intoxication aux pesticides aurélie mahr interne des ar lyon desc réanimation médicale...
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Intoxication aux pesticides
Aurélie MahrInterne DES AR Lyon
DESC Réanimation MédicaleMontpellier, février 2009
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Epidémiologie
Grande mortalité dans les pays en voie de développement (50-70%) Eddelston, Q J Med 2000;93:715-31
220 000 morts/anEddelston, Lancet 2002;360:1163-7
Intoxications volontaires >> intoxications professionnellesEddelston, BJA 2008;371:597-607
> 60% des décès par TdS en Asie du Sud-EstEddelston, BMJ 2004; 328:42-4
En occident, mortalité moindre (10-20%) Intoxication volontaire, à l’origine de 3 sur 10 décès des
2827 TdS hospitalisés à Louvain entre 1993-96Bruyndonckx, Eur J Emerg Med 2002; 9:238-43
Risque de bioterrorisme avec les organophosphorés neurotoxiques
Buckley, BMJ 2004; 329:1231-3
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Classifications OMS des pesticides
15 formes chimiques
Des centaines de produits
3 classes de toxicité
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Les organophosphorés
Intoxication : digestive (96%) inhalation (2%) par la peau iv (4%)
Sungur, Crit Care Med 2001;5:211-5
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PhysiopathologieInhibition irréversible des estérases
Dans le plasma, butyrylcholinesterase : pas d’effet en aigu
Dans la synapse, acétylcholinestérase :
Récepteurs muscariniques
-du SN para
Récepteurs nicotiniques
-du SN
-du SN para
-du SNC
-de la plaque motrice Crise cholinergique
Stimulation excessive des récepteurs à l’acétylcholine
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Clinique
Crise cholinergique
Syndrome muscarinique
Syndrome nicotinique
Syndrome central
Syndrome musculaire
Mort par ACR hypoxique
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Syndrome intermédiaire
Apparaît entre la 24 et 96ème heure, après traitement de la crise cholinergique par atropine
Atteinte des muscles proximaux des membres, fléchisseurs du cou et des paires crâniennes chez un patient conscient
Responsable d’une insuffisance respiratoire aiguë secondaire
Régression spontanée en 4 à 18 jours
probablement lié à un excès persistant d’acétylcholine au niveau de la plaque motrice
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À long terme
Polyneuropathies retardées induites par les organophosphorés Par démyélinisation des nerfs périphériques Apparaît 1 à 5 semaines après intoxication aiguë Paresthésie + paralysie de progression ascendante Responsable d’une insuffisance respiratoire aiguë
ou de difficultés de sevrage ventilatoire
Troubles cognitifs Baisse des performances intellectuelles Anomalies EEG aspécifiques Atrophie corticale au TDM
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Diagnostic biologique
Activité enzymatique de la butyrylcholinestérase dans le plasma Bon marqueur d’exposition aux
organophosphorés Bon marqueur de l’élimination
des organophosphorés
Activité enzymatique de l’acétylcholinestérase dans le sang (GR) Bon marqueur de la fonction
synaptique Bon marqueur des besoins en
atropine Marqueur de gravité
Tests d’interprétation difficile car grande variabilité de l’activité des enzymes
Attention : refroidir immédiatement le prélèvement
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Critères de gravité
Davies, QJM 2008; 101:371-9
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Principes de traitement
Réanimation initiale : Respiratoire : oxygénothérapie ±
IOT+VM, Cardiovasculaire : remplissage,… Neurologique : ttt convulsions
Traitement étiologique : Anticholinergiques : atropine Réactivateurs des cholinestérases :
oximes
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Réanimation respiratoire Oxygénothérapie à haut débit
dès que possible
Intubation et ventilation mécanique si :Glasgow ≤ 8IRA ACR
Eddleston, Crit Care 2004; 8:R391
Eddelston, BJA 2008;371:597-607
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Réanimation hémodynamique
Vasoplégie intense
Remplissage (SSI,…) ± amines vasopressives
Cibles thérapeutiques Fc > 80/min PAS > 80 mmHg Diurèse > 0,5 ml/kg/h
En cas d’échec, recherche d’une dépression myocardique (ETT, Picco, Swan,…)
Eddleston, Crit Care 2004; 8:R391 Eddelston, BJA 2008;371:597-607
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Au plan neurologique
IOT + sédation (BZD) en cas de : Coma (Glasgow ≤ 8) Agitation extrême
Traitement des convulsions BZD iv (diazepam) Au 1er plan en cas d’intoxication par
organophosphorés neurotoxiques
Lutte contre l’hyperthermie Refroidir le patient par manœuvres externes
Eddleston, Crit Care 2004; 8:R391-7
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Les anticholinergiques : l’atropine
Antagoniste compétitif de l’acétylcholine au niveau des récepteurs muscariniques
Buts du traitement précoce : Réversion du syndrome muscarinique Amélioration rapide des fonctions
cardiaques et respiratoires
Peut être débuté avant oxygénothérapieEddleston, Crit Care 2004; 8:R391-7
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Les anticholinergiques : l’atropine Indications :
Myosis Sudation excessive Bronchorrhée/bronchospasme gênant
la ventilation Bradycardie Hypotension
Eddleston, Crit Care 2004; 8:R391-7
Effets secondaires : Délirium anticholinergique Hyperthermie
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Les anticholinergiques : l’atropine
Posologie initiale Bolus 1-3 mg iv selon la sévérité, à renouveler toutes les 5
min en doublant la dose Bolus à répéter jusqu’à obtention des cibles
thérapeutiques
Cibles thérapeutiques Auscultation libre non spastique Fc > 80/min PAS > 80 mmHg Disparition du myosis serré (retardée) Creux axillaire secs
Eddleston, Crit Care 2004; 8:R391-7
Patient atropinisé
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Les anticholinergiques : l’atropine
Posologie d’entretien Atropine PSE 10-20% dose d’atropinisation 3-5 mg/h À stopper 30-60 min en cas de signes de
toxicité
Surveillance Efficacité : Fc, PA, pupille, sueur, auscultation Toxicité : confusion, hyperthermie,
disparition des BHA et rétention urinaireEddleston, Crit Care 2004; 8:R391 Eddelston, BJA 2008;371:597-607
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Les oximes
Réactivation des acétylcholinestérases inhibées par l’organophosphorés Agonistes plus spécifiques
Recommandations OMS : Indication : recours à l’atropine lors des
intoxications aiguës par OP Pralidoxine chloride Bolus 30mg/kg en 10-20 min PSE 8-10 mg/kg/h Pendant 7j ou jusqu’à arrêt de l’atropine
depuis plus de 12-24h
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Méta-analyse Cochrane 20081 essai randomisé contrôlé de
1997Pas de bénéficeMortalité
Recours à la ventilation
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Les oximes
Bénéfice controversé
dépendant de
l’organophosphoré du type
d’intoxication de la gravité délai de PEC dose d’oxime
Eddelston, Lancet 2005;366:1452-59
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Lavage gastrique Souvent le seul traitement
disponible Indiqué si ingestion < 1h
AACT-EAPCCT J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42:933-43
d’une grande quantité d’OPEddelston, BJA 2008;371:597-607
Devrait être administré une fois le patient intubé
Eddelston, Clin Toxicol 2007;45:136-43
Bénéfice non prouvé
Sirop d’Ipeca Contre-indiqué (inhalation)
Décontamination digestive
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Autres thérapeutiques
Sulfate de magnesium Diminue le relargage présynaptique d’acétylcholine Réduction de la mortalité dans un essai non randomisé
Pajoumand, Hum Exp Toxicol 2004;23:565-69
Clonidine Bénéfique en association à l’atropine (souris)
Liu, Toxicol Lett 1991;56:19-32
Bicarbonate de sodium Méta-analyse Cochrane 2005 Un essai contrôlé randomisé Pas de bénéfice
EER Bénéfice de l’hémofiltration ? Peng, Acta Pharmacol Sin 2004; 25:15-21
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Traitement de l’armée
Principaux organophosphorés neurotoxiques de guerre Sarin, soman, Vx ou A4
Auto-traitement d’urgence 1 anticholinergique : atropine 1 réactivateur de cholinestérase : pralidoxime 1 anticonvulsivant : avizafone (prodrogue du diazepam)
1 injection simultanée des 3 antidotes lyophilisés
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Répercussions cliniques
Activité biologique
Réponse au traitement
Mortalité
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Conclusion
Multitudes intoxications aux pesticides
Toxicité importante surtout neurologique
Surmortalité dans les pays en voie de développement à cause du manque de moyen de traitement