hvordan styrer vi sundhedsvæsenet i fremtiden
TRANSCRIPT
Hvordan styrer vi sundhedsvæsenet i fremtiden
Professor Jakob Kjellberg
Styring, incitamenter og finansiering skal understøtte kvalitet for patienten
• Det hidtidige fokus på aktivitet har medvirket til at øge produktiviteten i sygehusvæsnet. Fremadrettet tænkes dette sammen med udvikling af styring og incitamenter, der ligeledes sætter fokus på kvalitet og resultater.
• Konkret igangsættes regionale forsøg på udvalgte områder med at udvikle og afprøve nye styrings-og afregningsmodeller med afsæt i værdibaseret styring.
Kilde: Økonomiaftalen for regionerne for 2016
Dias 3 Kilde: M. Porter
Mange forudsætninger hos Porter
• Behandlingen skal organiseres i integrerede enheder
• Resultat (outcome) og omkostninger skal opgøres for hver enkel patient
• Samlet betaling (’bundled payments’) for hele patientforløb
• Integreret sundhedsvæsen, hvor aktiviteten for en patientgruppe samles
• Udvidelse af det geografiske optageområde
• Opbygning af relevant IT-platform
4
Jo stærkere incitamenter, jo større krav til indikatorer
▪ Porters målhierarki
– Niveau 1: Sundhedsstatus via behandlingsforløbet
• Overlevelse, funktionsniveau, smerteniveau, mv.
– Niveau 2: : Helbredsprocessen
• Ventetider, smerter angst, infektioner osv.
– Niveau 3: Hvor bæredygtig er sundhedstilstanden…
▪ Ikke så let i praksis med mere end overlevelse..
• Krav om risikojustering central og risiko for uhensigtsmæssig adfærd særligt ved stærke økonomiske incitamenter
6
Lang mellem de gode empiriske studier…
Sveus / IVBAR
▪ 10+ patientforløb
▪ Nøgleeffekt
– Forklarende variable
– Logistisk regression giver prognose for effekt
• Honorering tilpasses evt. afvigelse
• DRG + et par ekstra ambulatoriebesøg.
• Re-operationer inkl. i taksten.
7
KORA Kortlægning tro mod Michael E. Porter Værdibaseret styring i følgende seks centrale komponenter:
1. Behandlingen skal organiseres i integrerede enheder, hvilke betyder, at behandlingsindsatsen organiseres, i enheder eller centre, omkring den enkelte patientgruppes behov (fx kroniker ambulatorie).
2. Resultat (outcome) og omkostninger skal opgøres for hver enkelt patient. (2A fokus på måling af outcome, 2 B fokus på opføgelse af omk. og 2C fokus på at udarbejde prædiktionsmodel for det samlede pt.forløb)
3. Samlet betaling for hele patientforløb (også kaldet ’bundled payments’), i stedet for betaling for enkeltydelser.
4. Integreret sundhedsvæsen, hvor aktiviteterne for en patientgruppe samles og koordineres.
5. Udvidelse af geografisk optageområde, så der sikres et tilstrækkeligt patientgrundlag, til at opretholde kvaliteten i den leverede behandling, og dermed en mere omkostningseffektiv anvendelse af ressourcerne.
6. Opbygning af relevant it-platform, som gør det let for behandleren at udtrække resultater af det enkelte patientforløb og udveksle relevante data, og dermed være med til at understøtte det kliniske arbejde, og dermed sikre omkostningseffektiv behandling.
8
9
Region Indsats Patientgruppe/afdelinger Afsæt i værdibaseret styring
Porter Afregningsforsøg
H Udviklingshospital Bornholm
Samlede patientpopulation på Bornholmssygehus
Momentvise elementer af værdibaseret styring i 3 af de 8 tiltag
1, 2A og 4 Delvist, hospitalet undtages fra Regionens taksstyringsmodel. Konkret arbejde med nye afregningsmodeller vil først blive igangsat, når de enkelte delprojekter er overgået til drift.
Sj Værdig for borgeren Somatiske og psykiatriske patienter
Nej - Ja, der er koblet en incitamentspulje til ordningen
Omlægning af aktivitet og fleksibel sygehusbehandling
Akutafdelinger samt ambulante behandlinger
Nej, to af indsatserne indeholder elementer af Porters 6 komponenter
1 og 2A Afregningen foretages inden for regionens generelle afregningsmodel, der består af et aktivitetsbudget
S Indførsel af alternativt økonomisk styringsparadigme på Rygcenter Syddanmark
Rygpatienter Nej, der er opstillet en styringsmæssig ramme, der kan understøtte styring efter værdi for pt., men der mangler inddragelse af PRO-data mere generelt og ressourceopgørelse
1, 2A og 5 Delvist, fuldt rammestyret en mindre del af økonomien er gjort afhængig af opfyldelse af 8 kvalitetsmål. Dog kun det ene af disse, der er et reelt patientresultatmål (outcome).
M Projekt ”Ny styring i et patientperspektiv”
Medicinsk afdeling, akutafdeling, diagnostisk center, ortopædkirurgisk afdeling og 5 afd. under Hoved-Neuro center
Nej, flere af afdelingerne arbejder dog med styring efter patientnære outcome
2A Afd.’erne fritages for regionens aktivitetsstyringsmodel og er i stedet fuldt rammestyret
N Prædiktionsmodeller for hofte- og knæalloplastikker
hofte- og knæalloplastik Ja, da der i projektet er fokus på måling af outcome, opgørelse af omk. og udarbejdelse af prædiktionsmodel
2 Potentielt på længere sigt, hvorder med afsæt i prædiktionsmodellen, forventes at blive igangsat afprøvning af nye afregningsloggikker på regionalt/nationalt niveau
Hoved konklusioner
▪ Indsatsernes afsæt i værdibaseret styring er generelt beskeden, og de indeholder kun i mindre grad elementer af Porters seks komponenter
▪ Samlet set mangler der fokus og opfølgning på samlede forløb, opfølgning på outcome og omkostninger
▪ Uklar forståelse af, hvad der forstås ved patientnære resultatmål (outcome) (patienttilfredshed, kræftpakker og udregnings- og behandlingsret)
▪ Manglende inklusion af PRO-data
10
Men fornuft i at se sundhed i bredt perspektiv
Kilde: KORA & Ældresagen 2015
Hjemmeplejen
• 2015 -
• 2020 – 10 % øget behov
• 2025 – 28 % øget behov..
• 2030 – 50% øget behov
• 2035 – 72 % øget behov…
• Med uændrede
standarder…
12
Med plejehjem, hjemmesygepleje, hjælpemidler…
VBHC i praksis – en ændring fra fokus på produktion til fokus på ”værdi”
Opgør mod taktsstyring. Figur 2: Udvikling i kontakter pr. patient, udvikling i produktionsværdi pr.
kontakt, udvikling i unikke patienter (akkumuleret), 2002-2008
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Procent Produktionsværdi pr. kontakt Kontakt pr. patient Unikke patienter
Kilde: Sundhedsstyrelsen Note: Der er ikke korrigeret for loftet over stigning i produktionsværdi pr. kontakt på 1,5 pct. pr. år.
Brugerinddragels/ PRO osv. !
• Brugerinddragelse i behandlingsvalg
• Aktivere patienters ressourcer mere generelt
• Kendt fra kommunernes arbejde med længst muligt i eget liv
Dias 14
Samlede Sundhedsudgifter - hofter
-
2.000
4.000
6.000
8.000
10.000
12.000
14.000
16.000
18.000
-12 -11 -10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
€
Years from OP
Health costs total
Case Control Significant, p<0.05
Kilde: Kjellberg & Kehlet
Pension starter ved OPSignifikant fra OP
-
2.000
4.000
6.000
8.000
10.000
12.000
14.000
16.000
18.000
-12 -11 -10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
€
Year
Age Pension
THA
Control
Kilde: Kjellberg & Kehlet 2014 – Submittede to Lancet – not for citation
Er det bare fordi de er meget syge..Alle signifikant forsk.
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Year
Survival distribution function
case
control
Kilde: Kjellberg & Kehlet
Partners Sundhedsomkostninger
-
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
-13 -12 -11 -10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
€
Years from OP diagnosis/medication or fracture
Health costs total
Case Control Significant, p<0.05
Kilde: Kjellberg & Kehlet
Partners indkomst falder også
Kilde: Kjellberg & Kehlet
Kommunal Hjemmepleje
-
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
4.000
-13 -12 -11 -10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
€
Years from OP diagnosis/medication or fracture
Home Care
Case Control Significant, p<0.05
Kilde: Kjellberg & Kehlet
21
22
23
Nogle gange ”less is more” rigtigt
▪ Taksstyring og 2% produktivitetskrav kan
potentielt modarbejde det.
– Hvad er det ”rigtige niveau”
– Men nogle gange er ”more is more” rigtigt
▪ VALUE BASED HEALTH CARE er ikke ”silver
bullet”
– Så vision mere en plan….
24
Porter er ikke de eneste Triple Aim?
▪ Better care, Better health, lower cost*
▪ Sæt kvaliteten fri i region Midt
– Ingen klare resultater endnu?
▪ Fokus på kvalitet som svaret på
sundhedsvæsenets udfordringer?
25* Berwick et. al., Health Affairs, 2007
Institute for healthcare improvement
Design of a Triple Aim Enterprise – ikke let
Define “Quality” fromthe perspective of an individual member
of a defined population
The “Triple Aim”
Health care Public healthSocial services
Per capitacost reduction
Integration
System-LevelMetrics
$E
PH
Definition ofprimary care
Kilde: Institute for healthcare improvement 26
Patients andfamilies
Population health
management
27
Råderum skal skaffes
Hvad må det koste?Claxton m.fl. 2015
• Tilvalg er lig fravalg.
• Der er begrænsede ressourcer
Hvad er et rimeligt forhold?Hvad er en rimelig metode
∆E
∆C
Accept
Afvis?
?
Dias 30 Kilde: M. Porter
Kendt i primærsektoren i DKPCSK9 – NICE og DK
Penge betyder noget:NICE ændre mening i maj…
Pris i UK er ukendtGæt: Maks 25.000 kr. per år
Medicinråd - Modellen
Medicinrådet og GRADE/IQWIG-modelVALUE = merværdi/omk
▪ IQWiG siger ofte ”ingen
merværdi” –
35
36
Fra evidens til kategoriseringIngen stringent metode…
Og hvad med omkostningerne….
Vision om et nyt og mere sammenhængende sundhedsvæsen
37
– Integrated Care
• Partnerskab mellem Odense Kommune og Region
Syddanmark
• Almen praksis, sygehus og kommune
• Fagprofessionelle i tværsektorielle teams skulle give
en koordineret og sammenhængende indsats til
– Ældre medicinske patienter
– Personer med stress, angst og depression.
KORA evaluering
Mange gode komponenter
▪ Fælles patientprogrammer på tværs af
sektorer
– Stratificering af relevante patienter
▪ Individuelle planer for den enkelte patient
– Fælles IT-understøttelse på tværs
▪ Tværsektoriel læring og fælleskonferencer
38
Kilde: Integrated Care-modellen –slutevalueringens resultater og konklusioner Martin Sandberg Buch, Anne Petersen, Iben Bolvig og Jakob Kjellberg, KORA
IC i praksis…
39
– Modellen kom aldrig op af flyve…
• De ældre medicinske patienter fik et øget
forbrug af sundhedsydelser
• Personer med stress, angst og depression fik
forlænget sygefraværet.
Mangler problemet?
▪ Hvem er den ældre medicinske patient?
– Fagpersoner så ringe sammenhæng mellem IC
og de problemer som man ønskede hjælp til
▪ IC sås som kilde til dobbeltarbejde
– Manglende tro på udbytte af projektet
– Jo større involvering/kendskab, jo større modstand
▪ SAD mere positivt, særlig den direkte adgang til
psykolog
– Men effekten var negativ og nok unødvendigt komplekst
setup
▪ VALUE BASED HEALTH CARE lider lidt af det samme
40
Købte mankatten i sækken?
▪ Ingen andre har dokumenteret lavere
omkostninger som følge af IC interventioner
– NWL IC virkede heller ikke i NWL…
• Nu ”Whole Systems Integrated Care”
– Forløbskoordination gav heller ikke bedre
koordination
– VBHC er ikke dokumenteret nogle steder….
41
Problemet består
• Hvad udtrykker DRG point i forhold til nytteværdi?
– Men ikke meget dokumentation for at takststyring i sig selv er et problem…
• Hvad bør vi måle, og hvilke konsekvenser har det for afregning
– Rammestyring? + kvalitetsmål?…
– Pay for performance/VBHC, men kan vi få det til at virke?
HUSK: Værdibaseret styring kræver gode værdier
▪ ”For every clever person who goes to the trouble of creatingan incentive scheme, there is an army of people, clever and otherwise, who will inevitably spend even more trying to beat it.
▪ VBHC er en ”løsning” men hvad er problemet vi forsøger at løse?
– Skræddersys….
– Mange gode tanker – men ikke en universalløsning
▪ Steven D. Levitt, Stephen J. Dubner. Freakonomics: A Rogue Economist Explores the Hidden Side of Everything.
43
Kilde: Jacob Torfing