Hengitysvajaukseen johtavat

tavallisimmat sairaudet ja

pitkäaikaisen happihoidon, 2PV-

hoidon ja ASV-hoidon kriteerit

Tarja Saaresranta

4.2.2019

• Luentopalkkioita (Duodecim, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys, Boehringer Ingelheim, Mundipharma, Chiesi, ResMed Finland, Turun kaupunki)

• Matka- ja majoituskustannuksia tieteellisiin kongresseihin (European Respiratory Society, Nordic Lung Congress 2017, Roche, Boehringer Ingelheim, Chiesi)

• Uniapnean Käypä hoito –työryhmän puheenjohtaja

• Työnantajat TYKS ja TY

Sidonnaisuudet

Sisältö

• Hengitysvajeen määritelmät

• Hengitysvajeeseen johtavat tavallisimmat syyt ja

sairaudet

• Hengitysvajeen oireet

• Pitkäaikaisen happihoidon aloituskriteerit

• Ventilaatiovajeen hoidossa käytettävät tavallisimmat

laitetyypit

• Pitkäaikaisen 2PV-hoidon aloituskriteerit

• ASV-hoidon aloituskriteerit

Miksi uniapneaa hoitavan

ammattilaisen tulee tietää perusteet

hengitysvajeesta ja sen hoidosta?

• Uniapneapotilailla on muitakin hengitykseen

vaikuttavia sairauksia, jotka ilmenevät vasta

ehkä vuosien kuluttua uniapnean hoidon

aloittamisesta- hengitysvaje tulisi tunnistaa

ja hoitaa!

Hengitysvajauksen määritelmät• Tyyppi 1 tai tyyppi 2 hengitysvajaus

– Kaasujenvaihtohäiriö (=Tyypin 1 hengitysvajaus)

• Hapenpuute, hypoksemia

• Alveolitason kaasujen vaihtohäiriö

• Hoitona happilisä

– Keuhkotuuletuksen häiriö (=Tyypin 2 hengitysvajaus)

• Hiilidioksidin kertyminen, hyperkapnia

• Ventilaatiovaje

• Akuutti tai krooninen hengitysvajaus

– Akuutissa tilanteessa valtimoveressä pH , CO2 ↑

– Kroonisessa tilanteessa valtimoveressä pH normaali tai ,

CO2 ↑, HCO3 ↑, BE ↑

– Hoitona kaksoispaineventilaatio (2PV)

Akuutin hengitysvajauksen syitä

ja aiheuttajia

• Hengityskeskuksen

lamaantuminen

– Lääkkeet, myrkytykset

– Keskushermostosairaus

– Varomaton hapenanto esim.

COPD potilaalle

• Hermoimpulssin siirtyminen

hengityslihaksiin estynyt

– Neuromuskulaarisairaudet

– Polyradikuliitti

• Huonontunut

hengitysmekaniikka

– Ilma- tai veririnta

– Varstarinta

– Rintakehän vamma

• Ilmateiden obstruktio

– Vierasesine, kasvain

– Astmakohtaus

Akuutin hengitysvajauksen syitä

ja aiheuttajia

• Keuhkokudoksen sairaus

– Pneumonia, ARDS

– AIP (akuutti interstitiaalinen

pneumonia)

– Keuhkopöhö

• Riittamätön

keuhkoverenkierto

– Keuhkoembolia

• Veren huonontunut

hapenkuljetuskyky

– Vaikea anemia

– Hiilidioksidimyrkytys

• Jatkuva kouristelu

Kroonisen hengitysvajauksen

aiheuttajia• Pitkäaikainen/pysyvä häirio hengityskeskuksen, hengitykseen osallistuvien

hermojen, hengityslihasten, rintakehän tai keuhkojen toiminnassa

• Hengitystieinfektioiden aikana krooninen ventilaatiovajaus usein vaikeutuu

akuutisti

• Yleisimpiä krooniseen ventilaatiovajaukseen johtavia sairauksia ovat

– Keuhkoahtaumatauti, keuhkofibroosi

– Neuromuskulaarisairaudet (esim. ALS, lihasdystrofiat, pallealihaksen toimintahäiriöt,

pitkälle edennyt myasthenia gravis tai MS-tauti)

– Rintakehän liikkuvuutta rajoittavat sairaudet (kyfoskolioosi ja muut rintakehän

epämuodostumat, polion jälkitila, vaikea selkärankareuma, sairaalloinen lihavuus)

– Vaikea uniapnea ja liikapainoon liittyvä ventilaatiovajaus (lihavuuteen liittyvä

hypoventilaatiooireyhtyma eli Pickwickin oireyhtymä)

Krooninen hengitysvajaus?

COPD

Levoton yöuni, painajaiset, hikoilu

Aamupäänsärky ja -tokkuraisuus

Päiväaikainen väsymys ja uupumus

Muistin ja keskittymiskyvyn huononeminen

Yskänrefleksi heikentynyt

Selittämättömät hengitystieinfektiot

Huono ruokahalu

Hengenahdistus, takypnea, ortopnea

Hypoventilaation kehittyminen

Happirikastinhoidon aloituskriteerit

• keuhkosairaus tai vaikea sydänsairaus optimaalisesti hoidettu

• PaO2 huoneilmaa hengitettäessä < 7.3 kPa kahdessa

vähintään kolmen viikon välein otetussa näytteessä

• PaO2 7,3-7,9 kPa (vastaa yleensä SaO2<90%) ja lisäksi cor

pulmonale, HKr ↑, yöllinen hypoksemia (joka ei johdu

uniapneasta) tai hapen puute aiheuttaa keskushermosto-

oireita, jotka korjaantuvat happihoidolla

• happihoidolla saadaan toivottu vaste ilman CO2-retentiota

• pysyvä tupakoimattomuus ja tupakoinnin lopettamisesta ≥ 6 kk

Pitkäaikaisen 2PV:n aiheet

• Stabiili hyperkapninen COPD

• Etenevä neuromuskulaarisairaus

• Rintakehän epämuodostuma

• Lihavuuteen liittyvä hypoventilaatio-oireyhtymä

• Keuhkonsiirtoa odottava potilas

• Uniapnea poikkeustapauksissa

• Cheyne-Stokes-hengitys ja muut sentraaliset

hengityshäiriöt (adaptiivinen servoventilaatio)

Tavallisimmat hengityslaitehoidon tyypit

CPAP (Continuous positive airway pressure)

Automaattinen CPAP (APAP, Automatic

positive airway pressure)

Automaattinen 2PV (Variable positive airway

pressure)

• Vaihtelevapaineinen itsesäätyvä

kaksoispainehoitolaite

Vakiopaineinen 2PV (Bi-level positive airway

pressure)

Adaptiivinen servoventilaattori (ASV)

• Sentraalisen apnea, Cheyne-Stokes-

hengityksen hoitoon

2PV-hoidolla moni asia korjaantuu• Oireet

• Unen rakenne

• Hengityskeskusten CO2-vaste

• Hyperkapnia

• Happeutuminen

• Happo-emästase

• Ylähengitysteiden osittainen ahtauma

• Mikroatelektaasit, keuhkojen komplianssi

• Ventilaatio-perfuusiosuhde

Lisäetuja:

• Vaikutus systeemiseen verenpaineeseen vähäinen

• Edulliset sydänvaikutukset

• Ei intuboinnin haittoja (sairaalapneumonia, barotrauma, sedatointi)

• Sairaalahoitojaksot vähenevät ja lyhenevät

Painetuki määrää tuuletuksen

• Hyperkapnisille potilaille

• IPAP-EPAP

• Suurempi painetuki suurentaa kertahengitystilavuutta

ja parantaa CO2:n poistumista

• 7 – 16 cmH2O Tuuleta!

Stabiili hyperkapninen COPD:

2PV-hoidon kriteerit• Näytön aste = B

• Kuolleisuus NNT=5 (Köhnlein ym. Lancet 2014)

• Pahenemisvaihe / sairaalajakso estyy NNT=6 (Murphy ym. JAMA 2017)

• Oireita optimaalisen lääke- tai happihoidon aikana SEKÄ jokin

seuraavista:

a) Valveilla Astrupissa PaCO2 6,1 – 6,7 kPa, pH ≥ 7,3 kPa

ja ptCO2 nousee > 1,3 kPa yön aikana

b) Valveilla PaCO2 ≥ 6,7 kPa ja merkittävä yöllinen

desaturaatio (SpO2 < 89 % vähintään 5 min yhtäjaksoisesti)

c) Yöllinen hyperkapnia PaCO2 ≥ 7,3 kPa

d) Valveilla PaCO2 ≥ 6,7 kPa ja hyperkapninen

pahenemisvaihe ≥ 2 krt/ 12kkSimonds AK (ed.). Handbook Noninvasive Ventilation. European Respiratory Society, 2015. ISBN 978-1-84984-075-0

Windisch W ym. Guidelines for Non-Invasive and Invasive Home Mechanical Ventilation for Treatment of Chronic

Respiratory Failure - Update 2017. Pneumologie. 2017 Nov;71(11):722-795. doi: 10.1055/s-0043-118040.

Neuromuskulaaripotilaan tai rintakehän

sairaudesta johtuva hengitysvaje:

2PV-hoidon kriteerit• Oireita optimaalisen lääke- tai happihoidon aikana SEKÄ jokin

seuraavista:

• a) Valveilla PaCO2 ≥ 6,0 kPa

• b) Valveilla normokapnia ja yöllinen ptcCO2-nousu ≥ 1.3 kPa

• c) Yöllinen PaCO2 ≥ 6.0 kPa

• d) Yöllinen ptcCO2 ≥ 6.7 kPa yli 30 min ajan

• e) FVC heikkenee >10 % 3 kk aikana

• f) FVC < 50 % odotusarvosta

• e) MIP < 5,9 kPa (≈ 60 cmH20)

• f) Toistuvia CO2-retentiosta aiheutuvia sairaalahoitojaksoja

Lihavuuteen liittyvä hypoventilaatio

• CPAP-hoito monille riittävä ja sopiva

• 2PV-hoito erityisesti, jos PaCO2 korkea

Itsesäätyvä 2PV (auto25)

•Tunnistaa obstruktiiviset ja sentraaliset apneat ja

virtausrajoituksen

• Ei reagoi sentraalisiin apneoihin

• Hengityksen stabiloituessa EPAP laskee, mutta painetuki

säilyy säädettynä

• Jos painetuki >6cmH2O, voi hoidon tehokkuus

vähentyä

• Ei nousuajan ja taustataajuuden säätömahdollisuutta kuten

tavallisessa 2PV:ssa

Kenelle itsesäätyvä 2PV?

• Korkeaa painetasoa vaativat uniapneapotilaat, joilla lisäksi

mahdollisesti OHS (ja CO2-nousua vain vähän)

• Jos kokeilun perusteella paras, esim. sekamuotoinen

uniapnea

• Hoitaa huonommin CO2-retentiota kuin tavallinen 2PV

• Ei neurologisille/restriktiivisille potilaille

• Uniapnea+COPD (jos ei voimakasta CO2-retentiota)

• Ei varsinaisille hypoventilaatiopotilaille eli

hengitysvajepotilaille

• 2PV-hoidon aloituskoneena titrattaessa sopivia IPAP- ja

EPAP-arvoja

ASV (adaptiivinen

servoventilaatio)

Laite säätää paineen määränautomaattisesti optimaaliseksi

• Minimaalinen painetukihyperventilaatiovaiheessa janormaalin hengityksen aikana(“jarruttaa”)

• Nostaa painetukea hypopneantai apnean aikana

Hengitysliikkeet

Virtaus

SaO2

ASV-

laitteen

tuki

ASV (adaptiivinen servoventilaatio)Sentraalisten apneoiden hoito

• Cheyne-Stokes hengitys (sydämen vajaatoiminta,

aivoinfarkti)

• Opiaattien yliannostus

• Sentraalinen uniapnea

• CPAP-hoidon aikana ilmenevä ja säilyvä sentraalinen

uniapnea

ASV-laite

• Säätyy itse

• Jos epäilyä obstruktiivisesta uniapneasta, muista säätää

uloshengityksen loppupaine (itsesäätyvässä säätää itse

myös sen, nykyisin uudemmat itsesäätyviä)

Sydämen ejektiofraktion

tulee olla >45 %

Laitevalinta

Jos hypoventilaatiota

(CO2↑), aloita 2PV

Yhteenvetoa

• CO2:n tuuletus on avainasia!

• CPAP tavalliseen obstruktiiviseen uniapneaan – ei tuuleta CO2 pois

• ”Tavallinen” 2PV hyperkapnisille (esim. ALS, COPD) hengitysvajepotilaille – tuulettaa CO2

• Itsesäätyvä 2PV – tuulettaa huonosti, lähinnä uniapneapotilaille, joilla korkean hoitopaineen tarve

• ASV sentraaliseen uniapneaan – ei tuuleta