İmmün Sistemi Baskılanmış Konak: LABORATUVAR YAKLAŞIMI

İmmün Sistemi Baskılanmış Konak: LABORATUVAR YAKLAŞIMI

Prof. Dr.Özay Arıkan Akan

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi Merkez Mikrobiyoloji Laboratuvarı

Alt solunum yolu mikrobiyolojisi

TANI (taklitçi klinik durumlar)

ETKENİN TESPİTİ (Klinik/radyolojik bulgular

etkene spesifik değil) TEDAVİ BAŞARISI (atipik mikroorganizmalar,

antibiyotik direnci) EPİDEMİYOLOJİK VERİLERİN TOPLANMASI

Laboratuvar tanısı

Mikrobiyolojik yaklaşım Mikroskopi Kültür (kan, balgam ve

solunum yolu sıvıları) Serolojik testler Nükleik asit amplifikasyon

testleri (ör. PZR)

Mikrobiyoloji Laboratuvarı Hızlı Güvenilir Tekrarlanabilir Kesintisiz hizmet.

KALİTELİ HİZMET

Doğru örnek

Doğru yerden

Doğru teknikle

Doğru zamanda

Doğru miktarda

Doğru transport sistemine

Tanı sınırları

Febril nötropenik hastaların en az %75’inde akciğer tutulumu saptanmakta ve bunların ancak %50’sinde mikrobiyolojik olarak etken tespit edilmektedir.

İmmunbaskılanmış hastada laboratuvar tanıda problemler

Örnek alımı zor (klinik silik, genel durum bozuk)

Nötropenik ise PNL yok Flora bakterileri etken

olabilir Nazlı ve dirençli bakteriler

görülebilir Serolojik antikor yanıtı iyi

değil

Etkenlero Bakteri I.grup S.pneumoniaeH.influenzaeM.catharalis Gram negatif basiller EnterobactericeaeAcinetobacterPseudomonas aeruginosaStenotrophomonas maltophiliaS.aureusnonfermenterler

Bakteri II grup. Nocardia,Legionella, M.pneumoniae Chlamydophila pneumoniae, Mycobacterium tuberculosisNontuberküloz mikobakteriler

Mantar türleri: Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Zygomycetes grubu ,Pneumocystis jiroveciiDematiaceous molds Fusarium- Scedosporium-Geothricum candidum.-Trichosporon

Viral etkenler: RSV- influenza-parainfluenzaAdenoviruscoronavirus, metapneumovirus, Herpes virusler

Parazitler: Strongloides stercoralis Toxoplasma gondiiEnterocytozoon bieneusi

Pnömoniye yol açan mikroorganizmalar

İnfeksiyoz pnömoni etkenleriKonvansiyonel bakteriler % 37

Mantarlar % 14

Virüsler % 15

Pneumocystis jirovecii % 8

Nocardia asteroides %7

Mycobacterium tuberculosis %1

Karışık infeksiyon %20

ARADIĞINI BİLMEYEN

BULDUĞUNU ANLAYAMAZ

Kan kültürleri İmmunsupresse hasta

pnömonilerinde %15-30 pozitif

Özellikle bakteriyel etyolojinin ön planda olduğu

Febril nötropeni, Kalp akciğer

transplantasyonları erken dönemi

CollinBA, Clin Infect Dis N Am 1998

Saleh, A.F. et al. 8th ECCMID 1997

Manuel ve otomatize kan kültürü sonuçları karşılaştırılması

Klinik çalışma, 1442 kan kültürü seti. %16,14 örnek pozitif

Zaman(saat)

14Cockerill FR et al. CID 38: 1724-30, 2004

İdrarda antijen L.pneumophila serogrup 1: Duyarlılık %70-90, özgüllük %99-100

S.pneumoniae duyarlılık %72-80, özgüllük %90-95

Histoplazmoz ve blastomikoz yöntem ELİSA

Solunum yolu örnekleri Nazofaringeal sürüntü

ve aspiratlar

Balgam

Viral infeksiyon, M.pneumoniae ve Chlamydophilia tanılarında

Standart balgam incelemesiGram boyama ve Kültür

Avantajları KOLAY HIZLI UCUZ

Dezavantajları Balgam çıkaramama ÜSYF BULAŞI (%20-25) Bazı mo.lara yetersiz İncelemesi uzmanlarca

Uygun örnek- uygun transport Red kriterleri P. jirovecii, M. tbc ve bazı bakteriler için indüklenmiş

balgam örneği İmmunsupresse hastalarda entübe ise endotrakeal

aspirat spontan yerine balgam yerine geçer.

Baughman RP et al In:Pulmonary infections in immunocompromised patients, 2009

Pnömoni tanısında invaziv yöntemler

Bronkoskopik Standart bronş lavajı BAL PSB (korunmuş fırça ile örnekleme)

Nonbronkoskopik Trakeal / transtrakeal aspirasyon Kör korunmuş fırçalama Kör korunmuş bronş lavaji Teleskopik kateterle distal hava yolu aspirasyonu Biyopsi (kapalı plevra, transtorasik, torakoskopik ve torakotomik)

Avantajları Distal hava yollarına ulaşır Duyarlılık ve özgüllük yüksek? Kantitatif kültürler ile tanısal standardizasyon sağlar

Dezavantajları Uygulama zorluğu Pahalı Lokal anesteziklerin antibakteryel etkisi Endikasyonlar ? Tekrarlanabilirliği ? (Sınır değerlere dikkat) Komplikasyonlar

İmmunokompromize hastalarda pnömoni tanısı

P. jiro

veci

M. T

uber

culos

is

S. pne

umon

iae

P. aer

ugino

sa

C. neo

form

ans

CMV

0

5

10

15

20

25

30

İndüklenmiş balgamBAL ve/veya TBB

Baughman RP et al In:Pulmonary infections in immunocompromised patients, 2009

Örnek maliyet Bakteri P.jiroveci M.tbc CMV Aspergillus

Kan düşük +1 0 0 +1 0

Balgam düşük +3 +2 +3 0 +1

Trakeal Aspirat

Düşük +2 +2 +3 0 +1

Korumalı Fırça -PSB

Yüksek +4 0 0 0 0

Non Bronkoskopik BAL

Orta +4 +2 +3 0 +2

BAL Orta +4 +4 +4 +3 +2

TBB Yüksek 0 + +3 +3 +3

CAB Cok yüksek

0 +4 +4 +4 +4

örnek Bronşit TKPnömoni ayaktan

HKpnömoni VAP Immunyetmezlik

ÜSY (+) (+) _ _ (+)

Balgam + + + _ +

TA (+) (+) _

Kan kült _ _ + + +

idrar _ (+) (+) _ (+)

Br yıkama / Br fırca

(+) _ _ _ _ / (+)

PSB _ _ + + (+)

BAL _ _ + + +

TBB/TBİA _ _ _ _ (+)

TTA _ _ (+) _ _

TTİA _ _ _ _ (+)

AABiyop _ _ _ _ (+)

Çeşitli hastalıklarda bronkoskopik örneklerin yeri

Örnek tipi Hastalık Laboratuvar yaklaşımı

Bronş yıkama M.tbc , Legionella ve epidemik mantar gibi spesifik patojenler için

Uygun besiyeri_ boya DFA legionella ve Pnömosistis için

PSB Sadece bakteriyel pnömoni

kültür ve gram boya

BAL Fırsatçı patogenler için uygun örnek

Kültür boya mikobakeri mantar boya kültür, Viral DFA ve külür, Pnömosistis DFA, Legionella DFA ve kültür

TBB Malignite, sarkoid tanısıPnömonide rolü kısıtlı

Histopatolojik inceleme Mycobacterium tbc ve Pnömosistis aranabilir.

işlem Etken teknik özellik

Boyama Bakteri, Nocardia spp.Mikobakteri, Fungal ,

P.jirovecii

Gram ARB Calcoflor

beyazı ,GiemsaToluidin mavisi

TA: Epitel hücresi > 10 (10X) Gram yaymada mo görülmemesi

BAL: >%1 epitel hücresi kontaminasyon Bakteri içeren PNL oranı %5 pnömoni için spesifiktir

Kültür Bakteri , Nocardia spp. Mikobakteri, Legionella pneumophila, Mantar

viral kültürler

Kantitatif kültür, özel besiyeri

Trakeal aspirat >105

BAL >104

Sitolojik inceleme

Hücre differansiasyonu Intrasellüler patojen

Sitopatojenik etki

Antijen testleri

(lateks veya IF)

Bakteri legionella Pneumocystis jirovecii (DFA)

Mantar, klamidya, Virüsler

GalaktomannanBeta glukan

Nükleik asit amplifikasyon

testi

C. pneumoniaeM.tbc, P.jirovecii, Legionella,virüsler

M.pneumoniae

Pahalı Standardizayon zorKolonizasyon-inf

Mycobacterium tuberculosis Direk yayma (ARB) Kültür: klasik:(4-8 hafta) altın standart, Seroloji ? PZR

Balgam örnek sayısı:Ardışık 2 örnekte tanı %95

Value of examining three acid-fast bacillus sputum smears for diagnosis

of pulmonary tuberculosis. J Clin Microbiol 2000; 38:4285

365 örnek124 mikobakteri izolatı 10 tüberküloz dışı mikobakteri 114 M.tbc

Konvansiyonel kültür (LJ agar)

BACTEC MGIT 960

Saptama oranı 94% 75.8%

Kontaminasyon oranı

4.1% 5.5%

Mikobakteri üretme süresi

30.6 gün 10.7 gün

ARB yayma +ARB yayma -

10.1 gün12.6 günp: 0.06

Chien HP et al. INt J Tuberc Lung Dis 2000

Eski yöntem TSS Yeni yöntem TSS

EZN 15 dk Floresans boya 3 dk %10 senst

Katı by 1-8 hafta Sıvı by 1-3 hafta (7-14 gün az)

Fenotipik tanımlama

3-8 hafta DNA probları HPLC

1-3 gün

- M.Tbc için nükleik asit amplifikasyonu

2-6 saat

Katı by ile ilaç duyarlılık

3 hafta Sıvı by ile ilaç duyarlılık

5-7 gün

İnvaziv Aspergillozisde tanı

Galaktomannan antijen (serum ve BAL) 1-3)-B-D-glukan PZR: duyarlılık % 45-93 özgüllük %72-100

Galaktomannan GMI >0.5 duyarlılık %100 özgüllük %97.5 Metaanaliz: duyarlılılık %79 özgüllük %86 Sıklık: haftada iki kez Hasta grubu: hematolojik malignensi ve allogeneik KİT

nötropenik hastalarda BAL’daki duyarlılık serumdan yüksek (%85-100 vs %73-

83)Wheat LJ, Walsh T. Eur J Clin Microbiol Inf Dis 2008

Klont R CID 2004

BAL örneklerinde EIA -Galaktomannan antijenemi tayini ile invasiv pulmoner aspergilloz tanısı

Hasta grubu Eşik indeks değer 0.5 Eşik indeks değer 1.0 referans

Duyarlılık - % özgüllük- % Duyarlılık - % özgüllük- %

Hematoloji belirtilmemiş belirtilmemiş 98.1 100(CO 1.1) 27

Hematoloji belirtilmemiş belirtilmemiş 100 100 28

Kİ transplant 76 94 61 98 29

Organ transplant

100 84 100 91 30

Organ transplant

67 95 67 98 31

Yoğun bakım ünitesi

88 87 belirtilmemiş belirtilmemiş 33

İmmunkompromize olmayan

100 78 100 88 32

27: Li-Yang Hsu et al. BM C Infect Dİs 2010 28:Becker MJ et al.Br J haematol 2003, 29:Musher B et al. J Clin Microbiol 2004, 30:Clancy CJ et al. J Clin Microbiol 2007, 31:Hussain S et al. Transplantatiaon 2007 32:Nguyen MH et al. J Clin Microbiol 2007 33: Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care 2008

Beta glukan

Panfungal? -Zygomycosis and Cryptococcosis-

Aspergillus -Candida ayırımı yapamaz ECIL 2010 Maliyet Yalancı pozitif reaksiyonlar

Tanı ve tedavi bir takım işidir

http://images.google.com.tr/imgres?imgurl=http://birool.googlepages.com/kedisyan.jpg&imgrefurl=http://pardus007.blogcu.com/hayata-bazen-farkli-acilarla-bakmak-lazim/227722&usg=__HR2jj3xdbJuQtrJuq5so-t7Madg=&h=400&w=400&sz=62&hl=tr&start=4&sig2=yBeWoqYADlj7wb3LNlstWg&itbs=1&tbnid=djXLfr3Hz6zOIM:&tbnh=124&tbnw=124&prev=/images?q=bakmak&hl=tr&sa=G&gbv=2&tbs=isch:1&ei=B0TZS6vTK471_AaLur3GDw