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Spesso sono in comorbilità con altri disturbi psichiatrici come la depressione, l’abuso di sostanze e i disturbi d’ansia

Sono frequenti le complicanze fisiche

Comportano un rischio di morte 12 volte maggiore di quello riscontrabile in soggetti sani confrontabili per età

Rappresentano un problema sociosanitario moltoimportante per tutti i paesi sviluppati

I disturbi del comportamento alimentare

Netta prevalenza nel sesso femminile: il 15% delle persone con Anoressia o Bulimia sono maschi

Esordio: più frequentemente 14-18 anni

Nessuna predilezione per il ceto sociale


1. Anoressia Nervosa2. Bulimia Nervosa 3. Binge- Eating Disorder 4. Pica5. Disturbo di Ruminazione 6. Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder 7. Altri Specifici Disturbi della Nutrizione e

dell’Alimentazione 8. Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione Non

Specificati

1 Anoressia Nervosa

I disturbi del comportamento alimentare Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione DSM-5

Epidemiologia dei DCA National Comorbidity Survey Replication - DSM-IV-TR

anorexia nervosa

• 0.9 %• 0.3 %

bulimia nervosa

• 1.5 %• 0.5%

binge eating disorder

• 3.5%• 2.0%

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La prevalenza di sindromi parziali e subcliniche è circa 5 volte superiore a quella delle sindromi complete

I soggetti con sindromi parziali o subcliniche presentano un consistente grado di psicopatologia, per cui necessitano di attenzione clinica anche in previsione della possibile evoluzione del loro disturbo alimentare


1. Anoressia Richard Morton (1689): Nervous Consumption

William Gull (1873): Anorexia nervosa

2. Bulimia Gerard Russell (1979)


Anoressia Nervosa

Il termine anoressia significa letteralmente mancanza d’appetito ed è impropriamente utilizzato nella denominazione dell’anoressia nervosa in quanto i soggetti affetti da questa patologia non hanno affatto mancanza di appetito. Al contrario, essi devono mettere in atto sforzi estremi per tenere sotto controllo la loro fame in quanto sono ossessionati dall’idea di essere o diventare grassi.

Il nucleo psicopatologico • Disturbo dell’immagine corporea • Scarsa autostima • Perfezionismo

Psicopatologia dei disturbi dell'alimentazione

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“…Nelle mie prime formulazioni, indicavo tre caratteristiche tipiche del disturbo anoressico: una falsa percezione del proprio corpo …, una confusione circa le proprie sensazioni corporee, e un senso onnicomprensivo di incapacità ...”

Bruch, 1984

Immagine corporea e disturbi del comportamento alimentare

Anoressia nervosa criteri diagnostici dell’ICD-10

1. Un peso corporeo che è almeno il 15% al di sotto di quello atteso in base all’età ed alla statura, o un indice di massa corporea di 17.5 o meno

2. La perdita di peso è autoindotta mediante l’evitamento di cibi che fanno ingrassare e uno o più dei seguenti: • Vomito autoindotto; • Purghe autoindotte; • Esercizio eccessivo; • Uso di farmaci anoresssizzanti e/o diuretici

3. E’ presente una distorsione dell’immagine corporea, sotto forma di una specifica psicopatologia per cui il terrore di diventare grasso persiste come un’idea prevalente intrusiva e il paziente si impone un limite di peso basso

Come definiamo l’Immagine Corporea?

L’immagine corporea include la percezione, l’immaginazione, le emozioni e le sensazioni fisiche riguardanti il nostro corpo L’immagine che abbiamo del nostro corpo non è qualcosa di statico: essa è in continuo cambiamento in relazione con l’umore, l’ambiente e la nostra esperienza fisica. E’ molto più influenzata dall’autostima che da qualunque caratteristica estetica

La distorsione dell’immagine corporea rappresenta un fattore di rischio per l’insorgenza dei DCA e predice un

esito sfavorevole a lungo termine

Stice & Shaw, J Psychosom Res 2002; Jacobi et al, Psychol Bull 2004; Keel et al, Am J Psychiatry 2005

DCA e Distorsione dell’Immagine Corporea

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L’influenza di fattori socioculturali sullo sviluppo dell’immagine corporea è spesso ritenuta responsabile della maggiore prevalenza dei disturbi alimentari tra le donne, in particolare nei Paesi occidentali Numerosi studi hanno riportato associazioni tra una serie di disturbi dell’immagine corporea e comportamenti e attitudini problematiche nei confronto dell’alimentazione


Modelli sociali e immagine coporea

L’esposizione alle immagini di corpi femminili proposte dai media e il confronto tra la propria e l’altrui forma del corpo elicitano insoddisfazione per il proprio corpo e stress emotivo (Groesz, Levine, & Murnen, 2002)

Le pazienti con AN, nonostante il basso peso corporeo, riportano elevati levelli di ansia alla vista di modelle magre o di disegni di corpi magri (Friederich et al., 2006; Uher et al., 2005)

Come proposto da Hilde Bruch (1962), il miglioramento della disfunzione dell’immagine corporea è necessario per un’efficace trattamento del disturbo alimentare

I disturbi dell’immagine corporea possono produrre abbandono dei programmi di trattamento e la loro persistenza, a seguito di trattamenti per altri versi efficaci, è un attendibile predittore di ricadute

Attie & Brooks-Gunn, 1989; Leon, Fulkerson, Perry, & Cudeck, 1993; Rosen, 1992; Striegel-Moore, Silberstein, Frensch, & Rodin, 1989; Thompson, 1992; Thompson, Coovert, Richards, Johnson, & Cattarin, 1995; Fairburn, Peveler, Jones, Hope, & Doll, 1993; Freeman, Beach, Davis, & Solyom, 1985; Rosen, 1990


In che cosa consiste l’alterazione dell’Immagine Corporea nei DCA?

• Difficoltà nel valutare accuratamente la dimensione del proprio corpo

• Le persone con DCA sembrano stimare la dimensione del proprio corpo come maggiore del reale

Distorta percezione della dimensione del

corpo

• Insoddisfazione e/o denigrazione nei confronti del proprio corpo

• Le persone con DCA possono anche valutare in modo accurato la dimensione del proprio corpo, ma mostrano insoddisfazione per la forma o altri aspetti dell’apparenza fisica

Insoddisfazione cognitiva

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Childhood negative self-evaluation, loneliness, shyness, and feelings of inferiority have been implicated in the onset of the illness Experiences of negative social evaluation, such as teasing and bullying and “fat talk” are often reported and linked to the precipitation of shape and weight concerns, through the internalization of sanctioned cultural standards of acceptance (e.g. thin ideal) and heightened tendency to social comparison

Fairburn et al, Arch Gen Psychiatry 1997; 1999; Menzel et al, Body Image 2010; Sharpe et al, Int J Eat Disord 2013

People with EDs have heightened sensitivity to social rank related cues and impaired self-evaluation at an automatic level of processing Some of these biases remain in people who have recovered Interventions which aim to remediate self-concept deficits and social threat sensitivity might be of benefit in EDs

Cardi et al, Int J Eat Disord 2014



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Bordone-Cone et al, Clinical Psychology Review 27 (2007)

Perfectionism has long been linked to eating disorders. … Hilde Bruch characterized young anorexia nervosa (AN) patients as fulfilling “every parent's and teacher's idea of perfection” and demonstrating “pleasing superperfection”. While the link with AN is longstanding and broadly accepted, the relation of perfectionism to bulimia nervosa (BN) is less clear. … recent proposal in the treatment of eating disorders has identified perfectionism as a key maintenance mechanism that may help account for the persistence of severe eating disorders


The empirical literature to date suggests that eating disorders are characterized by high-level perfectionism which endures after recovery and appears to be familial in nature and to have predispositional significance for the development of eating disorders. Also, although relatively limited, there is some evidence of specificity in which certain dimensions of perfectionism appear particularly elevated in the eating disorders, but there is little evidence to suggest that perfectionism characterizes any particular eating disorder


High levels of maladaptive perfectionism involve doubts about the quality of one's behavior, excessive concerns over mistakes, and heightened sensitivity to the expectations of others. These characteristics may lead to a search for more objective or external sources of self validation. Such sources may include social feedback in the form of comparisons on easily quantifiable dimensions like body weight.

Comorbilità psichiatrica nei DCA

DOC

ANORESSIA BULIMIA

USO DI SOSTANZE

BORDERLINE ANTISOCIALE

DIST. EVITANTE

ESSDISTURBI

DELL’UMORE

ANTISOCIAL

AOPPOSITIVITA’

Castellini et al, Psychosom Med 2011; Wu et al, J Psychiat Res 2013: Milos et al, BMC Psychiatry 2013

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Comorbilità nei DCA

Blinder et al, Psychosomatic Medicine 2006

0

20

40

60

80

100

120

Comorbilità D.Umore D.Ansia Abuso Sostanze

Significato della comorbilità

L’associazione casuale è improbabile Il digiuno protratto e la malnutrizione, anche in soggetti sani, producono una sequela di sintomi ed alterazioni della personalità, caratterizzate da disforia ed instabilità dell’umore, ansia, impulsività, iperattività e ossessività (Vitousek et al, 1994; Zandian et al, 2007) Tuttavia in molti pazienti in remissione permangono sintomi psichiatrici e disturbi di personalità (Steinhausen, 2002; Klump et al, 2004; Kaye et al, 2004; Berkman et al, 2007)

Significato della comorbilità Numerosi studi convergono nell’individuazione di una comune vulnerabilità biologica di base tra DCA, Disturbi dell’Umore, Disturbi d’Ansia: –Genetica –Disfunzione serotoninergica –Sistemi regolatori di impulsività e ricompensa –Ruolo complesso del sistema neuroendocrino (O’Brien et al, 2002; Bulik, 2005; Monteleone et al, 2005, 2006; Fassino et al, 2007)

DCA e gravidanza

Ridotto peso corporeo o presenza di DCA possono interferire con la possibilità di avere una gravidanza: tra le pazienti che richiedono un trattamento per l’infertilità e presentano irregolarità mestruali l’incidenza di DCA è del 58%. Ridotto peso corporeo o presenza di DCA aumentano il rischio di partorire un bambino sottopeso.

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Anoressia nervosa - criteri diagnostici del DSM-5 A. Limitazione dell’assunzione di cibo rispetto al fabbisogno calorico,

che porta al mantenimento di un peso corporeo significativamente basso per età, sesso e salute fisica e per quanto previsto durante il periodo di crescita. Il peso significativamente basso è definito come un peso che è inferiore al minimo normale, o, per i bambini e gli adolescenti, inferiore a quello minimo previsto

B. Intensa paura di acquistare peso o un comportamento persistente che interferisca con l’aumento di peso, anche se il peso è significativamente basso

C. Ruolo eccessivo del peso e della figura fisica nel determinare l’autostima e/o distorsione della percezione corporea

Sottotipi: Restrittivo Purging

Anoressia nervosa criteri diagnostici del DSM-IV

A. Rifiuto di mantenere un peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l’età e la statura (per esempio con un peso inferiore all’85% di quello atteso)

B. Paura intensa di aumentare di peso, anche se si è sottopeso C. Ruolo eccessivo del peso e della figura fisica nel determinare

l’autostima e/o distorsione della percezione corporea. D. Amenorrea (assenza di tre cicli consecutivi) Sottotipi: Restrittivo Purging

Anoressia Nervosa

Inizio in coincidenza con una dieta Euforia per il calo ponderale raggiunto con rinforzo positivo nella lotta contro la fame e ulteriore calo ponderale (distorsione dell’immagine corporea, negazione della malattia) Scelta di cibi “non pericolosi” a basso contenuto energetico Alimentazione rigida e stereotipata con deficit nutrizionali e alterazioni organiche (amenorrea, disturbi cardio-circolatori, ecc…)

Segni precoci di Anoressia Nervosa

Quando preoccuparsi Notevole perdita di peso

Preoccupazione per il peso, il tipo di alimenti, le calorie, il contenuto in grassi e la dieta in genere

Frequenti commenti e ansia circa il sentirsi “grassi” o in sovrappeso nonostante la perdita di peso

Negazione della fame

Presenza di rituali alimentari (es. mangiare i cibi in un certo ordine, masticazione eccessiva, attenzione alla disposizione dei cibi nel piatto)

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Frequenti scuse per evitare gli orari dei pasti o le situazioni in cui si mangia Regime di esercizio fisico eccessivo e rigido, a dispetto del tempo, della stanchezza, della fatica, delle malattie ecc. Ritiro rispetto agli amici e alle attività abituali In generale, tutti quei comportamenti che indicano che la perdita di peso, la dieta e il controllo del cibo rappresentano la principale preoccupazione della persona

Segni precoci di Anoressia Nervosa

Quando preoccuparsi

Decorso Episodio singolo Episodi ricorrenti con intervalli liberi Decorso cronico

Prognosi Sfavorevole nel 40% dei casi Favorevole in circa i 2/3 dei casi precocemente sottoposti a trattamento “integrato” Mortalità: 6-20% dei casi (collasso cardiocircolatorio, aritmie cardiache; suicidio nel 2-5% dei casi)

Anoressia Nervosa

Bulimia nervosa - criteri diagnostici del DSM-5 A. Presenza di crisi bulimiche (definite dalla grande quantità di

cibo consumata in poco tempo e dal senso di perdita di controllo; spesso precedute da sensazioni spiacevoli)

B. Presenza di ricorrenti e inappropriati metodi compensativi per controllare il peso (vomito, abuso di lassativi e/o diuretici, digiuno, esercizio fisico eccessivo)

C. Frequenza di almeno una volta la settimana, negli ultimi tre mesi

D. Ruolo importante del peso e della figura fisica nel determinare l’autostima

E. Il disturbo non si verifica esclusivamente in corso di Anoressia Nervosa

Età d’esordio più tardiva rispetto all’AN

Esordio: in genere con abbuffate periodiche, dopo un periodo di restrizione dietetica

Peso corporeo variabile tra una condizione di modesto sottopeso a quella di modesto sovrappeso

Bulimia nervosa

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Decorso Episodi ricorrenti in occasione di eventi stressanti

Decorso cronico

Episodio singolo Prognosi

Favorevole nella maggior parte dei casi che completano un trattamento “integrato”

Bulimia nervosa

Binge eating (Alimentazione incontrollata) Criteri diagnostici del DSM-5

• Crisi bulimiche che creano marcato disagio e si manifestano almeno una volta alla settimana in un periodo di tre mesi

• L’alimentazione incontrollata non è associata a metodi compensativi per controllare il peso e non si verifica esclusivamente in corso di AN o BN

Binge Eating Disorder

Episodi (o giornate) ricorrenti di alimentazione incontrollata con:

1) ingestione di grandi quantità di cibo

2) sensazione di perdita del controllo nel mangiare

Assenza di comportamenti sistematici di compenso (vomito autoindotto, abuso di lassativi, digiuni, esercizio fisico eccessivo)

Aumento del peso corporeo (non raramente con “weight cycling”)

Sentimenti di sconfitta, di colpa, di disgusto verso se stessi in rapporto con le abbuffate

Binge Eating Disorder - Epidemiologia

Prevalenza nella popolazione generale adulta negli USA: 0.7% - 4%

Prevalenza tra coloro che si sottopongono a programmi di controllo del peso: 15% - 50% (in media: 30%)

Prevalenza leggermente maggiore tra le femmine che tra i maschi (rapporto 3:2 - 3:1.5)

Insorgenza più spesso nell’adolescenza o nella prima età adulta, ma anche nella tarda età adulta, nella tarda adolescenza o nella terza decade di vita

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Rapporto tra Binge Eating Disorder e Obesità

Le persone con binge eating disorder che si rivolgono alle strutture sanitarie presentano di solito gradi variabili di obesita’; non raramente sono “grandi obesi”

La presenza del binge eating disorder si associa ad un piu’ probabile insuccesso della terapia dietetica e chirurgica dell’obesita’ (dropout più frequente, minore perdita di peso, più rapido recupero del peso)

Pica - Criteri diagnostici del DSM-5 (già in Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione dell’Infanzia o della

Prima Fanciullezza)

A. Persistente ingestione di sostanze non nutritive, non alimentari per un periodo di almeno un mese

B. L’ingestione è inappropriata rispetto al livello di sviluppo C. Il comportamento di ingestione non fa parte di una pratica

culturalmente o socialmente sancita D. Se il comportamento di ingestione si manifesta

esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo mentale, è sufficientemente grave da giustificare di per sé attenzione clinica

Disturbo di Ruminazione - Criteri diagnostici del DSM-5 (già in Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione dell’Infanzia o della

Prima Fanciullezza)

A. Ripetuto rigurgito di cibo per un periodo di almeno 1 mese. Il cibo rigurgitato può essere rimasticato, reingerito o sputato

B. Il comportamento non è dovuto ad una condizione gastrointestinale associata o a un’altra condizione medica

C. Il comportamento non si manifesta esclusivamente durate il decorso di Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa, Binge-eating Disorder o Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder

D. Se il comportamento si manifesta esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo mentale, è sufficientemente grave da giustificare di per sé attenzione clinica

Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder Criteri diagnostici del DSM-5

Persistente incapacità di soddisfare le necessità nutrizionali e/o energetiche associata ad un significativo calo ponderale (o all’incapacità di raggiungere l’aumento di peso atteso o una crescita instabile nei bambini) e/o ad una significativa carenza nutrizionale e/o alla dipendenza da supplementi nutrizionali orali o enterali e/o ad una marcata interferenza sul funzionamento psicosociale. Il comportamento non è meglio spiegato dalla mancata disponibilità di cibo o da una pratica culturalmente sancita

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Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder Criteri diagnostici del DSM-5

Il comportamento non si manifesta esclusivamente durate il decorso di Anoressia Nervosa o Bulimia Nervosa e non c’è evidenza di un disturbo dell’esperienza del peso o della forma corporea Il disturbo non è attribuibile ad una condizione medica concomitante o non è meglio spiegabile da un altro disturbo mentale. Quando associato ad un’altra condizione clinica o disturbo, giustifica di per sé attenzione clinica

Altri Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione

1. Tutti i criteri per l’Anoressia Nervosa soddisfatti ad eccezione del peso, che rimane al di sopra o all’interno del range di normalità

2. Tutti i criteri della Bulimia Nervosa ma non quello della frequenza (meno di una volta la settimana e/o per meno di tre mesi)

3. Tutti i criteri del Binge Eating Disorder ma non quello della frequenza (meno di una volta la settimana e/o per meno di tre mesi)

4. Consumo di eccessive quantità di cibo solo quando la persona si sveglia dal sonno

Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione Non Specificati

Presentazioni cliniche nelle quali predominano i sintomi

caratteristici di un Disordine della Nutrizione e

dell’Alimentazione che causano un disagio clinicamente

significativo o una compromissione sociale, lavorativa o di

altre aree importanti del funzionamento ma che non

soddisfano i criteri diagnostici per uno degli specifici Disordini

della Nutrizione e dell’Alimentazione

L'Indice di Massa Corporea detto anche IMC o BMI (dall'inglese: Body Mass Index) è un numero che esprime il rapporto esistente tra il peso in chilogrammi di una persona ed il quadrato della sua altezza espressa in metri. L'IMC è considerato un indice molto più attendibile del solo peso corporeo per definire le caratteristiche fisiche di una persona. Per questo motivo viene di solito usato per la diagnosi delle patologie nutrizionali.

L’indice di massa corporea (IMC)

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Per calcolare il vostro IMC: 1) Prendete il vostro peso in chilogrammi. 2) Dividetelo per la vostra altezza espressa in metri e moltiplicata al

quadrato. 3) Il risultato sarà il vostro IMC.

La formula è:

IMC= Peso (kg)_ Altezza (m)2

IMC= _ 45___ = __45_ = 15,5 1,70 x 1,70 2,89 • Normale se compreso fra 18,5 e 25.0 • Ai limiti se fra 17,5 e 18,4 • Sottopeso se < 17,5 • Sovrappeso se si colloca fra 25,1 e 30. • Obesità > 30.

Calcolo dell’indice di massa corporea (IMC)

BMI Kg/m2

17.5

Sottopeso

25 18.5

Normopeso Soprappeso

Assenza di cicli mestruali

(Milos 2006)

La Classificazione dei Disturbi Alimentari BMI (1)

Sebbene alcuni dati clinici

confermino gli schemi nosologici correnti, altri dati suggeriscono che

vi sia una notevole sovrapposizione

tra AN, BN e EDNOS

(Fairburn & Harrison, Lancet, 2003)

Problemi diagnostici nei disturbi dell’alimentazione

1 anno Follow-up 2.5 anni Follow-up

AN: 9%

BN: 24%

EDNOS: 31%

AN: 22%

BN: 31%

EDNOS: 52% p < .05 p < .05

(Milos et al, 2006)

Remissioni

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DCA e danni organici

malnutrizione sia quantitativa (restrizione alimentare) sia qualitativa (incorretta scelta degli alimenti)

I danni organici da DCA sono la conseguenza di:

comportamenti compensatori (vomito, abuso di diuretici e/o lassativi) posti in atto per cercare di controllare il peso corporeo

I danni organici da DCA sono la conseguenza di: DCA e danni organici

Anoressia Nervosa Complicanze Mediche

• Cardiovascolari • Neurologiche • Endocrino-metaboliche • Muscolo scheletriche • Gastro-intestinali • Cutanee

Tipo Restrittivo

• Idroelettrolitiche • Renali • Cardiache • Gastroesofagee • Dentarie

Tipo Bulimico/purgativo

Anoressia Nervosa Complicanze Mediche

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•Idroelettrolitiche •Cardiovascolari •Renali •Gastro-esofagee •Dentarie

Con Condotte d’eliminazione

Bulimia Nervosa Complicanze Mediche

Binge Eating Disorder Complicanze Mediche

Correlate con l’Obesità • Diabete mellito • Patologie cardiovascolari • Dislipidemia • Osteoartrosi • Colelitiasi • Insufficienza respiratoria • Malattie neoplastiche L’incidenza aumenta parallelamente al grado d’obesità

Frequenza e Mortalità

• La frequenza delle complicanze mediche è tanto maggiore quanto più precoce è l’età di insorgenza del DCA

• La mortalità per complicanze mediche nell’AN è di circa il 15%

Continuum tra le Complicanze Mediche

Alterazioni Idroelettrolitiche

Alterazioni Renali

Alterazioni Cardiache

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Alterazioni Cardiovascolari • Si verificano in circa il 90% delle pazienti con AN • Meccanismi adattativi (asintomatici entro certi limiti):

– Bradicardia (da ipertono vagale) – Ipotensione arteriosa (da ipovolemia)

• Secondarie alla malnutrizione: – riduzione del volume del cuore senza modificazioni della sua forma (cuore a goccia), – Riduzione della massa ventricolare – Prolasso della valvola mitrale e tricuspidale (disproporzione ventricolo-valvolare) – Stravasi pericardici asintomatici

• Secondarie alle alterazioni idroelettrolitiche (ipopotassiemia e ipomagnesiemia): – Aritmie severe con collasso cardio-circolatorio

• Segni elettrocardiografici più comuni: – riduzione del voltaggio – allungamento del QRS e del tratto QT – depressione dell’onda T e del tratto ST e inversione dell’onda T con occasionali onde

U

Fattori di Vulnerabilità per le Alterazioni Cardiovascolari

• Durata, severità e rapidità del calo ponderale – Soprattutto riduzione >25% del peso ideale

• Tipo di comportamenti purgativi (gravità ascendente): – Vomito autoindotto – Abuso di lassativi – Abuso di diuretici

• Durata e intensità dei comportamenti purgativi • Attività fisica eccessiva (associata ai precedenti) • Malattie organiche concomitanti (diabete mellito) • Età avanzata o preesistente malattia cardiaca

Alterazioni della cute e degli annessi

• Cute distrofica e secca, fredda con un colorito giallognolo

(ipercarotinemia), o bruno (come carta invecchiata o come se fosse sporca) (cheratinizzazione)

• Presenza di sottile peluria (lanugo) soprattutto in corrispondenza della faccia, del labbro superiore, della schiena, delle braccia e delle gambe

• Capelli fragili e cadenti • Segno di Russell: callosità con iperpigmentazione, in

corrispondenza delle articolazioni metacarpo-falangee

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Alterazioni della cute e degli annessi

• Presenza di petecchie, soprattutto in regione peripalpebrale, o emorragie congiuntivali

• Lesioni infiammatorie in regione periorale • Edema periferico benigno (durante la fase di rialimentazione) • Edema severo, secondario all’abuso cronico di lassativi con

conseguente iponatriemia e ipovolemia, che può rapidamente portare a collasso cardiovascolare, infarto renale e pericolo di vita

• Enfisema sottocutaneo nella regione del collo associato a pneumomediastino (secondario agli sforzi di vomito)

Alterazioni Gastro-enteriche

Erosione dello smalto dentale, soprattutto sulla superficie palatale e linguale dei denti carie dentali e gengiviti irritative ipertrofia delle ghiandole salivari (sialoadenosi), bilaterale, che interessa soprattutto le parotidi esofagiti, erosioni ed ulcere della giunzione gastro-esofagea (anche da reflusso per atonia del cardias) aumento dell’amilasi serica, correlata con la frequenza del vomito (tale amilasi è prevalentemente di origine salivare)

Atonia e rallentamento del transito nel colon con stipsi secondaria Lesioni coliche: o infiammazione o melanosi (dovuta all’antrace

presente nei lassativi) o colon catartico, caratterizzato

da ispessimento, atrofia e ulcerazioni superficiali della mucosa, cisti e infiltrazione di cellule mononucleate nella sottomucosa

Secondarie al vomito Secondarie all’abuso di Lassativi

Alterazioni Gastro-enteriche

Atonia e atrofia muscolatura gastrica Ritardo nello svuotamento gastrico (precoce senso di ripienezza gastrica) Stipsi o drastica restrizione alimentare o rallentamento del transito nel colon o peggiorata dall’abuso di lassativi

Compromissione della funzionalità epatica con elevazione delle transaminasi, epatomegalia e steatosi Alterazioni pancreatiche o morfologiche (riduzione delle cellule acinari,

aumento del tessuto fibroso interstiziale, dilatazione dei dotti)

o funzionali (riduzione della secrezione stimolata degli enzimi pancreatici)

Pancreatiti o più frequenti nel corso della rialimentazione o secondarie al ristagno duodenale con conseguente

reflusso duodeno-pancreatico.

Disfagia o odinofagia da alterata motilità esofagea o da lesioni infiammatorie Aumento della capacità gastrica in relazione alla cronicità delle abbuffate Rotture esofagee secondarie all’ingestione di massive quantità di cibo (rare)

Anoressia Bulimia

Alterazioni Metaboliche

Ipoglicemia (asintomatica) con alterata sensibilità all’insulina (?) Ipercolesterolemia con aumento del colesterolo LDL Chetosi, chetonuria (da catabolismo adiposo) con iperuricemia Iperazotemia (da catabolismo proteico) Ipoproteinemia (globuline/albumina) Riduzione dei livelli di zinco (induce a sua volta anoressia, perdita di peso, ritardo nella crescita corporea e nello sviluppo sessuale e alterazioni cutanee) Ipercarotinemia

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Alterazioni Elettrolitiche

Comuni a tutte le forme di DCA in cui siano presenti vomito e/o abuso di diuretici o lassativi Rare nell’AN di tipo restrittivo oAlcalosi metabolica (27.4%) o Ipocloremia (23.8%) o Ipopotassiemia (13.7%) o Iponatremia (5.4%) o Ipomagnesemia (25%) o Ipofosfatemia

N.B. Nella malnutrizione l’emoconcentrazione può far apparire nella norma molti parametri. Una semplice reidratazione provoca in poche ore , in questi casi, una

diminuzione dei valori osservati come normali

Questa pseudo normalità può dare a paz. e familiari la illusione di “stare bene”

Alterazioni Ematologiche Leucopenia con riduzione soprattutto dei neutrofili e linfocitosi si verificano in circa i 2/3 delle pazienti anoressiche. Esse sono secondarie ad ipoplasia del midollo osseo con trasformazione gelatinosa e, in alcuni casi, necrosi cellulare, dovute ad insufficiente apporto nutritivo. Le modificazioni midollari possono portare anche ad anemia normocitica e normocromica in circa 1/3 delle anoressiche Occasionalmente, si può osservare un’anemia macrocitica, dovuta a deficit di vitamina B-12 Un’anemia microcitica e ipocromica da carenza di ferro Una trombocitopenia è presente nel 30% dei casi di AN

Nell’anoressia è presente amenorrea che non sempre si corregge con il recupero ponderale. Essa è dovuta a ridotta stimolazione ipotalamica della secrezione gonadica

Ipercortisolemia in presenza di livelli normali di ACTH per ridotta clearance ed aumentata emivita nell’anoressia

Riduzione e disregolazione della secrezione di vasopressina con lieve poliuria

Riduzione della T3 per ridotta conversione della T4 (non ha significato clinico, è compensativa)

Complicanze endocrine

Alterazioni Ossee nell’Anoressia Nervosa

ipoestrogenismo

Alterato equilibrio Acido-base

Deficit proteico

Ridotti Livelli di Somatomedina C

ipercortisolismo

OSTEOPENIA DA RIDOTTA APPOSIZIONE CORTICALE

DEMINERALIZZAZIONE/OSTEOPOROSI

FRAGILITA’ OSSEA E FRATTURE

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Alterazioni Muscolari

L’apparato muscolare appare ipotrofico, soprattutto ai cingoli, nonostante l’iperattività fisica delle pazienti anoressiche Biopticamente è possibile osservare una miopatia primitiva con prevalente atrofia delle fibre di tipo II A livello ematico, si può avere un aumento della creatina-fosfochinasi

Alterazioni Morfofunzionali del Cervello nell’Anoressia Nervosa

TAC e RMN: ampliamento degli spazi extracorticali e/o dei ventricoli cerebrali durante la fase di calo ponderale e loro completa reversibilità dopo il recupero del peso corporeo (pseudoatrofia ) PET: ipometabolismo assoluto e relativo delle aree corticali e ipermetabolismo relativo dei nuclei caudati e delle aree frontali inferiori durante la fase di emaciazione - Normalizzazione col recupero di peso corporeo

Alterazioni Morfofunzionali del Cervello nella Bulimia Nervosa

TAC e RMN: ampliamento dei solchi corticali, delle cisterne e dei ventricoli cerebrali in fase acuta di malattia PET: inversione dell’asimmetria fisiologica in base alla quale il metabolismo relativo dell’emisfero destro è superiore a quello dell’emisfero sinistro

Medico di Base Dietologo Nutrizionista

Psichiatra Internista

•Conoscenze necessarie per porre diagnosi di DCA •Diagnosi differenziale con patologie organiche •Riconoscimento delle possibili complicanze mediche •Trattamento adeguato delle complicanze mediche •Monitoraggio delle condizioni clinico-nutrizionali

L’Equipe terapeutica

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Fattori genetici e ambientali interagiscono l’uno con l’altro nella patogenesi

Disturbi ad eziologia complessa

Anoressia e Bulimia: fattori di rischio

Anoressia e Bulimia: fattori di rischio

Genetici Biologici Psicosociali Altro (età, sesso)

Caratteristiche della personalità che predispongono allo sviluppo dei DCA:

Disturbi del comportamento alimentare

scarsa autostima

incapacità a riconoscere e distinguere le emozioni

tendenza al perfezionismo

“…L’insicurezza circa le proprie capacità in numerosi campi conduce questi pazienti a valutarsi in larga misura in base all’aspetto fisico ed al peso. Ciò è in parte dovuto al fatto che l’aspetto fisico, e soprattutto il peso, sembra più controllabile di molti altri aspetti della vita, e in parte perché la dieta e la perdita di peso sono rinforzati socialmente” (Fairburn, 1997)

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Il trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione

Trattamenti Integrati per i DA

“Practice recommendations emphasise the importance of specialised care for the treatment of eating disorders”

Treasure et al, Lancet, 2009

Trattamenti Integrati per i DA

•L’approccio terapeutico a questi disturbi deve essere necessariamente di tipo multidisciplinare-integrato, implementando una combinazione di:

psicoterapia individuale/familiare psicoeducazione individuale/familiare psicofarmaci valutazione dello stato nutrizionale approccio internistico alle complicanze fisiche

Psicoterapie e DA Ruolo centrale Integrazione con la riabilitazione nutrizionale Quali? • Family-based treatment (FBT) • Enhanced cognitive-behavioural therapy (CBT-E) • Specialist supportive clinical management (SSCM) • Maudsley Model for Anorexia Treatment for Adults

(MANTRA)

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Family-based Treatment

• Per adolescenti con AN trattamento di scelta

• 3 fasi, 1 anno – Fase 1: familiari, parenting e

rialimentazione – Fase 2: controllo

dell’alimentazione da parte del paziente

– Fase 3: relazione genitori-figlio

Psicoterapie e AN: Evidence-Based

Psicoterapie e AN: elementi comuni

• Psicoeducazione (Hay et al 2014)

• “Engagement”: atteggiamento non giudicante, empatetico e non minaccioso (Treasure et al 2007)

• Coinvolgimento dei familiari: psicoeducazione, comportamenti disfunzionali e abilità di comunicazione (Hibbs et al 2015; Goddard et al 2011)

• Associazione con riabilitazione nutrizionale (Hay et al 2014)

Psicoterapie: BN e BED

• Terapia individuale

• CBT/CBT-E

• Self-Help CBT (Wilson 2012)

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Psicoterapia e DA

Quaderni del Ministero della Salute, 2013

Farmacoterapia dei Disturbi dell’Alimentazione

• Farmacoterapia delle complicanze mediche • Farmacoterapia delle comorbilità psichiatriche • Farmacoterapia del DA

• Antidepressivi • Anoressia Nervosa • Bulimia Nervosa • Binge Eating Disorder

• Antipsicotici • Anoressia Nervosa

• Antepilettici/Stabilizzatori • Bulimia Nervosa • Binge Eating Disorder

Farmacoterapia dell’AN

Treasure et al, Nature Reviews, 2015

• Evidenza di grado A: Fluoxetina • Evidenza di grado B: Fluvoxamina, Sertralina • La maggior parte degli studi ha valutato il miglioramento

solo in termini di riduzione delle abbuffate / vomito, tralasciando gli aspetti psicopatologici specifici

• Gli antidepressivi sono efficaci indipendentemente dalla presenza e/o dalla severità della sintomatologia depressiva

Antidepressivi e BN

Aigner et al, WFSBP Guidelines for the Pharmacological Treatment of Eating Disorders, 2011

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• Il trattamento con SSRI è efficace nel ridurre le abbuffate ed il peso corporeo:

Rispetto al placebo: Fluoxetina -4.6 Kg Sertralina -4.4 Kg Citalopram -2.3 Kg Fluvoxamina -1.7 Kg

• Evidenza di grado A: Citalopram, Escitalopram, Sertralina, Topiramato

• Efficacia sulla comorbilità di asse I • Necessità di studi a lungo termine (>6 mesi)

Farmacoterapia e BED

Aigner et al, WFSBP Guidelines for the Pharmacological Treatment of Eating Disorders, 2011

In Italia, la maggior parte dei farmaci utilizzati non sono stati approvati specificatamente per il trattamento dei DA, per cui il loro uso è da ritenersi off-label. L’unico farmaco approvato per il trattamento della BN è la fluoxetina

Riabilitazione Nutrizionale

• “Is the cornerstone of treatment” (Treasure et al 2015)

• Sempre integrata con la psicoterapia, mai da sola (Pike et al 2003)

• Pazienti gravemente sottopeso: il primo intervento in un approccio integrato ospedaliero (Zipfel et al 2015)

• Preliminare valutazione dello stato nutrizionale, dell’andamento del peso e dell’introduzione di liquidi

• Metodi più comuni: counseling nutrizionale, pasto assistito

Pasto Assistito

• Questa modalità, utilizzata nei programmi di RN, prevede che il paziente sia assistito durante i pasti da un operatore (dietista o psicologo, educatore, infermiere formati) per superare gli ostacoli che gli impediscono un’assunzione adeguata di nutrienti per quantità e qualità

• I pasti vengono strutturati con schemi dietetici adeguati per il recupero ponderale e, con le pazienti, vengono progressivamente affrontate, discusse e gestite, la resistenza al cambiamento e le reazioni collegate alle possibili difficoltà digestive, rassicurandole riguardo alla paura di perdere il controllo sull’alimentazione e sul peso corporeo

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Alimentazione meccanica • E’ un approccio, normalmente integrato in programmi di terapia

cognitiva-comportamentale (CBT), volto a ridurre l’ansia nei confronti del cibo e la paura relativa all’aumento di peso.

• Evidenza di efficacia in molte forme di DCA, anche in casi con forte resistenza al trattamento.

• I pazienti si alimentano “meccanicamente”, secondo schemi dietetici programmati per l’incremento ponderale fissato, considerando il cibo come una “medicina” ed evitando l’influenza di stimoli esterni o emozioni, senso di fame, sazietà, ripienezza.

Alimentazione meccanica

• Tra i punti di forza di questo approccio c’è il fatto che sperimentare un progressivo incremento ponderale, in maniera prevedibile e pianificata, permette ai pazienti di ridurre la convinzione che l’assunzione di certi cibi e certe quantità di alimenti comporti la perdita di controllo sul peso corporeo

Dalle Grave 2009

Recupero del peso

Refeeding Syndrome

• RIALIMENTAZIONE

Aumento Volemia

• Glucosio-Insulina • Passaggio di P e K

nelle cellule

Potenziamento Ipokalemia e Ipofosfatemia

• Preesistente compromissione della muscolatura cardiaca

COLLASSO CARDIOCIRCOLATORIO

Kohn et al, 2011

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Refeeding Syndrome

• Fattori di rischio: età, gravità del sottopeso, durata di malattia, elettroliti sierici (Mehler et al 2010, Gentile et al 2010)

• Prevenzione: “starting slow and going slow” con monitoraggio elettroliti ? (NICE 2004; O’Connor et al 2011; Gaudiani et al 2012)

• Recenti indicazioni: inizio con 6000 kJ (1434 Kcal)/die, aumento di 2000 kJ (478 Kcal)/die ogni 2 giorni, integrazione con Fosfato e Tiamina (Hay et al 2014)

Valutazione medica iniziale

Valutazione ospedalizzazione

Ospedalizzazione

• Necessaria quando: a) grave compromissione fisica b) comorbilità psichiatrica grave • Interventi limitati nel tempo • Lavoro di equipe: sostegno psicoterapeutico e

nutrizionale anche in altri reparti • Percorsi di rete: dopo l’ospedalizzazione, setting

riabilitativo

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i disturbi del comportamento alimentare disturbi della ... · disturbo di ruminazione 6....

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