insufficienza mitralica ischemica
DESCRIPTION
Insufficienza Mitralica IschemicaTRANSCRIPT
![Page 1: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/1.jpg)
Insufficienza Mitralica Ischemica
Natura insidiosa e progressiva.
Prognosi infausta a lungo termine indipendente da trattamento.
Storia naturale e meccanismi di malattia non adeguatamente conosciuti.
![Page 2: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/2.jpg)
![Page 3: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/3.jpg)
![Page 4: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/4.jpg)
Insufficienza Mitralica
Causa: rimodellamento ventricolare post-infartuale
Normali i lembi e l’apparato sottovalvolare.
Esclusi: forme degenerative, mixomatose, m.tessuto connettivo, rotture spontanee di corde, infezioni, infiammazioni , traumi, anomalie congenite, calcificazioni anulari, tumori.
![Page 5: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/5.jpg)
Insufficienza Mitralica Ischemica
È una malattia del miocardico che influisce sulla struttura e funzione valvolare.
L’IM da altre cause è una malattia valvolare che influisce sul miocardico.
![Page 6: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/6.jpg)
Insufficienza Mitralica Ischemica Acuta
Secondaria ad infarto del papillare e/o rottura
![Page 7: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/7.jpg)
Insufficienza Mitralica Ischemica Cronica
I.M. insorta a distanza di più di una settimana da un evento infartuale.
Uno o più segmenti parietali dotati di anomalie cinetiche,Malattia coronarica anatomicamente correlata,Normale anatomia dei lembi e delle corde tendinee.
![Page 8: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/8.jpg)
Insufficienza Mitralica organica e malattia coronarica
Pazienti con malattia organica valvolare mitralica (mixomatosa , reumatica ecc) e CAD occasionalmente associata posseggono migliore prognosi.
![Page 9: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/9.jpg)
Insufficienza Mitralica Ischemica: Prevalenza
Problema esteso: migliorata sopravvivenza dopo IMA. Casistiche “contaminate” per coesistenza di pazienti con CAD + malattia valvolare strutturale.17 % -55% IM dopo IMA. Spesso è lieve e scompare completamente.19% di 11,748 pts ventricolografia -IM : 7.2% media, 3.4% grave con CHF (Hickey , 1988).
![Page 10: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/10.jpg)
Insufficienza Mitralica Ischemica Storia Naturale (1)
I.M. aumenta la probabilità di edema polmonare, shock cardiogeno e morte. I.M. lieve o moderata aumenta la mortalità a 30 giorni - 3 anni del 15%- 20 %.
![Page 11: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/11.jpg)
Insufficienza Mitralica Ischemica: Storia Naturale (2)
La sopravvivenza mediana,
senza chirurgia dopo rottura papillare = 3-4 giorni,
dopo parziale rottura del papillare = alcune settimane, pochi mesi.
![Page 12: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/12.jpg)
Insufficienza Mitralica Ischemica Cronica: Meccanismo (1)
Restrizione del movimento dei lembi causato da “tethering” dei papillari e corde (Burch 1968).
Dilatazione e spianamento anulare.
Disfunzione-dilatazione ventricolare sinistra (Kaul 1991)
![Page 13: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/13.jpg)
Insufficienza Mitralica Ischemica Cronica: Meccanismo (2)
Disfunzione o dilatazione Vsx quale causa di IM? Centralità delle alterazioni geometriche
I.M. si correla con sfericità del Vsx (Kono, Sabbat 1993).I.M. si correla con rimodellamento locale della parete posteriore – muscolo papillare.(Yiu 2000).
![Page 14: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/16.jpg)
LA DILATAZIONE ANULARE
![Page 17: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/17.jpg)
LA DILATAZIONE ANULARE
![Page 18: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/18.jpg)
IL MODELLO SPERIMENTALE
![Page 19: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/19.jpg)
Insufficienza Mitralica Ischemica Cronica: Meccanismo (3)
Concetto del complesso parete ventricolare-muscolo papillare (Komeda , Miller 1997).
![Page 20: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/20.jpg)
Insufficienza Mitralica Ischemica Cronica: Meccanismo (4)
Verso una teoria unitaria
Sono implicate le forze di “tethering” e le forze di chiusura
![Page 21: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/22.jpg)
Insufficienza Mitralica Ischemica Cronica: Meccanismo (5)
La posizione di equilibrio dei lembi mitralici è determinato dal bilanciamento di forze:
* forze di “tethering” : anulus e muscoli papillari,* forze di chiusura generate dal ventricolo.
![Page 23: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/23.jpg)
Insufficienza Mitralica Ischemica Cronica: Meccanismo (6)
Normalmente viene richiesta una piccola forza di chiusura sui sottili lembi: I.M. è assente nella disfunzione ventricolare senza “tethering” .
Se “tethering” aumenta, la chiusura dei lembi risulta imperfetta in caso di ridotta forza che gli si oppone – disfunzione
![Page 24: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/24.jpg)
LA DISTORSIONE DEI PAPILLARI
![Page 25: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/25.jpg)
LA DISTORSIONE DEI PAPILLARI
Muscolo papillare posteriore: postero-superiormente
Muscolo papillare anteriore: apicale
![Page 26: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/26.jpg)
IM Acuta: Logica Clinica (1)
La precoce rivascolarizzazione influenza favorevolmente il rimodellamento ventricolare , globale e locale (Leor 1993),
potrebbe risolvere una I.M. ichemica
![Page 27: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/27.jpg)
IM Acuta:Logica Clinica (4)
Fattori di rischio per mortalità ospedaliera:CHF,Insufficienza multiorgano,IAPB,EF ridotta,Estensione malattia coronarica.
![Page 28: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/28.jpg)
IM Acuta:Logica Clinica (2)
Se shock: (in UTI) per ventilazione meccanica e monitoraggio:
Terapia inotropa.IAPB (se perfusione inaccettabile).
![Page 29: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/29.jpg)
IM Acuta:Logica Clinica (3)
Se rottura papillare con edema polmonare acuto:
approccio chirurgico (di riparazione) in condizioni di stabilità emodinamica e sistemica.
![Page 30: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/30.jpg)
IM Cronica:Logica Clinica (1)
La reversibilità della I.M. con la sola rivascolarizzazione miocardica nella malattia coronarica cronica risulta problematica
![Page 31: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/31.jpg)
IM Cronica:Logica Clinica (1)
Il ventricolo rappresenta una entità in divenire e spesso continua nel suo processo di rimodellamento e dilatazione da vanificare l’iniziale riparazione.(Hung, Duran 2004).
![Page 32: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/32.jpg)
IM Cronica:Logica Clinica (2)
1 - Presenza e gravità dell’ischemia.
2 - Gravità della I.M.
3 - Entità della disfunzione ventricolare .
![Page 33: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/33.jpg)
Severe MR Organic IMR
R vol 60 ml 30 ml
ERO 40 mm2 20 mm2
VCW 7 mm 4 mm
![Page 34: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/35.jpg)
Vena Contracta
Grayburn P and al. J Am Coll Cardiol 2005;45:1064 –71
![Page 36: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/37.jpg)
L’AREA DI TENTING
![Page 38: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/40.jpg)
IM Cronica:Linee guida ACC/AHA 2006 & ESC
2007
I.M. grave dovrebbe essere corretta al momento della rivascolarizzazione.
I.M. moderata: preferita la riparazione. ( decisione preoperatoria dal momento di possibile sottostima intraoperatoria)
![Page 41: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/41.jpg)
IM Cronica:Linee guida ACC/AHA 2006 &
ESC2007
I.M. lieve: non sussistono dati che supportino la correzione chirurgica quando il paziente è asintomatico per I.M. e quando la rivascolarizzazione viene effettuata con P.C.I.
(Tali pazienti dovrebbero essere seguiti attentamente per rilevare ogni modificazione successiva nel grado e conseguenze di IM).
![Page 42: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/42.jpg)
Uno Sguardo al Futuro
E’ possibile predire in quali pazienti la rivascolarizzazione da sola ridurrà la IM?
L’eliminazione della IM ischemica può ridurre il rimodellamento ventricolare?
Come riparare una lesione dei lembi che sia insieme restrittiva ed eccessiva?
![Page 43: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/44.jpg)
IM Cronica
La terapia medica può ridurre il rigurgito di una valvola sottoposta a “tethering”?
La terapia medica può attenuare o risolvere un processo di rimodellamento sottostante?
![Page 45: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/45.jpg)
IM Cronica
La terapia medica può ridurre il rigurgito di una valvola “tethered”?
![Page 46: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/47.jpg)
IM Cronica
La terapia medica può attenuare o risolvere un proceso di rimodellamento sottostante?
Parzialmente attenuato da ACE –in. (Sutton 1997),SOLVD : ACE-in. Potrebbe arrestare o risolvere (Konstam 1993)
![Page 48: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/48.jpg)
IM Cronica
B-bloccanti possono risolvere le anomalie strutturali e contrattili causate da I.M. cronica non-ischemica ( Carabello 1994).
CARMEN study (Carvedilol and ACE-Inhibitor Remodelling Mild Heart Failure Evaluation Trial): risoluzione sinergica del rimodellamento
![Page 49: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/49.jpg)
IM Cronica
CAPRICORN study ( Carvedilol Post-Infarct Survival Controlled Evaluation): beneficio incrementale del carvedilolo su ACE-in. nel rimodellamento ventricolare dopo infarto.
![Page 50: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/50.jpg)
IM Cronica
Ruolo della resincronizzazione ventricolare.Il pacing biventricolare riduce I.M. (Kanzaki, Gorcsan 2004) per eliminazione ritardi.
Pacing può aumentare la velocità di incremento della PA ventricolare prolungando il tempo di sistole quando la pressione transmitralica si oppone al “tethering“ riducendo ERO (regurgitant orifice area)
![Page 51: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: Insufficienza Mitralica Ischemica](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061609/559123101a28ab85368b45af/html5/thumbnails/52.jpg)
Insufficienza Mitralica Ischemica Acuta: Meccanismo
Complessa interazione di alterazioni gemetriche e temporali :
Incoordinazione del normale sincronismo di contrazione dei papillari,
Distorsione nel meccanismo di coaptazione.