrin och kommunen. Vid andra verksamheter kan det se ut på andra sätt men hos oss är detta det absolut vanligaste. Lilla resursgruppen träffas regelbundet under de olika faserna. Lilla resursgruppen kallar nästan aldrig sig själv för just lilla resursgruppen. Den benämningen fungerar ju bara i litteratur och metoddiskussioner. I själva verket arbetar man så ofta och regelbundet ihop att man inte kallar sig någonting alls. Under kartläggningsfasen hjälper samordnarna brukaren att kartlägga sig själv – och det görs under träffar med lilla resursgruppen. Det är samma sak med planeringsfasen, genomförandefasen och så vidare; man träffas för insatser, planering av insatser och uppföljningar med mera. Det är här som den stora delen av arbetet utförs. Brukaren kan inte välja bort någon av samordnarna men kan välja att lägga till ytterligare någon person som är viktig för arbetet.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………


PVÖ

Stora resursgruppen Den här gruppen träffas mer sällan. En första träff utgör i sig själva starten på genomförandefasen. Därefter träffas stora resursgruppen var tredje månad. I stora resursgruppen utvärderar man det arbete som utförts och planerar för kommande period. Det är i stora resursgruppen man fastställer sip:arna. Undantaget är den första sip:en man skriver i samband med att man påbörjar VSS-arbetet. Stora resursgruppen består av brukaren, samordnarna och därutöver den eller de som brukaren bjuder in. Det rör sig oftast om närstående, ofta om ytterligare personer från sjukvården (läkare och/eller annan resurs inom PVÖ som kan vara aktuell), ibland om ytterligare någon från socialtjänsten (kanske en handläggare, någon från hemtjänsten, någon från aktivitetshuset osv) och ibland om andra personer som på något sätt står brukaren nära eller är viktig för det kommande arbetet. Eftersom det är här man planerar och fastställer sip:ar bjuder man också in personer från andra myndigheter när det är lämpligt. Det kan handla om handläggare vid försäkringskassa eller arbetsförmedling eller någon från annan vårdgivare (hemsjukvård eller vårdcentral till exempel). Har brukaren en förvaltare ska denne alltid bjudas in. Läs mer om hur man kallar till möte på sidan 49. Resursgruppsmöte Vid möte med stora resursgruppen utvärderar man tiden som gått sedan senast. Man utgår från den aktuella sip:en. Man planerar också framåt. Brukarens lång- och kortsiktiga mål (som skall vara i fokus under de kommande tre månadernas arbete) dokumenteras. Vid dessa möten går man även igenom arbetsbladet ”Handlingsplan vid tidiga tecken (ISP)”. Andra aktuella frågor kan tas upp. Vid behov kan man använda sig av Problemlösning med 6-stegsmetoden. De båda samordnarna erbjuder stöd och hjälp med det som ryms inom respektive organisations uppdrag och ansvarsområde. Vid mötet med stora resursgruppsmöten, där sip:en alltså fastställs, bokas en ny gemensam tid för uppföljning och fastställande av nästa plan. Detta är en genomgående metod inom VSS-modellen: möten bokas i god tid och ofta fler än ett om gången. Viktigt: Mer om att hålla i möten av den här typen hittar du på sidan 51.


…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………


PVÖ

Strategier?

Låt oss avdramatisera detta lite: Med strategi menas här en arbetsmetod. Metoderna är beprövade och fungerar bra. Man använder sig av arbetsblad under arbetet med dem. Dessa ger gott stöd i det pedagogiska arbetet, först åt samordnarna och senare åt brukaren och hens närstående. En av strategierna har du förmodligen redan prövat: ”Problemlösning enligt 6-stegsmetoden” återkommer under hela VSS-arbetet.

Strategier Under genomförandefasen arbetar vi med de mål som satts upp vid första, eller det senaste, mötet med stora resursgruppen. Det finns flera problemområden som är gemensamma för de flesta av våra brukare. Därför finns det också flera vanliga strategier vi kan använda oss av under arbetet. Dessa strategier ska användas när det behövs (de flesta kommer att behövas). Ibland får man använda sig av andra verktyg. Ibland behövs det mer renodlade behandlingsinsatser. Ett krävande arbete Att genomföra dessa strategier är krävande på flera sätt. Flera av dem innebär moment som måste övas och nötas in. Beroende på situation kan det krävas flera möten där inte bara lilla resursgruppen jobbar ihop. Det kan också kräva en del mod och uthållighet av samordnarna. Ibland kommer samordnarna att möta motstånd på olika sätt, ibland får man öva längre än man önskat. Belöningen står dock i proportion till arbetsinsatsen; det är en speciell och mycket tillfredsställande känsla att se brukare och närstående kämpa sig fram till en bättre livskvalitet! Livskvalitet? Det stora och övergripande målet för egentligen all behandling, omvårdnad och stödinsatser är att hjälpa någon till en bättre livskvalitet. Detta är då jämfört med vad som blivit fallet vid en utebliven, dåligt koordinerad eller oengagerad insats. Och – det är här i genomförandefasen vi gör det stora jobbet. Strategierna De strategier (metoder, verktyg – välj själv) som beskrivs här beprövade och bra verktyg. Använd dem för att nå mål och för att möta problem som uppstår under genomförandefasen. Metoderna kan lätt anpassas till att stödja den kunskap och erfarenhet som redan finns i stora resursgruppen.


…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Litteratur Här i handboken gör vi bara en kort beskrivning av strategierna. Det finns flera andra källor att ta till när det är dags att sätta igång. Vi rekommenderar att samordnare som sätter igång med arbetet läser relevanta delar av ”Case management & resursgruppsarbete” av Nisse Berglund och Per Borell. Den finns att ladda ner, länken finns på sidan 57. I det här kapitlet kallar vi denna text kort och gott för ”CMR”. Ytterligare litteraturtips: Integrerad Psykiatri – Case Management i teori och praktik av Cecilia Brain med flera, 2014. Denna bok kallar vi helt enkelt för ”IP” i hänvisningar och lästips. Det finns naturligtvis fler strategier och en mängd andra verktyg än de vi tar upp här i handboken. Strategierna här i handboken hör till de som de flesta brukare och deras nätverk har stor nytta och glädje av. I arbetet med en brukare får man lägga till och dra ifrån efter behov. Det naturliga forumet för diskussioner av den här typen är förstås Metodhandledningen.


PVÖ

Sårbarhet

Stressnivå

Stresshantering Ett övergripande mål inom VSS är att minska belastningen på brukaren och hens resursgrupp, alltså att minska stress. Stresshantering i vid mening Vi definierar här stress som den påfrestning individen utsetts för i samband med anpassning till förändringar. Det är en ganska bred definition. Vi behöver ha en realistisk inriktning på vårt arbete. För att kunna ha det måste vi känna brukaren. I det här fallet innebär det att vi behöver fundera på brukarens förmåga, kognitioner, reaktioner och situation (exempelvis yttre krav). Så kan vi förhålla oss rimligt till brukarens reaktioner och anpassa vår ambitionsnivå på ett sätt så att vi kan komma framåt i arbetet utan onödiga bakslag. Enkel sårbarhetsmodell: Stresshantering i detta sammanhang handlar alltså mer om en hållning och inriktning än om någon enskild behandlingsmetod. Att upptäcka stress Många personer med allvarligare psykiska störningar har svårt med sin kroppsfeedback. Ett sätt att upptäcka stress är att märka förändringar i kropp, tankar och känslor. För att kartlägga stress kan arbetsbladet Stresshantering (och bilagan stressreaktioner) användas. Material från kartläggningsfasen (till exempel En vanlig dag, Nätverkskarta och QLS-100) kan också ge oss stressrelaterad information.

”Frisk”

”Psykos”


…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Syftet Vi vet att våra brukare är sårbara och känsliga för vilken belastning de utsätts för. Vi vill alltså minska den Arbetsbladen Med arbetsbladens hjälp, och annan information från kartläggningen kan vi identifiera personer, platser och aktiviteter som kan utlösa stress. Förutom öppet uttalade faktorer som påverkar brukaren observerar vi också närståendes (och ibland personals och allmänhetens!) känsloklimat runt brukaren. Här brukar vi prata om EE-nivå (Expressed Emotions) och hur den påverkar brukaren. Med all denna information kan vi nu göra två saker: Vi kan diskutera oss fram till en hållning gentemot brukaren och vi kan prata med brukaren om vilka områden vi ska börja jobba med. I arbetet använder vi oss av strategierna Problemlösning med 6-stegsmetoden, Kommunikationsträning och Social färdighetsträning. Läs mer CMR, sidorna 43-45 och IP, sidorna 278-279


PVÖ

Problemlösning med 6-stegsmetoden Psykisk funktionsnedsättning kan medföra kognitiva nedsättningar vilket i sin tur kan påverka förmågan att ta sig an och lösa problem. Vill man nå ett mål har man en rad problem framför sig. Våra brukare och deras närstående behöver en bra metod att ta sig an problem! ”Problemlösning med 6-stegsmetoden” erbjuder ett strukturerat sätt att lösa problem. Metoden ger brukaren och resursgruppen möjlighet att komma vidare i arbetet utan att fastna i frustrerande situationer med parter låsta vid olika uppfattningar. Det övergripande målet med metoden är att brukaren och hens nätverk lär sig att lösa problem på egen hand och att göra detta på ett diskuterande och respektfullt sätt. Man kommer att uppskatta de framsteg, även små sådana, som görs. På köpet får närstående respekt för brukaren och hens situation och man kommer att arbeta tillsammans med brukaren på ett kreativt sätt. Självkänsla och respekt Det är brukaren som avgör vilken lösning man väljer på ett problem. Brukarens självkänsla stärks, närstående (och för all del inblandad personal) kommer att få tilltro till brukaren. Andra effekter av att använda 6-stegsmetoden är att deltagarna får se hur stress och konflikter fungerar blockerande för kedjan tanke-handling. Struktur 6-stegsmetoden är strukturerad. Strukturen stödjer analys och resursinventering i gruppen. Alla kommer att arbeta i samma riktning och med samma sak. Vidare får man både tydlighet och möjlighet att följa upp resultatet. Metoden ger alltså ett gott stöd åt hela gruppen. Träning! Gruppen behöver kunna behärska problemlösning. Det är samordnarnas uppgift att lära ut metoden till gruppen. I slutändan bör brukaren och gruppen kunna arbeta enligt 6-stegsmetoden utan att behöva titta på arbetsbladet; diskussionen och de olika stegen bör kunna ske mer eller mindre per automatik. För att komma dit krävs övning och problemlösning bör alltså introduceras tidigt under genomförandefasen. Det är bra att introducera metoden för brukaren redan under kartläggningen.


…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Försiktighet Vid situationer präglade av tvång, vanföreställningar eller hallucinationer bör mer individuella insatser göras. Ibland måste vi skydda brukarens integritet. Allt kan inte vara helt öppet i resursgruppen (exempelvis en brukares sexuella kontakter). Lösa problem själv Texten ovan handlar om problemlösning i grupp och tillsammans med närstående. Det vanligaste är dock att man löser problem själv och det behöver våra brukare förstås kunna. Som samordnare ska du träna ihop med brukaren på problemlösning. Vi jobbar mycket mer på det sättet än i stor grupp. Läs mer CMR, sidorna 58-62 och IP, sidorna 136-140

!


PVÖ

Kommunikationsträning Att kunna tala med varandra inom familjen och med sina närstående om allting, såväl viktiga saker som bagateller, är av stor betydelse för att man ska kunna fortsätta att fungera som en familj. En bra kommunikation gör det lättare att lösa problem och klara vardagens stress. Förbättrad kommunikation underlättar också för brukaren att klara sina besvär och problem på ett bättre sätt. Motsatt ökar en bristande kommunikation risken för återinsjuknande eller psykiskt lidande genom ökad stress. Mål och syfte med kommunikationsträning är att få familjen eller brukaren och närstående att kommunicera med varandra på ett tydligt och direkt sätt. Vi ger alla inblandade bra redskap för att kunna kommunicera med varandra, även om svåra saker. Det övergripande målet är som vanligt att minska den stress och belastning våra brukare utsätts för. Det finns fem kommunikationsmoment som har visat sig vara speciellt värdefulla att behärska för att reducera stress och klara problemlösning:

Visa uppskattning Be om något på ett positivt sätt Uttrycka negativa känslor Aktivt lyssnande Göra en kompromiss

Som samordnare hjälper du brukaren och närstående att öva in nya vanor. Man ska ersätta kritik och tjat med positiv uppmärksamhet.

Metoden innehåller diskussioner, övningar och rollspel. Man går igenom områdena ovan och tränar på de olika momenten. Intervjuerna/samtalen med brukaren och de närstående kan ge tips om vilka områden som är viktigast. Det här kan kännas ovant och komplicerat att arbeta med. Ett sätt att komma igång kan vara att träna rollspel till exempel under handledning. Det är också bra att träna med bara brukaren innan man tar steget och bjuder in närstående.

Läs mer: om arbetsgången i kommunikationsträningen: CMR, sidorna 46-57


Social färdighetsträning Vi har alla ett antal situationer som kan verka enkla för andra men svåra för oss. En del av dessa är känslomässigt svåra medan andra kräver en kunskap som vi inte har. Det kan vara att säga viktiga saker till anhöriga, att klaga på den vård eller det stöd man får, att betala sina räkningar, att hålla hemmet städat, att klara en omväxlande matlagning och tusen andra dagliga situationer. Ett välbeprövat sätt att öka sin förmåga och kompetens kallas för social färdighetsträning. Detta innebär att stegvis träning på nya saker som brukaren vill testa. Det kan också vara att stegvis återuppta gamla aktiviteter som brukaren saknar. Det kan, exempelvis, handla om att gå och handla eller delta i någon form av gruppverksamhet. Att jobba med egna sociala färdigheter stärker brukaren i hens vardag. Brukaren får bättre självförtroende och en ökad insikt sin egen funktionsnedsättning. Metoden har störst forskningsstöd vid olika funktionsstörning men passar egentligen alla. Principen i färdighetsträning bygger på att gå framåt i små steg; ett i taget i riktning mot personliga mål. På resursgruppsmöten tar man upp brukarens mål och vilka delmål som leder dit. Vi har då en riktning och kan diskutera vilket stöd brukaren för att uppnå delmålen. Dessa kan handla om att kunna gå och handla självständigt och kontinuerligt, att gå på ett informationsmöte, delta i aktiviteter, kunna sitta och småprata i grupp och så vidare. I social färdighetsträning använder man sig av 6-stegsmetoden: Delmål 6 - stegsmetoden tydlig mål- och problemformulering. Man kommer också att använda sig av principerna bakom stresshantering och kommunikationsträning. Genom att ta små steg i taget känner sig brukaren mer delaktig i planeringen och vägen fram mot bättre social färdighet och en ökad självständighet i vardagslivet. Ta gärna hjälp av Ett självständigt liv (ESL) som metod för social färdighetsträning och vid resursgruppsarbete. Läs mer: CMR, sidorna 63-64


PVÖ

Strategier för specifika problem ”Strategier för specifika problem” är en samlande beteckning som används i litteratur om IP (och därmed ibland om VSS). Man kan också stöta på uttrycket ”specifika terapeutiska strategier”. Detta handlar inte om något annat än alla andra metoder eller behandlingsformer som finns i psykiatrins och socialtjänstens verksamheter. Här är några exempel:

psykoterapi – oavsett inriktning eller teoretisk grund KBT avslappning kroppskännedom ESL läkemedel strukturerade aktiviteter

Det handlar alltså inte om några konstigheter eller nya specialskrivna eller avancerade arbetsblad. Samordnare kan lägga till arbetsmetoder utöver de som nämnts i denna handbok. Man kan inte göra detta hur som helst men grundtanken är ändå att vi inte utesluter något bara för att vi arbetar tillsammans med vår brukare enligt vård- och stödsamordningsmodellen. Här är de förutsättningar som gäller för att man ska göra det:

Ett viktigt problemområde med klart negativa effekter framkommer. Resursgruppen klarar inte problemlösningsstrategierna eller dessa

har visat sig ineffektiva. Samordnarna känner till en behandlingsmetod som är effektiv enligt

kontrollerad forskning. Samordnarna klarar av denna metodik eller kan få god hjälp och

handledning.


Stödfasen Efter genomförandefasen kan arbetet övergå i en stödfas. Det kan ske när brukarens behov av vård- och stödinsatser minskat eller bara enstaka stödinsatser kvarstår. Eller så behöver man vila sig lite, se exemplet på nästa sida. En övergång från genomförandefas till stödfas ska ske i samband med att stora resursgruppen träffas och skriver en ny sip tillsammans med brukaren. Allmänt om fasen Inför stödfasen har vi tillsammans med brukaren arbetat oss igenom kartläggningsfasen och genomförandefasen. Under tiden i genomförandefasen har flera möten med stora resursgruppen hållits och åtminstone två av dessa har varit sipmöten, förmodligen fler. Därutöver har stora resursgruppen, eller delar av den, antagligen träffats flera gånger för att jobba med strategierna. Var befinner vi oss? Arbetet under genomförandefasen är nyttigt och roligt men någon gång kommer den dag då flera av deltagarna tycker att det nog räcker nu. Under genomförandefasen gör man regelbundna utvärderingar. Detta görs vid möten med stora resursgruppen. Dessa utvärderingar kan leda till olika saker:

a) fortsättning av arbetet, eventuellt med nya mål och delmål, genomförandefasen fortsätter helt enkelt

b) man avslutar kontakten eller åtminstone avslutar man samordningen mellan myndigheterna (Detta kan bero på att brukaren säger ifrån, inte lämnar något samtycke, att kontakten med en av myndigheterna avslutas, att man nått alla mål och läget är så stabilt att det inte finns något att samordna i egentlig mening och så vidare.)

c) övergång till stödfas Stödfasen Stödfasen och genomförandefasen liknar varandra till strukturerna. Genomförandefasen känner vi till ganska väl nu. Skillnaden på den och stödfasen handlar mest om tempo och intensitet. Genom att byta namn (och dokumentera detta i sip:en och i journaler) på fasen blir detta tydligt för alla.


PVÖ

Möten med stora resursgruppen glesas ut. Hur ofta man träffas i lilla resursgruppen får situationen avgöra. Inför stödfasen har brukaren kanske fått en sysselsättning eller ett arbete. Det finns också möjlighet att formulera nya mål eller delmål – allt utifrån brukarens personliga målsättningar. Stödfasen kan innebära att brukaren jobbar utifrån sina uppsatta målformuleringar fast med färre stödinsatser av sina samordnare jämfört med hur det var under genomförandefasen. Håll riktningen! Samordnarnas uppgift kan vara att finnas till hands och skapa trygghet och stabilitet i vardagen. Målet är, förutom att uppfylla brukarens och huvudmännens målsättningar, att ge brukaren en ökad självständighet. Det är, som alltid, viktigt att alla aktörer fortfarande jobbar med brukaren och mot samma mål. Lilla resursgruppen kan träffas efter behov, stora resursgruppen kan träffas enligt överenskommelse man gjort vid senaste sipmötet, kanske efter sex eller nio månader. Samordnarna kommer överens med brukaren om möten för utvärdering och kontroll av att man håller riktningen på arbetet. Exempel Tänk dig ett scenario med en brukare som har en komplex problematik med både drogmissbruk och psykisk ohälsa. Som vård- och stödsamordnare ser du att personen har stora behov. Själv har brukaren begränsad insikt i sin situation. Det har pågått ett flerårigt VSS-arbete med fokus på brukarens mål. Dessa har varit att få en egen lägenhet, sysselsättning och en ordnad ekonomi. Vård- och stödsamordningsarbetet har resulterat i att brukaren har fått ett särskilt boende, sysselsättning i kommunens regi samt en god man. Under arbetets gång har brukaren även varit i behov av krisinterventioner, medicinska insatser, psykoedukativa insatser, familjeinterventioner med mera. Brukaren har nu tröttnat på det intensiva vård- och stödsamordningsarbetet och tappat motivationen att driva processen framåt. Du som samordnare upplever dock att det finns fler problemområden att arbeta vidare med. Arbetet behöver fortsättas men kanske i ett lägre tempo. Stäm av med den andra samordnaren och besluta tillsammans med brukaren att gå från genomförandefas till stödfas.


…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

handboken 2016 version 161003 jb - ract.nu 2016 version 161003 jb.pdfhandboken 2016 – partille,...

Documents