intraabdominalhypertension...

Intra-‐abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus defini7ons and clinical

prac7ce guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome

2013.9.10 慈恵ICU勉強会

齋藤慎二郎

Intensive Care Med (2013) 39:1190–1206

本日の内容

(1) IAH/ACSとは (2) IAH/ACSに関する定義 (3) IAPの測定法 (4) IAH/ACSのリスクファクター (5) IAH/ACSのMedical Management (6) IAH/ACSのMinimary-‐invasive OpIon (7) Open Abdomenの管理

“忘れられたコンパートメント” Abdominal compartment

頭蓋内胸腔内心のう内筋膜内（四肢）

(1) IAH/ACSとは

頭蓋内圧亢進症

緊張性気胸心タンポナーデ

四肢コンパートメント症候群

19世紀　“increased intraabdominal pressure(IAP)”

20世紀半ば　小児外科医により再認識

Increased IAPが認識され、いくつかの研究が報告されたが、生理学の教科書に載ることはなく、外科学会も大きく取り上げることはなかった。

巨大臍帯ヘルニア閉鎖術を行った小児外科医たちにより“increased intraabdominal pressure”が再認識された。

20世紀後半“abdominal compartment　syndrome(ACS)”

ACSという言葉が生まれ、腹部動脈瘤や外傷によるdamage controlの手術を行う医師たちから始まり、多くの外科系医師によって腹腔内圧と臓器障害の関係が認識され始めた。

(1) IAH/ACSとは

　近年、外傷患者や重症患者の管理の変化に伴い、腹腔内圧（intra-‐abdominal pressure, IAP）に対する関心が高まり、IAH/ACSに関する研究報告が指数関数的に増加。 The World Society of the Abdominal Compartment Syndrome（WSACS） Results from the internaIonal conference of experts on

intra-‐abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. I. DefiniIons.

Intensive Care Med 32:1722–1732

Results from the internaIonal conference of experts on intra-‐ abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. II. RecommendaIons. 　

　Intensive Care Med 33:951–962

RecommendaIons for research from the internaIonal conference of experts on intra-‐ abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome.

Acta Clin Belg 64:203–209

2006年

2007年

2009年

(1) IAH/ACSとは

IAH/ACSの病態

ICUとCCU 2005;29:869-875

(1) IAH/ACSとは

2007.7.17 　岩井先生　ICU勉強会より

Intra-‐abdominal hypertension　and the abdominal compartment syndrome: updated consensus defini7ons and clinical prac7ce guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome

Intensive Care Med 2013; 39:1190–1206

定義とリスクファクターの再評価　コンセンサスの改変（GRADE システム作成法に基づく）　クリニカルクエスチョンの設定　アウトカムの構築　（PICO形式に基づく）　システマチックレビューの作成エビデンスの質の評価と管理声明の改変　RecommendaIon 　　　　方向性（for/against/no）と強さ（Recommend/suggest）　　　　エビデンスの層化（A-‐D、４段階）

(2) IAH/ACSに関する定義


IAHの定義 Grade Ⅰ：IAP 12-‐15 mmHg Grade Ⅱ：IAP 16-‐20 mmHg Grade Ⅲ：IAP 21-‐25 mmHg Grade Ⅳ：IAP >25 mmHg

ACSの定義 IAP>20 mmHgであり、

かつ新たな臓器障害をきたす

もの。

多コンパートメント症候群 2つ以上のコンパートメン

ト圧の上昇

腹腔コンプライアンスの定義

IAP当たりの腹腔volumeの変化

Open abdomenの定義開腹術後の一時的閉鎖筋膜の閉鎖を伴わない

腹壁の側方移動


Open Abdomenの分類


（3）IAPの測定方法

① Mul7-‐Channel Monitor がベッドサイドで利用できる場合 ② Mul7-‐Channel Monitor がベッドサイドで利用できない場合

① Mul7-‐Channel Monitor がベッドサイドで利用できる場合

① 完全な仰臥位にする ② 腸骨稜の位置で中腋窩

線の高さにモジュールを合わせゼロ点をとる。

③ Urine drainage側をオフにする。

④ IV bagよりシリンジで20-‐25ml引く。

⑤ IV bag側をオフにして、20-‐25mlを膀胱内へ注入する。

⑥ シリンジ側をオフにしてモニターで呼気終末で圧を測定する。

生食か5%glu

セッティングの一例

FoleyManometer LV (Holtech Medical, Charlocenlund, Denmark, www.holtech-‐medical.com)

② Mul7-‐Channel Monitor がベッドサイドで利用できない場合

セッティング

bio-‐filter

① バイオフィルターの赤いクランプを閉じる。 ② 尿カテーテルと再尿バッグの間に接続する。 ③ 初回のみ20mlの滅菌生食でチューブ内の空気を除去する。 ④ 図のようにベットに固定する。

① 腸骨稜の位置で中腋窩線の高さにゼロ点を合わせる。 ② マノメーターを垂直に立て赤いクランプを開ける。 ③ 10秒後に尿の高さ（呼気終末）を測定する。

＊De Waele J et al: Saline volume in transvesical pressure measurement: Enouch is enough.

Intensive Care Med. 2006 Mar; 32(3): 455-‐9

この方法のメリット患者の尿そのものを圧の伝達媒体と使用しているため •  簡単 •  信頼性が高い •  コスト削減効果が高い •  短時間（10秒で測定）さらに生食の注入が不要なため •  測定後に尿量の修正が不要＊

重症患者に適している。

(4) IAH/ACSのリスクファクター


次の基準の１つを満たし、かつリスクファクターを2つ以上持つ患者

1. 新たにICUに入室 2. 臨床的悪化の証明

IAPを測定 IAH/ACS管理アルゴリズムへ

Intensive Care Med 33:951–962

Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed populaIon of criIcally ill paIents: a mulI-‐center epidemiological study.

Crit Care Med 2005; 33:315–322

Design:前向きコホート研究 Sehng:6カ国、14施設ICU(medical or surgical) PaIent:265人、2001年1月1日〜1月30日で24時間以上ICUに滞在した患者結果 265人中31人がIAP測定できず除外。 Mean IAP　10 ±4.8 mmHg

ICUではどれくらいの頻度でIAH/ACSが起こっているか？


IAHの予測因子肝障害 (OR, 2.25; 95% CI, 1.1– 4.58; p = .03), 腹部手術 (OR, 1.96; 95% CI, 1.05–3.64; p = .03), 輸液負荷（＞3.5L/24時間） (OR, 1.88; 95% CI, 1.04– 3.42; p = .04) イレウス　 (OR, 2.07; 95% CI, 1.15–3.72; p = .02)

265人中、85人（32%）がIAH 11人（4.2%）がACS （そのうち1人だけが開腹減圧術を施行）

Risk factors and outcome of intra-‐abdominal hypertension in paIents with severe acute pancreaIIs.

World J Surg 2012; 36:171–178

Design:単施設、前向きコホート研究 paIent:2009年1月〜2011年3月の間に重症急性膵炎（SAP）と診断された患者

結果 Total 58人が重症急性膵炎と診断された。 36人（62%）がIAH、7人（12%）がACS Mean IAP 13.1 mmHg

(11.3–16.9 mmHg) IAHのうち83%が入院72時間以内にIAHと診断された。


重症急性膵炎でのIAH/ACSの頻度

腹壁コンプライアンスの消失

腹部手術重症外傷重症熱傷腹臥位

腸管内容物の増加

胃の拡張，閉塞イレウス大腸偽閉塞腸捻転


腹腔内容物の増加

急性膵炎腹部膨隆腹腔内出血/気腹 or 腹水貯留腹腔内感染腹腔内 or 後腹膜の腫瘍高気腹圧の腹腔鏡手術腹水のある肝不全・肝硬変腹膜透析


毛細血管からの漏出/輸液療法

アシドーシス Damage control laparotomy 低体温 APACHE-‐Ⅱ or SOFA score 大量補液大量輸血


その他

年齢菌血症凝固障害頭部挙上巨大ヘルニア修復人工呼吸


肥満 PEEP >10 腹膜炎肺炎敗血症ショック or 低血圧

(5) IAH/ACSのMedical Management

Q1、IAPを測定すべきか？

デザイン：単施設RCT、中国対象：劇症型急性膵炎患者人数：１１０人介入：腹腔内カテーテルによる圧測定、ドレナージ

Indwelling catheter and conserva7ve measures in the treatment of abdominal compartment syndrome in fulminant acute pancrea77s

World J Gastroenterol 2006 ; 12(31): 5068-‐5070

根拠となるRCTは１つだけ

腹腔内カテーテルによる圧測定とドレナージをした群で症状軽減、入院期間、死亡率が改善。

ただし、患者背景や研究プロトコールの詳細が記載されておらず、根拠の質が非常に低い。

重症膵炎患者ではIAPを測定して、治療介入を行うと、予後が改善する可能性がある

(5) IAH/ACSのMedical Management Q1、IAPを測定すべきか

Prompt ReducIon in Intra-‐Abdominal Pressure Following Large-‐Volume Mechanical Fluid Removal Improves Renal Insufficiency in Refractory Decompensated Heart Failure

Journal of cardiac failure 2008;14:508-‐514

うっ血性心不全で、利尿剤に反応しない患者に対して、腹腔穿刺あるいは透析による除水をおこなうとIAPや腎機能に影響を与えるか？ Sehng: Single center Design: ProspecIve blinded observaIonal study PaIent: 9 Method: NYHA >Ⅲ, EF<30%,PCWP>18 mmHg,の患者に機械的除水（腹腔穿刺or限外濾過）を行い、前後のIAPとCrを比較。


Joint Theater Trauma System implementaIon of burn resuscitaIon guidelines improves outcomes in severely burned military casualIes.

The Journal of trauma 2008;64: S146-‐151; discussion S151-‐142

イラクとアフガニスタンの紛争での熱傷負傷者で、膀胱内圧測定を含む、burn resuscitaIon guidelines (BRG) を使用する前後の患者の予後を比較。

2003年3月から2007年6月まで、戦地より移送された重度熱傷患者 2006年1月以降にBRGが施行された。 BRG group（施行後） 52人 vs control group （施行前） 65人

４時間ごとに膀胱内圧を測定する


年齢以外には、患者背景は有意な差がない

四肢の筋膜切開、筋肉壊死、ACS、死亡率に有意な差は認めないがACS患者の死亡率のみ有意に低下した。

Composite endpointの改善には多学的なアプローチが寄与したと考えられるが、４時間おきのIAP測定が関係している可能性が示唆される。

Vacuum-‐assisted closure device enhances recovery of criIcally ill paIents following emergency surgical procedures.

CriIcal care 2009;13: R194

腹壁閉鎖時にIAP 12mmHg以上の場合以下のTACを施行。 Bogota bag 群(January 2006 to October 2007)　31人　　　　　　vs VAC 群(November 2007 to April 2009)　35人 TAC後48時間以上IAP 12>が継続出来た場合、再度筋膜閉鎖を行った。

術後に一時的腹壁閉鎖（temporary abdominal closure,TAC)患者で2つのTAC 方法で患者の予後を比較


Open abdomen期間（日）

人工呼吸器期間

ICU滞在期間

入院期間

ICU　死亡率

入院死亡率

多変量回帰分析でICU死亡率の予測因子として、年齢、術後のIAP、術前後の乳酸値の変化が確認された。

一時的腹壁閉鎖をした患者の筋膜閉鎖のタイミングの目安としてIAPを利用した例。

Open abdomen期間、人工呼吸器使用期間、ICU滞在期間、入院期間はVAC groupで有意に短縮した。


　IAPを測定することで、患者の予後が改善するかどうかは不明だが、患者のケアに何らかの影響を及ぼす可能性がある。IAPの測定は膀胱内圧で代用できるため、侵襲は少なく、患者への影響も少ない。

RecommendaIon IAH/ACSのリスクのある患者では、IAPを測定することを推奨する。（GRADE 1C）プロトコール化されたモニタリング方法を推奨する。

CPP=MAP-ICP APP=MAP-IAP

頭蓋内も腹腔内も同じ閉鎖空間。特にIAP↑の場合、腹壁の予備張力は減少するから頭蓋内により近くなるであろう。

◎輸液負荷や、カテコラミンサポートによるMAP維持のEndpointはどこにおくか？ ◎臨床的意味合いの上でCPP≒APPが成り立ち、かつ、IAPの正常値が　12mmHg以下であるとすると…

CPP＞60mmHg→APP＞60mmHg


Q2、Abdominal perfusion pressure（APP）を ResuscitaIonの指標にすべきか？

Setting;Single center

Design;Retrospective review

Patients;n=144

Method;　1,Fluid resuscitation(crystaroids or blood products) 　2,Vasoactive medication 　　　　　◎1+2を①tissue oxygen deliveryと②end-organ functionが改善するまで行う。 ◎尿量・APP・Lactate・MAP・pH・IAPと生存率の相関を検討する。

Abdominal Perfusion Pressure: A Superior Parameter in the Assessment of Intra-abdominal Hypertension J Trauma 2000;49:621-627

APPとIAHの予後に関する検討


(5) IAH/ACSのMedical Management Q2、APPをResuscitaIonの指標にすべきか？

イメージを表示できません。メモリ不足のためにイメージを開くことができないか、イメージが破損している可能性があります。コンピューターを再起動して再度ファイルを開いてください。それでも赤い x が表示される場合は、イメージを削除して挿入してください。

APPの最低値は他のResuscitatiom Endpoint(MAP,IAP,Lactate,etc.) よりも患者予後を示唆しうる。

APP＞60mmHgをEndpointとした循環管理、輸液管理の有効性の示唆？



Author Year Patients Design Blind Pro/Retrospective Outcomes Mortality

Cheatham 2000 144 APP superior marker as resus endpoint no RetrospecIve survival to discharge

Vidal 2008 81 incidence of IAH in criIcally ill

paIents no prospecIve incidence of IAH on admission IAH had higher

mortality

Risk factors for IAH IAH paIents had

lower APP IAH independent

predictor of mortality

Regueira 2008 83 IAH in sepIc shock paIents no prospecIve High incidence of IAH in sepIc shock

paIents non survivors had

lower APP

Malbrain 2002 405 APP as marker of IAH no prospecIve survivors higher APP then non

survivors N/A Malbrain 2002 257 APP as marker of IAH no prospecIve APP predicts survival

Ke 2011 50 APP or IAP as marker of severe

pancreaIIs no prospecIve lowest APP differenIates S from NS

AIla 2009 40 Role of APP for subclinical dysfuncIon in Lap Chol no prospecIve

low APP associated with abnormal LF's

Dabrowski 2009 50 changes in APP during CABG no prospecIve APP correlates with MAP N/A

Dabrowski 2009 45 APP in CABG no prospecIve APP correlates with coronary

perfusion pressure N/A


これらのStudyは不均一性が高く、研究の質も低い。現時点ではAPPが低いと予後が不良であることを示唆する研究は多いが、APPを管理することで予後が改善するかは解っていない。

No RecommendaIon APPをresuscitaIonの指標とすることは推奨しない。 IAPとAPPを比較した研究が必要。

Q3、IAH/ACSは治療すべきか？

この問いに関するRCTやメタアナリシスは今のところない。

RecommendaIon 重症患者においては、持続するIAHを避けるプロトコールや努力がなされることを推奨する。[GRADE 1C]

このRecommendaIonの根拠となった研究はWSACSより出されたガイドラインの前後での変化を比較した１つの前向きコホート研究である。

Is the evolving management of intra-‐abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome improving survival?

Crit care med 2010;38:402-‐407

2005年からWSACSのガイドラインに基づく管理が始まり、その前後で患者の予後が変化したか

・単一施設・prospecIve observaIonal study ・Open abdomenが必要だった患者・ガイドラインが作成される前からIAPを測定していた。

(5) IAH/ACSのMedical Management Q3、IAH/ACSを治療すべきか？

同一の入院中に筋膜での閉腹ができた患者 59% → 81% 退院時生存率 50% → 72%

Open abdomenの内容 ①ダメージコントロール ②外科医の判断 ③SepIc abdomen ④ACS

Q4、鎮静と鎮痛は？

鎮静や鎮痛がIAHを改善させるかどうかを調べた研究はない。理論的には患者の興奮や痛みの緩和がIAPを下げると考えられる。ただし、フェンタニルが呼気の活動相を刺激して腹腔内圧をあげるとする報告がある。動物実験では確認されているが、人では次の報告がある程度。

SuggesIon 通常のICU患者の管理を提案（GRADE 2D）

Abdominal pressure during laparoscopy: effects of fentanyl. BriIsh journal of anaesthesia 88: 384-‐388

自発呼吸下で麻酔中の１４人の腹腔鏡手術の患者フェンタニル投与後mean IAPが１７cmH2Oから25cmH2Oへ上昇した。

Q5、筋弛緩薬は使用すべきか

筋弛緩薬は腹壁のコンプライアンスを高め、IAPを減少させるかもしれない。根拠となるエビデンスは今のところ2つだけ。

The effect of neuromuscular blockers in paIents with intra-‐abdominal hypertension Intensive Care Med 2007; 33: 1811-‐1814

IAHの患者に筋弛緩（cisatrocurium　0.15 mg/kg）投与後の15,30,60,120分後のIAP,MAP,CVP,APP,HRを測定した。

IAPだけが有意に減少した。2時間後には全例ベースラインに戻った。筋弛緩薬は一時的にIAPを減少させる。

(5) IAH/ACSのMedical Management Q5、筋弛緩薬は使用すべきか

PostoperaIve Neuromuscular Blocker Use Is Associated With Higher Primary Fascial Closure Rates A|er Damage Control Laparotomy

The Journal of trauma 2010;69: 557-‐561

後ろ向きコホート研究 2002〜2008年の間、アメリカの外科大学外傷データベース外傷患者で始めにDamage control laparotomy(DCL)を行い、Open abdomenとして管理された患者。

　始めの24時間以内に筋弛緩薬の持続投与を受けた患者と受けなかった患者の予後の比較（一週間以内の筋膜閉鎖の成功率、30日のmortalityなど）

Primary fascial closure:受傷１週間以内の筋膜閉鎖に成功できた症例しかし、死亡率や入院期間は変わらず。筋弛緩薬の使用が筋膜閉鎖成功の予測因子この他、多変量線形回帰分析を行ったが、筋弛緩薬の投与期間と筋膜閉鎖までの期間との間に関連はなかった。

SuggesIon IAH治療の一時的な手段として、筋弛緩薬を試みることを提案する。（GRADE 2D）

Q6、体位の影響

Effect of paIent posiIoning on intra-‐abdominal pressure monitoring The American Journal of Surgery 2007;193 :644–647

ICUでIAPの測定が必要と判断された患者３６人の体位によるIAPの変化を測定した。

仰臥位では頭が上がるとIAPも高くなる。

The impact of body posiIon on intra-‐abdominal pressure measurement: A mulIcenter analysis

Crit Care Med 2009;37: 2187-‐2190

IAHのリスクのある患者１３２人の体位によるIAP変化を測定した。

15度の頭部挙上で1.5 mm Hg (1.3–1.7)、30度の頭部挙上でwas 3.7 mm Hg (3.4 – 4.0) IAPが上昇する。

SuggesIon IAH/ACSの患者では体位によってIAPが上昇しうることを考慮 (GRADE 2D)

(5) IAH/ACSのMedical Management Q6、体位の影響

Q7、NG/rectal チューブによる消化管の減圧

NGチューブや、直腸チューブによる胃や結腸の減圧を支持する根拠となりうる報告はない。

SuggesIon IAH/ACSの患者で胃や結腸の拡張を認める場合には胃・直腸チューブによる減圧を行ってもよい　[GRADE 1D]

Q8、消化管蠕動促進薬

ネオスチグミンが消化管の偽閉塞に対して腸管の減圧効果があるとの報告があるが、IAPや予後に関する報告はない。 SuggesIon IAHを伴う結腸イレウスに対して、他の治療に抵抗性の場合、ネオスチグミンを使用してもよい。[GRADE 2D]

Q9、体液バランスはneutralか？むしろnegaIveか？

輸液管理の総括 •  重症患者や外傷患者において、輸液を負荷することは世界中

で行われてる基本的な初期治療である。特に”third space”への体液喪失でショック状態を呈する熱傷患者では、大量輸液負荷は腎機能傷害のリスクを減らす。

Burns 1999；25: 683-‐696 、J Trauma 2000; 49: 567-‐568、Annals of surgery 2000; 232: 287-‐301 •  一方、大量の輸液負荷がACSのリスクとなるのではないか。 Arch Surg 2003; 138: 637-‐643、Am J Surg 2002; 184: 538-‐543; discussion 543-‐534、 J Trauma2003; 54: 848-‐859; discussion 859-‐861、J Am Coll Surg 2006;202: 668-‐679

•  プラスバランスは臓器障害や予後不良と関連する。 Chest 2005;128: 3098-‐3108、Crit Care Med 2006;34: 344-‐353、Journal of intensive care medicine 2009;24: 35-‐46

•  マイナスバランスは肺機能を改善し、予後改善と関連する。 Chest 2000; 117: 1749-‐1754、The New England journal of medicine 2006;354: 2564-‐2575

ICU入室から1週間の総体液バランス

IAHの患者ではICU滞在1週間での総体液バランスが多い。

しかし、初期蘇生後の体液バランスを０からマイナスへ管理することがIAH/ACS患者の予後を改善させるかは不明。利尿薬やRRTによる介入を比較したRCTやメタアナリシスはない。

SuggesIon IAH/ACSを持つ患者やリスクの高い患者は初期蘇生完了後はプラスバランスを避けるプロトコールを使用することを提案する。 [GRADE 2C]

(5) IAH/ACSのMedical Management Q9、体液バランスはneutralか？むしろnegaIveか？

Q10,11 利尿薬とRRT

No recommendaIon

外科的介入をするべきか？

(6) IAH/ACSのMinimary-‐invasive Op7on

Q12、Percutaneous Catheter Drainage（PCD）を使用するべきか?

Percutaneous Catheter Decompression in the Treatment of Elevated Intraabdominal Pressure

Chest 2011;140: 1428-‐1435

・単施設・disease and severity of illness-‐matched case-‐control comparison ・IAH/ACS を持つ62人の患者・PCD　　 vs tradiIonal Open Abdominal Drainage(OAD) 患者背景　除圧のindicaIonに違いあり。　重症度や入院期間などはほぼ同等

尿量

動的肺コンプライアンス

Peak inspiratory pressure

IAP、PIP、動的肺コンプライアンスが有意に変化した。PCDとOpenでは施行前後で両者で生理学的変化はほぼ同等。

Failed PCD: IAHや臓器障害の進行により開腹が必要になった症例

　超音波で腹水や血液の貯留は診断可能で、PCDを行うことにより、約80％の症例で開腹減圧を避けることが出来るかもしれない。また、　４時間でIAPが9mmHg以上の減圧、1000ml以上の排液が出来ると開腹術を避けられるかもしれない。

SuggesIon 技術的に可能で、明らかな腹水がある場合には、排液を目的としたPCDの使用を提案（GRADE 2C）また、PCDを使用することで、緊急開腹減圧術の必要性を減らすことが出来るかもしれない（GRADE 2D）

(6) IAH/ACSのMinimary-‐invasive Op7on Q12、Percutaneous Catheter Drainage（PCD）を使用するべきか?

Q13、IAH/ACDの治療として開腹減圧術を行うべきか？

開腹減圧術（decompressive laparotomy ,DL）をした群としなかった群を比較したRCTやシステマティックレビューは今のところない。 DLの有効性に関する研究はほとんどが前後比較研究である。成人では平均IAPが21 〜49 mmHg の間でDLが行われている。ほとんどの研究でDL後に有意なIAPの減少を認めている。その他、血管収縮薬の減量、PaO2/FIO2 の改善、静肺コンプライアンスの増加、乳酸値の減少といった効果を認める報告がある。

Abdominal decompression for abdominal compartment syndrome in criIcally ill paIents: a retrospecIve study.

Acta Clin Belg 2010; 65:399–403

単一施設、後ろ向き観察研究ベルギーのGhent University HospitalのICU 2000年から2007年の間にACSに対して開腹減圧術（decompressive laparotomy ：DL）を行われた患者24人

結果 IAPの変化 DL前の中央値：26 mmHg（18-‐28） DL直後の中央値：13 mmHg（12-‐18）

(6) IAH/ACSのMinimary-‐invasive Op7on Q13、IAH/ACDの治療として開腹減圧術を行うべきか？

DLの後で有意にSOFA scoreが減少した。

DLを受けた24人の中で15人が生存し、9人が死亡した。生存者と非生存者の間に有意な違いは認められなかった。

開腹減圧術はIAPを減少させる、あるいは臓器障害を改善させるかもしれない。

8人は術後筋膜閉鎖まで可能であったが16人は一時的閉鎖の形で終了した。

Decompressive laparotomy for abdominal compartment syndrome – a criIcal analysis

Crit Care　2006; 10: R51

1972年から2004年の間に報告された研究のレビュー ACSに対する開腹減圧術を受けた患者250人を含む18個の研究結果

IAPの変化 (mean IAP) 　DL前 34.6 mmHg 　DL後　15.5 mmHg 　（total 161人を含む10個の研究）


◎IAPは低下(34.6mmHg→15.5mmHg)

◎MAP・CI;増加傾向

◎CVP・PAOP・HR;低下傾向

◎P/FraIo；増加傾向

◎最高気道内圧；減少傾向

◎時間尿量；増加傾向

循環動態は改善。

ただし、改善したと言っても P/FraIo=154～239程度。 (低酸素血症には変わりない)

ただし、正常値である12mmHg以下まで低下したStudyは一部。

開腹減圧術は臓器不全を改善しうるが、その効果は限局的でなおかつ、死亡率や予後については検討されていない。またどの程度その効果が持続するかも検討されていない。


開腹減圧術に関しては、生理学的指標の改善を示す報告はあるが、死亡率や患者の予後に関する報告がない。

以下原文 RECOMMENDS the use of decompressive laparotomy to reduce IAP in cases of overt ACS compared to strategies that do not use decompressive laparotomy in cri7cally ill adults with ACS in cri7cal care units (Management Recommenda7on 5; GRADE 1D)


RecommendaIon 明らかなACSを呈している重症患者では、IAPを下げるために開腹減圧術を含めた治療戦略を用いることを推奨する。（GRADE 1D）

（7）Open abdomenの管理

Late Fascial Closure in Lieu of Ventral Hernia: The Next Step in Open Abdomen Management

J Trauma 2002;53: 843-‐849

Q14、一時的腹壁閉鎖術にNegaIve Pressure Wound Therapy(NPWT)を使用すべきか？

NegaIve Pressure Wound Therapyの安全性と有効性を検証した研究 Planned ventral hernia：開腹術後にOpen Abdomen管理が必要とされた患者の腹壁を筋膜なしで一時的に閉鎖しておいて（計画的なヘルニア）、後に（数ヶ月後）筋膜を用いた腹壁再建術を行う方法。外傷患者で開腹術後にOpen abdomen管理が必要とされた患者で、Planned ventral herniaで管理された患者と、NPWTを使用して9日以降に腹壁閉鎖できた患者の予後を後ろ向きに比較して、NPWTの安全性を検証した。

HERNIA：Planned ventral herniaを行った患者

VS LATE：Vacuum-‐assisted fascial closure(VAFC)で9日以降に筋膜閉鎖をした患者

合併症や死亡率を比較

Vacuum-‐assisted fascial cliosure(VAFC) technique　とアルゴリズム

LATE群とHERNIA群の背景の比較

ICU滞在期間、入院期間はほぼ同等で、合併症や死亡率もほぼ同等

縫合不全

年齢や重症度はほぼ同じ

Q14、一時的腹壁閉鎖術にNPWT（NegaIve Pressure Wound therapy)を使用すべきか？

Open Abdomenが必要な患者のうち、一部の患者ではVAFCを使用することによって、比較的早期に腹壁の筋膜閉鎖が可能となるかもしれない。

RecommendaIon Open Abdomenの管理において、重症患者や外傷患者では、NPWTを含めた戦略を使用すべきである。[GRADE 1C]

まとめ

u IAH/ACSに対する認識は年々高まってきている。 u 専用のマノメーターでIAPのモニタリングが比較的

簡単にできる。 u 治療介入による予後を比較したRCTはほとんどな

い。 u 外科的治療介入について現時点では、やらなけ

ればないけないという十分な根拠が存在しない。 u 今後は開腹減圧術を行った後の管理についての

研究も重要である。

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