bağışıklığı baskılanmış hastalarda pnömoni tedavisi
DESCRIPTION
Bağışıklığı baskılanmış hastalarda pnömoni tedavisi. Prof. Dr. Volkan Korten Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hast. ve Klin. Mikrobiyoloji AD. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda pnömoni. Toplum kökenli Noso k omi y al Aspirasyon Rea k tiva sy on Çevresel temas. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Bağışıklığı baskılanmış hastalarda pnömoni tedavisi
Prof. Dr. Volkan Korten
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
İnfeksiyon Hast. ve Klin. Mikrobiyoloji AD
Bağışıklığı baskılanmış hastalardapnömoni
• Toplum kökenli
• Nosokomiyal
• Aspirasyon
• Reaktivasyon
• Çevresel temas
Bağışıklığı baskılanmış hastalardapnömoni - genel etkenler
• Konvansiyonel bakteriler % 37
• Mantarlar % 14
• Viruslar % 15
• Pneumocystis carinii/jirovecii % 8
• Nocardia asteroides % 7
• Mycobacterium tuberculosis % 1
• Karma enfeksiyonlar % 20
Toplum kökenli pnömoni
• Bağışıklığı baskılanmış hastalarda etyoloji pek değişmiyor. Fokal – segmental infiltrasyon bakteriyel etyolojiyi düşündürür. Tipik - atipik– S.pneumoniae, H.influenzae veya L.pneumophila vs
• İleri derecede bozulmuş hücresel immunite: – CMV, Tbc, MAI
TKP rehberleri geçerli – şiddete göre / altta yatan hastalığı olanlardaki gibi empirik tedavi
Empirik Ab (antipseudomonal beta-laktam), MRSA ? Legionella ?
Empirik Ab + empirik antifungal
+ PCP ?+ Mycoplasma – legionella ?+ Viral ?
Antipseudomonal beta laktamlar• Antipsödomonal sefalosporin
– Sefepim 3 x 2 g– Seftazidim ? 3 x 2 g
• Karbapenemler– İmipenem 4 x 500 mg, 3 x 1 g– Meropenem 3 x 1-2 g– Doripenem 3 x 0.5-1 g
• Betalaktam-betalaktamaz inhibitörü – Piperasilin - tazobaktam 4 x 4.5 g– Sefoperazon-sulbaktam 3 x 2 gr
Kombinasyon ? (Şok – MDR)- FQ- Aminoglikozid
Invazif Aspergillosis risk sınıflaması
ALLO KİT + GVHH
ALLO KİT ± GVHH
PMN <500/mm3 + Hematolojik malignite+ OTO KİT+ Aplastik A+ MDS
SOT, AIDS
Yüksek doz steroid
İnvasif pulmoner aspergillosis
www.aspergillus.man.ac.uk
IPA
IPA - ~7% akut lösemi, 10-15% alloBMT
Yüksek olasılıklıYüksek olasılıklıMycologyClinical features
Host factors + =
MycologyClinical features
Host factors + + = KanıtlanmışKanıtlanmış
Doku
İnvasif fungal hastalık - Tanımlar II
Düşük olasılıklıDüşük olasılıklıClinical features+ =Host
factors
Negativeor
Not done
Clinical features+ =Host
factors
Negativeor
Not done
De Pauw B, Definitions of Invasive Fungal Disease, CID 2008;46:1813-21
IA için konak risk faktörleri
• Nötropeni: PNL < 500/mm3 - >10 gün• Allogeneik kök hücre transplantasyonu• Uzamış kortikosteroid kullanımı• T hücre immunsupresanları
– Siklosporin, TNF- blokörleri, bazı monoklonal antikorlar (alemtuzumab), nükleosid analogları (son 90 gün içinde)
• Kalıtımsal ciddi immun yetmezlik– (KGH, kombine imm.yet)
• Mikrobiyolojik kriterler– Kültür– Sitoloji– Galaktomannan, Beta-glukan
• Klinik kriterlerBT’de– Halo belirtisi– Hava - hilal belirtisi – Konsolidasyon içinde kavite
BT’de spesifik pulmoner infiltratlar
halo halo belirtisibelirtisi
hava – hilal işaretihava – hilal işareti kkavitavitee
nodnodüülllleerr
IDSA Clinical Practice Guidelines for Aspergillosis 2008
Walsh TJ, et al. Clin Infect Dis 2008;46:327-60
Pneumocystis pnömonisi için risk faktörleri
• HIV infeksiyonu - CD4 < 200• Non-HIV
– Steroid kullanımı
– Diğer immunsupresif ilaçlar: Rejeksiyonda kullanılan ilaçlar, Purin analogları (örn, fludarabine), Infliximab
– Hücresel immun defektler
– Kanserler (özz. Hematolojik )
– KHT; özz allo
– Solid organ transplantasyonu
– Rejeksiyon için tedavi
– İnflamatuar durumlar için tedaviler (örn, Wegener granulomatozu)
– Ciddi malnütrisyon (özz. protein)
– Primer immun yetmezlikler (özz. kombine immun yet. )
– Prematurite
Anti-inflamatuar tedavi:Prednison: kesin tanı gerekli
• (paO2 < 70 veya Aa gradient >35 mm Hg ise) Sağkalımı arttırdığı gösterilmiş
• Solunum yetmezliği riskini ve ölümü % 50 azaltır.
• Giderek azaltılan doz: (2x40 mg – 7g, 1x40mg 7g, 1x20 mg – 7g).
Nocardia
• TMP-SMZ 15mg/kg/gün TMP – ilk 4 hafta,– 10 mg/kg/gün TMP dozunda 5 ay – imm.
kompromize hastada 1 yıl– kranial görüntüleme
• İmipenem 4 x 500 mg veya Seftriakson 2 gr/gün + Amikasin 1 gr/gün 3-4 hf, takiben TMP-SMZ
• Linezolid 2 x 600 mg po
RSV
• Ribavirin aerosolize veya İV
• Ribavirin + palivizumab (RSV’ye karşı geliştirilmiş monoklonal antikordur)
• Oseltamivir / zanamivir / peramivir iv
Tedavi süresi
• Toplum kökenli: ateş yanıtı sonrası 7 gün
• Nosokomiyal: ateş yanıtı sonrası 14 gün
• Nötropenik hasta: PNL > 500/mm3 olana dek. uzun süreli nötropenide ?