ifit deathcase

PORTOFOLIO KASUS DEATH CASE

PPOK

Oleh:

dr. Ifit Bagus A.

Pendamping :

dr. Joko, SpP

dr. Fonyta Sugianto

dr.Wiji Kusbiyah

RSUD dr.Soedomo Trenggalek

Portofolio Kasus

No. ID dan Nama Peserta : Ifit Bagus A.No. ID dan Nama Wahana : RSUD dr. Soedomo TrenggalekTopik : PPOKTanggal (kasus) : 22-04-2016Nama Pasien: Tn.M / 83 th No RM : 337860Tanggal Presentasi: Pendamping:

Obyektif Presentasi:Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan

PustakaDiagnostik Manajemen Masalah IstimewaNeonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia BumilDeskripsi : Laki – laki usia 83 tahun datang dengan keluhan sesak napasTujuan: Mengoptimalkan penatalaksanaan kasus PPOKBahan bahasan Tinjauan

PustakaRiset Kasus Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos

Data pasien Nama: Tn. M / 83 th No RM : 337860Nama RS : RSUD dr. Soedomo Trenggalek

Telp :- Terdaftar sejak 22-04-2016

Data utama untuk bahan diskusi1. Anamnesis

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan sesak napas. Sesak dirasakan sejak 3 hari dan semakin memberat sampai pasien masuk IGD. Sesak timbul tidak dipicu oleh apapun, tiba-tiba muncul sesak. Sesak berbunyi “ngik” dan memakai mulut untuk membantu bernapas. Sesak waktu berjalan kadang-kadang, tapi tidak dikeluhkan pasien. Sesak bila malam tidak pernah dikeluhkan pasien dan pasien tidur menggunakan 1-2 bantal. Pasien masih merokok aktif sampai sekarang.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi (+) Riwayat DM (-) Riwayat nyeri dada (-) Riwayat sesak dan batuk (+) Riwayat TB (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat HT dan DM dalam keluarga (-)

2. Pemeriksaan FisikStatus Generalis Vital sign : KU : Lemah GCS : 4-5-6TD : 150/100 mmHg N : 92 x/menit, teratur dan lemah T : 36 °CRR : 32 x/menit

Kepala & leher : anemia (-),icterus (-), cyanosis (-), dyspnea (+), Pernapasan cuping hidung (-), pembesaran KGB (-)

Thorax : simetris, bentuk normal, retraksi (-) deformitas (-) Cor : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-), ictus cordis di ICS 5 midclavicular line

kiriPulmo: vesikuler/vesikuler, wheezing +/+, rhonchi +/+

Abdomen : Soepel, Bising usus normal, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaExtremitas : akral hangat, kering, merah, CRT<2detik, tidak didapatkan edema

3. Pemeriksaan Penunjang :

Darah Lengkap : WBC : 13.800/uLHb : 12,5 g/dLHct : 36,8 %Eritrosit : 4,20 x 106 /uLTrombosit : 274.000/uL

Kimia Klinik Albumin : 3,33 ALT : 20,17 AST : 44,71 Creatinin : 0,97 Urea : 33,91 Glucose : 244,06 Protein total : 5,24

4. AsessmentPPOK

5. Planning Terapi awal : O2 nasal 4 lpm IVFD NaCl 0,9% drip Aminofilin 1 amp, 20 tpm Inj. Ceftriaxon 2x1 gr Inj. Metilprednisolon 2x125mg

Inj. Bisolvon 3x1 amp Nebulizer ventolin 3x1 Oral : Kapsul (theofilin, salbutamol,codein,metilprednisolon) 2x1 Observasi di IGD stabil pindah ruangan

TGL SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING

23-04-16 KU lemahSesak <<Batuk (+)

TD : 130/80 mmHgN : 84x/mntS : 35,9° CRR : 28 x/mntSpO2 : 98%

K/L : a/i/c/d (+)Tho : Rh +/+ Wh +/+ S1 S2 tggl m- g-Abd : Bu(+)N, nyeri tekan – , H/L ttbExt : a HKM, crt<2, edema -/-

PPOK PTx : O2 nasal 2-3 lpmIVFD NaCl 0,9% drip Aminofilin 1 amp, 20 tpmInj. Ceftriaxon 2x1 grInj. Metilprednisolon 2x125mgInj. Bisolvon 3x1 ampNebulizer ventolin 3x1 Oral : Kapsul 2x1

PMx : -

24-04-16 KU lemahSesak <<Batuk (+)


K/L : a/i/c/d (-)Tho : Rh +/+ Wh +/+ S1 S2 tggl m- g-Abd : Bu(+)N, nyeri tekan – , H/L ttbExt : a HKM, crt<2, edema -/-

PPOK PTx : O2 nasal 2-3 lpmIVFD NaCl 0,9% drip Aminofilin 1 amp, 20 tpmInj. Ceftriaxon 2x1 grInj. Metilprednisolon 2x125mgInj. Bisolvon 3x1 ampNebulizer ventolin 3x1 Oral : Kapsul 2x1

PMx : -

25-04-1609.00

23.30

KU lemahSesak <<Batuk (+/-)Perut sebah (+)

Sesak >>>


K/L : a/i/c/d (-)Tho : Rh +/+ minimal, Wh +/+ minimal S1 S2 tggl m- g-Abd : Bu(+)N, nyeri tekan – , H/L ttbExt : a HKM, crt<2, edema -/-

TD : 130/80 mmHgN : 84x/mnt

PPOK Susp.CHF

PTx : O2 nasal 2-3 lpmIVFD RL:Futrolit = 1:1Inj. Ceftriaxon 2x1 grInj. Metilprednisolon 3x125mgInj. Bisolvon 3x1 ampNebulizer ventolin k/p Oral : Kapsul 2x1

PMx : -

Dokter jaga :Extra Inj.Terbutalin (Bricasma)

S : 36,4° CRR : 34 x/mntSpO2 : 96%

K/L : a/i/c/d (+)Tho : Rh +/+, Wh +/+ S1 S2 tggl m- g-

0,3 cc SCSalbutamol 4mg (oral)Nebulizer ventolin kecepatan rendah

26-04-1604.40

8.45

13.05

16.00

18.00

18.10

Sesak >>>

KU LemahSesak <<<

Sesak (+)Panas (+)

Panas >>>

Pasien apneu

TD : 130/70 mmHgN : 80x/mntS : 36° CRR : 36x/mntSpO2 : 96%

K/L : a/i/c/d (+)Tho : Rh +/+, Wh +/+ S1 S2 tggl m- g-GDA : 171


K/L : a/i/c/d (+)Tho : Retraksi (+), Rh +/+, Wh +/+ S1 S2 tggl m- g-Abd : Bu(+)N, nyeri tekan – , H/L ttbExt : a HKM, crt<2, edema -/-

TD : 170/80 mmHgN : 80x/mntS : 39° CRR : 32 x/mntSpO2 : 98%

K/L : a/i/c/d (+)Tho : Retraksi (+), Rh +/+, Wh +/+

TD : 130/90 mmHgN : 80x/mntS : 40° CRR : 34 x/mntSpO2 : 98%

TD : Tidak TerukurA.Carotis tidak terabaPupil midriasis, R.Kornea (-/-)EKG Flat

PPOK

PPOKSusp.CHF

PPOKCHF

Dokter jaga :Extra Inj. Furosemide 1 amp IVNebulizer pulmicort kecepatan rendah

PTx : O2 nasal 4 lpmIVFD RL drip Aminofilin 1 amp, 20 tpmInj. Ceftriaxon 2x1 grInj. Metilprednisolon 3x125mgInj. Bisolvon 3x1 ampNebulizer combivent 3x1 Oral : Salbutamol 3x2mg Theofilin 1x125mg

PMx : EKG K/ Interna

Interna :Inj. Lasix 3x1 ampLain2 sesuai SpP

Dokter jaga :Extra Inj. Santagesik 1 ampLain2 tetap

Dokter jaga :Extra Inj. Santagesik 1 ampLain2 tetap

Pasien meninggal

ifit deathcase

Documents