INTUBACION SELECTIVA

INTUBACION SELECTIVAOBJETIVOS1. Que defina las indicaciones precisas de la ventilacin uni- pulmonar.

2.Que explique las maneras de efectuar una seleccin unipulmonar diferentes al tubo de doble lumen.

3. Que explique los diferentes tipos y las ventajas / desventajas de cada uno de los tubos de doble lumen que se utilizan en la actualidad.

4.Que explique de manera detallada la tcnica correcta recomendada para la introduccin de un tubo de doble lumen.

OBJETIVOS5.Que explique las consecuencias fisiolgicas (pulmonar-ventilatoria) del pulmn dependiente en la ciruga unipulmonar decbito lateral.

6.Que explique las modificaciones recomendadas en la ventilacin unipulmonar trans operatorias para lograr los menores defectos fisiolgicos ventila torio-gasomtricos.

7.Que enumere las consideraciones necesarias respecto de la movilizacin del paciente, cuidados y corroboracin de la permanencia del tubo de doble lumen durante el peri operatorio.

8.Que explique las potenciales lesiones o daos de la intubacin y ventilacin con tubo de doble lumen.

OBJETIVO 1 Indicaciones precisas de la ventilacin uni- pulmonar.

VENTILACIN DE PULMN NICOInfeccin confinada a un pulmnSangrado confinado a un pulmnVentilacin separada de cada pulmnFstula broncopleuralQuiste o bula pulmonar grandeHipoxemia intensa debida a enf. pulmonar unilateral

INDICACIONES RELACIONADAS CON EL PROCEDIMIENTOCIRUGA TORCICACIRUGA PULMONAR: Toracoscopa, lobectoma, neumonectoma, trasplante pulmonar, ciruga de reduccin de volmenes pulmonaresCIRUGA BRONQUIAL: Tumores intraluminales, fstula broncopleuralCIRUGA PLEURAL: Pleurodesis, decorticacin

CIRUGA DE LOS GRANDES VASOS, CORAZN PERICARDIO:CORAZN: Abordaje por toracotoma AORTA TORCICA: Aneurisma de la aorta descendenteARTERIA PULMONAR: Rotura, embolectomaPERICARDIO: Pericardiectoma, ventana pericrdicaINDICACIONES DE AISLAMIENTO PULMONARCIRUGA ESOFGICA

INTERVENCIONES QUIRRGICAS NO TORCICAS: Fusin anterior de la columna torcica

Consideraciones AnatmicasLa traquea del adulto mide 11-13 cms de longitud

Comienza a nivel del cartilago cricoides (C6) y se bifurca detrs de la art. Manubrioesternal (T5)

Diferencias entre los bronquios principales derecho e izquierdo:

El B. D. es ms ancho, diverge de la trquea con un agulo de 25 . Tiene ramas lobares sup, media e inf. El orificio del bronquio lobar sup. est a 15mm (M) y 20mm (H) de la carina.

El B.I. diverge de la traquea con un ngulo de 45. Tiene ramas lobares sup e inf . El lbulo sup est a 50 mm de la carina.Consideraciones Anatmicas

OBJETIVO 2Que explique las maneras de efectuar una seleccin unipulmonar diferentes al tubo de doble lumen.

BLOQUEADOR DE ARNDT

Tubo UNIVENTSe puede utilizar para bloquear el bronquio derecho o izquierdo

Su dimetro interno vara de 3.5-9 mm, pero el canal interno hace que el dimetro externo sea mayor que el de un TET estndar

El catter del bloqueador bronquial tiene una luz interna pequea que se puede utilizar como canal de aspiracin.

Tubo UNIVENT

Tubo UNIVENT

OBJETIVO 3Que explique los diferentes tipos y las ventajas / desventajas de cada uno de los tubos de doble lumen que se utilizan en la actualidad

TIPOS DE TUBOS DE DOBLE LUZLos ms utilizados son los de Robert-Shaw

Disponible en tamaos de 35, 37, 39 y 41 F (DI de 5.0, 5.5, 6.0 y 6.5mm respectivamente)

Tubos de Doble LuzHay TDL derechos e izquierdos

El tamao ptimo es:

El mayor tubo que pueda pasar de manera no traumtica a travs de la glotis (< resistencia de las vas areas y sellado bronquial con pequeos volmenes en el manguito)

Avanzar distalmente en el interior de la trquea

Encajar en el bronquio con una fuga area detectable pequea cuando el manguito est desinfladoTubos de Doble LuzCalibres 41 Fr y 39 Fr para hombres altos y bajos

39 Fr y 35-37 Fr para mujeres altas y bajas

Hay variacin considerable en los dimetros de los bronquios principales y escasa capacidad predictiva del sexo y la altura

Otras alternativas son medir los dametros de la trquea y del bronquio ppal derecho e izquierdo en estudios radiolgicos preop (Rx de torax y TAC)Tubos de Doble Luz

Tubos de Doble Luz

ROBERTSHAW DERECHO

ROBERSHAW IZQUIERDO

TDL: CARLENS

TDL: CARLENS

OBJETIVO 4Que explique de manera detallada la tcnica correcta recomendada para la introduccin de un tubo de doble lumenProcedimientos para la colocacin de TDLEs ms difcil colocar un TDL derecho debido a las variaciones anatmicas en la distancia entre el orificio del LSD y la carina.

Procedimientos para la colocacin de TDL

Procedimientos para la colocacin de TDL

OBJETIVO 5Que explique las consecuencias fisiolgicas (pulmonar-ventilatoria) del pulmn dependiente en la ciruga unipulmonar decbito lateral.

EFECTO DE LA POSICIN EN EL PACIENTE DESPIERTO

DECUBITO LATERALProporciona un acceso ptimo para la mayor parte de intervenciones

Esta posicin altera en grado significativo la relacin ventilacin / riego pulmonar normal

Esta alteracin se acenta adems por:Induccin anestsicaInicio de la ventilacin mecnicaBloqueo neuromuscularAbertura del traxRetraccin quirrgicaEFECTO DE LA POSICIN EN EL PACIENTE ANESTESIADO

VENTILACIN DE PULMN NICOEl colapso intencional del lado quirrgico facilita la mayor parte de procedimientos torcicos.

El pulmn colapsado mantiene su riego sanguineo y no se ventila de modo deliberado

Cortocircuito intrapulmonar de derecha a izquierda (20-30%)

HipoxemiaVENTILACIN DE PULMN NICOPor fortuna, el flujo sanguneo al pulmn no ventilado disminuye por vasoconstriccin pulmonar hipxica

Factores que inhiben la VPH:

Presiones muy altas o muy bajas en la art pulmonarHipocapniaPO2 venosa mixta muy alta o muy bajaVasodilatadoresInfeccin pulmonarAnestsicos voltiles

OBJETIVO 6Que explique las modificaciones recomendadas en la ventilacin unipulmonar trans operatorias para lograr los menores defectos fisiolgicos ventila torio-gasomtricos.

Update on anesthetic management for pneumonectomyCurrent Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:3137correccin de los cambios que la ventilacin a un solo pulmn produce, estn estandarizadas y son las siguientes:

1) Comprobar que la posicin del tubo de doble luz es correcta2) Mantener ambos pulmones ventilados durante el mximo tiempo posible (apertura de la pleura).3) Modificar los parmetros ventilatorios del pulmn ventilado selectivamente:- FiO2 de 1 (O2 al 100%)- Administrar un volumen tidal de 6-8 ml/kg. Se reduce el volumen minuto un 15-20% con respecto a la ventilacin bilateral con el fin de no incrementar la presin intratorcica si es posible.- Aumentar la frecuencia respiratoria, para conseguir el volumen minuto deseado y procurar que se mantenga una PaCO2 aceptable- La ventilacin mecnica se realiza por presin o volumen dependiendo de las presiones de la va area.Si pese a esto se manifiesta una hipoxemia, o bien esta no se corrige o incrementa debemos:- Comprobar de nuevo con el fibrobroncoscopio que la posicin del tubo de doble luz, o del sistema que hayamos elegido para realizar la OLV es correcta.- Comprobar que hemodinamicamente no hay ningn problema.- Hacer llegar un flujo de O2 al pulmn no ventilado a travs de la administracin de una presin positiva continua (CPAP) de O2, o bien HFJV. De esta forma se consigue que parte de la sangre que perfunde ese pulmn pueda oxigenarse.- Aadir PEEP al pulmn ventilado. En este caso, aunque el de la presin de las vas areas pueda desviar el flujo hacia el pulmn colapsado, como este recibe un aporte de O2 continuo por la CPAP o la HFJV la sangre se oxigenar igualmente.- Si pese a esto no se consigue mejorar la situacin debern introducirse periodos de ventilacin bipulmonar (reclutamiento) hasta recuperar la PaO2.OBJETIVO 7Que enumere las consideraciones necesarias respecto de la movilizacin del paciente, cuidados y corroboracin de la permanencia del tubo de doble lumen durante el peri operatorio

Comprobacion de la posicin de los TDLMTODO DE AUSCULTACIN:

Se inflan los manguitos endobronquial y traqueal, y se pinzan por turnos sus luces mientras se ausculta el trax

FIBROBRONCOSCOPA:

Se introduce el TDL solo en la luz traqueal

Se introduce el fibro en la luz endobronquial y se avanza hasta identificar la carina y los bronquios principales.

Se avanza el fibro hacia el bronquio deseado, y utilizando el fibro como fiador, se desliza el TDL hasta que se pueda ver la luz bronquial ms all de la punta del fibroMALPOSICION:Cuando se gira al paciente desde decbito dorsal a lateral (movimiento ceflico del TDL de 1 cm)Mantener la cabeza del paciente en posicin neutra para evitar la flexin y extensinOBJETIVO 8Que explique las potenciales lesiones o daos de la intubacin y ventilacin con tubo de doble lumen.