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Indicaciones e Interpretación de la DMO.
TALLER
Edwin Antonio Jáuregui CuartasMedicina Interna-Reumatologia
Fellow AR y EAS. University of Alberta-Canada
Maestro en Epidemiologia Clínica. PUJ
Profesor Asistente Facultad de Medicina U del Rosario
Certificación ISCD Nov 2015-2020
Director Científico Riesgo de Fractura S.A-CAYRE IPS
Manifestación de conflicto de intereses
Speaker:
• Pfizer • Bristol Myers Squibb• Janssen Cilag• Productos Roche• Byopass (UCB)
Participación en advisory Board:
• Pfizer• Roche• Abbvie
Participación en estudios de investigación:
• Pfizer• Productos Roche• Astra Zeneca• Glaxo Smith Kline• Sanofi-Aventis
Agenda
• Generalidades Osteoporosis
• Indicaciones de Densitometria ósea
• Interpretación Densitometria ósea
• Taller con 7 casos clínicos
• Conclusiones
Osteoporosis. Definición
Es un desorden esquelético caracterizado por compromiso de la fuerza
ósea que predispone a un aumento en el riesgo de fractura. La fuerzaósea refleja la integración de dos características principales: Densidadósea y Calidad ósea.
Normal Bone Osteoporotic Bone
Normal Osteoporosis
Osteoporosis. Epidemiologia
• Causa importante de discapacidad y muerte
• Afecta a más de 200 millones de personas en todo elmundo
• Incremento en mortalidad 2-3 veces
• Altos costos directos y 7 veces indirectos
• Prevalencia del 15% en mujeres blancas y 5% dehombres
• Mas frecuente que el cáncer de mama
1 Surgeon-Generals Report2 Canadian and US census data
3 Access Economics, 4 Center 1999
Cambios en la densidad ósea con la edad
C 6
Mujeres Blancas
Aumenta con la adolescencia
Pico de Masa ósea pico
Meseta
mantenidaPérdida ósea relacionada
con la edad(~0.5%-1.0% por año)
La pérdida ósea se acelera con la
menopausia (~1%-2% por año)
Pérdida ósea relacionada
con la edad continúa
Eventualmente regresa
a niveles pre-adolescencia
Edad (Años)
10 20 30 40 50 60 70 80 90
1.2
1.8
0.8
0.6
DMO de columna
(g/cm2)
por DXA
Factores de riesgo para osteoporosisMayor edad
Menopausia
Historia personal de fractura a una edad mayor de 50
años con trauma menor
Historia familiar de fractura (primer grado
consanguinidad)
Uso de glucocorticoides
Tabaquismo
Consumo excesivo de alcohol
Deficiencia hormonal (menopausia temprana,
ooforectomía bilateral, hipogonadismo, amenorrea
prolongada antes de la menopausia)
Bajo peso corporal (IMC < 20)
Enfermedades asociadas a osteoporosis
Medicamentos asociados a osteoporosis
Mujer asiática o caucásica
Inmovilización prolongada
Enfermedades y medicamentos asociados con osteoporosis secundaria
Endocrinológicas
Hipogonadismo
Hiperparatiroidismo
Hipertiroidismo
Hipercortisolismo
Hiperprolactinemia
DM tipo 1
Gastointestinales
Enfermedad Inflamatoria
intestinal
Síndromes de
malabsorción
Enfermedad celiaca
Bypass gástrico
Reumatológicas
Artritis Reumatoide Espondilitis anquilosante
Renales
Insuficiencia renal
crónica
Acidosis tubular renal
Hipercalciuria idiopática
Otras
Mieloma múltiple
Enfermedad metastásica
Mastocitosis sistémica
Osteogenesis imperfecta
Enfermedad hepática
crónica
Transplante órganos
Deficiencia vitamina D o
calcio
Anorexia nervosa
EPOC
Esteroides
Anticonvulsivantes
Exceso hormona tiroidea
Heparina
Inmunosupresores
Antagonistas GnRH
Depo-provera
Tamoxifeno
Inhibidores de aromatasa
Medicamentos
Hallazgos al examen físico que sugieren osteoporosis o fractura espinal
Aumento distancia occipucio-pared
Peso < 51 kilogramos
Distancia Costilla-Pelvis menor de 2 traveses de dedo
Conteo dental < 20 dientes
Manifestación de joroba por el mismo paciente
Indicaciones para solicitar estudio de DMO
• Mujeres de 65 años/ Hombres de 70 años o mayores• Mujeres posmenopáusicas < 65 años u hombres < 70 años con
factores de riesgo.– Peso bajo
– Fractura previa
– Uso medicación alto riesgo
– Enfermedad o condición asociada a perdida de masa ósea
• Adultos con fractura por fragilidad.• Adultos con enfermedad, condición o uso de medicamentos
asociados con baja masa ósea o pérdida ósea.• Cualquiera considerado para una terapia farmacológica o
monitoreo de efectos de tratamiento.
The International Society for Clinical Densitometry,
2015 Official Positions
Densitometría DXA
Es considerada el patrón de oro
para evaluar la densidad mineral
ósea
ZONAS ESQUELÉTICAS PARA MEDICIÓN
• Medir DMO en columna PA y en cadera en todos los pacientes
• La medición de DMO en antebrazo debe hacerse solo bajo las siguientes circunstancias:
Cadera /Columna no pueden ser medidas o interpretadas
Hiperparatiroidismo Obesidad importante
Utilizar la proyección PA de L1-L4
Utilizar todas las vértebras evaluables y solo excluir aquellas afectadas por cambios estructurales locales ó artefactos. Usar 3 ó 2 vértebras como mínimo para el diagnóstico
En el caso que solo una vértebra sea evaluable: no hacer una clasificación diagnóstica y recurrir a una región esquelética diferente y válida
Las vértebras anatómicamente anormales serán excluidas del análisis si: • Son claramente anormales y no evaluables con la resolución del sistema.
• Hay una diferencia mayor de 1T-score entre las vértebras en cuestión, siendo adyacentes
La columna lateral no debe usarse para diagnóstico, pero puede ser útil en el seguimiento.
CONSIDERACIONES EN COLUMNA
Utilizar el cuello femoral
La DMO puede ser medida en cualquiera de las doscaderas
Hay datos insuficientes para determinar si el T-scorepromedio, para la medición bilateral de DMO encadera, puede ser usado para diagnóstico
La DMO promedio puede ser usada para seguimiento
CONSIDERACIONES EN CADERA
• Se recomienda el uso del radio 33% delantebrazo no dominante para diagnóstico.
• No se recomienda el uso de otras ROI enantebrazo.
CONSIDERACIONES EN ANTEBRAZO
Por que medir columna y cadera?
• El diagnóstico se basa en el sitio de la DMO más baja
• Discordancia entre la columna vertebral y la cadera
• Predicción de fractura.– DMO de la columna vertebral para las fracturas de columna.
– DMO de la cadera para las fracturas de cadera.
• Observar la respuesta al tratamiento.
• Puede perder la capacidad de seguir vigilando un sitio individual (artrosis, fracturas de cadera)
• Serie de cambios en diferentes sitios pueden variar
Evaluación de precisión
• Los cambios biológicos en DMO son pequeños, enproporción al error de la prueba misma.
• Conocer el más pequeño cambio en DMO, (CMS).
• En necesario conocerlo cuando la densitometría esutilizada para monitoreo de la DMO.
Para qué sirve el CMS?
RESPUESTA SIGNIFICATIVA
DMO Columna 0,500 g/cm2
A los 2 años 0,542 g/cm2
Diferencia 0,042 g/cm2
CMS columna 0,027 g/cm2
RESPUESTA NO SIGNIFICATIVA
DMO Columna 0,650 g/cm2
A los 2 años 0,662 g/cm2
Diferencia 0,012 g/cm2
CMS columna 0,027 g/cm2
El CMS ha sido excedido en 0,015 g/cm2, llevando a la conclusion que ha habido una respuesta terapeutica
A pesar de existir un incremento en la DMO, esta no excede el CMS
RESPUESTA SIGNIFICATIVA RESPUESTA NO SIGNIFICATIVA
Exactitud y precisión de la DMO
• La medición de la DMO tiene una exactitud yprecisión muy alta, pero existen otros factores quedeben garantizarse para obtener resultados validos,como son:
La calibración del equipo.
La experiencia de los operadores.
La experiencia del lector.
Jergas M, Genant H. Arthritis & Rheumatism 1993; 3(12): 1649-1662.
Categorías de diagnóstico de la OMS según la densidad mineral ósea
Normal DMO no menor de -1 DE por debajo del
promedio del adulto joven
Osteopenia DMO entre -1 DE y -2.5 DE por debajo
del promedio para adultos jóvenes
Osteoporosis DMO menor a -2.5 DE por debajo del
promedio para adultos jóvenes
Osteoporosis Severa o Establecida DMO menor a -2.5 DE acompañada de 1
o mas fracturas por fragilidad ósea.
T score
Mujeres post-menopaúsicas y hombres mayores de 50 años
World Health Organization: WHO technical report series 1994, WHO Geneva
Criterios de diagnóstico de la ISCD según la densidad mineral ósea
Z-score por encima de -2.0 . Normal o dentro del rango esperado para la edad.
Z-score de -2.0 o menor. Masa ósea baja o por debajo del rango esperado para la edad.
Osteoporosis si hay baja DMO junto con causas secundarias.
Mujeres pre-menopáusicas y hombres menores de 50 años
ISCD. Manual del curso de clínicos. Versión 2015
Cálculo del T-score
• Número en desviaciones estándar de la DMO del paciente que está por encima o por debajo del promedio de la DMO de una población joven de referencia.
T-score =
• Se utiliza para diagnóstico.
• Si está bajo, no implica necesariamente pérdida ósea previa.
DMO medida pte – Promedio DMO joven normal
DE población joven normal
¿Por que la OMS escogió un resultado de un T-score de – 2.5 ?
• "Este valor de corte identifica aproximadamente el30% de las mujeres posmenopáusicas que tienenosteoporosis con el uso de las mediciones realizadasen la columna vertebral, la cadera o antebrazo. Estoes aproximadamente equivalente al riesgo defractura en estos sitios ".
Kanis JA, et al. J Bone Miner Res. 1994; 9: 1137.
Errores frecuentes en la interpretación deDXA
• Herramienta inapropiada
• Indicación inadecuada
• Control de calidad no realizada
• Falla en la toma del examen
• Análisis
• Interpretación
– Incorrecta aplicación de los criterios WHO
– Comparación invalida
– Interpretar como pérdida de masa ósea cuando solo 1reporte se ha realizado
Nat Clin Pract Rheumatol. Dec 2008; 4(12): 667-674
Cada cuánto realizar DMO
N Engl J Med 2012; 366: 225-33.
•4957 mujeres mayores de 65 años con DMO normal oosteopenia (T score, −1.01 a −2.49)sin historia de fractura•Seguimiento por 15 años•Intervalo : tiempo estimado para que el 10 % de las mujeresprogresara a osteoporosis antes de tener una fractura
Cada cuánto realizar DMO
• Se desconoce tiempo ideal de intervalo para tamizaje
• En pacientes en tratamiento cada 2 años : eficacia altratamiento
• Revisión con DMO
• > 2 años - OP sin tratamiento ( A)
• 1 - 2 años – OP tratados ( A)
• 6 - 12 meses casos especiales - corticoides (C)
N Engl J Med 2012; 366: 225-33.
Evaluación de seguimiento
• Establecer la zona de interés para la comparación.
• Conocer el cambio significativo mínimo del sitio a analizar (2.77 x coeficiente de variación).
• Evaluar los cambios en gr/cm2 .
No se tiene en cuenta el T-Score
TALLER
DENSITOMETRIA OSEA
Primer caso
30
31
32
33
Segundo caso
34
35
36
37
Tercer caso
38
39
40
41
Cuarto caso
42
43
44
45
Quinto caso
46
47
48
49
Sexto caso
50
51
52
53
54
Séptimo caso