Modul 4

Inkontinensia urin

Oleh:

KELOMPOK 2A

1102070090 Sukri Lakowani

1102080103 Agung Dirgantara

1102090115 Zarah Alifani

Dzulhijjah

1102090079 L. M. Akhiruddin

1102090038 Assfahani Sibua

1102090010 M. Taufik Syarifuddin

1102090131 Fadli

1102090044 Tasia Ma’bud

1102090096 Rismawati Samonding

1102090018 Risda Nurfadila

1102090106 Andi Fajar Apriani

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2011

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas berkat dan anugerah-Nya lah yang

dilimpahkan kepada kami Kelompok 2A, sehingga makalah tutorial tugas pada Blok Tumbuh

Kembang dan Geriatri ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya.

Pada kesempatan kami dari kelompok 2A ingin menyampaikan terima kasih yang

sebesar-besarnya kepada dosen pembimbing dan teman-teman serta berbagai pihak yang

telah banyak membantu penyusun makalah tutorial dalam Blok Tumbuh Kembang dan

Geriatri ini.

Kami menyadari bahwa masih terdapat banyak kekurangan dalam penyusunan

makalah ini baik dari aspek materi maupun non-materi. Oleh karena itu saran dan kritik yang

konstruktif dari semua pihak sangat penyusun harapakan.

Akhirnya, semoga tugas ini dapat bermanfaat bagi kita serta dalam menyusun

makalah selanjutnya.

Makassar, 21 Januari 2012

Penyusun

SKENARIO

Seorang Laki-laki umur 79 tahun dibawa ke Puskesmas dengan keluhan selalu BAK

sedikit-sedikit. Walaupun BAK berlangsung lama, tetapi selesai BAK ia merasa tidak puas.

Keadaan ini dialaminya 5 hari yang lalu. Selama ini penderita berjalan tidak stabil , karena

keluhan pada lututnya yang sering sakit dan bengkak.

Menurut keluarganya, setahun terakhir ini, pembawaan bapak ini selalu marah dan

sering lupa setelah mengerjakan sesuatu yang baru saja dilakukannya. Sejak 7 tahun terakhir

ini penderita mengkomsumsi obat-obatan kencing manis, tekanan darah tinggi, jantung dan

rematik. Tiga tahun yang lalu penderita mendapat serangan stroke.

KATA SULIT

Buang air sedikit-sedikit :

KATA/KALIMAT KUNCI

1. Laki-laki 79 tahun

2. BAK sedikit-sedikit, walau berlangsung lama namun rasa tidak puas sejak 5 hari yang

lalu

3. Berjalan tidak stabil, lutut sakit dan bengkak

4. Selalu marah dan sering lupa

5. Riwayat komsumsi obat-obatan: DM, HT, jantung dan rematik 7 tahun yang lalu

6. Riwayat strok 3 tahun yang lalu

PENJELASAN KATA KUNCI

1. Seorang laki-laki dengan usia 79 tahun akan mengalami berbagai perubahan pada

tubuhnya baik secara anatomis maupun fisiologis. Perubahan yang terjadi di system

urogenitalia antara lain :

- Hipertrofi prostate yang dapat menyebabkan penurunan aliran urin.

- Instabilitas motorik musculus detrussor yang dapat menyebabkan

inkontinensia tipe urge atau overflow.

- Abnormalitas kadar vasopressin. Sekresi vasopressin yang lebih rendah

dari ritme diurnal normal dapat memicu terjadinya nokturia dan inkontinensia

urin pada malam hari.

2. Buang air kecil sedikit-sedikit, berlansung lama, rasa tidak puas setelak BAK, sejak 5

hari yang lalu. Kemungkinan pasien mengalami inkontinensia urine. Inkontinensia

urine aadalah keluarnya urin secara tidak disadari dalam jumlah dan frekuensi yang

cukup sehingga mengakibatkan masalah gangguan kesehatan dan sosial, hal ini umum

terjadi pada lansia

3. Berjalan tidak stabil, lututnya sakit dan bengkak. Hal ini dapat menyebabkan pasien

mengalami kesulitan untuk mencapai kamar mandi, sehingga dapat menyebabkan

inkontinensia fungsional dengan syarat tidak terdapat kelainan di traktus urinarius

ataupun gangguan mental yang lain

4. Sering lupa dan marah (demensia). Keadaan ini dapat mengakibatkan gangguan pada

susunan SSP yang kemudianakan mengakibatkan inkontinensia tipe Urge, dementia

berkaitan dengan faktor usia.

5. Riwayat komsumsi obat-obatan kencing manis, Tekanan darah tinggi, jantung dan

rematik, 7 tahun terakhir.

ANALISIS SKENARIO

Proses Miksi

Saluran kemih bagian bawah (vesika urinaria dan urethra) mendapat inervasi dari

serabut saraf parasimpatis, simpatis, dan somatis. Serabut parasimpatis berasal dari corda

spinalis segmen S2 – 4 (dibawa oleh neruusrelvicus pada vesika urinarin dan neruus

pudendus pada uretra). Sistem parasimpatis ini berperan dalam kontraksi M.detrusor dan

relaksasi sfingter uretra interna. Serabut simpatis berasal dari corda spinalis segmen T10 –

L2 (dibawa oleh nervous hipogastrikus). Sistem simpatis berperan dalam relaksasi

M.detrusor dan kontraksi sfingter uretra interna. Sedangkan serabut somatis berasal dari

cornu anterior corda spinalis S2 – 4 (dibawa oleh N.pudendus). kemudian impuls dibawa

ke corteks cerebri yang akan menyebabkan relaksasi sfingter uretra eksterna (disadari

karena terdiri dari otot skelet) pada saat miksi.

Pada saat miksi, terjadi stimulasi parasimpatis dan inhibisi simpatis dan juga tekanan

intravesikal melebihi tekanan intrauretra.

Urinasi yang efektif memiliki beberapa syarat, yaitu:

1. Fungsi traktus urinarius bagian bawah yang efektif

- Pengisian vesica urinaria

o Akomodasi vesica urinaria dalam meningkatkan volume urin

dengan tekanan rendah.

o Sfingter uretra interna yang menutup dengan baik.

o Sensasi yang optimal saat vesica urinaria penuh.

o Tidak adanya gangguan kontraksi otot-otot detrussor.

- Pengosongan vesica urinaria

o Kemampuan otot-otot detrussor untuk berkontraksi.

o Tidak adanya obstruksi anatomis.

o Koordinasi yang baik antara kontraksi otot detrussor dengan

relaksasi sfingter uretra.

2. Kemampuan untuk berjalan ke toilet.

3. Fungsi kognitif yang baik untuk mengenali kebutuhan tubuh akan berkemih.

4. Motivasi untuk berkemih yang efektif.

5. Tidak ada gangguan dari faktor lingkungan dan iatrogenik.

Inkontinensia urin merupakan merupakan ketidakmampuan seseorang untuk

menahan urin. Pada manula prevalensinya lebih tinggi daripada usia reproduksi. Variasi

dari inkontinensia urin bermacam-macam, kadng-kadang hanya bebrapa tetes saja sampai

benar-benar banyak, bahkan ada yang disertai dengan inkontinensia alvi.

Inkontinensia dibagi menjadi 2 tipe yaitu akut dan kronik. Inkontinensia akut biasanya

reversibel, penyebabnya antara lain delirium, retriksi mobilitas, retensi, infeksi, inflamasi,

impaksi feses, obat-obatan dan poliuri. Sedangkan inkontinensia kronik dibagi menjadi 4

tipe yaitu stress inkontinensia, urgensi, tipe luapan (overflow) dan fungsional.

- Stress incontinence

Pengeluaran urin pada saat terjadi peningkatan tekanan intraabdominal, misalnya :

batuk, ketawa, bersin. Ini terjadi karena sfinger uretra tidak bisa mempertahankan

tekanan intrauretra saat tekanan intra vesika meningkat.

- Urge incontinence

Ketidakmampuan menunda kemih karena kontraksi tiba-tiba dan kuat m.detrusor.

akibatnya pengeluaran urin sering dan lebih banyak.

- Overflow incontinence

Keluarnya urin dapat dikontrol pada keadaan volume urine di bul-buli melebihi

kapasitasnya. Ditandai dengan retensi urin tetapi karena buli-buli tidak mampu lagi

mengosongkan isinya sehingga urin selalu menetes keluar.

- Functional incontinence

Keluarnya urin secara dini sebelum sampai di toilet sehingga urin keluar tanpa

dapat ditahan.

Pasien pada kasus ini tergolong mengalami inkontinensia urin yang diawali oleh

retensi urin. Hal ini diperlihatkan oleh keluarnya urin sedikit-sedikit dan disertai adanya

rasa tidak puas. Efek tidak puas yang ditimbulkannya merupakan pertanda adanya urin

sisa. Dengan demikian terjadi obstruksi pada jalan keluar urin dari buli-buli sehingga

ketika berkemih yang keluar hanya sedikit.

Berdasarkan keluhan penyerta, riwayat minum obat DM, hipertensi, jantung dan

rematik, serta riwayat stroke maka dapat diberikan beberapa kemungkinan penyakit yang

menyebabkan pasien tersebut mengalami inkontinensia urin. Berikut uraian analisis dari

tiap-tiap kemungkinan penyakit.

A. Hiperplasia Prostat

Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika dan

menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal.

Untuk dapat mengeluarkan urine, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan

tahanan itu. Kontraksi yang terus menerus ini menyebabkan perubahan anatomik buli-buli

berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbantuknya selula, sakula, dan divertikel

buli-buli. Perubahan struktur pada buli-buli tersebut, oleh pasien dirasakan sebagai

keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS)

yang dahulu dikenal dengan gejala prostatismus.

Kelompok kami memilih Hipertrofi Prostat sebagai Diagnosis Utama, sebab:

1. Dari segi Prevalensi, BPH hampir merupakan penyakit “wajib” yang harus

ditanggung seorang lelaki jika ingin berumur panjang, dalam skenario dikatakan

bahwa Pasien adalah seorang laki-laki berusia 79 tahun, suatu umur dimana

prevalensi BPH mencapai 80% secara umum.

2. Gejala-gejala yang ditunjukkan pasien cocok dengan Gejala Obstruktif pada penderita

Hiperplasia prostat, yaitu:

- Hesistancy(keluar kemih terputus-putus)= Di skenario dikatakan sedikit2

- Aliran Urin lemah= Di skenario dikatakan waktu berkemih lama, secara logika tidak

mungkin aliran urinnya kuat dan waktu berkemih juga lama, pasti alirannya lemah,

namun untuk memastikan kita butuh Anamnesis tambahan.

- Mengejan untuk mengeluarkan urin= Butuh Anamnesis tambahan, namun secara

logika jika Air seni yang keluar sedikit-sedikit dan ada rangsangan ingin berkemih

pasti seseorang akan mengedan secara refleks untuk mengeluarkan air seni lebih

banyak dan meredakan rasa ingin berkemih.

- Lama kemih berkepanjangan= Cocok dengan skenario

- Perasaan tak tuntas saat berkemih= Cocok dengan skenario

- Retensi Urin(dapat mengakibatkan inkontinensia overflow).

B. Karsinoma Prostat

Penyakit karsinoma prostat ini dapat dijadikan sebagai diferensial diagnosis sebab

berdasarkan gejala klinis yang telah disebutkan di atas, gejalanya mirip dengan BPH

(Benign Prostate Hypertrophy) atau yang biasa disebut hipertrofi prostat. Gejala-gejala itu

antara lain kesulitan berkemih (retensi urin) dan sering berkemih (frekuensi). Selain itu,

berdasarkan referensi ditemukan juga adanya gejala inkontinensia di mana inkontinensia

ini diawali oleh retensi urin dan tentunya keadaan ini terjadi apabila tumor tersebut

menekan uretra secara parsial. Pada obstruksi parsial, mula-mula terjadi retensi urine

karena tekanan di uretra akibat penekanan tumor di prostat lebih besar dibandingkan

dengan tekanan intravesika. Sementara buli-buli terus terisi oleh urine yang berasal dari

ginjal dan buli-buli terus meregang, lama-kelamaan terjadi kompensasi dengan

terbentuknya divertikel-divertikel. Pada suatu saat, terjadi dekompensasi di mana buli-buli

tidak mampu lagi menampung urine dan tekanan intravesika melebihi tekanan intrauretra.

Oleh karena obstruksi yang terjadi hanya berupa obstruksi parsial, maka urine pun keluar

sedikit-sedikit melalui uretra yang sempit tersebut sampai tekanan intrauretra lebih tinggi

lagi daripada tekanan intravesika. Pada saat itu, aliran urine berhenti dan urine tidak dapat

dikeluarkan sepenuhnya (masih tersisa urine di buli-buli) sehingga memberikan gejala

tidak puas setelah berkemih. Urine yang masih tersisa di buli-buli tersebut bertambah oleh

urine yang mengalir dari ginjal, sehingga buli-buli terisi penuh lagi dan selanjutnya

kembali terjadi mekanisme di atas.

Sedangkan pada penekanan tumor secara total yang menyebabkan terjadinyaobstruksi

total aliran kemih, maka gejala yang timbul lebih cenderung ke arah retensi dan kemih

tidak dapat lagi keluar meskipun sedikit-sedikit, melainkan urine tertahan di buli-buli dan

akan berakibat terjadinya refluks vesikoureter yang menyebabkan hidroureter dan

akhirnya berlanjut menjadi hidronefrosis.

Pada skenario tersebut kita belum dapat memastikan apakah sumbatan pada uretra

akibat pembesaran prostat ini disebabkan karena karsinoma atau hanya berupa hiperplasia

jinak prostat. Sementara itu, berdasarkan referensi didapatkan bahwa karsinoma prostat

bukan merupakan kelanjutan dari hiperplasia prostat jinak (BPH). Oleh karena itu, perlu

dilakukan pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan fisik melalui colok dubur dan biopsi

agar dapat membedakan hiperplasia prostat jinak (BPH) dengan karsinoma prostat.

C. Diabetes Mellitus

Salah satu penyebab inkontinensia adalah poliuria. Poliuria pada penderita DM

merupakan akibat akibat glukosuria yang mengakibatkan diuresis osmotic yang

meningkatkan pengeluaran kemih (poliuria) yang juga akan menimbulkan rasa haus

(polidipsi) dan rasa lapar (polifagia). Konsumsi glukosa hilang bersama kemih sehingga

terjadi keseimbangan kalori yang negative dan berat badan berkurang.

Diabetes melitus

Hiperglikemia

Blood glucose exceed renal threshold

Glukosuria

Osmotic diuresis

Poliuria

Inkontinence

Dalam scenario dikatakan bahwa pasien sudah mengonsumsi obat-obatan

diabetes melitis selama 7 tahun, sehingga kemungkinan pasien sudah mendapatkan

komplikasi vascular kronik (jangka panjang) baik itu mikroangiopati maupun

makroangiopati. Mikroangiopati merupakan lesi spesifik diabetes yang menyerang

kapiler dan arteriola retina ( retinopati diabetic), glomerulus ginjal ( nephropati

diabetic), otot-otot dan kulit.

Neuropatik diabetic merupakan komplikasi vaskeler di sumsum saraf perifer.

Neuropati timbul akibat gangguan jalur poliol (glukosa-sosbitol-fruktosa) akibat

menurunnya insulin. Terdapat penimbunan sorbitol dalam lensa sehingga menimbulkan

katarak, sedangkan pada jaringan saraf terjadi penimbunan sorbitol dan fruktosa dan

penurunan kadar mioinositol yang menimbulkan neuropati. Perubahan biokimia pada

jaringan saraf akan mengganggn kegiatan metabolic sel-sel schwann dan menyebabkan

kehilangan akson. Kecepatan konduksi motorik akan berkurang pada tahap dini perjalanan

neuropati. Neuropati dapat menyerang saraf-saraf perifer (mononeuropati dan

polineuropati), saraf-saraf cranial atau system saraf otonom.

Diabetik neuropati dapat menimbulkan efek negative terhadap traktus genitourinarius,

traktus intestinal, dan serebrovaskuler. Khususnya traktus urinarius efek dari neuropati

diabetic yaitu hilangnya sensasi pada buli-buli yang akan menurunkan aksi/kontraksi dari

muskulus dertrusor sehingga terjadi kesulitan untuk mengosongkan buli-buli (neurogenic

bladder) karena hilangnya tonus akibat gangguan pada saraf perifernya sehingga

mengakibatkan terjadinya overflow inkontinensia.

D. Stroke

PERSARAFAN VESIKA URINARIA.

VU

PARASIMPATISKontarksi kandung kemih

SIMPATISPenutupan kandung kemih & hambat tonus otot

SOMATIK

S2 S3 S4L1 L2 L3

S2 S3 S4

N pelvikus N. Hipogastricus

Beta terdapat pada bagian fundus untuk kontraksi

B bloker menghambat sekresi renin

Menghambat saraf simpatis

Menghambat jantung

Anti kolinergik menghambat simpatico

Pada saat berkemih tonus simpatik menurun dan peningkatan rangsang parasimpatik.

Otot – otot perineum & SUE (relaksasi)

Detrusor (kontraksi)

Didapatkan bahwa Stroke dapat mengganggu pengaturan rangsang dan instibilitas

dari otot-otot detrusor kandung kemih, yang dipersyaragi oleh saraf parasimpatis,

yang ada diotak (medulla spinalis), dimana manifestasinya ditandai dengan

pengeluaran urin diluar pengaturan berkemih yang normal, biasanya dalam jumlah

banyak, karena ketidakmampuan menunda berkemih, begitu sensasi penuhnya

kandung kemih diterima oleh pusat yang mengatur proses berkemih. Jika

dihubungkan dengan kasus dimana didapatkan pasien BAK sedikit-sedikit, lama dan

tidak puas, sangat jauh berbeda dengan manifestasi dari stroke yang dijelaskan diatas.

Gejala yang ditimbulkan dari stroke seperti disebutkan sebelumnya berbeda-beda,

tergantung tempat lesinya. Jika dihubungakan dengan inkontinensi khususnya

inkontinensia overflow, seperti yang dijelaskan dibawah:

Kandung kemih penuh

Otot detrusor teregang

Ujung-ujung serabut aferen

Berikan implus

Koteks serebri

Kesadaran akan penuhnya kandung kemih

Lintasan asendent

Terjadinya inkontinensia dikhususkan tipe overflow, karena terjadi lesi /kerusakan

pada korteks serebri dan terputusnya lintasan impuls tersebut diatas, sehingga ditandai

dengan kebocoran / keluarnya urin dalam jumlah sedikit. Dan terus menerus karena

kapasitas buli-buli melebihi normal.. Hal Ini disebabkan karena terjadinya salah satu

penyakit yang diderita oleh pasien yaitu Diabetes Mellitus 7 tahun yang lalu, dimana

berkomplikasi menjadi stroke 3 tahun yang lalu. Jika dilihat dari kasus, melalui

mekanisme ini, stroke secara tidak langsung dapat mengakibatkatkan inkontinensia yang

seperti dikeluhkan oleh penderita., namun yang menjadi masalah adalah waktu kejadian

inkontinensia dengan riwayat stroke berbeda sangat jauh. Jadi, dapat dianalisa

inkontinensia yang diderita pasien bukan dari riw, stroke yang diderita, mungkn dari

penebab yang lain.

Stroke dapat menyebabkan pasien BAK sedikit-sedikit, lama dan tidak puas, namun

dari scenario stroke didapatkan 3 tahun yang lalu, sedangkan inkontinensia yang didapat

oleh pasien ,5 hari yang lalu. Jika stroke menjadi penyebab inkontinensia yang diderita

oleh pasien, maka akan terjadi setidaknya 3 tahun yang lalu juga, jadi melalui analisa,

inkontinensi disebabkan oleh penyebab yang baru.

E. Demensia

Demensia adalah sindrom klinis meliputi hilangnya fungsi intelektual dan ingatan

seseorang yang menyebabkan disfungsi dalam kehidupan sehari-hari.

Adapun dua karakteristik dari sindrom ini adalah:

1. Perjalanan penyakit yang bertahap (bulanan hingga tahunan).

2. Tidak disertai gangguan kesadaran.

Pasien mengalami demensia akibat konsumsi obat-obatan dalam jangka panjang.

Mengingat riwayat obat-obatan yang diindikasikan untuk penyakit yang diderita termasuk

dalam daftar obat-obatan yang dapat menyebabkan demensia. Demensia yang dialami

dapat tergolong reversibel. Pasien mengalami demensia akibat stroke pada tiga

tahun lalu. Dalam hal ini pasien termasuk dalam demensia nonreversibel khususnya

demensia vaskuler.

Gangguan pada susunan saraf pusat dapat mengakibatkan terjadinya inkontinensia

urin. Inkontinensia urin adaah antara keluhan pasien demensia tahap intermediate atau

tahap pertengahan. Inkontinensia urin ini dikategorikan inkontinensia tipe urgensi.

Gangguan patologik pada pusat koordinasi saraf simpatetik mahupun parasimpatetik

diotak, batang otak dan pons yang disebabkan oleh lesi pasca stroke, degenerasi dan atrofi

korteks serebri sendiri akan menggangu proses miksi yang normal.

Pada penderita demensia tahap lanjut, apabila terjadi kerusakan lobus frontal.

Keadaan ini mengakibatkan penderita tidak sedar terhadap sensasi mahupun keperluan

untuk buang air kecil. Kerusakan pada lobus parietal dan occipital akan menurunkan atau

mengganggu kebolehan penderita untuk mengenalpasti persekitaran kamar mandi sebagai

contoh sinki dan mangkuk tandas.

Kerusakan pada lobus frontal dan parietal akan menurunkan kebolehan penderita

untuk mengendalikan aktiviti seperti menanggalkan pakaian, duduk dan menggunakan

kamar kecil seperti biasa.

Kerusakan pada struktur kortikal dalam seperti insula korteks bisa mengganggu

keupayaan penderita untuk mengenal pasti sensasi internal seperti distensi kandung kemih

atau rasa penuh pada kandung kemih.

Dalam scenario inkontinensia urin pada pasien lebih kepada patomekanisme yang

melibatkan gangguan neurology untuk proses miksi yang normal pada pasien geriatric.

Seperti kita sedia maklum pada pasien usia lanjut 50% dari fungsi neuron diotak akan

berkurang kerana proses atrofi dan proses degeneratif. Inkontinensia ini juga dikaitkan

dengan riwayat stroke yang pernah dihidapi pasien 3 tahun yang lalu. (vascular

demensia). Demensia pada pasien ini masih pada tahap pertengahan kerana masih belum

menunjukkan tanda-tanda gangguan memori berat, immobilitas dan sebagainya.

F. Parkinson

Salah satu penyakit yang mungkin timbul dari kasus pada skenario pertama adalah

Penyakit Parkinson. Penyakit ini terutama berhubungan dengan gangguan pergerakan

yang akan dialami penderitanya. Hal utama yang mungkin dapat menyebabkan penderita

mengalami inkontinensia urine adalah gangguan pergerakannya. Penyakit Parkinson,

khususnya pada tahap lanjut, menyebabkan katerbatasan gerak yang berat. Hambatan

gerak ini mempengaruhi mobilitas penderita misalnya gaya berjalan yang tidak stabil

yang dapat menimbulkan masalah kesehatan dan sosial bagi penderita itu.

Berdasarkan skenario, Parkinson dapat menyebabkan terjadinya inkontinensia urin,

disamping itu manifestasi otonom penyakit Parkinson diantara terjadinya gangguan

berkemih oleh penderitanya. Hambatan gerak yang ditimbulkan oleh penyakit Parkinson

dapat memperburuk terjadinya inkontinensia urin yang dialami penderita. Adanya

gangguan imobilisasi yang dialami penderita dapat menimbulkan komplikasi pada

hampir semua system organ. Tirah baring dan inaktivitas terlalu lama dapat

menyebabkan gangguan fisis dan psikologis. Gangguan metabolik meliputi

keseimbangan nitrogen dan kalsium terganggu, toleransi glukosa juga terganggu, dan

berkurangnya volume plasma, serta farmakokinetik obat yang berubah. Penderita yang

mengalami imobilisasi seringkali menjadi depresi, terasing dari lingkungannya dan

tampak mengalami gangguan fungsi kognitif. Selain itu, imobilisasi juga mengakibatkan

masalah pada system saluran kemih dan pencernaan karena menyebabkan menurunnya

peristaltik usus dan aliran urin. Kondisi tersebut merupakan predisposisi terjadinya

inkontinensia urin.

G. Osteoarthritis

Berdasarkan keluhan penyerta pasien, yaitu lutut sering sakit dan bengkak hingga

berjalan tidak stabil maka dapat diketahui bahwa pasien juga menderita rematik. Salah

satu penyebab rematik yang memiliki prevalensi lebih tinggi pada pasien usia lanjut

adalah osteoarthritis. Diduga pasien tersebut mengalami kesulitan berjalan akibat adanya

osteofit yang menyebabkan nyeri saat berjalan. Beberapa kemungkinan yang terjadi pada

pasien tersebut yang menyebabkan dia inkontinensia urin adalah:

- Keterbatasan untuk bergerak akibat rematik menyebabkan pasien tidak dapaT

mencapai kamar mandi apabila didesak keinginan untuk berkemih sehingga

terjadilah inkontinensia urin tipe urge.

- Efek samping obat rematik, yaitu golongan NSAID. Obat ini merupakan agen anti

prostaglandin yang dapat menghambat kemampuan otot-otot detrussor untuk

berkontraksi dengan baik sehingga timbullah inkontinensia urin tipe overflow.

H. Gout

Pasien memiliki kemungkinan mengalami penyakit gout ,melihat dari kata kunci

dimana pasien mengeluh lututnya sering sakit dan bengkak, serta berjalan tidak stabil

yang disebabkan penimbunan kristal asam urat pada membran sinovial.Disesuaikan

dengan etiologinya dimana faktor pemicunya adalah obat-obatan.Apabila yang

dikonsumsi adalah obat diuretik, thiazide, salisilat dapat menjadi faktor predisposisi

pasien untuk mengalami gout. Keluhan buang air kecil sedikit-sedikit dan perasaan tidak

puas dapat diakibatkan oleh komplikasi gout yaitu adanya pembentukan batu asam urat

pada saluran kemih pasien yang menyebabkan retensi. Tekanan darah tinggi dan penyakit

jantung yang diderita pasien bisa merupakan komplikasi dari penyakit gout dimana bisa

terdapat tofus pada jantung, hipertensi dan sklerosis

I. Vesicolithiasis

Pasien yang menderita batu buli-buli (vesicolitiasis) memberikan keluhan

tergantung dari letak batuya di dalam buli-buli tetapi umumnya pasien datang dengan

keluhan nyeri saat kencing (disuria) kalau batunya masih kecil. Dan kalau sudah

terlampau besar, batu sudah menyebabkan obstruksi total pada orifisium uretra sehingga

pasien tidak bisa kencing.

Dalam hal ini, pasien mengalami retensi urine artinya ada ransangan bagi pasien

untuk miksi (berusaha untuk miksi) tetapi urinenya tidak bisa keluar.

Berdasarkan keluhan dari pasien pada skenario yaitu inkontinensia maka

vesicolitiasis dapat disingkirkan. Sedangkan vesicolitiasis itu memberikan keluhan utama

berupa disuria atau retensi urine, bukan inkontinensia.

J. Tumor Vesica Urinaria

Karsinoma buli-buli dapat dimasukkan dalam DD tetapi dengan prioritas terahir oleh

karena salah satu gejala yang terdapat pada scenario juga dialami oleh pasien karsinoma

buli-buli akan tetapi akibat penyakit yang telah lanjut berupa gejala edema tungkai yang

disebabkan karena adanya penekanan aliran limfe oleh massa tumor atau oleh kelenjar

limfe yang membesar didaerah pelvis.

Jadi pasien karsinoma buli-buli ini tidak memiliki keluhan-keluhan seperti buang air

kecil sedikit-sedikit, dan merasa tidak puas walaupun buang air kecilnya berlansung

lama.

K. Jantung

Ada beberapa aspek yang dapat dianalisa dari penyakit jantung sebagai salah

satupenyebab inkontinensia urine, yaitu:

- Kecenderungan seorang lansia untuk mengalami hipertrofi ventrikel kiri

jantung menyebabkan resiko terjadinya gagal jantung meningkat. Kegagalan jantung

untuk memompa darah ke perifer menimbulkan peningkatan tahanan perifer yang

akan memberi gejala edema pada penderitanya. Edema dapat menyebabkan pasien

mengalami frekunsi dan nokturia. Namun inkontinensia yang diakibatkannya

bersifat akut sehingga tidak dapat dijadikan sebagai kemungkinan penyebab

inkontinensia sesuai skenario.

- Untuk mengatasi edema diberikan obat jenis diuretik. Obat-obatan jenis ini

dapat menyebabkan inkontinensia urin. Namun jenis inkontinensia urin dalam hal

ini adalah reversibel/akut, sedangkan gejala pasien dalam skenario tergolong

inkontinensia urin yang persisten, tepatnya tipe overflow. Dengan demikian,

kemunngkinan inkontinensia urin akibat obat dapat disingkirkan pada kasus ini.

L. Hipertensi

Adapun beberapa aspek yang dapat dianalisis dari riwayat minum obat hipertensi

pada pasien di skenario ini antara lain:

Obat-obatan antihipertensi memiliki efek inkontinensia urin sesuai dengan cara kerja

masing-masing.

1. Diuretik dapat menyebabkan poliuria, frekuensi, dan urgensi.

2. Ca Channel Blocker menurunkan tonus smooth muscle dan

menurunkan kontraksi otot detrussor yang akan menimbulkan retensi

urine sehingga terjadi inkontinensia overflow

3. ACE inhibitor dapat mempresipitasi batuk yang mengakibatkan

inkotinence stress

Hipertensi yang kronik dapat mengakibatkan terjadinya stroke. Stroke di

pembuluh darah otak dapat menyebabkan iskemik di otak . Hal ini akan memberi

efek kepada penurunan fungsi koordinasi, dalam skenario ini berpengaruh kepada

koordinasi fungsi sfingter uretra. Dengan demikian hipertensi dapat menimbulkan

inkontinensia urin secara tidak langsung.

Berdasrakan pembahasan mengenai kemungkinan penyakit-penyakit yang dapat

menyebabkan inkontinensia urin sesuai dengan skenario, untuk sampai ke diagnosis pasti

membutuhkan berbagai pemeriksaan penunjang. Oleh karena itu, berikut ini merupakan

uraian mengenai tahap-tahap untuk mengevaluasi dan menangani pasien tersebut.

PERTANYAAN

1. Proses pengaturan diuresis normal.?

2. Patomekanisme dan etiologi BAK sedikit-sedikit.?

3. Jelaskan tipe-tipeInkontinensia urin dan bagaimana mekanismenya?

4. Hubungan riwayat penyakit dengan Inkontinensia urin.?

5. Hubungan riwayat obat dengan Inkontinensia urin.?

6. Hubungan gejala penyerta.?

7. Penangan awal pada pasien tersebut.?

8. Skala prioritas.?

9. Langkah-langkah Diagnostik.?

JAWABAN

1. Proses pengaturan diuresis normal.?

Proses berkemih normal merupakan proses dinamis yang memerlukan rangkaian

koordinasi proses fisiologik berurutan yang pada dasarnya dibagi menjadi 2 fase yaitu

fase penyimpanan dan fase pengosongan. Diperlukan keutuhan struktur dan fungsi

komponen saluran kemih bawah, kognitif, fisik, motivasi,dan lingkungan.

Proses berkemih normal melibatkan mekanisme dikendalikan dan tanpa kendali.

Sfingter uretra eksternal dan otot dasar panggul berada di bawah kontrol volunter dan

disuplai oleh saraf pudendal, sedangkan otot detrusor kandung kemih dan sfingter uretra

internal berada di bawah kontrol sistem saraf otonom, yang mungkin dimodulasi oleh

korteks cerebri.

Kontraksi kandung kemih disebabkan oleh aktivitas parasimpatis yang dipicu oleh

asetilkolin pada reseptor muskarinik. Kontraksi sfingter uretra internal menyebabkan

uretra tertutup, sebagai akibat aktivitas saraf simpatis yang dipicu oleh noradrenalin.

Mekanismme detrusor meliputi otot detrusor, saraf pelvis, medula spinalis, dan pusat

saraf yang mengontrol berkemih. Ketika

kandung kemih seseorang mulai terisi oleh

urin, rangsang saraf diteruskan melalui

saraf pelvis dan medula spinalis ke pusat

saraf kortikal dan subkortikal. Pusat

subkortikal (pada ganglia basal dan

cerebellum) menyebabkan kandung kemih

berelaksasi sehingga dapat mengisi tanpa

menyebabkan seseorang mengalami

desakan untuk berkemih. Ketika pengisian kandung kemih berlanjut, rasa

penggembungan kandung kemih disadari, dan pusat kortikal (pada lobus frontal) bekerja

menghambat pengeluaran urin.

Ketika terjadi desakan berkemih, rangsang saraf dari korteks disalurkan melalui

medula spinalis dan saraf pelvis ke otot detrusor. Aksi kolinergik dari saraf pelvis

kemudian menyebabkan

otot detrusor berkontraksi

sehingga terjadi

pengosongan kandung

kemih. Kontraksi otot

detrusor tidak hanya

tergantung pada inervasi

kolinergik oleh saraf pelvis.

Otot detrusor juga

mengandung reseptor prostaglandin. Kontraksi kandung kemih juga bersifat calcium-

channel dependent.

Aktivitas adrenergic-alfa menyebabkan sfingter uretra interna berkontraksi,

sedangkan inervasi adrenergic-beta menyebabkan relaksasi sfingter uretra interna.

Komponen penting lainnya dalam mekanisme sfingter adalah hubungan uretra dengan

kandung kemih dan rongga perut. Mekanisme sfingter berkemih memerlukan angulasi

yang tepat antara uretra dan kandung kemih.

2. Patomekanisme dan etiologi Inkontinensia urine.?

Inkontinensia urine adalah Keluarnya urin tanpa disadari akibat

ketidakmampuanseseorang menahan urin keluar

Kontinen urine ditentukan oleh :

a. Keadaan sistem persyarafan : sentral dan perifer yang mengontrol :Buli-buli,

Urethra / sphincter urethra dan Dasar panggul

b. Keadaan tr.urinarius

Terjadinya inkontinensia urin tergantung dari kelainan dari ke dua organ-organ tersebut.

Inkontinensia gangguan saraf : neurogenic bladder dan neuropathic bladder

a. Upper motor neuron lesion (terjadi spastic bladder)

Kelainan cerebral (inhibited neurogenic bladder)

Medulla spinalis à supra segmental dari micturation centre S2 – S4à daerah

Thoraco lumbal (T10 – L2)

b. Lower motor neuron lesion (terjadi flaccid bladder)

Kerusakan pada segmental atau infra segmental (S2 – S4 )

c. Kerusakan saraf perifer

3. Jelaskan tipe-tipeInkontinensia urin dan bagaimana mekanismenya?

Pertama-tama harus diusahakan membedakan apakah penyebab inkontinensia berasal

dari(Whitehead, Fonda ) :

a. Kelainan urologic ; misalnya radang batu, tumor, divertikel.

b. Kelainan neurologik ; misalnya stroke, trauma pada medulla spinalis, demensia

dan lain-lain.

c. Lain-lain ; misalnya hambatan mobilitas, situasi tempat berkemih yang tidak

memadai / jauh dan sebagainya.

Setelah itu harus diteliti labih jauh lagi, apakah : ( Kane dkk)

1. Inkontinensia yang terjadi secara akut,

Biasanya reversiblel. Inkontinensia yang terjadi secara akut ini, terjadi secara

mendadak, biasanya berkaitan dengan sakit yang sedang diderita atau masalah

obat-obatan yang digunakan ( iatrogenic ). Inkontinensia akan membaik, bila

penyakit akut yang diderita sembuh atau obat penyebab dihentikan. Untuk

memudahkan mengingat macam inkontinensia yang akut dan biasanya reversible,

antara lain dapat memanfaatkan akronim DIAPPERS :

Delirium: kesadaran menurun berpengaruh pada tanggapan rangsang

berkemih, serta mengetahui tempat berkemih. Bila delirium membaik,

maka inkontinensia juga pulih.

Infection

Atrophic vaginitis dan atrophic uretritis

Pharmaceuticals:mis diuretika, antikolonergik, psikotropik, analgesic

opioid, alfa blocker pada wanita, alfa agonis pada pria, penghambat

calcium.

Psychologic factors: depresi berat dengan retardasi psikomotor dapat

menurunkan kemampuan untuk mencapai tempat berkemih.

Excess urine output: yaitu pengeluaran urin berlebihan.

Restricted mobility: hambatan mobilitas untuk mencapai tempat

berkemih.

Stool impaction

2. Inkontinensia yang menetap/kronik/persisten,

Berkaitan dengan penyakit-penyakit akut ataupun obat-obatan, dan

inkontinensia ini berlangsung lama. Inkontinensia yang persisten/kronik, dapat

dibagi menjadi 4 tipe :

a. Tipe stress ( tekanan )

Inkontinensia urin tipe ini ditandai dengan keluarnya urin diluar

pengaturan berkemih, biasanya dalam jumlah sedikit, akibat dari peningkatan

tekanan intra abdominal. Misalnya saat bersin, tertawa atau olahraga.

Keadaan ini sangta menganggu sehingga perlu diadakan tindakan

pembedahan. Hal ini dikarenakan kelemahan jaringan sekitar muara kandung

kemih dan uretra. Hilangnya pengaruh estrogen dan sering melahirkan

dengan disertai tindakan penbedahan merupakan salah satu predisposisi.

Obesitas dan batuk kronik juga sering memegang peranan. Inkontinensia tipe

stress jarang pada pria dapat terjadi setelah mengalami operasi lewat uretra

( trans-uretral ) atau misalnya akibat terapi radiasi yang merusak struktur

jaringan dari sfingter. ( Kane dkk., Brocklehurst dkk. ).

b. Tipe urgensi

Inkontinensia tipe urgensi ditandai dengan pengeluaran urin diluar

pengaturan berkenih yang normal, biasanya dalam jumlah banyak karena

ketidakmampuan menunda berkemih, begitu sensasi penuhnya kandung kemih

diterima ooleh pusat yang mengatur prses berkemih.Terdapat gangguan

pengaturan rangsang urin dan instabilitas dari otot-otot detrusor kandung

kemih. Inkontinensia ini didapatkan pada gangguan system saraf pusat

misalnya, pada stroke, demensia, sindrom Parkinson dan kerusakan medulla

spinalis.Gangguan local dari saluran urogenital mislanya sistitis, batu dan

divertikulum dari kandung kemih juga dapat mencetuskan inkontinensia tipe

urgensi. ( Kane dkk.)

c. Tipe luapanoverflow

Inkontinensia tipe luapan ( overflow ) ditandai dengan

kebocoran/keluarnya urin, biasanya dalam jumlah sedikit, karena desakan

mekanik akibat kandung kemih yang sudah sangat teregang.Penyebab umum

dari inkontinensia ini adalah :

sumbatan akibat kelenjar prostate yang membesar, atau adanya

kistokel danpenyempitan dari jalan keluar urin.

Gangguan kontraksi kandung kemih akibat gangguan dari persyarafan

misalnya pada penyakit diabetes mellitus.

d. Tipe fungsional

Inkontinensia urin tipe fungsional ditandai dengan keluarnya urin

secara dini, akibat ketidakmampuan mencapai tempat berkemih karena

ganguan fisik atau kognitif maupun macam-macam hambatan

situasi/lingkungan yang lain, sebelum siap untuk berkemih. Faktor-faktor

psikologik seperti marah, depresi juga dapat menyebabkan inkontinensia tipe

fungsional ini.

Berdasarkan skenario, gejala-gejala berupa:buang air kecil yang

berlangsung lama dan selalu merasa tidak puas, menurut kelompok kami

mengindikasikan pasien memiliki kemungkinan menderita hiperplasia prostat

yang menyebabkan inkontinensia tipe overflow. Meningkatnya tegangan

kandung kemih akibat obstrukis prostat hipertrofi pada laki-laki. Selain itu,

faktor lain berupa proses menua merupakan penyebab timbulnya hiperlasia

prostat.

4. Hubungan riwayat penyakit dengan Inkontinensia urin.?

Berdasarkan riwayat minum obat DM, hipertensi, jantung dan rematik, serta riwayat

stroke maka dapat kita dapat menghubungkan dengan inkontinensia pada penderita

dalam skenario. Berikut uraian analisis dari tiap-tiap kemungkinan penyakit.

A. Diabetes Mellitus

Salah satu penyebab inkontinensia adalah poliuria. Poliuria pada penderita DM

merupakan akibat akibat glukosuria yang mengakibatkan diuresis osmotic yang

meningkatkan pengeluaran kemih (poliuria) yang juga akan menimbulkan rasa haus

(polidipsi) dan rasa lapar (polifagia). Konsumsi glukosa hilang bersama kemih

sehingga terjadi keseimbangan kalori yang negative dan berat badan berkurang.

Diabetes mellitusàHiperglikemiaàBlood glucose exceed renal

thresholdàGlukosuriaàOsmotic dieresisàPoliuriaàInkontinensia.

Neuropatik diabetic merupakan komplikasi vaskeler di sumsum saraf perifer.

Neuropati timbul akibat gangguan jalur poliol (glukosa-sosbitol-fruktosa) akibat

menurunnya insulin. Pada jaringan saraf terjadi penimbunan sorbitol dan fruktosa dan

penurunan kadar mioinositol yang menimbulkan neuropati. Perubahan biokimia pada

jaringan saraf akan mengganggn kegiatan metabolic sel-sel schwann dan

menyebabkan kehilangan akson. Kecepatan konduksi motorik akan berkurang pada

tahap dini perjalanan neuropati. Neuropati dapat menyerang saraf-saraf perifer

(mononeuropati dan polineuropati), saraf-saraf cranial atau system saraf otonom.

Diabetik neuropati dapat menimbulkan efek negative terhadap traktus

genitourinarius, traktus intestinal, dan serebrovaskuler. Khususnya traktus urinarius

efek dari neuropati diabetic yaitu hilangnya sensasi pada buli-buli yang akan

menurunkan aksi/kontraksi dari muskulus dertrusor sehingga terjadi kesulitan untuk

mengosongkan buli-buli (neurogenic bladder) karena hilangnya tonus akibat

gangguan pada saraf perifernya sehingga mengakibatkan terjadinya overflow

inkontinensia.

B. Hipertensi

Hipertensi yang kronik dapat mengakibatkan terjadinya stroke. Stroke di

pembuluh darah otak dapat menyebabkan iskemik di otak . Hal ini akan memberi efek

kepada penurunan fungsi koordinasi, dalam skenario ini berpengaruh kepada

koordinasi fungsi sfingter uretra. Dengan demikian hipertensi dapat menimbulkan

inkontinensia urin secara tidak langsung.

Berdasarkan pembahasan mengenai kemungkinan penyakit-penyakit yang

dapat menyebabkan inkontinensia urin sesuai dengan skenario, untuk sampai ke

diagnosis pasti membutuhkan berbagai pemeriksaan penunjang. Oleh karena itu,

berikut ini merupakan uraian mengenai tahap-tahap untuk mengevaluasi dan

menangani pasien tersebut.

C. Jantung

Ada beberapa aspek yang dapat dianalisa dari penyakit jantung sebagai salah

satu penyebab inkontinensia urine, yaitu:

a. Kecenderungan seorang lansia untuk mengalami hipertrofi ventrikel kiri

jantung menyebabkan resiko terjadinya gagal jantung meningkat. Kegagalan

jantung untuk memompa darah ke perifer menimbulkan peningkatan tahanan

perifer yang akan memberi gejala edema pada penderitanya. Edema dapat

menyebabkan pasien mengalami frekunsi dan nokturia. Namun inkontinensia

yang diakibatkannya bersifat akut sehingga tidak dapat dijadikan sebagai

kemungkinan penyebab inkontinensia sesuai skenario.

b. Untuk mengatasi edema diberikan obat jenis diuretik. Obat-obatan jenis ini

dapat menyebabkan inkontinensia urin. Namun jenis inkontinensia urin dalam

hal ini adalah reversibel/akut, sedangkan gejala pasien dalam skenario tergolong

inkontinensia urin yang persisten, tepatnya tipe overflow. Dengan demikian,

kemunngkinan inkontinensia urin akibat obat dapat disingkirkan pada kasus ini.

D. Rematik

Berdasarkan keluhan penyerta pasien, yaitu lutut sering sakit dan bengkak

hingga berjalan tidak stabil maka dapat diketahui bahwa pasien juga menderita

rematik. Salah satu penyebab rematik yang memiliki prevalensi lebih tinggi pada

pasien usia lanjut adalah osteoarthritis. Diduga pasien tersebut mengalami kesulitan

berjalan akibat adanya osteofit yang menyebabkan nyeri saat berjalan.

Beberapa kemungkinan yang terjadi pada pasien tersebut yang menyebabkan

dia inkontinensia urin antara lain Keterbatasan untuk bergerak akibat rematik

menyebabkan pasien tidak dapat mencapai kamar mandi apabila didesak keinginan

untuk berkemih sehingga terjadilah inkontinensia urin tipe urge.

E. Stroke

Didapatkan bahwa stroke dapat mengganggu pengaturan rangsang dan

instibilitas dari otot-otot detrusor kandung kemih, yang dipersyarafi oleh saraf

parasimpatis, yang ada di otak dan medulla spinalis, dimana manifestasinya ditandai

dengan pengeluaran urin diluar pengaturan berkemih yang normal, biasanya dalam

jumlah banyak, karena ketidakmampuan menunda berkemih, begitu sensasi penuhnya

kandung kemih diterima oleh pusat yang mengatur proses berkemih. Jika

dihubungkan dengan kasus dimana didapatkan pasien BAK sedikit-sedikit, lama dan

tidak puas, sangat jauh berbeda dengan manifestasi dari stroke yang dijelaskan diatas.

5. Hubungan riwayat obat dengan Inkontinensia urin.?

1. Obat rematik

NSAID à menghambat prostaglandin à mengganggu kerja M.detrusor.

retensi urin à inkontenensia overflow

2. Obat jantung

Ca chanel bloker à menghambat ion Ca àmengganggu kontraksi kandung

kemih.

3. Obat DM

Dapat menyebabkan hipoglikemi yang akan menyebakan relaksasi otot-otot termasuk

otot detrusor dan bisa terjadi inkontinensia urin

4. Obat hipertensi:

Anti kolinergik : kontraksi otot detrusor ↓ dan tonus sphingter interna ↓

Ca Channel bloker : tonus smooth muscle ↓ dan kekuatan kontraksi otot detrusor ↓

Diuretic : Efek samping dapat menyebabkan sering miksi (poliuria)

Beberapa jenis obat DM dan hipertensi juga berpengaruh pada timbulnya

inkontinensia pada pasien ini. Diuretik dapat menyebabkan poliuria, frekuensi, dan urgensi.

Ca Channel Blocker menurunkan tonus otot polos dan menurunkan kontraksi otot detrussor

yang akan menimbulkan retensi urine sehingga terjadi inkontinensia overflow. ACE inhibitor

dapat mempresipitasi batuk yang mengakibatkan inkotinence stress. Inkontinensia urin bisa

juga terjadi karena adanya stroke 1 tahun yang lalu bisa menimbulkan lesi pada otak yang

mempersarafi kandung kemih dan spichter eksterna.

6. Hubungan gejala penyerta.?

1. Diabetes Mellitus

Salah satu penyebab inkontinensia adalah poliuria. Poliuria pada penderita DM

merupakan akibat akibat glukosuria yang mengakibatkan diuresis osmotic yang

meningkatkan pengeluaran kemih (poliuria) yang juga akan menimbulkan rasa haus

(polidipsi) dan rasa lapar (polifagia). Konsumsi glukosa hilang bersama kemih sehingga

terjadi keseimbangan kalori yang negative dan berat badan berkurang.

Diabetes melitus

Hiperglikemia

Blood glucose exceed renal threshold

Glukosuria

Osmotic diuresis

Poliuria

Inkontinence

Dalam scenario dikatakan bahwa pasien sudah mengonsumsi obat-obatan diabetes

melitis selama 7 tahun, sehingga kemungkinan pasien sudah mendapatkan komplikasi

vascular kronik (jangka panjang) baik itu mikroangiopati maupun makroangiopati.

Mikroangiopati merupakan lesi spesifik diabetes yang menyerang kapiler dan arteriola

retina ( retinopati diabetic), glomerulus ginjal ( nephropati diabetic), otot-otot dan

kulit.Neuropatik diabetic merupakan komplikasi vaskeler di sumsum saraf perifer.

Neuropati timbul akibat gangguan jalur poliol (glukosa-sosbitol-fruktosa) akibat

menurunnya insulin. Terdapat penimbunan sorbitol dalam lensa sehingga menimbulkan

katarak, sedangkan pada jaringan saraf terjadi penimbunan sorbitol dan fruktosa dan

penurunan kadar mioinositol yang menimbulkan neuropati. Perubahan biokimia pada

jaringan saraf akan mengganggn kegiatan metabolic sel-sel schwann dan menyebabkan

kehilangan akson. Kecepatan konduksi motorik akan berkurang pada tahap dini

perjalanan neuropati. Neuropati dapat menyerang saraf-saraf perifer (mononeuropati

dan polineuropati), saraf-saraf cranial atau system saraf otonom.

Diabetik neuropati dapat menimbulkan efek negative terhadap traktus genitourinarius,

traktus intestinal, dan serebrovaskuler. Khususnya traktus urinarius efek dari neuropati

diabetic yaitu hilangnya sensasi pada buli-buli yang akan menurunkan aksi/kontraksi

dari muskulus dertrusor sehingga terjadi kesulitan untuk mengosongkan buli-buli

(neurogenic bladder) karena hilangnya tonus akibat gangguan pada saraf perifernya

sehingga mengakibatkan terjadinya overflow inkontinensia.

2. Stroke

Beta terdapat pada bagian fundus untuk kontraksi

B bloker menghambat sekresi renin

Menghambat saraf simpatis

Menghambat jantung

Anti kolinergik menghambat simpatico

Pada saat berkemih tonus simpatik menurun dan peningkatan rangsang parasimpatik.

Otot – otot perineum & SUE (relaksasi)

Detrusor (kontraksi)

Didapatkan bahwa Stroke dapat mengganggu pengaturan rangsang dan instibilitas

dari otot-otot detrusor kandung kemih, yang dipersyaragi oleh saraf parasimpatis,

yang ada diotak (medulla spinalis), dimana manifestasinya ditandai dengan

pengeluaran urin diluar pengaturan berkemih yang normal, biasanya dalam jumlah

banyak, karena ketidakmampuan menunda berkemih, begitu sensasi penuhnya

kandung kemih diterima oleh pusat yang mengatur proses berkemih. Jika

dihubungkan dengan kasus dimana didapatkan pasien BAK sedikit-sedikit, lama dan

tidak puas, sangat jauh berbeda dengan manifestasi dari stroke yang dijelaskan diatas.

Gejala yang ditimbulkan dari stroke seperti disebutkan sebelumnya berbeda-beda,

tergantung tempat lesinya. Jika dihubungakan dengan inkontinensi khususnya

inkontinensia overflow, seperti yang dijelaskan dibawah:

Kandung kemih penuh

Otot detrusor teregang

Ujung-ujung serabut aferen

Berikan implus

Koteks serebri

Kesadaran akan penuhnya kandung kemih

Terjadinya inkontinensia dikhususkan tipe overflow, karena terjadi lesi /kerusakan

pada korteks serebri dan terputusnya lintasan impuls tersebut diatas, sehingga ditandai

dengan kebocoran / keluarnya urin dalam jumlah sedikit. Dan terus menerus karena

Lintasan asendent

kapasitas buli-buli melebihi normal.. Hal Ini disebabkan karena terjadinya salah satu

penyakit yang diderita oleh pasien yaitu Diabetes Mellitus 7 tahun yang lalu, dimana

berkomplikasi menjadi stroke 3 tahun yang lalu. Jika dilihat dari kasus, melalui

mekanisme ini, stroke secara tidak langsung dapat mengakibatkatkan inkontinensia

yang seperti dikeluhkan oleh penderita., namun yang menjadi masalah adalah waktu

kejadian inkontinensia dengan riwayat stroke berbeda sangat jauh. Jadi, dapat dianalisa

inkontinensia yang diderita pasien bukan dari riw, stroke yang diderita, mungkn dari

penebab yang lain.

Stroke dapat menyebabkan pasien BAK sedikit-sedikit, lama dan tidak puas, namun

dari scenario stroke didapatkan 3 tahun yang lalu, sedangkan inkontinensia yang

didapat oleh pasien ,5 hari yang lalu. Jika stroke menjadi penyebab inkontinensia yang

diderita oleh pasien, maka akan terjadi setidaknya 3 tahun yang lalu juga, jadi melalui

analisa, inkontinensi disebabkan oleh penyebab yang baru.

3. Demensia

Demensia adalah sindrom klinis meliputi hilangnya fungsi intelektual dan ingatan

seseorang yang menyebabkan disfungsi dalam kehidupan sehari-hari.

Adapun dua karakteristik dari sindrom ini adalah:

A. Perjalanan penyakit yang bertahap (bulanan hingga tahunan).

B. Tidak disertai gangguan kesadaran.

Pasien mengalami demensia akibat konsumsi obat-obatan dalam jangka panjang.

Mengingat riwayat obat-obatan yang diindikasikan untuk penyakit yang diderita

termasuk dalam daftar obat-obatan yang dapat menyebabkan demensia. Demensia yang

dialami dapat tergolong reversibel. Pasien mengalami demensia akibat stroke pada

tiga tahun lalu. Dalam hal ini pasien termasuk dalam demensia nonreversibel

khususnya demensia vaskuler.

Gangguan pada susunan saraf pusat dapat mengakibatkan terjadinya inkontinensia urin.

Inkontinensia urin adaah antara keluhan pasien demensia tahap intermediate atau tahap

pertengahan. Inkontinensia urin ini dikategorikan inkontinensia tipe urgensi. Gangguan

patologik pada pusat koordinasi saraf simpatetik mahupun parasimpatetik diotak,

batang otak dan pons yang disebabkan oleh lesi pasca stroke, degenerasi dan atrofi

korteks serebri sendiri akan menggangu proses miksi yang normal.

Pada penderita demensia tahap lanjut, apabila terjadi kerusakan lobus frontal.

Keadaan ini mengakibatkan penderita tidak sedar terhadap sensasi mahupun keperluan

untuk buang air kecil. Kerusakan pada lobus parietal dan occipital akan menurunkan

atau mengganggu kebolehan penderita untuk mengenalpasti persekitaran kamar mandi

sebagai contoh sinki dan mangkuk tandas.

Kerusakan pada lobus frontal dan parietal akan menurunkan kebolehan penderita untuk

mengendalikan aktiviti seperti menanggalkan pakaian, duduk dan menggunakan kamar

kecil seperti biasa.Kerusakan pada struktur kortikal dalam seperti insula korteks bisa

mengganggu keupayaan penderita untuk mengenal pasti sensasi internal seperti distensi

kandung kemih atau rasa penuh pada kandung kemih.

Dalam scenario inkontinensia urin pada pasien lebih kepada patomekanisme yang

melibatkan gangguan neurology untuk proses miksi yang normal pada pasien geriatric.

Seperti kita sedia maklum pada pasien usia lanjut 50% dari fungsi neuron diotak akan

berkurang kerana proses atrofi dan proses degeneratif. Inkontinensia ini juga dikaitkan

dengan riwayat stroke yang pernah dihidapi pasien 3 tahun yang lalu. (vascular

demensia). Demensia pada pasien ini masih pada tahap pertengahan kerana masih

belum menunjukkan tanda-tanda gangguan memori berat, immobilitas dan sebagainya.

4. Jantung

Ada beberapa aspek yang dapat dianalisa dari penyakit jantung sebagai salah satu

penyebab inkontinensia urine, yaitu:

1. Kecenderungan seorang lansia untuk mengalami hipertrofi ventrikel kiri

jantung menyebabkan resiko terjadinya gagal jantung meningkat. Kegagalan

jantung untuk memompa darah ke perifer menimbulkan peningkatan tahanan

perifer yang akan memberi gejala edema pada penderitanya. Edema dapat

menyebabkan pasien mengalami frekunsi dan nokturia. Namun inkontinensia

yang diakibatkannya bersifat akut sehingga tidak dapat dijadikan sebagai

kemungkinan penyebab inkontinensia sesuai skenario.

2. Untuk mengatasi edema diberikan obat jenis diuretik. Obat-obatan jenis ini

dapat menyebabkan inkontinensia urin. Namun jenis inkontinensia urin dalam

hal ini adalah reversibel/akut, sedangkan gejala pasien dalam skenario tergolong

inkontinensia urin yang persisten, tepatnya tipe overflow. Dengan demikian,

kemunngkinan inkontinensia urin akibat obat dapat disingkirkan pada kasus ini.

5. Hipertensi

Adapun beberapa aspek yang dapat dianalisis dari riwayat minum obat hipertensi pada

pasien di skenario ini antara lain:

Obat-obatan antihipertensi memiliki efek inkontinensia urin sesuai dengan cara kerja

masing-masing.

1. Diuretik dapat menyebabkan poliuria, frekuensi, dan urgensi.

2. Ca Channel Blocker menurunkan tonus smooth muscle dan

menurunkan kontraksi otot detrussor yang akan menimbulkan retensi

urine sehingga terjadi inkontinensia overflow

3. ACE inhibitor dapat mempresipitasi batuk yang mengakibatkan

inkotinence stress

Hipertensi yang kronik dapat mengakibatkan terjadinya stroke. Stroke di pembuluh

darah otak dapat menyebabkan iskemik di otak . Hal ini akan memberi efek kepada

penurunan fungsi koordinasi, dalam skenario ini berpengaruh kepada koordinasi

fungsi sfingter uretra. Dengan demikian hipertensi dapat menimbulkan inkontinensia

urin secara tidak langsung.

6. Rematik

a. Osteoarthritis

Berdasarkan keluhan penyerta pasien, yaitu lutut sering sakit dan bengkak hingga

berjalan tidak stabil maka dapat diketahui bahwa pasien juga menderita rematik. Salah

satu penyebab rematik yang memiliki prevalensi lebih tinggi pada pasien usia lanjut

adalah osteoarthritis. Diduga pasien tersebut mengalami kesulitan berjalan akibat

adanya osteofit yang menyebabkan nyeri saat berjalan. Beberapa kemungkinan yang

terjadi pada pasien tersebut yang menyebabkan dia inkontinensia urin adalah:

- Keterbatasan untuk bergerak akibat rematik menyebabkan pasien tidak

dapat mencapai kamar mandi apabila didesak keinginan untuk berkemih sehingga

terjadilah inkontinensia urin tipe urge.

- Efek samping obat rematik, yaitu golongan NSAID. Obat ini merupakan

agen anti prostaglandin yang dapat menghambat kemampuan otot-otot detrussor

untuk berkontraksi dengan baik sehingga timbullah inkontinensia urin tipe

overflow.

b. Gout

Pasien memiliki kemungkinan mengalami penyakit gout ,melihat dari kata kunci

dimana pasien mengeluh lututnya sering sakit dan bengkak, serta berjalan tidak stabil

yang disebabkan penimbunan kristal asam urat pada membran sinovial.Disesuaikan

dengan etiologinya dimana faktor pemicunya adalah obat-obatan.Apabila yang

dikonsumsi adalah obat diuretik, thiazide, salisilat dapat menjadi faktor predisposisi

pasien untuk mengalami gout. Keluhan buang air kecil sedikit-sedikit dan perasaan

tidak puas dapat diakibatkan oleh komplikasi gout yaitu adanya pembentukan batu

asam urat pada saluran kemih pasien yang menyebabkan retensi. Tekanan darah tinggi

dan penyakit jantung yang diderita pasien bisa merupakan komplikasi dari penyakit

gout dimana bisa terdapat tofus pada jantung, hipertensi dan sklerosis

7. Penangan pada pasien tersebut ?

Penanganan yang tepat untuk pasien tersebut adalah:

1. Tindakan bedah untuk mengatasi penyebab obstruksi saluran kemih. Dalam

kasus ini yang dilakukan adalah reseksi prostate.

2. Latihan buli-buli (bladder retraining), bertujuan untuk mengembalikan pola

berkemih normal dan kontinens setelah usai pemakaian indwelling

catheterization.

3. Kateterisasi intermiten, yang dapat membantu mengatasi pasien dengan

retensi urin dan inkontinensia overflow akibat buli-buli yang tidak dapat

berkontraksi dengan baik.

4. Indwelling catheterization

Indikasi penggunaannya antara lain:

- Retensi urin yang disebabkan oleh inkontinensia overflow, infeksi

simptomatik, atau disfungsi ginjal; tidsk dapat ditangani dengan tindakan

bedah atau kateter intermiten.

- Luka atau iritasi akibat inkontinensia urin.

- Pilihan penanganan untuk inkontinensia yang sangat berat hingga pasien

merasa tidak nyaman bila tidur dan berganti pakaian.

- Penanganan pilihan bagi pasien yang merasa sangat tidak nyaman bila berkemih

di toilet.

penggunaannya perlu dibatasi karena dapat menimbulkan komplikasi seperti

bakteriuria kronis, batu buli-buli, abses periuretral, bahkan karsinoma buli-buli.

- Mengatasi sakit dan bengkak pada lututnya dengan pemberian obat-

obatan sesuai dengan keluhan dan dosis yang sesuai. Selain pemberian

obat juga dapat dilakukan fisioterapi dan memberi dukungan psiko-sosial

sehingga pasien termotivasi untuk segera pulih dan mau berobat.

- Mengurangi dosis obat-obatan yang dikonsumsi dan memberikan

pengarahan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai cara meminum

obat dengan teratur dan efektif sehingga tidak menimbulkan efek samping.

- Mengatasi demensia yang telah diderita dan mencegah kelanjutannya

yang dapat mengakibatkan hilangnya seluruh fungsi tubuh baik fisik

maunpun mental.

Inkontinensia urin pada geriatri memiliki efek merugikan antara lain:

1. Aspek kesehatan:

- Merusak kulit

- Rekurensi infeksi saluran kemih

- Jatuh (terutama akibat inkontinensia di malam hari)

2. Aspek psikologis

- Isolasi

- Depresi

- Ketergantungan

3. Konsekuensi social

- Stress bagi keluarga, kawan, dan perawat

- Predisposisi untuk dimasukkan ke rumah perawatan.

4. Kerugian ekonomi

- Perlengkapan (padding, kateter, dsb.)

- Biaya laundry

- Gaji perawat / pembantu

- Biaya perawatan komplikasi

8. Skala prioritas.?

1. Inkontinensia

2. Riwayat Pengobatan

Dari riwayat medikasi pasien yang mengkonsumsi obat-obatan DM, jantung,

hipertensi, dan rematik menyebabkan kemungkinan timbulnya inkontinensia urin

yang cukup tinggi. Diharapkan dengan memodifikasi pemberian obat maka

kecenderungan terjadinya inkontinensia urin akan menurun.

3. Gejala penyerta

4. Riwayat penyakit

5. Pisikologis

Salah satu komplikasi yang dapat menyertai inkontinensia urin adalah keadaan

depresi dan mudah marah. Pada pasien ini, dengan melihat riwayat stroke maka

kemungkinan untuk mengalami demensia cukup tinggi. Manifestasi demensia

ternyata tidak hanya berhubungan dengan keadaan neurologik saja tetapi juga bisa

mempengaruhi keadaan psikologis pasien (BPSD-Behavioral and Psychological

Symptoms of Dementia).

10. Langkah-langkah Diagnostik.?

Untuk semua pasien

Riwayat penyakit, terutama ‘Bladder record’

Pemeriksaan fisis

Urinalisis

Determinasi urine sisa

Untuk pasien yang memerlukan pemeriksaan lanjutan

- Uji laboratorium (Kultur urine, sitologi, gula darah, tes fungsi ginjal; USG

ginjal)

- Evaluasi ginekologik

- Evaluasi urologic

- Sistouretroskopi

- Tes urodinamik : - Simpel (observasi saat berkemih; Cough test;

Sistometri saluran tunggal)

- Kompleks

Adapun aspek-aspek yang harus diperhatikan pada pemriksaan fisis pasien inkontinensia

urine adalah sebagai berikut:

a. Mobilitas pasien

- Status fungsional dibandingkan dengan kemampuan untuk ke toilet

sendiri.

- Cara berlajan

b. Status mental pasien

- Fungsi kognitif dibandingkan dengan kemampuan untuk ke toilet sendiri.

- Motivasi

- Mood dan efek-efeknya.

c. Neurologis

- Tanda-tanda fokal (terutama di ekstremitas bawah)

- Tanda Parkinson

- Refleks sakralis buli-buli

d. Abdomen

- Distensi buli-buli

- Suprapubic tenderness

- Massa di system urogenital (abdomen bagian bawah)

e. Rektum

- Sensasi perianal

- Tonus sfingter

- Impaksi

- Massa

- Ukuran dan kontur prostat

f. Pelvis

- Kondisi kulit perineum

- Sensasi perineum

- Vaginitis atrofik

- Prolaps pelvis

- Massa pelvic

- Abnormalitas anatomi lainnya.

g. Lainnya

Edema ekstremitas bawah atau tanda-tanda gagal jantung kongestif (bila nokturia

adalah keluhan utamanya).

Anamnesis

a. Kapan urine keluar tanpa disadari : batuk atau rasa ingin kencing terus-terus

b. Sering ngompol waktu tidur

c. Gejala-gejala LUTS

d. Penyakit-penyakit selama ini: DM, hipertensi, ISK, hematuri

e. Operasi sebelumnya

f. Wanita berapa kali kehamilan dan melahirkan

g. Obat-obat yang sering di konsumsi

h. Kebiasaan hidup, makan dan minum : kopi, teh manis, alkohol, dll

i. Kehidupan seksual

j. Bowel habit à sering konstipasi, mengedan

Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

b. Abdominal : tumor, buli-buli teraba/tidak

c. RT & VT : menentukan kekuatan tonus sphincter dan otot-otot dasar panggul

d. Pemeriksaan neurologis : Reflex ani, Reflex bulbocavernosis, Keadaan,

col.vertebralis, APR-KPR

e. Pemeriksaan meatus urethra sementara batuk/ mengedan wkt buli-buli

sementara penuh (Cough stress test)

f. Urine sisa

Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

b. Urinalisis : hematuri, pyuri, bakteri kultur

c. Darah :Gula darah, Fungsi ginjal dan PSA

d. Pencitraan :USG Abdomen, BNO-IVP, Kalau perlu urethro cystoscopi à

melihat keadaan buli-buli dan urethra

e. Urinary diary :

Mengetahui seberapa hebat inkontinensia dan tipenya

Mencatat tiap berapa jam kencing dan

Berapa banyak dan berapa kali ada inkontinensia stres

Ransangan kencing yang terus dan tidak tertahankan

KESIMPULAN

Pasien pada kasus ini mengalami inkontinensia overflow yang disebabkan oleh

adanya obstruksi dan terjadi retensi urin. Obstruksi anatomis di traktus urinarius bawah yang

paling mungkin terjadi adalah akibat Hiperplasia prostat. Adapun kemungkinan penyakit lain

yang telah dibahas juga dapat menyebabkan inkontinensia urin, tetapi mekanismenya terjadi

secara tidak langsung dan tenggang waktu yang berbeda dengan perhitungan waktu yang

diberikan dalam skenario.

Keluhan penyerta pasien berupa rematik merupakan salah satu faktor resiko yang

dapat memperberat inkontinensia urinnya karena pergerakannya untuk berkemih menjadi

terhambat. Demensia yang diderita oleh pasien merupakan komplikasi dari riwayat penyakit

metaboliknya yang dapat bersifat nonreversibel akibat stroke, yaitu demensia vaskuler.

Dengan demikian diperlukan penanganan secara menyeluruh yang bertujuan untuk mengatasi

keluhan utamanya dan mencegah terjadinya komplikasi lebih jauh akibat riwayat penyakit

terdahulu.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essential of ClinicalGeriatrics Fifth Edition. New

York: McGraw-Hill. 2004

2. Darmojo, R. Boedhy. Buku AjarGeriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut) Edisi ke-3.

Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2004

3. Purnomo, B. Basuki. Dasar-dasar Urologi. 2003. Jakarta : Sagung Seto

4. Bahan Kuliah Sistem Geriatri (Prof. dr. Achmad M. Palinrungi, Sp. B, Sp. U)

5. Sjamsuhidajat R., Wim de Jong. 2005. Buku Ajar IlmuBedah. Hal.782-788. Penerbit

Buku Kedokteran EGC. Jakarta

6. Price,Sylvia A., Lorraine M. Wilson. 1995. Patofisiologi:Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. Edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

7. http://www.medicastore.com/med/detail_pyk.php?idktg=18&iddtl=558&UID=200602

13100032222.124.150.155

8. Mansjoer, Arief. Kapita selekta Kedokteran.Editor Suprohaita, Wardhani, Setiowulan.

Jakarta Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2000.

9. Adelman, Alan M. 2001. 20 Common Problems Geriatric. New York: McGraw Hill

10. Guyton, Arthur. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.

11. Noer, Sjaifoellah, dkk. 1996. Buku Ajar IPD Edisi Ketiga. Jakarta: FKUI.

12. Hadi, Isman dan Nor Haslinda Mohari. 2003. Complicationof Pathogenesis and

Pathophysiology. Universiti Sains Malaysia.

13. Hazzard, William R et all. 2003. Principles of GeriatricMedicine and Gerontology.

USA: McGraw Hill.

14. Dr. Budi Iman Santoso .Sp.OG (K). DEFINISI , KLASIFIKASI DAN PANDUAN

TATALAKSANA INKONTINENSIA URINE.

15. http://repository.ui.ac.id/contents/koleksi/

11/8be362e25e24aebedf26bbb48dcd96d4ea17d14f.pdf

16. INKONTINENTIA URINE : http://coolhendra.blogspot.com/2010/ 08/inkontinentia-

urine.html. 2010

17. http://digilib.unsri.ac.id/download/INKONTINENSIA%20URINE.pdf

18. Hadi Martono, Kris Pranaka. Buku ajar Boedhi-Darmojo GERIATRI (Ilmu kesehatan

Usia Lanjut) 2009. Jakarta : Balai Penerbitan FKUI Hal 226

19. Siti Setiati, I Dewa Putu Pramantara. Ilmu Penyakit dalam: INKONTINENSIA URIN

DAN KANDUNG KEMIH HIPERAKTIF. Hal : 1402

20. Sumber: Ilmukedokteran.net .http://agungrakhmawan.wordpress.com/2008/09/17

/penatalaksanaan-inkontinensia-urine/ : 2008