1

เอกสารประกอบการสอน

ภาวะความดันโลหิตสูงในสตรีตั้งครรภ ( Hypertensive disorders in pregnancy ) รายวิชาบูรณาการสูติศาสตร-นรีเวชวิทยา 1-2

โดย

ผูชวยศาสตราจารยนายแพทย ชํานาญ แทนประเสริฐกุล

โครงการจัดตั้งภาควิชาสูติศาสตร-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร

2

แผนการสอน

หัวขอ ความดันโลหติสูงในขณะตัง้ครรภ ( Hypertensive disorders in pregnancy ) ผูเรียน นิสิตแพทยช้ันปที่ 4 เวลา 2 ช่ัวโมง

ผูสอน นายแพทยชํานาญ แทนประเสริฐกุล วัตถุประสงค เพื่อใหนิสิตแพทยช้ันปที่ 4 สามารถ

1. อธิบายความสําคัญและปญหาได 2. บอกนิยาม ชนดิ และอุบัตกิารณได 3. บอกสาเหตุ และปจจัยเสี่ยงที่พบบอยได 4. บอกพยาธิสรีวิทยาและพยาธิสภาพได 5. ใหการวินิจฉัยและวินิจฉยัแยกโรคได 6 . อธิบายหลักการดูแลรักษาได 7. บอกการทํานายและวางแผนปองกัน ได

เนื้อหาวิชา 1. ความสําคัญ 2. นิยาม ความหมาย ชนดิ และอุบัติการณ 3. สาเหตุและปจจัยเสีย่งที่พบบอย 4. พยาธิสรีวิทยาและพยาธิสภาพ 5. ภาวะแทรกซอนในมารดาและทารกได 6. หลักการวนิิจฉัย และการดแูลรักษาเบื้องตน 7. การทํานายและการปองกนัโรค

สื่อการสอน 1. สไลด PowerPoint 2. ตัวอยางผูปวยในหอผูปวย หรือ ผูปวยสมมุติ 3. เอกสารประกอบการสอน

แผนการสอน 1.นิสิตที่ไดรับมอบหมายแบงกันคนควาและนําเสนอตอกลุม 90 นาที 2. ซักถาม และบรรยายสรุป 30 นาที รวมเวลา 120 นาที

เอกสารอานประกอบ 1. เอกสารประกอบการสอน 2. เอกสารและหนังสืออางอิง

วิธีการประเมินการสอน 1. สังเกตจากความสนใจของนกัศึกษา 2. ซักถาม 3. ขอสอบปรนัยและอัตนยั

3

ความดันโลหติสูง ในสตรตีัง้ครรภ

( Hypertensive disorders in pregnancy )

ความสําคัญและปญหา ภาวะความดันโลหิตสูงในสตรีตั้งครรภถือเปนภาวะแทรกซอนทางสูติกรรมที่พบไดบอย

และเปนโรคทีแ่พทยทกุทานจําเปนจะตองสามารถดูแลไดในเวชปฏิบัตเินื่องจากเปนสาเหตุที่สําคัญที่กอใหเกิดการตายและทุพพลภาพทั้งในมารดาและทารก ดังเหน็ไดชัดเจนจากสถิติสาเหตุการตายของสตรีตั้งครรภทางสูติศาสตรใน 3 อันดับแรก ซ่ึงไดแก การตกเลือด การติดเชือ้ และ ความดันโลหิตสูง ในประเทศทีก่าํลังพัฒนา และในประเทศทีพ่ัฒนาแลวซ่ึงไดแก ภาวะน้ําคร่ําอุดปอด ความดันโลหติสูง และ การตกเลือด ตามลําดับ สตรีตั้งครรภที่เปนโรคนี้ จะมีอาการบวม รวมกับการตรวจพบโปรตนีหรือไขขาวในปสสาวะและความดันโลหติสูงขึ้น นอกจากนี้ยังมีอาการและผลกระทบตอหลายระบบในรางกาย เชน ตามัว ปวดศีรษะ จุกแนนล้ินป ตรวจเลือดพบ ภาวะซีดและเกรด็เลือดต่ํา เอนไซมจากตับสูงขึ้น ผลตอทารกทําใหเกิดทารกโตชาในครรภและเสียชีวิตได โดยภาวะผดิปกติดังกลาวจะทําใหเกิดการเปลี่ยนแปลงในทางเสื่อมลงของระบบอวัยวะตางๆ ในรางกายทั้งในแงกายวภิาคและสรีระ ซ่ึงถาผูปวยไมไดรับการดูแลที่เหมาะสมและทันทวงทีกจ็ะเกิดเปนอนัตรายถึงแกชีวิตได ปจจุบันเรายงัไมทราบสาเหตุที่แทจริงของภาวะดังกลาว ทําใหยังไมสามารถวางแนวทางในการปองกันโรคนี้ไดอยางมีประสิทธิภาพ อยางไรก็ตามหากสามารถเขาใจภาวะนี้และทราบพยาธิสรีระวิทยาที่เกดิขึ้น ยอมจะทําใหสามารถวินิจฉัยโรคไดเร็วขึ้น และนําไปสูการรักษาอยางทนัทวงที

นิยาม ความหมายและชนิด ภาวะนี้สามารถแบงและจําแนกไดหลายชนิด เนื่องจากอาจมีอาการที่มาไดแตกตางกันไป

ซ่ึงไมวาจะเปนชนิดใดก็อาจสามารถทําใหเกิดอนัตรายตอสตรีตั้งครรภไดทั้งสิ้น ทัง้นี้เนื่องจากมีงานวิจยัและความรูใหมเกีย่วกับความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภอยางตอเนื่อง ทําให นิยามเกี่ยวกับความดนัโลหติสูงในขณะตัง้ครรภมีการเปลี่ยนแปลงตามไปดวย ซ่ึงสรางความสับสนใหกับแพทยผูที่ไมคอยไดตดิตามคอนขางมาก

ในปจจุบนันยิามของโรคนี้ซ่ึงเปนที่ยอมรับกันคือ นิยามทีเ่สนอโดย National High Blood Pressure Education Program ของสหรัฐอเมริกาเมื่อป ค.ศ. 2000 ซ่ึงแบงประเภทของความดันโลหติสูงขณะตั้งครรภออกเปน 4 ประเภทดังนี ้1. Gestational hypertension หรือ nonproteinuric hypertension of pregnancy (เดิมเรยีกวา Pregnancy-induced hypertension หรือ Transient hypertension)

4

2. Preeclampsia - Eclampsia 3. Preeclampsia superimposed upon chronic hypertension 4. Chronic hypertension Gestational Hypertension หมายถึง ความดันโลหิตสูงตั้งแตหรือมากกวา 140/90 มิลลิเมตรปรอทขึ้นไปซึ่งเกิดขึ้นเปนครั้งแรก ขณะตั้งครรภ โดยไมมีโปรตีนในปสสาวะ(proteinuria) รวมดวย และความดันโลหติสูงดังกลาวตองกลับเปนปกติภายในระยะเวลาไมเกิน 12 สัปดาหหลังคลอด การวินิจฉัยภาวะนี้จะทาํไดภายหลังคลอดแลวเทานัน้ ภาวะนี้อาจมีอาการแสดงบางอยางของภาวะ Preeclampsia เชนจุกแนนล้ินป หรือเกล็ดเลือดต่ํารวมดวยกไ็ด Preeclampsia หมายถึงกลุมอาการ (syndrome) ที่มีการลดลงของเลือดที่ไปเลี้ยงอวยัวะตางๆ ของรางกายซึ่งเปนผลจากการหดรัดตัวที่รุนแรงของหลอดเลือดทัว่รางกาย และการกระตุนที่ผนังหลอดเลือด (endothelial activation) โดยมีเกณฑขัน้ต่ําในการวินิจฉัยและขอมูลที่ทําให การวินจิฉัยแนชัดขึ้นดังนี้ เกณฑขั้นต่ําในการวนิิจฉัย ( Minimum criteria) - ความดนัโลหิตสูงตั้งแตหรือมากกวา 140/ 90 มิลลิเมตรปรอทภายหลังอายุครรภ 20 สัปดาห - มีโปรตีนในปสสาวะตั้งแต 300 มิลลิกรัมภายใน 24 ช่ัวโมง หรือตั้งแต +1 จากการตรวจดวย Dipstick

แตเดิมมกีารใชอาการบวมเปนเกณฑขั้นต่าํในการวินิจฉยัรวมดวย แตเนื่องจากในสตรีตั้งครรภมักจะมีอาการบวมอยูแลวโดยเฉพาะในชวงทายของการตั้งครรภ เกณฑนีจ้ึงถูกตัดออกไป อยางไรก็ตามหากสตรีตั้งครรภมีอาการบวม โดยเฉพาะการบวมทั่วไป ( Non –dependent edema ) ก็จะตองทําใหคดิถึงภาวะนี้ไวดวย ขอมูลที่ทําใหการวินจิฉัยแนชัดขึ้น ( Increased certainty of preeclampsia) - ความดนัโลหิตสูงตั้งแตหรือมากกวา 160/110 มิลลิเมตรปรอท - มีโปรตีนในปสสาวะตั้งแต 2 กรัมภายใน 24 ช่ัวโมง หรือตั้งแต +2 จากการตรวจดวย dipstick - Serum creatinine มากกวา 1.2 มิลลิกรัม ตอเดซิลิตร (ยกเวนแตทราบวาเคยสูงมากอน) - เกล็ดเลือดนอยกวา 100,000 ตอลูกบากศมิลลิเมตร - Microangiopathic hemolysis (Lactate dehydrogenase (LDH) ในเลือดเพิ่มขึ้น) - เอ็นไซม alanine aminotransferase (ALT) และ aspartate aminotransferase(AST) ในเลือดสูงขึ้น - ปวดศีรษะหรือตามัว ตลอดเวลา - จุกแนนล้ินปตลอดเวลาไมหาย Eclampsia หมายถึงการชักชนิด Grand mal ซ่ึงเกิดในสตรี ที่มีภาวะ Preeclampsia โดยตองไมสามารถหาเหตุของการชกัจากสาเหตุอ่ืนได

5

Superimposed Preeclampsia (on chronic hypertension) หมายถึงการที่มีโปรตีนในปสสาวะที่เกดิขึ้นใหมในปรมิาณตั้งแต 300 มิลลิกรัมใน 24 ช่ัวโมงในสตรีที่มีความดันโลหิตสูงอยูแลว แตจะตองเปนโปรตีนในปสสาวะที่ไมเคยตรวจพบมากอนอายุครรภ 20 สัปดาห หรือหมายถึงการที่มีการเพิม่ขึ้นทันทีของโปรตีนในปสสาวะ หรือความดันโลหิต หรือมีปริมาณเกล็ดเลือดนอยกวา 100,000 ใน 1 ลูกบากศมิลลิเมตรในสตรีที่มีความดนัโลหิตสูงและมีโปรตีนในปสสาวะ มากอนอายุครรภ 20 สัปดาห Chronic hypertension หมายถึง ความดันโลหิตสูงตั้งแตหรือมากกวา140/90 มิลลิเมตรปรอทที่ตรวจพบตั้งแตกอนการตั้งครรภหรือภายหลังการตั้งครรภที่มีอายุครรภไมเกนิ20 สัปดาหหรือ หมายถึงความดันโลหติสูงที่ตรวจพบภายหลังอายคุรรภ 20 สัปดาหและยังคงสูงอยูภายหลังคลอดไปแลวเกิน 12 สัปดาห

อุบัติการณ พบภาวะHypertensive disorders ทั้งหมด รอยละ 12 -22 โดยพบ Preeclampsia รอยละ 3-

14 แลวแตรายงานที่แตกตางกันในแตละแหง จากสถิติในสหรัฐพบ Preeclampsia รอยละ 5 -8 พบวาประมาณรอยละ 10 เกิดในอายุครรภนอยกวา 34 สัปดาห โดยพบ Chronic hypertension ประมาณรอยละ 3 และ gestational hypertension พบรอยละ 6

ในที่นี้จะกลาวละเอียดเฉพาะภาวะ Preeclampsia – Eclampsia เนื่องจากพบไดบอย มีความสําคัญและมีขอมูลจากการศึกษาวิจยัมากที่สุด Preeclampsia คือกลุมอาการที่เกิดขึ้นในชวงตั้งครรภ ประกอบดวยการตรวจพบความดนัโลหิตสูงกวา 140/90 มม.ปรอท ในชวงอายุครรภมากกวา 20 สัปดาห (ยกเวนการตั้งครรภไขปลาอุกหรือครรภแฝด) รวมกับมี proteinuria มากกวา 300 มิลลิกรัมตอวัน และ/หรือ มีอาการบวม บางทานใหคํานิยามวา preeclampsia คือภาวะที่มีความดนัโลหิตสูงกวา 140/90 มม.ปรอท รวมกับมี multiorgan dysfunction ภาวะ preeclampsia อาจแบงตามความรุนแรงของโรคเปน mild preeclampsia และ severe preeclampsia ดังรายละเอยีดในตารางที่ 1 โดยหากพบวามีความรุนแรงของโรคเพียงขอใดขอหนึ่งก็จะเขาไดกับ severe preeclampsia

6

ตารางที่ 1 แสดง ภาวะ preeclampsia ที่แบงตามความรุนแรงของโรค

ส่ิงตรวจพบ mild preeclampsia severe preeclampsia ความดันโลหติ < 160 / 110 mmHg > 160 / 110 mmHg Proteinuria นอยกวา 2 กรัมตอวัน

Dipstick 1+ หรือ 2 + มากกวา 2 กรัมตอวัน* Dipstick 3+ หรือ 4 +

ปวดศีรษะ ไมมี มี ตามัว ไมมี มี จุกแนนล้ินป ไมมี มี Oliguria ( < 500 ml /24hr) ไมมี มี ชัก ไมมี มี ( Eclampsia) Serum creatinine ปกต ิ ผิดปกต ิเกร็ดเลือด ปกต ิ นอยกวา 100,000 /ml Liver enzyme ปกติหรือเปลี่ยนแปลงเล็กนอย ผิดปกต ิทารกโตชาในครรภ ไมมี มี Pulmonary edema ไมมี มี *หมายเหตุ บางแหงถือเอา มากกวา 5 กรัมตอวัน สาเหตุและ ปจจัยเสี่ยง แมวาจะมีการศึกษาถึงสาเหตุของภาวะนี้มานานแตปจจบุันก็ยังไมทราบสาเหตุที่แทจริง ความรูเกี่ยวกบัความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภเทาที่พอสรุปไดในปจจุบันก็คือ - โรคนี้เปนโรคที่เกิดขึ้นเฉพาะในสตรีที่ตั้งครรภเทานั้น โดยอาจจะเกิดในระยะตั้งครรภ ,ระหวางการเจ็บครรภคลอดหรือระยะหลังคลอดกไ็ด - โรคนี้เปนโรคที่มีความผิดปกติของอวัยวะหลายระบบซึ่งเกี่ยวเนื่องกนั - โรคนี้เปนโรคของเนื้อรก เนื่องจากโรคนีเ้กิดขึ้นไดแมการตั้งครรภนั้นจะไมมีทารกกต็าม เชน การตั้งครรภไขปลาอุก ปจจัยเสี่ยง ( risk factors ) พบวาสตรีกลุมที่มีปจจัยเสีย่งไดแก

• ครรภแรก และอายุนอยกวา 20 ป

• มีประวัติ ในครรภกอน โดยพบวา ถาครรภแรกปกติพบเพียงรอยละ 1 ที่จะเกิดขึ้นในครรภตอไป แตถามีประวัติครรภที่แลว จะพบบอยข้ึนเปนรอยละ 5 - 7 และโอกาสเกิดซ้ําอาจสูงไดถึงรอยละ 60 –80 หากครรภที่แลวเกดิearly, severe preeclampsia

7

• มีภาวะอวน

• ประวัติครอบครัว พบวา เพิม่โอกาสเสี่ยง 2-5 เทา

• ครรภแฝด

• มีโรคความดันโลหิตสูงอยูเดมิกอนการตั้งครรภ ( Preexisting (chronic) maternal hypertension )

• มีโรคเบาหวานกอนการตั้งครรภ (Pregestational diabetes)

• มีโรคกลุม Vascular หรือ connective tissue disease อยูเดิม

• อายุมากกวา 35 ป (Advanced maternal age ) เปนที่นาสังเกตวา สตรีที่สูบบุหร่ีจะพบ ภาวะ preeclampsia นอยกวากลุมที่ไมสูบบุหร่ี พยาธิสรีรวิทยาและพยาธิวิทยา พยาธิสรีรวิทยา มีคําอธิบายถึงสาเหตุของ preeclampsia ในหลายทฤษฎี เชนเรื่อง ไดแก Genetic predisposition , Dietary deficiency และ Immunological mechanisms แตที่มีหลักฐานที่นาเชื่อถือมากที่สุด เปนทฤษฎีที่เชื่อวาเกิดจากการปรบัตัวที่ไมสมดลุของระบบภูมิคุมกันของมารดาและทารก ( Maternal –fetal ( paternal) immune maladaptation ) โดยเมื่อมีการสัมผัสของเซลลลูกตอผนังมดลูกของมารดาขณะทีฝ่งตัว ทําใหเกดิการตอบสนองทางภูมิคุมกนัของมารดาชนิด type 2 ที่ผิดปกติ และเกดิการฝงตัวของรกที่ตื้นเกนิไป สุดทายทําใหเกิดการลดของสารจําพวก angiogenic growth factors และเพิ่มขึ้นของเศษสารเนื้อรกในกระแสเลอืดของมารดา ทําใหเกิดการตอบสนองคลายการอักเสบ ไปทั่วรางกายในหลอดเลือด และเกดิมีความไมสมดุลของสาร Vasoactive compounds โดยเฉพาะ PGI และ thromboxane A2 ในที่สุด โดยพบวาในการตั้งครรภปกติอัตราสวนระหวาง prostacyclin (PGI) และ thromoboxane A2 เมื่ออายุครรภมากขึ้นจะเพิ่มมากขึ้น แตวาหากเกิด preeclampsia ความสัมพันธดังกลาวจะเปลี่ยนไปในทางตรงกันขาม ทาํใหเกิด vasopasm และ endothelial dysfunction ตามมาได โดยทั่วไปในการตั้งครรภ PGI จะถูกสรางมากขึ้นซึ่งจะออกฤทธิ์ทําใหเสนเลือดขยายตวั และตอตานการเกดิ platelets aggregation และทําให total peripheral resistance ลดลง ดังนั้นแมวา cardiac output จะเพิ่มขึ้นระหวางที่ตั้งครรภกจ็ะไมทําใหความดันโลหิตเพิม่สูงขึ้น นอกจากนั้นการเพิ่มของ PGI ยังทําใหเกดิดื้อตอฤทธ์ิหดรัดเสนเลือดของ angiotensin IIซ่ึง angiotensin insensitivity นี้จะคงอยูตลอดการตั้งครรภ ใน preeclamsia นั้นภาวะ angiotensin insensitivity นั้นจะเริ่มหายไปตั้งแตอายุครรภ 10 สัปดาห และเพิ่มความไวตอ angiotensin II มาก

8

ขึ้นตั้งแตอายุครรภ 18 สัปดาหการเสียสมดลุระหวาง PGI และ thromboxane A 2ที่เสียไปจะทําใหเกิด platelets aggregation และมีการหดรัดตวัของเสนเลือดทั่วราวกาย เกิดมี local ischemia, necrosis และมี fibrin สะสมอยูในเสนเลือดเล็กๆ ของอวัยวะตางๆ ทั่วรางกายและเกดิ multiorgan dysfunction ตามมา

ดังที่กลาวมาแลววากลไกการเกิดโรคและพยาธิสรีรวิทยาของโรคนี้ยังไมทราบแนชัด แตคําอธิบายที่ไดรับการยอมรับกันมากที่สุดในขณะนี้ก็คือ เชื่อวาโรคนี้เร่ิมเกิดขึ้นตั้งแตระยะแรกของการตั้งครรภแลว โดยตามปกติในระยะแรกของการตั้งครรภ ขณะมกีารพัฒนาการของไขที่ถูกผสมแลวไปเปนทารกและรกในอนาคต เซลลtrophoblast จะมีการเคลื่อนตัวแทรกเขาไปในเยื่อบุผนังของมดลูก และแทรกลึกเขาไปเรื่อยๆ จนเมื่อตั้งครรภได ประมาณ 16-20 สัปดาห เซลล trophoblast ควรจะแทรกเขาไปจนถึง spiral artery ของผนังมดลูกและสามารถ แทรกผานและทําลายชั้นกลามเนื้อ (muscularis layer) ของ spiral arteriole เขาไปจนถึงชั้น endothelium หรือ ผาน endothelium เขาไปภายใน lumen ของ spiral arteriole ได ผลดังกลาวจะทําใหหลอดเลือด spiral artery สามารถขยายตัวไดมากขึ้นและสามารถสงผาน สารอาหารไปเลี้ยงทารกผานทางหลอดเลือดนี้ได รวมทั้งรับของเสียจากทารกกลับคืนมาสูเลือดของมารดาทางนี้ดวยเชนกัน แตในสตรีที่จะเกดิภาวะความดันโลหิตสูง จากการตั้งครรภ เมื่อถึงระยะนีเ้ซลล trophoblast ไมสามารถแทรกเขาไปในช้ันกลามเนื้อของ spiral artery ได ประกอบกับเซลลของประสาท adrenergic ไมถูกทําลายไป ทําใหแรงตานเลือดยังคงสูงอยูแมจะผานอายุ ครรภ 20 สัปดาหไปแลวกต็าม ความผิดปกตนิี้อาจจะเกดิจากความบกพรองในกลไกทางภูมิคุมกันทีร่กผลดังกลาวขางตน จะทําใหเกดิการขาดสารอาหารและแก็สออกซิเจนในสวนตางๆ ของรกแตในระยะแรกๆ หลังอายุครรภ 20 สัปดาหแมการรับสารอาหารจากเลือดมารดาจะเปนไปไดนอยกวาปกติ กจ็ะยังไมเกดิปญหามากเพราะความตองการสารอาหารในระยะนี้ยังนอยอยู จนกระทั้งเมื่อการตั้งครรภดําเนินตอไป ความตองการสารอาหารของทารกผานทาง fetoplacental unit นี้ก็จะมากขึ้นเรื่อยๆ แตเนื่องจากการแทรกตวัของเซลล trophoblast เพื่อไปรับสารอาหารทําไมไดอยางเพยีงพอ จงึทําใหเกิดภาวะที่เรียกวา “Placental dysfunction” ผลดังกลาวจะทําใหเซลล trophoblast และ lymphoid cell หล่ังสารพิษในกลุม cytokines จําพวก free radicals และ lipid peroxidase ซ่ึงทําอันตรายตอ เซลลเยื่อบุหลอดเลือด (endothelial cell) ทําใหเซลลเยื่อบุมีการทาํงานที่ผิดปกตเิสียสมดุลยในการสรางสารที่ทําใหหลอดเลือดหดรัดตวัและขยายตัว โดยจะสรางสารขยายหลอดเลือด เชน prostacyclin และ nitric oxide นอยลง และสรางสารที่ทําใหหลอดเลือดหดรัดตวั เชน thromboxane เพิ่มมากขึ้น ผลดังกลาวจะทําใหมีการหดรัดตัวของหลอดเลือดทั่วรางกาย ความดนัโลหิตจึงสงูขึ้น เซลลเยื่อบุหลอดเลือดที่สูญเสียหนาทีต่ามปกติจะยังไปกระตุนใหมีการจับตัวกนัของเกล็ดเลอืดตามปลายหลอดเลือดของอวัยวะตางๆ ทําใหเกล็ดเลือดถูกทําลายไดงายและเปนผลใหเลือดไปเลี้ยงอวัยวะตางๆไดนอยลง นอกจากนี้แลวการสูญเสียหนาที่ของเซลลเยื่อบุหลอดเลือดจะทําใหสารน้ําและโซเดยีมออกนอก

9

หลอดเลือดเขามาอยูระหวางเซลลดวยพยาธิสรีระ จากกลไกดังกลาวขางตนพอสรุปไดวาเมื่อมกีารเสียสมดุลยของการสรางสารที่ทําหนาที่ขยายหลอดเลือดและทําใหหลอดเลือดหดรัดตัว การเสียหนาที่ของการทํางานของเกล็ดเลือดและเซลลเยื่อบุหลอดเลือด ผลดังกลาวขางตนจะทําใหเกิดผลกระทบและภาวะแทรกซอนในระบบอวัยวะตางๆ ตามมาหลายประการ ดังสรุปในตารางที่ 2 ตารางที่ 2. ผลกระทบและภาวะแทรกซอนของความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภตออวัยวะในระบบตางๆของรางกาย

• หัวใจและหลอดเลือด ความดันโลหิตสูงที่รุนแรง, ปริมาณเลือดในหลอดเลือดลดลง,

• ปอดบวมน้ํา

• โลหิต เม็ดเลือดแดงแตก,เกล็ดเลือดต่ํา , DIC

• ไต ปสสาวะลดลง , ไตวาย

• ตับ เนื้อตับถูกทําลาย,ตับแตก, เลือดออกใตเยื่อหุมตับ

• สมอง เลือดออกในสมอง, สมองบวม, ชัก (eclampsia)

• รก มีเนื้อตาย,ลอกตัวกอนกาํหนด

• ทารกในครรภ เจริญเติบโตชา, เสียชีวิตในครรภ

จากคําอธิบายขางตนอาจสรุปไดเปนแผนภูม ิถึง พยาธิสรีรวิทยาของภาวะ Preeclampsia ไดดังนี้

10

พยาธิวิทยา Liver - ผล Liver function จะพบ LDH และ SGOT เพิ่มสูงขึ้น เชื่อวาเกิดจาก periportal hemorrhagic necrosis สวนภาวะ hyperbilirubin นั้นมักสูงขึ้นไมมากนกั นอกจากนี้ บางรายอาจพบ microvesicular fat deposit, necrosis, cholestasis ซ่ึงคลายกับที่พบใน acute fatty liver of pregnancy , serum alkaline phosphatase จะสูงขึ้นแตสวนใหญจะผลิตจากรก มี subcapsular hematoma ซ่ึงอาจเริ่มจากในเนื้อตับหรือเกิดทีใ่ต capsule ของตับก็ได hematoma อาจแตกเขาไปในชองทอง และจะพบวามีอัตราตายสูง Placenta - มี utero-placental perfusion ลดลงกวาปกติ 2-3 เทา เสนเลอืดspiral arteriole ใน decidual มีขนาดเล็กลง ในการตั้งครรภปกติพบวา spiral artery มีขนาดใหญขึ้นตั้งแตอายุครรภ 16 สัปดาห และ พบวามี trophoblastic cell ลุกลามเขาไปในกลามเนื้อมดลูกประมาณ inner one third แตถาเปน preeclampsia นัน้จะพบมี acute atherosis ของ spiral artery และพบวามีการลุกลามของ trophoblastic cell นอยกวา สวนสาเหตุทีท่ําใหเกิดพยาธิสภาพดังกลาวนั้นยังไมทราบแนชัด แตเชื่อวาเกดิจากความไมสมดุลของ PGI และ thromboxane A2 ซ่ึงทําใหเกิด platelets aggregation และ fibrin deposit และยังพบวารกของ preeclampsia มี apoptosis cell มากกวาปกติแตทวาสรุปไมไดแนชัดวา apoptosis นั้นจะเปนสาเหตุหรือเปนผลของ preeclampsia Kidney - ถาตรวจดวย light microscope จะพบวามีการตีบตนัของ capillary lumen อยางมาก จะไมพบเลือดออกใน lumen แตจะมกีารบวมของ endothelial cell และ mesangial cell ไดในทุกๆ glomeruli ลักษณะทางพยาธิสภาพ เรียกวา glomerular capillary endotheliosis ทําให glomerular infiltration rate และ เลือดไปเลีย้งไตลดลง ที่ renal tubule พบมี degenerative change ได Heart - จากการตรวจศพหญงิที่เสียชีวิตจาก preeclampsia พบ contraction band necrosis ใน myocardial section และ endocardial biopsy พบมี capillary lumen แคบลง endothelial cell บวม และ fibrin deposit เหมือนที่พบใน glomeruli Central nervous system (CNS) - มีการเปลี่ยนแปลงลักษณะเดยีวกับ hypertensive encephalopathy พยาธิสภาพที่พบบอยและเปนสาเหตุการตายที่สําคัญสาเหตุหนึ่งคือ cerebral hemorrhage ซ่ึงพบไดประมาณรอยละ 60 ของรายที่เสียชีวิตหลังมี eclampsia เลือดที่ออกอาจออกจากใน white matter แลวแตกออกไปสู subaranoid space หรือแตกเขาใน ventricular system สวน cerebral นั้นอาจพบไดใน eclampsia แตพบไดนอย และไมบอยเทาใน malignant hypertension ความดันโลหติ eclampsia/preeclampsia มักไมสูงถึงระดบัของ malignant hypertension จึงเชื่อวาสาเหตุของพยาธิสภาพที่ CNS นาจะเกิดจาก endothelial dysfunction , fibrin deposit และ platelets aggregation เชนเดียวกับทีใ่น glomeruli, myocardium และตับ

11

อาการแสดงทางคลินิก อาการแสดงที่สําคัญและพบบอยของ preeclampsia ไดแก การมนี้ําหนกัตัวเพิม่ขึ้นมาก ความดันโลหิตสูงขึ้น และมี proteinuria ซ่ึงสวนมากมักจะเริ่มมีอาการหลังอายุครรภ 32 สัปดาห แตถามีโรคไตหรือ chronic hypertension อยูกอนอาจมีอาการเร็วกวานีก้็ได ถาพบในไตรมาสแรกใหสงสยัวาอาจเปนครรภไขปลาอุก อาการอื่นๆ ที่พบไดบอยเชน ปวดศีรษะ ตามัว จุกแนนล้ินป นอกจากนี ้preeclampsia อาจเกิดหลังคลอดไดและสวนมากจะเกิดใน 24-48 ช่ัวโมงแรก แตก็อาจพบไดนานถึง 7 วันหลังคลอด Proteinuria นั้นมักจะเกิดตามหลังจากที่มีความดนัโลหิตสูงแลว พบไดตั้งแต 300 มิลลิกรัม/วัน ไปจนถึงระดับสูงของ nephritic syndrome, อยางไรก็ดี preeclampsia ไมไดเปนสาเหตุของ microscopic hematuria การตรวจรางกาย พบความดันโลหิตสูง นิยามโดยถือ systolic pressure 140 มิลลิเมตรปรอท และ diastolic pressure 90 มิลลิเมตรปรอท โดยมีความดนัปกติในชวงกอน 20 สัปดาห ความดันโลหิตควรเลือกขนาดของ cuff ที่เหมาะสม และวัดอยูในระดบัเดยีวกับหัวใจ ในทานั่งพักมาแลวอยางนอย 10 นาที โดยยึดการหายของเสียง Korotkoff ที่ 5 หมายถึง diastolic pressure Diastolic blood pressure (BP) สูง systolic BP มักไมสูงกวา 160 มม.ปรอท ถา systolic BP สูงกวา200 มม.ปรอท บงวานาเปน chronic hypertension superimposed preeclampsia มักจะตรวจพบการบวมของใบหนาและมือ การเปลี่ยนแปลงทาง fundoscope อาจพบลัษณะของsegmental arterial narrowing และ retinal edema แตทวาพบไดนอย อาจเกิด retinal detachment ได แตมักหายไปไดเองหลังจากที่ควบคุมความดันโลหิตได หรือหลังคลอด Pulmonary edema เปนภาวะแทรกซอนที่พบไดบอย มักเกดิจาก left ventricular failure และอาจเกิดไดแมวา pulmonary wedge pressure จะไมสูงมากนักทั้งนี้เพราะมกีารเปลี่ยนแปลงของ pulmonary capillary permeability การแสดงออกของภาวะนี้อาจคลายโรคอื่นไดหลายโรค เพราะ preeclampsia เกิดจากการมี generalized endothelial cell dysfunction เชน อาจพบภาวะ Thrombocytopenia ทําใหตองวินิจฉยัแยกโรคจากกลุม idiopathic thrombocytopenic หรือ thrombotic thrombocy- topenic purpura เปนตน ในกรณีที่พบภาวะ severe preeclampsia รวมกับ hemolysis, elevated liver enzyme, low platelets count จะเรียกกลุมอาการเฉพาะนีว้า HELLP syndrome

12

HELLP Syndrome (Hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) เปนภาวะแทรกซอนที่รุนแรงภาวะหนึ่งของความดันโลหติสูงที่เกิดจากการตั้งครรภ เพราะ

ทําใหเกิดปญหาที่วกิฤตตามมาหลายประการ ภาวะแทรกซอนนี้ ไดรับการรายงานเปนครั้งแรกโดย Pritchard เมื่อ ค.ศ . 1954 แตรับการเรียกชือ่วา HELLP Syndrome โดยWeinstein เมื่อ ป ค.ศ. 1982 ซ่ึงประกอบดวยกลุมอาการ 3 ประการคือ เม็ดเลือดแดงแตก เอนไซมตบัในเลือดสูงและเกล็ดเลือดต่ํา ในกรณีที่มอีาการไมครบทั้ง 3 ประการจะเรียกวาเปน Partial HELLP Syndrome การดูแลรักษาภาวะ HELLP Syndrome มี หลักการคลายกับการรักษาภาวะ Severe preeclampsia และ Eclampsia การวินิจฉัยโรค Preeclampsia มักไมมีอาการผิดปกตินํามากอน การฝากครรภและเฝาระวังอาการและอาการแสดงของ preeclampsia จะชวยใหการวินจิฉัยและรักษาตั้งแตระยะแรกของโรคซึ่งจะชวยใหอัตราตาย และอัตราพิการของทั้งมารดาและทารกลงได อาการและอาการแสดงที่สําคัญที่ชวยในการวินจิฉัยโรคไดแก

1) ความดันโลหติสูง ถาสูงกวา 140 / 90 มม.ปรอท ถือวามีความสําคัญมาก 2) Excessive weight gain โดยทัว่ไปแลวหลังไตรมาสแรกไปแลว หญิงตั้งครรภควรมี

น้ําหนกัเพิ่มประมาณ 0.5 กิโลกรัมตอสัปดาห ถาเพิ่มมากกวา 3 กิโลกรัมตอเดือนถือวาเพิ่มมากกวาปกติ ซ่ึงมักเปนอาการนํากอนที่จะมี preeclampsia 3) Proteinuria ปริมาณโปรตีนในปสสาวะมีการเปลี่ยนแปลงไดมาก แมเก็บจากผูปวยรายเดียวกันแตคนละเวลากันก็แตกตางกัน ดังนั้นการตรวจปสสาวะ 24 ช่ัวโมง จึงทําใหการวินจิฉัยไดถูกตองมากขึ้น แตการเก็บปสสาวะดังกลาวไมสามารถทําไดในทางปฏิบัติ การตรวจพบ proteinuria 1+ ในปสสาวะที่เก็บครั้งเดยีว แสดงวานาจะมี proteinuria อยางนอย 300 มิลลิกรัมในปสสาวะ 24 ช่ัวโมง โดยปกติแลว proteinuria มักเปนอาการที่เกิดชาที่สุด 4) ปวดศีรษะ มกัจะปวดที่บริเวณทายทอยหรือหนาผาก และอาการจะไมหายไปเมื่อกนิยาแกปวด 5) Visual disturbance มีอาการตามัว มองเห็นไมชัดเจน 6) Epigastric pain เชื่อวาเกดิจากมี subcapsular hemorrhage หรือมีอาการบวมของตับ ซ่ึงมักจะเปนอาการนํากอนที่จะมี eclampsia การรักษา ถาเกิด preeclampsia ขั้นแลวมีโอกาสเสี่ยงตอการเกดิภาวะทุพพลภาพตอมารดาและทารกเพิ่มมากขึ้นโดยจะเพิ่มขึ้นตามความรนุแรงของโรค การฝากครรภที่ดีคือคอยเฝาระวังการเพิ่มของน้ําหนักตวั ความดนัโลหิตและ proteinuria วิธีนี้สามารถชวยลดอบุัติการณของการเกิด preeclampsia ที่รุนแรงได

13

การดูแลรักษา mild preeclampsia เมื่อวินิจฉยัแลวโดยทัว่ไป ควรรับผูปวย mild preeclampsia ทุกรายไวในโรงพยาบาลมักจะใหงดอาหารเค็มและ นอนพักจํากัด activity แตยังไมพบวามีประโยชนที่ชัดเจน ไมจําเปนตองใหยาลดความดนัโลหิตหรือยาขบัปสสาวะ แตควรใหการดแูลดังตอไปนีค้ือ 1.การประเมินภาวะของมารดา ไดแก 1) วัดความดันโลหิตทุก 4 ช่ัวโมง ช่ังน้ําหนกัตัววันละครั้งและตรวจภาวะบวม 2) ตรวจหาอาการที่บงชี้วาโรครุนแรงขึ้นเชน persistent headache, visual disturbance และ epigastric pain เปนตน 3) การตรวจทางหองปฏิบัติการไดแก ตรวจ urine protein วันละครั้ง, serial hematocrit และ platelet count รวมทั้งการตรวจ liver function test อยางนอยสัปดาหละ 2 คร้ังเพราะการทํางานของตับในผูปวย preeclampsia นั้นจะเสื่อมลง หรือพบภาวะเกร็ดเลือดต่ําไดแมวาความดันโลหิตจะยังไมสูงมาก 2. การประเมนิสุขภาพของทารกในครรภ 1) นับการดิ้นของทารกครั้งละ 1 ช่ัวโมงหลังอาหาร 3 เวลา 2) Nonstress test สัปดาหละ 2 คร้ัง 3) Biophysical profile ถา nonstress test เปน nonreactive 4) Ultrasound ทุก 3-4 สัปดาหเพื่อประเมิณการเติบโตของทารก อยางไรก็ตามแมวาการรับผูปวย mild preeclampsia เขาไวในโรงพยาบาลทุกรายจะชวยลดอุบัติการณของการเกิด severe preeclampsia และ preterm labor ไดประมาณรอยละ 50 แตก็ไมพบวาจะทําใหผลลัพธของการตั้งครรภดีขึ้น ดังนั้นจึงเริ่มมีแนวคดิที่จะใชการดูแลผูปวยกลุมนี้แบบผูปวยนอกตั้งแตเร่ิมวนิิจฉัยโรคไดหรือหลังจากที่ไดรับไวในโรงพยาบาลระยะหนึ่งกอนจนมัน่ใจวาโรคไมรุนแรงมากขึ้น ผูปวยที่เหมาะจะรักษาแบบนีไ้ดแกผูที่ไมมีอาการและอาการแสดงวาโรคจะรุนแรงขึ้นและตรวจแลววาสขุภาพทารกอยูในเกณฑปกติ การรักษาทําโดยใหพักผอนอยูที่บาน ตรวจ proteinuria ดวย dipstick และวดัความดันโลหิตเองที่บานตรวจนบัการดิ้นของทารกอยางนอยวันละครั้ง และมาตรวจสุขภาพของทารกสัปดาหละ 2 คร้ัง จะรับเขาในโรงพยาบาลเมื่อตรวจพบหลักฐานที่บงชี้วาโรครุนแรงขึ้นเชนความดันโลหิตสูงขึ้น มี proteinuria เพิ่มขึ้นหรือ non-reassuring fetal monitoring เปนตน การกระตุนใหคลอดอาจเริ่มเมื่ออายุครรภ 37 สัปดาห ถาตรวจพบวาปากมดลูกเหมาะสมตอการกระตุน ถาปากมดลูกยังไมพรอมควรใชวิธีการอื่นชวยทําใหปากมดลูกนุมและงายตอการกระตุน

14

การดูแลรักษา Severe preeclampsia มีหลักการดูแล ดังนี ้ 1) รับไวในโรงพยาบาล 2) ปองกันการชักและลดความดันโลหิต 3) ชักนําใหเกิดการคลอด 1. การปองกนัการชัก ยาปองกันการชักที่ใชกนัมากที่สุดคือ magnesium sulfate มีวิธีการใหไดหลายวิธีเชน 1) ทางหลอดเลือดดํา วิธีนี้นยิมมากกวา การบรหิารคือให magnesium sulfate 5 กรัมฉีดเขาเสนเลือดชาๆไมเกิน 1 กรัมตอนาที หลังจากนัน้ใหหยดเขาเสนเลือดดําในขนาด 1-2 กรัมตอช่ัวโมง 2) ทางกลามเนื้อ ให magnesium sulfate ในขนาด 4 กรัมฉีดเขาเสนเลือดดําชาๆ และฉีดเขากลามเนือ้อีก 10 กรัม หลังจากนัน้ใหในขนาด 5 กรัมฉีดเขากลาเนื้อทุก 4 ช่ัวโมง ไมวาจะเลอืกใชสูตรไหนควรให magnesium sulfate ตอไปอีก 24 ช่ัวโมงหลังคลอดเพราะพบ eclampsia ไดบอยในชวงแรกหลังคลอด เนื่องจาก magnesium sulfate ออกฤทธิ์โดยลดการตื่นตัวของระบบประสาทสวนกลางและลดการหลัง่ acetylcholine ที่ motor end plate ดังนั้นถาระดับยาในเลอืดสูงเกินไปกจ็ะทําใหเกดิอาการตางๆ ตามมา ระดับยาในเลือดที่เหมาะสมสําหรับการปองกันการชักคือ 4-7 มิลลิอิควิวาเลนท/ลิตร หากสูงกวานีจ้ะเกิดอาการตางๆ ดังนี้ ก. Loss of patellar reflex เกิดเมื่อระดับยาในเลือดสูงถึง 8-10 มิลลิอิควิวาเลนท/ลิตร ข. Muscular paralysis และ respiratory arrest เกิดเมื่อระดับยาในเลอืดสูงถึง 12 มิลลิอิควิวาเลนท/ลิตร นอกจากนี้ magnesium sulfate ยังถูกขับออกทางไตเปนหลัก ดังนัน้ถามี oliguria และ renal impairment ก็อาจทําใหเกิดการคั่งของยาและผลขางเคียงไดงายขึ้น ดังนั้นขอควรระวังเมื่อให magnesium sulfate คือ - ถาไมมี deep tendon reflex ควรงดฉีดยา - Urine output ควรออกอยางนอย 100 มิลลิตรใน 4 ช่ัวโมง ถานอยกวานี้ควรระมดัระวังใหยาครั้งตอไป โดยเฉพาะในรายที่ไมมี deep tendon reflex ควรงดยา - ถาหายใจชากวาปกติควรงดยา dose ตอไป - ถาระดับ creatinine สูงกวา 1.3 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ควรลดขนาดยา maintenance ลงคร่ึงหนึ่ง เตรียมยาแกฤทธิ์ของ คือ 10% calcium gluconate โดยให 10 มิลลิลิตรหรือ 1 กรัม ทางหลอดเลือดดํา

15

2 .การควบคมุความดันโลหิต โดยทั่วไปหลังจากได magnesium sulfate แลวความดันโลหิตอาจลดลงไดเนื่องจาก magnesium sulfate มีฤทธิ์ขยายเสนเลือดไดเล็กนอย อยางไรก็ตามถาความดันโลหิตยังสูงก็อาจใหยาลดความดนัโลหิตรวมดวยไดวัตถุประสงคของการใหยาลดความดันโลหิตคือการปองกันการเกิด cardiovascular accident ดังนั้นถา systolic BP สูงกวา 160 มม.ปรอท หรือ diastolic BP สงกวา 110 มม.ปรอท หลังจากผูปวยพักเต็มที่หรือหลังไดรับ magnesium sufate แลวก็ควรใหยาลดความดนัโลหิตแตจะไมพยายามลดความดันโลหิตมากเกินไปเนือ่งจากจะทําใหuteroplacental blood flow ลดลงตามไปดวยและอาจมีผลตอทารกได โดยทั่วไปจะให systolic BP อยูระหวาง 140-150 มม.ปรอท หรือ diastolic BP อยูระดับประมาณ 90-100 มม.ปรอท หรือลดความดันโลหติลงประมาณ รอยละ 20 จากระดับใหการรักษา ยาทีใ่ชบอยคือ hydralazine อาจเริ่มให 5 มิลลิกรัมเขาเสนเลือดดําชาๆ และใหซํ้าอีก 5-10 มิลลิกรัมทุก 20 นาทีจนกวาความดันโลหิตจะลดลงตามที่ตองการ หรืออาจใหแบบหยดเขาเสนเลือดดําโดยผสมยาในขนาด 25-50 มิลลิกรัมในน้ําเกลือ 500 มิลลิตร ปรับขนาดยาจนควบคุมความดันโลหติไดตามตองการระหวางใหยาควรตรวจวดัความดนัโลหิต ถา diastolic BP ลดต่ํากวา 90 มม.ปรอท ควรหยดุใหยสทันที ยาชนดิอื่นๆ ที่ใหเชน labetalol ใหในขนาด 10 มิลลิกรัมฉีดเขาเสนเลือดดําและใหซํ้าไดอีกทุก 10 นาทีถาความดันโลหติไมลดลงเทาที่ อาจเพิ่มขนาดยาเปน 20 มิลลิกรัมจนถึง 80 มิลลิกรัม ขอเสียคือทําใหเกิด tachycardia ได สวน sodium nitroprusside มีรายงานวาทําใหเกิด fetal cyanide toxicity ในสัตวทดลองไดจึงไมนํามาใชในหญิงตั้งครรภ 3. การชักนาํการคลอด เมื่อพิจารณาแลววาควรใหการตั้งครรภยุติลง ชองทางคลอดที่เหมาะสมคือการใหคลอดเอง และควรมีการวางแผนการคลอดใหส้ินสุดลงในระยะเวลาที่เหมาะสม หญิงตั้งครรภที่เปน preeclampsia มีโอกาสชักระหวางการคลอดไดสูงและเพิ่มสูงขึ้นตามความรุนแรงของโรค โดยเฉพาะอยางยิง่ในราย severe preeclampsia, HELLP syndrome หรือเร่ิมเปนตั้งแตอายุครรภไมมาก จากการศึกษาพบวาถาได magnesium sulfate นั้นมีอัตราการชักรอยละ 0.15-0.3 เมื่อเปรียบเทียบกับรอยละ 1.2 ในกลุมที่ไมไดรับยา ดังนัน้จึงควรใหยาทุกรายในกรณี severe preeclampsia การชักนําการคลอดหรือการกระตุนใหเกิดการหดรัดตัวของมดลูกโดยใช oxytocin เขาทางเสนเลือดดํานั้น ทําไดโดยเฉพาะผูปวยที่ปากมดลูกพรอม แตในกรณีที่ปากมดลูกไมพรอมหรือการชักนําการคลอดเนิ่นนานเกนิไป อาจทาํการผาทองทําคลอดไปเลยได ระหวางการคลอดควรไดรับการดูแลอยางใกลชิด เฝาระวังเรื่อง fluid intake-output ไมควรใหสารน้ํามากวา 150 มิลลิตรตอช่ัวโมง ดูปริมาณปสสาวะทุกชัว่โมง ถาปสสาวะออกนอยกวา 100 มิลลิตร ใน 4 ช่ัวโมงควรลดปริมาณน้ําที่ให

16

การบรรเทาปวดระหวางการคลอดอาจให meperidine 25-50 มิลลิกรัม ฉีดเขาเสนเลือด หรืออาจทํา segmental epidural block ในรายที่คลอดโดยการผาทองคลอดนั้นอาจใชวธีิ balance general anesthesia หรือ continuous epidural anesthesia ระยะที่สองของการคลอดควรชวยคลอดเพื่อลดระยะเวลาและเพื่อไมใหมารดาไมตองเบงโดยใชเปน forceps extraction กรณีที่เปน severe preeclampsia ถาหากตองยุติการคลอดในชวงไตรมาสที่สองนั้นโอกาสที่จะเลีย้งทารกใหรอดนั้นยาก ดังนัน้จึงเปนชวงทีท่ําใหตัดสินใจลําบาก จึงมีแนวทางใหมเรียกวา conservative treatment of severe preeclampsia ซ่ึงทําใหยดือายุครรภออกไปไดอีกระยะหนึ่ง แตจะตองเสี่ยงกับภาวะแทรกซอนที่เพิ่มขึ้นเชน abruption placentae, HELLP syndrome หรือ eclampsia เปนตน อยางไรก็ดี ถาหากวาอายุครรภนอยกวา 24 สัปดาห แนะนําใหยุตกิารตั้งครรภเนื่องจากโอกาสรอดของทารกนอยมาก ขอหามสําหรับ conservative treatment ไดแก ความดันโลหติสูงที่ควบคุมไมได abruption placentae,fetal distress, HELLP syndrome, imminent eclampsia และหนาที่ของไตเสื่อมลง การดูแล ในระยะเจ็บครรภคลอด

1. ใหสารน้ําทางหลอดเลือดดํา ในปริมาณที่เหมาะสม ระวงัการเกิด pulmonary edema 2. เฝาระวังภาวะแทรกซอนในมารดา เชน อาการปวดศีรษะ ตามัว จุกแนนล้ินป 3. ใหยาบรรเทาปวด หรือ ทํา epidural block 4. เฝาระวังสุขภาพของทารก โดยติดตามการเตนหวัใจในทารกอยางใกลชิด ควรเจาะถุง

น้ําคร่ําเพื่อดูสีน้ํา 5. การคลอด ควรลดระยะการคลอดระยะทีส่อง ( shortened second stage ) โดยการใชสูติ

ศาสตรหัตถการอยางเหมาะสมและระมัดระวัง แนะนําใหใช Forceps extraction เพื่อไมใหมารดาตองเบง

Postpartum management พบ eclampsia หลังคลอดไดถึงรอยละ 25 ดังนั้นจึงควรไดรับการดแูลอยางใกลชิดและฉีดยากนัชักตอไปอีกอยางนอย 12-24 ช่ัวโมง ระหวางนีผู้ปวยควรไดรับการตรวจสญัญาณชีพ reflex และปริมาณสารน้ําเขาและออกไมจาํเปนตองงดน้าํงดอาหารเค็มหรือใหยาขับปสสาวะ โดยทั่วไปแลวอาการตางๆ จะดีขึ้นภายใน 24 ช่ัวโมง ยกเวนกลุมที่เปน severe preeclampsia ตั้งแตอายุครรภนอย หรือมีภาวะ HELLP syndrome ที่ควรไดรับการสังเกตอาการอยางนอย 2-4 วันหลังคลอด ในกรณลีหิตที่เกิดความดันโลหิตสูงในชวงหลังคลอดอาจให nifedipine รับประทานเพื่อควบคุมอาการหลังจําหนายควรนัดผูปวยมาตรวจเปนระยะๆ ถาความดนัโลหิตไมลดลงควรใหการรักษาแบบ chronic hypertension

17

แผนภูมิการดแูลรักษาภาวะ preeclampsia

วินิจฉัย Preeclampsia

Mild preeclampsia

Severe preeclampsia

รับรักษาในโรงพยาบาล

ประเมินสภาพมารดาและทารก

อายุครรภ 24-32

สัปดาห

อายุครรภ 33-34

สัปดาห

อายุครรภ มากกวา

34 สัปดาห

-อาการแยลง -อายุครรภ > 37 สัปดาห -เจ็บครรภ หรือน้าํเดิน

ให Steriods ควบคุมความดันโลหิตแลวคลอดเมือ 34 สัปดาห

ให Steriods แลวคลอดใน 48 ชั่วโมงตอมา

ชักนําหรือทําใหสิ้นสุดการคลอด

ชักนําหรือทําใหสิ้นสุดการคลอด

18

การดูแลรักษา Chronic hypertension จะวินิจฉยัวาเปนภาวะนี้ถาความดันโลหติสูงนั้นเกิดกอนอายุครรภ 20 สัปดาห หรือคงอยู 6 สัปดาหหลังคลอดไปแลว มกัมีปญหาในการวินิจฉยัโดยเฉพาะอยางยิ่งถาไมเคยไดรับการตรวจวัดความดันโลหติในชวงกอนอายุครรภ 20 สัปดาห ทั้งนี้เพราะในชวงไตรมาสที่สองนั้นอาจมภีาวะความดันโลหติลดลงทําใหวดัความดนัโลหิตไดปกติ เมือ่เขาสูไตรมาสที่สามอาจกลับสูงขึ้นได อาจทําใหแยกไมไดวาเปน chronic hypertension หรือ preeclampsia 1. การวินิจฉยั 1) ความดนัโลหิตสูงกวา 140/90 มม.ปรอท กอนอายุครรภ 20 สัปดาหหรือคงอยู 6 สัปดาห 2) มี end organ involvement เชน renal impairment, ischemic heat disease, retinal hemorrhage หรือ exudates เปนตน 3) มีปจจยัเสี่ยงอื่นๆ เชน มีประวัติครอบครัวเปน chronic hypertension โรคเบาหวาน หรืออวน พบวารอยละ7ของหญิงตั้งครรภที่น้ําหนกัตัวมากกวา200ปอนด เปน chronic hypertension ผูปวย chronic hypertension มีโอกาสที่จะเกดิ superimposed preeclampsia ไดสูงถึงรอยละ 15-25 ทั้งนี้ขึ้นอยูกับเกณฑทีว่ินิจฉยั preeclampsia และจะสูงขึ้นอีกถามี renal involvement อวน หรือมีโรคเบาหวานรวมดวย เมื่อเกิด superimposed preeclampsia แลวจะยิ่งเพิ่มความเสี่ยงตอมารดาและทารกมากขึ้นเชนเกดิ hypertensive encephalopathy, heart failure, renal impairment, placental abruption, fetal growth restriction และ fetal death ยิ่งเกดิความดนัโลหิตสูงในอายุครรภนอยเทาไหรโอกาสที่จะเกดิภาวะแทรกซอนกย็ิ่งสูงมากขึ้นเทานั้น 2. การรักษาระหวางตั้งครรภ การใชยาลดความดนัโลหิตในราย chronic hypertension นั้น นิยมใชยาในกลุม Methyldopa เนื่องจากปลอดภัยและไมพบวามีผลตอทารก สวนยากลุมอื่นยังตองรอขอมูลเร่ืองความปลอดภัยเพิ่มเติม และพบวาแมการใชยาจะชวยลดความดันโลหิตได แตทวาอาจไมชวยลดภาวะแทรกซอนและไมทําใหผลลัพธทารกปริกําเนดิดีขึน้ โดยแนะนําใหใชยาลดความดันโลหิตในกรณีที่ diastolic BP สูงกวา 100 มม.ปรอท การทํานายการเกิด preeclampsia ไดมีการศึกษาการทาํนายโอกาสเกดิ preeclampsia เพื่อชวยในการดูแลรักษา แตจนกระทั่งปจจุบันกย็ังไมมีวิธีใดเปนมาตรฐาน ที่จะใชตรวจหาและทํานายภาวะ preeclampsia นี้ นอกจากอาศยัคําจํากัดความทางคลินิก คือ ความดันโลหติสูง การเกิด proteinuria และอาการบวมที่

19

เกิดตอนอายุครรภมากๆ เราอาจใชปจจยัเสี่ยงดังกลาวมาแลวของการเกิดภาวะนี้เพื่อคาดและทํานายถึงโอกาสเกิดได มีการศึกษาวิธีการทํานายภาวะนี้ไวในหลายทาง เชน - Serum -human chorionic gonadotrophin ไมวาจะเปนการตั้งครรภคร้ังที่เทาไรก็ตาม หากตรวจวามีคาสูงขึ้นใหระวังวาจะเกิด preeclampsia โดยกรณีที่เปนการตั้งครรภคร้ังแรก มี cutoff > 2 MoM (multiples of mean) แตทวาความไวในการพยากรณ และคาการพยากรณบวกของโรคที่คอนขางต่ํา ดังนั้นประโยชนในการนํามาใชกย็ังนอย -Angiotensin infusion วิที่การทดสอบคือวัดความดันโลหิตตอนเริ่มตนให angiotensin หยดเขาเสนเลือดดาํ ปรับยาเพิ่มจนได effective pressure dose กลาวคือขนาดยาที่จะทําใหความดันโลหิต diastolic เพิ่มขึ้น 20 มม.ปรอท ถาทําตอนตนของไตรมาสที่ 3 พบวามีคา cutoff value เทากับ 8 นาโนกรัม/กิโลกรัม/นาที การทดสอบมีคาพยากรณบวกสูงกวาการทดสอบอื่นๆแตมีขอดอยคือใชเวลาทํานาน ส้ินเปลือง และ invasive - Roll over test (supine pressure test) เร่ิมดวยการใหหญิงตั้งครรภนอนตะแคง วัดความดันโลหิตที่แขนจนไดคาคงที่ หลังจากนั้นใหนอนหงายวดัความดนัโลหิต ถาคา diastolic blood pressure เพิ่มขึ้น 20 มม.ปรอท ถือวาการทดสอบเปนบวก การทดสอบชนิดนี้มีคาการพยากรณบวกเทากับรอยละ 33 ซ่ึงใกลเคียงกับ angiotensin II infusion แตทวาใหความไวในการทดสอบต่ําเพียงรอยละ 33 - Hand-grip(isometric exercise) test การทดสอบบวกถา diastolic BP เพิ่มขึ้น 20 มม.ปรอท หลังจากที่ทํา brief hand grip exercise นาน 30 นาที การทดสอบนี้จัดวาปลอดภัย เหมาะสม ทํางาย สะดวก ใชตรวจขณะอายุครรภ 28-30 สัปดาห ความไวและความจําเพาะสูงเทากับรอยละ 80 และรอยละ 92 ตามลําดับ แตคาพยากรณบวกต่ําเทากับรอยละ 20 - Uric acid ที่อายุครรภ 24 สัปดาห ถา plasma uric สูงกวา 350 มิลลิโมล/ลิตร(5.9มิลกรัม/เดซิลิตร) ถือวาผิดปกติ การทดสอบนีม้ีคาความไวรอยละ 50 คาการพยากรณในกลุมเสี่ยงคอนขางสูง - Urinary calcium มีการศึกษาปริมาณของแคลเซียมที่ถูกขับออกมากับปสวะรวม 24 ช่ังโมงในชวงอายุครรภ 10-24 สัปดาห (เฉลีย่ 17.3สัปดาห) พบวามีคาความไวและคาการพยากรณบวกเทากับรอยละ 88 และรอยละ 32 ตามลําดับ โดยมีคา likelihood ratio เทากับ 5.5 นอกจากนี้อาจใช

20

calcium/creatinine ratio ในปสสาวะชวงใดชวงหนึ่งที่อายุครรภ 27 สัปดาห แตทวาความไว ความจําเพาะ และคาพยากรณบวกจะต่ําลง - Inactive urinary kallikrein Kallikrein ที่ถูกขับออกมาทางไตนั้นจัดวาเปน paracine regulator ที่สําคัญที่จะควบคุมโลหิต และระดับที่ถูกขับออกมาในปสสาวะนั้นจะสะทอนไปถึงการสรางที่ไตดวย ระดับที่ต่ําลงนี้จะเกิดขึ้นกอนที่จะเริ่มตรวจไดวามีอาการและอาการแสดงของ preeclampsia และคอนขางจะเชื่อถือไดดี การทดสอบใหผลบวกถาระดับของ kallikrein/creatinine ในปสสาวะเทากับหรือต่ํากวา 170 โดยมีความไวเทากับรอยละ 83 คาการพยากรณบวกเทากบัรอยละ 91 - Uterine artery Doppler velocimetry คือการตรวจดูผลที่เกิดขึ้นเมื่อ spiral arteries ถูก invade โดย trophoblastis cell ที่อายุครรภ 20-24 สัปดาห พบวาในกลุมการตั้งครรภเสี่ยงสูงในทุกๆ ครรภนั้น ถา resistance index (2 DS สูงกวาคาเฉลี่ย สําหรับคนปกติ) ถือวาการทดสอบใหผลบวก โดยมีคาความไวและการพยากรณบวกเทากับรอยละ 64 และรอยละ 10-17 ตามลําดับ หรือที่อายคุรรภ 24 สัปดาห ถาพบ early diastolic notch ไมวาที่เสนเลือดแดงเสนใดๆ ก็ตามถือวาการทดสอบเปนบวกเชนกัน โดยสรุปมีประโยชนเฉพาะในการตั้งครรภเสี่ยงสูงเทานั้น - Fibronectin เปนกลุมของ high molecular weigh glycoprotiens ที่เกีย่วของในหลายๆ ดานกับ fundamental cellular interaction เชน adhesion, migration, opsonization, hemostasis และ fibrinolysis สวนใหญของ fibronectin ในกระแสเลือด (plasma- fibronectin) ถูกสรางขึ้นโดย hepatocyte สวน cellular fibronectin ซ่ึงละลายน้ําไดนอยกวานัน้ถูกสังเคราะหขึ้นโดย endothelial cell และ fibroblast และจะถกูปลอยออกมาจาก endothelial cell และ extracellular matrix หลังจากที่เกิดมี endothelial injury สวน fetal fiboronectin ซ่ึงเปน isoform ชนดิทีส่ามนั้นสามารถสรางขึ้นโดย trophoblast และเขาไปใน extracellular matrix และสามารถตรวจพบไดในกระแสเลือดมารดาหรือ cervical secretion ระดับ plasma fibronectin ถามากกวา 230 มิลลิกรัม/ลิตร ถือวาผิดปกติ การทดสอบใหผลบวก แตทวาความไวและความจําเพาะต่ําคือเทากับรอยละ 69 และรอยละ 59 ตามลําดับ และคาพยากรณบวกกต็่ําดวยคอืเทากับรอยละ 12 ระดับของ cellular form และ fibronectin ในพลาสมาซึ่งจะเพิ่มขึ้นโดยเฉลี่ยเปนสัปดาหหรือเดือนกอนจะมีอาการของ preeclampsia นั้นยังไมมีรายงานที่ชัดเจนถึงคุณคาที่จะนํามาใชประโยชน - Platelet count แมจะพบ thrombocytopenia ไดในภาวะ preeclampsia แตทวาก็ไมมีรายงานที่ชัดเจนที่นําเอา platelet count มาใชประโยชนในทางคลินิก และคาความไว คาพยากรณต่าํมาก คือเทากับรอยละ 47 และรอยละ 5 ตามลําดับ

21

- Platelet activation ไดมีรายงานถึงการใช platelet activation ซ่ึงแสดงใหเห็นโดยการมี surface CD 63 expression เพือ่ที่จะพยากรณถึงการเกดิ preeclampsia ในโอกาสตอไป โดยการคํานวณจาก ROC curve พบวา cutoff value เทากับรอยละ 2 ของเกร็ดเลือดที่ตรวจพบ CD 63 บน surface นั้นถือวาผิดปกติ ในไตรมาสแรกนั้นการทดสอบนีม้ีคาความไวและคาการพยากรณบวกเทากบัรอยละ 47 และรอยละ 13 ตามลําดับ สวน likelihood ratio เทากับรอยละ 1.9 การทดสอบนี้จะบอกผลไดนอยถาทําในไตรมาสที่สอง ถาทํา platelet activation นี้ในไตรมาสแรกรวมกับ diastolis BP มีคา cutoff value เทากับ 75 มม.ปรอท พบวาสามารถใชพยากรณการเกิด preeclampsia ไดดีขึ้นแมวาคาความไวจะเทากับรอยละ 41 ซ่ึงต่ํา แตทวาคาการพยากรณบวก และ likelihood ratio จะดีขึ้นคือเทากับรอยละ 41 และ 9.4 ตามลําดับ โดยสรุปแลวยังไมมีการทดสอบใดๆ ที่มีประสิทธิภาพและความคุมคาพอที่จะนาํมาใชประโยชนไดอยางชัดเจนทางคลินิกเพื่อที่จะใชพยากรณการเกิดภาวะ preeclampsia ได ดังนั้นการฝากครรภที่ดี การเฝาระวังอาการและอาการแสดงตางๆ ที่กลาวมาแลวจึงยังมีความสาํคัญ การปองกัน การรักษา preeclampsia ที่ดีที่สุดคือการปองกันไมใหเกิด preeclampsia ขึ้นโดยเฉพาะหญิงตั้งครรภที่เสี่ยงตอภาวะนี้ หรือลดความรุนแรงของโรคในกรณีที่เกิดขึ้นแลว สวนใหญแลวพบวาอัตราการตายหรือบาดเจ็บของมารดาและทารกเกี่ยวเนื่องโดยตรงกับ proteinuric hypertension ซ่ึงอาจเปน primary หรือ superimposed preeclampsia และ eclampsia ดังนั้นการปองกันไมใหเกิดภาวะตางๆ เหลานี้จึงนาจะประโยชน หลักของการปองกันคือความพยายามปองกันหรือลดความรุนแรงของการเกิดโรค ซ่ึงอาจทําไดโดยการแกไขความผิดปกติทางพยาธิสรีรวิทยา ความไมสมดุลทางชีวเคมี และการปรับสารอาหารที่ขาดหรือเกนิ 1. การลดอาหารเค็ม และการนอนพัก ( Absolute bed rest ) เปนวิธีการที่ใชกันมากในทางปฏิบัติ แตจนปจจบุันยงัไมมีขอมูลวาไดประโยชน 2. ยาขับปสสาวะและยาลดความดันโลหติ ประโยชนของยาลดความดันโลหิตที่ใชในแงของการปองกันนั้นยงัไมแนนอน สวนยาขับปสสาวะนัน้มีประโยชนเพียงชวยลดอบุัติการณการเกิดความดันโลหิตสูงและการบวมเทานั้น แตไมสามารถชวยปองกนัการเกิด preeclampsia ได 3. การใหแมกนีเซียมทดแทน ไมพบประโยชนชัดเจน 4. การใชสังกะสี

22

แนวคดิมาจากการพบวาระดับสังกะสีในพลาสมา เมดเลือดขาว และรกของผูปวย preeclampsia นั้นต่ํากวาปกติการศึกษาพบวาการใหสังกะสีทดแทนนัน้ไดผลเฉพาะกลุมที่ขาดสังกะสีเทานั้น อยางไรก็ตามขนาดตัวอยางที่ทําการศึกษายังนอยเกินไปที่จะสรุปผลแนนอนได 5 .น้ํามันตับปลา N-3-fatty acid มีสวนชวยยับยั้งการสราง thomboxane A และ inactive thromboxane A ก็ถูกหล่ังออกมานอยลง ในขณะทีก่ารผลิต PGI ไมลดลง ดังนั้นสมดุลจงึเปลี่ยนไปในทางที่ platelet aggregation ลดต่ําลง และมกีารขยายตวัของเสนเลือดมากขึ้น นอกจากนี้ยังมีประโยชนในดานที่ทาํใหเกิดการเปลีย่นแปลงของ angiotensin II sensitivity แตทวาสวนใหญแลวยังสรุปผลไมไดชัดเจน 6. วิตามินซีและอี มีฤทธิ์เปน antioxidant ซ่ึงอาจชวยลดสารอักเสบได แตจากการศกึษา ไมพบประโยชนในการลดความเสี่ยงและการปองกัน 7. แคลเซียม พบวาไดประโยชนในการปองกันการเกิดโรคในกลุมที่มีการรับประทานแคลเซียมต่ํา แตกลุมที่มีการรับประทานแคลเซียมในระดับปกติไมไดประโยชน 8. แอสไพรินขนาดต่ํา พบวาสามารถลดโอกาสเสี่ยงการเปนซ้าํของโรคในกลุมที่มีความเสี่ยงสูง แตไมเกิดผลนี้ในกลุมความเสี่ยงต่ํา สรุป ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภเปนโรคที่พบไดบอยทางสูติศาสตร ปจจุบันมีการกําหนดนิยามและแบงแยกชนิดของภาวะนีไ้วอยางแนชัดแลว แมวาเราจะยังไมเขาใจถึงสาเหตุที่แทจริงและกลไกการเกิดโรคที่แนนอน แตผลตอมารดาและทารกไดมกีารศึกษาไวอยางชัดเจน การวินิจฉยัที่รวดเร็วแตเนิ่นๆ จะสามารถปองกันภาวะแทรกซอนที่รุนแรงที่จะตามมาได แมวาจะมีการศึกษาอยางมากถึงการปองกันและการพยากรณโรคแตก็ยังไมมวีิธีทีไ่ดผลดีและถูกตอง

23

เอกสารอางอิง

• Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy: Report of the National High Blood Pressure. Am J Obstet Gynecol 2000 Jul; 183(1): S1-S22 .

• American College of Obstetricians and Gynecologists.Hypertension in pregnancy. ACOG Technical Bulletin No. :219. Washington, DC: The College, 1996:1-8.

• Caritis SN, Sibai BM, Hauth J, et al: Low Dose Aspirin to Prevent Preeclampsia in Women at High Risk. N Engl J Med 1993; 329: 1213-8.

• Chappell LC, Seed PT, Briley AL, et al: Effect of antioxidants on the occurrence of pre-eclampsia in women at increased risk: a randomised trial. Lancet 1999 Sep 4.; 354(9181): 810-6.

• Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003 May 21; 289(19): 2560-72.

• Knuist M, Bonsel GJ, Zondervan HA, Treffers PE: Low sodium diet and pregnancy-induced hypertension: a multi-centre randomised controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1998 Apr; 105(4): 430-4.

• Levine RJ, Hauth JC, Curet LB, et al: Trial of calcium to prevent preeclampsia. N Engl J Med 1997 Jul 10; 337(2): 69-76.

• Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG: A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 1995 Jul 27; 333(4): 201-5.

• Magpie Trial Collaboration Group: Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002 Jun 1; 359(9321): 1877-90.

• Sibai BM, Mabie WC, Shamsa F, et al: A comparison of no medication versus methyldopa or labetalol in chronic hypertension during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990 Apr; 162(4): 960-6; discussion 966-7.

• Cunningham FG , Gant NF , Leveno KJ , Gilstrap LC , Hault JC , Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 21st ed. New York : McGraw – Hill , 2001 : 567-618.

24

• วิทูรย ประเสริฐเจริญสุข. การตั้งครรภเสี่ยงสูง. ใน : กนก สีจร , วิทูรย ประเสริฐเจริญสุข , พิสมัย ยนืยาว , ศรีนารี แกวฤดี. สูติศาสตรและนรีเวชวิทยา สําหรับบแพทยเวชศาสตรครอบครัว. พิมพคร้ังที่ 1. ขอนแกน : คลังนานาวิทยา , 2545 : 203 – 20.

• ศักนัน มะโนทัย. ความดนัโลหิตสูงในสตรีตั้งครรรภ . ใน : ธีระพงศ เจริญวิทย, บุญชัย เอื้อไพโรจนกจิ, ศกันัน มะโนทยั, สมชาย ธนวัฒนาเจริญ, กระเษยีร ปญญาคําเลิศ. สูติศาสตร พิมพคร้ังที่ 3 กรุงเทพ: โอ.เอส. พร้ินติ้ง เฮาส, 2548: 309-316.

• วิทยา ฐิถาพันธ. ความดันโลหิตสูงขณะตัง้ครรภ. ใน : วิทยา ฐิถาพันธ , วิบูลพรรณ ฐิตะดิลก. เวชศาสตรมารดาและทารกในครรภ. พิมพคร้ังที่ 2. กรุงเทพ ฯ : ยูเนีย่น ครีเอชั่น. 2544 : 295 – 317.

• สุพัตรา ศิริโชติยะกุล. ธีระ ทองสง. ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ. ใน : ธีระ ทองสง, ชเนนทร วนาภิรักษ. สูติศาสตร ฉบับเรียบเรียงครั้งที ่4. พิมพคร้ังที่ 1. กรุงเทพ ฯ : พี.บี.ฟอเรน บุคส เซนเตอร , 2541 : 262 – 76.

• วิบูลพรรณ ฐิตะดิลก , มนศักดิ ์ ชูโชติรส. ความดันโลหติสูงเนื่องจากการตั้งครรภ. ใน : เยื้อน ตนันิรันดร. เวชศาสตรมารดาและทารก(ราชวิทยาลัยสูตินรีเวชแหงประเทศไทย). พิมพคร้ังที่ 1. กรุงเทพ ฯ : สรางสื่อ และอุษาการพิมพ. 2544 : 51 – 66.

• วิทยา ถิฐาพนัธ . Preeclampsia ที่มี Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelets (HELLP syndrome) แทรกซอน ในสารศิริราช ปที่ 56, ฉบับที่ 4, เมษายน 2547