INTUBACIÓN INTUBACIÓN ENDOTRAQUEALENDOTRAQUEAL

Carlos A. Zamora RodríguezCarlos A. Zamora RodríguezMedicina de Emergencias y DesastresMedicina de Emergencias y Desastres

Hospital Central FAPHospital Central FAP

Intubación EndotraquealIntubación Endotraqueal

Implica la presencia en la Implica la presencia en la tráquea de un tubo con tráquea de un tubo con balón inflado.balón inflado.

Puede ser:Puede ser: Tubo OrotraquealTubo Orotraqueal Tubo NasotraquealTubo Nasotraqueal

Indicaciones (según ATLS):Indicaciones (según ATLS):

1. Presencia de apnea;2. Incapacidad para mantener una vía aérea por otros

medios;3. Protección de la aspiración de sangre o de vómito;4. Compromiso inminente o potencial de la vía aérea;5. Presencia de lesión craneoencefálica que requiera

de ventilación asistida (ECG ≤ 8 puntos); y6. Incapacidad de mantener oxigenación adecuada por

medio de un dispositivo de oxigenación por mascarilla.

MaterialesMateriales:: Laringoscopio (mango, hoja, baterías, focos)Laringoscopio (mango, hoja, baterías, focos)

Hoja curva (Macintosh) Nº 3 ó 4Hoja curva (Macintosh) Nº 3 ó 4Hoja recta (Miller) Nº 2 ó 3Hoja recta (Miller) Nº 2 ó 3

Tubo:Tubo:OrotraquealOrotraqueal(♂ 8.0–8.5; ♀ 7.5-8.0)(♂ 8.0–8.5; ♀ 7.5-8.0)NasotraquealNasotraqueal(Diámetro interno 0.5-1.0 menor)(Diámetro interno 0.5-1.0 menor)

Equipo de succión + Sonda de aspiración Equipo de succión + Sonda de aspiración faríngea y sonda de aspiración de tubo faríngea y sonda de aspiración de tubo endotraqueal endotraqueal (♂ 14; ♀ 12-14)(♂ 14; ♀ 12-14)

Dispositivo de bolsa-válvula-mascarillaDispositivo de bolsa-válvula-mascarilla EstetoscopioEstetoscopio Dispositivo de monitorización colorimétrica Dispositivo de monitorización colorimétrica

de COde CO22 Lubricante, Estilete maleable, Lubricante, Estilete maleable, Jeringa, Jeringa,

Guantes, Anestésico nasal (int. nasotraqueal).Guantes, Anestésico nasal (int. nasotraqueal).

Técnica de Intubación Técnica de Intubación OrotraquealOrotraqueal

Técnica de Intubación OrotraquealTécnica de Intubación Orotraqueal

Buena ventilación y oxigenación. Buena ventilación y oxigenación. Equipo de succión disponible.Equipo de succión disponible.

Verificar balón del tubo Verificar balón del tubo endotraqueal y laringoscopio.endotraqueal y laringoscopio.

Inmovilización manual de la cabeza Inmovilización manual de la cabeza y cuello.y cuello.

El laringoscopio debe ser El laringoscopio debe ser empuñado con la mano izquierda.empuñado con la mano izquierda.

Insertar la hoja del laringoscopio a Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en dirección a la hacia la izquierda en dirección a la línea media.línea media.

Técnica de Intubación OrotraquealTécnica de Intubación Orotraqueal

Elevar el laringoscopio en una Elevar el laringoscopio en una dirección de 45º en relación a la dirección de 45º en relación a la horizontal, sin presionar sobre los horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales.dientes o tejidos orales.

Visualmente identificar la epiglotis Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales.y luego cuerdas vocales.

Con la mano derecha insertar el Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la tráquea.tubo endotraqueal en la tráquea.

Continuar hasta atravesar las Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la pasar de 1 a 2,5cm dentro de la traquea. Esto colocara el extremo traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23cm, en la dientes entre 19 y 23cm, en la mayoría de los adultos.mayoría de los adultos.

Técnica de Intubación OrotraquealTécnica de Intubación Orotraqueal

El manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire, suficientes para El manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire, suficientes para lograr un sello adecuado.lograr un sello adecuado.

Cerciorarse de la posición del tubo ventilando por medio del Cerciorarse de la posición del tubo ventilando por medio del dispositivo bolsa-válvula-tubo.dispositivo bolsa-válvula-tubo.

Confirmación Primaria :Confirmación Primaria :Observar expansión torácica y auscultar tórax y abdomen y Observar expansión torácica y auscultar tórax y abdomen y visualice las cuerdas vocales.visualice las cuerdas vocales.

Asegurar el tubo.Asegurar el tubo. Confirmación Secundaria:Confirmación Secundaria:

Detectores colorimétricos de CODetectores colorimétricos de CO22

Dispositivos detectores esofágicosDispositivos detectores esofágicos Radiografía de Tórax PA.Radiografía de Tórax PA.

Técnica de Intubación Técnica de Intubación NasotraquealNasotraqueal

Técnica de Intubación NasotraquealTécnica de Intubación Nasotraqueal

IMPORTANTE: Contraindicada en paciente apneico, fx tercio IMPORTANTE: Contraindicada en paciente apneico, fx tercio medio facial o sospecha de fx base de cráneo. medio facial o sospecha de fx base de cráneo.

Buena ventilación y oxigenación. Equipo de succión Buena ventilación y oxigenación. Equipo de succión disponible.disponible.

Verificar balón del tubo endotraqueal.Verificar balón del tubo endotraqueal. Paciente consciente: aplicar aerosol anestésico y vasocontrictor Paciente consciente: aplicar aerosol anestésico y vasocontrictor

en el conducto nasal.en el conducto nasal.Paciente inconsciente: aplicar sólo vasocontrictor en conducto Paciente inconsciente: aplicar sólo vasocontrictor en conducto nasal.nasal.

InInmovilización manual de la cabeza y cuello.movilización manual de la cabeza y cuello. Lubricar el tubo nasoendotraqueal con jalea anestésica e insertar Lubricar el tubo nasoendotraqueal con jalea anestésica e insertar

en la fosa nasal.en la fosa nasal.

Técnica de Intubación NasotraquealTécnica de Intubación Nasotraqueal

Guiar el tubo a través del pasaje dirigiéndolo hacia arriba de la Guiar el tubo a través del pasaje dirigiéndolo hacia arriba de la nariz y luego hacia atrás y abajo hacia la nasofaringe.nariz y luego hacia atrás y abajo hacia la nasofaringe.

A medida que el tubo pasa de la nariz a la nasofaringe se debe A medida que el tubo pasa de la nariz a la nasofaringe se debe dirigir hacia abajo para facilitar su paso por la faringe.dirigir hacia abajo para facilitar su paso por la faringe.

Una vez que el tubo ha entrado en la faringe escuchar el flujo Una vez que el tubo ha entrado en la faringe escuchar el flujo de aire que sale del tubo. Avanzar el tubo hasta que el sonido de aire que sale del tubo. Avanzar el tubo hasta que el sonido sea máximo. Determinar el momento de la inhalación y avanzar sea máximo. Determinar el momento de la inhalación y avanzar el tubo rápidamente.el tubo rápidamente.

El manguito es insuflado con aire suficiente para provocar un El manguito es insuflado con aire suficiente para provocar un sello adecuado.sello adecuado.

Confirmar la posición del tubo nasotraqueal de la misma forma Confirmar la posición del tubo nasotraqueal de la misma forma que en la técnica descrita anteriormente.que en la técnica descrita anteriormente.

Asegurar el tubo.Asegurar el tubo.

Técnica de Intubación NasotraquealTécnica de Intubación Nasotraqueal

COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL/NASOTRAQUEALOROTRAQUEAL/NASOTRAQUEAL

Intubación esofágica: hipoxia y muerte.Intubación esofágica: hipoxia y muerte. Intubación del bronquio principal derecho produce colapso del Intubación del bronquio principal derecho produce colapso del

pulmón izquierdo.pulmón izquierdo. Incapacidad para intubar: hipoxia y muerte.Incapacidad para intubar: hipoxia y muerte. Inducción de vómito lleva a la broncoaspiración, hipoxia y Inducción de vómito lleva a la broncoaspiración, hipoxia y

muerte.muerte. El trauma de la vía aérea (hoja del laringoscopio; punta del tubo El trauma de la vía aérea (hoja del laringoscopio; punta del tubo

o guiador): hemorragía y broncoaspiración.o guiador): hemorragía y broncoaspiración. Astillado o aflojamiento y pérdida de los dientes.Astillado o aflojamiento y pérdida de los dientes. La ruptura/fuga del balón del tubo provoca pérdida del sello La ruptura/fuga del balón del tubo provoca pérdida del sello

durante la ventilación.durante la ventilación. Conversión de una lesión vertebral cervical sin daño neurológico Conversión de una lesión vertebral cervical sin daño neurológico

en una lesión vertebral cervical con déficit neurológico.en una lesión vertebral cervical con déficit neurológico.

¿Se puede predecir una ¿Se puede predecir una intubación difícil?intubación difícil?

Predictores Anatómicos de Intubación DifícilPredictores Anatómicos de Intubación Difícil

• Clasificación de Cormack y LehaneClasificación de Cormack y Lehane

• Clasificación de MallampatiClasificación de Mallampati

• Distancia tiromentonianaDistancia tiromentoniana

• Distancia esternomentonianaDistancia esternomentoniana

• Distancia InterincisivosDistancia Interincisivos

• Protrusión MandibularProtrusión Mandibular

Clasificación de Cormack y LehaneClasificación de Cormack y Lehane Grado I: Cuerdas vocales son Grado I: Cuerdas vocales son

visibles en su totalidad.visibles en su totalidad. Grado II: Cuerdas vocales visibles Grado II: Cuerdas vocales visibles

parcialmente. parcialmente. Grado III. Sólo se observa la Grado III. Sólo se observa la

epiglotis. epiglotis. Grado IV. No se ve la epiglotisGrado IV. No se ve la epiglotis

** Grado I: Intubación muy fácil Grado I: Intubación muy fácil Grado II: Grado II: cierto grado de dificultadcierto grado de dificultadGrado III: Intubación muy difícil, pero posibleGrado III: Intubación muy difícil, pero posibleGrado IV: Intubación posible con técnicas Grado IV: Intubación posible con técnicas especiales.especiales.

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Clasificación de MallampatiClasificación de Mallampati

Grado I: paladar blando + Grado I: paladar blando + pilares + úvulapilares + úvula

Grado II: paladar blando + Grado II: paladar blando + pilares + base de úvulapilares + base de úvula

Grado III: sólo se ve el Grado III: sólo se ve el paladar blando paladar blando

Grado IV: no se logra ver el Grado IV: no se logra ver el paladar blandopaladar blando

** Grado I y II: predice intubación fácilGrado I y II: predice intubación fácilGrado III y IV: predice cierta dificultad Grado III y IV: predice cierta dificultad para intubarpara intubar

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Distancia TiromentonianaDistancia Tiromentoniana(Escala de Patil Andreti)(Escala de Patil Andreti)

Grado I: > 6.5cmGrado I: > 6.5cm Grado II: 6.0 – 6.5cmGrado II: 6.0 – 6.5cm Grado III: < 6.0cmGrado III: < 6.0cm

** Grado I: Laringoscopia e intubación Grado I: Laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad.endotraqueal sin dificultad.

Grado II: Laringoscopia e intubación Grado II: Laringoscopia e intubación endotraqueal con cierta dificultad.endotraqueal con cierta dificultad.

Grado III: Intubación endotraqueal Grado III: Intubación endotraqueal muy difícil o imposible. muy difícil o imposible.

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Distancia EsternomentonianaDistancia Esternomentoniana

Distancia de ≤12.5cm Distancia de ≤12.5cm predice una intubación predice una intubación difícil.difícil.

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Distancia InterincisivosDistancia Interincisivos

Clase I: > 3cm Clase I: > 3cm Clase II: 2.6 - 3cm Clase II: 2.6 - 3cm Clase IV: 2.0 - 2.5cm Clase IV: 2.0 - 2.5cm Clase IV: < 2cm Clase IV: < 2cm

Protrusión mandibularProtrusión mandibular

Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de la arcada dental superior de la arcada dental superior

Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura. dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura.

Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior.no pueden tocar la arcada dentaria superior.

* Clase III se asocia a intubación dificultosa.* Clase III se asocia a intubación dificultosa.

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Opciones de Intubación OrotraquealOpciones de Intubación Orotraqueal

Máscara laríngeaMáscara laríngea CombituboCombitubo

Opciones de Intubación OrotraquealOpciones de Intubación Orotraqueal

Intubación RetrógradaIntubación Retrógrada

Mascara Laríngea de Intubación Mascara Laríngea de Intubación (Fastrach)(Fastrach)

Técnica de FastrachTécnica de Fastrach

Técnica de FastrachTécnica de Fastrach

Técnica de FastrachTécnica de Fastrach

Técnica de FastrachTécnica de Fastrach

Gracias…Gracias…