Hodnocení stupně stenosy

Dagmar Sváčková

1. Neurosonologický interaktivní

seminář

Chomutov

Vzdělávací síť iktových center

Kde?

•

A. carotis communis•

Karotická

bifurkace

•

Odstup a. carotis interna•

A. vertebralis

•

A. subclavia•

Intrakraniální

tepny

1. Neurosonologický interaktivní

seminář

Chomutov

Jak?

•

Co nejlepší

zobrazení

stenosy (pokud možno celá

stenosa), charakter plátu, délka stenosy

•

Měření

zúžení

v %•

Maximální

průtokové

rychlosti

•

Poměr rychlostí•

Kolaterální

oběh

1. Neurosonologický interaktivní

seminář

Chomutov

Zobrazení

1. Neurosonologický interaktivní

seminář

Chomutov

Velmi krátká

stenosa

Měřeni délky stenosy

Jak měřit?

•

NASCET

(North American

Symptomatic

Carotid

Endarterectomy Trial-

1991)

•

(B-A)/B x 100

1. Neurosonologický

interaktivní

seminář

Chomutov

•

ECST

(European Carotid Surgery Trial-

1991)

•

(C-A)/C x 100

•

Nadhodnocuje hlavně stenosy odstupu ACI

(bulbus)

1. Neurosonologický interaktivní

seminář

Chomutov

Jak měřit?

Měření

dle NASCET

Za stenosou/ ve stenose

1. Neurosonologický interaktivní

seminář

Chomutov

1. Neurosonologický interaktivní

seminář

Chomutov

Měření

dle ECST

1. Neurosonologický interaktivní

seminář

Chomutov

NASCET 56% ECST 62%

•

Procento redukce plochy průtokového kanálu

•

Poměrně

dost přesné (dobrá

korelace s DSA)

•

Technicky náročnější•

Lze použít jen někdy (především ACC)

1. Neurosonologický interaktivní

seminář

Chomutov

Jak měřit?

1. Neurosonologický interaktivní

seminář

Chomutov

Cirkulární

stenosa bifurkace

Měření

průtokových rychlostí

Nelze

hodnotit jen absolutní hodnotu průtokové

rychlosti

Průtok před stenosou Změny při kardiálním onemocnění, arytmie, nízký srdeční výdejUrychlení v důsledku stenosy na jiné tepně (tepnách)Věk

1. Neurosonologický interaktivní

seminář

Chomutov

Hyperkinetická

cirkulace u 15-letého

Rychlosti při stenose ACI

PSV EDV PSV ACI/PSV ACC

<= 50% <= 120 cm/slaminární

<= 40 cm/s <= 3

51-70% 120-250 cm/sturbulence

40-100 cm/s >= 3

71-95% >= 250 cm/sturbulence, NF šelesty

>= 100 cm/s >= 4

95-99%(preokluze)

<= 120 cm/sturbulence

<= 90 cm/s <= 3

1. Neurosonologický interaktivní

seminář

Chomutov

65-70%

65%

85-90%

85-90%

Poststenotická

redukce toku

Stenosy ostatních tepen•

Hodnotíme hlavně

poměr rychlostí

před/ve stenose nebo za/ve

stenose (u odstupových stenos)•

Středně

významná

stenosa-

50-70%-

poměr rychlostí

>2,5

•

Těžká

stenosa -

70% a více-

poměr rychlostí

>3

•

ACC -

proximální

část•

ACE -

klinický význam jen při okluzi ACI

!

zvýšení

toku a internalizace při kolaterálním oběhu (a. ofthalmica)

!

zvýšení

toku při thyreopatii (a. thyreoidea sup.)•

A. vertebralis -

odstupy (hraniční

rychlost 170 cm/s), V1, V2

•

A. subclavia -

hraniční

rychlost 250 cm/s•

Intrakraniální

tepny –

karotický sifon, a. cerebri media, a. basilaris

-

poměr rychlostí

>3 pro těžkou stenosu

1. Neurosonologický interaktivní

seminář

Chomutov

Tok na ACE

EDV cca 15 cm/s

EDV cca 45 cm/s

Tzv. internalizacetoku na ACE(při okluzi nebo těžké

stenose ACI)

1. Neurosonologický interaktivní

seminář

Chomutov

Proximální

cca 70% stenosa a. vertebralis

Prevertebrální

stenosa a. subclavia

1. Neurosonologický interaktivní

seminář

Chomutov

Lehká

stenosa karotického sifonu (C1-C2)

Těžká

stenosa a. cerebri media-

M1

Stenosa V4 pravé

a. vertebralis

Transforaminální

zobrazení

VB povodí

Kolaterální

oběh•

Zhodnocení

hemodynamického dopadu stenos

•

Ofthalmická

periferie (ACE-

AO-ACI)-

retrográdní

tokvysoká

pozitivní

prediktivní

hodnota závažné

stenosy ACI

TCCS-

transtemporální

okno

•

A. communicans anterior

(druhostranné

karotické

povodí:ACI-

ACA-

ACoA-

retrográdní

A1-

ACM)

•

A. communicans posterior

(vertebrobasilární

povodí:ACP-

ACoP-

ACM)

Šelest nad ACoA

Retrográdní

tok A1-

a. cerebri ant.při kolaterálním zásobení

(druhostranná

okluze ACI)

Snížení

toku na ACM při okluzi ACI a kolaterálním zásobení

Šelest nad ACoP

Závěr vyšetření•

Hemodynamicky významná/nevýznamná

•

Kvantifikace -%, lehká/ střední/ těžká•

Krátká/dlouhá

•

Jakým plátem/pláty•

Kolaterální

oběh rozvinutý/nerozvinutý

•

Kontrolní

vyšetření-

progrese/stacionární

nález

•

(Vasomotorická

rezerva- funkční

testy-

BHI, BH/HV)

Stenosa

Praktické výstupy

?

?

Obecně:•

CMP –

2. nejčastější

příčina mortality, nejčastější

příčina invalidity

•

Ischemie 80% -

Hemorhagie cca 20%•

Incidence iCMP –

300/100 000 obyvatel

•

TIA -

30-40/100 000 obyvatel •

Trombotické

příhody (okluze tepny)-

40%,

kardioembolizace 15-20%

Lakunární

infarkt 20%

•

Riziko recidivy CMP

–

10% v prvním týdnu-

18% v prvních 3 měsících

•

Riziko vaskulární

příhody (CMP, IM) po TIA –

1. měsíc 4-8%-

1. rok 12%

-

v následujících 5 letech 24-29%Zvlášť

vysoké

riziko u pacientů

se stenosou magistrální

tepny

nad 70%

Symptomatickástenosa

70% -

roční

riziko recidivy 11%90% -

roční

riziko až

35%

Asymptomatickástenosa

<= 60% -

roční

riziko <1%> 60% -

roční

riziko 1-2,5%

(ACAS, ACST)

Symptomatická

stenosa >50%

- CEA - 2 týdny – 6 měsíců

po příhodě, pracoviště

s perioperačními komplikacemi <6%

ACI:•

Stenosy 70-95% -

nejprospěšnější

•

50-69%-

individuálně•

Větší

prospěch muži

•

U technicky problémových výkonů

–

CAS, pracoviště

s periprocedurálními komplikacemi 4-6%

•

VB povodí: •

PTA event. PTAS pokud při medikamentosní

léčbě

trvají

nebo

recidivují

příznaky•

Intrakraniální

tepny:

experimentální

Mezinárodně

platná

doporučení

–

AHA, ESO (2008), doporučení

Cerebrovaskulární

sekce ČNS:

Asymptomatická

stenosa

•

Poměr risk/benefit stále ne zcela jasný•

Nutno provést 18 operací

k zabránění

1 iktu (NNT-

number

needed to treat)

•

Těžké

stenosy >70%•

Progredující

stenosy

•

Na pracovišti s rizikem perioperačních komplikací

<3%

Endovaskulární

výkony (PTA, PTAS)

•

Alternativa CEA u těžké

symptomatické

stenosy >70%

•

Pacienti kontraindikovaní

k CEA (polymorbidita atd.)•

Chirurgicky nepřístupné

oblasti

•

Při kontralaterální

okluzi ACI•

Restenosy po CEA

•

Poradiační

stenosy

Stent v ACI

Medikamentosní

léčba

Antiagregace Kys. Acetylsalicylová 100 mg 1xdenněASA 25 mg+ dipyridamol 200 mg 2xdenně-

jako lék 1. volby u recidivy CMP/TIA při ANP

Clopidogrel 75 mg 1x denně-

jako lék 1. volby u pacientů

vysoce rizikových (kardiální

riziko, ICHDKK), nesnášenlivost ASA

Léčba hypertenze

–

diuretika, diuretika/ACEI, diuretika/sartan

Léčba dyslipidemie

–

statiny (dosažení

LDL<2,59 mmol/l)

Otázky do diskuze

•

Intervence u polystenotických procesů•

Intervence dle charakteru AS plátu

–

k výkonu spíše

hypoechogenní, nestabilní

pláty•

VB povodí-

kdy? A. subclavia-

kdy?

•

Je stenosa opravdu symptomatická? X Souvisí

příznaky pacienta opravdu se stenosou (VB povodí..)?

Děkuji za pozornost.

Vzdělávací síť iktových center