hemorragias gestacionales
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HEMORRAGIAS GESTACIONALES
Existen numerosas y diversas razones por las cuales una mujer podría
padecer de sangrados o hemorragias vaginales durante el transcurso de
su embarazo. Algunas mujeres pueden tener períodos continuos o
pérdidas de sangre leves durante sus embarazos; especialmente
durante los primeros meses.
Ninguna mujer embarazada debe restar importancia a cualquier
hemorragia genital que sufra, por mínima que ésta sea, debiendo
ponerse en contacto inmediatamente con su médico para que evalúe la
situación.
No todas las hemorragias van a tener una consecuencia trágica para el
feto o la mujer; así por ejemplo, existen sangrados escasos provocados
por la excesiva sensibilidad al roce que presenta el cuello de la matriz al
contactar con el pene en una relación sexual.
Otro caso de hemorragia genital que entra dentro de la normalidad es el
sangrado mínimo que se suele observar cuando la mujer comienza el
parto, como consecuencia de haberse iniciado la modificación del cuello
uterino. Sin embargo, en cualquier caso, conviene que la causa sea
diagnosticada correctamente para prevenir posibles situaciones de
riesgo.
Las dos causas más importantes de la hemorragia genital en la última
fase del embarazo son el desprendimiento prematuro de placenta y la
placenta previa (situación en la que la placenta se sitúa anómalamente
en el suelo del útero).
SANGRADO FISIOLÓGICO NORMAL
PRIMERAS ETAPAS DEL EMBARAZO Y SANGRADO CAUSADO POR LA IMPLANTACIÓN
¿Hemorragias o sangrado vaginal durante el primer trimestre del embarazo? Se estima que el 25% de todas las mujeres experimentan hemorragias durante las primeras etapas de sus embarazos. Una de las posibles causas es el sangrado causado por la implantación.
¿Qué es el Sangrado por Implantación?
El sangrado por implantación es más leve que el sangrado propio de los períodos menstruales y está compuesto por sangre color rojo - amarronada. El sangrado por implantación ocurre cuando el trofoblasto, o el tejido que rodea al óvulo ataca al endometrio y lentamente va introduciéndose en la membrana del mismo. A medida que esto sucede, el mismo se va alimentando mediante los vasos sanguíneos de la futura mamá, formando coágulos de sangre dentro de sí mismo. Cuando estos coágulos se forman cerca de la superficie del trofoblasto usualmente causan sangrado por implantación.
La diferencia entre el período y el sangrado por implantación se puede detectar según la cantidad de sangre; el sangrado por implantación es considerablemente más leve que el sangrado menstrual. La menstruación y el sangrado por implantación deberían ser lo suficientemente diferentes como para que se pueda saber cuál es uno y cuál es el otro.
¿Cuándo Ocurre el Sangrado por Implantación?
Usualmente 5 a 12 días después de la ovulación, justo en el momento en el que debería estar teniendo su período. El sangrado durante la ovulación es algo totalmente diferente.
HEMORRAGIA GENITAL DEL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO Y TRABAJO DE PARTO
Durante las últimas etapas del embarazo, el sangrado vaginal podría llegar a ser un signo de trabajo de parto. Un tapón encargado de cubrir la apertura del útero durante todo el transcurso del embarazo se desprenderá justo en el momento previo al trabajo de parto o cuando comience el mismo; y una pequeña cantidad de moco y de sangre pasará a través del cuello uterino. A esto se lo conoce como "pérdida del tapón mucoso". Es por ello que la gestante no debería preocuparse, ya que es algo completamente natural. El mismo no es considerado un problema si ocurre unas pocas semanas antes de la fecha del parto, o cuando haya llegado la fecha de dar a luz a su bebé.
Cuando se empieza a dilatar el cuello del útero, ya sea en el trabajo de parto o previamente (pródromos del trabajo de parto), puede producirse un sangrado.
HEMORRAGIAS: COMPLICACIONES DEL
EMBARAZO
HEMORRAGIAS DURANTE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
Pérdida hemática por genitales en el curso de las primeras 20 semanas de gestación.
ABORTO
ABORTO ESPONTÁNEO
El aborto se define como la terminación de la gestación antes de 20 semanas de embarazo.
Unas tres cuartas partes de los abortos espontáneos ocurren antes de las 16 semanas de gestación, casi 20% de los embarazos identificados clínicamente terminan en aborto espontáneo.
Más del 60% de los abortos espontáneos es el resultado de defectos cromosómicos por factores maternos o paternos, cerca de 15% parece relacionarse con traumatismos, infecciones, deficiencias dietéticas, diabetes sacarina, hipotiroidismo o malformaciones anatómicas.
CUADRO CLÍNICO
Síntomas y signos
1. Amenaza de aborto: Existe hemorragia o cólicos, pero continua el embarazo. El cuello uterino está dilatado.
2. Aborto inevitable: El cuello uterino está dilatado, pero no se ha producido paso de los productos de la concepción. Persiste la hemorragia y los cólicos y se considera inevitable la salida del producto al exterior.
3. Aborto completo: Se expulsan por completo el feto y la placenta. Cesa el dolor pero puede persistir el manchado.
4. Aborto incompleto: Parte del producto de la concepción de ordinario placentarios permanecen en el útero, sólo hay cólicos leves pero la hemorragia es persistente y con frecuencia excesiva.
5. Aborto fallido: El embarazo ha dejado de desarrollarse pero el producto de la concepción no se ha expulsado. Desaparecen los síntomas del embarazo. Existe flujo vaginal pardusco pero sin hemorragia libre. No se presenta dolor. El cuello está duro y está ligeramente abierto.
TRATAMIENTO
1. Medidas generales
Amenaza de aborto: Colocar a la paciente en reposo en cama durante 48 horas, continuar con el establecimiento de actividades en forma gradual, abstinencia al coito. Se contraindica el tratamiento hormonal, sólo en caso de infección se usan antibióticos.
2. Medidas quirúrgicas
Aborto incompleto: Se requiere la extracción pronta de cualquier producto de la concepción que permanezca en el útero, para detener la hemorragia y evitar la infección.
EMBARAZO ECTÓPICO
En un embarazo normal, un óvulo liberado por el ovario es fertilizado en una de las trompas de falopio y avanza hacia el útero en cuyo revestimiento se implanta. En un embarazo ectópico, el óvulo fertilizado se ha implantado en un lugar diferente al útero. Lo más probable es que ocurra en una de las trompas de falopio (llamado embarazo tubárico). Sin embargo, el óvulo fertilizado también se puede implantar:
En el lugar donde la trompa de falopio se une al útero En uno de los ovarios En el cuello del útero (cerviz) En el abdomen
El embarazo ectópico se presenta en aproximadamente uno de cada 100 embarazos.
SÍNTOMAS DEL EMBARAZO ECTÓPICO
Los síntomas del embarazo ectópico son diferentes en todas las mujeres. No obstante, entre los síntomas más comunes se incluyen los siguientes.
Dolor abdominal, generalmente en un lado. Este puede ser ligero o extremadamente agudo. Puede progresar en unos días o surgir de repente sin ninguna advertencia.
Sangrado inusual de la vagina. Este podría ser más abundante o más ligero que el período mensual habitual, y podría ser de un color diferente.
No presentarse el período mensual. Sin embargo, es posible que la gestante no lo haya notado si el embarazo tiene lugar muy temprano en el ciclo menstrual, o si se ha presentado otro sangrado que pudo haber confundido con su período.
Dolor en el extremo del hombro. Si la trompa de falopio se desgarra (presenta una ruptura), puede sangrar hacia el abdomen, lo que puede irritar el diafragma (lámina de músculo que se extiende entre el abdomen y el pecho). El diafragma comparte nervios con aquellos que se extienden hasta el hombro, de modo que se podría sentir en el hombro un dolor que proviene del diafragma.
Sentir como si se fuera a desmayar. Si la trompa de falopio presenta una ruptura, podría tener un sangrado interno grave que ocasione un colapso súbito, sentirse mareada o como si se fuera a desmayar.
Dolor al defecar o al orinar.
CAUSAS DEL EMBARAZO ECTÓPICO
El embarazo ectópico generalmente se presenta porque las trompas de falopio se han dañado. Esto pudo haber ocurrido durante una operación previa en el abdomen o si ha sufrido una enfermedad inflamatoria pélvica, generalmente causada por una infección de transmisión sexual, como clamidia o gonorrea. Si las trompas de falopio han sido dañadas, pudieran estar inflamadas,
estrechadas o cicatrizadas, lo que dificulta más al óvulo fertilizado descender hasta el útero.Otros factores que propician un embarazo ectópico son:
Fumar Someterse a tratamiento de infertilidad Embarazo ectópico previo
DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO
La prueba de embarazo implica examinar una muestra de orina en busca de una hormona llamada gonadotropina coriónica humana (GCH). Esta hormona es producida por las células que forman la placenta.
Si el resultado de la prueba es positivo, se haría un análisis de sangre para confirmar la presencia de gonadotropina coriónica humana y un ultrasonido. El ultrasonido usa ondas sonoras que producen una imagen del interior de una parte de su cuerpo. Si el ultrasonido muestra que el útero está vacío pero el análisis de sangre revela altos niveles de gonadotropina coriónica humana, es muy probable que tenga un embarazo ectópico.
Si el médico aún está inseguro, podría necesitar someterse a un procedimiento llamado laparoscopia. El médico usará una cámara telescópica tubular estrecha (llamada laparoscopio) para observar el interior de las trompas de falopio. El laparoscopio se inserta en el abdomen a través de un pequeño corte quirúrgico. Generalmente la paciente se someterá a anestesia general, lo que significa que estará dormida durante el procedimiento y no sentirá dolor.
TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTÓPICO
El tratamiento para el embarazo ectópico depende de la gravedad de sus síntomas, de cuán avanzado esté el embarazo y si la trompa de falopio presenta una ruptura o no.
OBSERVAR Y ESPERAR
Algunos embarazos ectópicos no necesitan tratamiento porque el embarazo se interrumpe por sí mismo. Si la paciente no presenta ningún síntoma, o sus síntomas son sólo leves, se le podría dar la opción de no someterse a tratamiento. En cambio, el médico insistirá en vigilarla de cerca con análisis de sangre y más ultrasonidos.
MEDICAMENTOS
Si se confirma la presencia de embarazo ectópico en una de las trompas de falopio y aún está comenzando el embarazo, el médico podría recomendar la inyección de un medicamento llamado metotrexato. Este interrumpe el embarazo y le pone fin. Es posible que necesite tomar más de una dosis. No obstante, el medicamento no siempre es eficaz para evitar la ruptura de la trompa de falopio. De ocurrir, la paciente tendrá que someterse a una cirugía.
CIRUGÍA
Podría necesitar someterse a cirugía para extirpar un embarazo ectópico si:
El tratamiento médico no ha funcionado. El embarazo está demasiado avanzado o localizado
fuera de la trompa de Falopio. La trompa de falopio presenta una ruptura y hay
sangrado abundante.
Para el embarazo ectópico la paciente podría someterse a una cirugía con cicatriz mínima (laparoscopía) o una cirugía abierta (laparotomía). Sin embargo, la cirugía abierta es más probable si la trompa de falopio presenta una ruptura. En dependencia de dónde se encuentre el embarazo y cuán avanzado esté, el cirujano podría extirpar el embarazo usando un dispositivo para succionarlo (aspirarlo) de la trompa de falopio, o extirpando parte o la totalidad de la trompa de falopio.
Podría necesitar una transfusión de sangre si se presenta un sangrado interno abundante o la someten a una cirugía abierta.
PREVENCIÓN DEL EMBARAZO ECTÓPICO
No es posible evitar un embarazo ectópico pues este puede afectar a cualquier mujer. No obstante, se puede reducir el riesgo de presentar un embarazo ectópico si se toman medidas para protegerse a sí misma contra las infecciones de transmisión sexual, que pueden dañar las trompas de falopio, y si deja de fumar.
Es normal experimentar reacciones emocionales, incluyendo sentimientos de tristeza y sensación de pérdida, después de un embarazo ectópico, por lo que es importante que trate de hablar con alguien cercano sobre tales sentimientos.
EMBARAZO MOLAR
DEFINICIÓN
En un embarazo molar, la placenta crece de forma anormal durante los primeros meses y se convierte en una masa de quistes (llamada mola hidatidiforme). El bebé (embrión) no se forma en absoluto o se forma mal y no puede sobrevivir.
Aproximadamente 1 de cada 1.000 embarazos es molar. Las mujeres de más de 40 años o que han tenido dos o más abortos espontáneos tienen un riesgo mayor de tener un embarazo molar.
CAUSAS
La causa de este trastorno en el desarrollo no se ha comprendido completamente, pero existen algunas causas potenciales como defectos en el óvulo, anomalías dentro del útero o deficiencias nutricionales. Las mujeres menores de 20 años y mayores de 40 tienen un riesgo mayor. Entre otros factores de riesgo se pueden mencionar las dietas bajas en proteína, ácido fólico y caroteno.
DIAGNÓSTICO
Los embarazos molares se diagnostican mediante ultrasonido. El tejido molar debe extirparse del útero y debe realizarse un seguimiento de la mujer para asegurarse de que no queden restos de tejido. Esto es importante ya que el tejido molar puede convertirse en coriocarcinoma, una forma poco común de cáncer. Afortunadamente, este cáncer es fácil de detectar y tiene un alto índice de curación. El doctor también medirá los niveles de hCG (hormona gonadotropina coriónica) en sangre, que a menudo son más elevados en el caso de un embarazo molar completo, y más bajos cuando se trata de un embarazo molar parcial.
TIPOS DE EMBARAZO MOLAR
En realidad, existen dos tipos de embarazo molar:
Completo: En el caso de embarazos molares completos, no hay embrión alguno ni tampoco tejido normal de placenta parcial.
Parcial: En los embarazos molares parciales puede haber una porción de placenta normal y el embrión además del tejido quístico característico.
Ambos tipos de embarazo molar son el resultado de un óvulo fertilizado de manera anormal. En un embarazo molar completo, todos los cromosomas del óvulo fertilizado (las estructuras que acarrean nuestros genes) provienen del padre. Lo normal es que la mitad de los cromosomas provengan del padre y la otra mitad de la madre. Poco
tiempo después de la fertilización, los cromosomas del óvulo de la madre se pierden o desactivan y los del padre se duplican.
En la mayoría de los casos de embarazo molar parcial, los 23 cromosomas de lamadre están presentes, pero existen dos grupos de cromosomas del padre (por lo que el embrión tiene 69 cromosomas en lugar de los 46 normales). Una de lasmaneras en que esto sucede es cuando un óvulo es fecundado por dos espermatozoides.
El embarazo molar supone un riesgo para la mujer embarazada cuando la masa penetra profundamente en la pared uterina, lo que puede provocar una hemorragia importante. Ocasionalmente, la masa puede convertirse en un coriocarcinoma, una forma de cáncer poco frecuente que se relaciona con el embarazo.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Un embarazo molar puede iniciarse de igual manera que un embarazo normal.Luego, alrededor de la semana 10 de embarazo, aparece:
Un sangrado vaginal, generalmente de color marrón oscuro. Fuertes náuseas y vómitos. Dolores abdominales (debido a un útero demasiado grande por la
creciente cantidad de quistes). Alta presión sanguínea.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se hace por ecosonograma donde se puede ver una imagen característica llamada en base a su forma como copos de nieves. Y por la dosificación en sangre de la gonadotropina coriónica, una hormona que se produce en el embarazo y en casos de mola sus valores pueden llegar hasta a triplicarse.
TRATAMIENTO
Un embarazo molar es una experiencia muy aterradora. No sólo pierde la mujer su embarazo, sino que corre un ligero riesgo de desarrollar cáncer. Para proteger a la mujer, debe extraerse todo el tejido molar del
útero. Por lo general, esto se realiza mediante un procedimiento llamado curetaje de succión, bajo anestesia total. Ocasionalmente, cuando la masa de quistes es grande y la mujer ha decidido que no desea tener más embarazos, puede practicarse una histerectomía.
Después de realizar el procedimiento, el doctor medirá nuevamente el nivel de hCG. Si ha disminuido a cero, por lo general ya no necesita recibir más tratamiento. Sin embargo, el doctor continuará monitoreando los niveles de hCG de la mujer durante un año para asegurarse de que no ha quedado tejido molar en su cuerpo. Una mujer que ha tenido un embarazo molar no debe quedar embarazada durante un año, porque dificultaría el monitoreo de los niveles de hCG.
PRONÓSTICO
Más del 80% de las molas hidatidiformes son benignas y los resultados después del tratamiento son por lo general excelentes. Se recomienda hacer controles exhaustivos y adoptar métodos anticonceptivos altamente eficientes para evitar embarazos durante por lo menos 6 a 12 meses.
Del 10 al 15% de las molas hidatidiformes se pueden convertir en molas invasivas las cuales pueden llegar a penetrar hasta un nivel tan profundo de la pared uterina que provocan hemorragias u otro tipo de complicaciones.
Del 2 al 3% de las molas hidatidiformes pueden convertirse en coriocarcinoma, una forma de cáncer maligno, metastásico (diseminado) y de rápido desarrollo. A pesar de todos estos factores que normalmente indican un mal pronóstico, la tasa de curación después del tratamiento con quimioterapia es alta.
PREVENCIÓN
Se puede disminuir el riesgo con una nutrición adecuada.
¿Cuáles son las probabilidades de tener embarazos en el futuro después de tener un embarazo molar?
Cuando una mujer ha tenido un embarazo molar, sus probabilidades de quedar nuevamente embarazada son buenas. El riesgo de que se produzca un nuevo embarazo molar en el futuro es sólo de entre uno y dos por ciento. Tanto los embarazos ectópicos como los molares constituyen emergencias médicas.
Se debe llame al médico de inmediato si hay algún síntoma de embarazo molar:
Sangrado vaginal una semana o más después de la primera falta menstrual, por lo general de color marrón oscuro.
Náuseas y vómitos severos. Dolores abdominales. Alta presión arterial.
HEMORRAGIAS DURANTE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA 1
La placenta se adhiere a la pared del útero (matriz) y suministra
alimentos y oxígeno al bebé a través del cordón umbilical. La placenta
previa es una condición en la que la placenta yace en la parte inferior
del útero y cubre todo o parte del cuello uterino. El cuello uterino es la
abertura hacia el útero que está en la parte superior de la vagina.
La placenta previa sucede en alrededor de 1 de cada 200 embarazos. Si
tiene placenta previa a principios del embarazo, no suele ser un
problema. Sin embargo, puede causar sangrado grave y otras
complicaciones más adelante en el embarazo.
Normalmente, la placenta crece en la parte superior de la pared uterina,
lejos del cuello uterino. Ahí se queda hasta que nace su bebé. Durante la
última etapa del parto, la placenta se separa de la pared del útero, y sus
1 http://www.nacersano.org/centro/9254_9672.asp
contracciones ayudan a empujarla hacia la vagina (canal de parto). A
esto se lo llama también expulsión o alumbramiento de la placenta.
Durante el parto, su bebé pasa por el cuello uterino hacia el canal de
parto. Si tiene placenta previa, cuando el cuello uterino comienza a
ablandarse (borrarse) y a dilatarse (abrirse) para el parto, los vasos
sanguíneos que conectan la placenta con el útero pueden desgarrarse.
Esto puede causar sangrado grave durante el parto, y poner en peligro a
usted y a su bebé.
Evolución en el embarazo en casos de placenta previa
El embarazo puede llegar a término, la mayoría de los casos con fetos
pequeños. En muchas ocasiones se interrumpe artificialmente por
indicación materna o por parto prematuro. La rotura prematura de la
membrana es una complicación frecuente siempre que la placenta
previa no sea central, es favorecida porque no hay una presentación fija.
Diagnóstico diferencial de la placenta previa en el embarazo
Principalmente con desprendimiento prematuro de la placenta. También
debe descartarse lesiones hemorrágicas de la vagina o del cérvix, y
rotura uterina (complicación excepcional que se asocia con rápido
deterioro materno y fetal):
Clínica en el parto
Durante el parto aumentan las hemorragias. Cuando la placenta previa
es oclusiva hay hemorragia permanente, si es no oclusiva puede
disminuir al romperse la bolsa y desaparecer durante el parto. En
general la hemorragia aumenta con las contracciones porque con cada
una de ellas aumenta el grado de despegamiento. Cuando el parto
evoluciona por vía vaginal hay reaparición de hemorragias en el
alumbramiento. Está contraindicado el tacto vaginal por riesgo de
infección. Puede resultar imprescindible para la evaluación del cuello
uterino, siempre es mejor recurrir a exploración con valvas (en quirófano
por si se desencadena hemorragia grave que haga necesaria intervenir
de urgencia).
Evolución en el parto con placenta previa
Si la placenta es oclusiva total el parto por vía vaginal es imposible, y se
hará cesárea.
En casos de placenta previa oclusiva parcial a veces es posible pero hay
más riesgo.
En la placenta previa lateral o marginal el parto es factible.
En general son partos rápidos por el edema del cuello que acelera la
dilatación, la placenta posterior dificulta el encajamiento.
Diagnóstico diferencial de la placenta previa en el parto
Debe diferenciarse de:
- Desprendimiento prematuro de placenta.
- Rotura del útero: Cursa con grave afectación, dolor, sufrimiento fetal
grave.
- Hemorragia Intraparto Idiopática: De escasa importancia y parto
normal.
Pronóstico
- Materno: Se considera grave, aunque la mortalidad ha disminuido
mucho. Depende de la gravedad del cuadro clínico, de la intensidad de
las hemorragias producidas en el embarazo, parto o alumbramiento. Las
hemorragias producen una anemia aguda que aumenta el riesgo de
infecciones.
- Fetal: También corre muchos riesgos. En muchos casos el feto sufre un
retraso del crecimiento intrauterino por afectarse el funcionamiento de
la placenta, además hay prematuridad. Aunque la sangre suele ser
materna, a veces también hay pérdidas fetales y provocan anemia fetal.
El despegamiento de la placenta y su compresión junto con la
posibilidad de prolapso del cordón aumenta el riesgo de anoxia
(sufrimiento fetal). También hay posibilidades de traumatismos.
Se habla de placenta compleja de Stallworthy en los casos de placenta
posterior, en los que se dificulta el encajamiento y sufre mayor
compresión.
Tratamiento
- Conducta en el embarazo: Ante cualquier hemorragia debe guardarse
reposo absoluto, si son muy repetidas debe hacerse un ingreso. Debe
vigilarse el estado general materno mediante determinación periódica
del hematocrito, se puede considerar la administración preventiva de
hierro y ácido fólico. Están contraindicados en general los
uteroinhibidores ya que favorecen la hipotensión y el shock.
El estado fetal también debe vigilarse. Cuando las hemorragias sean
alarmantes debe realizarse una cesárea si la madurez fetal lo permite. Si
no se darán corticoides para acelerar la maduración y transfusiones para
el mantenimiento materno.
- Conducta en parto: Si las hemorragias aumentan mucho, y la placenta
es oclusiva se realizará cesárea. Cuando no hay hemorragia grave, el
estado materno y fetal es bueno, la placenta es marginal o lateral, y la
presentación es de vértice se realizará un parto vaginal acelerado con
oxitocina. En cuanto la cabeza está encajada se suele recurrir a fórceps
o ventosa.
-Conducta en alumbramiento y puerperio: Después de la expulsión
vaginal debe vigilarse cuidadosamente e alumbramiento. Si continúa la
hemorragia y no se expulsa la placenta se extrae ésta manualmente.
Posteriormente se administrará oxitocina o ergotamina. Se deben vigilar
las constantes maternas durante el puerperio en las cesáreas y parto
vaginal. En las cesáreas por placenta previa se suele administrar
profilaxis de antibióticos en el momento de la inducción anestésica, ya
que las infecciones son una complicación frecuente de los partos
hemorrágicos.
¿Cuáles son los síntomas de la placenta previa?
El síntoma más común de la placenta previa es el sangrado indoloro de
la vagina durante la segunda mitad del embarazo. Llame a su
profesional de la salud de inmediato si tiene sangrado vaginal en
cualquier momento durante el embarazo. Si sangra en grandes
cantidades, acuda al hospital.
No todas las mujeres con placenta previa tienen sangrado vaginal. De
hecho, alrededor de un tercio de mujeres con placenta previa no tienen
este síntoma.
¿Cómo se diagnostica la placenta previa?
Por lo general se puede detectar y ubicar la placenta previa con un
ultrasonido. En algunos casos, su profesional puede usar en cambio un
ultrasonido transvaginal.
Aunque no tenga sangrado vaginal, el ultrasonido de rutina del segundo
trimestre puede mostrar que usted tiene placenta previa. No se
preocupe demasiado si esto sucede. La placenta previa que se
encuentra en el segundo trimestre suele arreglarse sola en la mayoría
de los casos.
¿Cómo se trata la placenta previa?
El tratamiento depende de cuán avanzado está su embarazo, la
gravedad del sangrado y la salud de usted y su bebé. La meta es
mantener el embarazo la mayor cantidad de tiempo posible. Los
profesionales recomiendan la cesárea para casi todas las mujeres con
placenta previa para prevenir el sangrado serio.
Si sangra como resultado de la placenta previa, se la deberá controlar
estrechamente en el hospital. Si las pruebas demuestran que usted y su
bebé están bien, es posible que su profesional le dé un tratamiento para
tratar de mantener el embarazo lo más posible.
Si tiene mucho sangrado, se la podrá tratar con transfusiones de sangre.
La transfusión de sangre significa que le ponen sangre nueva en el
cuerpo. Su profesional también podrá darle medicamentos llamados
corticoesteroides. Estos medicamentos ayudan a acelerar el desarrollo
de los pulmones y otros órganos de su bebé.
También es posible que desee que usted se quede en el hospital hasta el
momento del parto. Si el sangrado se detiene, quizás pueda regresar a
su casa. Si tiene sangrado grave debido a placenta previa en alrededor
de las 34 a 36 semanas de embarazo, su profesional puede recomendar
una cesárea inmediata.
Entre las 36 y 37 semanas, su profesional podrá sugerirle una
amniocentesis para verificar el líquido amniótico alrededor de su bebé y
ver si tiene los pulmones totalmente desarrollados. Si están
desarrollados, el profesional podrá recomendar una cesárea inmediata
para evitar riesgos de sangrado en el futuro.
En cualquier etapa del embarazo, podrá ser necesario la cesárea si
usted tiene sangrado peligrosamente fuerte o si usted y su bebé están
teniendo problemas.
¿Qué causa la placenta previa?
No sabemos qué causa la placenta previa. Sin embargo, quizás corra un
riesgo más alto de tener placenta previa si:
Fuma cigarrillos.
Consume cocaína.
Tiene más de 35 años.
Estuvo embarazada antes.
Está embarazada de mellizos, trillizos o más.
Ha tenido una cirugía en el útero, incluyendo una cesárea o un
D&C (dilatación y raspado). En el procedimiento D&C un médico
saca tejido del revestimiento del útero de la mujer. Algunas
mujeres tienen D&C después de un aborto espontáneo.
Si tuvo placenta previa antes, ¿Qué probabilidades hay de que la tenga otra vez?
Si ha tenido placenta previa en un embarazo anterior, las probabilidades de que le suceda otra vez son de 2 a 3 de cada 100 (2 a 3 por ciento).
¿Cómo puede reducir su riesgo de tener placenta previa?
No sabemos cómo prevenir la placenta previa. Pero quizás pueda reducir el riesgo al no fumar ni usar cocaína. También es posible que pueda reducir las probabilidades de la placenta previa en embarazos futuros si se hace una cesárea sólo por motivos médicos. Si su embarazo es sano y no hay motivos médicos para que tenga una cesárea, es mejor esperar a que el parto comience por sí solo. Cuantas más cesáreas tenga, mayor será su riesgo de placenta previa.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
¿Qué es el desprendimiento prematuro de placenta? 2
El desprendimiento prematuro de placenta (DPP) consiste en la
separación de la placenta de su zona de inserción, de manera total o
parcial, después de la semana 20 de gestación y antes del nacimiento,
siempre que la inserción placentaria sea normal.
Al desprenderse la placenta se produce una hemorragia en su interior
que lleva a la formación de un hematoma que la separa del sistema
vascular materno, lo cual impide la correcta oxigenación y nutrición del
feto.
2 http://www.fertilab.net/ginecopedia/embarazo/problemas_del_embarazo/hemorragias_de_la_segunda_mitad_del_embarazo_1
El DPP ocurre en aproximadamente 1 de cada 100 embarazadas, pero es
una enfermedad muy seria porque de 15% a 35% de los fetos no
sobreviven.
Generalmente, aparece en la segunda mitad de la gestación, a partir de
la semana 28, y en el transcurso del parto, sobre todo cuando el bebé
está saliendo. Es más frecuente cuando se ha tenido un DPP anterior y
todavía más cuando se han tenido 2.
Se desconoce la causa primaria del DPP; sin embargo, se han sugerido
numerosos factores que pueden desempeñar un papel importante. En la
actualidad se piensa que el DPP no es un accidente en el embarazo sino
la expresión de una enfermedad de los vasos sanguíneos de la madre
debido a que se ha asociado a alteraciones como las que se enumeran a
continuación.
Hipertensión crónica e inducida por el embarazo.
Restricción del crecimiento intrauterino severo.
Ruptura prematura de membranas mayor de 24h.
Infección de las membranas amnióticas.
Edad materna mayor o igual a 35 años.
Hábitos tabáquicos y consumo de cocaína.
Traumatismos externos.
Antecedente de DPP.
Fetos masculinos.
Multiparidad.
Deficiencias alimentarias (especialmente ácido fólico).
Descompresión aguda en pacientes con mucho líquido amniótico.
Ruptura del cordón umbilical.
¿Qué se siente cuando ocurre un DPP?
Lo más frecuente es la hemorragia externa, que suele ser de color
oscuro y no coagula; aunque su magnitud no es reflejo de la severidad ni
guía para la reposición de sangre. También pueden presentar
contracciones uterinas, aunque puede ser difícil apreciarlas.
En DPP moderados y leves las contracciones pueden tener una de
frecuencia, duración, intensidad y tono normal, pero en DPP graves o
severos el útero generalmente está todo duro sin periodos de relajación.
La mujer presenta dolor cuando se toca el abdomen e incluso en la
espalda, sobre todo cuando la localización de la placenta es en la pared
posterior. Esta sensibilidad puede ser generalizada o localizada en el
sitio de desprendimiento.
Cuando se evalúa la frecuencia cardíaca del feto se puede apreciar una
disminución, que se significa que existe sufrimiento fetal y por lo tanto
hay que extraerlo lo más rápido posible.
Cuando se realiza un ultrasonido se confirma el diagnóstico tan solo en
la cuarta parte de las pacientes, por lo que su utilidad es más para
evaluar en donde está localizada la placenta y ver el bienestar del feto.
¿Cómo se trata un DPP?
Si existe hemorragia severa, con palidez y debilidad generalizada se
deben administrar derivados de la sangre y soluciones e interrumpir el
embarazo para cohibir el sangrado. Si la pérdida es leve y no existe
deterioro de la madre se toma en cuenta el estado del feto. Si está vivo
y no hay signos de sufrimiento fetal se puede tomar una conducta
expectante con observación, evaluación del bienestar fetal y
preparación para una cesárea inmediata. Esta conducta suele rendir
grandes beneficios si el feto tiene menos de 37 semanas.
La comprobación de que el feto esta vivo es de particular importancia
porque proporciona un índice de la gravedad. Cuando se produce la
muerte fetal, el DPP suele ser mayor del 50% y el 30% de las pacientes
desarrollan problemas de coagulación de la sangre, que pueden ser muy
graves.
Si el feto está vivo y el útero está muy duro y doloroso, puede que el
desprendimiento sea extenso y ocurra sufrimiento fetal por lo que se
debe practicar una cesárea, previa evaluación y corrección de cualquier
alteración de la coagulación.
Cuando el útero se encuentra relajado y se sospecha de DPP leve o
moderado, se puede inducir el parto con oxitocina y evaluación del feto.
Si el útero se vuelve hipertónico durante el parto o aparece sufrimiento
fetal, habrá que realizar una cesárea. En los casos de feto antes de las
36 semanas y DPP leve se puede seguir una conducta expectante con
vigilancia estrecha y administración de medicamentos para favorecer la
maduración pulmonar.
ROTURA UTERINA 3
¿Qué es? En algunas raras ocasiones, el útero se rompe o desgarra
durante el embarazo o la dilatación (más frecuentemente durante la
3 http://www.minene.com/minene/embarazo/emb0030.html
dilatación). La única causa de rotura uterina es la existencia de una
cicatriz en la pared del útero. Dicha cicatriz puede ser el resultado de
una cesárea anterior con la clásica incisión vertical; una rotura uterina
reparada; cirugía uterina (para corregir la forma o extirpar fibroides); o
una perforación uterina anterior.
Las contracciones extremadamente violentas (espontáneas o inducidas)
también pueden producir la rotura; pero ello es raro, particularmente
durante el primer embarazo, sin la existencia de una cicatriz que
predisponga a ello. La rotura es más común en las mujeres que ya han
tenido cinco o más hijos, que tienen el útero muy distendido (debido a
múltiples fetos o a una cantidad excesiva de líquido amniótico), han
tenido una dilatación difícil anteriormente, o están pasando dificultades
en el parto presente (particularmente distocia debida a los hombros del
bebé).
Las anormalidades relacionadas con la placenta (tales como una
placenta que se separa prematuramente o que se halla implantada muy
profundamente en la pared uterina) o con la posición fetal (tales como
un feto atravesado en el útero), así como un severo trauma del
abdomen (como el producido por un cuchillo o una bala), pueden
aumentar el riesgo de rotura uterina.
Signos y Síntomas. La rotura uterina no es una complicación que
puedan esperar las embarazadas normales. Pero las mujeres que tienen
un mayor riesgo de rotura, debido a que su útero presenta una cicatriz o
por cualquiera de los factores mencionados más arriba, deberían
conocer los posibles signos de advertencia, por si acaso: fuerte dolor
abdominal, desvanecimiento, hiperventilación (respiración rápida y
profunda), taquicardia, inquietud y agitación.
Si la embarazada experimenta dichos síntomas, que son más fuertes
cuando la rotura se produce en la mitad superior del útero, deberá
buscar atención médica de emergencia de inmediato. El primer signo de
que se ha producido la rotura suele ser un dolor como una quemazón en
el abdomen, acompañado por la sensación de que algo se está
"desgarrando" en el interior. Ello suele seguirse de un breve período de
alivio y luego aparece un dolor y sensibilidad abdominales difusos.
A menos que la rotura se produzca en la mitad inferior del útero,
generalmente cesan las contracciones. Puede darse un sangrado vaginal
o no. El feto podrá ser palpado con mayor facilidad a través del
abdomen y puede que muestre signos de sufrimiento.
Tratamiento. Es necesario un parto quirúrgico inmediato, seguido de la
reparación del útero, si ello fuera posible. Si el daño es extenso, podría
requerirse una histeroctomía. Algunas veces la rotura no se reconoce
hasta que se da una hemorragia después del parto. También en este
caso el útero será reparado o extirpado.
Después de una rotura, la madre es estrechamente controlada para
asegurarse de que no se dan complicaciones, y puede que se le
administren antibióticos para prevenir una infección. Dependiendo de la
situación, se le permitirá que se levante de la cama en sólo seis horas o
quizás deba esperar varios días.
HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO
Aparecen sobre todo en las 2 primeras horas después de la expulsión fetal, pero pueden hacerlo durante las primeras 24 horas, después se consideran hemorragias del puerperio. Son la causa más importante de mortalidad materna y la patología más importante del alumbramiento. En España son la 2ª causa de muerte materna (20%). En términos generales se admite que una hemorragia inferior a 500 ml en el alumbramiento es normal y que superiores a 1 L se consideran definitivamente patológicas (lo que ocurre en 5% partos). Hemorragias de 500 ml – 1 L. se presentan en una cuarta parte de los partos. (En la mayor parte de las cesáreas se pierde más de 1 L). Se ha intentado cuantificar la hemorragia por diferentes métodos: Recoger la sangre en bolsas, pesar las compresas empapadas, pero son métodos muy engorrosos; se admite que ha habido hemorragia del alumbramiento cuando el hematocrito desciende 10 ó más puntos, o cuando es necesaria la transfusión. Las pérdidas sanguíneas de más de 1 L. pueden ser bien toleradas, no producen cambios de la presión arterial o gasto cardíaco debido a la hemodilución de la sangre de las embarazadas. Causas de hemorragia del alumbramiento: Antes de la expulsión de la placenta - Desgarros - Rotura - Desprendimiento parcial de placenta
Después de expulsión de placenta - Causas locales - Funcionales: Atonía uterina - Orgánicas: Retención de restos ovulares, desgarros, rotura uterina. - Causas generales: Trastornos de la coagulación