insuficiencia renal aguda presenta: mip eduardo ayala supervisa: dra. tania mora r4mi coordina: dr....

INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL AGUDAAGUDA

Presenta: MIP Eduardo AyalaPresenta: MIP Eduardo AyalaSupervisa: Dra. Tania Mora R4MISupervisa: Dra. Tania Mora R4MI

Coordina: Dr. Gonzalo AlemánCoordina: Dr. Gonzalo AlemánDr. Juan José SánchezDr. Juan José Sánchez

Caso clínicoCaso clínico

Femenino de 26 años de edad aparentemente Femenino de 26 años de edad aparentemente sana, la cual sufre una lesión importante por sana, la cual sufre una lesión importante por aplastamiento en la extremidad superior aplastamiento en la extremidad superior derecha mientras estaba en su trabajo en un derecha mientras estaba en su trabajo en un sitio de construcción local. Se le traslado al sitio de construcción local. Se le traslado al departamento de urgencias y luego se sometió a departamento de urgencias y luego se sometió a la aplicación de clavos y cirugía reconstructiva, la aplicación de clavos y cirugía reconstructiva, además recibió antibióticos de amplio espectro además recibió antibióticos de amplio espectro en el periodo perioperatorio.en el periodo perioperatorio.

Caso clínicoCaso clínico

La presión arterial permaneció normal La presión arterial permaneció normal durante toda la evolución hospitalaria. El durante toda la evolución hospitalaria. El segundo día de estancia hubo aumento en segundo día de estancia hubo aumento en el nivel de creatinina, de 0.8 a 1.9 mg/dl, el nivel de creatinina, de 0.8 a 1.9 mg/dl, El gasto urinario disminuyó a 20 ml/ hr. El gasto urinario disminuyó a 20 ml/ hr.

PreguntasPreguntas

¿ Cuáles son las principales causas de ¿ Cuáles son las principales causas de IRA en esta paciente?IRA en esta paciente?

¿Cómo debe clasificarse la IRA?¿Cómo debe clasificarse la IRA?

¿Cuál seria la osmoralidad urinaria ¿Cuál seria la osmoralidad urinaria esperada?esperada?

¿Cuál seria el ¿Cuál seria el FENa esperado?

¿Cómo debe tratarse?

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal aguda

DEFINICIÓN:DEFINICIÓN:

Es la disminución rápida del filtrado Es la disminución rápida del filtrado glomerular (horas o días), retención de glomerular (horas o días), retención de desechos nitrogenados y alteración del desechos nitrogenados y alteración del equilibrio hidroelectrolítico y acidobase.equilibrio hidroelectrolítico y acidobase.

Kasper et al. Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-182416 edición, México, 2005, pp 1814-1824



Descenso súbito de la función renal que Descenso súbito de la función renal que produce una incapacidad para mantener produce una incapacidad para mantener el equilibrio de agua y electrolitos y el equilibrio de agua y electrolitos y excretar los residuos nitrogenadosexcretar los residuos nitrogenados

Tierney et al. ney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-79347 edición, México, 2008, pp 788-793



Descenso de la tasa de filtrado glomerular, Descenso de la tasa de filtrado glomerular, la cual ocurre en un periodo de minutos o la cual ocurre en un periodo de minutos o díasdías

N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805



Es la caída brusca de la capacidad del Es la caída brusca de la capacidad del riñón para mantener la homeostasis de riñón para mantener la homeostasis de líquidos y electrolitos líquidos y electrolitos

Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN


Clasificación:Clasificación:

Prerrenal Prerrenal

Renal (intrínseca)Renal (intrínseca)

PosrrenalPosrrenal



Según el volumen urinario:Según el volumen urinario:

No oligúrica: Más de 400 ml por día (más de 0.5 No oligúrica: Más de 400 ml por día (más de 0.5 ml/kg/hrml/kg/hr

Oligúrica :100 a 400 ml por día ( menos de 0.5 Oligúrica :100 a 400 ml por día ( menos de 0.5 ml/Kg/hrml/Kg/hr

Anúrica: menos de 100 ml por díaAnúrica: menos de 100 ml por día



Etiología (prerrenal):Etiología (prerrenal):1. Hipovolemia1. Hipovolemia– Hemorragias, quemaduras, deshidrataciónHemorragias, quemaduras, deshidratación

– Pérdida de líquidos por tubo digestivo (vómitos, Pérdida de líquidos por tubo digestivo (vómitos, drenaje quirúrgico, diarrea)drenaje quirúrgico, diarrea)

– Pérdida renal de líquidos (diureticos, diuresis Pérdida renal de líquidos (diureticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal)osmótica, insuficiencia suprarrenal)

– Secuestro de líquidos en tercer espacioSecuestro de líquidos en tercer espacio



2. Bajo gasto cardiaco2. Bajo gasto cardiaco

– Enfermedades de miocardio, válvulas, Enfermedades de miocardio, válvulas, pericardio, arritmias, taponamientopericardio, arritmias, taponamiento

– Hipertensión pulmonar, embolia pulmonar Hipertensión pulmonar, embolia pulmonar masiva, ventilación mecánica con presión masiva, ventilación mecánica con presión positivapositiva



3. Aumento de la proporción entre resistencia 3. Aumento de la proporción entre resistencia vascular renal y sistémicavascular renal y sistémica

– Vasodilatación sistémicaVasodilatación sistémica

– Vasoconstricción renal (hipercalcemia, noradrenalina, Vasoconstricción renal (hipercalcemia, noradrenalina, adrenalina, ciclosporina, tacrolimus, anfotericina B)adrenalina, ciclosporina, tacrolimus, anfotericina B)

– Cirrosis con ascitis ( Sx hepatorrenal)Cirrosis con ascitis ( Sx hepatorrenal)



4. Hipoperfusión renal con trastorno de las 4. Hipoperfusión renal con trastorno de las respuestas autorreguladoras renalesrespuestas autorreguladoras renales

– Inhibidores de la ciclooxigenasa, IECA´SInhibidores de la ciclooxigenasa, IECA´S

5. Sx de hiperviscosidad5. Sx de hiperviscosidad

– Mieloma múltiple, macroglobulinemia, Mieloma múltiple, macroglobulinemia, policitemiapolicitemia



Etiología ( intrínseca)Etiología ( intrínseca)1.Obstrucción vasculorrenal1.Obstrucción vasculorrenal

– Obstrucción de la arteria renalObstrucción de la arteria renal

– Obstrucción de la vena renalObstrucción de la vena renal

2. Enfermedades de los glomérulos o la 2. Enfermedades de los glomérulos o la microvasculatura renalmicrovasculatura renal

– Sx hemolítico-urémicoSx hemolítico-urémico



– Púrpura trobocitopénica trombóticaPúrpura trobocitopénica trombótica– CIDCID– EclampsiaEclampsia– HipertensiónHipertensión– Nefritis por radiaciónNefritis por radiación– LESLES– EsclerodermiaEsclerodermia



3. Necrosis tubular aguda3. Necrosis tubular aguda

– IsquemiaIsquemia

– ToxinasToxinasExógenas (medio de contraste, ciclosporina, antibióticos, Exógenas (medio de contraste, ciclosporina, antibióticos, paracetamol)paracetamol)Endógenos (Rabdomiólisis, hemólisis, ácido úrico, oxalato, Endógenos (Rabdomiólisis, hemólisis, ácido úrico, oxalato, discracia de células plasmáticas)discracia de células plasmáticas)



4. Nefritis intersticial4. Nefritis intersticial

– Alérgica: antibióticos (Alérgica: antibióticos (ββ-lactámicos, sulfas) AINE´S, diuréticos, -lactámicos, sulfas) AINE´S, diuréticos, captopril.captopril.

– InfecciosaInfecciosa

– Infiltrativa: linfoma, leucemia, sarcoidosisInfiltrativa: linfoma, leucemia, sarcoidosis

– IdiopáticaIdiopática



5. Deposito y obstrucción intratubular5. Deposito y obstrucción intratubular

– Proteínas de mieloma, ácido úrico, oxalato, Proteínas de mieloma, ácido úrico, oxalato, aciclovir, metrotexato, sulfasaciclovir, metrotexato, sulfas

6. Rechazo de trasplante renal6. Rechazo de trasplante renal



Etilogía (posrrenal)Etilogía (posrrenal)1. Ureteral 1. Ureteral – Cálculos, coágulos, cáncer. Compresión externaCálculos, coágulos, cáncer. Compresión externa

2. Cuello de vejiga2. Cuello de vejiga– Vejiga neurógena, hiperplasia protática, cálculos, Vejiga neurógena, hiperplasia protática, cálculos,

cáncer, coáguloscáncer, coágulos

3. Uretra3. Uretra– Estenosis, válvula congénita, fimosisEstenosis, válvula congénita, fimosis


FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

IRA Prerrenal. PatogeniaIRA Prerrenal. Patogenia

1. Hipovolemia

Disminución TA

Disminución presión intraglomerular

Cese Filtración

2. Bajo GCFE del VI insuficiente (postcarga)Precarga disminuida

3. Vasodilatación

Fracaso renalN Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

IRA PrerrenalIRA Prerrenal

4. Vasoconstricción renal:Preferente arteriola aferente

Disminución flujo glomerular

Caída presión hidrostática

Cese Filtración

Fracaso Renal

5. Pérdida autorregulación

TA : PG apertura aferente. Inhibida por AINES+

AII cierre eferente. Inhibida IECA. ARA II


Ro

bb

is.

Pa

tolo

gía

bá

sica

, 7

ed

ició

n,

Mé

xico

, 2

00

5,

pp

56

4-5

66

Ro

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Mé

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, 2

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5,

pp

56

4-5

66

MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS


MANIFESTACIONES CLÍNICAS:MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

NáuseasNáuseasVómitoVómitoMalestarMalestarAlteraciones del sensorioAlteraciones del sensorioAsterixisAsterixisConvulsionesConvulsiones

Hiperazoemia



Derrame pericárdicoDerrame pericárdicoFrote pericárdicoFrote pericárdicoTamponadeTamponadeEstertoresEstertores

Arritmias cardiacasArritmias cardiacasÍleoÍleo

Hipervolemia

Hiperkalemia



HemorragiasHemorragias Disfunción plaquetaria


ABORDAJE DIAGNÓSTICOABORDAJE DIAGNÓSTICO


ABORDAJE DIAGNÓSTICO:ABORDAJE DIAGNÓSTICO:

Historia clínicaHistoria clínicaExploración físicaExploración físicaValoración de azoadosValoración de azoadosVolúmenes urinariosVolúmenes urinariosExamen general de orinaExamen general de orinaÍndices urinariosÍndices urinarios– FENaFENa

Estudios complementarios de laboratorio y gabineteEstudios complementarios de laboratorio y gabinete



Valoración de azoados:Valoración de azoados:

Elevación de BUN y Creatinina ( Relación Elevación de BUN y Creatinina ( Relación 20:1)20:1)

Azoemia prerrenal: Elevación de Azoemia prerrenal: Elevación de creatinina en relación con la inestabilidad creatinina en relación con la inestabilidad hemodinámicahemodinámica



Azoemia renal secundaria a isquemia, Azoemia renal secundaria a isquemia, ateroembolización y medio de contraste: ateroembolización y medio de contraste: (Elevación de creatinina en 24 - 48 hrs.)(Elevación de creatinina en 24 - 48 hrs.)

Valores máximos por medio de contraste Valores máximos por medio de contraste se alcanzan en 3 – 5 díasse alcanzan en 3 – 5 días



En la isquemia y ateroembólos valores En la isquemia y ateroembólos valores máximos se alcanzan en 7- 10 días máximos se alcanzan en 7- 10 días

El la nefrotoxicidad por amonoglucósidos El la nefrotoxicidad por amonoglucósidos y cisplatino la creatinina se eleva hasta la y cisplatino la creatinina se eleva hasta la segunda semanasegunda semana



Estimación del filtrado glomerular Estimación del filtrado glomerular mediante fórmula de mediante fórmula de Cockcroft-Gault:Cockcroft-Gault:

140 – edad x (peso ideal)140 – edad x (peso ideal)

PPcrcr x 72 x 72X 0.85

(Para mujeres)


Volúmenes urinariosVolúmenes urinarios

Uresis horaria:Uresis horaria:

Uresis/Kg/hr = 0.5 y 2.0Uresis/Kg/hr = 0.5 y 2.0


Examen general de orina:Examen general de orina:

Cambios en la densidad urinaria:Cambios en la densidad urinaria:– Mayor de 1.020 prerrenalMayor de 1.020 prerrenal– Aprox, 1.1010Aprox, 1.1010

Sedimento Urinario:Sedimento Urinario:– Cilindros hialinos en prerrenalCilindros hialinos en prerrenal– Cilindros granulosos pardos en renalCilindros granulosos pardos en renal



FENa:FENa:

UUNa Na x Px Pcr cr

PPNa Na x Ux Ucrcr

Prerrenal: < 1Prerrenal: < 1

Intrínseca:> 1Intrínseca:> 1

X 100FENa =



Laboratorio y gabinete:Laboratorio y gabinete:

Hiperkalemia, hiperfosfatemia, Hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, elevación de ácido úrico y hipocalcemia, elevación de ácido úrico y CK sugieren rabdomiolisisCK sugieren rabdomiolisis

Anemia: hemólisis, mieloma múltiple o Anemia: hemólisis, mieloma múltiple o microangiopatía trombóticamicroangiopatía trombótica



Laboratorio y gabinete:Laboratorio y gabinete:

Eosinofilia: Nefritis intersticialEosinofilia: Nefritis intersticial

EKG (hiperkalemia)EKG (hiperkalemia)– Ondas T picudasOndas T picudas– Prolongación del PRProlongación del PR– Ensanchamiento del QRSEnsanchamiento del QRS

USG para valoración de vías urinariasUSG para valoración de vías urinarias

TACTAC


Hiperazoemia prerrenal

Hipeazoemia posrrenal

Necrosis tubular aguda

Glomerulonefritis aguda

Nefritis intersticial aguda

Causas Hipoperfusión renal

Obstrucción de la vía urinaria

Isquemia, nefrotoxinas

Postestreptocócica, enfermedad vascular de la colágena

Reacción alérgica, reacción inflamatoria

Índice Bun:creatinina

> 20:1 > 20:1 < 20:1 > 20:1 < 20:1

Una < 20 Variable > 20 <20 Variable

FEna < 1 Variable > 1 < 1 < 1, > 1

Osmoralidad urinaria

> 500 < 400 250-300 Variable Variable

Sedimento urinario

Cilindros benignos o hialinos

Normal o eritrocitos, leucocitos o cristales

Cilindros granulares (pardo lodoso), cilindros tubulares renales

Eritrocitos dismórficos y cilindros eritrocíticos

Leucocitos, cilindros leucocíticos, con o sin eosinofilia

TRATAMIENTOTRATAMIENTO


TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:

Reposición de líquidos: Sol. salina 0.45 %, Reposición de líquidos: Sol. salina 0.45 %, 500 ml + pérdida por orina u otros drenjes 500 ml + pérdida por orina u otros drenjes (IRA no oligúrica)(IRA no oligúrica)

Sol. Salina 0.9 % de 500-1000 ml en 30 – Sol. Salina 0.9 % de 500-1000 ml en 30 – 60 min (Oligúrica)60 min (Oligúrica)



Modificación de la dieta:Modificación de la dieta:

Ingestión calórica total de 35-50 Kcal/Kg/dIngestión calórica total de 35-50 Kcal/Kg/d

Ingestión de sodio 2-4 g/dIngestión de sodio 2-4 g/d



Ingestión de Fósforo se reduce a 800 Ingestión de Fósforo se reduce a 800 mg/dmg/d

Ingestión de potasio se restringe a 40 Ingestión de potasio se restringe a 40 mEq/dmEq/d


Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal agudaIndicaciones de diálisisIndicaciones de diálisis

ClClínicasínicas– Sx urSx urémicoémico– Retención hídrica con Retención hídrica con

oligoanuriaoligoanuria– Edema agudo Edema agudo

pulmonarpulmonar– TamponadeTamponade– Hiperkalemia con Hiperkalemia con

cambios en EKGcambios en EKG

BioquBioquímicasímicas– Cr >4Cr >4– Dep Cr >15ml/minDep Cr >15ml/min– Cistatina C > 3 ml/mnCistatina C > 3 ml/mn

Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.

Indicaciones Absolutas de Indicaciones Absolutas de DiálisisDiálisis

Pericarditis urèmicaPericarditis urèmicaSobrecarga hídrica / edema agudo pulmonar Sobrecarga hídrica / edema agudo pulmonar refractario a Tx médicorefractario a Tx médicoHTA acelerada con mala respuesta a HTA acelerada con mala respuesta a antihipertensivosantihipertensivosEncefalopatía o neuropatía urémica progresivaEncefalopatía o neuropatía urémica progresivaDiátesis hemorrágica atribuible a uremiaDiátesis hemorrágica atribuible a uremiaNausea / vómito persistenteNausea / vómito persistenteHiperkalemia refractariaHiperkalemia refractariaPcr > 12 mg/dL o BUN > 100 mg/DlPcr > 12 mg/dL o BUN > 100 mg/DlAcidemia severaAcidemia severa


PreguntasPreguntas

¿ Cuáles son las principales causas de ¿ Cuáles son las principales causas de IRA en esta paciente?IRA en esta paciente?

¿Cómo debe clasificarse la IRA?¿Cómo debe clasificarse la IRA?

¿Cuál seria la osmoralidad urinaria ¿Cuál seria la osmoralidad urinaria esperada?esperada?

¿Cuál seria el ¿Cuál seria el FENa esperado?

¿Cómo debe tratarse?

BibliografíaBibliografíaKasper et al. Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 16 edición, México, 2005, pp 1814-18241814-1824

Robbis. Patología básica, 7 edición, México, 2005, pp 564-566Robbis. Patología básica, 7 edición, México, 2005, pp 564-566

McPhee et al.McPhee et al. Fisiopatología médica: una introducción a la medicina clínica, 5 Fisiopatología médica: una introducción a la medicina clínica, 5 edición, México, 2006, pp 463-467edición, México, 2006, pp 463-467



N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805.


insuficiencia renal aguda presenta: mip eduardo ayala supervisa: dra. tania mora r4mi coordina: dr....

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