1. Colaboratori xx Prefa xxx PARTEA NTI INTRODUCERE N MEDICINA CLINIC 1 Practicarea medicinei 1 Autorii 2 Probleme etice n practica medical 7 Bernard Lo 3 Aspecte cantitative ale raionamentului clinic 10 Lee Goldman 4 Organismul gazd i boala: influena factorilor demografici i socioeconomici 16 Virginia L. Ernster, John M. Colford, Jr. 5 Influena riscurilor ambientale i profesionale asupra bolilor 21 Howard Hu, Frank E. Speizer 6 Probleme de sntate ale femeilor 24 Anthony L. Komaroff, Celeste Robb-Nicholson, Beverly Woo 7 Probleme medicale n timpul sarcinii 28 Thomas F. Ferris 8 Probleme de sntate ale adolescenilor 35 Charles E. Irwin, Jr., Mary-Ann Shafer 9 Medicina geriatric 42 Neil M. Resnick 10 Principiile profilaxiei bolilor 52 Maureen T. Connelly, Thomas S. Inui 11 Aprecierea costurilor n asistena sanitar 55 Lee Goldman PARTEA A DOUA FORME DE PREZENTARE I MANIFESTARE ALE BOLILOR SECIUNEA 1 DUREREA 12 Durerea: fiziopatologie i abordare terapeutic 60 Howard L. Fields, Joseph B. Martin 13 Disconfortul toracic i palpitaiile 66 Lee Goldman 14 Durerea abdominal 73 William Silen 15 Cefaleea 76 Neil H. Raskin 16 Durerile cervicale i dorsolombare 82 John W. Engstrom, David S. Bradford SECIUNEA 2 MODIFICRI ALE TEMPERATURII CORPULUI 17 Febra i hipertermia 94 Jeffrey A. Gelfand, Charles A. Dinarello 18 Febra i rash-ul 100 Elaine T. Kaye, Kenneth M. Kaye 19 Hipotermia 107 Kevin J. Petty SECIUNEA 3 TULBURRI ALE SISTEMULUI NERVOS 20 Lipotimia, sincopa, ameeala i vertijul 110 Robert B. Daroff, Joseph B. Martin 21 Slbiciunea, micrile anormale i dezechilibrul 118 Richard K. Olney, Michael J. Aminoff 22 Spasmele, crampele musculare i slbiciunea muscular episodic 131 Robert C. Griggs 23 Parestezia i alte tulburri senzitive 135 Arthur K. Asbury 24 Stri confuzionale acute i coma 139 Allan H. Ropper, Joseph B. Martin 25 Afazia i alte tulburri cerebrale focale 148 M. Marsel Mesulam 26 Pierderea memoriei i demena 157 Thomas D. Bird 27 Tulburri de somn i de ritm circadian 165 Charles A. Czeisler, Gary S. Richardson SECIUNEA 4 AFECIUNI ALE OCHILOR, URECHILOR, NASULUI I GTULUI 28 Afeciuni ale ochilor 175 Jonathan C. Horton 29 Tulburri ale mirosului, gustului i auzului 191 James B. Snow, Jr., Joseph B. Martin 30 Infecii ale tractului respirator superior 199 Marlene Durand, Michael Joseph, Ann Sullivan Baker 31 Manifestrile bucale ale bolilor 205 John S. Greenspan SECIUNEA 5 TULBURRI ALE FUNCIILOR CIRCULATORIE I RESPIRATORIE 32 Dispneea i edemul pulmonar 211 Roland H. Ingram, Jr., Eugene Braunwald 33 Tusea i hemoptizia 215 Steven E. Weinberger, Eugene Braunwald 34 Evaluarea diagnostic a unui pacient cu suflu cardiac 219 Patrick T. OGara, Eugene Braunwald 35 Evaluarea pacienilor hipertensivi 224 Gordon H. Williams 36 Hipoxia, policitemia i cianoza 227 Eugene Braunwald 37 Edemul 232 Eugene Braunwald 38 ocul 237 Steven M. Hollenberg, Joseph E. Parrillo 39 Colapsul cardiovascular, stopul cardiac i moartea subit cardiac 245 Robert J. Myerburg, Agustin Castellanos SECIUNEA 6 TULBURRI ALE FUNCIEI GASTROINTESTINALE 40 Disfagia 251 Raj K. Goyal 41 Greurile, vrsturile i indigestia 254 Lawrence S. Friedman, Kurt J. Isselbacher 42 Diareea i constipaia 260 Lawrence S. Friedman, Kurt J. Isselbacher 43 Creterea i scderea ponderal 269 Daniel W. Foster 44 Hemoragia gastrointestinal 271 Alan Epstein, Kurt J. Isselbacher 45 Icterul 275 Lee M. Kaplan, Kurt J. Isselbacher CUPRINS

2. xiCuprins 46 Distensia abdominal i ascita 281 Robert M. Glickman, Kurt J. Isselbacher SECIUNEA 7 ALTERRI ALE FUNCIEI URINARE I ELECTROLIILOR 47 Manifestrile principale ale bolii renale 284 Bradley M. Denker, Barry M. Brenner 48 Tulburri de miciune, incontinena i durerea vezical 289 Philippe E. Zimmern, John D. McConnell 49 Dezechilibrele fluidelor i electroliilor 292 Gary G. Singer, Barry M. Brenner 50 Acidoza i alcaloza 305 Thomas D. DuBose, Jr. SECIUNEA 8 TULBURRI ALE TRACTULUI UROGENITAL 51 Impotena 315 John D. McConnell, Jean D. Wilson 52 Tulburri menstruale i alte afeciuni ginecologice frecvente 319 Bruce R. Carr, Karen D. Bradshaw 53 Hirsutismul i virilizarea 321 William J. Kovacs, Jean D. Wilson SECIUNEA 9 AFECIUNILE TEGUMENTULUI 54 Abordarea pacientului cu afeciuni ale tegumentului 324 Thomas J. Lawley, Kim B. Yancey 55 Eczema, psoriazisul, infeciile cutanate, acneea i alte afeciuni cutanate frecvente 328 Robert A. Swerlick, Thomas J. Lawley 56 Reacii cutanate induse de medicamente 334 Bruce U. Wintroub, Robert S. Stern 57 Manifestri cutanate ale bolilor interne 342 Jean L. Bolognia, Irwin M. Braverman 58 Fotosensibilitatea i alte reacii la lumin 361 David R. Bickers SECIUNEA 10 ALTERRI HEMATOLOGICE 59 Anemia 367 Robert S. Hillman 60 Hemoragia i tromboza 372 Robert I. Handin 61 Adenopatiile i splenomegalia 379 Patrick H. Henry, Dan L. Longo 62 Modificri patologice ale granulocitelor i monocitelor 385 Steven M. Holland, John I. Gallin SECIUNEA 11 MANIFESTRILE CANCERULUI 63 Forme de prezentare a pacienilor neoplazici: tumori solide la aduli 394 Daniel C. Ihde, Dan L. Longo 64 Evaluarea nodulilor mamari la ambele sexe 397 Marc E. Lippman PARTEA A TREIA GENETICA I BOLILE 65 Genetica i bolile 400 Arthur L. Beaudet 66 Aspecte citogenetice ale afeciunilor umane 432 James German 67 Tratamentul i prevenirea bolilor genetice 440 David Valle PARTEA A PATRA FARMACOLOGIE CLINIC 68 Principiile terapiei medicamentoase 447 John A. Oates, Grant R. Wilkinson 69 Reacii adverse medicamentoase 459 Alastair J. J. Wood 70 Fiziologia i farmacologia sistemului nervos vegetativ 467 Lewis Landsberg, James B. Young 71 Oxidul de azot: implicaii medicale i biologice 480 Joseph Loscalzo PARTEA A CINCEA NUTRIIA 72 Alimentaia i necesitile nutriionale 483 Margo Denke, Jean D. Wilson 73 Evaluarea strii de nutriie 486 Margo Denke, Jean D. Wilson 74 Malnutriia protein-caloric 491 Margo Denke, Jean D. Wilson 75 Obezitatea 493 George A. Bray 76 Anorexia nervoas i bulimia nervoas 501 Daniel W. Foster 77 Terapia prin diet 505 Cheryl L. Rock, Ann M. Coulston, Mack T. Ruffin IV 78 Terapia nutriional parenteral i enteral 513 Lyn Howard 79 Deficitul i excesul de vitamine 523 Jean D. Wilson 80 Perturbri n metabolismul microelementelor 532 Kenneth H. Falchuk PARTEA A ASEA ONCOLOGIE I HEMATOLOGIE SECIUNEA 1 AFECIUNI NEOPLAZICE 81 Abordarea pacientului cu cancer 536 Dan L. Longo 82 Prevenirea i detectarea precoce a cancerului 543 Otis W. Brawley, Barnett S. Kramer 83 Biologia celular a cancerului 550 Robert G. Fenton, Dan L. Longo 84 Genetica n cancer 558 Francis S. Collins, Jeffrey M. Trent 85 Invazia i metastaza 566 Elise C. Kohn, Lance A. Liotta 86 Principiile terapiei cancerului 570 Christopher A. Slapak, Donald W. Kufe 87 Infeciile la pacienii cu afeciuni neoplazice 585 Robert Finberg 3. Cuprinsxii 88 Melanomul i alte cancere cutanate 592 Arthur J. Sober, Howard K. Koh, Nhu-Linh T. Tran, Carl V. Washington, Jr. 89 Cancerele capului i gtului 599 Everett E. Vokes 90 Neoplasme pulmonare 602 John D. Minna 91 Cancerul de sn 613 Marc E. Lippman 92 Cancerul tractului gastrointestinal 620 Robert J. Mayer 93 Tumorile ficatului i ale tractului biliar 631 Kurt J. Isselbacher, Jules L. Dienstag 94 Cancerul pancreatic 634 Robert J. Mayer 95 Tumori endocrine ale tractului gastrointestinal i ale pancreasului 637 Lee M. Kaplan 96 Cancerul de vezic urinar i renal 646 Howard I. Scher, Robert Y. Motzer 97 Hiperplazia i carcinomul prostatei 651 Arthur I. Sagalowsky, Jean D. Wilson 98 Cancerul testicular 657 Robert J. Motzer, George J. Bosl 99 Afeciuni maligne ginecologice 660 Robert C. Young 100 Sarcoamele oaselor i esuturilor moi 667 Shreyaskumar R. Patel, Robert S. Benjamin 101 Metastazele cancerigene ale unui neoplasm primitiv cu localizare necunoscut 671 Richard M. Stone 102 Sindroamele paraneoplazice 675 Bruce E. Johnson 103 Sindroame neurologice paraneoplazice 680 Robert H. Brown, Jr. 104 Urgene oncologice 685 Rasim Gucalp, Janice Dutcher SECIUNEA 2 TULBURRILE HEMATOPOIEZEI 105 Hematopoieza 693 Francis W. Ruscetti, Jonathan R. Keller, Dan L. Longo 106 Anemia prin deficit de fier i alte anemii hipoproliferative 698 Robert S. Hillman 107 Tulburrile hemoglobinei 706 Ernest Beutler 108 Anemii megaloblastice 714 Bernard M. Babior, H. Franklin Bunn 109 Anemii hemolitice i hemoragii acute 721 Wendell Rosse, H. Franklin Bunn 110 Anemia aplastic i sindroamele mielodisplazice 735 Hugo Castro-Malaspina, Richard J. OReilly 111 Policitemia vera i alte boli mieloproliferative 744 Jerry L. Spivak 112 Leucemia mieloid acut i cronic 750 Meir Wetzler, Clara D. Bloomfield 113 Afeciuni maligne ale celulelor limfoide 762 Arnold S. Freedman, Lee M. Nadler 114 Bolile plasmocitare 781 Dan L. Longo 115 Biologia transfuzional i tratamentul transfuzional 788 Jeffrey S. Dzieczkowski, Kenneth C. Anderson 116 Transplantul de mduv osoas 795 James O. Armitage SECIUNEA 3 TULBURRI ALE HEMOSTAZEI 117 Afeciuni ale plachetelor i ale peretelui vascular 802 Robert I. Handin 118 Tulburri ale coagulrii 809 Robert I. Handin 119 Terapia anticoagulant, fibrinolitic i antiplachetar 817 Robert I. Handin PARTEA A APTEA BOLI INFECIOASE SECIUNEA 1 CONSIDERAII DE BAZ N BOLILE INFECIOASE 120 Introducere la bolile infecioase: interaciunea gazd-parazit 822 Lawrence C. Madoff, Dennis L. Kasper 121 Diagnosticul de laborator al bolilor infecioase 827 Andrew B. Onderdonk 122 Principiile imunizrii i folosirea vaccinurilor 832 Gerald T. Keusch, Kenneth J. Bart 123 Riscuri pentru sntatea turitilor 847 J. S. Keystone, P.E. Kozarsky SECIUNEA 2 SINDROAME CLINICE DOBNDITE N COMUNITATE 124 Septicemia i ocul septic 852 Robert S. Munford 125 Febra de origine necunoscut 858 Jeffrey A. Gelfand, Charles A. Dinarello 126 Endocardita infecioas 863 Donald Kaye 127 Infeciile intraabdominale i abcesele 870 Dori F. Zaleznik, Dennis L. Kasper 128 Bolile diareice acute infecioase i contaminarea bacterian a alimentelor (toxiinfecii alimentare) 875 Joan R. Butterton, Stephen B. Calderwood 129 Boli cu transmitere sexual: vedere de ansamblu i abordare clinic 881 King K. Holmes, H. Hunter Handsfield 130 Boala inflamatorie pelvin 893 King K. Holmes 131 Infeciile tractului urinar i pielonefritele 899 Walter E. Stamm 132 Osteomielita 906 James H. Maguire 133 Infeciile pielii, muchilor i esuturilor moi 910 Dennis L. Stevens 134 Infeciile (exclusiv SIDA) la persoanele care folosesc droguri injectabile 914 Gerald H. Friedland, Peter A. Selwyn 135 Infecii produse prin mucturi, zgrieturi i arsuri 919 Lawrence C. Madoff SECIUNEA 3 SINDROAME CLINICE INFECII NOSOCOMIALE 136 Infecii la primitorii de transplant 925 Robert Finberg, Joyce Fingeroth 4. xiiiCuprins 137 Infeciile nosocomiale i cele legate de dispozitivele intravasculare 932 Dori F. Zaleznik 138 Controlul infeciilor n spital 935 Robert A. Weinstein SECIUNEA 4 AFECIUNI BACTERIENE: CONSIDERAII GENERALE 139 Mecanismele moleculare ale patogenezei bacteriene 939 Gerald B. Pier 140 Tratamentul i profilaxia infeciilor bacteriene 943 Gordon L. Archer, Ronald E. Polk SECIUNEA 5 BOLILE PRODUSE DE BACTERII GRAM-POZITIVE 141 Infeciile pneumococice 958 Daniel M. Musher 142 Infeciile stafilococice 965 Robert L. Deresiewicz, Jeffrey Parsonnet 143 Infeciile streptococice i enterococice 976 Michael R. Wessels 144 Difteria, alte infecii cu specii de Corynebacterium i antraxul 984 Randall K. Holmes 145 Infecii determinate de Listeria monocytogenes 991 Anne Shuchat, Claire V. Broome 146 Tetanosul 994 Elias Abrutyn 147 Botulismul 997 Elias Abrutyn 148 Gangrena gazoas, colitele asociate administrrii de antibiotice i alte infecii clostridiene 999 Dennis L. Kasper, Dori F. Zaleznik SECIUNEA 6 BOLI PRODUSE DE BACTERII GRAM-NEGATIVE 149 Infecii meningococice 1004 Claus O. Solberg 150 Infecii gonococice 1009 King K. Holmes, Stephen A. Morse 151 Moraxella (branhamella) catarrhalis, alte specii de Moraxella i Kingella 1017 Daniel M. Musher 152 Infecii provocate de Haemophilus influenzae, alte specii de Haemophilus, grupul Hacek i ali bacili gram-negativi 1019 Timothy F. Murphy, Dennis L. Kasper 153 Infecii cu Legionella 1024 Lutfiye Mulazimoglu, Victor L. Yu 154 Tusea convulsiv 1029 George R. Siber, Matthew H. Samore 155 Boli produse de bacili enterici gram-negativi 1033 Barry I. Eisenstein, Vish Watkins 156 Infeciile cu Helicobacter 1038 John C. Atherthon, Martin J. Blaser 157 Infecii date de specia Pseudomonas i microorganisme nrudite 1041 Matthew Pollack 158 Salmoneloze 1049 Gerald T. Keusch 159 Shigeloza 1056 Gerald T. Keusch 160 Infecii cu Campylobacter i specii nrudite 1060 Martin J. Blaser 161 Holera i alte infecii produse de genul Vibrio 1063 Gerald T. Keusch, Robert L. Deresiewicz 162 Bruceloza 1069 M. Monir Madkour 163 Tularemia 1072 Richard F. Jacobs 164 Pesta i alte infecii cu Yersinia 1076 Grant L. Campbell, David T. Dennis 165 Infecii cu Bartonella, inclusiv boala zgrieturii de pisic 1085 Lucy Stuart Tompkins 166 Donovanoza (granulomul inghinal) 1089 King K. Holmes SECIUNEA 7 INFECII BACTERIENE DIVERSE 167 Nocardioza 1090 Gregory A. Filice 168 Actinomicoza 1093 Thomas A. Russo 169 Infecii cu microorganisme anaerobe mixte 1095 Dennis L. Kasper SECIUNEA 8 AFECIUNI DETERMINATE DE MICOBACTERII 170 Ageni antimicobacterieni 1102 Paul W. Wright, Richard J. Wallace, Jr. 171 Tuberculoza 1109 Mario C. Raviglione, Richard J. OBrien 172 Lepra (boala Hansen) 1121 Richard A. Miller 173 Infecii date de micobacterii netuberculoase 1126 Bernard Hirschel SECIUNEA 9 BOLI SPIROCHETALE 174 Sifilisul 1131 Sheila A. Lukehart, King K. Holmes 175 Treponematoze endemice 1142 Peter L. Perine 176 Leptospiroza 1145 Peter Speelman 177 Febra recurent 1148 David T. Dennis, Grant L. Campbell 178 Borelioza Lyme 1151 Allen C. Steere SECIUNEA 10 RICKETTSIA, MYCOPLASMA I CHLAMIDIA 179 Boli rickettsiale 1154 David Walker, Didier Raoult, Philippe Brouqui, Thomas Marrie 180 Infeciile cu Mycoplasma 1163 Gail H. Cassel, Gregory C. Gray, K.B. Waites 181 Infecii chlamidiene 1166 Walter E. Stamm SECIUNEA 11 AFECIUNI VIRALE 182 Virusologie medical 1177 Fred Wang, Elliott Kieff 5. Cuprinsxiv 183 Chimioterapia antiviral 1185 Raphael Dolin SECIUNEA 12 VIRUSURI ADN 184 Virusurile herpes simplex 1193 Lawrence Corey 185 Infecii cu virusul varicelo-zosterian 1200 Richard J. Whitley 186 Infeciile cu virusul Epstein-Barr, inclusiv mononucleoza infecioas 1203 Jeffrey I. Cohen 187 Citomegalovirusul i herpesvirusurile umane tip 6, 7 i 8 1206 Martin S. Hirsch 188 Virusul variolei, vaccinei i alte poxvirusuri 1210 Fred Wang 189 Parvovirusuri 1211 Neil R. Blacklow 190 Infecii cu papilomavirus uman 1213 Richard C. Reichman SECIUNEA 13 VIRUSURI RESPIRATORII ADN I ARN 191 Infecii virale respiratorii frecvente 1216 Raphael Dolin SECIUNEA 14 VIRUSURI ARN 192 Retrovirusurile umane 1221 Anthony S. Fauci, Dan L. Longo 193 Gripa 1228 Raphael Dolin 194 Gastroenterite virale 1233 Harry B. Greenberg 195 Enterovirusuri i retrovirusuri 1235 Jeffrey I. Cohen 196 Rujeola 1240 Anne Gershon 197 Rubeola 1243 Anne Gershon 198 Oreionul (parotidita epidemic) 1245 Anne Gershon 199 Virusul rabiei i alte rabdovirusuri 1247 Lawrence Corey 200 Infecii determinate de virusuri transmise prin artropode i roztoare 1251 C.J. Peters 201 Virusul Marburg i virusul Ebola (Filoviridae) 1267 Lawrence Corey SECIUNEA 15 INFECII FUNGICE 202 Diagnosticul i tratamentul infeciilor fungice 1268 John E. Bennett 203 Histoplasmoza 1271 John E. Bennett 204 Coccidioidomicoza 1272 John E. Bennett 205 Blastomicoza 1273 John E. Bennett 206 Criptococoza 1274 John E. Bennett 207 Candidozele 1276 John E. Bennett 208 Aspergiloza 1278 John E. Bennett 209 Mucormicoza 1280 John E. Bennett 210 Micoze diverse i infeciile cu Prototheca 1281 John E. Bennett 211 Pneumonia cu Pneumocystis carinii 1284 Peter D. Walzer SECIUNEA 16 INFECII CU PROTOZOARE I HELMINI: CONSIDERAII GENERALE 212 Abordarea pacientului cu infecie parazitar 1286 Peter F. Weller 213 Diagnosticul de laborator al infeciilor parazitare 1288 Charles E. Davis 214 Tratamentul infeciilor parazitare 1295 Leo X. Liu, Peter F. Weller SECIUNEA 17 INFECII CU PROTOZOARE 215 Amoebiaza i infeciile cu amoebe libere 1300 Sharon L. Reed 216 Malaria i alte afeciuni cauzate de parazitarea hematiilor 1304 Nicholas J. White, Joel G. Breman 217 Leishmanioza 1315 Barbara L. Herwaldt 218 Tripanosomiaza 1319 Louis V. Kirchhoff 219 Infecia cu Toxoplasma 1323 Lloyd H. Kasper 220 Infecii intestinale cu protozoare i tricomonaza 1329 Theodore E. Nash, Peter F. Weller SECIUNEA 18 INFECII CU HELMINI 221 Trichinoza i infecii cu alte nematode tisulare 1333 Leo X. Liu, Peter F. Weller 222 Nematode intestinale 1336 Leo X. Liu, Peter F. Weller 223 Filarioza i infecii nrudite (loiaza, oncocercoza i dracunculiaza) 1341 Thomas B. Nutman, Peter F. Weller 224 Schistosomiaza i alte infecii cu trematode 1346 Theodore E. Nash 225 Cestode 1354 Thomas B. Nutman, Peter F. Weller PARTEA A OPTA TULBURRI ALE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR SECIUNEA 1 DIAGNOZA 226 Evaluarea pacientului cu boal cardiac 1358 Eugene Braunwald 227 Examenul fizic al aparatului cardiovascular 1360 Robert A. ORourke, Eugene Braunwald 228 Electrocardiografia 1367 Ary L. Goldberger 6. xvCuprins 229 Cateterismul cardiac i angiografia ca metode de diagnostic 1377 Donald S. Baim, William Grossman SECIUNEA 2 TULBURRI DE RITM 230 Bradiaritmiile: anomalii ale funciei nodulului sinu- sal i tulburri de conducere atrioventriculare 1383 Mark E. Josephson, Peter Zimetbaum, Francis E. Marchlinski, Alfred E. Buxton 231 Tahiaritmiile 1392 Mark E. Josephson, Peter Zimetbaum, Alfred E. Bruxton, Francis E. Marchlinski SECIUNEA 3 BOLILE INIMII 232 Funcia normal i anormal a miocardului 1410 Eugene Braunwald 233 Insuficiena cardiac 1419 Eugene Braunwald 234 Transplantul cardiac 1432 John S. Schroeder 235 Cardiopatii congenitale la adult 1435 William F. Friedman, John S. Child 236 Reumatismul articular acut 1445 Edward L. Kaplan 237 Valvulopatii 1447 Eugene Braunwald 238 Cordul pulmonar 1461 Eugene Braunwald 239 Cardiomiopatii i miocardite 1466 Joshua Wynne, Eugene Braunwald 240 Afeciuni ale pericardului 1472 Eugene Braunwald 241 Tumori cardiace, manifestri cardiace n bolile sistemice i leziunea cardiac traumatic 1480 Wilson S. Colucci, Eugene Braunwald SECIUNEA 4 BOLILE VASCULARE 242 Ateroscleroza 1484 Peter Libby 243 Infarctul miocardic acut 1492 Elliott M. Antman, Eugene Braunwald 244 Boala cardiac ischemic 1507 Andrew P. Selwyn, Eugene Braunwald 245 Angioplastia coronarian i alte aplicaii terapeutice ale cateterismului cardiac 1518 Donald S. Baim, William Grossman 246 Boala vascular hipertensiv 1523 Gordon H. Williams 247 Bolile aortei 1538 Victor J. Dzau, Mark A. Creager 248 Boli vasculare ale extremitilor 1542 Mark A. Creager, Victor J. Dzau PARTEA A NOUA BOLILE SISTEMULUI RESPIRATOR SECIUNEA 1 DIAGNOSTIC 249 Abordarea pacientului cu boal de sistem respirator 1553 Jeffrey M. Drazen, Steven E. Weinberger 250 Alterarea funciei respiratorii 1556 Steven E. Weinberger, Jeffrey M. Drazen 251 Proceduri diagnostice n bolile respiratorii 1563 Steven E. Weinberger, Jeffrey M. Drazen SECIUNEA 2 AFECIUNI ALE APARATULUI RESPIRATOR 252 Astmul 1566 E. R. McFadden, Jr. 253 Pneumonite de hipersensibilizare i pneumonii eozinofilice 1573 Gary W. Hunninghake, Hal B. Richerson 254 Boli pulmonare determinate de factori de mediu 1577 Frank E. Speizer 255 Pneumonia i infeciile pulmonare necrozante (abcesul pulmonar) 1585 Matthew E. Levison 256 Broniectazia 1594 Steven E. Weinberger 257 Fibroza chistic 1597 Richard C. Boucher 258 Bronita cronic, emfizemul i obstrucia cilor respiratorii 1600 Roland H. Ingram Jr., Eric G. Honig 259 Boli pulmonare interstiiale 1610 Herbert Y. Reynolds 260 Hipertensiunea pulmonar primitiv 1617 Stuart Rich 261 Tromboembolismul pulmonar 1620 Samuel Z. Goldhaber 262 Afeciuni ale pleurei, mediastinului i diafragmului 1624 Richard W. Light 263 Perturbri ale ventilaiei 1628 Eliot A. Phillipson 264 Apneea de somn 1632 Eliot A. Phillipson 265 Sindromul de detres respiratorie acut 1636 Eric G. Honig, Roland H. Ingram, Jr. 266 Ventilaia mecanic asistat 1639 Edward P. Ingenito, Jeffrey M. Drazen 267 Transplantul pulmonar 1643 Janet R. Maurer PARTEA A ZECEA AFECIUNI ALE RINICHIULUI I TRACTULUI URINAR 268 Abordarea pacientului cu boli ale rinichilor i tractului urinar 1647 Fredric L. Coe, Barry M. Brenner 269 Alterri ale funciei renale 1650 Barry M. Brenner, Harald S. Mackenzie 270 Insuficiena renal acut 1657 Hugh R. Brady, Barry M. Brenner 271 Insuficiena renal cronic 1667 J. Michael Lazarus, Barry M. Brenner 272 Dializa i transplantul n tratamentul insuficienei renale 1674 Charles B. Carpenter, J. Michael Lazarus 273 Mecanismele patogenetice ale leziunii glomerulare 1684 Hugh R. Brady, Barry M. Brenner 7. Cuprinsxvi 274 Principalele glomerulopatii 1691 Hugh R. Brady, Yvonne M.OMeara, Barry M. Brenner 275 Glomerulopatii asociate cu boli multisistemice 1701 Ivonne M. OMeara, Hugh R. Brady, Barry M. Brenner 276 Afeciuni renale tubulointerstiiale 1710 Barry M. Brenner, Elliot Levy, Thomas H. Hostetter 277 Vasculopatii renale 1715 Kamal F. Badr, Barry M. Brenner 278 Tubulopatii renale ereditare 1720 John R. Asplin, Fredric L. Coe 279 Nefrolitiaza 1728 John R. Asplin, Fredric L. Coe, Murray J. Favus 280 Obstrucia tractului urinar 1733 Julian L. Seifter, Barry M. Brenner PARTEA A UNSPREZECEA AFECIUNI ALE APARATULUI DIGESTIV SECIUNEA 1 AFECIUNI ALE TRACTULUI DIGESTIV 281 Abordarea pacientului cu suferin gastrointestinal 1737 Kurt J. Isselbacher, Daniel K. Podolsky 282 Endoscopia gastrointestinal 1742 Fred E. Silverstein 283 Bolile esofagului 1747 Raj K. Goyal 284 Ulcerul peptic i afeciuni conexe 1756 Lawrence S. Friedman, Walter L. Peterson 285 Tulburri de absorbie 1779 Norton J. Greenberger, Kurt J. Isselbacher 286 Afeciuni intestinale inflamatorii: colita ulceroas i boala Crohn 1798 Robert M. Glickman 287 Sindromul de intestin iritabil 1812 Richard B. Lynn, Lawrence S. Friedman 288 Boli diverticulare, vasculare i alte afeciuni ale intestinului i peritoneului 1814 Kurt J. Isselbacher, Alan Epstein 289 Ocluzia intestinal acut 1823 William Silen 290 Apendicita acut 1826 William Silen SECIUNEA 2 AFECIUNI ALE FICATULUI I TRACTULUI BILIAR 291 Abordarea pacientului cu hepatopatie 1828 Kurt J. Isselbacher, Daniel K. Podolsky 292 Evaluarea funciei hepatice 1832 Daniel K. Podolsky, Kurt J. Isselbacher 293 Tulburri ale metabolismului hepatic 1836 Daniel K. Podolsky, Kurt J. Isselbacher 294 Metabolismul bilirubinei i hiperbilirubinemia 1841 Kurt J. Isselbacher 295 Hepatite acute virale 1847 Jules L. Dienstag, Kurt J. Isselbacher 296 Hepatita toxic i hepatita indus de medicamente 1865 Jules L. Dienstag, Kurt J. Isselbacher 297 Hepatita cronic 1869 Jules L. Dienstag, Kurt J. Isselbacher 298 Ciroza i afeciuni hepatice induse de alcool 1878 Daniel K. Podolsky, Kurt J. Isselbacher 299 Complicaii majore ale cirozei 1885 Daniel K. Podolsky, Kurt J. Isselbacher 300 Boli infiltrative i metabolice cu afectare hepatic 1893 Kurt J. Isselbacher, Daniel K. Podolsky 301 Transplantul hepatic 1897 Jules Dienstag 302 Afeciuni ale veziculei i cilor biliare 1902 Norton J. Greenberger, Kurt J. Isselbacher SECIUNEA 3 AFECIUNI ALE PANCREASULUI 303 Abordarea pacientului cu boal pancreatic 1914 Phillip P. Toskes, Norton J. Greenberger 304 Pancreatita acut i cronic 1919 Norton J. Greenberger, Phillip P. Toskes, Kurt J. Isselbacher PARTEA A DOUSPREZECEA BOLI ALE SISTEMULUI IMUN, ESUTULUI CONJUNCTIV I ARTICULAIILOR SECIUNEA 1 BOLI ALE SISTEMULUI IMUN 305 Introducere n sistemul imun 1932 Barton F. Haynes, Anthony S. Fauci 306 Complexul genic major de histocompatibilitate 1957 Charles B. Carpenter 307 Boli cu deficiene imune primare 1964 Max D. Cooper, Alexander R. Lawton III 308 Boala produs de virusul imunodeficienei umane: SIDA i bolile asociate 1973 Anthony S.Fauci, H. Clifford Lane 309 Amiloidoza 2042 Jean D. Sipe, Alan S. Cohen SECIUNEA 2 AFECIUNI DETERMINATE IMUNOLOGIC 310 Boli ale hipersensibilitii de tip imediat 2047 K. Frank Austen 311 Boli ale pielii mediate imunologic 2056 Kim B. Yancey, Thomas J. Lawley 312 Lupusul eritematos sistemic 2062 Bevra Hannahs Hahn 313 Artrita reumatoid 2068 Peter E. Lipsky 314 Scleroza sistemic (sclerodermia) 2077 Bruce C. Gilliland 315 Dermatomiozita i polimiozita 2086 Rup Tandan 316 Sindromul Sjgren 2092 Haralampos M. Moutsopoulos 317 Spondilita anchilozant, artrita reactiv i spondilartropatiile nedifereniate 2094 Joel D. Taurog, Peter E. Lipsky 318 Sindromul Behet 2100 Haralampos M. Moutsopoulos 319 Sindroamele vasculitice 2101 Anthony S. Fauci 320 Sarcoidoza 2114 Ronald G. Crystal 8. xviiCuprins SECIUNEA 3 AFECIUNI ARTICULARE 321 Evaluarea afeciunilor articulare i musculoscheletale 2120 John J. Cush, Peter E. Lipsky 322 Artroza 2127 Kenneth D. Brandt 323 Artrita datorat depunerii cristalelor de calciu 2134 Antonio J. Reginato, Gary S. Hoffman 324 Artrite infecioase 2138 Scott J. Thaler, James H. Maguire 325 Artrita psoriazic i artrita asociat cu boala gastrointestinal 2142 Peter H. Schur 326 Policondrita recidivant i alte artrite 2145 Bruce C. Gilliland PARTEA A TREISPREZECEA ENDOCRINOLOGIE I METABOLISM SECIUNEA 1 ENDOCRINOLOGIE 327 Abordarea pacientului cu afeciuni endocrine i metabolice 2159 Jean D. Wilson 328 Reglarea neuroendocrin i afeciunile hipofizei anterioare i ale hipotalamusului 2167 Beverly M.K. Biller, Gilbert H. Daniels 329 Tulburri de cretere 2196 Raymond L. Hintz 330 Afeciuni ale neurohipofizei 2201 Arnold M. Moses, David H. P. Streeten 331 Afeciuni ale tiroidei 2210 Leonard Wartofsky 332 Afeciuni ale corticosuprarenalei 2236 Gordon H. Williams, Robert G. Dluhy 333 Feocromocitomul 2261 Lewis Landsberg, James B. Young 334 Diabetul zaharat 2265 Daniel W. Foster 335 Hipoglicemia 2288 Daniel W. Foster, Artur H. Rubenstein 336 Afeciuni ale testiculelor 2295 James E. Griffin, Jean D. Wilson 337 Afeciuni ale ovarului i ale aparatului reproductor feminin 2307 Bruce R. Carr, Karen D. Bradshaw 338 Afeciuni de natur endocrin ale snului 2327 Jean D. Wilson 339 Tulburri de difereniere sexual 2331 Jean D. Wilson, James E. Griffin 340 Tulburri ce afecteaz sisteme endocrine multiple 2345 Steven I. Sherman, Robert F. Gagel SECIUNEA 2 TULBURRI ALE METABOLISMULUI INTERMEDIAR 341 Afeciuni ale metabolismului lipoproteic 2353 Henry N. Ginsberg, Ira J. Goldberg 342 Hemocromatoza 2365 Lawrie W. Powell, Kurt J. Isselbacher 343 Porfiriile 2368 Robert J. Desnick 344 Guta i alte perturbri ale metabolismului purinelor 2375 Robert L. Wortmann 345 Boala Wilson 2384 I. Herbert Scheinberg 346 Boli cu depozitare lizozomal 2387 Margaret M. McGovern 347 Boli cu depozitare de glicogen 2395 Yuan-Tsong Chen 348 Boli ereditare ale esutului conjunctiv 2402 Darwin I. Prockop, Helena Kuivaniemi, Gerard Tromp 349 Tulburri motenite ale metabolismului aminoacizilor i acumularea lor 2415 Louis J. Elsas, Nicola Longo, Leon E. Rosenberg 350 Anomalii ereditare n transportul membranar 2425 Louis J. Elsas, Nicola Longo, Leon E. Rosenberg 351 Galactozemia, deficiena galactokinazei i alte tulburri rare ale metabolismului carbohidrailor 2430 Kurt J. Isselbacher 352 Lipodistrofiile i alte boli rare ale esutului adipos 2432 Daniel W. Foster SECIUNEA 3 TULBURRI ALE METABOLISMULUI OSOS I MINERAL 353 Calciul, fosforul i metabolismul osos; hormonii reglatori ai calciului 2437 Michael F. Holick, Stephen M. Krane, John T. Potts, Jr. 354 Bolile glandei paratiroide i alte tulburri hiper- sau hipocalcemice 2451 John T. Potts, Jr 355 Boli osoase metabolice 2475 Stephen M. Krane, Michael F. Holick 356 Tulburri ale metabolismului fosforului 2488 James P. Knochel 357 Tulburri ale metabolismului magneziului 2492 James P. Knochel 358 Maladia osoas Paget 2496 Stephen M. Krane 359 Hiperostoza, displazia fibroas i alte displazii ale osului i cartilajului 2499 Stephen M. Krane, Alan L. Schiller PARTEA A PATRUSPREZECEA AFECIUNI NEUROLOGICE SECIUNEA 1 DIAGNOSTICUL AFECIUNILOR NEUROLOGICE 360 Abordarea pacientului cu afeciuni neurologice 2507 Joseph B. Martin, Stephen L. Hauser 361 Explorarea electrofiziologic a sistemului nervos central i periferic 2513 Michael J. Aminoff 362 Neuroimagistica n bolile neurologice 2519 William P. Dillon 363 Diagnosticul molecular al bolilor neurologice 2525 Joseph B. Martin, Frank M. Longo SECIUNEA 2 AFECIUNILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL 364 Migrena i sindromul cefaleei cluster 2538 Neil H. Raskin 9. Cuprinsxviii 365 Crizele comiiale i epilepsia 2542 Daniel H. Lowenstein 366 Boli cerebrovasculare 2557 J. Donald Easton, Stephen L. Hauser, Joseph B. Martin 367 Boala Alzheimer i alte demene primitive 2585 Thomas D. Bird 368 Boala Parkinson i alte boli extrapiramidale 2592 Michael J. Aminoff 369 Tulburrile ataxice 2600 Roger N. Rosenberg 370 Bolile neuronului motor 2605 Robert H. Brown, Jr. 371 Afeciunile sistemului nervos vegetativ 2610 John W. Engstrom, Joseph B. Martin 372 Afeciunile nervilor cranieni 2615 Joseph B. Martin, M. Flint Beal 373 Afeciunile mduvei spinrii 2620 Stephen L. Hauser 374 Traumatisme craniene i ale coloanei vertebrale 2630 Allan H. Ropper 375 Tumorile sistemului nervos 2639 Stephen M. Sagar, Mark A. Israel 376 Scleroza multipl i alte boli demielinizante 2651 Stephen L. Hauser, Donald E. Goodkin 377 Meningitele bacteriene, abcesele cerebrale i alte infecii supurative intracraniene 2663 W. Michael Scheld 378 Meningitele cronice i recurente 2680 Walter J. Koroshetz, Morton N. Swartz 379 Meningitele aseptice, encefalitele virale i bolile date de prioni 2686 Kenneth L. Tyler 380 Bolile metabolice i nutriionale ale sistemului nervos 2699 M. Flint Beal, Joseph B. Martin SECIUNEA 3 AFECIUNI NERVOASE I MUSCULARE 381 Afeciuni ale sistemului nervos periferic 2706 Arthur K. Asbury 382 Miastenia gravis i alte boli ale jonciunii neuromusculare 2719 Daniel B. Drachman 383 Afeciuni musculare 2723 Jerry R. Mendell, Robert C. Griggs, Louis J. Ptek SECIUNEA 4 SINDROMUL DE OBOSEAL CRONIC 384 Sindromul de oboseal cronic 2735 Stephen E. Straus SECIUNEA 5 TULBURRI PSIHIATRICE 385 Tulburri mintale 2737 Victor I. Reus SECIUNEA 6 ALCOOLISMUL I DEPENDENA DE DROGURI 386 Alcoolul i alcoolismul 2756 Marc A. Schuckit 387 Abuzul i dependena de substane opioide 2762 Marc A. Schuckit, David S. Segal 388 Cocaina i alte droguri obinuite folosite excesiv 2766 Jack H. Mendelson, Nancy K. Mello 389 Dependena de nicotin 2770 John H. Holbrook PARTEA A CINCISPREZECEA FACTORI DE RISC SPECIFICI MEDIULUI NCONJURTOR I PROFESIONALI 390 Factori de risc din mediul nconjurtor i profesionali 2775 Howard Hu, Frank E. Speizer SECIUNEA 1 BOLI DATORATE TOXICELOR, SUPRADOZAJULUI MEDICAMENTOS I VENINURILOR 391 Intoxicaia i supradozajul medicamentos 2777 Christopher H. Linden, Frederick H. Lovejoy, Jr. 392 Afeciuni cauzate de mucturi de reptile i inocularea de venin de ctre vieti marine 2801 Robert L. Norris, Scott Oslund, Paul S. Auerbach 393 Infestri cu ectoparazii i mucturile i nepturile de artropode 2805 James H. Maguire, Andrew Spielman SECIUNEA 2 PERICOLE SPECIFICE DIN MEDIUL AMBIANT I OCUPAIONALE 394 necul i iminena de nec 2813 Jerome H. Modell 395 Electrotraumatisme 2816 Alan R. Dimick 396 Leziuni prin iradiere 2818 L. Chinsoo Cho, Eli Glatstein 397 Intoxicaia cu metale grele 2824 Howard Hu ANEXE Anexa A: Valori de laborator de importan clinic 2830 Anexa B: Instruciuni pentru recoltarea i transportul produselor patologice pentru culturi 2839 Atlas cu imagini color 2842 INDEX I-1 10. 249 Jeffrey M. Drazen, Steven E. Weinberger ABORDAREA PACIENTULUI CU BOAL DE SISTEM RESPIRATOR Pacienii cu boal respiratorie se adreseaz n general medicului datorit simptomelor, unei anomalii a radiografiei toracice sau din ambele cauze. Un set de diagnostice prezumtive este sugerat adeseori de problemele iniiale la prezentare, incluznd simptomele particulare sau orice anomalie radiologic. Diagnos- ticul diferenial este apoi realizat pe baza informaiilor suplimen- tare obinute din examinarea fizic, testarea funciei pulmonare, examinarea imagistic suplimentar i bronhoscopie. Capitolul va trata abordarea pacientului bazndu-se pe principalele caracteristici la prezentare, concentrndu-se pe istoric, exami- narea fizic i radiografia toracic. Testarea funciei pulmonare este tratat n capitolul 250 i alte teste diagnostice sunt discutate n capitolul 251. PREZENTARE CLINIC ISTORIC Dispneea (scurtarea respiraiei) i tusea sunt simptomele principale pe care le prezint pacienii cu o boal de sistem respirator. Simptomele mai puin obinuite includ hemoptizia (tusea cu eliminarea de snge) i durerea toracic, adesea de tip pleuritic. Dispneea (vezi i capitolul 32) Cnd evalum un pacient cu dispnee, trebuie s determinm mai nti perioada de timp n care simptomele au devenit manifeste. Pacienii cu stare general bun i care au dezvoltat acut dispnee (ntr-o perioad de ore pn la zile) pot avea o boal acut care afecteaz cile respiratorii (o criz de astm), parenchimul (edem pulmonar acut sau un proces infecios, precum o pneumonie acut), spaiul pleural (un pneumotorax), sau vasele pulmonare (un embol pulmonar). O prezentare subacut (de zile pn la sptmni) poate sugera o exacerbare a unei boli preexistente a cilor aeriene (astm sau bronit cronic), o infecie parenchi- matoas sau un proces inflamator neinfecios care se desfoar ntr-un ritm relativ lent (pneumonia cu Pneumocystis carinii la un pacient cu SIDA, pneumonie cu mycobacterii sau fungi, granulomatoza Wegener, pneumonia eozinofilic, broniolit obliterant cu pneumonie asociat i multe altele), o boal neuromuscular (sindromul Guillan-Barr, miastenia gravis), o afeciune pleural (revrsat pleural, cu o gam variat de cauze posibile), sau o boal cardiac cronic (insuficien cardiac congestiv). O evoluie cronic (de la luni pn la ani) indic adeseori o boal pulmonar cronic obstructiv, o boal pulmonar cronic interstiial sau o boal cardiac cronic. Bolile cronice ale cilor aeriene (nu numai bolile obstructive pulmonare cronice, dar i astmul) sunt caracterizate de exacerbri i remisiuni. Pacienii au adeseori perioade n care sunt sever afectai de dispnee, dar acestea se intercaleaz cu perioade n care simptomele sunt minime sau absente. n contrast cu acestea, multe dintre bolile parenchimului pulmonar sunt caracterizate de o evoluie lent, dar ireversibil. Alte simptome respiratorii Tusea (capitolul 33) indic prezena unei boli pulmonare, dar tusea per se nu este util pentru un diagnostic diferenial. Prezena sputei care nsoete tusea sugereaz deseori o boal de ci respiratorii i poate fi ntlnit n astm, bronita cronic, sau broniectazii. Hemoptizia (capitolul 33) poate fi determinat de o boal a cilor respiratorii, a parenchimului pulmonar, sau a vaselor. Bolile cilor aeriene pot fi inflamatorii (bronit acut sau cronic, broniectazii sau fibroz chistic) sau neoplazice (carcinom bronic sau tumori carcinoide bronice). Bolile parenchimatoase care provoac hemoptizie pot fi localizate (pneumonie, abces pulmonar, tuberculoz, sau infecie cu Aspergillus) sau difuze (sindromul Goodpasture, hemosideroza pulmonar idiopatic). Bolile vasculare potenial asociate cu hemoptizie includ boala pulmonar tromboembolic i malformaiile arteriovenoase pulmonare. Durerea toracic (capitolul 13) determinat de boli ale sistemului respirator provine de obicei din implicarea pleurei parietale. Drept consecin, durerea este accentuat de micrile respiratorii i adeseori considerat ca fiind pleuritic. Exemplele obinuite includ bolile pleurale primare, cum ar fi neoplasmul, afeciunile inflamatorii care implic pleura sau bolile pulmonare parenchimatoase care se extind la pleur, cum ar fi pneumonia sau infarctul pulmonar. Informaii anamnestice suplimentare Informaiile despre factorii de risc pentru bolile pulmonare ar trebui s fie cercetate n mod explicit, pentru a completa antecedentele. Un istoric recent i ndeprtat al fumatului, n special de igri, ar trebui urmrit la toi pacienii. Istoricul fumatului ar trebui s includ numrul anilor de fumat, intensitatea (numrul de pachete pe zi), iar dac pacientul nu mai fumeaz, intervalul de timp de cnd s-a lsat de fumat. Riscul de cancer pulmonar se diminueaz progresiv cu creterea intervalului de ntrerupere a fumatului i pierderea funciei pulmonare, nainte de vrsta la care se ateapt acest declin, nceteaz odat cu ntreruperea fumatului. Chiar i aa, boala pulmonar obstructiv cronic sever i neoplazia sunt cele mai importante complicaii ale fumatului. Alte boli respiratorii (ex. pneumotoraxul spontan, granulomul pulmonar eozinofilic i hemoragia pulmonar din sindromul Goodpasture) sunt, de asemenea, asociate fuma- tului. Un istoric de expunere secundar (pasiv) la fumat, fie acas, fie la locul de munc, ar trebui luat n consideraie ca posibil factor de risc pentru neoplazie sau ca factor exacerbant pentru o boal de ci aeriene. Exist posibilitatea ca pacientul s fi fost expus la inhalarea altor ageni asociai bolilor pulmonare, care acioneaz fie prin toxicitate direct, fie prin mecanisme imune (capitolul 253 i 254). Astfel de expuneri pot fi fie profesionale, sau n afara serviciului, indicnd importana detalierii istoricului ocupaional i personal, cel din urm subliniind expunerile legate de pasiunile (hobbies) din mediul casnic. Agenii importani includ prafurile anorganice, asociate pneumoconiozei (n special prafurile de azbest sau siliciu) i antigene organice, asociate pneumonitelor de hipersensibilitate (n special antigene din praful de cas i proteine animale). Astmul se exacerbeaz adesea prin expunerea la alergenii din locuin (particule de praf, mtrea de animal de cas sau alergeni provenii de la gndaci sau alergeni din mediul exterior,precum polenul), sau pot fi determinate de expuneri ocupaionale (diisocianai). Expunerea la anumii ageni infecioi poate fi sugerat de contactul cu indivizi cu infecii respiratorii cunoscute (n special tuberculoza) sau de rezidena ntr-o zon cu ageni PARTEA A NOUA BOLILE SISTEMULUI RESPIRATOR SECIUNEA 1 DIAGNOSTIC 11. PARTEA A NOUA Bolile sistemului respirator1554 patogenici endemici (histoplasmoz, coccidioidomicoz, blasto- micoz). Un istoric de boli coexistente nerespiratorii, de factori de risc pentru astfel de boli sau de tratament anterior al unor asemenea boli ar trebui urmrit, deoarece ele pot predispune pacientul la complicaii respiratorii, att infecioase, ct i neinfecioase. Exemplele obinuite includ bolile reumatice sistemice care sunt asociate cu boli pleurale sau parenchimatoase (capitolul 313), metastazele neoplazice pulmonare, sau meca- nismele de aprare alterate, cu infecii secundare, care apar n caz de cancere hematologice sau cancere ale sistemului ganglionar. Ar trebui luai n considerare factorii de risc pentru SIDA, deoarece plmnii nu reprezint doar cea mai comun localizare pentru infeciile din SIDA, ci pot fi afectai i de complicaii neinfecioase ale SIDA (capitolul 308). Tratamentul bolilor nerespiratorii poate fi asociat cu complicaii respiratorii, fie datorit efectelor asupra mecanismului de aprare a gazdei (ageni imunosupresivi, chimioterapia cancerului), cu apariia unor infecii, sau datorit efectelor directe asupra parenchimului pulmonar (chimioterapia cancerului, radioterapia, sau tratamentului cu ali ageni, ca amiodarona, care determin boal pulmonar interstiial) sau asupra cilor aeriene (agenii beta-blocani, care determin obstrucia fluxului respirator, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, care determin tusea) (capitolul 253). Istoricul familial este important n evaluarea bolilor care au o component genetic. Acestea includ bolile ca fibroza chistic, deficiena de 1-antitripsin i astmul. EXAMENUL OBIECTIV Principiile generale, constnd n inspecie, palpare, percuie i auscultaie, sunt valabile i pentru aparatul respirator. Totui, examenul obiectiv ar trebui ndreptat nu numai ctre detectarea anomaliilor de la nivelul plmnilor i toracelui, ct i spre recunoaterea altor trsturi ce pot s reflecte o boal pulmonar subiacent. La inspecie, se observ att frecvena i caracterul respiraiilor, ct i profunzimea i simetria expansiunii plmnilor. Respiraiile care sunt deosebit de frecvente, realizate cu efort sau cu folosirea muchilor accesori indic de obicei un necesar respirator crescut sau un efort respirator mrit. Expansiunea toracic asimetric este dat de obicei de un proces asimetric ce afecteaz plmnii, cum ar fi o obstrucie endobronic a cilor aeriene mari, o afectare unilateral parenchimatoas sau pleural sau paralizia unilateral a nervului frenic. Anomaliile vizibile ale cutiei toracice includ cifoscolioza i spondilita anchilozant, fiecare dintre ele putnd s altereze compliana toracelui, s creasc efortul respirator i s determine dispnee. La palpare, poate fi evaluat simetria expansiunii pulmonare, confirmnd, n general, trsturile observate la inspecie. Vibraia produs de sunetele vorbite se transmite la peretele toracelui i este evaluat prin prezena sau absena freamtului tactil, precum i prin simetria acestuia. Transmiterea vibraiei este sczut sau absent dac se interpune lichid pleural ntre pl- mn i peretele toracic sau dac o obstrucie endobronic altereaz transmiterea sunetelor. n schimb, transmiterea vibraiilor poate fi crescut la nivelul unei zone de condensare pulmonar. Rezonana relativ a esutului aflat n spatele peretelui toracic este evaluat prin percuie. Sunetul normal al plmnului care conine aer este sonor. n schimb, zonele de condensare pulmonar sau de revrsat pleural atenueaz sunetele, pe cnd aerul din spaiul pleural determin hipersonoritate. La auscultaia plmnului, examinatorul va fi atent la calitatea i intesitatea sunetelor respiratorii, ct i la prezena altor sunete. Sunetele respiraiei normale se aud cu stetoscopul la periferia plmnilor i sunt descrise ca murmur vezicular, n care inspirul este mai puternic i mai lung dect expirul. Dac este afectat transmiterea sunetelor printr-o obstrucie bronic sau prin aer sau lichid n spaiul pleural, murmurul vezicular este slab sau absent. Atunci cnd transmiterea sunetelor este amplificat la nivelul unei zone de condensare pulmonar, sunetele bronice care rezult au o calitate mai tubular i o faz expiratorie mai lung. Transmiterea sunetelor poate fi evaluat i prin auscultarea sunetelor vorbite sau optite; cnd acestea se transmit printr-o zon de condensare pulmonar este prezent bronhofonia, respectiv pectorilocvia. Sunetul literei E este foarte asemntor cu cel al literei A, dei are o calitate mai nazal, fenomen cunoscut sub numele de egofonie. Principalelesuneteanormalecarepotfiauzitecuprindcracmente (raluri), wheezing i ronhusuri. Cracmentele reprezint sunetele care apar atunci cnd alveolele sau cile aeriene mici se nchid sau se deschid n timpul respiraiei i se asociaz deseori cu afectare pulmonar interstiial, microatelectazii sau cu umplerea alveolelor cu lichid. Wheezing-ul, care este n general mult mai proeminent n expir dect inspir, reflect oscilaia pereilor cilor aeriene care apare atunci cnd exist o limitare a fluxului aerian, ce poate fi produs prin bronhospasm, edem sau colaps al cilor aeriene sau prin obstrucie intraluminal de ctre un neoplasm sau secreii. Ronhusurile sunt sunetele create atunci cnd exist lichid liber n lumenul cilor aeriene; interacia vscoas dintre lichidul liber i aerul care se mic creaz sunete cu vibraie joas. Alte sunete anormale cuprind frectura pleural i stridorul. Sunetulscrnitalfrecturiipleuraleexprimprezenasuprafeelor pleurale inflamate care se freac una de cealalt, deseori att n inspir, ct i n expir. Stridorul, care apare n principal pe parcursul inspirului,reprezintunfluxde-alungulunorciaerienesuperioare ngustate i este prezent la copiii cu crup. Un rezumat al trsturilor fizice ale examinrii pulmonare n tipurile comune de boli ale aparatului respirator este prezentat n tabelul 249-1. Afeciune Percuie Freamt pectoral Murmur vezicular Transmisie vocal Sunete anormale Normal Sonor Normal Normal (la nivelul bazelor pulmonare) Normal Absente Condensare sau atelectazie (cu ci aeriene permeabile) Mat Crescut Bronic Bronhofonie, pectoriloc- vie optit, egofonie Cracmente Condensare sau atelectazie (cu ci aeriene blocate) Mat Sczut Sczut Sczut Absente Astm Sonor Normal Prezent Normal Wheezing Afeciune pulmonar interstiial Sonor Normal Prezent Normal Cracmente Emfizem Hipersonor Sczut Sczut Sczut Absente sau wheezing Pneumotorax Hipersonor Sczut Sczut Sczut Absente Revrsat pleural Mat Sczut Sczut* Sczut* Absente sau frectur pleural Tabelul 249-1 Trsturi caracteristice ale examinrii toracelui n situaii clinice selecionate * Poate fi alterat prin colaps al plmnului subiacent, care va crete transmiterea sunetului. SURSA: Adaptat dup Weinberger 12. 1555 CAPITOLUL 249 Abordarea pacientului cu boal de sistem respirator Un examen fizic general meticulos este esenial la pacienii cu afeciuni ale aparatului respirator. Mrirea ganglionilor limfatici din regiunile cervicale i supraclaviculare trebuie s atrag atenia. Afectri ale statusului mental i chiar coma pot apare la pacienii cu retenie acut de dioxid de carbon i hipoxemie. Pete denuntoare la nivelul vrfurilor degetelor indic fumtorii nrii de igarete; abcese ale dinilor i gingiilor pot s apar la pacienii cu pneumonie de aspiraie i abces pulmonar. Degetele de toboar pot fi ntlnite n cancerul pulmonar, afeciuni pulmonare interstiiale i infecii cronice la nivelul aparatului respirator, cum ar fi broniectazii, abces pulmonar i empiem. Degetele de toboar pot fi observate i n afeciuni congenitale cardiace asociate cu unt dreapta-stnga i ntr-o varietate de afeciuni cronice inflamatorii sau infecioase, cum ar fi bolile inflamatorii intestinale i endocardita. Cteva boli sistemice, ca lupusul eritematos sistemic, sclerodermia i poliartrita reumatoid, se pot asocia cu complicaii pulmonare, dei manifestrile lor clinice iniiale i trsturile fizice nu sunt legate n principal de plmni. n schimb, alte boli care afecteaz n principal aparatul respirator, cum ar fi sarcoidoza, pot avea la examenul obiectiv trsturi nelegate de aparatul respirator, cuprinznd afectare ocular (uveita, granulom conjunctival) i cutanat (eritem nodos, granuloame cutanate). RADIOGRAFIA TORACIC Radiografia toracic reprezinta deseori evaluarea iniial a pacienilor cu simptome respiratorii, dar poate evidenia precoce boala la pacienii fr simptome. Poate c cel mai comun exemplu al acestei din urm situaii l reprezint descoperirea unuia sau mai multor noduli sau mase tumorale pulmonare atunci cnd radiografia este realizat pentru un alt motiv dect evaluarea simptomelor respiratorii. Anumite posibiliti de diagnostic sunt deseori sugerate de aspectul radiografic. O opacitate localizat, implicnd spaiile aeriene, este deseori descris ca avnd un caracter alveolar, interstiial sau nodular. n schimb, creterea radiotransparenei poate fi localizat, sub form de chist sau bul, sau generalizat, aa cum apare n emfizem. Radiografia toracic este, de asemenea, util pentru detectarea afeciunilor pleurale, n special dac acestea se manifest prin prezena de aer sau lichid n spaiul pleural. Un aspect anormal al hilului i/sau al mediastinului poate sugera o mas tumoral sau o mrire a nodulilor limfatici. Un rezumat al principalelor diagnostice sugerate de aceste aspecte radiologice comune este prezentat n tabelul 249-2. Evaluarea diagnostic suplimentar Informaii suplimen- tare pentru clarificarea anomaliilor radiologice sunt deseori obinute prin intermediului tomografiei computerizate a toracelui (vezi capitolul 251). Aceast tehnic este mult mai sensibil dect radiografia standard n detectarea anomaliilor subtile, putnd sugera prezena diverselor afeciuni pe baza caracterului acestora i fiind foarte util n evaluarea cantitativ a aspectelor radiologice specifice. Folosirea altor studii imagistice, incluznd rezonana magnetic nuclear i scintigrafia, ultrasonografia i angiografia, sunt discutate n capitolul 251. Afectarea funciei pulmonare ca rezultat al bolii aparatului respiratoresteevaluatobiectivprintestelefuncionalepulmonare, iar schimburile gazoase sunt evaluate prin msurtori ale gazelor sangvine arteriale sau prin oximetrie (capitolul 250). Fcnd parte din cadrul testelor funcionale pulmonare, cuantificarea fluxului expirator forat evalueaz prezena afeciunilor obstruc- tive, care se observ n bolile ce afecteaz structura sau funcia cilorrespiratorii,cumarfiastmulsauboalapulmonarobstructiv cronic. Msurarea volumelor pulmonare evalueaz prezena afeciunilor restrictive, observate n cadrul bolilor pulmonare parenchimatoase, afeciunile pompei respiratorii i n cadrul proceselor ocupatoare de spaiu ale pleurei. Bronhoscopia este util n anumite situaii pentru vizualizarea anomaliilor cilor respiratorii i pentru obinerea unei varieti de mostre att de la nivelul cilor respiratorii, ct i de la nivelul parenchimului pulmonar (capitolul 251). COROBORAREA MANIFESTRILOR CLINICE CU TESTELE N SCOP DIAGNOSTIC Pacienii cu simptome respiratorii, dar cu o radiografie toracic normal, au cel mai frecvent o afeciune a cilor respiratorii, cum ar fi astmul sau boala pulmonar obstructiv cronic. Totui, ultimul diagnostic se asociaz n mod obinuit cu anomalii radiologice, cum ar fi aplatizarea diafragmatic sau atenuarea desenului vascular. Alte afeciuni ale aparatului respiratornsoite deradiografietoracicnormalcuprind afeciuni ale pompei respiratorii (att ale peretelui toracic, ct i ale aparatului neuromuscular ce controleaz peretele toracic) i uneori boli interstiiale pulmonare. Examinarea toracelui i testele funcionale pulmonare sunt n general utile n eliminarea acestor diagnostice. Bolile pulmonare obstructive asociate cu o radiografie toracic normal sau relativ normal sunt deseori caracterizate prin date ale examenului obiectiv i ale testelor funcionale pulmonare tipice pentru aceste situaii. n mod similar, afeciuni ale pompei respiratorii sau afeciuni pulmonare interstiiale pot fi sugerate de caracteristicile examenului obiectiv sau de aspectul particular de boal restrictiv ce rezult din testele funcionale pulmonare. Atunci cnd simptomele respiratorii sunt acompaniate de anomalii radiologice, sunt prezente, de obicei, afeciuni ale parenchimului pulmonar sau ale pleurei. Att afeciunile pulmo- nare difuze, ct i cele localizate se vizualizeaz bine pe Tabelul 249-2 Caracteristici frecvente ale radiografiei toracice i principalele afeciuni diagnostice asociate acestora Nodul (400) din celelalte mutaii identificate ale genei FC face inoperant metoda de diagnostic cu tehnologia ADN pentru identificarea pe larg a heterozigoilor din populaie; n plus, detectarea heterozigoilor nu se poate face prin determinri fiziologice simple. Proteina CFTR Este constituit dintr-un singur lan polipeptidic ce conine 1480 de aminoacizi, care par s funcioneze att ca un canal de Cl controlat de AMPc, ct i, dup cum indic i numele, ca un reglator al altor canale ionice. Forma integral a proteinei CFTR se gsete n membrana celulelor epiteliale normale (figura 257-1). Studiile biochimice indic faptul c mutaia F508 duce la procesarea inadecvat i la degradarea intracelular a proteinei CFTR. Astfel, absena proteinei CFTR din sediile celulare poate participa la fiziopa- tologia FC. Totui, alte mutaii n gena FC produc proteine CFTR care sunt procesate n ntregime, dar nu sunt funcionale sau sunt parial funcionale n sediile celulare adecvate. Disfuncia epitelial Epiteliul afectat n cadrul FC are mai multe funcii n stare nativ; de exemplu, absorbia unui volum (epiteliul cilor respiratorii i cel intestinal), absorbia srii, dar nu i a volumelor (ductele sudoripare), sau secretarea unui volum (pancreas). Dat find aceast gam larg de funcii, nu este surprinztor faptul c FC produce efecte diferite asupra transportului apei i electroliilor. Totui, conceptul unificator este c n toate esuturile afectate se exprim un transport anormal al ionilor. FIZIOPATOLOGIE SPECIFIC DE ORGAN Pl- mnul Elementul patognomonic pentru diagnosticul fibrozei chistice este creterea diferenei de potenial (DP) electric transepitelial n epiteliul cilor respiratorii. DP transepitelial reflect schimbri att n viteza transportului activ de ioni, ct i n rezistena la deplasarea ionilor pe suprafaa epiteliului. Epiteliul cilor respiratorii n FC prezint att viteze crescute de transport (Na+ ), ct i permeabilitate ionic sczut (Cl ) FIGURA 257-1 Metabolismul celular al proteinei CFTR. ntr-o celul epitelial normal (stnga), CFTR este sintetizat n reticulul endoplasmic rugos (RER), glicozilat n aparatul Golgi i funcioneaz ca un canal de Cl i reglator al altor canale ionice atunci cnd este situat n membrana celular. n dreapta sunt prezentate dou posibile consecine ale mutaiilor genei FC. (1) Dac mutaia distruge alctuirea spaial a proteinei, de exemplu F508, CFTR este degradat intracelular i deci nu ajunge la nivelul membranei celulare. (2) n alte mutaii, proteina anormal este transportat n membrana celular, unde nu i poate ndeplini funcia. 55. PARTEA A NOUA Bolile sistemului respirator1598 (figura 257-2). Defectul n transportul de ioni de clor pare s reflecte, cel puin n parte, absena kinazei AMPc dependente i a transportului de Cl reglat de proteinkinaza C, acest transport fiind mediat de funciile de canal de Cl ale CFTR. O observaie important arat c n epiteliul cilor respiratorii mai exist un canal Cl alternativ (Cl a). Acest canal Cl a este diferit de CFTR i este controlat de nivelul Ca2+ intracelular sau de nucleotidele trifosforice extracelulare (de exemplu, uridin-ade- nin-trifosfatul UTP) i, probabil, chiar i de ctre CFTR. Acest canal se poate substitui CFTR n privina transportului net de Cl i poate fi o potenial int terapeutic. Absorbia crescut de Na+ este caracteristic epiteliului cilor respiratorii din FC. Anomaliile transportului de Na+ n FC nu sunt o caracteristic general a fenotipului epitelial din FC i par s fie limitate la epiteliul care are ca funcie absorbia de volum. Studii recente au demonstrat c transportul crescut de Na+ reflect absena funciei reglatoare inhibitoare, tonice asupra activitii canalului de Na+ , ca parte a funciei sale generale de a aciona ca un comutator care coordoneaz balana dintre absorbia de Na+ i secreia de Cl. Ipoteza central a fiziopatologiei cilor respiratorii n FC este c vitezele anormale de transport pentru Na+ i Cl- produc secreii care sunt deshidratate i mai greu de mobilizat. Predispoziia unic a cilor respiratorii din FC la infecia cronic cu Staphylococcus aureus i Pseudomonas aeruginosa nate ipoteza c i alte anomalii ale compoziiei ionice ale fluidului de pe suprafaa cilor respiratorii contribuie la scderea mecanismelor de aprare ale plmnului. Tractul gastrointestinal Efectele gastrointestinale ale FC sunt multiple. n pancreasul exocrin, se pare c lipsa canalului CFTR pentru Cl n membrana apical a epiteliului ductal pancreatic afecteaz funcia unui schimbtor de Cl- / HCO3 - al membranei apicale, cu diminuarea secreiei nete de HCO3 - i Na+ (printr-un proces pasiv) n duct. Eecul n secretarea bicarbonatului i apei duce la retenia enzimelor n pancreas i, n ultim instan, la distrugerea acestuia. n FC, epiteliul intestinal, din cauza lipsei secreiei de Cl- i ap, nu are capacitatea de a spla mucusul secretat i celelalte macromolecule din criptele mucoasei. Diminuarea secreiei de fluid mediat de CFTR poate fi exacerbat de absorbia excesiv de lichid, reflectnd anomaliile absorbiei de Na+ , a crui reglare este mediat de CFTR (prin canalele de Na+ i posibil i prin ali transportori, spre exemplu, schimbtorii de Na+ H+ ). Ambele disfuncii duc la uscarea coninutului intestinal i la obstrucia att a intestinului subire, ct i a celui gros. n sistemul hepato-biliar, secreia hepatic deficitar de sruri (Cl ) i ap produce retenia secreiilor biliare i ciroz biliar focal, precum i proliferarea ductelor biliare la aproximativ 25 pn la 30% din pacienii cu fibroz chistic. Incapacitatea epiteliului vezicii biliare, la pacienii cu FC, de a secreta sruri i ap poate duce la colecistite cronice i colelitiaz. Glandele sudoripare Pacienii cu FC secret cantiti aproape normale de sudoare n acinul glandelor sudoripare, dar nu pot reabsorbi NaCl din secreie la nivelul canalelor glandelor sudoripare. Defectul funciei ductale const n incapacitatea de a absorbi Cl prin epiteliul ductal. DIAGNOSTIC Din cauza numrului mare de mutaii prezente n FC, analiza ADN nu se folosete pentru diagnosticul primar. Diagnosticul FC se bazeaz pe o combinaie de criterii clinice i pe analiza Cl din sudoare. Valorile concentraiei Na+ i Cl n sudoare variaz cu vrsta, dar la aduli concentraia de Cl peste 70 mEq/l deosebete pacienii cu FC de cei cu alte afeciuni pulmonare. ntre 1 i 2% din pacienii cu sindromul clinic de FC au valori normale ale Cl- n sudoare. La majoritatea acestor pacieni, DP transepitelial nazal are valori care pun diagnosticul pozitiv de FC, iar acinii sudoripari nu secret ca rspuns la injectarea agonitilor beta adrenergici. O mutaie singular a genei CFTR, 3849 + 10 kb CT, se asociaz la aproximativ 50% din pacienii cu FC i cloruri normale n transpiraie. Este foarte posibil ca analiza ADN s capete un rol din ce n ce mai important la pacienii cu FC. Nu s-au stabilit cu exactitate relaia genotip-fenotip n vederea aprecierii prognos- ticului. S-a stabilit o relaie ntre starea de homozigot F508 sau alte mutaii i insuficiena pancreatic, dar nu i o relaie cu valoare predictiv pentru asocierea strii de homozigot cu afectare pulmonar. MANIFESTRI CLINICE Majoritatea pacienilor cu FC au din copilrie semne i simptome ale bolii. Aproape 15% din pacieni prezint n primele 24 de ore de via obstrucie gastrointestinal, denumit ileus meconial. Alte forme frecvente de manifestare n primul sau n primii doi ani de via includ apariia simptomelor tractului respirator, mai ales tusea persis- tent i/sau infiltratele pulmonare recurente i lipsa de dezvoltare. Totui, o proporie semnificativ (~4%) de pacieni sunt diagnosticai dup vrsta de 18 ani. Tractul respirator Afectarea tractului respirator superior este aproape universal la pacienii cu FC. Sinuzitele cronice sunt frecvente n copilrie i duc la obstrucie nazal i rinoree. FIGURA 257-2 Comparaia proprietilor de transport n epiteliul normal respirator (stnga) sau n FC (dreapta). Vectorii descriu sensul i amplitudinea transportului de Na+ i de Cl . Pattern-ul normal bazal pentru transportul Na+ este reprezentat de absorbia Na+ din lumen, printr-un canal sensibil la aciunea amiloridului. Acest proces este accelerat n FC. Capacitatea de a iniia secreia de Cl mediat prin AMPc este diminuat n epiteliul respirator din FC, din cauza absenei/disfunciei canalului Cl CFTR. Absorbia accelerat de Na+ n FC reflect absena efectelor inhibitorii ale CFTR asupra canalelor de Na+ . Cl a, canal alternativ de Cl , DP, diferena de potenial; CFTR, cystic fibrosis transmembrane regulator reglatorul transmem- branar legat de fibroza chistic. 56. 1599 CAPITOLUL 257 Fibroza chistic Existena polipilor nazali apare pn n 25% din cazuri i de obicei necesit intervenie chirurgical. n ceea ce privete tractul respirator inferior, primul simptom este tusea. Cu timpul, tusea devine permanent i produce sput vscoas, purulent, de multe ori verzuie. Inevitabil, perioadele de stabilitate clinic sunt ntrerupte de exacerbri, definite prin agravarea tusei, pierdere ponderal, creterea cantitii de sput expectorat i diminuarea funciei pulmonare. Aceste exacerbri necesit terapie agresiv, incluznd drenaj postural frecvent i antibiotice oral i adesea antibiotice intravenos, scopul fiind recuperarea funciei pulmonare afectate. Dup mai muli ani de evoluie, exacerbrile devin tot mai frecvente i recuperarea funciei pulmonare se face incomplet, ducnd la insuficien respiratorie. Pacienii cu FC prezint o microbiologie caracteristic a sputei. Haemophilus influenzae i S. aureus sunt primele microorganisme ce se identific n eantioanele din secreiile pulmonare ale pacienilor nou diagnosticai cu FC. Apoi, P. aeruginosa crete frecvent n culturile din secreiile tractului respirator inferior la pacienii cu FC. Dup expunerea repetat la antibiotice, P. aeruginosa, adesea n form mucoid, este, de obicei, microorganismul gsit predominant n sput i poate fi prezent ca tulpini diferite, cu sensibiliti antibiotice diferite. Burkholderia (fostul Pseudomonas) cepacia a fost gsit n sputa FC i este patogen. Rspndirea de la pacient la pacient a acestor microorganisme indic necesitatea controlului infeciei n cadrul spitalului. Dintre celelalte microorganisme gsite n sputa din FC se numr Xanthomonas zylosoxida i P. gladioli i, ocazional, forme mucoide ale bacteriilor gram negative Klebsiella, Proteus i Escherichia coli. Pn la 50% din pacienii cu FC au n sput Aspergillus fumigatus, iar pn la 10% din aceti pacieni manifest sindromul de aspergiloz alergic bronhopulmonar. Mycobacterium tuberculosis este rar n FC. Totui, 10 pn la 20% din adulii cu FC au sputa cu culturi pozitive pentru micobacteriile netuberculoase, iar la anumii pacieni aceste microorganisme sunt asociate bolii. Primele modificri ale funciei pulmonare observate la copiii cu FC, anume creterea raportului volum rezidual/ capacitate pulmonar total, sugereaz faptul c primele afectate sunt cile respiratorii mici. Pe msur ce boala progreseaz, apar modificri att reversibile, ct i ireversibile ale capacitii vitale CV i ale volumului expirator maxim pe secund VEMS. Componenta reversibil reflect acumularea intralu- minal a secreiilor i/sau reactivitatea cilor respiratorii, care apare n 40 pn la 60% din pacienii cu FC. Componenta ireversibil reflect distrucia cronic a peretelui cilor respi- ratorii i broniolit. Cea mai precoce modificare radiologic este hiperinflaia, care reflect obstrucia cilor respiratorii mici. Mai trziu, apar semnele colmatrii intraluminale de mucus, tapetarea bronhiilor i, n final, apar semnele broniectaziilor, spre exemplu, umbre inelare. Din motive nc necunoscute, modificrile cele mai severe i mai timpurii apar n lobul superior drept. Nici TC, nici RMN nu se fac de rutin la pacienii cu FC. FC pulmonar se asociaz cu multe complicaii intermitente. Pneumotoraxul este frecvent (>10% din pacieni). Apariia unor mici cantiti de snge n sput este frecvent la pacienii cu FC cu afectare pulmonar avansat i pare asociat cu infecia pulmonar. Hemoptizia masiv pune n pericol viaa i poate fi localizat endoscopic cu destul dificultate. n stadiile avansate ale bolii, hipocratismul digital este evident la toi pacienii cu FC. Ca fenomene tardive, domin insuficiena respiratorie i cordul pulmonar. Tractul gastrointestinal Sindromul ileusului meconial la copii se manifest prin distensie abdominal, lipsa tranzitului pentru materii fecale i vrsturi. Radiografia abdominal ofer diagnosticul prin mici niveluri hidroaerice, aspect granular ce reprezint meconiul i prin colonul de dimensiuni mici. La copiii i adulii tineri apare sindromul denumit echivalent de ileus meconial sau ocluzia intestinal distal. Sindromul se manifest prin dureri n cadranul abdominal inferior drept, inapeten, grea, vrsturi i de obicei se palpeaz o formaiune tumoral. Acest sindrom se poate confunda cu apendicita, care apare frecvent la pacienii cu FC. Manifestrile caracteristice intestinale se complic cu insuficien pancreatic la mai mult de 90% din pacienii cu FC. Insuficiena eliberrii de enzime pancreatice produce aspectul tipic de malabsorbie pentru proteine i lipide, cu scaune frecvente, voluminoase, cu miros putrid. Apar semnele i simptomele malabsorbiei vitaminelor liposolubile, printre care vitaminele E i K. Deoarece celulele pancreatice beta sunt n mod tipic cruate, apariia hiperglicemiei i a necesarului de insulin sunt manifestri tardive ale FC i apar la aproximativ 5% dintre pacieni. Aparatul genitourinar Debutul tardiv al pubertii este frecvent la pacienii cu FC de ambele sexe. Pattern-ul de ntrziere a maturizrii este foarte probabil secundar efectelor bolii pulmonare cronice i nutriiei inadecvate asupra funciei endocrine reproductive. Peste 95% din pacienii de sex masculin cu FC sunt azoospermici, ca rezultat al obliterrii canalelor deferente, care probabil reflect secreia deficitar de lichid. 20% din femeile cu FC sunt infertile, din cauza efectelor bolii pulmonare cronice asupra ciclului menstrual i a mucusului cervical mai vscos, care blocheaz micarea spermatozoizilor. Peste 90% din sarcinile duse la termen produc fei viabili, iar femeile cu FC, n general, i pot alpta copiii. TRATAMENT Obiectivele majore ale tratamentului FC sunt ameliorarea clearance-ului secreiilor i controlul infeciilor pulmonare, asigurarea unei nutriii adecvate i prevenirea ocluziei intestinale. n ultim instan, terapia genic poate fi trata- mentul de elecie. Boala pulmonar n prezent, tehnicile de curare a secreiilor pulmonare sunt o combinaie de exerciii de respiraie i tapotament toracic. Trebuie subliniat c folosirea regulat a acestor manevre este eficient n conservarea funciei pulmonare. Peste 95% din pacienii cu FC mor n urma complicaiilor infeciilor pulmonare. Antibioticele sunt principalii ageni pentru tratamentul infeciilor pulmonare, iar alegerea lor trebuie fcut n funcie de culturile din sput. Administrarea precoce de antibiotice este util, iar curele de durat reprezint regula tratamentului. Din cauza creterii clearance-ului total al antibioticelor i al volumului de distribuie la pacienii cu FC, dozele necesare sunt mai mari la pacienii cu FC dect la cei fr FC, cu infecii pulmonare similare. Tusea i creterea produciei de sput se trateaz cu anti- biotice pe cale oral. Agenii orali tipici pentru tratamentul antistafilococic includ o penicilin semisintetic sau o cefalosporin. Ciprofloxacina administrat oral reduce populaia de Pseudomonas i controleaz simptomele. Utili- tatea ei clinic poate fi limitat de apariia rapid de micro- organisme rezistente, de aceea, curele vor fi intermitente (2-3 sptmni) i nu cronice. Exacerbrile mai severe sau exacerbrile asociate cu bacterii rezistente la antibiotice orale necesit tratament intravenos. Tradiional, tratamentul antibiotic intravenos trebuie condus n spital, dar se accept i administrarea acestuia n ambulator. De obicei, pentru prevenirea apariiei rezistenei la P. aeruginosa se folosesc dou medicamente, dintre care unul este un aminoglicozid. Dozarea medicamentului trebuie monitorizat, aa nct vrful concentraiei de gentamicina sau tobramicin s fie n jur de 10 g/ml i s varieze cu mai puin de 2 g/ml. De obicei, se folosete o cefalosporin (de exemplu, ceftazidim) i/sau un derivat de penicilin, ca al doilea antibiotic. Pentru Staphylococcus i/sau H. influenzae, n funcie de rezultatul 57. PARTEA A NOUA Bolile sistemului respirator1600 culturilor, se pot aduga antibioticele necesare. Aerosolizarea antibioticelor poate avea un rol important n tratarea infeciei pulmonare n FC. Astfel, dozele mari de aminoglicozide (600 mg tobramicin de 2 ori pe zi) pe calea aerosolilor sunt eficiente pentru exacerbrile prelungite. Administrarea prin aerosoli mai permite adugarea i a altor droguri, de exemplu, colistin, n cazul cnd acesta nu este eficient n administrare intravenoas. Civa ageni farmacologici au fost testai n scopul creterii clearance-ului mucusului. N-acetilcisteina, care solubilizeaz glicoproteinele din mucus, nu s-a dovedit c are efecte clinice semnificative asupra clearance-ului mucusului sau/i asupra funciei pulmonare. Totui, ADN-aza uman recombinat care degradeaz ADN-ul concentrat n sputa din FC pare a fi eficient n scderea vscozitii sputei i n creterea fluxului aerian n administrarea pe termen scurt. Tratamentul ndelungat (6 luni) cu ADN-az mrete, de asemenea, intervalul dintre exacerbrile pulmonare, dei se remarc efecte adverse uoare. Majoritatea pacienilor primete un tratament de prob cu ADN-az, dar numai o minoritate pare s prezinte beneficii persistente obiective. Drogurile experimentale testate cu scopul de a reface echilibrul coninutului de sare i ap al secreiilor sunt n studiu. Asocierea unui blocant al unui canal de sodiu (amiloride), pentru a reduce absorbia excesiv de Na+ , cu UTP, pentru a iniia secreia de Cl prin transportul nemediat de CFTR, dei experimental, pare sinergic i promitoare. Agonitii adrenergici inhalatori pot fi utili pentru controlul bronhoconstriciei. Ei determin o cretere de scurt durat a debitului prin cile respiratorii, dar nu a putut fi demonstrat un efect de lung durat. Anticolinergicele pe cale inhalatorie ofer o alternativ. Steroizii orali nu sunt ageni de prim linie pentru controlarea bronhoconstriciei i nu se folosesc n ameliorarea componentei non-reversibile a funciei pulmo- nare. Steroizii pot fi utili la tratamentul aspergilozei alergice bronhopulmonare. Leziunile cronice ale pereilor cilor aeriene reflect ntr-o anumit msur aciunea distructiv a enzimelor inflamatorii generate, n parte, de celulele inflamatorii. Pn n prezent, nu au fost puse la punct tratamente specifice cu antiproteaze. Totui, un subgrup de adolesceni cu FC pare s beneficieze de tratamentul pe termen lung cu doze nalte de antiinflamatorii nesteroidiene (ibuprofen). Mai multe complicaii pulmonare necesit o intervenie rapid.Astfel,atelectaziasetrateazcelmaibineprinfizioterapie i antibioterapie. Pneumotoraxul care intereseaz 10% sau mai puin din plmn poate fi urmrit fr alt intervenie; folosirea drenurilor toracice pentru expandarea plmnilor colabai necesit perioade lungi de timp, iar folosirea agenilor sclerozani trebuie fcut cu precauie, din cauza limitrilor posibile n efectuarea transplantului pulmonar ulterior. Hemo- ptizia n cantitate mic nu necesit o atitudine terapeutic specific, alta dect tratamentul infeciei pulmonare i evaluarea coagulrii i a statusului vitaminei K. Cnd apare hemoptizia masiv, este salutar embolizarea arterei bronice. Cele mai nefaste complicaii ale FC sunt insuficiena respiratorie i cordul pulmonar. Tratamentul convenional cel mai eficient n aceast situaie este tratamentul medical viguros al afeciunii pulmonare i administrarea de O2 . n fazele finale, singurul tratament eficient este transplantul pulmonar. Supravieuirea la doi ani dup transplant depete 60% dintre pacieni, iar moartea survine la pacienii transplantai n principal ca urmare a respingerii grefei, ce are ca rezultat broniolita obliterant. Plmnul transplantat nu capt fenotipul FC. Boala gastrointestinal Meninerea unei nutriii adecvate este hotrtoare pentru sntatea pacientului cu FC. Majoritatea (>90%) beneficiaz de aportul exogen de enzime pancreatice. Capsulele conin n general ntre 4.000 i 24.000 uniti de lipaz. Doza de enzime (n mod tipic nu mai mare de 2000 uniti/kg la o mas) ar trebui ajustat pe baza ctigului ponderal, a simptomatologiei abdominale i a caracterului scaunului. De regul, este necesar i aportul vitaminelor liposolubile, mai ales E i K. De obicei, hiperglicemia devine manifest la adult; n acest caz, se aplic principiile de tratament comune cu celelalte situaii de hiperglicemie noncetozic. Pentru tratamentul obstruciei acute date de echivalentul ileusului meconial, se folosesc megalodiatrizoatul sau alte substane de contrast hipertone administrate n ileonul terminal. Pentru controlul simptomelor, se folosesc ajustarea enzimelor pancreatice i suplimentarea soluiilor saline ce conin ageni activi osmotic (propilenglicol). Persistena simptomelor poate recomanda efectuarea de investigaii pentru detectarea unei eventuale afeciuni maligne gastrointestinale, care au o inciden crescut la pacienii cu FC. Complicaiile hepatice i biliare se trateaz ca la pacienii fr FC. Afectarea terminal a ficatului se poate trata prin transplant, cu o rat de supravie- uire la 2 ani de peste 50%. Factorii psihosociali FC are o implicaie major asupra pacienilor. Asigurrile de sntate, opiunile privind profe- siunea, planificarea familial i sperana de via devin probleme majore la un astfel de pacient, deci asistena psihosocial are o importan hotrtoare. BIBLIOGRAFIE AITKEN ML, FIEL SB: Cystic fibrosis. Dis Mon 39:1, 1993 CHENG SH et al: Defective intracellular transport and processing of CFTR is the molecular basis of most cystic fibrosis. Cell 63:827, 1990 FITZSIMMONS SC: CFF Patient Registry. 1994 Annual Report. Bethesda, MD, Cystic Fibrosis Foundation, 1995 FUCHS HJ et al: Effect of aerosolized recombinant DNase on exacer- bations of respiratory symptoms and on pulmonary function in patients with cystic fibrosis. The Pulmoenzyme Study Group. N Engl J Med 331:637, 1994 HARRIS A, ARGENT BE: The cystic fibrosis gene and its product CFTR. Semin Cell Biol 4:37, 1993 HIGHSMITH WE et al: A novel mutation in the cystic fibrosis gene in patients with pulmonary disease but normal sweat chloride con- centrations. N Engl J Med 331:974, 1994 KONSTAN MW et al: Effect of high-dose ibuprofen in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 332:848, 1995 OLOUGHLIN EV et al: Abnormal epithelial transport in cystic fibrosis jejunum. Am J Physiol 260:G758, 1991 RAMSEY BW et al: Efficacy of aerosolized tobramycin in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 328:1740, 1993 SFERRA TJ, COLLINS FS: The molecular biology of cystic fibrosis. Annu Rev Med 44:133, 1995 STUTTS MJ et al: CFTR as a cAMP-dependent regulator of sodium channels. Science 269:847, 1995 258 Roland H. Ingram Jr., Eric G. Honig BRONITA CRONIC, EMFIZEMUL I OBSTRUCIA CILOR RESPIRATORII Bronita cronic i emfizemul sunt dou procese distincte prezente cel mai frecvent mpreun la pacienii cu obstrucie cronic de ci respiratorii. Diagnosticul bronitei cronice se face prin anamnez, obstrucia cronic a cilor respiratorii fiind evident clinic, iar emfizemul, n cele mai multe cazuri, putnd fi diagnosticat cu precizie prin CT de nalt rezoluie i prin examinarea histologic a seciunilor printr-un plmn ntreg fixat la sfritul inspirului. Dei relaiile dintre caracte- risticile clinice, alterrile funcionale i modificrile morfologice au fost studiate ani la rnd, nu au putut fi stabilite criterii clinice uniforme i sigure. 58. 1601 CAPITOLUL 258 Bronita cronic, emfizemul i obstrucia cilor respiratorii DEFINIII Bronita cronic reprezint o afeciune asoci- at cu secreiea exagerat de mucus la nivel traheobronic, suficient pentru a produce tuse cu expectoraie cel puin 3 luni pe an, mai mult de 2 ani consecutiv. Bronita cronic simpl descrie starea caracterizat de producerea unei spute mucoase. Bronita cronic mucopurulent este caracterizat printr-o sput purulent persistent sau recurent n absena unui proces supurativ localizat, precum bronectazia. Deoarece se poate asocia sau nu cu un grad de obstrucie, evaluat prin intermediul capacitii vitale forate, se distinge o nou subclas, bronita cronic obstructiv. Mai exist un subset de pacieni care au bronit cronic i obstrucie, care asociaz dispnee intens i wheezing la inhalarea unor ageni iritani sau n timpul infeciilor respiratorii acute. Aceti pacieni sunt etichetai ca avnd astm infecios cronic sau bronit cronic astmatiform. Deoarece reversibilitatea obstruciei cilor aeriene odat cu tratamentul bronhodilatator i ameliorarea inflamaiei este considerabil, dar nu complet, i deoarece apare hiperreac- tivitatea cilor respiratorii la stimuli nespecifici, se poate crea confuzia ntre acest grup de pacieni i cei cu astm, care pot asocia obstrucie cronic a cilor respiratorii (capitolul 252). Diferenierea se face pe baza anamnezei i a strii clinice. Pacientul cu bronit cronic obstructiv are antecedente ndelungate de tuse cu expectoraie, cu apariia mai trzie a wheezing-ului, n timp ce pacientul astmatic, cu obstrucie cronic, are un trecut ndelungat cu wheezing, cu debutul recent al tusei cu expectoraie. Emfizemul se definete ca distensia permanent, anormal a spaiilor aeriene distal de broniolele terminale, cu distrugerea septurilor alveolare. Boala pulmonar cronic obstructiv se definete ca starea n care exist obstrucie cronic dat de bronit cronic sau/i de emfizem (vezi mai jos). Dei gradul obstruciei poate fi mai redus cnd pacientul nu are o infecie respiratorie i poate fi ameliorat parial de medicamente bronhodilatatoare, exist totdeauna o obstrucie sever la pacienii cu aceast afeciune. PATOLOGIE Bronita cronic se asociaz cu hipertrofia glandelor productoare de mucus ce se gsesc n submucoasa cilor respiratorii mari, cartilaginoase. Cuantificarea acestei modificri de ordin anatomic, denumit indice Reid, se bazeaz pe raportul dintre grosimea glandelor submucoase i cea a peretelui bronic. La persoanele fr antecedente de bronit cronic, raportul mediu este 0,440,09, n timp ce la persoanele care au asemenea antecedente, raportul mediu este 0,520,08. Dei un indice sczut se poate asocia rar cu simptomatologia i un indice crescut se asociaz n mod constant cu simptomato- logia n cursul vieii, totui gradul de suprapunere este ridicat. De aceea, multe persoane pot avea modificri morfologice n cile respiratorii mari, fr s fi avut bronit cronic. n plmnii pacienilor cu boal pulmonar cronic obstruc- tiv, studiai post-mortem, s-a constatat c sediul principal al obstruciei este n cile respiratorii mici. Astfel, n cile respiratorii mici apar hiperplazia celulelor mucipare, celule inflamatorii n mucoas i submucoas, edemul, fibroza peribronic, dopurile intraluminale de mucus i hipertrofia musculaturi netede. Epiteliul alveolar este att inta, ct i sediul iniierii infla- maiei n bronita cronic. Inflamaia din bronit difer de inflamaia predominant eozinofilic din astm, din cauza neu- trofilelor i localizrii peribroniolare ale modificrilor fibrotice. Inflamaia bronitic este rezultatul aciunii interleukinei 8 i a varietii altor citokine chemotactice i proinflamatorii i a factorilor stimulatori ai coloniilor eliberai de celulele epite- liului din cile aeriene ca rspuns la aciunea stimulilor toxici, infecioi sau inflamatori. Epiteliul lezat poate elibera, de asemenea, mici cantiti de substane reglatoare, ca enzima de conversie a angiotensinei sau endopeptidaza neutr. Ca i n astm, intensitatea acestor reacii inflamatorii se coreleaz cu reactivitatea bronic. Producia de sput este stimulat de exocitoza crescut din celulele secretorii, de mediatorii lipidici i produii celulelor inflamatorii, n special macrofagele care secret mucus. Expresia genei mucinei este stimulat de factorul de necroz tisular i hiperplazia celulelor secretorii este stimulat de enzimele neutrofilelor, elastaze i catepsina G. Emfizemul se clasific n funcie de tipul de interesare a unitilor pulmonare la nivelul crora are loc schimbul gazos (acinii), distal de bronhiile terminale. n cazul emfizemului centroacinar, distensia i distrucia sunt n principal limitate la bronhiolele respiratorii, cu interesarea mai redus a periferiei acinului. Din cauza rezervei funcionale mari a plmnului, trebuie s fie afectate multe uniti pentru apariia unei disfuncii evidente. Regiunile centrale distruse ale acinului au un raport mrit ventilaie/perfuzie, din cauza lipsei capilarelor, n timp ce ventilaia continu. Aceasta conduce la un deficit al perfuziei fa de ventilaie, n timp ce poriunile periferice ale acinului conin alveole mici, nghesuite, cu capilare intacte, perfuzate i au un raport mic ventilaie/perfuzie. Aceasta duce la apariia unei ventilaii reduse fa de fluxul sanguin, care determin o diferen mare a presiunii Po2 ntre alveole i arteriole (PAO 2 PaO2 ), (capitolul 250). Odat cu naintarea n vrst, spaiile aeriene se largesc i ductele alveolare cresc n diametru. Aceste modificri sunt foarte frecvente la persoanele peste 50 de ani i pot fi greit interpretate ca emfizem. Emfizemul panacinar intereseaz att zonele centrale, ct i pe cele periferice ale acinului, care determin, dac procesul este extins, reducerea suprafeei de schimb gazos alveolo-capilar i pierderea proprietilor elastice ale plmnului. Cnd emfizemul este sever, diferenierea ntre cele dou tipuri, care de obicei coexist n cadrul aceluiai plmn, poate fi mai dificil. CONTRIBUII LA PATOGENEZ FUMATUL Fumatul igaretelor se afl cel mai frecvent n corelaie cu bronita cronic pe timpul vieii i cu extinderea emfizemului apreciat post mortem. Studiile experimentale au artat c fumatul ndelungat altereaz micarea cililor, inhib funcia macrofagelor alveolare i conduce la hipertrofia i hiperplazia glandelor secretoare de mucus; expunerea masiv a cinilor poate produce modificri de tip emfizematos. Probabil c fumul de igar inhib antiproteazele i determin leucocitele polimorfonucleare s elibereze n mod acut enzime proteolitice. Inhalarea fumului de igar poate produce o cretere acut a rezistenei cilor respiratorii prin contracia musculaturii netede, mediat vagal, probabil prin stimularea receptorilor din submu- coas. Reactivitatea crescut a cilor respiratorii se asociaz cu o evoluie mai rapid la cei cu obstrucie cronic a cilor respiratorii. S-a artat c obstrucia cilor respiratorii mici este cea mai precoce modificare structural care poate fi demonstrat la fumtorii tineri i c obstrucia poate disprea definitiv odat cu abandonarea fumatului. Dei renunarea la fumat nu asigur reversibilitatea complet a obstruciei severe, apare totui o ncetinire semnificativ n alterarea funciei pulmonare la toi fumtorii care renun la fumat. De fapt, nu este niciodat prea trziu pentru a opri fumatul. Expunerea pasiv la fumul de igar se coreleaz cu simptome respiratorii ca tusea, wheezing-ul i producia de sput. Nu numai fumatul se numr printre factorii principali care provoac obstrucia cronic a cilor respiratorii; acesta se adaug la ceilali factori care vor fi discutai n cele ce urmeaz. POLUAREA AERULUI Ratele de inciden i mortalitate datorate bronitei cronice i emfizemului pot fi mai mari n zonele urbane, puternic industrializate. Exacerbarea bronitei este n mod clar legat de perioadele de intens poluare cu dioxid de sulf (SO2) i cu diverse alte particule. n timp ce dioxidul de azot (NO2) produce obstrucia cilor respiratorii 59. PARTEA A NOUA Bolile sistemului respirator1602 mici (broniolita) la animalele de experien expuse la concen- traii mari, nu exist date care s sugereze implicarea NO2, chiar i la niveluri de poluare ridicate, n patogeneza sau n agravarea obstruciei cilor respiratorii la om (capitolul 254). PROFESIUNEA Bronita cronic are o prevalen mai mare la muncitorii expui prin natura profesiunii la pulberi organice sau anorganice sau la gaze toxice. Studiile epide- miologice au artat accelerarea alterrii funciei pulmonare la muli dintre aceti muncitori de exemplu, la muncitorii din fabricile de mase plastice expui la diizocianatul de toluen i la cei din fabricile de bumbac (capitolul 254), expunerea lor profesional contribuind la viitoarea lor invaliditate. INFECIA Morbiditatea, mortalitatea i frecvena episoa- delor respiratorii acute sunt mai mari la pacienii cu bronit cronic. S-au fcut nenumrate ncercri de a stabili o relaie ntre aceste mbolnviri frecvente i infecia cu virusuri, micoplasme i bacterii. Totui, numai rinovirusul apare mai frecvent n timpul exacerbrilor, cu alte cuvinte, bacteriile patogene, micoplasmele i virusurile, altele dect rinovirusurile, se ntlnesc cu aceeai frecven n timpul i ntre exacer- bri. Studiile epidemiologice sugereaz totui c episoadele respiratorii acute sunt un factor major asociat i cu etiologia i cu avansarea obstruciei cronice a cilor respiratorii. Fumtorii pot dezvolta sau i pot agrava temporar obstrucia n cile respiratorii n asociere chiar cu infecii virale uoare ale tractului respirator. Exist de asemenea dovezi c pneumonia viral sever la vrste mici poate duce la obstrucie cronic, n special la nivelul cilor respiratorii mici. FACTORI FAMILIALI I GENETICI Agregarea fami- lial a bronitei cronice a fost bine demonstrat. Copiii prinilor fumtori trec prin episoade respiratorii mai severe i mai frecvente i au o prevalen mai mare a simptomelor respiratorii cronice. Mai mult, nefumtorii care stau n compania fumtorilor (fumtori pasivi) au un nivel sanguin de monoxid de carbon crescut, ceea ce demonstreaz c prezint o expunere semnificativ la fumul de igar. O alt form de poluare aerian n interiorul ncperilor, mult cercetat, se refer la folosirea gazelor naturale pentru gtit. Totui, rolul acestui mod de poluare rmne subiect de controvers. Astfel, o parte din agregarea familial se coreleaz cu poluarea aerului din ncpere. Totui, studiile efectuate pe gemeni homozigoi au sugerat existena unei predispoziii genetice n dezvoltarea bronitei cronice, independent de obiceiurile personale sau familiale legate de fumat sau de poluarea existent n interiorul ncperilor. Modalitatea exact de transmitere genetic, dac ea exist, este necunoscut. Deficitul de 1antitripsin Inhibitorul proteazei 1 antitrip- sin (1AT) este un reactant de faz acut, iar nivelul lui seric crete n mod firesc n cadrul diverselor reacii inflamatorii i dup administrarea de estrogen. Nivelul seric de 1AT este fie sczut, fie absent la anumii pacieni cu debut precoce al emfizemului. Prin tehnicile cu gel acid de amidon i imunoelec- troforez a fost posibil identificarea genetic a tipurilor de inhibitori de proteaz. Majoritatea membrilor dintr-o populaie normal au dou gene M, denumite ca AT tip MM, i un nivel seric de 1AT peste 2,5 g/l. Multe gene contribuie la modificarea nivelurilor serice de 1 antitripsin, dar cel mai frecvent sunt asociate cu emfizemul genele Z i S. Indivizii homozigoi ZZ sau SS au frecvent niveluri serice apropiate de zero, dar niciodat mai mari de 0,5 g/l, i dezvolt un emfizem panacinar sever n decadele a treia - a patra de via. Procesul panacinar predomin la bazele plmnilor. Dispneea progresiv, cu tuse minim, caracterizeaz tabloul clinic, dei la fumtori, bronita cronic este pe primul plan. Date fiind posibilitatea sintezei chimice sau biologice n cantiti semnifica- tive a inhibitorului de 1 proteaz i efectul dovedit n admi- nistrarea intravenoas pentru reechilibrarea balanei proteaz- antiproteaz n lichidul de lavaj din plmnul indivizilor ZZ, s-a sugerat c terapia de substituie cu 1AT poate fi valoroas n mpiedicarea apariiei emfizemului la aceti pacieni. Deoarece terapia de substituie a fost folosit naintea evalurii eficacitii ei, un studiu randomizat prospectiv nu a fost posibil. ntr-un registru naional, un studiu al evoluiei naturale este n curs, din care se vor putea evalua efectele tratamentului, dac grupele de pacieni tratai i netratai sunt selectate pentru a fi comparabile de la nceput. Heterozigoii MZ i MS au niveluri intermediare serice de 1AT (de exemplu, ntre 0,5 i 2,5 g/l); deci, expresia genetic este aceea a alelei codominante autosomale. Un subiect de controvers este dac starea de heterozigot se asociaz cu alterarea funciei pulmonare. Subiectul este foarte important, deoarece statusul de heterozigot este foarte frecvent, incidena variind ntre 5 i 14% din populaia general. Modul exact n care deficiena de antitripsin produce emfizem este neclar. Pe lng inhibarea tripsinei, 1AT este un inhibitor eficient al elastazei i al mai multor enzime proteolitice. Exist dovada experimental c integritatea structural a elastinei din structura plmnilor depinde de aceast antienzim, care protejeaz plmnul de proteazele eliberate din leucocite. Este tentant speculaia c reaciile inflamatorii recurente legate de infecii i poluani joac un anumit rol n patogenez, prin atragerea leucocitelor ale cror proteaze nu mai sunt inhibate i sunt libere s lizeze integritatea esutului pulmonar. Rolul enzimelor proteolitice n inducerea emfizemului nu este limitat la pacienii cu deficiene de 1AT. Se acumuleaz tot mai multe dovezi c enzimele proteolitice derivate din leucocitele neutrofile i din macrofagele alveolare pot produce emfizem chiar i la persoanele cu nivel normal al antiproteazelor circulante. Este posibil ca enzimele proteolitice s depeasc la nivel local capacitatea inhibitorie a antiproteazelor, ca anumite proteaze s nu fie susceptibile la aciunea antiproteazelor disponibile sau ca anumite enzime proteolitice s fie inaccesibile pentru antiproteaze. n cele din urm, utilitatea clinic a inhibitorilor de proteaze produi exogen va depinde cu siguran de interaciunea proteaz-antiproteaz n producerea emfize- mului. Reducerea elastazei endogene eliberate din leucocite la nivelul plmnului a fost obinut cu colchicin (0,6 mg/zi oral) n cadrul unui studiu randomizat placebo-controlat la ex-fumtorii cu obstrucie cronic a cilor respiratorii. Fumtorii activi nu prezint aceast reducere. Evaluarea eficacitii clinice a acestei modaliti necostisitoare i netoxice de tratament la exfumtori va necesita confirmarea printr-un studiu prospectiv. FIZIOPATOLOGIE Dei att emfizemul, ct i bronita cronic pot exista fr obstrucie, totui, atunci cnd un pacient devine dispneic ca rezultat al acestor procese, obstrucia poate fi identificat n majoritatea cazurilor. Dei, de cele mai multe ori bronita cronic i emfizemul se combin, totui, unul din cele dou procese domin asupra celuilalt i, n msura n care exist un grad de inflamaie a cilor respiratorii, cu bronhospasm i secreii, exist posibilitatea unui tratament i sperana obinerii unei ameliorri. Att bronita cronic, ct i emfizemul duc la ngustarea cilor respiratorii. Pe lng procesul primar al bronitei cronice, pierderea reculului elastic al plmnului n emfizem contribuie la micorarea calibrului cilor respiratorii prin pierderea traciunii radiale asupra acestora. ngustarea cilor respiratorii se asociaz de obicei att cu creterea rezistenei lor, ct i cu diminuarea debitelor maxime ale fluxului respirator. Exist situaii n care rezistena normal sau uor crescut a cilor respiratorii se nsoete de debite maximale ale fluxului respirator reduse. O explicaie posibil este, n aceste circum- stane, creterea capacitii de colabare dinamic a cilor respiratorii intratoracice n timpul unei expiraii forate. Astfel, fora reculului elastic al plmnului trebuie considerat ntr-un alt mod. Pe lng meninerea cilor respiratorii deschise n timpul respiraiei normale, proprietile de recul elastic ale plmnului sunt un determinant major al debitelor expiratorii 60. 1603 CAPITOLUL 258 Bronita cronic, emfizemul i obstrucia cilor respiratorii maximale. Fora reculului static al plmnului este diferena dintre presiunea alveolar i intrapleural. n timpul expirului forat, cnd presiunile alveolare i intrapleurale sunt mari, exist multe regiuni la nivelul cilor respiratorii n care presiunea bronic egalizeaz presiunea intrapleural. Fluxul nu crete odat cu creterea presiunii pleurale dup ce aceste puncte se stabilizeaz, deci presiunea dinamic ntre alveole i aceste puncte este, de asemenea, dat de fora reculului elastic al plmnului (figura 258-1). Deci, debitele maximale respi