hyvinvoinnin turvaamisen rajat - helda · hyvinvoinnin turvaamisen rajat suomessa yleensä...

Heikki Hiilamo Olli Kangas

Kristiina Manderbacka Paumlivi Mattila-Wiro

Mikko Niemelauml Lauri Vuorenkoski

Hyvinvoinnin turvaamisen rajat

Naumlkoumlaloja talouskriisiin ja hyvinvointivaltion kehitykseen Suomessa






Kelan tutkimusosasto Helsinki 2010

copy Kirjoittajat ja Kelan tutkimusosasto julkaisutkelafi wwwkelafitutkimus Taitto ja kansi Maini Tulokas

ISBN 978-951-669-840-6 (nid) 978-951-669-841-3 (pdf)

Painopaikka Vammalan Kirjapaino Oy Sastamala 2010

Sisaumlltouml

1 Johdanto 5

2 Oraakkelien huomiot Suomen nykytilasta 7

3 Ydinryhmaumln arvio nykytilasta ja tulevaisuuden haasteista 10

31 Talous 10

32 Tuloerot koumlyhyys ja sosiaaliturva 15

33 Terveys terveydenhuolto ja terveydenhuollon talous 20

4 Kolme skenaariota 25

41 Hyvinvointivaltion talous 25

42 Sosiaaliturva 26

43 Terveydenhuolto 31

5 Loppupaumlaumltelmaumlt38

Laumlhteet 43

Kirjoittajat48

5


1 Johdanto

1990-luvun alun lama vaikutti Suomeen voimakkaammin kuin muihin OECD-maihin Lamaa seuranneina vuosina taloudellinen kasvu oli voishymakasta mutta pohjoismaisen hyvinvointivaltiotradition vastaisesti pienishytuloiset eivaumlt hyoumltyneet 1994 ja 2008 vaumllisenauml aikana tapahtuneesta talousshykasvusta muiden ryhmien tavoin Niinpauml 1990-luvun puolivaumllistauml laumlhtien esimerkiksi tuloerot koumlyhyys lapsikoumlyhyys ja kodin ulkopuolelle sijoitettushyjen lasten maumlaumlrauml ovat jatkuvasti kasvaneet

Taumlssauml kirjoituksessa kysytaumlaumln mitkauml ovat ennakoitavissa olevat tashylouden sekauml terveyden ja muun hyvinvoinnin kehityssuunnat Suomessa 2000-luvun globaalin talouden taantuman jaumllkeen Erityisen kiinnostukshysen kohteena on sen ennakoiminen millainen on taloustilanteen kehitys vuoteen 2020 mennessauml millaisin rakentein palveluita tuolloin tuotetaan ja miten sosiaaliturvajaumlrjestelmaumlmme tuolloin toimii Tarkoituksenamme on ollut ajatusten ja keskustelun heraumlttaumlmiseksi tuottaa kuvia seuraavan kymshymenen vuoden kehityssuunnista uhkakuvista ja mahdollisuuksista

Tulevaisuuden ennakoinnin menetelmaumlnauml kaumlytettiin skenaariotyoumlsshykentelyauml jossa pyrittiin ottamaan huomioon sellaiset kehitykseen vaikutshytavat yhteiskunnalliset tekijaumlt joiden muutokset ovat vielauml taumlllauml hetkellauml epaumlvarmoja sekauml erilaisten politiikkavaihtoehtojen vaikutukset kehitykshyseen Skenaariotyoumlskentely tehtiin ryhmaumltyoumlnauml jossa tavoitteena oli yhteishysen ymmaumlrryksen muodostaminen keskeisistauml yhteiskunnan hyvinvointiin vaikuttavista tekijoumlistauml Tyoumlskentelyyn osallistui kolme eri tahoa ydinryhshymauml kansalliset asiantuntijat sekauml ulkopuoliset kansainvaumlliset asiantuntishyjat (rdquooraakkelitrdquo ks luku 5) Ydinryhmauml valitsi skenaariotyoumlskentelyyn 12 kansallista asiantuntijaa talouden terveyden ja muun hyvinvoinnin aloilta Kolmea kansainvaumllistauml asiantuntijaa pyydettiin rdquooraakkeleiksirdquo arvioimaan kehityskulkuja ja uhkakuvia

Tyoumlskentelytapana oli kaksipaumlivaumlinen seminaari joka jaumlrjestettiin Keshylassa 29ndash30 lokakuuta 2009 Seminaarin ensimmaumlisenauml paumlivaumlnauml jaumlrjestetshytiin neljauml istuntoa joissa valtion- ja kuntatalouden sosiaalipolitiikan sekauml terveyspolitiikan suomalaiset asiantuntijat esittivaumlt kukin 15 minuutin koosteen 1990-luvun laman jaumllkeisestauml kehityksestauml nykyhetkeen sekauml arshyvioita tulevasta kehityksestauml Oraakkelit esittivaumlt kunkin istunnon paumlaumltteekshysi kysymyksiauml suomalaisille asiantuntijoille Toisena paumlivaumlnauml ydinryhmauml kaumlvi oraakkelien kanssa laumlpi edellisen paumlivaumln antia ja vastasi oraakkelien kysymyksiin suomalaisesta jaumlrjestelmaumlstauml Seminaarin lopuksi oraakkelit nostivat ydinryhmaumllle esiin niitauml tekijoumlitauml jotka heidaumln naumlkemyksensauml mushykaan olisivat taumlrkeitauml nykyisen laman seurauksia arvioitaessa

Ydinryhmaumln jaumlseniauml olivat tutkimusprofessori Heikki Hiilamo (Kela) osastopaumlaumlllikkouml Olli Kangas (Kela) tutkimuspaumlaumlllikkouml Kristiina Mandershybacka (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos) ylitarkastaja Paumlivi Mattila-Wiro (sosiaali- ja terveysministeriouml) erikoistutkija Mikko Niemelauml (Kela) ja keshy

6


hittaumlmispaumlaumlllikkouml Lauri Vuorenkoski (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos) Kansallisiksi asiantuntijoiksi seminaariin kutsuttiin kunta- ja valtionshytalouden osalta johtaja Jaakko Kiander Palkansaajien tutkimuslaitoksesta osastopaumlaumlllikkouml Mikko Kautto Elaumlketurvakeskuksesta tutkimusjohtaja Raishyja Volk (tuolloin) Pellervon taloudellisesta tutkimuslaitoksesta tutkimusshykoordinaattori Merja Kauhanen Palkansaajien tutkimuslaitoksesta tutkishymusprofessori Aki Kangasharju Valtion taloudellisesta tutkimuskeskuksesta sekauml ylijohtaja Jukka Pekkarinen valtionvarainministerioumlstauml Terveyserojen terveyspalvelujen kaumlytoumln ja terveydenhuollon rahoituksen asiantuntijoiksi kutsuttiin professori Eero Lahelma Helsingin yliopistosta professori Ilmo Keskimaumlki Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksesta ja Tampereen yliopistosshyta ja tutkimuspaumlaumlllikkouml Jan Klavus Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksesta Sosiaalipolitiikan asiantuntijoina toimivat erikoistutkija Pasi Moisio Tershyveyden ja hyvinvoinnin laitoksesta professori Matti Tuomala Tampereen yliopistosta ja erikoistutkija Eva Oumlsterbacka Kelasta ja Suomen Akatemiasshyta Oraakkeleina toimivat taloustieteen professori Nina Smith Aringrhusin ylishyopistosta professori Johan Fritzell Tukholman yliopiston sekauml Karoliinisen instituutin yhteisestauml Centre for Health Equity Studies -keskuksesta ja proshyfessori Karl Hinrichs Bremenin yliopiston sosiaalipolitiikan laitoksesta

Ydinryhmaumln tyoumlnjako loppuraportin kirjoittamisessa on ollut seuraashyva kansainvaumllisten asiantuntijoiden huomiot ja koko kirjoituksen loppushypaumlaumltelmaumlt on kirjoittanut Olli Kangas Paumlivi Mattila-Wiro ja Heikki Hiishylamo ovat kirjoittaneet taloutta koskevat osiot Kristiina Manderbacka ja Lauri Vuorenkoski terveyttauml koskevat osiot ja Mikko Niemelauml sosiaaliturvaa koskevat osiot Kaikki kirjoittajat ovat kommentoineet koko kirjoituksen tekstiauml Kirjoitus rakentuu siten ettauml seuraavaksi esittelemme oraakkeleina toimineiden kansainvaumllisten asiantuntijoiden huomioita suomalaisen hyshyvinvointivaltion tilasta mahdollisuuksista ja uhkakuvista Taumlmaumln jaumllkeen arvioimme lyhyesti talouden sosiaaliturvan ja terveydenhuollon nykytilaa Olemme kaumlyttaumlneet asiantuntijoiden esitelmiauml ja oraakkelien esiin nostashymia seikkoja pohjana 1990-luvun laman ja sen jaumllkeisen kehityksen hahshymottamiseen Kyse on kirjoittajien tulkinnoista joista kuullut asiantuntijat eivaumlt ole vastuussa Saadun tiedon valossa olemme hahmotelleet kolme tashylous- terveyspalvelu- ja sosiaaliturvaskenaariota vuoteen 2020 mennessauml Raportti paumlaumlttyy loppupaumlaumltelmiin


2 Oraakkelien huomiot Suomen nykytilasta

rdquoLuulimme ettauml Suomi on pohjoismainen hyvinvointivaltiordquo totesivat ulkomaiset asiantuntijat kommenttiensa aluksi Suurin haumlmmaumlstys ja ihshymettely liittyi suomalaisen yhteiskunnan voimakkaaseen jakaantumiseen sisauml- ja ulkopuolisiin (insider vs outsider) Taumlmauml tyoumlmarkkinoihin perusshytuva jako on oraakkelien mukaan naumlhtaumlvissauml niin sosiaalisissa tulonsiirshyroissa kuin useissa keskeisimmissauml palvelujaumlrjestelmissaumlkin ndash selvimpaumlnauml 7 esimerkkinauml terveyspalvelut jotka jakaantuvat perusterveydenhuoltoon ja tyoumlpaikkaterveydenhuoltoon Naumliden yleisteemojen kautta asiantuntijat kiinnittivaumlt huomiota tuloerojen ja koumlyhyyden kasvuun suuriin terveysshyeroihin nuorten asemaan sosiaalipoliittisten jaumlrjestelmien ndash ennen muushyta perhepolitiikan ndash sukupuolivaikutuksiin sekauml elaumlkepolitiikan tuleviin haasteisiin Oman pohdintansa aiheuttivat myoumls sosiaaliturvajaumlrjestelmaumln koordinaation ongelmat

Ne suomalaiset jotka eivaumlt syystauml tai toisesta ole mukana tyoumlmarkshykinoilla naumlyttaumlvaumlt syrjaumlytyvaumln niin terveydellisesti kuin taloudellisestikin Suomen sosiaaliturvajaumlrjestelmauml takaa suhteellisen hyvaumlt edut sisaumlpuolisille mutta tyoumlmarkkinoiden ulkopuolisten toimeentulon turvaamiseksi tarkoishytetut perusturvaetuudet ovat kansainvaumllisesti pohjoismaisista vertailuista puhumattakaan suhteellisen heikot Lisaumlksi perusturvan varassa olevien maumlaumlrauml on Suomessa suurempi kuin muissa Pohjoismaissa Tilanne naumlkyy kasvavina koumlyhyyslukuina ja eriarvoisuuden lisaumlaumlntymisenauml Vaikka myoumls monissa muissa laumlnsimaissa yhteiskunnallinen eriarvoisuus on lisaumlaumlntynyt viimeisen kahden vuosikymmenen aikana Suomessa lisaumlaumlntyminen on olshylut erityisen nopeaa Suurelta osin tuloerojen kasvu liittyy Suomen veroposhyliittisiin ratkaisuihin ja sosiaalipolitiikkaan kohdistuneisiin leikkauksiin ja vasta toissijaisesti ylimmaumln tuloryhmaumln bruttoansioitten raumljaumlhdysmaumliseen kasvuun Asiantuntijat arvioivat ettauml mikaumlli Suomi haluaa vielauml kuulua pohjoismaisten hyvinvointivaltioiden ryhmaumlaumln tuloerojen kehitykseen on puututtava Oma erityisongelmansa on sosiaaliturvaetuuksilla elaumlvien suushyri koumlyhyysriski joka on Suomessa suurempi kuin esimerkiksi Tanskassa tai Ruotsissa

Suomessa on kiinnitetty paljon huomiota sosiaalipolitiikan rahoitukshyselliseen kestaumlvyyteen ja huomattavasti vaumlhemmaumllle huomiolle on jaumlaumlnyt hyvinvointivaltion sosiaalinen kestaumlvyys Taumlssauml voidaan havaita selkeauml ero esimerkiksi suomalaisen Sata-komitean kannanottojen ja muutamaa vuotshyta aiemmin toimineen Tanskan hyvinvointikomitean vaumllillauml Toki tanskashylaisessa hyvinvointikomiteassakin kiinnitettiin paljon huomiota sosiaaliposhylitiikan rahoitukseen mutta samalla tarkasteltiin hyvin yksityiskohtaisesti erilaisilla simulaatiomalleilla ehdotettujen toimenpiteitten tulonjaollisia ja sukupuolivaikutuksia Taumlssauml suhteessa Suomen Sata-komitea on ollut markshykinavetoisempi ja sen toimintaa ovat ohjanneet Tanskan komiteaa voimakshykaammin tyoumlmarkkinaosapuolten intressit Sosiaalipolitiikka naumlyttaumlytyy

8


Suomessa yleensauml pelkkaumlnauml kustannustekijaumlnauml eikauml sen ole katsottu olevan merkittaumlvauml sosiaalisen ja inhimillisen paumlaumloman varmistaja Luonnonrikshykauksiltaan koumlyhaumln maan taumlrkeimmaumlksi voimavaraksi voidaan kuitenkin arvioida terve ja hyvin koulutettu vaumlestouml yhteiskunta jossa jokaisella jaumlshysenellauml on oma paikkansa Taumlmauml ajatus ei kommentaattoreiden mielestauml toteudu Suomessa Sosioekonomiset terveyserot ovat selkeaumlsti suuremshymat kuin naapurimaassa Ruotsissa Lisaumlksi terveydenhuoltojaumlrjestelmauml joka toimii insiderndashoutsider-jaon pohjalta lisaumlauml terveyseroja entisestaumlaumln Terveyserojen kaventamista pidettiin yhtenauml taumlrkeimpaumlnauml tulevaisuuden tehtaumlvaumlnauml

PISA-tutkimusten mukaan Suomen koulujaumlrjestelmauml toimii erittaumlin hyvin mitauml tulee oppimistuloksiin Sen sijaan ongelmia on nuorten yleisesshysauml hyvinvoinnissa ja suuressa tyoumlttoumlmyydessauml Kommentaattorit totesivat ettauml yhteiskunnan on loumlydettaumlvauml tyoumltauml nuorille Jokaisen alle 25-vuotiaan on heidaumln mielestaumlaumln oltava joko toumlissauml tai opiskelemassa Esimerkiksi nuoshyrisotyoumlttoumlmyyden hoidosta tarjottiin malliksi Tanskan kokemuksia Tansshykassa huomattava nuorisotyoumlttoumlmyys saatiin pudotettua vuodessa yhdeksi OECD-maiden pienimmistauml nuorille suunnattujen tyoumlllistaumlmis- ja koulushytustoimenpiteitten avulla

Suomen perhepolitiikkaa pitkine hoitovapaineen poikkeaa muiden Pohjoismaiden kaumlytaumlnnoumlistauml Asiantuntijat vastustivat voimakkaasti Suoshymessa esiin nostettua ajatusta perheverotuksesta Perheverotukseen siirshytyminen olisi heidaumln mielestaumlaumln selkeauml askel pois pohjoismaisesta hyvinshyvointivaltiomallista jossa sekauml naisille ettauml miehille pyritaumlaumln tarjoamaan yhtaumllaumliset mahdollisuudet osallistua tyoumlelaumlmaumlaumln Perheverotusmallin katshysottiin olevan vahva kannustin huonompituloiselle yleensauml naiselle tyoumlshymarkkinoilta pois jaumlaumlmiselle Myoumls tyoumln vastaanottamisen kynnys kasvaishysi Lisaumlksi yhden palkansaajan malliin siirtyminen lisaumlisi koumlyhyysriskiauml Suomessa kuten muissakin OECD-maissa yhden tulonsaajan ansiot eivaumlt riitauml nostamaan useammasta hengestauml koostuvaa kotitaloutta koumlyhyysshyrajan ylaumlpuolelle Omia ongelmiaan yhden elaumlttaumljaumln perhemallille asettashyvat myoumls yleistyneet avioerot yksinhuoltajaaumlitien koumlyhyysriski ja riippushyvuus sosiaaliturvasta kasvaisivat entisestaumlaumln

1990-luvun lamaan saakka suomalaisen elaumlkepolitiikan arvioidaan toishymineen sangen hyvin Elaumlkelaumlisten koumlyhyysriski pieneni elaumlkkeiden taso oli suhteellisen hyvauml ja menot olivat kohtuullisia muihin maihin verrattuna Suomalaisen elaumlkepolitiikan ongelmiksi ja tulevaisuuden haasteiksi asianshytuntijat nostivat toisaalta kansanelaumlkkeiden pienuuden ja toisaalta tyoumlelaumlkshykeisiin sisaumlltyvien elaumlkelupausten heikentymisen Kansanelaumlkkeen pienuus johtaa elaumlkelaumliskoumlyhyyden kasvuun Riittaumlvaumln perusturvan merkitystauml koshyrostaa tyoumlsuhteitten hapertuminen erilaiset epaumltyypilliset tyoumlsuhteet yritshytaumljyyden ja palkkatyoumln monimuotoiset yhdistelmaumlt sekauml tyoumln ja ei-tyoumln vaumllisen rajan haumlmaumlrtyminen Kaikki naumlmauml tekijaumlt heikentaumlvaumlt kytkentaumlauml tyoumlperusteiseen insider-elaumlketurvaan ja voivat saada aikaan perusturvan

9


tarpeen Tulevien tyoumlelaumlkkeitten heikkenevauml kompensaatiotaso suhteessa katkonaisen tyoumluran tehneiden elaumlkelaumlisen aiempaan palkkatasoon tulshylee nopeuttamaan yksiloumlllisten ja kollektiivisten elaumlkkeitten laajentumista Myoumls Suomessa jossa perinteisesti on ollut erittaumlin vaumlhaumln yksityisiauml elaumlkeshyvakuutuksia tultaneen naumlkemaumlaumln yksityisvakuutusten ekspansio Onko se yhtauml voimakas kuin esimerkiksi Tanskassa jaumlauml naumlhtaumlvaumlksi ja riippuu tuleshyvista elaumlkepoliittisista ratkaisuista

Yleisen insiderndashoutsider-jaon lisaumlksi asiantuntijat moittivat suomalaisshyta sosiaalipoliittista jaumlrjestelmaumlauml liian hajanaiseksi Hajanaisuus vaikeuttaa koordinaatiota ja mahdollistaa osa-optimoinnin Koordinaatio-ongelmia on ensinnaumlkin yksityisten ja julkisten jaumlrjestelmien vaumllillauml Toisekseen vahva kunnallinen itsehallinto (valtiondashkunta-suhde) aiheuttaa omat pulmansa mitkauml naumlkyvaumlt esimerkiksi terveydenhuollon ongelmina

Asiantuntijoiden kommenteissa Suomen yhtenauml pulmana pidettiin myoumls suuria sosioekonomisia terveyseroja jotka eivaumlt ole kaventuneet Tershyveydenhuoltojaumlrjestelmien kahtiajako vaikeuksissa sinnittelevaumlaumln perusshyterveydenhuoltoon ja hyvin toimivaan tyoumlterveyshuoltoon ei ole omiaan pienentaumlmaumlaumln sosiaaliseen asemaan liittyviauml terveyseroja

Suomalaisten asiantuntijoiden esitykset nostivat kommentaattorien mieleen kaksi kysymystauml Mikauml on Suomen kyky selvitauml uudesta lamasta 1990-luvun suurlaman jaumllkeen ja millauml perspektiivillauml suomalaiset asianshytuntijat hahmottavat maan sosiaalipolitiikan tulevaisuutta ja mahdollishysuuksia

Vaikka Suomi taloudellisesti katsottuna toipuikin varsin nopeasti 1990-luvun syvaumlstauml lamasta laman sosiaaliset seuraukset ovat paljon pishydemmaumlt Suuri osa tyoumlvoimasta jaumli pysyvaumlsti tyoumlelaumlmaumln ulkopuolelle Tyoumlttoumlmyysaste oli laumlhtoumltilanteessa eli vuonna 2008 korkeampi kuin 1990shyluvun lamaan syoumlksyttaumlessauml Useisiin sosiaaliturvajaumlrjestelmiin tehtiin leikshykauksia Tuloerot ovat nyt suuremmat ja koumlyhyys laajempaa kuin ennen 1990-luvun alun lamaa Lisaumlksi julkisen sektorin kyky kohdata uusi kriisi on heikompi kuin aiemman laman aikana Samoin kuin 1990-luvun taloushydellinen kurimus jaumltti paljon pysyviauml jaumllkiauml tulee taumlmauml uusi lama jaumlttaumlmaumlaumln omat pitkaumlkestoiset jaumllkensauml ulkomaiset oraakkelit totesivat Kyseessauml on eraumlaumlnlainen hysteresis-ilmiouml jossa jokin sinaumlnsauml lyhytkestoinen tapahtuma jaumlttaumlauml pitkaumlkestoisen jaumlljen Asiantuntijaryhmauml arvostelikin eraumlitauml kansallisshyten asiantuntijoiden seminaariesityksiauml siitauml ettauml pitkaumlkestoiset vaikutukset unohdettiin ja laumlhdettiin siitauml oletuksesta ettauml laman jaumllkeen kaikki palaa ennalleen Toisaalta osassa esityksistauml naumlhtiin ongelmaksi se ettauml naumlkoumlkulshyma ei kantanut lamaa kauemmaksi Laskelmat ja ennusteet oli tehty vahshyvasti lamakehyksessauml ja tulevaisuus hahmottui kenties synkempaumlnauml kuin se todellisuudessa on Keskeistauml asiantuntijoiden mukaan siis on se miten laman lyhyt- ja pitkaumlkestoisia vaikutuksia painotetaan


3 Ydinryhmaumln arvio nykytilasta ja tulevaisuuden haasteista 31 Talous

Pitkaumlllauml aikavaumllillauml Suomen talouden kehitys on ollut suotuisaa Bruttokanshysantuotteen (BKT) maumlaumlrauml ei sodanjaumllkeisessauml Suomessa supistunut kertaashykaan ennen 1990-lukua Suomi nousi nopeasti rikkaiden teollisuusmaiden

10 joukkoon ja kansalaisten aineellinen hyvinvointi kasvoi tasaisesti1

Suotuisan talouden kehityksen historiaan mahtuu myoumls takaiskuja Suomi on kaumlynyt laumlpi kolme merkittaumlvaumlauml talouden taantumaa viimeksi kushyluneen 35 vuoden aikana Ensimmaumlinen naumlistauml koettiin vuosina 1975ndash1977 jolloin Suomi ajautui maksutasevaikeuksiin yhdistettynauml ensimmaumliseen oumllshyjykriisiin ja kotimaisen talouden ylikuumenemiseen Taantumasta seurasi tyoumlttoumlmyyden kasvu ja valuuttakriisi Julkista rahoitusvajetta ei paikattu menoja supistamalla vaan veroja korottamalla

Seuraava taantuma vuosina 1990ndash1993 alkoi kokonaistuotannon voishymakkaalla supistumisella vuonna 1990 ja taumltauml pudotusta vauhdittaneella viennin laskulla Tuotannon supistumisen seurauksena tyoumlttoumlmyys nousi ennaumltyslukemiin Tyoumlttoumlmyyden kasvu taas heikensi julkisen talouden tasashypainoa Menot kasvoivat ja tulot laskivat jolloin julkisen sektorin rahoishytusasema heikkeni rajusti Elvytyksen sijaan talouden tasapainoa haettiin leikkaamalla julkisia palveluita ja sosiaaliturvaa kiristaumlmaumlllauml verotusta sekauml valuuttaa devalvoimalla

Naumlitauml kahta taantumaa on seurannut talouden nopea elpyminen ja tyoumlllisyyden toipuminen Kasvukausi 1978ndash1989 alkoi viennin lisaumlaumlntyshymisellauml jota tuki valuutan arvon alentaminen palkkamaltti sekauml kasvava kotimainen kysyntauml Lisaumlksi leikattiin veroja ja purettiin rahamarkkinoiden saumlaumlntelyauml BKT nousi noin 38 prosenttia vuosittain ja taumlystyoumlllisyys saavushytettiin vuonna 1987 Suurta lamaa 1990-luvulla edelsi siis talouden voimakshykaan kasvun kausi2

Suuren laman jaumllkeinen kasvukausi vuosina 1994ndash2007 alkoi myoumls vientivetoisena Talouden elpymistauml edistivaumlt devalvaatio palkkamaltti sekauml lopulta nouseva kotimainen kysyntauml Talouden kasvulla oli paljon samoshyja piirteitauml kuin edellisellauml kasvukaudella Nokian menestyksellauml oli myoumls taumlrkeauml osansa vuosien 1994ndash2007 talouden kasvussa BKT nousi kaikkiaan noin 37 prosentin vuosikeskiarvolla Korkea tyoumlllisyyden taso saavutettiin vuonna 2008 mutta taumlystyoumlllisyyttauml ei enaumlauml tavoitettu Lamaa seurasi pitshykauml hiljainen kausi hyvinvointivaltion kehittaumlmisessauml ensin viisi leikkausten ja sitten viisi etujen ja palveluiden jaumlaumldyttaumlmisen vuotta Talouskasvu toi mukanaan epaumltasa-arvon lisaumlaumlntymisen sillauml kasvun hedelmaumlt eivaumlt jakaushytuneet tasaisesti

1 Vartia ja Ylauml-Anttila 1992 2 Kiander ja Vartia 1998

11


Tyoumlttoumlmyys vaumlheni yhtaumljaksoisesti vuodesta 1995 aina vuoteen 2008 Tyoumlttoumlmyyden vaumlheneminen on naumlkynyt myoumls pitkaumlaikaistyoumlttoumlmyydessauml Edes talouden taantumat eivaumlt ole tehneet runsaasta tyoumlttoumlmyydestauml Suoshymessa pysyvaumlauml olotilaa Merkittaumlvauml poikkeus on kuitenkin se ettei tyoumlllisyys palannut 1990-luvun laman jaumllkeen enaumlauml lamaa edeltaumlvaumllle tasolle nopeasta talouskasvusta huolimatta

Tyoumlllisyysaste nousi kasvukauden aikana suhteellisen tasaisesti ja oli Tilastokeskuksen mukaan noin 63 prosenttia vuonna 2008 Tyoumlpaikkojen maumlaumlraumln kasvu 1990-luvun laman jaumllkeen on ollut nopeaa Naumlitauml erinomaishysia saavutuksia himmentaumlauml se ettauml monet uudet tyoumlpaikat ovat osa-aikaisia ja ne ovat syntyneet pienpalkka-aloille On huomattava ettauml tyoumlpaikat ovat lisaumlaumlntyneet merkittaumlvaumlsti vain maakuntien kasvukeskuksissa ja niiden ymshypaumlristoumlkunnissa Uudet tyoumlpaikat ovat lisaumlksi keskittyneet palvelualoille3

Nykytila

Elaumlmme parhaillaan varovaista taantuman jaumllkeistauml nousukautta mutta tashylouskasvun voimakkuutta ja sen kestoa on mahdoton ennustaa Syksyllauml 2008 alkanut globaali taloustaantuma alkoi Yhdysvaltojen pankkikriisillauml ja kansainvaumllisen kaupan pysaumlhtymisellauml Nyt on entistaumlkin selvempaumlauml ettauml pienen kansantalouden menestys riippuu muun maailman kehityksestauml Voidaan jopa vaumlittaumlauml ettauml ne tekijaumlt jotka saivat maassamme aikaan voishymakkaan talouskasvun kymmenen viime vuoden aikana (kasvanut riipshypuvuus kansainvaumllisestauml kaupasta) kaumlaumlntyivaumlt nyt meitauml vastaan4 Taantushyman seurauksena Suomen BKTn kasvu jaumli vuonna 2008 yhden prosentin tuntumaan vaikka kasvu oli ollut kahtena edellisenauml vuonna noin viiden prosentin luokkaa Vuonna 2009 BKT supistui peraumlti kahdeksan prosenttia Yhdysvalloissa ja Euroopassa on saatu merkkejauml kasvun kaumlynnistymisesshytauml Kreikan talousvaikeuksia seurannut kriisi saattaa kuitenkin edelleenkin heikentaumlauml Euroopan kasvunaumlkymiauml

Toisin kuin 1990-luvun alussa Suomessa on Yhdysvaltojen ja monien muiden esimerkin mukaisesti valittu veronkiristysten ja budjettileikkausshyten sijaan elvytyksen tie Hallitus on lisaumlbudjeteissaan elvytyksen nimissauml mm aikaistanut investointeja ja kasvattanut velan maumlaumlraumlauml Verojen alenshynuksia on pidetty tehottomina toimina elvytystauml ajatellen

Hallitus on myoumls paumlaumlttaumlnyt nostaa kunnallisveron perusvaumlhennystauml minkauml ajatellaan tuovan helpotusta erityisesti pienituloisten asemaan Elshyvytystauml on kuitenkin harjoitettu varovasti Monet merkit viittaavat siihen ettauml kunnat ovat ndash osin valintana ja osin pakon sanelemana ndash paumlaumltymaumlssauml

3 Pehkonen 2007 Kiander ja Taimio 2009 4 Pohjola 2009

12


jaumllleen leikkauslinjalle Toisin kuin 1990-luvun alussa kunnat eivaumlt ole silti ainakaan vielauml vaumlhentaumlneet rajusti henkiloumlstoumlauml Itse asiassa kuntien palkkashykulut ovat lisaumlaumlntyneet lamasta huolimatta aikaisemmin sovittujen palkanshykorotusten vuoksi

Joka tapauksessa elvytystauml ja elvytyksen jaumllkeisen ajan tehokkaita toishymia tarvittaneen vielauml mm sen vuoksi ettauml maailmanmarkkinoiden elshypyminen naumlkyy Suomessa hitaammin kuin muissa EU-maissa5 Kreikan talouskriisi kevaumlaumlllauml 2010 osoitti kuitenkin ettauml elvytyksen rajat tulevat jo vastaan joissain maissa

Taantuma on toki synkentaumlnyt tyoumlllisyystilastoja huomattavasti Tyoumllshylisten maumlaumlrauml on vaumlhentynyt erityisen voimakkaasti teollisuudessa rakenshynusalalla ja tukkukaupassa Tyoumlllisyyttauml on pyritty viime aikoina hoitamaan julkisilla investoinneilla ja tyoumlnantajien Kela-maksun poistolla Naumliden keishynojen tehokkuudesta kiistellaumlaumln Vuoden 2009 talouden hidastumisen tyoumltshytoumlmyysvaikutus on ainakin toistaiseksi ollut yllaumlttaumlvaumln vaumlhaumlinen Vaikutus saattaa kuitenkin purkautua vuosina 2011 ja 2012 sitkeaumlnauml pitkaumlaikaistyoumltshytoumlmyytenauml

Haasteet vuoteen 2020

Taantuman ohella lisaumlhaastetta tyoumlllisyyden hoidolle tuovat tyoumlikaumlisen vaumlesshytoumln vaumlheneminen ndash ikaumlaumlntyminen ndash ja sen mahdollisesti mukanaan tuoma tyoumlvoimapula sekauml ennustettu BKTn kasvun hitaus tulevina vuosina Tyoumllshylisyyttauml ei enaumlauml voida myoumlskaumlaumln hoitaa devalvaatiolla vaan keinovalikoimat koostuvat finanssi- sekauml tulo- ja tyoumlvoimapolitiikan toimista6 Julkisen veshylan kasvu voi rajoittaa liikkumavaraa finanssipolitiikassa

Vaumlestoumln ikaumlaumlntyminen luo myoumls haasteen julkisen talouden pitkaumln ajan kestaumlvyydelle Vaumlestoumln ikaumlaumlntyessauml 65 vuotta taumlyttaumlneen vaumlestoumln osuushyden tyoumlikaumliseen vaumlestoumloumln verrattuna odotetaan kasvavan runsaasti tulevien vuosikymmenten aikana Itse asiassa naumlyttaumlauml siltauml ettauml vaumlestoumln ikaumlaumlntymishynen on meillauml nopeampaa kuin osattiin aiemmin odottaa Ikaumlaumlntyvauml vaumlestouml tulee viemaumlaumln suurenevan osuuden julkisista menoista ja on selvaumlauml ettauml julkinen rahoituspohja on suurten haasteiden edessauml Menojen noustessa julkinen talous voi kaumlaumlntyauml alijaumlaumlmaumliseksi ja taumlmauml nostaa paineita menojen karsimiseksi

Vaumlestoumln ikaumlaumlntymisen ns ensimmaumlinen aalto sijoittuu vuosiin 2010ndash 2030 ja taumlmaumln jakson aikana elaumlkemenot kasvavat huomattavasti Lakisaumlaumlshyteiset kokonaiselaumlkemenot ovat nyt 11 prosenttia BKTsta suurimmillaan osuuden odotetaan nousevan noin 15 prosenttiin 2030-luvulla Tyoumlikaumlisen

5 Haavio ym 2009 Pohjola 2009 6 Pehkonen 2007 Haavio ym 2009 Kiander ja Taimio 2009

13


vaumlestoumln maumlaumlrauml supistuu 2030 luvun alkuun asti jonka jaumllkeen se alkaa kasshyvaa Onkin luultavaa ettauml 2040-luvun loppupuolelta laumlhtien elaumlkemenojen BKT-osuus vakiintuu noin 14 prosenttiin7

Ikaumlaumlntyvaumln vaumlestoumln kasvu sekauml eliniaumln odotteen nouseminen haastavat myoumls elaumlkejaumlrjestelmaumlmme ja elaumlkkeiden rahoituksen kestaumlvyyden Elaumlkshykeet antavat taloudellisen toimeentulon taumlllauml hetkellauml neljaumlnnekselle vaumlesshytoumlstauml ja taumlmauml osuus tulee kasvamaan

Nyt vallitsevan finanssikriisin seurauksena elaumlkevarojen tuotto-oletus alenee laumlhitulevaisuuden osalta Korkotason mataluuden vuoksi korkotuoshytot jaumlaumlvaumlt pieniksi osakkeiden ja muiden riskipitoisten sijoitusten osuus elaumlkelaitosten sijoitusjakaumassa on poikkeuksellisen pieni Vuodelle 2010 reaalituotto-oletus on 34 prosenttia Jotta elaumlkkeiden rahoitus saadaan turvattua on pitkaumln aikavaumllin talouskehityksen oltava suotuisa Tyoumlllisyysshyasteen pitaumlisi nousta runsaaseen 70 prosenttiin elaumlkkeellesiirtymisiaumln odotshyteen pitaumlisi myoumls kasvaa ja ansiotason reaalikasvun parantua Yksityisten elaumlkkeiden rooli tyoumlelaumlkejaumlrjestelmaumln kestaumlvyydessauml tulee myoumls olemaan merkittaumlvauml8

Jos talouskasvu on suotuisa ja elaumlkkeiden rahoitus etenee odotetusti tulevat elaumlkkeet ovat nykyisiauml elaumlkkeitauml suurempia Tosin keskimaumlaumlraumlisen elaumlkkeen taso suhteessa keskimaumlaumlraumliseen palkkatasoon alkaa laskea Taumlmauml johtaa keskusteluun reiluudesta ja oikeudenmukaisuudesta

Suurten ikaumlluokkien vanheneminen aiheuttaa Suomessa rajumman hoivasuhteen muutoksen kuin missaumlaumln muussa EU-maassa Elaumlke- ikaumlaumlnshytymis- hoiva- tai terveysteknologiapommin koosta ja luonteesta on erilaishysia arvioita Tarpeet kasvavat tulevaisuudessa mutta pommia ei vaumllttaumlmaumltshytauml tule mikaumlli talouskasvu jatkuu noin 15 prosentin vuotuisella vauhdilla Erilaiset mallit ja arviot rahoitusvajeesta selviytymisestauml eivaumlt kuitenkaan ole ottaneet huomioon sitauml ettauml talouskasvu voisi paumlaumlttyauml niin rajusti ja aumlkillisesti kuin tapahtui vuonna 2009

Toisaalta palvelutarpeiden on arveltu kasvavan kaikkein eniten yli 75-vuotiaiden ikaumlryhmaumlssauml joka on tulevaisuudessa todennaumlkoumlisesti toishymintakyvyltaumlaumln ja terveydeltaumlaumln paljon paremmassa kunnossa kuin edelshyliset sukupolvet Kauhukuvissa terveysteknologian kallistumisesta unohdeshytaan usein se ettauml uusi teknologia tuo usein myoumls selviauml saumlaumlstoumljauml nykyiseen verrattuna

Hoivasuhteeseen liittyy olennaisesti myoumls alueellinen ulottuvuus Vaumlestouml ikaumlaumlntyy nopeasti kasvukeskuksissa mutta samaan aikaan vaumlestouml kasvaa muuttoliikkeen ja syntyvyyden ansiosta Harvaan asutulla seudulla vaumlestouml ikaumlaumlntyy ja samanaikaisesti maumlaumlraumlltaumlaumln pienenee Taumlmauml synnyttaumlauml uusia tarpeita tasata alueellisia eroja Hoivapalveluiden tuottamiseen liittyy

7 Elo ym 2009 Kiander ja Taimio 2009 8 Elo ym 2009 Kiander ja Taimio 2009

14


myoumls tyoumlvoiman riittaumlvyyden ongelma Hoivapalveluita tuottavat tyoumlntekishyjaumlt ovat keskimaumlaumlrin melko ikaumlaumlntyneitauml lisaumlksi edellauml kuvattu ikaumlaumlntymishysen alueulottuvuus on havaittavissa myoumls tyoumlntekijoumliden kohdalla Tuleshyvaisuudessa uusia tyoumlntekijoumlitauml on mahdollista saada lisaumlaumlmaumlllauml miesten osuutta hoivatyoumlntekijoumlistauml jatai pidentaumlmaumlllauml tyoumluria

Hyvinvointipalveluiden jaumlrjestaumlminen on kuntien vastuulla mutta kyse ei ole muutamia poikkeuksia (taumlrkeimpaumlnauml lasten paumlivaumlhoito) lukuun ottamatta subjektiivisten oikeuksien takaamisesta Kunnat toteuttavatkin jaumlrjestaumlmisvastuutaan eri tavoin mikauml on johtanut alueellisiin eroihin palshyveluiden tarjonnassa ja laadussa Jo ennen lamaa kunnat ovat pyrkineet hillitsemaumlaumln kustannuksia rakentamalla erilaisia tilaaja-tuottajamalleja Kunnat ovat myoumls solmineet kumppanuussopimuksia ja muita kiinteaumlmshypiauml yhteistyoumlkuvioita hoivapalveluita tuottavien jaumlrjestoumljen kanssa Rahoishytusvajetta on paikattu myoumls korottamalla palvelumaksuja ja omavastuushyosuuksia Seurauksena on ollut eriarvoisuuden kasvu Pienituloisilla ja pitkaumlaikaissairailla on suuremmat tarpeet ja heikompi maksukyky mutta silti samansuuruiset maksut kuin muilla

Yritykset ja kolmas sektori voivat taumlydentaumlauml kuntien palveluita ja tarshyjota valinnanmahdollisuuksia Kauhukuvia ikaumlaumlntymiseen liittyvistauml pomshymeista on kaumlytetty perusteena palveluiden yksityistaumlmiselle Yritysten osuus hoivapalveluiden tuottajista on kasvanut voimakkaasti vuodesta 1995 alshykaen Yksityistaumlminen ei ole aina tuonut toivottuja saumlaumlstoumljauml Hoivapalveshyluiden markkinoiden ongelmana on hinnoittelu Markkinoita hallitsevat muutamat suuret toimijat jotka pitaumlvaumlt hintoja korkealla Kuntien vetaumlyshytyminen hyvinvointipalveluiden tuottamisesta pienentaumlauml yhtaumlaumlltauml henkishyloumlstoumlkuluja mutta toisaalta luo paineita kuntien elaumlkevakuutusmaksujen korottamiselle ndash ja uusille henkiloumlstoumln vaumlhennyksille

Antti Lemmetyisen9 mukaan sosiaalipalveluiden markkinoiden koko on noin kahdeksan ja terveyspalveluiden noin 12 miljardia euroa Muut kuin julkiset tahot tuottavat noin kolmasosan sosiaalipalveluista Osuus voi kasvaa noin 40 prosenttiin laumlhivuosina eli vuoteen 2015 mennessauml Kolmas sektori ja yritykset vastaavat jo nyt laumlhes 90-prosenttisesti mielenterveysshypalveluista noin kahdesta kolmasosasta paumlihdehuollon asumispalveluista ja lastensuojelusta sekauml reilusta viidenneksestauml vanhustenhuollosta ja kehitysshyvammahuollosta Yritysten rooli on vielauml melko pieni muissa sosiaalipalveshyluissa kuin mielenterveyspalveluissa ja lastensuojelussa Yritykset tuottavat sen sijaan huomattavan osan terveyspalveluista Niiden osuus on noin 60 prosenttia tyoumlterveyshuollosta ja noin 30 prosenttia avoterveydenhuollosta Lemmetyinen myoumls arvioi molempien osuuksien kohoavan noin kymmeshynellauml prosenttiyksikoumlllauml vuoteen 2015 mennessauml Yritykset tuottavat noin

9 Lemmetyinen 2010

15


viisi prosenttia sairaalapalveluista Terveydenhuollon rahoitusuudistuksesshysa on suuri vaikutus siihen miten taumlmauml osuus kehittyy tulevaisuudessa

Kuntien rahoitusvajetta voidaan kattaa myoumls tuottavuutta paranshytamalla Kyse on paitsi jaumlrjestelmien ja hoitokaumlytaumlntoumljen uudistamisesta myoumls tyoumlnjaosta ja kannustimista Taumlllauml hetkellauml palveluiden rahoitus (valshytio) on eriytetty jaumlrjestaumlmisvastuusta (kunnat) ja palveluiden tuottamisesta (kunnat yritykset kansalaisjaumlrjestoumlt) Kaumlytaumlnnoumlssauml parempaa tuottavuutta on haettu uudistamalla kunta- ja palvelurakennetta (Paras-hanke) Keskishymaumlaumlraumlinen kuntakoko (asukasluvun mediaani) on Suomessa edelleen vain 6 000 asukasta Osa kunnista on laumlhtenyt Paras-hankkeeseen mukaan inshynokkaasti osa penseaumlsti Taumlrkeauml kysymys on nopeuttaako talouskriisi tuotshytavuutta parantavia uudistuksia vai hidastaako se niitauml

Hyvinvointivaltion rahoituspohjan kestaumlvyys on korkean tyoumlllisyysshyasteen ja lisaumlaumlntyvaumln hyvinvointipalveluiden tuottavuuden varassa Jos esishymerkiksi keskimaumlaumlraumlistauml tyoumluraa pidennetaumlaumln yhdellauml vuodella taumlmauml tuo positiivisia vaikutuksia niin tyoumlllisten maumlaumlraumlaumln BKTn kasvuun kuin veroshytuloihinkin Syynauml on se ettei tyoumlllisyys pysy vakiona vaan muokkautuu tyoumln tarjonnan mukaan Toisin sanoen pidempaumlaumln tyoumlelaumlmaumlssauml viipyvaumlt ikaumlaumlntyvaumlt tyoumlntekijaumlt eivaumlt syrjaumlytauml nuoria tai tyoumltauml hakevia tyoumlttoumlmiauml tyoumlshyelaumlmaumlstauml

32 Tuloerot koumlyhyys ja sosiaaliturva Tuloerot ja koumlyhyys

Tuloerojen kehitys Suomessa on jakautunut neljaumlaumln eri vaiheeseen 1960-luvun puolivaumllistauml 1970-luvun puolivaumlliin tuloerot pienenivaumlt kaikilla tulokaumlsitteillauml mitattuna (kuvio 1 s 16) Taumlmaumln jaumllkeen tulonjaon eriarvoishysuus pieneni tasaisesti aina 1990-luvun alkuun asti 1990-luvun alun taloushydellisessa taantumassa tuotannontekijaumltulojen eriarvoisuus kasvoi mutta kaumlytettaumlvissauml olevilla tuloilla mitattuna ei tapahtunut muutoksia Sen sijaan laman jaumllkeinen aika 1990-luvun puolivaumllistauml alkaen on merkinnyt voimashykasta kaumlytettaumlvissauml olevilla tuloilla mitattujen tuloerojen kasvua Vastaavasti tuotannontekijaumltuloilla mitattu eriarvoisuus on pysynyt vakaana Erityisen huomionarvoista 1990-luvun lopun ja 2000-luvun kehityksessauml on se ettauml tuotannontekijaumltulojen eriarvoisuuden pysyminen vakaana ja kaumlytettaumlvissauml olevien tulojen eriarvoisuuden samanaikainen kasvu merkitsee tulonsiirtoshyjaumlrjestelmaumln erityisesti verotuksen uudelleenjakavan vaikutuksen merkitshytaumlvaumlauml heikentymistauml10

Taumlmauml kehitys naumlkyy myoumls silloin kun tarkastellaan kaumlytettaumlvissauml oleshyvien tulojen kasvua eri tulokymmenyksissauml eli tulodesiileissauml eri ajankohtina

10 Riihelauml ym 2005 1ndash2


(kuvio 2) vuosien 1966 ja 1990 vaumllisenauml aikana alimpien tulodesiilien tulot kasvoivat selvaumlsti nopeammin kuin ylempien tuloryhmien Sen sijaan vuoshysien 1990 ja 2007 vaumllisenauml aikana tilanne on taumlysin paumlinvastainen ylempien tuloryhmien tulot ovat kasvaneet selvaumlsti nopeammin kuin alimpien tuloshyryhmien11 Erityisesti erottuvat kaikkein korkeimmissa tuloryhmissauml olevat

16 Kuvio 1 Tuloerojen kehitys eri tulokaumlsitteillauml 1966-2007 (gini-kerroin )

10

15

20

25

30

35

40

45

50 Gini-kerroin

Tuotannonshytekijaumltulot

Bruttotulot

Kaumlytettaumlvissauml olevat tulot

1960 1970 1980 1990 2000 2010

Laumlhde Riihelauml ym 2005 paumlivitetty (Tuomala 2009)

Kuvio 2 Kaumlytettaumlvissauml olevien tulojen vuotuinen kasvu ajanjaksoilla 1966ndash1990 ja 1990ndash2007

100

84 75

67 61

55 51 46 40

30 26

50

07 11 14 16 18 19 20 22 25

49

126

24

0

2

4

6

8

10

12

14

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ylin Kaikki

1966ndash1990

1990ndash2007


11 Riihelauml 2009 Tuomala 2009

17


joiden tulojen kasvu on ollut selvaumlsti suurempaa kuin muulla vaumlestoumlllauml Naumliden tuloryhmien tulojen kasvu perustuu paumlaumlosin paumlaumlomatulojen kasshyvuun Taumlmauml on puolestaan yhteydessauml verotuksen uudelleenjakavan vaishykutuksen heikentymiseen Ylimmaumln tulodesiilin keskimaumlaumlraumlinen veroaste onkin laskenut 1990-luvulta laumlhtien Erityisen voimakasta keskimaumlaumlraumlisen veroasteen lasku on ollut huipputuloisimmalla ylimmaumlllauml prosentilla Sen sijaan alimman tulodesiilin keskimaumlaumlraumlisessauml veroasteessa ei ole tapahtunut muutoksia Ylimpien tuloryhmien ja koko vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlisen veroshyasteen vaumllinen ero on kaventunut selvaumlsti12

Tulokoumlyhyyden kehitys noudattelee pitkaumllti samaa linjaa tuloeroshyjen kehityksen kanssa Tulokoumlyhyys laski selvaumlsti 1960-luvun puolivaumllistauml 1980-luvulle Tuloilla mitattu koumlyhyys ei myoumlskaumlaumln kasvanut 1990-luvun laman aikana Tulokoumlyhyys laumlhti kuitenkin kaumlytettaumlvissauml olevilla tuloilla mitatun tuloerojen kasvun tapaan nousuun vasta 1990-luvun puolivaumllin jaumllkeen ja on jatkanut kasvuaan myoumls 2000-luvulla13

Uuteen kansantalouden taantumaan Suomi joutui naumlin ollen selvaumlsti toisenlaisista laumlhtoumlkohdista kuin 1990-luvun lamaan Tuloerot ja tulokoumlyshyhyys ovat korkeammalla tasolla nyt kuin 1990-luvun alussa Taloudellisten taantumien vaumllitoumln vaikutus on yleensauml taloudellista eriarvoisuutta tasaashyva On todennaumlkoumlistauml ettauml ylimpien tuloluokkien tulojen kasvu pysaumlhtyy hetkeksi finanssikriisin kohdistuessa paumlaumlomatuloihin Taloudellisen taanshytuman vaumllittoumlmaumlt vaikutukset ovat kuitenkin yleensauml lyhyitauml esimerkiksi ilman verotuksen progressiivisuuden merkittaumlviauml muutoksia

Lasten ja lapsiperheiden hyvinvointi ja koumlyhyyden ylisukupolvisuus

Suomalaiset lapset voivat kansainvaumllisesti verraten hyvin koulutuksen mashyteriaalisen hyvinvoinnin asumisen laadun ympaumlristoumln sekauml terveyden ja turvallisuuden naumlkoumlkulmista katsottuna Sen sijaan suomalaiset lapset ja nuoret paumlrjaumlaumlvaumlt heikosti kun tarkastellaan itsemurhia paumlihteiden kaumlyttoumlauml ja koulussa viihtymistauml14

Lasten ja lapsiperheiden hyvinvointi on keskeinen asia mahdollisuukshysien tasa-arvon naumlkoumlkulmasta Lapsuudenkodin olosuhteilla on huomattashyva merkitys niihin mahdollisuuksiin joita lapsella on elaumlmaumlssaumlaumln Taloushydellisen huono-osaisuuden ylisukupolvisuus on Suomessa tutkimusten mukaan melko vaumlhaumlistauml15 Vanhempien tulojen merkitys heidaumln lastensa tuloihin on lisaumlksi vaumlhentynyt pitkaumlllauml aikajaumlnteellauml Yksi keskeisimmisshytauml tekijoumlistauml taumlmaumln taustalla on peruskoulutukseen liittyneet uudistukset

12 Riihelauml ym 2005 Riihelauml 2009 13 Niemelauml 2003 Riihelauml 2009 14 Esim UNICEF 2007 OECD 2009 15 Oumlsterbacka 2004 Airio ym 2005 Jaumlntti ym 2006 Airio ja Niemelauml 2009

18


1970-luvulla16 Koumlyhyyden ylisukupolvisuuden osalta on vielauml vaikea arvioishyda missauml maumlaumlrin 1990-luvun koumlyhyyden kasvu muuttaa edellauml mainittua kuvaa Lapsikoumlyhyyden lisaumlaumlntyminen 1990-luvun puolivaumllistauml alkaen kuishytenkin viittaa siihen ettauml perhetaustan merkitys korostuu tulevaisuudessa

Toimeentuloturvan haasteet ja uudistukset

Valtioneuvosto asetti 14 kesaumlkuuta 2007 sosiaaliturvan kokonaisuudistus-ta valmistelevan komitean (Sata-komitea) Komitean tavoitteena oli tehdauml tyoumln vastaanottaminen aina kannattavaksi vaumlhentaumlauml koumlyhyyttauml luoda riitshytaumlvauml sosiaaliturva erilaisiin elaumlmaumlntilanteisiin vaumlhentaumlauml byrokratiaa tehdauml sosiaaliturvajaumlrjestelmaumlstauml yksinkertaisempi ja selkeaumlmpi asettaa perusturshyvan taso sellaiseksi ettauml se ei anna tarvetta toimeentulotuen pitkaumlaikaiseen kaumlyttoumloumln pidentaumlauml tyoumluria ja luoda sosiaaliturvajaumlrjestelmauml taloudellisesti kestaumlvaumlksi

Komitean tammikuussa 2009 julkaisemien peruslinjausten17 pohjalta osa sen esityksistauml on edennyt lainsaumlaumldaumlnnoumlksi Toimeentuloturvaan liittyshyvaumlt ehdotukset joiden toimeenpano ajoittuu vuosille 2009ndash2011 koskevat kuntoutusrahan vaumlhimmaumlismaumlaumlraumlauml takuuelaumlkettauml perusturvaetuuksien inshydeksisidonnaisuutta kunnallisveron perusvaumlhennyksen korottamista tyoumltshytoumlmyyspaumlivaumlrahaan sairauspaumlivaumlrahaan ja tapaturmavakuutuksen paumlivaumlshyrahaan vaikuttavia muutoksia vuorotteluvapaan vakinaistamista sekauml sairauspaumlivaumlrahan ja opintotuen vakinaistamista18

Komitean loppumietinnoumlssauml19 tehtiin lisaumlksi toimeentuloturvaa kosshykevia ehdotuksia Ensimmaumlinen ehdotus koski perusturvan riittaumlvyyttauml ja toimeentulotuen tarpeen vaumlhentaumlmistauml Edellauml mainitut takuuelaumlke ja perusturvaetuuksien indeksoiminen liittyvaumlt taumlhaumln seikkaan Mietinnoumlssauml todettiin ettauml vaumlhimmaumlispaumlivaumlrahojen taso on jaumlaumlnyt jaumllkeen elinkustanshynusten ja ansiotason kehityksestauml ja niiden korjaamiseksi on perusteltua tehdauml reaalitason korotuksia Komitea ei kuitenkaan antanut konkreettisia tasokorotusehdotuksia vaan totesi ettauml julkisen talouden velkaantuminen

16 Pekkarinen ym 2006 17 Sosiaali- ja terveysministeriouml 2009a 18 Perusturvaetuuksien osalta kuntoutusrahan vaumlhimmaumlismaumlaumlrauml korotetaan tyoumlmarkkinatuen tashy

solle Takuuelaumlke puolestaan koskee kaikkein pienimpien elaumlketulojen varassa elaumlvien toimeenshytuloa Takuuelaumlke maksettaisiin niille elaumlkkeensaajille joiden kokonaiselaumlke jaumlauml takuuelaumlkkeen saumlaumldetyn tason alle Taumlysimaumlaumlraumlinen takuuelaumlke olisi 685 euroakk (vuoden 2009 tasossa) Perusturvaetuuksien indeksoinnin tavoitteena on parantaa etuuksien ostovoiman saumlilymistauml Indeksisuojan ulkopuolella olevat perusturvaetuudet (sairauspaumlivaumlraha vanhempainpaumlivaumlshyraha kuntoutusraha lapsilisaumlt kotihoidon tuki ja yksityisen hoidon tuki) tullaan sitomaan kuluttajahintojen muutosta kuvaavaan indeksiin Kunnallisveron perusvaumlhennyksen korottashyminen puolestaan parantaa nettomaumlaumlraumlisen perusturvan tasoa Sosiaali- ja terveysministeriouml 2009b 22ndash24

19 Sosiaali- ja terveysministeriouml 2009b 26ndash35

19


vaikeuttaa niiden tekemistauml Sen sijaan komitea ehdotti ettauml tyoumlttoumlmien akshytivointitoimiin tulisi kohdistaa toimenpiteitauml20

Komitean toinen ehdotus oli perusturvan tason riittaumlvyyden arvioinshynin lakisaumlaumlteistaumlminen joka myoumls osittain taumlydentaumlisi perusturvaetuuksien indeksisidonnaisuutta Kolmas ehdotus liittyi puolestaan vaumlhimmaumlismaumlaumlshyraumlisen sairauspaumlivaumlrahan omavastuuajan lyhentaumlmiseen 55 paumlivaumlstauml 9 arkishypaumlivaumlaumln Muutos vaumlhentaumlisi samalla kyseiseen ryhmaumlaumln kuuluvien tarvetta tukeutua toimeentulotukeen

Toimeentuloturvaa koskevien uudistusehdotusten lisaumlksi komitea teki kustannusten korvaamista koskevia esityksiauml joista keskeisin oli asumistushykijaumlrjestelmaumln vaiheittainen yksinkertaistaminen ja yhdenmukaistaminen Kustannusten korvaamista koskeviin esityksiin sisaumlltyivaumlt lisaumlksi ehdotukshyset julkisesti tuetun asuntokannan tarkoituksenmukaisen kaumlytoumln edistaumlmishysestauml hoitotuen ja omaishoidon tuen yhteensovittamisesta sekauml sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksujen kehittaumlmisestauml Komitea kaumlsitteli lisaumlkshysi useita tyoumlllistaumlmistoimenpiteitauml ja teki ehdotuksia toimeentuloturvan kannustavuuden parantamisesta ja byrokratialoukkujen vaumlhentaumlmisestauml Takuuelaumlke on jo hyvaumlksytty Sen sijaan komitean muiden ehdotusten toshyteutuminen on vielauml suurelta osin epaumlvarmaa

Lapsiperheiden taloudellisen aseman parantaminen on saanut 2000shyluvulla melko paljon huomiota poliittisessa keskustelussa21 Kaikkein koumlyshyhimpien lapsiperheiden taloudellisen aseman parantaminen on ollut tashyvoitteena esimerkiksi niin sanottujen koumlyhyyspakettien yhteydessauml Lisaumlksi paumlaumlministeri Matti Vanhasen IIn hallituksen ohjelmaan kirjattiin erillinen Lasten nuorten ja perheiden hyvinvoinnin politiikkaohjelma jonka tavoitshyteena on ehkaumlistauml ja vaumlhentaumlauml pahoinvointia ja syrjaumlytymistauml

Poliittisesta keskustelusta huolimatta teot ovat jaumlaumlneet vaumlhaumlisiksi Suoshymalaista koumlyhyyden vastaista politiikkaa ovat luonnehtineet 2000-luvulla koumlyhyyspakettien kaltaiset yksittaumliset toimet joissa etuuksia on korotettu melko pienessauml mittakaavassa22 Koumlyhyyden ylisukupolvisuutta vaumlhentaumlvaumlt toimet tulisi naumlhdauml kuitenkin laajasti Toimeentuloturvaetuuksien lisaumlksi tarvitaan muun muassa toimiva palvelujaumlrjestelmauml Kokonaisuudessaan koumlyhyyden ylisukupolvisuudessa on kyse monisaumlikeisestauml asiasta jonka esshytaumlmiseen tarvitaan kattavaa sosiaali- koulutus- ja tyoumlmarkkinapolitiikan yhteispeliauml ja ennen kaikkea ennalta ehkaumliseviauml toimenpiteitauml

20 Ehdotuksen mukaan peruspaumlivaumlrahan ja tyoumlmarkkinatuen korotusosaa (ns aktivointilisaumlauml) nostettaisiin vajaalla kahdella eurolla

21 Haumlmaumllaumlinen ja Kangas 2010 22 Kuivalainen ja Niemelauml 2010

20


33 Terveys terveydenhuolto ja terveydenhuollon talous Terveydenhuollon talous

1990-luvun lama vaikutti terveydenhuollon rahoitusrakenteeseen siten ettauml kotitalouksien maksuosuus kasvoi 1990-luvun lopulla asiakasmaksuilshyla rahoitettiin aiempaa suurempi osa terveydenhuollosta ja maksut kohshydistuivat aiempaa tuntuvammin alempiin tuloryhmiin23 Asiakasmaksujen osuus kaumlaumlntyi kuitenkin laskuun 2000-luvulla ja vuoteen 2006 mennessauml rahoitusosuudet olivat vastaavat kuin ennen 1990-luvun alun lamaa Lashyman jaumllkeen tyoumlttoumlmyys vaumlheni hitaasti ja terveydenhuollon rahoitustaso kasvoi varsin maltillisesti 2000-luvun alun jaumllkeen kasvuvauhti on ollut aiempaa rivakampaa Edellistauml 1990-luvun alun lamaa edeltaumlvauml terveydenshyhuollon rahoitustaso saavutettiin 2000-luvun alussa

Ennen 1990-luvun alun lamaa ja valtionosuusuudistusta valtion ja kuntien osuus terveydenhuollon menoista oli melkein samansuuruinen (n 35 ) ja kotitalouksien maksuosuus noin 16 prosenttia Vuosikymshymenen aikana tapahtui kuitenkin nopea muutos kun terveydenhuollon rahoitusvastuu siirtyi merkittaumlvaumlltauml osaltaan kunnille 1990-luvun lopulla kuntien maksuosuus oli jo yli 40 prosenttia kun vastaavasti valtion makshysuosuus oli alle 20 prosenttia Laman myoumltauml tehdyt leikkaukset johtivat kotitalouksien maksuosuuden kasvuun (joka oli enimmillaumlaumln yli 20 ) (Kuvio 3)

Kuvio 3 Terveydenhuoltomenojen rahoitus vuosina 1990-2006 Rahoittajien osuus terveydenshyhuoltomenoista

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Valtio

Kunnat

Kotitaloudet

Kela

Muut

Laumlhde Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2010

23 Kapiainen ja Klavus 2007

21


Terveydenhuollon rahoituksen progressiivisuus onkin laman jaumllkeen vaumlhentynyt ja nykyaumlaumln rahoituksen jakauma on jo hieman regressiivinen eli alempien tuloluokkien suhteellinen rahoitusosuus on suurempi kuin ylempien Erityisesti taumlhaumln on vaikuttanut kaumlyttaumljaumlmaksujen regressiivisyyshyden lisaumlaumlntyminen Laman jaumllkeen yksityisen rahoituksen osuus terveydenshyhuollon kokonaisrahoituksesta on kasvanut Regressiivisyyttauml on lisaumlnnyt julkisen rahoituksen painopisteen siirtyminen valtion rahoituksesta kunshynalliseen rahoitukseen Regressiivisyyteen taumlmauml johtaa siksi ettauml valtion veshyrotus on huomattavasti progressiivisempaa kuin kunnallinen verotus

Terveyserojen kehitys

Vaumlestoumln terveydessauml on Suomessa samoin kuin muissa laumlnsimaissa todettu systemaattisia ja sitkeitauml vaumlestoumlryhmittaumlisiauml eroja24 Erityisesti erot naumlyttaumlshyvaumlt kytkeytyvaumln sosiaalisiin rakenteisiin eli tyoumln vallan sekauml tulojen ja vashyrallisuuden jakautumiseen yhteiskunnassa ndash vaumlhaumlinen koulutus alempiin sosiaaliluokkiin kuuluminen ja heikko tyoumlmarkkina-asema naumlyttaumlvaumlt muoshydostavan vakavan terveysriskin Joillakin terveydentilan osoittimilla kuten kuolleisuudessa erot naumlyttaumlvaumlt viime aikoina jopa kasvaneen25 Miehillauml elinajanodotteen erot kasvoivat 1980-luvun alkupuolelta 2000-luvun alkushypuolelle vaikka elinajanodote kasvoi kaikissa ryhmissauml 2000-luvun alkushypuolella erojen kasvu hidastui tai pysaumlhtyi Erot naumlyttaumlvaumlt ainakin joidenkin terveyden osoittimien kohdalla laumlpaumlisevaumln koko sosiaalisen hierarkian

Kansainvaumllisessauml vertailussa rakenteellisiin ja taloudellisiin tekijoumlihin jotka vaikuttavat terveyseroihin kuuluvat globaali eriarvoisuus hyvinvoinshytivaltiomallit luokka- ja tyoumlmarkkinarakenteet sekauml tulojakaumat Institushytionaalisia tekijoumlitauml taas ovat perhe verkostot ja sosiaalinen paumlaumloma sekauml terveydenhuolto Yksiloumltasolla kyse on elaumlmaumlntyylistauml ja terveyskaumlyttaumlytyshymisestauml sekauml persoonallisuuden piirteistauml

Terveyseroja ei voida pitaumlauml eettisesti hyvaumlksyttaumlvinauml Myoumls kansanshyterveyden naumlkoumlkulmasta voitaisiin saavuttaa suuria terveyshyoumltyjauml jos sosiaalisessa hierarkiassa alempana olevien terveyttauml voitaisiin parantaa vastaamaan parempiosaisten terveyttauml Keinovalikoimaan tulisi kuulua aishynakin yhteiskuntapoliittisia toimia jotka kohdistuvat riittaumlvaumln tulotason varmistamiseen koulutukseen ja tyoumlttoumlmyyden sekauml heikkojen asuinolojen vaumlhentaumlmiseen Lisaumlksi tarvitaan toimia jotka vahvistavat edellytyksiauml tershyveellisiin elintapoihin erityisesti kaikkein heikoimmassa asemassa olevilla ja terveyspalvelujen saatavuutta kaikille vaumlestoumlryhmille26

24 Palosuo ym 2007 25 Valkonen ym 2007 26 Commission on Social hellip 2008

22


Terveyspalvelujen kaumlytoumln vaumlestoumlryhmittaumliset erot

Suomen terveydenhuollossa on rakenteellisia piirteitauml jotka tukevat palshyvelujen yhdenvertaista saatavuutta kaikille vaumlestoumlryhmille Naumlitauml ovat tershyveydenhuoltojaumlrjestelmaumln kattavuus ja pakollinen sairausvakuutus sekauml terveyspalvelujen resurssien ja rahoituksen tasaus kuntien vaumllillauml valtionshyosuusjaumlrjestelmaumln avulla Jaumlrjestelmaumlssauml on kuitenkin myoumls monia rakenshyteellisia piirteitauml jotka heikentaumlvaumlt palvelujen yhdenvertaista saatavuutta Avopalveluissa potilaan maksuosuus on suuri sairausvakuutuskorvauksesshyta huolimatta Tyoumlterveyshuollon palvelut ovat muita ryhmiauml kattavammat korkeammassa sosiaalisessa asemassa olevilla ja rajoittuvat vain tyoumlelaumlmaumlsshysauml mukana oleviin Avopalveluissa havaitut erot heijastuvat myoumls laumlhetekaumlyshytaumlntoumljen kautta sairaalapalvelujen kaumlyttoumloumln

Avopalvelujen kaumlytoumlssauml onkin Suomessa osoitettu olevan varsin suuria tuloryhmittaumlisiauml eroja kun palvelujen tarve on otettu huomioon OECDn 2000-luvun alussa tekemaumln tutkimuksen mukaan avohoidon laumlaumlkaumlripalveshylujen kaumlyttouml jakautui Suomessa tarkastelluista maista eniten suurituloisia suosivasti27 Kun palvelujen kaumlytoumln jakaumaa tarkastellaan sektoreittain koko vaumlestoumlllauml todetaan suurituloisia suosiva jakautuma juuri tyoumlterveyshydenhuollossa ja yksityispalvelujen kaumlytoumlssauml28 Eroja naumlyttaumlauml myoumls esiintyshyvaumln eri osissa jaumlrjestelmaumlauml29 Muutokset tuloryhmittaumlisessauml jakaumassa ovat 1980-luvun jaumllkeen olleet pieniauml Hammashoitopalvelujen kaumlyttouml kokoshynaan ja yksityisten hammaspalvelujen kaumlyttouml jakautuivat 1990-luvulla ja 2000-luvun alussa suurituloisia suosivasti kun tarve otetaan huomioon Terveyskeskushammaslaumlaumlkaumlrissauml kaumlynnit taas ovat jakautuneet pienituloishysia suosivasti30 Eriarvoisuus pieneni jonkin verran 1990-luvun puolivaumllissauml terveyskeskushammaslaumlaumlkaumlrissauml kaumlyntien suhteellisen osuuden lisaumlaumlntyessauml

Sairaalapalvelujen kaumlyttouml jakautui 1990-luvun puolivaumllissauml samanshysuuntaisesti kuin sairastavuus mutta hoidon laadussa oli eroja31 Ylempien sosiaaliryhmien sairaalahoitojaksot olivat alempien hoitojaksoja useamshymin kirurgisia ja erot kasvoivat laman aikana Taumlmauml ei vastanne tarve-eroshyja Samansuuntaisia eroja on todettu myoumls sepelvaltimotaudin hoidossa32 Ainakin joissakin elektiivisissauml kirurgisissa toimenpiteissauml erot vaumlhenivaumlt 2000-luvun alkupuolelle mennessauml toimenpiteiden maumlaumlraumln kasvun myoumlshytauml33 Terveydenhuollon arvioinnin epaumlsuorana indikaattorina kaumlytetyssauml vaumlltettaumlvissauml olevassa kuolleisuudessa ndash eli kuolemissa joita ei pitaumlisi tashy

27 van Doorslaer ym 2004 28 Haumlkkinen ja Alha 2006 29 Koponen ja Alha 2006 30 Manderbacka ym 2006 31 Keskimaumlki 2003 32 Keskimaumlki ym 2004 Hetemaa ym 2006 33 Manderbacka ym 2009

23


pahtua jos terveydenhuolto on oikea-aikaista ja vaikuttavaa ndash todetaan sashymansuuntainen kehitys kuin kuolleisuudessa yleensauml Vaumlltettaumlvissauml oleva kuolleisuus on vaumlhentynyt jopa enemmaumln kuin kokonaiskuolleisuus mutshyta samanaikaisesti sosiaaliryhmien vaumlliset suhteelliset erot ovat jatkuvasti kasvaneet nopeammin kuin erot kokonaiskuolleisuudessa34 Kasvu oli erishytyisen selvaumlauml 1990-luvun lopulla

Kuntoutuksen jakautumisesta on tutkimustietoja erittaumlin vaumlhaumln mutta ainakin joidenkin kuntoutuksen muotojen kaumlytoumlssauml naumlyttaumlisi olevan ylemshypiauml ryhmiauml suosivia eroja35 Mielenterveyspalvelujen kaumlytoumln jakautumista on vaikea arvioida sillauml tutkimustietoa on vaumlhaumln ja mielenterveysongelmat ja sosiaalinen asema kietoutuvat toisiinsa monimutkaisin kytkoumlksin Hoishytava psykoterapia muuttui 1990-luvulta laumlhtien paumlaumlosin yksityissektorin toiminnaksi jonka kustannuksia tuetaan Kelan kuntoutuksena Sen yhtenauml myoumlntaumlmisperusteena on tyoumlkyvyn yllaumlpitaumlminen mikauml sulkee tyoumlvoiman ulkopuolella olevia pois tuen piiristauml Kelan myoumlntaumlmauml tuki rajaa myoumls teshyrapian kestoa ja intensiteettiauml jolloin pitkaumlkestoinen tai intensiivinen teshyrapia jaumlauml suurelta osin potilaan itsensauml maksettavaksi Sairaalapalvelujen kaumlytoumlssauml on raportoitu huomattavia sosioekonomisia eroja mutta niiden tarpeenmukaisuudesta ei ole tutkimustietoa36 Alemmilla ryhmillauml oli muishyta enemmaumln sairaalajaksoja mutta heidaumln hoitonsa tapahtui enenevaumlssauml maumlaumlrin muilla kuin psykiatrian erikoisalalla

Terveydenhuollon uudistukset

Terveydenhuollon valtionosuusjaumlrjestelmaumln muutos osui samaan aikaan 1990-luvun laman kanssa Jaumlrjestelmaumln muutosta oli valmisteltu 1980-lushyvun lopulta alkaen mutta taloustilanne ei kuitenkaan vaikuttanut muushytoksen toteuttamiseen tai sen sisaumlltoumloumln Muutos vahvisti kuntien asemaa hajautti paumlaumltoumlksentekoa ja heikensi keskusjohdon ohjausmahdollisuuksia Niinpauml reformi antoi kunnille valinnanvapautta siinauml miten palvelujaumlrjesshytelmaumlauml sopeutettiin taloustilanteeseen

Samanaikaisesti terveyspalvelujen tarjonnassa tapahtui muutoksia Akuutteihin somaattisiin tauteihin liittyvaumlt sairaalapalvelut kasvoivat ja vanhusten kotihoito paumlihteiden kaumlyttaumljien palvelut ja psykiatrinen hoito vaumlhenivaumlt huomattavasti Laman aikana yksityissektorin tarjoamat palveshylut vaumlhenivaumlt ja sairaaloiden tuottavuus kasvoi keskimaumlaumlraumliset hoitojaksot lyhenivaumlt teknologia kehittyi ja sairaalahoitopaikkoja vaumlhennettiin (erishytyisesti psykiatrian alalla) Joillakin sektoreilla palvelujen universaali katshytavuus heikkeni Kaumlyttaumljaumlmaksujen osuus terveydenhuollon rahoituksesta

34 McCallum ym 2010 35 Rissanen ym 1999 Suoyrjouml ym 2007 36 Ostamo ym 2005

24


kasvoi samanaikaisesti Terveydenhuollon on arvioitu selvinneen kohtuulshylisen muuttumattomana 1990-luvun lamasta eikauml sen rakenteessa tapahshytunut muutoksia mutta universalismin katsotaan heikentyneen joidenkin asiakasryhmien osalta37 Lama ja valtionosuusjaumlrjestelmaumln muutos heikenshysivaumlt valtion ohjausmahdollisuuksia ja terveyskeskusjaumlrjestelmaumln vakautta ja lopulta johtivat sarjaan paikallisia ja valtakunnallisia sosiaali- ja terveyshydenhuollon reformeja

Terveydenhuollossa on 1990-luvun laman jaumllkeen tehty lukuisia reforshymeja ja uusia palvelujen jaumlrjestaumlmistapoja on tuotu perusterveydenhuollon palveluihin Taumlllaisia ovat palvelujen ulkoistaminen perusterveydenhuolshylon ja erikoissairaanhoidon yhdistaumlminen sosiaali- ja terveyspalvelujen integroiminen kunnissa sekauml tilaaja-tuottajamallien kaumlyttoumloumlnotto Vuonna 2004 otettiin kaumlyttoumloumln palveluseteli pitkaumlaikaiseen hoitoon ja kotihoitoon ja sen kaumlyttoumlauml laajennettiin vuonna 2009 koskemaan kaikkia sosiaali- ja terveyspalveluita Vuonna 2005 otettiin kaumlyttoumloumln hoitotakuu jonka tarshykoituksena on varmistaa palveluihin paumlaumlsy tietyissauml aikarajoissa Kaumlynnisshysauml on kuntien palvelurakenneuudistus jossa kuntien palveluita pyritaumlaumln yhdistaumlmaumlaumln suuremmiksi kokonaisuuksiksi Lisaumlksi kaumlynnissauml on monia ohjelmia kuten Terveyden edistaumlmisen politiikkaohjelma Terveyserojen kaventamisen ohjelma ja Mieli 2009 -mielenterveysohjelma ja uutta tershyveydenhuoltolakia valmistellaan

On vaikea arvioida mitauml vaikutuksia kaumlynnissauml olevilla uudistuksilla on palvelujen yhdenvertaiselle saatavuudelle Palvelurakenneuudistuksen seuraukset eivaumlt ole vielauml naumlhtaumlvissauml Kaumlynnissauml ja suunnitteilla olevien uushydistusten seuraukset naumlyttaumlvaumlt oikeudenmukaisuusperspektiivistauml ristiriishytaisilta Perusterveydenhuollon vahvistaminen lisaumlnnee yhdenvertaista saashytavuutta mutta valinnanvapauden ja asiakastyytyvaumlisyyden korostaminen ja palvelujen monimuotoistaminen vaikuttanevat vastakkaiseen suuntaan38

Perusterveydenhuollon palvelukyvyn heikkenemisen voidaan arvioida lishysaumlaumlvaumln yksityisten terveysvakuutusten maumlaumlraumlauml ja yksityispalvelujen kaumlyttoumlauml Siihen miten palvelujen saatavuus ja yhdenvertaisuus kehittyvaumlt vaikuttashyvat osaltaan veropoliittiset paumlaumltoumlkset ja se millaisia palvelujen jaumlrjestaumlmisshytapoja ja millaista palvelujen rahoitusrakennetta paumlaumltetaumlaumln toteuttaa Kolshyme mahdollista terveyspalvelujen tulevaisuudenkuvaa on rakennettu naumlmauml tekijaumlt huomioon ottaen rahoitus voi kasvaa heikentyauml hieman tai heikenshytyauml voimakkaasti palvelujen jaumlrjestaumlmistavat ja -vastuut voidaan toteuttaa eri tavoin ja palvelujen rahoituspohjaakin voidaan muuttaa

37 Simpura ym 2001 38 Larivaara ym 2009


4 Kolme skenaariota 41 Hyvinvointivaltion talous

Hyvinvointivaltion tehtaumlvauml on ristiriitainen Hyvinvointivaltion tarjoamien tulonsiirtojen ja palveluiden kysyntauml on suurinta silloin kun talouskasshyvu on niukkaa tai sitauml ei ole lainkaan Samaan aikaan hyvinvointivaltion mahdollisuudet korkeatasoisten tulonsiirtojen ja palveluiden tarjoamiseen 25 ovat taumllloumlin heikoimmat niukkojen verotulojen vuoksi Ristiriita voidaan ratkaista velan avulla ottamalla velkaa julkinen valta pehmentaumlauml taantushyman aiheuttamia tulonmenetyksiauml ja palvelutarpeiden kasvua ndash ilman ettauml veroja korotettaisiin vaumllittoumlmaumlsti Velkaa on kuitenkin lyhennettaumlvauml hyvinauml aikoina

Pienessauml avoimessa taloudessa kasvu riippuu monella tavalla ulkoisista tekijoumlitauml ndash varsinkin kun otetaan huomioon se ettauml korkotasosta ja valuutshytakurssista paumlaumltetaumlaumln maan rajojen ulkopuolella Itsenaumliseen paumlaumltoumlsvaltaan kuuluva merkittaumlvin tekijauml on julkisen talouden menojen ja tulojen suhde toisin sanoen suhtautuminen hyvinvointivaltion laajuuteen (kustannukshysiin) verotuksen tasoon ja julkiseen velkaan Taumlssauml yhteydessauml on otettava huomioon kulloinkin vallitseva verotuksen ja julkisen velan taso Suomessa veroja on alennettu mutta julkisen talouden vaje (tulojen ja menojen eroshytus) on kasvanut ja kasvaa edelleen naumlkoumlpiirissauml olevassa tulevaisuudessa

Hyvinvointivaltion resursseja vuoteen 2020 mennessauml voidaan hahshymottaa seuraavalla yksinkertaistetulla nelikentaumlllauml

Verojen korotus

Velan pienentaumlminen

EI KYLLAuml

EI Kuihtuminen Kehittaumlminen

KYLLAuml Alasajo Kuihtuminen

Nelikentaumln taustaoletuksena on ettauml talous kasvaa melko tasaisesti Erittaumlin nopea talouskasvu (yhdistettynauml tyoumlllisyysasteen nousuun ja hyshyvinvointipalveluiden tuottavuuden parantamiseen) sekauml vastaavasti eritshytaumlin hidas tai negatiivinen talouskasvu muuttavat edellauml kuvattua asetelshymaa Myoumls korkotasolle on vaikutusta resursseihin Korkojen nopea nousu vaikeuttaa hyvinvointivaltion kehittaumlmistauml

Hahmotamme melko tasaisen talouskasvun oloissa kolme tulevaisuushyden skenaariota hyvinvointivaltiolle alasajo kuihtuminen ja kehittaumlminen Koska palvelujaumlrjestelmaumln kehitys vaikuttaa erityisesti kuntien talouteen skenaarioiden painopisteenauml ovat finanssipolitiikan lisaumlksi myoumls palvelujen tuottamistavat Tulonsiirtoja tarkastellaan tarkemmin luvussa 42


1 Hyvinvointivaltion alasajo

Verotusta ei kiristetauml Julkista velkaa pyritaumlaumln hillitsemaumlaumln tai supistamaan nopeasti leikkaamalla hyvinvointivaltion tulonsiirtoja ja palveluita Hoivashyvastuuta siirretaumlaumln kolmannelle sektorille ja kotitalouksille Yksityinen ja julkinen palvelutuotanto eriytyvaumlt entistaumlkin selvemmin Alueelliset erot kaumlrjistyvaumlt Julkisia palveluita tuotetaan lopuksi laumlhinnauml vain niille joilla ei

26 ole varaa hankkia palveluita yksityisiltauml markkinoilta Yksityisen palvelushytuotannon osuus nousee voimakkaasti ja se tyoumlllistaumlauml aikaisempaa selvaumlsti suuremman osan tyoumlvoimasta

2 Hyvinvointivaltion kuihtuminen

Veroja ei koroteta eikauml julkisen talouden velkaa pyritauml saamaan hallintaan nopeasti ndash tai vaihtoehtoisesti veroja korotetaan mutta tulot kaumlytetaumlaumln veshylan nopeaan takaisinmaksuun Julkisia menoja ei leikata mutta ei myoumlsshykaumlaumln kasvateta Inflaatio heikentaumlauml tulonsiirtoja julkiset palvelut pysyvaumlt ennallaan tai heikentyvaumlt jonkin verran Palvelutaso heikkenee ajan myoumltauml selvaumlsti suhteessa yksityisen sektorin tarjoamiin palveluihin Alueelliset erot jatkavat kasvuaan Hyvinvointipalveluiden tuottavuuden kasvu tapahtuu ennen muuta yksityisessauml palvelutuotannossa Tyoumlllisyysasteen parantumishynen voi luoda mahdollisuuksia verojen keventaumlmiselle

3 Hyvinvointivaltion kehittaumlminen

Veroja korotetaan ja julkisen talouden velkaantumista siedetaumlaumln hyvinvoinshytivaltion kehittaumlmiseksi Julkisia menoja kasvatetaan ja suunnataan siten ettauml tyoumlllisyysaste nousee ja hyvinvointipalveluiden tuottavuus paranee Naumlmauml tavoitteet otetaan huomioon myoumls verojen korottamisessa Velshykaantuminen pysaumlhtyy kun tyoumlllisyysaste nousee ja vaumlestoumln ikaumlaumlntymisen aiheuttamat kustannuspaineet saadaan hallintaan Alueelliset erot supistushyvat Taumllloumlin myoumls verotusta voidaan uudelleen keventaumlauml

42 Sosiaaliturva

Sata-komitea linjasi mietinnoumlssaumlaumln ettauml sen ehdotukset ovat pitkaumln linjan ehdotuksia ulottuen 2010-luvun loppuun Seuraavaksi esitettaumlvaumlt kolme skenaariota pohjautuvat Sata-komitean tyoumlhoumln siten ettauml ensimmaumlisessauml skenaariossa komitean tasokorotusehdotuksia ei toteuteta lainkaan Toisen skenaarion oletuksena on ettauml komitean ehdotuksia toteutetaan mutta vain niukasti niin sanottuina koumlyhyyspaketteina Kolmannessa skenaashy

27


riossa komitean ehdotukset toteutetaan ja niitauml tuetaan veropolitiikalla Kaikkiin skenaarioihin vaikuttaa lisaumlksi tyoumlllistaumlmistoimenpiteiden erityishysesti heikossa tyoumlmarkkina-asemassa olevien tyoumlllistaumlmisen onnistuminen (Taulukko 1 s 28ndash29)

1 Kuihtuva perusturva ja heikkenevauml ansioturva

Taloudellisen laskusuhdanteen taittuessa hitaaseen taloudelliseen kasvuun tyoumlttoumlmyys pysyy edelleen melko runsaana Lisaumlksi tyoumlllisyys pysyy enshynallaan tai sen kasvu on vain vaumlhaumlistauml Julkisen talouden kestaumlvyysvajeen ratkaisemiseksi ei tehdauml veronkorotuksia Tyoumlllisyyden ja kannustimien nimissauml tuloverotusta paumlinvastoin kevennetaumlaumln Toimenpiteet julkisen tashylouden tasapainottamiseksi kohdistuvat julkisiin menoihin Toimeentuloshyturvaetuuksiin ei tehdauml tasokorotuksia Indeksikorotuksia voidaan tehdauml mutta myoumls niitauml saatetaan jaumlaumldyttaumlauml tai leikata Mahdolliset leikkaukset kohdistuvat ennen kaikkea tulonsiirtojaumlrjestelmaumlaumln eli sosiaaliturvaetuukshysien tasoon ja niiden saantiehtoihin Palveluiden osalta luotetaan uusien palveluntuottamistapojen kykyyn tehostaa tuottavuutta

Ansioturvasta huolehtineet tyoumlmarkkinaosapuolet eivaumlt ole yksimielishysiauml ansioturvan kehityksestauml Tyoumlmarkkinaosapuolet eivaumlt enaumlauml pysty aiemshypaan tapaan sopimaan keskeisistauml uudistuksista Globaalit markkinat ovat siirtaumlneet voimatasapainoa tyoumlnantajaleirin hyvaumlksi 1950-luvun lopun tyoumlttoumlmyysvakuutusuudistuksesta alkanut ja tyoumlelaumlkeratkaisuissa vahvistushynut korporatistinen ja kansallinen sosiaalipolitiikan hallintatapa ei enaumlauml toishymi Kansallisuus ei enaumlauml ole globaaleissa oloissa toimivien tyoumlnantajien intshyressin mukaista Globaalit tyoumlnantajat edellyttaumlvaumlt sosiaaliturvamaksujen alentamista tai ainakin nousupaineitten leikkaamista mikauml sekin merkitsee ansiosidonnaisten etujen leikkaamista Tyoumlnantajat suosivat yrityskohtaisia kollektiivisia vakuutuksia Toisaalla taas kansalaiset itse varautuvat heikshykenevaumlaumln sosiaaliturvaan yksiloumlllisten vakuutusten kautta Taumlmaumln kaiken seurauksena niin kollektiiviset kuin yksiloumlllisetkin vakuutukset lisaumlaumlntyvaumlt selvaumlsti Hyvinvointivaltion legitimiteetti joutuu kyseenalaiseksi kansalaisshyten jakautuessa yhauml selvemmin yhtaumlaumlltauml lakisaumlaumlteisten etujen ja palveluiden kaumlyttaumljiin ja toisaalta niiden maksajiin

Edellauml kuvatun kehityksen tuloksena toimeentuloturvan vaumlhimmaumlisshyetuuksien taso jaumlauml selvaumlsti jaumllkeen ansiotason ja -turvan kehityksestauml Tyoumlttoumlshymyysturvassa korostuvat voimakkaasti vastikkeellisuus ja aktivointitoimenshypiteet Toimeentulotuen tarve kasvaa koska tyoumlttoumlmyyden perusturvan ja asumistuen taso on alhainen Koumlyhyysaste nousee sillauml syyperusteiset soshysiaaliturvaedutkaan eivaumlt riitauml koumlyhyysrajan ylaumlpuolelle Elaumlkkeistauml kansanshyelaumlkkeet jaumlaumlvaumlt muun perusturvan ohella reaalisesti jaumllkeen ansiotason ja -turvan kehityksestauml Juuri voimaan tullutta takuuelaumlkettauml ei myoumlskaumlaumln koshyroteta riittaumlvaumlsti Kustannus- ja kannustinsyistauml myoumls tyoumlelaumlkkeitauml leikataan

Tyoumlttoumlmyysturva ja toimeentulotuki Elaumlkkeet Tuotoksetndash Tyoumlttoumlmyysturvassa koros-

tuvat vastikkeellisuus ja aktivointitoimenpiteet

ndash Toimeentulotuen tarve suu-ri koska a) tyoumlttoumlmyyden perusturvan taso alhainen b) asumistuen taso alhai-nen c) syyperusteiset edut eivaumlt riitauml koumlyhyydestauml irtautumiseen

ndash Kansanelaumlkkeet jaumlaumlvaumlt reaalisesti jaumllkeen ansio-tason kehityksestauml

ndash Takuuelaumlkettauml ei koroteta riittaumlvaumlsti

ndash Tyoumlelaumlkkeitauml leikataan kus-tannus- ja kannustinsyistauml

ndash Yksityiset tyoumlelaumlkkeet ja tyoumlmarkkinavakuutukset yleistyvaumlt

ndash Koumlyhyys lisaumlaumlntyyndash Tuloerot kasvavatndash Perusturvan varassa

elaumlvien koumlyhyys syveneendash Ansioturva torjuu entistauml

heikommin koumlyhyyttauml

ndash Tyoumlttoumlmyysturvassa koros-tuvat vastikkeellisuus ja aktivointitoimenpiteet

ndash Toimeentulotuen tarve suuri koska a) tyoumlttouml-myyden perusturvan taso alhainen b) asumistuen taso alhainen

ndash Kansanelaumlkkeissauml korotuk-set kohdistuvat takuu-elaumlkkeisiin jonka merkitys korostuu

ndash Peruselaumlketurvassa paino-piste siirtyy kohti tiukempaa tarve- tai tuloharkintaa

ndash Tyoumlelaumlkkeisiin marginaa-lisia huononnuksia joita kompensoidaan yksiloumlllisillauml vakuutuksilla ja tyoumlmarkki-navakuutuksilla

ndash Koumlyhyys ja tuloerot pysyvaumlt samalla tasolla tai laskevat hitaasti

ndash Perusturvan varassa elaumlvien koumlyhyysriski on suuri

ndash Ansioturva torjuu koumly-hyyttauml ja takaa kohtuul-lisen toimeentulon tason saumlilymisen

ndash Tyoumlttoumlmyysturvan ja toimeentulotuen tarve pienenee vaumlhenevaumln tyoumlttoumlmyyden myoumltauml

ndash Toimeentulotuen tarvetta pienentaumlauml entisestaumlaumln syyperusteisiin perus-turvaetuuksiin tehdyt parannukset

ndash Kansanelaumlkkeitauml nostetaan tuntuvasti

ndash Tyoumlelaumlkkeet kehittyvaumlt tasapainoisesti

ndash Koumlyhyys ja tuloerot pienenevaumlt

ndash Sosiaaliturva torjuu koumly-hyyttauml ja takaa kohtuul-lisen perustoimeentulon ja toimeentulon tason saumlilymisen

ndash Syyperusteiset edut ovat riittaumlvaumlt

28


Taulukko 1 Sosiaaliturvan skenaariot

Miten malliin Poliittiset Perusturvan ja ansio-Malli paumlaumldytaumlaumln toimenpiteet turvan vaumllinen suhde 1 Kuihtuva perusturva ja heikentyvauml ansioturva

ndash Tyoumlttoumlmyys pysyy suurehkoshyna ja tyoumlllisyys pysyy ennallaan tai parantuu vain vaumlhaumln

ndash Veronkorotukshysia ei tehdauml rahoituksen turvaamiseksi

ndash Tuloverot laskevat

ndash Perusturvaetuuksiin ei tehdauml tasokorotuksia (pl indeksikorotukset)

ndash Mahdolliset leikkaukset kohdistuvat tulonsiirtoishyhin ei palveluihin

ndash Tyoumlmarkkinaosapuolet eivaumlt ole yksimielisiauml ansioturvan kehityksestauml

ndash Elinkeinoelaumlmaumln kesshykusliitto suosii yritysshykohtaisia kollektiivisia vakuutuksia

ndash Yksiloumllliset ja kollekshytiiviset vakuutukset lisaumlaumlntyvaumlt

ndash Perusturvan taso jaumlauml jaumllkeen ansioshytason kehityksestauml

ndash Perusturvan taso jaumlauml jaumllkeen ansioturshyvan tasosta

2 Koumlyhyysshy politiikka turvaverkon paikkaajana

ndash Tyoumlttoumlmyys laskee hitaasti ja tyoumlllisyys pysyy ennallaan tai parantuu vain vaumlhaumln

ndash Verotus kiristyy jonkin verran mutta on lievemshypaumlauml kuin muissa Pohjoismaissa

ndash Satunnaisia rdquokoumlyhyysshypakettejardquo laumlhinnauml elaumlkkeisiin ja lapsiperheshyetuuksiin

ndash Ansioturvan kohtalaisesta kehityksestauml huolehtivat tyoumlmarkkinaosapuolet


ndash Ansio- ja perusshyturvan tason vaumllinen ero kasvaa

3 Riittaumlvauml sosiaaliturva kaikille

ndash Tyoumlttoumlmyys lasshykee ja tyoumlllisyysshytoimet purevat

ndash Verotukseen tehdyt ratkaisut suosivat pienishytuloisia

ndash Verotus kiristyy samalle tasolle kuin Tanskassa ja Ruotsissa

ndash Perusturvaetuuksiin tehdaumlaumln systemaattinen tasokorotus

ndash Ansioturvaa kehitetaumlaumln yhdessauml perusturvaan tehtyjen parannusten kanssa

ndash Perusturvan taso kehittyy ansiotason kehityksen mukaishysesti

ndash Perus- ja ansioturva kehittyvaumlt tasashypainoisesti mutta niiden vaumllinen ero kaventuu


MalliMiten malliin paumlaumldytaumlaumln

Poliittiset toimenpiteet

Perusturvan ja ansio-turvan vaumllinen suhde

1 Kuihtuva perusturva ja heikentyvauml ansioturva

ndash Tyoumlttoumlmyys pysyy suurehko-na ja tyoumlllisyys pysyy ennallaan tai parantuu vain vaumlhaumln

ndash Veronkorotuk-sia ei tehdauml rahoituksen turvaamiseksi



ndash Mahdolliset leikkaukset kohdistuvat tulonsiirtoi-hin ei palveluihin


ndash Elinkeinoelaumlmaumln kes-kusliitto suosii yritys-kohtaisia kollektiivisia vakuutuksia

ndash Yksiloumllliset ja kollek-tiiviset vakuutukset lisaumlaumlntyvaumlt

ndash Perusturvan taso jaumlauml jaumllkeen ansio-tason kehityksestauml

ndash Perusturvan taso jaumlauml jaumllkeen ansiotur-van tasosta

2 Koumlyhyys- politiikka turvaverkon paikkaajana


ndash Verotus kiristyy jonkin verran mutta on lievem-paumlauml kuin muissa Pohjoismaissa

ndash Satunnaisia rdquokoumlyhyys-pakettejardquo laumlhinnauml elaumlkkeisiin ja lapsiperhe-etuuksiin



ndash Ansio- ja perus-turvan tason vaumllinen ero kasvaa


ndash Tyoumlttoumlmyys las-kee ja tyoumlllisyys-toimet purevat

ndash Verotukseen tehdyt ratkaisut suosivat pieni-tuloisia




ndash Perusturvan taso kehittyy ansiotason kehityksen mukai-sesti

ndash Perus- ja ansioturva kehittyvaumlt tasa-painoisesti mutta niiden vaumllinen ero kaventuu

29


Jatkoa taulukkoon 1

Tyoumlttoumlmyysturva ja toimeentulotuki Elaumlkkeet Tuotokset ndash Tyoumlttoumlmyysturvassa korosshy


ndash Toimeentulotuen tarve suushyri koska a) tyoumlttoumlmyyden perusturvan taso alhainen b) asumistuen taso alhaishynen c) syyperusteiset edut eivaumlt riitauml koumlyhyydestauml irtautumiseen

ndash Kansanelaumlkkeet jaumlaumlvaumlt reaalisesti jaumllkeen ansioshytason kehityksestauml


ndash Tyoumlelaumlkkeitauml leikataan kusshytannus- ja kannustinsyistauml


ndash Koumlyhyys lisaumlaumlntyy ndash Tuloerot kasvavat ndash Perusturvan varassa

elaumlvien koumlyhyys syvenee ndash Ansioturva torjuu entistauml


ndash Tyoumlttoumlmyysturvassa korosshytuvat vastikkeellisuus ja aktivointitoimenpiteet

ndash Toimeentulotuen tarve suuri koska a) tyoumlttoumlshymyyden perusturvan taso alhainen b) asumistuen taso alhainen

ndash Kansanelaumlkkeissauml korotukshyset kohdistuvat takuushyelaumlkkeisiin jonka merkitys korostuu

ndash Peruselaumlketurvassa painoshypiste siirtyy kohti tiukempaa tarve- tai tuloharkintaa

ndash Tyoumlelaumlkkeisiin marginaashylisia huononnuksia joita kompensoidaan yksiloumlllisillauml vakuutuksilla ja tyoumlmarkkishynavakuutuksilla



ndash Ansioturva torjuu koumlyshyhyyttauml ja takaa kohtuulshylisen toimeentulon tason saumlilymisen


ndash Toimeentulotuen tarvetta pienentaumlauml entisestaumlaumln syyperusteisiin perusshyturvaetuuksiin tehdyt parannukset




ndash Sosiaaliturva torjuu koumlyshyhyyttauml ja takaa kohtuulshylisen perustoimeentulon ja toimeentulon tason saumlilymisen


30


Taumlmauml johtaa myoumls koumlyhyyden ja tuloerojen kasvuun Erityisen selkeaumlsshyti haumlviaumljiauml ovat perusturvan varassa elaumlvaumlt joiden koumlyhyys syvenee Myoumls ansioturva torjuu entistauml heikommin koumlyhyyttauml Suurimpia voittajia ovat ne jotka saumlilyttaumlvaumlt vakaan aseman tyoumlmarkkinoilla Heidaumln ansiokehitykshysensauml on positiivinen ja heidaumln kaumlytettaumlvissauml olevat tulonsa tulevat nouseshymaan muun muassa tuloveronkevennysten johdosta

2 Koumlyhyyspolitiikka turvaverkon paikkaajana

Tyoumlttoumlmyysaste laskee vain hitaasti talouden kasvusta huolimatta Samanshyaikaisesti tyoumlllisyyden kasvu on hidasta Verotusta kiristetaumlaumln julkisen tashylouden tasapainottamiseksi Verotus on kuitenkin edelleen alempaa kuin muissa Pohjoismaissa Perusturvan tason riittaumlvyydestauml pyritaumlaumln huolehshytimaan budjettiin tehtaumlvillauml niin sanotuilla koumlyhyyspaketeilla jotka ovat luonteeltaan yksinkertaisia ja pienehkoumljauml tasokorotuksia vaumlhimmaumlismaumlaumlshyraumlisiin paumlivaumlrahoihin Korotuksissa suositaan pienituloisia lapsiperheitauml ja elaumlkelaumlisiauml Tyoumlmarkkinaosapuolet huolehtivat ansioturvan kohtalaisesta kehityksestauml

Koumlyhyyspakettien riittaumlmaumlttoumlmyydestauml johtuen perusturvan taso jaumlauml jaumllkeen ansiotason ja -turvan kehityksestauml Naumlin ollen ansio- ja perusturshyvan vaumllinen ero kasvaa Tyoumlttoumlmyysturvassa korostuvat vastikkeellisuus ja aktivointitoimenpiteet Toimeentulotuen tarve on edelleen suuri koska sillauml paikataan muiden perusturvaetuuksien puutteita erityisesti tyoumlttoumlshymyyden perusturvan ja asumistuen tason alhaista tasoa Elaumlkkeiden osalta koumlyhyyspaketteihin liittyvaumlt tasokorotukset kohdistuvat takuuelaumlkkeeseen Samanaikaisesti peruselaumlketurvan tarve- ja tuloharkinnan merkitys kasvaa Tyoumlelaumlkkeissauml yksiloumlllisten ja kollektiivisten vakuutusten rooli kasvaa

Koumlyhyydessauml ja taloudellisessa eriarvoisuudessa ei vaumllttaumlmaumlttauml tapahdu suuria muutoksia suuntaan tai toiseen Perusturvan varassa olevien koumlyshyhyysriski on suuri Sen sijaan ansioturva torjuu koumlyhyyttauml ja takaa kohtuulshylisen toimeentulon tason saumlilymisen


Taloudellinen laskusuhde kaumlaumlntyy nopeaan taloudelliseen kasvuun Kasvun myoumltauml tyoumlttoumlmyys vaumlhenee Verotusta kiristetaumlaumln siten ettauml se on pohjoisshymaisella tasolla Veroratkaisut suosivat pienituloisia Sosiaaliturvan tasoa pyritaumlaumln kauttaaltaan parantamaan

Perusturvaetuuksiin tehdaumlaumln systemaattinen tasokorotus ja ansioshyturvaa kehitetaumlaumln yhdessauml perusturvaan tehtyjen parannusten kanssa Taumllshyloumlin perus- ja ansioturvan vaumllinen ero kaventuu Tyoumlttoumlmyyden vaumlhentyesshysauml tyoumlttoumlmyysturvan ja toimeentulotuen tarve pienenee Toimeentulotuen

31


tarvetta pienentaumlauml entisestaumlaumln syyperusteisten perusturvaetuuksien tasoon tehdyt parannukset Elaumlkkeistauml kansanelaumlkkeiden tasoa nostetaan tuntuvasshyti muiden sosiaaliturvan tasokorotusten ohessa Myoumls tyoumlelaumlkkeet kehittyshyvaumlt tasapainoisesti

Kokonaisuudessaan toimeentuloturvaetuuksiin ja verotukseen tehdyt muutokset merkitsevaumlt taloudellisen eriarvoisuuden pienentymistauml ja koumlyshyhyyden vaumlhenemistauml Aktiivi-ikaumlisen vaumlestoumln tyoumlllisyys ja riittaumlvaumlllauml tasolla oleva sosiaaliturva torjuvat koumlyhyyttauml ja takaavat vaumlhintaumlaumln kohtuullisen toimeentulon tason

43 Terveydenhuolto

Kolme skenaariota terveyspalvelujen tulevaisuudesta voidaan otsikoida seuraavasti kuihtuva julkinen terveydenhuolto kahden kerroksen palvelut ja riittaumlvaumlt terveyspalvelut kaikille 20 Ne on rakennettu rahoituksen mahshydollisten muutosten palvelujen jaumlrjestaumlmistapojen ja -vastuiden erilaisten toteuttamismahdollisuuksien sekauml palvelujen rahoituspohjan mahdollisten muutosten pohjalta (Taulukko 2 s 32ndash33)

1 Kuihtuva julkinen terveydenhuolto

Verotulojen vaumlhentyessauml kunnilla on enenevaumlssauml maumlaumlrin vaikeuksia jaumlrjesshytaumlauml hyvinvointipalvelut ja terveyspalvelujen rahoitus heikkenee Verotusta kevennetaumlaumln myoumls kansainvaumllisen verokilpailun myoumltauml Tyoumlterveyshuolshyto ja yksityisten terveydenhuollon avopalvelujen rahoitus saumlilyvaumlt erillaumlaumln niukkenevasta kuntataloudesta Palvelujen jaumlrjestaumlmisvastuu saumlilyy kunnilshyla joiden koko kasvaa jonkin verran kunta- ja palvelurakenneuudistuksen myoumltauml Kun kunnalliset palvelut saumlilyvaumlt paumlaumlosin verovaroin rahoitettuina ainoa mahdollisuus lisaumltauml perusterveydenhuollon rahoitusta on kasvattaa kaumlyttaumljaumlmaksuja Yksityisten palveluiden kaumlytoumln suuret omavastuuosuudet saumlilyvaumlt

Jaumlrjestelmauml on periaatteessa universalistinen ja kaikilla asukkailla on oikeus palvelujen kaumlyttoumloumln tarpeidensa mukaan Palvelujen jaumlrjestaumlmistashypojen rakenne kuitenkin tuottaa entistauml suurempia alueellisia ja vaumlestoumlshyryhmittaumlisiauml eroja perusterveydenhuollon palvelujen saatavuudessa ja hinnassa Terveydenhuollon avopalveluiden osalta varakas vaumlestouml on siirshytynyt pois naumlivettyneestauml kunnallisesta jaumlrjestelmaumlstauml ja kaumlyttaumlauml yksityisen sektorin palveluita Palveluiden saatavuudessa ja laadussa ero julkisen ja yksityisten palveluiden vaumllillauml on kasvanut Toisin kuin avopalveluissa saishyraalapalveluiden saatavuus on verraten hyvauml ja suuri osa vaumlestoumlstauml kaumlyttaumlauml edelleen julkisia sairaalapalveluita Sairaalapalveluissakin vaumlestoumlryhmittaumlishyset erot saatavuudessa kasvavat kun erot perusterveydenhuoltoon paumlaumlsyssauml

Jaumlrjestaumlmis-vastuu

UniversalismiOikeudenmukaisuus

Ohjatta-vuus

Asiakkaiden valinnanvapaus ja mahdollisuus vaikuttaa palveluihin

Saumlilyy kunnilla ja sairaanhoito-piireillauml

Periaatteessa univer-salistinen jaumlrjestelmauml mutta jaumlrjestaumlmista-pojen kolmikantaisuus uusintaa eriarvoisuutta perusterveydenhuol-toon paumlaumlsyssauml

Malli on heikosti ohjatta-vissa ja pirstalei-nen

Periaatteessa vaikutusmahdol-lisuudet kunnallisen demokra-tian kautta mutta kaumlytaumlnnoumlssauml erikoissairaanhoidossa vaikutus-mahdollisuudet pienet valin-nanvapaus riippuu tyoumlmarkkina-asemasta ja maksukyvystauml

Kunnat ja yksi-tyiset vakuutus-laitokset myoumls kansainvaumllisiauml toimijoita

Universalismi heik-kenee alueellisesti palvelujen yhdenvertai-nen saatavuus vaumlhenee vakuutusten kattavuu-den mahdolliset erot lisaumlaumlvaumlt sosioekono-misia eroja palvelujen saatavuudessa

Mallin ohjatta-vuus on olematon ja malli pirstalei-nen

Valinnanvapaus kasvaa merkittauml-vaumlsti (ainakin osalla asiakkaista) vapaus vakuutuksen tarjoajan valinnassa toteutuu maksukyvyn mukaan vaikutusmahdollisuudet toteutuvat laumlhinnauml vakuutus-lainsaumlaumldaumlntoumloumln vaikuttamisessa valtiollisen demokratian kautta

Suuremmille perustervey-denhuollon ja erikoissairaan-hoidon yhdistauml-ville toimijoille (10ndash20) tai yhdelle kansalli-selle toimijalle

Vahva universalistinen malli perusterveyden-huolto tehostuu ja kolmikanavaisen mallin eriarvoistava vaikutus vaumlhenee alueellinen tasa-arvo paranee

Malli on ohjatta-vuudeltaan hyvauml ja sen kiinteys kasvaa

Valinnanvapaus voi kasvaa jos palveluntuottajan voi valita alueen sisaumlllauml vaikutusmahdol-lisuudet heikkenevaumlt kun jaumlrjes-taumlmisvastuussa olevien tahojen koko kasvaa ja malli etaumlaumlntyy kunnallisesta demokratiasta muunlaisia kansalaisvaikuttami-sen kanavia kehitettaumlvauml


Taulukko 2 Terveydenhuollon skenaariot

Miten malliin Malli paumlaumldytaumlaumln Rahoituslaumlhde Palvelujen tuotantotapa 1 Kuihtuva Rahoituksen Verovaroin kaumlyttaumljauml- Tuotanto monimuotoistuu

julkinen rapautuessa sairaanshy maksut perusshy edelleen

32 terveydenshy hoitopiirit pysyvaumlt terveydenhuollossa huolto vahvoina toimijoina ja omavastuuosuus

perusterveydenhuolto saumlilyy yksityispalveshyheikkenee luissa

2 Kahden kerroksen palvelut

Verotulojen vaumlhentyesshysauml julkisten palvelujen tuottamisedellytykshyset heikkenevaumlt ja palvelut eriytetaumlaumln kahteen jaumlrjestelmaumlaumln verorahoitteiseen ja vakuutuspohjaiseen

Yksityinen vakuutus joka kattaa kaikki palvelut ja toisaalta mahdollisuus veroshyvaroin jaumlrjestettyihin palveluihin saumlilyteshytaumlaumln (niille joilla ei resursseja yksityishyseen vakuutukseen)

Tuotanto monimuotoistuu voimakkaasti jaumlrjestaumlmisshyvastuussa olevat tahot valitsevat itse mistauml palvelut ostavat tai miten tuottavat yksityiset tuotshytajat ndash myoumls kansainvaumllishynen tuotanto ndash lisaumlaumlntyvaumlt

3 Riittaumlvaumlt terveysshypalvelut

kaikille 20

Rahoitusta paumlaumltetaumlaumln kasvattaa voimakshykaasti ja palvelun jaumlrjestaumljien maumlaumlraumlauml rajoittaa (10ndash20) myoumls yhden toimijan malli on mahdollinen

Verovaroin kaumlyttaumljaumlshymaksut samanshysuuruiset perusshyterveydenhuollossa ja tyoumlterveyshuollossa

Tuotanto paumlaumlosin julkisten palveluntuottajien varasshysa yksityisten palvelujen osto kasvaa rajatusti tyoumlterveyshuolto mukaan palveluntuottajiin tilaajana paumlaumlosin julkinen toimija

heijastuvat sairaalapalvelujen kaumlyttoumloumln laumlhetekaumlytaumlntoumljen kautta Alueellishynen eriarvoisuus kasvaa kun yksityisiauml palveluita ei ole samassa mitassa saashytavilla kaikilla paikkakunnilla erityisesti pienillauml ja syrjaumlisillauml paikkakunnilshyla Myoumls kuntien vaumlliset erot omien palveluiden tuottamisessa ovat suuret

Varakkaan vaumlestoumlnosan siirtyminen enenevaumlssauml maumlaumlrin yksityisten avopalvelujen kaumlyttoumloumln ja tyoumlterveyspalvelujen saumlilyessauml ennallaan kunnalshylisen sektorin tyouml muuttuu nykyistauml raskaammaksi eikauml se enaumlauml houkuttele henkiloumlstoumlauml kuten aikaisemmin Julkisella puolella henkiloumlstouml suuntautuu enenevaumlsti erikoissairaanhoitoon ja riittaumlvaumln henkiloumlstoumln saaminen julkishysiin avopalveluihin vaikeutuu

Asukkaiden vaikutusmahdollisuudet toteutuvat kunnallisen demokrashytian kautta mutta kaumlytaumlnnoumlssauml asukkaiden vaikutusmahdollisuudet ovat


MalliMiten malliin paumlaumldytaumlaumln Rahoituslaumlhde Palvelujen tuotantotapa

1 Kuihtuva julkinen terveydenhuolto

Rahoituksen rapautuessa sairaan-hoitopiirit pysyvaumlt vahvoina toimijoina ja perusterveydenhuolto heikkenee

Verovaroin kaumlyttaumljauml-maksut perus-terveydenhuollossa omavastuuosuus saumlilyy yksityispalve-luissa

Tuotanto monimuotoistuu edelleen


Verotulojen vaumlhentyes-sauml julkisten palvelujen tuottamisedellytyk-set heikkenevaumlt ja palvelut eriytetaumlaumln kahteen jaumlrjestelmaumlaumln verorahoitteiseen ja vakuutuspohjaiseen

Yksityinen vakuutus joka kattaa kaikki palvelut ja toisaalta mahdollisuus vero-varoin jaumlrjestettyihin palveluihin saumlilyte-taumlaumln (niille joilla ei resursseja yksityi-seen vakuutukseen)

Tuotanto monimuotoistuu voimakkaasti jaumlrjestaumlmis-vastuussa olevat tahot valitsevat itse mistauml palvelut ostavat tai miten tuottavat yksityiset tuot-tajat ndash myoumls kansainvaumlli-nen tuotanto ndash lisaumlaumlntyvaumlt

3 Riittaumlvaumlt terveys-palvelut

kaikille 20

Rahoitusta paumlaumltetaumlaumln kasvattaa voimak-kaasti ja palvelun jaumlrjestaumljien maumlaumlraumlauml rajoittaa (10ndash20) myoumls yhden toimijan malli on mahdollinen

Verovaroin kaumlyttaumljauml-maksut saman-suuruiset perus-terveydenhuollossa ja tyoumlterveyshuollossa

Tuotanto paumlaumlosin julkisten palveluntuottajien varas-sa yksityisten palvelujen osto kasvaa rajatusti tyoumlterveyshuolto mukaan palveluntuottajiin tilaajana paumlaumlosin julkinen toimija

heijastuvat sairaalapalvelujen kaumlyttoumloumln laumlhetekaumlytaumlntoumljen kautta Alueelli-nen eriarvoisuus kasvaa kun yksityisiauml palveluita ei ole samassa mitassa saa-tavilla kaikilla paikkakunnilla erityisesti pienillauml ja syrjaumlisillauml paikkakunnil-la Myoumls kuntien vaumlliset erot omien palveluiden tuottamisessa ovat suuret

Varakkaan vaumlestoumlnosan siirtyminen enenevaumlssauml maumlaumlrin yksityisten avopalvelujen kaumlyttoumloumln ja tyoumlterveyspalvelujen saumlilyessauml ennallaan kunnal-lisen sektorin tyouml muuttuu nykyistauml raskaammaksi eikauml se enaumlauml houkuttele henkiloumlstoumlauml kuten aikaisemmin Julkisella puolella henkiloumlstouml suuntautuu enenevaumlsti erikoissairaanhoitoon ja riittaumlvaumln henkiloumlstoumln saaminen julki-siin avopalveluihin vaikeutuu

Asukkaiden vaikutusmahdollisuudet toteutuvat kunnallisen demokra-tian kautta mutta kaumlytaumlnnoumlssauml asukkaiden vaikutusmahdollisuudet ovat

33


Jatkoa taulukkoon 2

Asiakkaiden valinnanvapaus Jaumlrjestaumlmis- Universalismi Ohjattashy ja mahdollisuus vaikuttaa vastuu Oikeudenmukaisuus vuus palveluihin Saumlilyy kunnilla ja sairaanhoitoshypiireillauml

Periaatteessa univershysalistinen jaumlrjestelmauml mutta jaumlrjestaumlmistashypojen kolmikantaisuus uusintaa eriarvoisuutta perusterveydenhuolshytoon paumlaumlsyssauml

Malli on heikosti ohjattashyvissa ja pirstaleishynen

Periaatteessa vaikutusmahdolshylisuudet kunnallisen demokrashytian kautta mutta kaumlytaumlnnoumlssauml erikoissairaanhoidossa vaikutusshymahdollisuudet pienet valinshynanvapaus riippuu tyoumlmarkkinashyasemasta ja maksukyvystauml

Kunnat ja yksishytyiset vakuutusshylaitokset myoumls kansainvaumllisiauml toimijoita

Universalismi heikshykenee alueellisesti palvelujen yhdenvertaishynen saatavuus vaumlhenee vakuutusten kattavuushyden mahdolliset erot lisaumlaumlvaumlt sosioekonoshymisia eroja palvelujen saatavuudessa

Mallin ohjattashyvuus on olematon ja malli pirstaleishynen

Valinnanvapaus kasvaa merkittaumlshyvaumlsti (ainakin osalla asiakkaista) vapaus vakuutuksen tarjoajan valinnassa toteutuu maksukyvyn mukaan vaikutusmahdollisuudet toteutuvat laumlhinnauml vakuutusshylainsaumlaumldaumlntoumloumln vaikuttamisessa valtiollisen demokratian kautta

Suuremmille perusterveyshydenhuollon ja erikoissairaanshyhoidon yhdistaumlshyville toimijoille (10ndash20) tai yhdelle kansallishyselle toimijalle

Vahva universalistinen malli perusterveydenshyhuolto tehostuu ja kolmikanavaisen mallin eriarvoistava vaikutus vaumlhenee alueellinen tasa-arvo paranee

Malli on ohjattashyvuudeltaan hyvauml ja sen kiinteys kasvaa

Valinnanvapaus voi kasvaa jos palveluntuottajan voi valita alueen sisaumlllauml vaikutusmahdolshylisuudet heikkenevaumlt kun jaumlrjesshytaumlmisvastuussa olevien tahojen koko kasvaa ja malli etaumlaumlntyy kunnallisesta demokratiasta muunlaisia kansalaisvaikuttamishysen kanavia kehitettaumlvauml

erityisesti erikoissairaanhoidon osalta pienet Valinnanvapaus on suuri niilshylauml asiakkailla joilla on kaumlytettaumlvissaumlaumln kaikki kolme palvelujen tuotantoshykanavaa tyoumlmarkkina-asemansa ja maksukykynsauml ansiosta

Uusi teknologia ja laumlaumlkekulujen kasvu suuntaavat palvelutarjontaa Sairaanhoitopiirit saumlilyttaumlvaumlt asemansa voimakkaina toimijoina suhteessa kuntiin ja erikoissairaanhoidon palvelujen saatavuus ja kaumlyttouml saumlilyy enshynallaan tai voi kasvaa Taumltauml kehitystauml tukee se ettauml nykyisen kaltainen rashyhoitus- ja jaumlrjestaumlmisvastuun erottaminen saumlilyy erikoissairaanhoidossa Sairaanhoitopiireillauml on jaumlrjestaumlmisvastuu mutta kunnilla rahoitusvastuu jolloin rahoittajan kontrolli toimintaan on heikompaa kuin perusterveyshydenhuollon puolella Niinpauml rahoituksen heikkeneminen heijastuu erishytyisesti kunnallisiin perusterveydenhuollon palveluihin joissa joudutaan

34


tekemaumlaumln leikkauksia ennalta ehkaumliseviauml palveluita karsitaan ja asiakkaita pyritaumlaumln ohjaamaan yksityisiin palveluihin esimerkiksi alihinnoitelluilla palveluseteleillauml Erityisesti pienten kuntien asema on heikko Kunnallisen avopuolen palvelujen rapistuessa kansalaiset ottavat lisaumlaumlntyvaumlssauml maumlaumlrin yksityisiauml vapaaehtoisia sairauskuluvakuutuksia nimenomaan yksityisshyten avopalveluiden menoja tasaamaan Sairausvakuutuksen korvausosuus ei ole parantunut Naumlmauml vakuutukset eivaumlt kuitenkaan ole koumlyhimmaumln vaumlestoumlnosan saatavilla ja niihin liittyy mittavia hallintokustannuksia Myoumls tyoumlnantajat alkavat tarjota nykyistauml useammin yksityisiauml vakuutuksia tyoumlnshytekijoumlilleen luontoisetuna

Yksityisten avopalvelujen ja vanhuspalvelujen kysyntauml kasvaa kun kansalaiset siirtyvaumlt yhauml enemmaumln kaumlyttaumlmaumlaumln suoraan yksityisiauml palveshyluita Niiden kysyntauml kasvaa myoumls ulkoistamisten ja palvelusetelien kaumlytoumln kasvun myoumltauml Palvelutuotanto monimuotoistuu edelleen myoumls siksi ettauml kunnilla on lukuisia erilaisia tapoja jaumlrjestaumlauml julkisten palvelujen tuotanto Myoumls sairaanhoitopiirien yhteistyouml kangertelee Yrityksistauml huolimatta ei Suomeen pystytauml luomaan yhtenaumlistauml uutta terveyspalveluiden rakennetta vaan kunnat uudistavat rakenteitaan omaehtoisesti ilman kansallisen tason koordinaatiota Rakenteeltaan malli on naumlistauml syistauml pirstaleinen ja sen ohshyjattavuus valtakunnan tasolla on heikko


Verotulojen vaumlhentyessauml julkisten palvelujen tuottamisedellytykset heikshykenevaumlt Jotta julkisten palveluiden kurjistuminen voitaisiin jotenkin vaumllttaumlauml paumlaumldytaumlaumln luomaan kaksi erillistauml jaumlrjestelmaumlauml palveluiden rahoitshytamiseksi ja jaumlrjestaumlmiseksi Naumlistauml ensimmaumlinen on vakuutuspohjainen ja toinen verorahoitteinen Ensin mainittu jaumlrjestelmauml toimii yksityisten vakuutusten pohjalta joita asukkaat voivat ottaa itselleen tai heidaumln tyoumlnshyantajansa tarjota tyoumlntekijoumlilleen luontoisetuna Jaumlrjestelmauml kattaa kaikki terveyspalvelut ennalta ehkaumlisevistauml avopalveluista erikoissairaanhoitoon Valtio tukee jossakin maumlaumlrin naumlitauml vakuutuksia myoumls taloudellisesti esishymerkiksi verohelpotuksin Myoumls kansainvaumlliset toimijat voivat osallistua kilpailuun asiakkaista Vakuutuslaitokset tarjoavat eritasoisia vakuutuksia kansalaisten mieltymysten ja maksuhalukkuuden mukaan On olemassa esimerkiksi ns perustason vain lakisaumlaumlteiset minimiedellytykset taumlyttaumlviauml vakuutuksia ja toisaalta kalliita vakuutuksia jotka kattavat kaiken saatavilla olevan teknologian kaumlytoumln Kuntien rahoittamat julkiset palvelut kohdenshynetaan niille joilla ei ole resursseja hankkia yksityistauml vakuutusta Taumlssauml mallissa palvelujen jaumlrjestaumlmisvastuu hajautuu yksityisille vakuutuslaitokshysille ja kunnille

Universalismin periaatteesta on luovuttu terveyspalveluiden osalta Koko kansalle ei ole enaumlauml yhtauml yhtenaumlistauml jaumlrjestelmaumlauml Alueellinen eriarshy

35


voisuus kasvaa ja palvelut heikkenevaumlt erityisesti syrjaumlseuduilla ja pienisshysauml kunnissa joissa palveluntarjoajia on vaumlhaumln ja kilpailu vaumlhaumlistauml Koska vakuutuslaitokset voivat valita asiakkaansa haavoittuvat ryhmaumlt ja kalshylishoitoisia tauteja sairastavat sekauml monisairaat henkiloumlt jaumlaumlvaumlt julkisen terveydenhuollon vastuulle Julkisesta palvelujaumlrjestelmaumlstauml tulee raskas ja tyoumlntekijoumliden kiinnostus palvelualaan vaumlhenee Niinpauml julkiselle puolelshyle on vaikea saada riittaumlvaumlsti henkiloumlkuntaa Kun kunnalliset palvelut on suunnattu vain osalle kuntalaisista kannuste niiden kehittaumlmiseen ja riittaumlshyvaumlaumln resursointiin heikkenee

Valinnanvapaus kasvaa merkittaumlvaumlsti niiden asiakkaiden osalta jotka voivat maksukykynsauml ansiosta valita oman vakuutuksensa vapaasti Niillauml asiakkailla joilla valintaan ei ole resursseja tai jotka eivaumlt yksityisiauml vakuushytuksenantajia houkuttele ei valinnanvapautta juuri ole Asiakkaiden vaikushytusmahdollisuudet palvelujen tuotantoon toteutuvat vakuutuksenantajan valinnan kautta muita vaikutusmahdollisuuksia tuskin on

Mallin ohjattavuus on vaumlhaumlinen vaikka vakuutusten osalta voidaan maumlaumlritellauml mitauml palveluita vakuutusten on vaumlhintaumlaumln katettava Malli on myoumls erittaumlin pirstaleinen ja palvelujen jaumlrjestaumlmistavat vaihtelevat suuresti

Palvelujen tuotanto monimuotoistuu voimakkaasti koska jaumlrjestaumlmisshyvastuussa olevat tahot voivat itse valita mistauml palvelut ostavat ja miten ne tuottavat Lailla on saumlaumldetty yksityisten terveysvakuutusten minimitaso Kunnalliset palveluntarjoajat voivat osallistua kilpailuun palvelujen tarjonshynasta Yksityiset palvelut kasvavat voimakkaasti ja monikansallisten palveshyluntuottajien maumlaumlrauml lisaumlaumlntyy

3 Riittaumlvaumlt terveyspalvelut kaikille 20

Julkisen terveydenhuollon rapautumisen uhatessa paumlaumltetaumlaumln kansallisella tasolla vahvistaa terveydenhuollon rahoitusta ja uudistaa rahoitusjaumlrjestelshymaumlauml vastaamaan paremmin modernin terveydenhuollon tarpeita Tavoitshyteena on laadukas yhtenaumlinen kaikkia kansalaisia palveleva jaumlrjestelmauml Julkisen terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisvastuu keskitetaumlaumln 10ndash20 alueorganishysaatiolle jotka ovat alueen kuntien yhteisiauml kuntayhtymiauml Jaumlrjestelmauml voishydaan myoumls keskittaumlauml yhden toimijan Kelan hoidettavaksi Organisaatioishyden rahoitus tulee tarveperusteisesti valtiolta ja asukasmaumlaumlraumlaumln perustuen kunnilta

Jaumlrjestelmaumlssauml ei ole enaumlauml erillisiauml rahoituskanavia julkisiin yksityisiin ja tyoumlterveyshuollon sairaanhoitopalveluihin Samat periaatteet asiakasshymaksuista palveluiden saatavuudesta ja laadusta koskevat kaikkia kansalaishysia Lakisaumlaumlteiset tyoumlterveyshuollon palvelut (tyoumlperaumlisiauml sairauksia ehkaumlishysevaumlt palvelut) jaumlrjestetaumlaumln kuten aiemminkin

Malli on vahvasti universalistinen ja lisaumlauml palvelujen saatavuuden ja kaumlytoumln tasa-arvoa koska palvelujen kolmikanavaisuus erilaisine potilaan

36


maksuosuuksineen ja jonotusaikoineen poistuu Palveluiden saatavuuden ja asiakasmaksujen suhteen kansalaiset eivaumlt ole enaumlauml eri asemassa asuinshypaikasta tulotasosta tai tyoumlmarkkina-asemasta riippuen Perus- ja erikoisshytason terveyspalvelujen ja sosiaalipalvelujen integraatio parantaa hoitoketshyjuja Malli lisaumlauml myoumls alueellista tasa-arvoa

Mallin ohjattavuus paranee toimijoiden vaumlhentyessauml ja sen kiinteys kasvaa Palvelujen monimuotoistuminen on hitaampaa kuin muissa malshyleissa Asiakkaiden valinnanvapaus voi kasvaa jos palvelunsa saa valita alueen sisaumlllauml vapaasti Vaikutusmahdollisuudet heikkenevaumlt jonkin verran palvelujen siirtyessauml isommille toimijoille ja etaumlaumlntyessauml kunnallisesta paumlaumlshytoumlksenteosta Muunlaisia vaikuttamiskanavia on tarpeen kehittaumlauml Esimershykiksi kaumlyttaumljaumlryhmien kuten kansalaispaneelien osallisuusfoorumien ja asukkaiden antamaa palautetta voidaan hyoumldyntaumlauml palvelujen suunnitteshylussa ja resurssien ohjauksessa39

Alueorganisaatiot ovat riittaumlvaumln suuria jotta ne voivat vastata kattashyvasti terveydenhuollon rahoituksesta kokonaisuutena Taumlmauml koskee niin perusterveydenhuoltoa erikoissairaanhoitoa kuntoutusta laumlaumlkekorvaukshysia matkakorvauksia sairauspaumlivaumlrahoja kuin tyoumlterveyshuollon rahoishytustakin Naumlin saadaan vaumlhennettyauml osaoptimoinnin aiheuttamaa tehotshytomuutta jolloin terveydenhuollon kaumlytettaumlvissauml olevat rajalliset resurssit riittaumlvaumlt enempaumlaumln Alueorganisaatiot vastaavat myoumls terveydenhuoltoon liittyvien sosiaalipalveluiden jaumlrjestaumlmisestauml

Jotta niukat resurssit riittaumlisivaumlt laadukkaiden palveluiden jaumlrjestaumlmishyseksi kaikille kansalaisille jaumlrjestelmaumln tehokkuuteen kiinnitetaumlaumln erityistauml huomiota Uudessa jaumlrjestelmaumlssauml terveydenhuollon rajalliset resurssit kohshydistetaan tarpeenmukaisuuden kustannusvaikuttavuuden ja oikeudenmushykaisuuden periaatteiden mukaisesti Paumlaumltoumlkset jaumlrjestettaumlvistauml palveluista ja niiden tasosta tehdaumlaumln avoimesti ja keskitetysti kansallisella tasolla yhteishysesti hyvaumlksyttyjen periaatteiden mukaisesti (kansallisen tason yhtenaumliset hoitolinjaukset)

Palveluiden tuottaminen on jossakin maumlaumlrin erotettu rahoitus- ja jaumlrshyjestaumlmisvastuusta Palveluiden tuottajina toimivat alueorganisaatioiden lisaumlksi kunnat yksityiset tuottajat ja tyoumlterveyshuollon yksikoumlt Palveluita tuottavat suuret ja pienet yksikoumlt julkisesti ja yksityisesti miten alueorgashynisaatiot sen kulloinkin arvioivat olevan jaumlrkevintauml Tuottajat ovat sopishymussuhteessa alueorganisaatioon Sopimuksissa painotetaan taloudellisia kannusteita terveyshyoumldyn tuottamiseksi Asukkaat voisivat valita perusshypalveluiden tuottajansa niiden tuottajien joukosta joilla on sopimussuhde alueorganisaatioon Naumlitauml voisivat olla esimerkiksi kunnalliset terveysaseshymat yksityiset laumlaumlkaumlrikeskukset ja jopa tyoumlterveyshuollon yksikoumlt Julkisen terveydenhuollon resurssien kasvaessa palvelujen toimivuuden parantuesshy

39 Tritter 2009

37


sa ja palvelujen monipuolistuessa erikoissairaanhoidon suuntaan julkiset palvelut houkuttelevat tyoumlntekijoumlitauml entistauml enemmaumln

Vaativat erikoissairaanhoidon palvelut tuotetaan nykyisen kaltaisilla erityisvastuualueilla jotka ovat alueorganisaatioiden omistamia yhtymiauml Ne tuottavat sellaiset palvelut joihin alueorganisaatioiden vaumlestoumlpohja on liian pieni


5 Loppupaumlaumltelmaumlt

Taumlmaumln kokeilevan tutkimusprojektin tavoitteena oli hahmottaa suomalaishysen hyvinvointivaltion tulevaisuutta soveltaen menetelmaumlauml jota antiikin Kreikassa kaumlytettiin ratkomaan erilaisia ongelmia ja ennustamaan tulevaishysuutta Kreikkalaiset vaelsivat Delfoin oraakkelin luo kertoivat asiansa ja saamansa tiedon perusteella Pythia antoi suuntaviitat tulevaan Me emme

38 vaeltaneen Apollonin temppelille vaan kutsuimme Kelaan Delfoin malliin kolme ulkomaista asiantuntijaa antamaan arvionsa suomalaisen yhteisshykunnan tulevasta suunnasta Kukin heistauml on oman alansa kansainvaumllinen huippuasiantuntija Ruotsalainen Johan Fritzell on yhteiskunnallisen erishyarvoisuuden tutkija Haumln on laajasti perehtynyt tulonjaollisen eriarvoisuushyden koumlyhyyden sosiaalisen syrjaumlytymisen ja terveyserojen vaumllisiin yhteykshysiin Saksalainen Bremenin yliopiston sosiaalipolitiikan professori Karl Hinrichs puolestaan on tutkinut tulonsiirtojaumlrjestelmien ennen muuta elaumlkepolitiikan kehittymistauml institutionaalisia muutoksia ja vaikutuksia eri OECD-maissa Aringrhusin yliopiston taloustieteen professori Nina Smithin erikoisalaa ovat tyoumlmarkkinakysymykset ja ennen muuta tyoumlmarkkinoilla tapahtuva segregaatio Haumln toimi muutama vuosi sitten myoumls Tanskan tushylevaisuutta luotaavan hyvinvointikomission jaumlsenenauml

Naumlille kolmelle rdquooraakkelillerdquo suomalaiset kunta- ja valtiontalouden sekauml sosiaali- ja terveyspolitiikan asiantuntijat kuvasivat suomalaisen yhshyteiskunnan tilaa kehitystrendejauml ja tulevaisuuden haasteita Taumlmaumln rdquodelshyfoilaisenrdquo kokeilun kantavana ajatuksena oli ettauml saamansa tiedon pohjalshyta ulkomaiset vieraat pystyisivaumlt hahmottamaan keskeisiauml tulevaisuuden suuntaviivoja Suomelle

Samoin kuin Delfoissa paljon jaumli kysyjaumln ja tiedonantajan varaan Naumliltauml osin kaumlytetty menetelmauml jakaa oraakkelin ennusteiden heikkoudet lausunnot riippuvat alkuasetuksista eli siitauml mitauml asioita kuvataan ja miten niitauml kuvataan Niin ikaumlaumln kuulija tulkitsee lausuntoja omista laumlhtoumlkohdisshytaan Kovin luotettava tulevaisuuden ennustamistapa oraakkelimenetelmauml ei ole ndash jos mikaumlaumln toinenkaan menetelmauml on Tulevaisuus on monitulkinshytainen ja riippuu taloudellisista ja poliittisista reunaehdoista ja usein myoumls puhtaasti sattumista Eri tahojen naumlkemyksiauml tulevaisuudesta on toisinaan vaikea erottaa naumliden tahojen omista tavoitteista intresseistauml ja ideologioisshyta Nykytilan analyysi on luonnollisesti tarkempi ja asiantuntijoiden komshymentit ajankohtaisesta suomalaisesta yhteiskuntapolitiikasta ovat sinaumlllaumlaumln taumlrkeitauml Oraakkelit voivat naumlhdauml tulevaisuudessa jotain sellaista mitauml suoshymalaisten itsensauml on vaikea hahmottaa

Eraumls oraakkelien keskeinen nykyiseen suomalaiseen hyvinvointivalshytioon liittyvauml ihmettelyn aihe oli sosiaalipoliittisen jaumlrjestelmaumln pirstashyleisuus On jaumlrjestelmiauml jotka ovat lakisaumlaumlteisiauml mutta jotka hoidetaan kokonaan yksityisen sektorin kautta (tyoumltapaturmavakuutus) on tyoumlmarkshykinapartnereitten hallinnoimia jaumlrjestelmiauml (tyoumlelaumlkkeet) on lukuisia yksishy

39


tyisen ja julkisen sekamuotoja (tyoumlttoumlmyysvakuutus tyoumlterveyshuolto tai yksityislaumlaumlkaumlrissaumlkaumlyntien julkinen subventio) Toinen ihmettelyn aihe oli se ettauml useissa tulonsiirroissa ja palveluissa naumlkyy selkeauml jako tyoumlmarkkinoishyden sisaumlpuolisiin ja ulkopuolisiin Edelliselle ryhmaumllle tulonsiirrot ja palveshylut ndash laumlhinnauml terveyspalvelut ndash ovat kansainvaumllisenkin mittapuun mukaan verrattain hyvaumlt Sen sijaan tyoumlmarkkinoitten ulkopuolisten sosiaaliturva on jaumlaumlnyt jaumllkeen eikauml enaumlauml kaikin osin ole samalla tasolla kuin muissa Pohshyjoismaissa Suomi on liukumassa hiljalleen eroon muista Pohjoismaista

Edellauml sanottu naumlkyy tulonjaollisen eriarvoisuuden ja koumlyhyyden kasshyvuna Suomessa koumlyhyys ndash tai jos halutaan kaumlyttaumlauml poliittisesti vaumlhemmaumln latautunutta termiauml rdquopienituloisuusrdquo ndash on trendinomaisesti lisaumlaumlntynyt Vuonna 1990 koumlyhiauml oli noin kahdeksan prosenttia 2007 luku oli jo yli 13 prosenttia Vastaavana aikana lapsikoumlyhyys oli laumlhes kolminkertaistushynut (viisi prosenttia vuonna 1990 ja 13 prosenttia vuonna 2008) Samalla koumlyhyysvaje on kasvanut vuonna 1990 pienituloisten kotitalouksien tulot jaumlivaumlt keskimaumlaumlrin noin 14 prosenttia koumlyhyysrajan alle 2000-luvun lopulla luku oli kivunnut jo 17 prosenttiin40 Kyseessauml on laaja ja pitkaumlkestoinen prosessi Siksi tuloerojen kasvua on vaikea pysaumlyttaumlauml Sata-komitean suosishytusten toimeenpano olisi askel oikeaan suuntaan Oraakkeleitten mukaan koumlyhyyden vastainen toiminta vaatii voimakasta poliittista sitoutumista Taumlmauml edellyttaumlauml perusturvaetuuksien tason korjaamista mutta myoumls aktishyvointia Jaumlmaumlkaumlmpaumlauml otetta vaadittiin ennen muuta nuorten syrjaumlytymisshykierteen katkaisemiseksi Tanskalaispainotteinen ohje kuului rdquoNuorten tulee olla joko opiskelemassa tai toumlissaumlrdquo

Voidaan tietysti kysyauml mitauml haittaa on siitauml jos koumlyhyys lisaumlaumlntyy jos yhteiskunta samalla muuttuu avoimemmaksi ja taumlmaumln avoimuuden myoumlshytauml ihmisten mahdollisuudet raivata tiensauml ulos koumlyhyydestauml parantuvat Naumlin tuskin tapahtuu Tulonjaollisen eriarvoisuuden on nimittaumlin todetshytu liittyvaumln yhtaumlaumlltauml pitkaumlaikaiseen ja jopa ylisukupolviseen koumlyhyyteen ja sosiaaliseen syrjaumlytymiseen Maissa joissa koumlyhyysluvut ovat suuret myoumls koumlyhyyden pysyvyys ja ylisukupolvisuus ovat ongelmia Toisaalta vaikka Suomessakin vanhempien koulutus tulot ja sosiaalinen asema vaikuttavat lasten koulutustasoon tuloihin ja sosiaaliseen asemaan tuo vaikutus on olshylut pienempi kuin vaikkapa Yhdysvalloissa Englannissa tai Manner-Eurooshypan maissa Sukupolvien vaumllisen tuloliikkuvuuden suhteen Suomi yhdessauml muitten Pohjoismaitten kanssa on ollut suhteellisen avoin yhteiskunta ja tarjonnut sosiaalisen liikkuvuuden vaumlyliauml Vaarana on ettauml tuloerojen kasshyvu jaumlykistaumlauml liikkuvuuden ja yhteiskunnasta tulee aiempaa suuremmassa maumlaumlrin luokkayhteiskunta Kansainvaumllinen tutkimusnaumlyttouml viittaa siihen ettauml mitauml suuremmat suhteelliset tuloerot ovat sitauml suurempi on myoumls tershy

40 Tilastokeskus 2010

40


veydellinen eriarvoisuus41 Ottaen huomioon viimeisten vuosikymmenten aikaiset yhteiskuntapoliittiset kehitystrendit taumlmauml on todennaumlkoumlinen kehishytyskulku myoumls Suomessa

Suomalaisen yhteiskunnan keskeisimpiauml tulevaisuuden haasteita on miten pienentaumlauml sosiaaliseen asemaan liittyviauml terveyseroja jotka ovat kanshysainvaumllisesti katsottuna verrattain suuria Ratkaisu liittyy terveyspalveluiden organisoimiseen kuntapohjaisen terveydenhoitojaumlrjestelmaumln ongelmien ratkaisemiseen riittaumlvaumln suurten ja kestaumlvien riskipoolien luomiseen ja rashyhoituksen turvaamiseen Keskustelussa aumlaumlripaumlitauml on edustanut kiinnittymishynen vanhaan kuntapohjaiseen malliin ja siirtyminen yhteen valtakunnallishyseen terveysrahastomalliin Erilaisia vaumllimuotoja edustavat maakunnalliset tai sairaanhoitopiireihin liittyvaumlt mallit joissa valtakunnallisten tai kunnalshylisten riskipoolien sijaan olisi viidestauml neljaumlaumlnkymmeneen riskinkantajaa Ehdotukset riskipoolien lukumaumlaumlraumlstauml liikkuvat 1n ja 40n vaumllillauml Voidaan arvioida ettauml 40 poolia on riskien tasoittamisen kannalta liian suuri maumlaumlrauml ja yhteen riskipooliin paumlaumltyminen voi olla poliittisesti liian kiistanalaista Riskipoolien kokoa tullaan varmasti tulevaisuudessa kasvattamaan mutta naumlhtaumlvaumlksi jaumlauml onko poliittisilla paumlaumltoumlksentekijoumlillauml valmiuksia laumlhteauml riskishypoolien vahvistamiseen riittaumlvaumlssauml maumlaumlrin

Toisaalta kysymys on myoumls siitauml pystytaumlaumlnkouml markkinapohjaisia tershyveyspalveluita joiden merkitys tulee lisaumlaumlntymaumlaumln 2010-luvun Suomessa ohjaamaan niin ettauml varallisuuteen ja sosiaalisen asemaan liittyvaumlt erot eishyvaumlt entisestaumlaumln laajenisi Riskipoolien maumlaumlraumlllauml ja alueellisella jakaantumishysella on oma vaikutuksensa myoumls taumlhaumln

Vaikka rakenteelliset ratkaisut ovatkin taumlrkeitauml ne eivaumlt yksin riitauml Terveydellisen eriarvoisuuden kaventaminen on nimittaumlin yhteydessauml vaumlesshytoumln terveyskaumlyttaumlytymiseen Keskeinen kysymys on miten edistaumlauml kansashylaisten terveyskaumlyttaumlytymistauml Mitkaumlaumln terveydenhuollon hallinnollisiin tai rahoitusratkaisuihin liittyvaumlt reformit eivaumlt yksin riitauml kuromaan sosioshyekonomisia eroja umpeen Vaikka terveyskaumlyttaumlytyminen liittyy yksiloumllshylisiin elaumlmaumlnvalintoihin valinnat eivaumlt synny ympaumlristoumlstauml riippumatta Julkisen terveydenhuollon olisi tarpeen kehittaumlauml entistauml monipuolisempia keinoja vaumlestoumln eri osaryhmien tavoittamiseen ja ennalta ehkaumlisevaumln tyoumln tehostamiseen Toisaalta toimia tarvitaan myoumls muilla politiikan sektoreilshyla WHOn terveyden sosiaalisia determinantteja tarkastelleen tyoumlryhmaumln mukaan keinovalikoimaan tulisi kuulua ainakin yhteiskuntapoliittisia toishymia jotka liittyvaumlt riittaumlvaumln tulotason varmistamiseen koulutukseen ja tyoumlttoumlmyyden sekauml heikkojen asuinolojen vaumlhentaumlmiseen sekauml toimia jotshyka vahvistavat edellytyksiauml terveellisempiin elintapoihin erityisesti kaikkein heikoimmassa asemassa olevilla42

41 Marmot 2004 Wilkinson ja Pickett 2009 42 Commission on Social hellip 2008

41


Ottaen huomioon vaumlestoumln ikaumlaumlntymisen suomalaisen hyvinvointivalshytion suurin koetinkivi on tyoumlvoimaosuuden nostaminen Tulonsiirto- ja palvelujaumlrjestelmaumln yllaumlpitaumlminen vaatisi nykyistauml noin 10 prosenttiyksikshykoumlauml suurempaa tyoumlvoimaosuutta Tyoumlvoimaosuuden kohentaminen yli 75 prosentin edellyttaumlauml tyoumlurien pidentaumlmistauml ja tyoumlssaumlolon lisaumlaumlmistauml kaikissa ikaumlluokissa Tyoumlmarkkinoille tulon nopeuttaminen ja elaumlkeiaumln nostaminen tavalla tai toisella ndash joko vuoden 2005 elaumlkeuudistuksen superkarttumaa porkkanana kaumlyttaumlen tai tyoumlmarkkinaosapuolten yhteisellauml sopimuksella ndash on vaumllttaumlmaumltoumlntauml Elleivaumlt naumlmauml keinot tuota tulosta hallitus tullee tekeshymaumlaumln asiasta yksipuolisen poliittisen paumlaumltoumlksen Mikaumlli naumlin kaumly kyseessauml on historiallinen muutos neljauml vuosikymmentauml kestaumlneeseen elaumlkepolitiishykan tyoumlmarkkinallisuuteen Elaumlkepolitiikan tyoumlmarkkinaohjaus tekee tilaa poliittiselle ohjaukselle Samaan suuntaan viittaa myoumls tyoumlmarkkinoitten toimintatavan muutokset siirtyminen keskusjaumlrjestoumltasolta alemman tashyson neuvottelujaumlrjestelmiin ja sopimuksiin

Elaumlkepolitiikassa todennaumlkoumlisin skenaario on se ettauml painopistettauml siirretaumlaumln kansanelaumlkkeestauml takuuelaumlkkeeseen mikauml on tehokkaasti kohshydennettua sosiaalipolitiikkaa Taumlmauml elaumlkepolitiikan trendi liittyy siihen laashyjaan kehityskulkuun jossa universaalisista eduista siirrytaumlaumln kohti koumlyhyysshypolitiikkaa Aikaa myoumlten takuuelaumlke korvaa kansanelaumlkkeen Tyoumlelaumlkeshypuolella taas jaumlrjestelmaumln yllaumlpidon haasteet liittyvaumlt elaumlkemaksuihin Onko mahdollisuutta ja halukkuutta nostaa tyoumlelaumlkevakuutusmaksuja jaumlrjestelshymaumln yllaumlpitoon tarvittavalla tavalla Tyoumlnantajien maksuhalukkuus naumlytshytaumlauml ehtyneen Lisaumlksi se sosiaalipolitiikan tyoumlmarkkinallinen hallintatapa joka alkoi vuoden 1959 tyoumlttoumlmyysvakuutuksesta ja jota tyoumlelaumlkelait ja keskitetyt tyoumlmarkkinaratkaisut vahvistivat osoittaa ehtymisen merkkejauml Suomalaiset yritykset toimivat globaaleilla markkinoilla ja kansallisvalshytio ei ole samalla tavalla toimintaa maumlaumlrittaumlvauml yksikkouml kuin aikaisemmin Tyoumlntekijaumlpuolella taas kansallisvaltion rajat ylittaumlvauml toiminta ei ole samalla tavalla mahdollista Epaumlsuhta lisaumlauml tyoumlnantajan valtaa suhteessa tyoumlntekijaumlshypuoleen Taumlmauml tulee heijastumaan myoumls sosiaaliturvassa

Maksuihin ja elaumlketasoihin liittyvaumlt epaumlvarmuudet luovat kiihokshykeita vaihtoehtoisiin varautumistapoihin 1990-luvun alusta 2000-luvun loppuun mennessauml yksiloumlllisten elaumlkevakuutusten maumlaumlrauml kasvoi runsaasta 100 000 vakuutuksesta noin 800 000 vakuutukseen Yksiloumlllinen varautushyminen vanhuuteen tulee varmasti laajentumaan Laajentuminen tapahtuu joko yksiloumlllisten elaumlkevakuutusten tai muiden pitkaumlaikaissaumlaumlstaumlmismuotoshyjen kautta Myoumls tyoumlnantajan hankkimat ryhmaumlelaumlkevakuutukset tulevat todennaumlkoumlisesti yleistymaumlaumln Suomessa vahvistuu kolmen pilarin malli entistauml tulosidonnaisemmat peruselaumlkkeet anteliaisuustasoltaan entistauml kitsaammat tyoumlelaumlkkeet (korotettuine elaumlkeikineen) laajentuva tyoumlnantajashykohtainen kollektiivinen turva ja voimistuva yksiloumlllinen elaumlkesaumlaumlstaumlminen

Kaiken kaikkiaan hyvinvointivaltion kuihtumisskenaario lienee laumlshyhempaumlnauml realismia kuin laajentuva hyvinvointivaltio Joihinkin etuuksiin

42


voi tulla parannuksia mutta ne rahoitetaan muissa etuuksissa tapahtuvilshyla leikkauksilla Mahdolliset veronkorotukset tullaan kaumlyttaumlmaumlaumln velkojen maksuun ja tuleviin rasitteisiin varautumiseen ei sosiaalisten etujen nyshykyisen tason parantamiseen Rahoituspolitiikassa erilaisten kaumlyttaumljaumlmakshysujen rooli tulee kasvamaan Kaumlyttaumljaumlmaksut tarjoavat kunnille kaikkein helpoimman tavan budjetin tasapainottamiseen

Ennustukset ovat aina epaumlvarmoja ja moniselitteisiauml Kerrotaan ettauml kuningas Kroisos kysyi Delfoin oraakkelilta olisiko sotaonni haumlnen puoshylellaan sodassa Meediaa vastaan Pythia ennusti rdquojos ylitaumlt rajan tuhoat suuren valtakunnanrdquo Ennustuksen innoittamana Kroisos ryhtyi sotaan ndash ja tuhosi kuningaskuntansa

Historiallisesti katsottuna Suomessa on ollut kahdenlaisia ennustukshysia jotka ovat varoittaneet ylittaumlmaumlstauml rajaa Ensimmaumlistauml naumlkoumlkulmaa voishysi kutsua rdquotalous ei kestaumlrdquo -ennusteeksi Naumlissauml ennusteissa on korostettu taloudellisia ehtoja Jo yli sata vuotta sitten varoitettiin liialliseksi paisushyneesta julkisesta taloudesta verojen kireydestauml ja talouselaumlmaumln liian kovista rasituksista jotka vaikeuttavat ulkomaista kilpailua Tulevien taloudellisten ja demografisten haasteitten edessauml sosiaaliturvaa on ennusteen mukaan leikattava eikauml parannuksista voida puhuakaan Myoumls 1950-luvun talousshyoppineitten ja valtiovarainministereitten synkaumlt vaumlestoumlennusteet vaatishymukset julkisen sektorin leikkaustarpeesta ja ulkomaisen kilpailun koveshynemisesta tuntuvat erittaumlin ajankohtaisilta Toisen aumlaumlripaumlaumln muodostavat ne ennusteet ja se rdquokurjuuden kierrerdquo -diskurssi joissa on varoitettu tuloshyerojen sosiaalisen eriarvoisuuden ja koumlyhyyden lisaumlaumlntymisestauml Taumlmaumln enshynusteen mukaan maa on ollut jatkuvasti matkalla kohti laajenevaa kurjuutshyta sosiaalista ja taloudellista eriarvoisuutta ja yhteiskunnallista perikatoa julkisen sektorin tehostustoimet ovat pahamaineista uusliberalismia elaumlkshykeiden leikkaus johtaa koumlyhaumlinhoitoyhteiskuntaan ja tyoumlttoumlmyysturvan heikennykset syoumlksevaumlt perheet perikatoon

Tulevaisuutta menneisyyden valossa katsoessa lohdullista on ettauml sen kummemmin rdquotalous ei kestaumlrdquo- kuin rdquokurjuuden kierrerdquo -naumlkemysten synshykimmaumlt ennusteet eivaumlt ole toteutuneet Rajoja ei ilmeisesti ole ylitetty Tushylevaisuus naumlyttaumlauml ylitetaumlaumlnkouml rajat ja mikauml valtakunta tuolloin tuhoutuu vai tuhoutuuko mikaumlaumln Oraakkeleiden ennustukset ovat aina haumlmaumlriauml ja tulkinnanvaraisia

43


Laumlhteet

Airio I Moisio P Niemelauml M The intergenerational transmission of povshyerty in Finland in the 1990s European Journal of Social Security 2005 7 (3) 251ndash267

Airio I Niemelauml M Perhetaustan yhteys aikuisiaumln koumlyhyyteen Suomessa 1995ndash2005 Sosiologia 2009 46 (1) 3ndash19

Commission on Social Determinants of Health Closing the gap in a genshyeration Health equity through action on the social determinants of health Geneva World Health Organisation 2008 Saatavissa lthttpwwwwho intsocial_determinantsthecommissionfinalreportenindexhtmlgt Luettu 2242010

Doorslaer E van Masseria C OECD Health Equity Research Group Memshybers Income-related inequality in the use of medical care in 21 OECD countries Paris OECD Health Working Papers 14 2004

Elo K Klaavo T Risku I Sihvonen H Lakisaumlaumlteiset elaumlkkeet Pitkaumln aikavaumlshylin laskelmat 2009 Helsinki Elaumlketurvakeskus Raportteja 4 2009

Haavio M Kontulainen J Kortelainen M Talouskriisi finanssikriisi ja enshynustaminen Kansantaloudellinen aikakauskirja 2009 105 (3) 324ndash330

Hetemaa T Manderbacka K Reunanen A Koskinen S Keskimaumlki I Socioshyeconomic inequities in invasive cardiac procedures among patients with incident angina pectoris or myocardial infarction Scandinavian Journal of Public Health 2006 34 (3) 116ndash123

Haumlkkinen U Alha P toim Terveyspalvelujen kaumlyttouml ja sen vaumlestoumlryhmittaumlishyset erot Helsinki Kansanterveyslaitos Julkaisuja B10 2006

Haumlmaumllaumlinen U Kangas O toim Perhepiirissauml Helsinki Kela 2010

Jaumlntti M Bratsberg B Roed K ym American exceptionalism in a new light A comparison of intergenerational earnings mobility in the Nordic counshytries the United Kingdom and the United States Bonn Institute for the Study of Labour (IZA) Discussion paper 1938 2006

Kapiainen S Klavus J Terveydenhuollon rahoituksen progressiivisuus ja toimeentulovaikutukset Suomessa 1990ndash2001 Kansantaloudellinen aikashykauskirja 2007 103 (3) 351ndash363

44


Keskimaumlki I How did Finlandrsquos economic recession in the early 1990s afshyfect socio-economic equity in the use of hospital care Social Science and Medicine 2003 56 (7) 1517ndash1530

Keskimaumlki I Aalto A Haumlkkinen U ym Sepelvaltimotauti ja eriarvoisuus Kyselytutkimus sepelvaltimotautia sairastavien oireilusta hoidosta ja elaumlshymaumlntavoista Helsinki Gummerus 2004

Kiander J Taimio H Ikaumlaumlntyminen julkisen talouden menopaineet ja hyshyvinvointivaltion kestaumlvyys Julkaisussa Taimio H toim Kurssin muutos Kestaumlvaumlaumln kasvuun ja hyvinvointiin Helsinki Tyoumlvaumlen Sivistysliitto 2009 72ndash95

Kiander J Vartia P Suuri lama Suomen 1990-luvun kriisi ja talouspoliitshytinen keskustelu Helsinki Elinkeinoelaumlmaumln Tutkimuslaitos Taloustieto 1998

Koponen P Alha P Terveystarkastukset seulontatutkimukset ja terveyshyden edistaumlminen Julkaisussa Haumlkkinen U Alha P toim Terveyspalvelujen kaumlyttouml ja sen vaumlestoumlryhmittaumliset erot Helsinki Kansanterveyslaitos Julkaishysuja B10 2006 22ndash31

Kuivalainen S Niemelauml M From universalism to selectivism The ideationshyal turn of the anti-poverty policies in Finland Journal of European Social Policy 2010 20 (3) 263ndash276

Larivaara M Manderbacka K Keskimaumlki I Terveydenhuollon uudistukshyset ja oikeudenmukaisuus Julkaisussa Taimio H toim Kurssin muutos Kestaumlvaumlaumln kasvuun ja hyvinvointiin Helsinki Tyoumlvaumlen Sivistysliitto 2009 241ndash258

Lemmetyinen A Esitelmauml Helsingin Diakonissalaitoksen Saumlaumltioumln johtaja Antti Lemmetyinen Helsinki 1052010

Manderbacka K Arffman M Leyland A McCallum A Keskimaumlki I Change and persistence in healthcare inequities Access to elective surgery in Finshyland in 1992ndash2003 Scandinavian Journal of Public Health 2009 37 (2) 131ndash138

Manderbacka K Gissler M Husman K ym Vaumlestoumlryhmien vaumllinen erishyarvoisuus terveyspalvelujen kaumlytoumlssauml Julkaisussa Teperi J Vuorenkoski L Manderbacka K Ollila E Keskimaumlki I toim Riittaumlvaumlt palvelut jokaiselle Naumlkoumlkulmia yhdenvertaisuuteen sosiaali- ja terveydenhuollossa Helsinki Stakes 2006 42ndash63

45


Marmot M Status syndrome How your social standing directly affects your health London Bloomsbury 2004

McCallum A Manderbacka K Arffman M Turunen H Leyland A Kesshykimaumlki I Socioeconomic differences in mortality amenable to health care in Finland in 1992ndash2003 Julkaisematon kaumlsikirjoitus 2010

Niemelauml M Pienituloisuuden ja pienimenoisuuden vaumllisen suhteen kehishytystrendit Suomessa 1966ndash2001 Kansantaloudellinen aikakauskirja 2003 99 (3) 215ndash226

OECD Doing better for the children Paris OECD 2009

Ostamo A Aro H Keskimaumlki I Henriksson M Loumlnnqvist J Koulutustaso ja psykiatristen sairaalapalvelujen kaumlyttouml Sosiaalilaumlaumlketieteellinen aikakausshylehti 2005 42 (4) 266ndash280

Palosuo H Koskinen S Lahelma E ym toim Terveyden eriarvoisuus Suoshymessa Sosioekonomisten terveyserojen muutokset 1980ndash2005 Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Julkaisuja 23 2007

Pehkonen J Laumlhivuosien tyoumlllisyyspolitiikka Kansantaloudellinen aikashykauskirja 2007 103 (2) 139ndash143

Pekkarinen T Pekkala S Uusitalo R Educational policy and intergenerashytional income mobility Evidence from the Finnish comprehensive school reform Uppsala The Institute for Labour Market Policy Evaluation Workshying paper 13 2006

Pohjola M Taantumasta rakennemuutokseen Kansantaloudellinen aikashykauskirja 2009 105 (3) 267ndash270

Riihelauml M Essays on income inequality poverty and the evolution of top income shares Helsinki Government Institute for Economic Research Publications 52 2009

Riihelauml M Sullstroumlm R Tuomala M Trends in top income shares in Finshyland Helsinki Government Institute for Economic Research Discussion papers 371 2005

Rissanen P Aalto A Nordberg M Keskimaumlki I Hakola R Puolanne M Kuntoutuspalvelujen kysyntaumlaumln ja kaumlyttoumloumln vaikuttavat tekijaumlt astmapotishylailla Julkaisussa Kinnunen J Merilaumlinen P Vehvilaumlinen-Julkunen K Nyshyberg T toim Terveystieteiden monialainen tutkimus ja yliopistokoulutus

46


Suunnistuspoluilta tiedon valtateille Professori Sirkka Sinkkoselle omisshytettu juhlakirja Kuopio Kuopion yliopisto 1999 361ndash376

Simpura J Blomster P Heikkilauml M ym The survival of the Finnish health care and social service system during the economic depression of the 1990s Julkaisussa Kalela J Kiander J Kivikuru U Loikkanen HA Simpura J toim Down from the heavens up from the ashes The Finnish economic crisis of the 1990s in the light of economic and social research Helsinki Governshyment Institute for Economic Research 2001

Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaaliturvan uudistamiskomitean (Sata) esitys sosiaaliturvan kokonaisuudistuksen keskeisistauml linjauksista Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Selvityksiauml 10 2009a

Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaaliturvan uudistamiskomitean (Sata) ehdotukset sosiaaliturvan uudistamiseksi Helsinki Sosiaali- ja terveysmishynisteriouml Selvityksiauml 62 2009b

Suoyrjouml H Hinkka K Kivimaumlki M Klaukka T Pentti J Vahtera J Allocation of rehabilitation measures provided by the Social Insurance Institution in Finland A register linkage study Journal of Rehabilitation Medicine 2007 39 (3) 198ndash204

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Terveydenhuollon menot ja rahoitus vuonna 2008 Helsinki Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Suomen virallishynen tilasto Terveys 2010 Tilastoraportti 12 2010

Tilastokeskus Tulonjakotilasto 2008 pienituloisuus (ennakko) Helsinki Tilastokeskus 2010

Tritter J Vallankumous vai hidas muutos ndash miten ymmaumlrtaumlauml kansalaisten ja potilaiden osallistumista Julkaisussa Koivusalo M Ollila E Alanko A toim Kansalaisesta kuluttajaksi Markkinat ja muutos terveydenhuollossa Helsinki Gaudeamus 2009 210ndash226

Tuomala M Income inequality in Finland Past and future Helsinki Kela esitys Sosiaalipolitiikan tulevaisuusseminaarissa 29102009

UNICEF Child poverty in perspective An overview of child well-being in rich countries Florence UNICEF Innocenti Research Centre Report Card 7 2007

47


Valkonen T Martikainen P Remes H Sosiaaliryhmien vaumlliset elinajanshyodote-erot ovat pysyneet suurina 2000-luvulla Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 2007 62 3891ndash3896

Vartia P Ylauml-Anttila P Kansantalous 2017 Helsinki Elinkeinoelaumlmaumln tutshykimuslaitos Sitra 1992

Wilkinson R Pickett K The spirit level Why more equal societies almost always do better London Penguin Books 2009

Oumlsterbacka E It runs in the family Empirical analysis of family background and economic status Turku Aringbo Academy University Press 2004

48


Kirjoittajat

Heikki Hiilamo VTT FT dosentti tutkimusprofessori Kelan tutkimusosasto etunimisukunimikelafi

Olli Kangas VTT dosentti tutkimusprofessori osastopaumlaumlllikkouml Kelan tutkimusosasto etunimisukunimikelafi

Kristiina Manderbacka VTT dosentti tutkimuspaumlaumlllikkouml THL Palvelujaumlrjestelmaumln tutkimus etunimisukunimithlfi

Paumlivi Mattila-Wiro KTT ylitarkastaja sosiaali- ja terveysministeriouml etunimisukunimistmfi

Mikko Niemelauml VTT dosentti erikoistutkija Kelan tutkimusosasto etunimisukunimikelafi

Lauri Vuorenkoski LT kehittaumlmispaumlaumlllikkouml THL Palvelujaumlrjestelmaumlosasto etunimisukunimithlfi

Miten syksyllauml 2008 alkanut globaali talouskriisi vaikuttaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml suomalaiseen hyvinvointivaltioon Jos olishysimme antiikin Kreikassa voisimme mennauml Delfoin oraakshykelin luo Apollonin temppeliin ja esittaumlauml taumlmaumln kysymyksen ennuspapittarelle

Eraumlaumlnauml lokakuun paumlivaumlnauml 2009 Kelan tiloihin kokoontui joukko suomalaisia hyvinvointivaltion huippuasiantuntijoita He kertoivat julkisen talouden kansalaisten toimeentulon ja terveyden naumlkoumlkulmista kolmelle rdquoprofessori-oraakkelillerdquo eli tanskalaiselle Nina Smithille ruotsalaiselle Johan Fritzellille ja saksalaiselle Karl Hinrichsille Suomen kokemuksista edellisesshytauml 1990-alun lamasta sen jaumllkeisestauml kehityksestauml sekauml omista tulevaisuuden arvioistaan Seuraavana paumlivaumlnauml oraakkelit laushysuivat ennustuksensa joka paljastetaan taumlssauml raportissa

Kelan tutkimusosasto julkaisutkelafi

wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)






Kelan tutkimusosasto Helsinki 2010


ISBN 978-951-669-840-6 (nid) 978-951-669-841-3 (pdf)


Sisaumlltouml

1 Johdanto 5



31 Talous 10





42 Sosiaaliturva 26



Laumlhteet 43

Kirjoittajat48

5


1 Johdanto






6









8






9
















11




Nykytila





12










13










14






9 Lemmetyinen 2010

15












10

15

20

25

30

35

40

45

50 Gini-kerroin


Bruttotulot


1960 1970 1980 1990 2000 2010



100

84 75

67 61

55 51 46 40

30 26

50

07 11 14 16 18 19 20 22 25

49

126

24

0

2

4

6

8

10

12

14

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ylin Kaikki

1966ndash1990

1990ndash2007



17









18










19









20






0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Valtio

Kunnat

Kotitaloudet

Kela

Muut



21








22







23








24












Verojen korotus


EI KYLLAuml













42 Sosiaaliturva


27
































28



























































29


Jatkoa taulukkoon 1


























30










31




43 Terveydenhuolto







Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)


ISBN 978-951-669-840-6 (nid) 978-951-669-841-3 (pdf)


Sisaumlltouml

1 Johdanto 5



31 Talous 10





42 Sosiaaliturva 26



Laumlhteet 43

Kirjoittajat48

5


1 Johdanto






6









8






9
















11




Nykytila





12










13










14






9 Lemmetyinen 2010

15












10

15

20

25

30

35

40

45

50 Gini-kerroin


Bruttotulot


1960 1970 1980 1990 2000 2010



100

84 75

67 61

55 51 46 40

30 26

50

07 11 14 16 18 19 20 22 25

49

126

24

0

2

4

6

8

10

12

14

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ylin Kaikki

1966ndash1990

1990ndash2007



17









18










19









20






0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Valtio

Kunnat

Kotitaloudet

Kela

Muut



21








22







23








24












Verojen korotus


EI KYLLAuml













42 Sosiaaliturva


27
































28



























































29


Jatkoa taulukkoon 1


























30










31




43 Terveydenhuolto







Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

Sisaumlltouml

1 Johdanto 5



31 Talous 10





42 Sosiaaliturva 26



Laumlhteet 43

Kirjoittajat48

5


1 Johdanto






6









8






9
















11




Nykytila





12










13










14






9 Lemmetyinen 2010

15












10

15

20

25

30

35

40

45

50 Gini-kerroin


Bruttotulot


1960 1970 1980 1990 2000 2010



100

84 75

67 61

55 51 46 40

30 26

50

07 11 14 16 18 19 20 22 25

49

126

24

0

2

4

6

8

10

12

14

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ylin Kaikki

1966ndash1990

1990ndash2007



17









18










19









20






0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Valtio

Kunnat

Kotitaloudet

Kela

Muut



21








22







23








24












Verojen korotus


EI KYLLAuml













42 Sosiaaliturva


27
































28



























































29


Jatkoa taulukkoon 1


























30










31




43 Terveydenhuolto







Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

5


1 Johdanto






6









8






9
















11




Nykytila





12










13










14






9 Lemmetyinen 2010

15












10

15

20

25

30

35

40

45

50 Gini-kerroin


Bruttotulot


1960 1970 1980 1990 2000 2010



100

84 75

67 61

55 51 46 40

30 26

50

07 11 14 16 18 19 20 22 25

49

126

24

0

2

4

6

8

10

12

14

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ylin Kaikki

1966ndash1990

1990ndash2007



17









18










19









20






0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Valtio

Kunnat

Kotitaloudet

Kela

Muut



21








22







23








24












Verojen korotus


EI KYLLAuml













42 Sosiaaliturva


27
































28



























































29


Jatkoa taulukkoon 1


























30










31




43 Terveydenhuolto







Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

6









8






9
















11




Nykytila





12










13










14






9 Lemmetyinen 2010

15












10

15

20

25

30

35

40

45

50 Gini-kerroin


Bruttotulot


1960 1970 1980 1990 2000 2010



100

84 75

67 61

55 51 46 40

30 26

50

07 11 14 16 18 19 20 22 25

49

126

24

0

2

4

6

8

10

12

14

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ylin Kaikki

1966ndash1990

1990ndash2007



17









18










19









20






0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Valtio

Kunnat

Kotitaloudet

Kela

Muut



21








22







23








24












Verojen korotus


EI KYLLAuml













42 Sosiaaliturva


27
































28



























































29


Jatkoa taulukkoon 1


























30










31




43 Terveydenhuolto







Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)






8






9
















11




Nykytila





12










13










14






9 Lemmetyinen 2010

15












10

15

20

25

30

35

40

45

50 Gini-kerroin


Bruttotulot


1960 1970 1980 1990 2000 2010



100

84 75

67 61

55 51 46 40

30 26

50

07 11 14 16 18 19 20 22 25

49

126

24

0

2

4

6

8

10

12

14

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ylin Kaikki

1966ndash1990

1990ndash2007



17









18










19









20






0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Valtio

Kunnat

Kotitaloudet

Kela

Muut



21








22







23








24












Verojen korotus


EI KYLLAuml













42 Sosiaaliturva


27
































28



























































29


Jatkoa taulukkoon 1


























30










31




43 Terveydenhuolto







Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

9
















11




Nykytila





12










13










14






9 Lemmetyinen 2010

15












10

15

20

25

30

35

40

45

50 Gini-kerroin


Bruttotulot


1960 1970 1980 1990 2000 2010



100

84 75

67 61

55 51 46 40

30 26

50

07 11 14 16 18 19 20 22 25

49

126

24

0

2

4

6

8

10

12

14

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ylin Kaikki

1966ndash1990

1990ndash2007



17









18










19









20






0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Valtio

Kunnat

Kotitaloudet

Kela

Muut



21








22







23








24












Verojen korotus


EI KYLLAuml













42 Sosiaaliturva


27
































28



























































29


Jatkoa taulukkoon 1


























30










31




43 Terveydenhuolto







Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)










11




Nykytila





12










13










14






9 Lemmetyinen 2010

15












10

15

20

25

30

35

40

45

50 Gini-kerroin


Bruttotulot


1960 1970 1980 1990 2000 2010



100

84 75

67 61

55 51 46 40

30 26

50

07 11 14 16 18 19 20 22 25

49

126

24

0

2

4

6

8

10

12

14

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ylin Kaikki

1966ndash1990

1990ndash2007



17









18










19









20






0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Valtio

Kunnat

Kotitaloudet

Kela

Muut



21








22







23








24












Verojen korotus


EI KYLLAuml













42 Sosiaaliturva


27
































28



























































29


Jatkoa taulukkoon 1


























30










31




43 Terveydenhuolto







Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

12










13










14






9 Lemmetyinen 2010

15












10

15

20

25

30

35

40

45

50 Gini-kerroin


Bruttotulot


1960 1970 1980 1990 2000 2010



100

84 75

67 61

55 51 46 40

30 26

50

07 11 14 16 18 19 20 22 25

49

126

24

0

2

4

6

8

10

12

14

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ylin Kaikki

1966ndash1990

1990ndash2007



17









18










19









20






0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Valtio

Kunnat

Kotitaloudet

Kela

Muut



21








22







23








24












Verojen korotus


EI KYLLAuml













42 Sosiaaliturva


27
































28



























































29


Jatkoa taulukkoon 1


























30










31




43 Terveydenhuolto







Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

13










14






9 Lemmetyinen 2010

15












10

15

20

25

30

35

40

45

50 Gini-kerroin


Bruttotulot


1960 1970 1980 1990 2000 2010



100

84 75

67 61

55 51 46 40

30 26

50

07 11 14 16 18 19 20 22 25

49

126

24

0

2

4

6

8

10

12

14

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ylin Kaikki

1966ndash1990

1990ndash2007



17









18










19









20






0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Valtio

Kunnat

Kotitaloudet

Kela

Muut



21








22







23








24












Verojen korotus


EI KYLLAuml













42 Sosiaaliturva


27
































28



























































29


Jatkoa taulukkoon 1


























30










31




43 Terveydenhuolto







Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

14






9 Lemmetyinen 2010

15












10

15

20

25

30

35

40

45

50 Gini-kerroin


Bruttotulot


1960 1970 1980 1990 2000 2010



100

84 75

67 61

55 51 46 40

30 26

50

07 11 14 16 18 19 20 22 25

49

126

24

0

2

4

6

8

10

12

14

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ylin Kaikki

1966ndash1990

1990ndash2007



17









18










19









20






0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Valtio

Kunnat

Kotitaloudet

Kela

Muut



21








22







23








24












Verojen korotus


EI KYLLAuml













42 Sosiaaliturva


27
































28



























































29


Jatkoa taulukkoon 1


























30










31




43 Terveydenhuolto







Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

15












10

15

20

25

30

35

40

45

50 Gini-kerroin


Bruttotulot


1960 1970 1980 1990 2000 2010



100

84 75

67 61

55 51 46 40

30 26

50

07 11 14 16 18 19 20 22 25

49

126

24

0

2

4

6

8

10

12

14

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ylin Kaikki

1966ndash1990

1990ndash2007



17









18










19









20






0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Valtio

Kunnat

Kotitaloudet

Kela

Muut



21








22







23








24












Verojen korotus


EI KYLLAuml













42 Sosiaaliturva


27
































28



























































29


Jatkoa taulukkoon 1


























30










31




43 Terveydenhuolto







Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)




10

15

20

25

30

35

40

45

50 Gini-kerroin


Bruttotulot


1960 1970 1980 1990 2000 2010



100

84 75

67 61

55 51 46 40

30 26

50

07 11 14 16 18 19 20 22 25

49

126

24

0

2

4

6

8

10

12

14

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ylin Kaikki

1966ndash1990

1990ndash2007



17









18










19









20






0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Valtio

Kunnat

Kotitaloudet

Kela

Muut



21








22







23








24












Verojen korotus


EI KYLLAuml













42 Sosiaaliturva


27
































28



























































29


Jatkoa taulukkoon 1


























30










31




43 Terveydenhuolto







Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

17









18










19









20






0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Valtio

Kunnat

Kotitaloudet

Kela

Muut



21








22







23








24












Verojen korotus


EI KYLLAuml













42 Sosiaaliturva


27
































28



























































29


Jatkoa taulukkoon 1


























30










31




43 Terveydenhuolto







Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

18










19









20






0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Valtio

Kunnat

Kotitaloudet

Kela

Muut



21








22







23








24












Verojen korotus


EI KYLLAuml













42 Sosiaaliturva


27
































28



























































29


Jatkoa taulukkoon 1


























30










31




43 Terveydenhuolto







Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

19









20






0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Valtio

Kunnat

Kotitaloudet

Kela

Muut



21








22







23








24












Verojen korotus


EI KYLLAuml













42 Sosiaaliturva


27
































28



























































29


Jatkoa taulukkoon 1


























30










31




43 Terveydenhuolto







Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

20






0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Valtio

Kunnat

Kotitaloudet

Kela

Muut



21








22







23








24












Verojen korotus


EI KYLLAuml













42 Sosiaaliturva


27
































28



























































29


Jatkoa taulukkoon 1


























30










31




43 Terveydenhuolto







Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

21








22







23








24












Verojen korotus


EI KYLLAuml













42 Sosiaaliturva


27
































28



























































29


Jatkoa taulukkoon 1


























30










31




43 Terveydenhuolto







Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

22







23








24












Verojen korotus


EI KYLLAuml













42 Sosiaaliturva


27
































28



























































29


Jatkoa taulukkoon 1


























30










31




43 Terveydenhuolto







Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

23








24












Verojen korotus


EI KYLLAuml













42 Sosiaaliturva


27
































28



























































29


Jatkoa taulukkoon 1


























30










31




43 Terveydenhuolto







Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

24












Verojen korotus


EI KYLLAuml













42 Sosiaaliturva


27
































28



























































29


Jatkoa taulukkoon 1


























30










31




43 Terveydenhuolto







Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)






Verojen korotus


EI KYLLAuml













42 Sosiaaliturva


27
































28



























































29


Jatkoa taulukkoon 1


























30










31




43 Terveydenhuolto







Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)









42 Sosiaaliturva


27
































28



























































29


Jatkoa taulukkoon 1


























30










31




43 Terveydenhuolto







Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

27
































28



























































29


Jatkoa taulukkoon 1


























30










31




43 Terveydenhuolto







Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)


























28



























































29


Jatkoa taulukkoon 1


























30










31




43 Terveydenhuolto







Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)































29


Jatkoa taulukkoon 1


























30










31




43 Terveydenhuolto







Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

30










31




43 Terveydenhuolto







Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

31




43 Terveydenhuolto







Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)



Ohjatta-vuus

























kaikille 20


















kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)












kaikille 20







33


Jatkoa taulukkoon 2















34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

34







35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

35










36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

36







39 Tritter 2009

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

37











39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)








39






40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

40







41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

41






42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

42






43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

43


Laumlhteet












44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

44












45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

45














46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

46












47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

47






48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

48


Kirjoittajat










wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)




wwwkelafitutkimus

wwwfpafiforskning

wwwkelafiresearch

ISBN 978-951-669-840-6 (nid)

978-951-669-841-3 (pdf)

hyvinvoinnin turvaamisen rajat - helda · hyvinvoinnin turvaamisen rajat suomessa yleensä...

Documents