Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap

Isoleringsrutiner gällande livsmedelsbegränsningar för

patienter på sjukhus där allogena stamcellstransplantationer

genomförs

Författare Handledare

Nellie Haraldsson Kerstin Lugnet

Erik Sjögren

Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Examinator

Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Kristina Haglund

2017

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

SAMMANFATTNING.............................................................................................................. 1

ABSTRACT ............................................................................................................................... 2

BAKGRUND ............................................................................................................................. 3

Inledning................................................................................................................................. 3

Leukemi .................................................................................................................................. 3

Stamcellstransplantation......................................................................................................... 4

Neutropeni .............................................................................................................................. 4

Basala hygienrutiner ............................................................................................................... 5

Skyddsisolering ...................................................................................................................... 6

Nutrition ................................................................................................................................. 6

Teoretisk referensram ............................................................................................................. 7

Problemformulering ............................................................................................................... 8

Syfte ....................................................................................................................................... 8

Frågeställning ......................................................................................................................... 8

METOD ..................................................................................................................................... 8

Design..................................................................................................................................... 8

Tvärsnittsstudie ...................................................................................................................... 9

Litteraturstudie ....................................................................................................................... 9

Sökstrategi .............................................................................................................................. 9

Urval av databaser .............................................................................................................. 9

Sökord ................................................................................................................................. 9

Inklusions- och exklusionskriterier .................................................................................. 10

Tillvägagångssätt .............................................................................................................. 10

Bearbetning och analys ........................................................................................................ 11

Resultatanalys ................................................................................................................... 11

RESULTAT ............................................................................................................................. 12

Tvärsnittsstudie .................................................................................................................... 12

Implementering och avslut av livsmedelstrestriktioner .................................................... 12

Livsmedel inkluderade i rutinerna .................................................................................... 13

Litteratursökning .................................................................................................................. 14

Livsmedelsbegränsingar ................................................................................................... 14

Infektionsincidens ............................................................................................................. 15

Definition av infektion...................................................................................................... 15

Neutropeni ........................................................................................................................ 15

Nutritionsstatus och Livskvalitet ...................................................................................... 16

DISKUSSION .......................................................................................................................... 19

Sammanfattning av resultat .................................................................................................. 19

Resultatdiskussion ................................................................................................................ 19

Tvärsnittsstudie ................................................................................................................. 19

Litteraturstudie.................................................................................................................. 20

Metoddiskussion................................................................................................................... 21

Slutsats ................................................................................................................................. 22

REFERENSER ........................................................................................................................ 23

1

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Stamcellstransplantation är en behandlingsmetod mot flera olika typer av

leukemi. Efter transplantationen blir patienten infektionskänslig. Vid detta tillstånd

skyddsisoleras patienten och får en livsmedelsbegränsad kost.

Syfte: Sammanställa och jämföra isoleringsrutiner gällande livsmedelsbegränsningar för

patienter vid Sveriges hematoloigavdelningar där allogen transplantation sker och jämföra

med aktuell forskning bakom livsmedelsbegränsningar.

Metod: Tvärsnittsstudie vid jämförelsen av livsmedelsbegränsningarna vid Sveriges

hematologiavdelningar samt en litteraturstudie vid undersökningen av aktuell forskning i

databaserna Pubmed och Cinahl.

Resultat: I tvärsnittsstudien använde alla sjukhusen olika rutiner. Ingen signifikant skillnad

gällande infektionsincidensen mellan patienter som hade livsmedelsbegränsningar jämfört

med de som inte hade det fanns i litteratursökningen.

Slutsats: Livsmedelsbegränsningar minskar troligtvis inte infektionsrisken för

infektionskänsliga patienter. Det behövs högkvalitativ forskning för att utforma tydliga

riktlinjer kring vilka livsmedelsbegränsningar som bör användas.

Nyckelord: Livsmedelsskydd, neutropeni, stamcellstransplantation, infektionskontroll.

2

ABSTRACT

Background: Stem cell transplantation is a treatment for patients with leukemia. After the

transplantation, the patients are at a higher risk of getting an infection and are therefore kept

in protective isolation and get a food restricted diet.

Purpose: To compile and compare the differences in food restricted diet for neutropenic

patients at the hematology departments in Sweden where stem cell transplantation is

performed and compare food restricted diet to current research.

Method: A cross-sectional study to compare the food restrictions and a literature study to

find out what the current research says using Pubmed and Cinahl.

Result: The cross-sectional study showed that all the hospitals used different diets. In the

literature review, no significant difference regarding infections rates when comparing patients

who ate a food restricted diet with those who did not.

Conclusion: Food restrictions are unlikely to reduce the infection rate of neutropenic

patients. More high quality research is needed to formulate clear guidelines about what food

restricted diet should be used.

Keywords: Food safety, neutropenia, stem cell transplantation, infection control.

3

BAKGRUND

Inledning

Att få en cancerdiagnos är ett tungt besked. Efter beskedet följer en tuff behandling som kan

upplevas ännu mer påfrestande. Behandlingen gör att patienterna ofta blir infektionskänsliga

och får en livsmedelsbegränsad kost som att exempelvis inte få äta rå frukt och råa grönsaker.

I ett läge där man behöver känna trygghet kan det upplevas som ett motstånd till

tillfrisknande. Är då alla dessa begränsningar nödvändiga?

Leukemi

Leukemi är ett samlingsnamn för blodcancer. Leukemi delas upp i akut och kronisk som i sin

tur delas in i olika grupper med olika typer av leukemi. Akut leukemi drabbar leukocyterna

på stamcellsnivå i benmärgen och är en malign sjukdom. Då produceras en ökad mängd

blaster som inte utvecklas till mogna celler innan de åker ut i blodbanan. Omogna

lymfoblaster ger akut lymfatisk leukemi (ALL) och omogna myeloblaster ger akut myeloisk

leukemi (AML). De är de två huvudgrupperna inom akut leukemi. Vid valet av behandling är

det viktigt att skilja dessa åt. I Sverige diagnostiseras omkring 325 fall årligen av AML, samt

120 fall av ALL. AML drabbar främst vuxna medan drygt hälften av alla fall med ALL

drabbar barn under 16 år (Larsson, 2013).

Även kronisk leukemi delas in i myeloisk och lymfatisk leukemi. Kronisk myeloisk leukemi

(KML) förekommer i alla åldrar, dock sällan hos barn. Det är en relativt ovanlig sjukdom i

Sverige där cirka 100 fall diagnostiseras per år. KML karakteriseras av en tillväxt av

myeloiska celler i olika utvecklingsstadier. Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) är den

vanligaste formen av leukemi i Sverige där omkring 400-500 personer diagnostiseras per år,

varav mer än hälften av dem är män. Vid KLL produceras en ökad mängd av mogna

lymfocyter i benmärgen, som leder till en ökad mängd lymfocyter även i blodet. Dessa

lymfocyter invaderar sedan organ som mjälten och levern, men ibland även skelett samt mag-

och tarmkanalen (Larsson, 2013).

4

Stamcellstransplantation

Stamcellstransplantation (SCT) är ett av alternativen som behandlingsmetod samt ett

potentiellt botemedel mot leukemi (Appelbaum, 2007) och AML är en av de vanligaste

anledningarna till SCT (Gahrton & Ringdén, 2012). En stamcellstransplantation kan antingen

vara allogen eller autolog. Vid allogen SCT erhåller patienten stamceller, antingen från ett

syskon eller från en annan, obesläktad donator. Autolog SCT innebär att man tar stamceller

från patienten själv som hen sedan får tillbaka som en transplantation (Gahrton & Ringdén,

2012).

Allogen stamcellstransplantation var från början utvecklad för att bota patienter med

otillräckligt immunförsvar samt patienter med genetisk anemi (Jenq & van den Brink, 2010)

och den första stamcellstransplantationen skedde under 1950-talet (Appelbaum, 2007).

Idag fungerar en allogen SCT på så sätt att behandlingen delas in i tre steg. Först sker

konditionering då patienten genomgår en cytostatikabehandling och/eller helkroppsstrålning

där man hoppas eliminera alla cancerceller, då slås även de flesta av benmärgscellerna ut

(Gahrton & Ringdén, 2012).

Att skörda stamceller från donatorn kan göras på två olika sätt. Det ena fungerar så att man

mobiliserar stamcellerna på donatorn från benmärgen till blodbanan där man sedan tar dem

perifert. Genom den andra metoden tar man stamceller direkt från donatorns benmärg under

anestesi med dubbla instick i crista iliaca (Gahrton & Ringdén, 2012). Vid transplantationen

får patienten stamcellerna genom en intravenös injektion som sedan transporteras av blodet

till benmärgen (Larsson, 2013).

Tredje steget består av prevention från GVH. GVH står för “graft-versus-host-sjukdom” och

sker när immunförsvaret inser att något främmande har kommit in i kroppen och börjar

försvara sig. GVH kan i vissa fall vara dödligt och därför ges immunsuppressivum redan

innan transplantationen (Larsson, 2013).

Neutropeni

Neutropeni är ett tillstånd då det finns få neutrofila granulocyter i blodbanan. Neutrofila

granulocyter är en vit blodkropp och är viktig i kroppens försvar mot infektioner. Redan på

5

60-talet visade Bodey och hans medarbetare på att färre neutrofila granulocyter ökar risken

för kraftiga infektioner (Bodey, Buckley, Sathe & Freireich, 1966). Infektioner i blodbanan är

en vanlig komplikation efter allogena stamcellstransplantationer och kan leda till död eller

ökad risk för dödlighet i andra komplikationer (Blennow, Ljungman, Sparrelid, Mattsson &

Remberger, 2013). Tiden från konditionering inför SCT till dess att de nya cellerna hittar till

den nya benmärgen och bildar nya vita blodkroppar är då dessa personer är mest känsliga för

infektioner. Denna tid kan variera från person till person, men överlag så tar det längre tid för

den nya benmärgen att fungera för patienter som genomgår allogen stamcellstransplantation

(Gonçalves, Benvegnú, Bonfanti, 2009). Därför är det viktigt att avdelningar där dessa

patienter vårdas jobbar aktivt med att undvika att deras patienter blir smittade.

Basala hygienrutiner

Basala hygienrutiner är den viktigaste interventionen för att kontrollera spridning av smitta på

sjukhus (Socialstyrelsen, 2006). Basala hygienrutiner är därför grunden för att minska

smittspridning och är sedan 2007 lagstadgat för verksamheter inom hälso- och

sjukvårdslagen, tandvårdslagen samt lagen om omskärelse för pojkar. En uppdatering gjordes

som gäller sedan januari 2016, den inkluderar verksamheter inom Socialtjänstlagens grenar

kring bland annat hemtjänst (SOSFS 2015:10). Basala hygienrutiner i SOSFS 2015:10

omfattar fem krav på hygien. Det första handlar om arbetskläderna. Arbetskläderna ska

endast bäras i arbetet, ärmarna ska sluta ovanför armbågen och ska bytas varje dag men oftare

om det behövs, t.ex. om de blir förorenade under dagen. Det andra kravet gäller då det finns

risk att kläderna kommer i kontakt med biologiskt material eller kroppsvätskor. I dessa fall

ska skyddskläder användas, t.ex. plastförkläde ovanpå den vanliga arbetsklädseln.

Skyddskläderna får inte användas till flera olika personer efter varandra utan ska bytas mellan

varje. Det tredje kravet säger att inga smycken, bandage eller liknande får finnas på händer

eller underarmar, samt att naglar ska hållas korta och fria från konstgjorda material såsom

nagellack. Det fjärde kravet är att händerna ska desinfekteras både före och efter moment

med vård eller omsorg. Händerna ska även tvättas med tvål och vatten om de är eller antas

vara smutsiga samt innan desinfektion efter vård eller omsorg av en person som kräks eller

har diarré. Det sista kravet är att skyddshandskar måste användas vid risk för att händerna

kommer i kontakt med kroppsvätskor. Handskarna ska bytas mellan varje vård- eller

omsorgsmoment (SOSFS 2015:10).

6

Skyddsisolering

Skyddsisolering är en av de skyddsåtgärder som används på sjukhus för att kontrollera

spridningen av infektioner för patienter med nedsatt immunförsvar. Skyddsisolerade patienter

använder enkelrum med filtrerad luft som minskar spridningen av bakterier (Ayliffe, Collins,

Lowbury & Wall, 1971) vilket i Sverige rekommenderas av Socialstyrelsen (Socialstyrelsen,

2006). En annan skyddsåtgärd som används för att skydda patienter är

livsmedelsbegräsningar.

Nutrition

Malnutrition är en vanlig komplikation vid SCT och kan bero på flera olika anledningar så

som komplikationer i mag- och tarmsystemet, GVH eller mukosit, och en välnutrierad patient

kräver generellt kortare vårdtid (Martin-Salces et al., 2008). Efter en SCT har patienten

tillståndet neutropeni och kosten anpassas ofta för att minska risken för infektioner (Mank &

Davies, 2008). De får då en så kallad låg bakteriell diet, vilket innebär att man får

livsmedelsbegränsningar och tar bort livsmedel med högre bakteriell risk (Martin-Salces et

al., 2008). Rutinerna ser olika ut på flera sjukhus i Europa som ger olika råd för vad som

gäller vid låg bakteriell diet till sina patienter (Mank & Davies, 2008). En strikt diet kan bidra

till en ökad risk för malnutrition (Garófolo, 2013). Dessa patienter har redan svårt att uppnå

god nutrition på grund av lågt kalori- och proteinintag till följd av de komplikationer som

uppstår efter en SCT (Albertini, 2012).

Mat är en viktig faktor i patientens upplevelse av livskvalité. Speciellt efter långa

behandlingar med cytostatika då kroppen ändras och oron över att kanske inte överleva ger

känslan av att man inte har kontroll. Då kan mat samt känslan av att ha kontroll över sin aptit

och vikt ge patienten tröst i behandlingen (Jubelirer, 2011).

Ökad insikt om vikten av god nutrition för ett bra resultat av behandlingen tillsammans med

bristen på kunskap om effektiviteten av låg bakteriell diet (Mank & Davies, 2008) leder till

frågan om en låg bakteriell diet hämmar patientens tillfrisknande och därmed stjälper mer än

hjälper.

7

Teoretisk referensram

För att redogöra för centrala omvårdnadsfenomen samt klargöra sjuksköterskans roll i

omvårdnadsarbetet används omvårdnadsteorier. Katie Erikssons vårdteori valdes för detta

ändamål. Hon baserar sin teori på omsorg som ett grundläggande begrepp i omvårdnaden.

Eriksson presenterar tre väsentliga begrepp som är människan, hälsa och vård. Hon har

senare även inkluderat lidande bland dessa väsentliga begrepp (Kirkevold, 2009).

Eriksson definierar begreppet hälsa som “hel eller integrerad”. Hon menar att den inte är ett

statiskt tillstånd utan formas av rörelse och förändring då människan ständigt befinner sig i

utveckling från en form till en annan. Eriksson talar även om upplevd hälsa, att man kan

uppleva sig frisk trots att man är fysiologiskt sjuk. Likaså kan känslan av sjukdom vara

starkare än kroppens egentliga sjukdom är fysiologiskt (Kirkevold, 2009).

Med sitt begrepp vård och vårdande syftar Eriksson på både omsorg men även omvårdnad.

Att vårda är att ansa, leka och att lära och har sitt ursprung i ett naturligt mänskligt

beteendemönster (Eriksson, 2002).

Hennes begrepp lidande knyter Eriksson ihop med begreppet hälsa. Hon menar att de båda

förutsätter varandra ömsesidigt, att lidandet kan ge en mening till hälsan då människan inser

vad hen saknar. Om hälsa är helheten, är lidandet när denna helhet rubbas (Eriksson, 1994).

Lidande är en oundviklig faktor i en människas liv. Något som kan leda till förnyelse genom

integration av helhet och hälsa, men även till upplösning. Med upplösning menar Eriksson

död i antingen symbolisk eller materiell mening. Hon förknippar lidande med sjukdom och

behandling samt med förhållandena i själva vård- och omsorgssituationen (Kirkevold, 2009).

Vårdlidande är ett begrepp Eriksson använder sig av. Lidandet är förorsakat av skam

och/eller skuld, relaterat till sjukdom eller behandling och orsakas av patienten själv, av

vårdpersonalen eller av det sociala sammanhanget som uppstår. I Erikssons bok “Den lidande

människan” tar hon även upp ett citat från Nightingale (1954) i ämnet om vårdlidande som

handlar om att patienten lider av att se samma väggar, tak och omgivning under en lång

sjukdomsvistelse. Ett lidande som är oundvikligt men något som sjuksköterskor måste arbeta

med att lindra (Eriksson, 1994).

8

Kirkevold säger att Erikssons omvårdnadsteori angående lidande, ur ett professionellt

omsorgsperspektiv, består av att eliminera onödigt lidande orsakat av vårdpersonal eller

andra yttre förhållanden. Även att lindra lidandet när det är oundvikligt (Kirkevold, 2009). Ett

sådant tillfälle kan vara en patient som måste skyddsisoleras på grund av sin sjukdom eller

behandling.

Problemformulering

Bristande eller överdrivna isoleringsrutiner gällande livsmedel kan öka patientens upplevelse

av ohälsa samt lidande. Därför är det viktigt att belysa forskningen bakom rutinerna, för att

eventuellt kunna uppdatera dessa, så att lidandet för patienten blir minimalt.

Syfte

Sammanställa och jämföra isoleringsrutiner gällande livsmedelsbegränsningar för patienter

vid Sveriges hematoloigavdelningar där allogen transplantation sker och jämföra med aktuell

forskning bakom livsmedelsbegränsningar.

Frågeställning

● Hur ser isoleringsrutinerna ut för patienter gällande livsmedelsrestriktioner på

Sveriges olika sjukhus där allogen transplantation genomförs?

● Vad säger aktuell forskning om hur patienter påverkas av livsmedelsbegränsningar?

METOD

Design

Denna studie är uppdelad i två delar. Den första delen är utformad som en tvärsnittsstudie och

den andra delen som en systematisk litteraturstudie (Willman, Bahtsevani, Nilsson &

Sandström, 2016).

9

Tvärsnittsstudie

Insamlingen av isoleringsrutiner skedde från de sex svenska sjukhus som erbjuder allogena

stamcellstransplantationer. Dessa var Karolinska sjukhuset i Stockholm, Akademiska

sjukhuset i Uppsala, Skånes universitetssjukhus i Lund, Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg,

Norrlands universitetssjukhus i Umeå och Universitetssjukhuset i Linköping.

Avdelningscheferna på respektive sjukhus kontaktades via email. De sjukhus som ej svarade

på mail kontaktades även via telefon. Deltagande var frivilligt.

De insamlade rutinerna analyserades av bägge författarna. Rutinerna sammanställdes och

rutiner gällande livsmedel kategoriserades. Kategorierna byggde på att hitta gemensamma

nämnare från rutinerna. Kategorisering gjordes med kvalitativ ansats enligt Graneheim &

Lundman (2004). Två huvudkategorier identifierades. Den första kategorin handlade om när

livsmedelsrestriktioner implementerades och avslutades. Den andra kategorin syftade till

vilka livsmedel det fanns restriktioner mot. Rutinerna gällande livsmedel kodades till tre

former av restriktioner (Graneheim & Lundman, 2004). Dessa var inga restriktioner,

restriktioner gällande hantering/tillagning eller att det alltid fanns restriktioner. Båda

kategorierna valdes att presenteras i tabellform för att skapa överskådlighet för läsaren, tabell

1, 2, 3 och 4.

Litteraturstudie

Sökstrategi

Urval av databaser

De databaser som användes var PubMed och Cinahl.

Sökord

Sökorden definierades efter jämförelsen av rutinerna på sjukhusen i Sverige som

identifierades i tvärsnittsstudien, med fokus på livsmedelsbegränsningar. De sökord som

användes var engelska variationer av begreppet “låg bakteriell diet” (low bacterial diet,

10

neutropenic diet, low microbial diet) som blir detsamma som begreppet

livsmedelsbegränsningar syftar till i rutinerna i tvärsnittsstudien.

Inklusions- och exklusionskriterier

Inklusionskriterna för litteraturstudien var artiklar som finns tillgängliga på PubMed och

Cinahls databaser. Artiklarna skulle ha tillgängliga sammanfattningar och vara skrivna på

svenska eller engelska. Inkluderade studier skulle svara på frågeställningen relaterad till

denna litteraturstudie. För att materialet skulle vara relevant exkluderades artiklar publicerade

innan 2006. Översiktsartiklar, kvalitativa artiklar och artiklar som inte svarar på

frågeställningen eller syfte exkluderades.

Tillvägagångssätt

Sökningen började i Pubmed med sökorden “low bacterial diet” och “stem cell

transplantation”. Två artiklar identifierades, varav ingen kvalificerade till studien. Andra

sökningen gjordes med sökorden “low bacterial diet” för att försöka få ett bredare spektrum

och med insikten om att “stem cell transplantation” var för begränsande, den sökningen gav

nio artiklar. Efter att ha granskat artiklarna i den andra sökningen identifierades en artikel

som uttryckte att fenomenet ”low bacterial diet” har flera namn. Utifrån dessa gjordes en ny

sökning i Pubmed med sökorden “low bacterial diet* OR neutropenic diet* OR low microbial

diet*” där 46 artiklar passade in på de sökorden varav 32 av dem var publicerade efter 2006.

En ny sökning gjordes på Cinahl med samma sökord. Sökningen gav 19 resultat inom det

definierade tidsintervallet. Sökningen i Cinahl fann fem artiklar som inte hittades genom

sökningen i Pubmed. En bibliotekarie vid Uppsala universitetsbibliotek kontaktades för att

styrka sökningens kvalitet. Med bibliotekarien gjordes fler olika sökningar med MeSH-

termer utan att finna fler relevanta artiklar, varpå den ursprungliga fritextsökningen användes.

11

Samtliga 37 artiklar granskades. 23 artiklar exkluderades för att de var översiktsartiklar. Åtta

artiklar exkluderades för att de inte svarade på denna studies frågeställning. Sex artiklar

inkluderades efter kvalitetsgranskning enligt mall av Forsberg & Wengström (2016). Enligt

Forsberg & Wengström (2016) exkluderas artiklar som efter kvalitetsgranskningen har låg

kvalitet. Då antalet tillgängliga artiklar var lågt gjordes ett undantag och en studie med låg

kvalitet inkluderades efter konsultation av handledare.

Figur 1. Litteratursökning.

Bearbetning och analys

Resultatanalys

Artiklarna som inkluderades i studien granskades av bägge författarna, de beskrivs och

redovisas i tabellform enligt Willman et al. (2016). Därefter lästes artiklarna om med fokus

på litteraturstudiens syfte och frågeställning samt för att förstå helheten. Sedan identifierades

likheter och skillnader mellan artiklarna, vartefter deras metodik, syfte och till sist resultat

jämfördes. Artiklarna kvalitetsbedömdes enligt granskningsmallar av Forsberg & Wengström

(2016). Artiklarna delades in i hög, medel eller låg kvalitet. För att skapa en tydligare

Sökning i databaser med

sökorden: “low bacterial

diet* OR neutropenic diet*

OR low microbial diet*”

51 artiklar inom tidsintervallet

23 översiktsartiklar exkluderades

8 artiklar svarade inte på

frågeställningen

14 dubbletter exkluderades

6 artiklar inkludarade efter

kvalitetsanalys

37 artiklar för granskning

12

förståelse för området delades resultatet in i rubriker där olika data presenteras för att sedan

koppla samman detta med studiens frågeställning (Forsberg & Wengström, 2016).

RESULTAT

Tvärsnittsstudie

Implementering och avslut av livsmedelstrestriktioner

De sjukhus i Sverige som genomför allogen stamcellstransplantation hade olika definitioner

för när livsmedelsrestriktionerna hos deras patienter ska implementeras och avslutas (tabell

1). Uppsala, Göteborg och Stockholm använde samma definition, B-neutrofila skulle ligga

under 0,5 x 109/L för att restriktionerna skulle användas. Linköping hade ett definierat värde

av LPK under och över 1,0 x 109/L vid implementering och avslut. Umeå använde sig av

termer som “vanligen” och “i första hand” framför sina definitioner av när

livsmedelsrestriktionerna skulle implementeras. De nämnde hela avdelningstiden samt LPK

under 1,0 x 109/L som anledningar till att restriktionerna skulle användas. Lund definierade

inte när restriktioner användes. Stockholm slutade med livsmedelsrestriktioner när B-

neutrofila varit över 0,2 x 109/L i två dagar medan Uppsala och Göteborg avlutade

livsmedelsrestriktionerna när B-neutrofila var ≥0,5 x 109/L.

Tabell 1. Definition av implementering och avslutning av livsmedelsrestriktioner.

Sjukhus Börjar med livsmedelsrestriktioner Slutar med livsmedelsrestriktioner

Uppsala B-neutrofila <0,5 x 109/L B-neutrofila ≥0,5 x 109/L

Göteborg B-neutrofila <0,5 x 109/L B-neutrofila ≥0,5 x 109/L

Umeå Ej tydligt definierat Ej tydligt definierat

Linköping LPK <1,0x109/L LPK >1,0x109/L

Lund Ej definierat Ej definierat

Stockholm B-neutrofila <0,5 x 109/L B- neutrofila > 0,2 x 109/L två dagar i rad

13

Livsmedel inkluderade i rutinerna

De livsmedel som fanns i rutinerna gällande livsmedelsrestriktioner för patienter, på Sveriges

sjukhus där allogen stamcellstransplantation genomförs presenteras i tabellerna 2, 3 & 4.

Homogenitet mellan sjukhusen hittades inte för något av livsmedlen. Sjukhuset i Lund hade

bara ett livsmedel som de begränsade för sina patienter, kranvatten (tabell 4). De övriga

sjukhusen hade samma restriktioner gällande gravad fisk, frukter och rotfrukter,

lösviktsgodis, mögelostar och opastöriserade ostar.

Tabell 2. Restriktioner gällande livsmedel på Sveriges sjukhus som genomför allogen SCT.

Sjukhus/Livsmedel Gravad fisk Rökt fisk Skaldjur Lufttorkad skinka Kött Pulvermat Restaurangmat Färdigmat som

ej kan värmas

Uppsala 2 2 2 2 1 0 2 2

Göteborg 2 0 0 2 0 1 2 0

Umeå 2 2 2 0 1 0 2 0

Linköping 2 2 1 0 1 0 2 2

Lund 0 0 0 0 0 0 0 0

Stockholm 2 2 1 1 1 0 1 1

0= Inga restriktioner 1= Restriktioner gällande hantering/tillagning 2= Alltid restriktioner

Tabell 3. Restriktioner gällande livsmedel på Sveriges sjukhus som genomför allogen SCT.

Sjukhus/Livsmedel

Torkad

frukt

Frukter och

rotfrukter

Färska

och

torkade

kryddor

Cook&chill

t.ex. ärstoppa

på tub.

Kalla

såser/dressingar Lösviktsgodis Glass Bakelser/tårtor

Uppsala 1 1 1 0 0 2 1 0

Göteborg 1 1 1 2 2 2 0 0

Umeå 2 1 2 0 1 2 1 1

Linköping 1 1 2 0 0 2 1 0

Lund 0 0 0 0 0 0 0 0

Stockholm 1 1 1 0 1 2 1 0

0= Inga restriktioner 1= Restriktioner gällande hantering/tillagning 2= Alltid restriktioner

14

Tabell 4. Restriktioner gällande livsmedel på Sveriges sjukhus som genomför allogen SCT.

Sjukhus/Livsmedel Kranvatten Probiotika (proviva)

Opastöriserad

juice Mögel/ opastöriserad ost

Mejerier med

bakteriekultur Ägg Nötter/ frön

Vakuum- förpackat

Uppsala 0 0 0 2 2 0 0 1

Göteborg 0 2 2 2 0 0 1 1

Umeå 0 2 0 2 0 0 1 0

Linköping 2 2 0 2 2 1 1 0

Lund 1 0 0 0 0 0 0 0

Stockholm 1 0 2 2 0 1 1 1

0= Inga restriktioner 1= Restriktioner gällande hantering/tillagning 2= Alltid restriktioner

Litteraturstudie – aktuell forskning

Fyra av studierna är randomiserade kontrollerade studier (RCT) och två är kvantitativa icke

experimentella studier (tabell 5 & 6). Deltagarantalet varierar mellan 19 och 339 (tabell 5 &

6). Fyra av studierna var genomförda i USA, en i Tyskland och en i Nederländerna (tabell 5

& 6). En studie hade låg kvalitet, övriga fem hade medel (tabell 5 & 6).

Livsmedelsbegränsningar

Alla inkluderade studier använde olika kriterier för vad som var låg bakteriell diet. Alla

studier hade med att deltagarna inte fick äta råa grönsaker, Gardner et al. (2008) avrådde från

att äta all färsk frukt medan de andra artiklarna tillät frukt med tjockt skal så som apelsin och

banan. Moody et al. (2006), Tramsen et al. (2016) och DeMille et al. (2006) nämnde

restaurang- och snabbmat som en del av livsmedelsbegränsningar. Lassiter & Schneider

(2015) hade restriktioner på all mat som inte var tillagad och Tramsen et al. (2016), van Tiel

et al. (2007) och Moody et al. (2006) hade restriktioner mot ost. DeMille et al. (2006), van

Tiel et al. (2007) och Moody et al. (2006) hade alla restriktioner om att köttet man äter måste

vara genomstekt. DeMille et al. (2006) hade restriktioner mot alla typer av ägg medan Moody

et al. (2006) tillät hårdkokta ägg. van Tiel et al. (2007) hade även restriktioner mot yoghurt,

soppa och läsk som inte var enförpackade och Tramsen et al. (2016) inkluderade även

kranvatten i sin lågbakteriella diet.

15

Infektionsincidens

Alla studier granskade värden på infektionsincidens. Ingen av studierna fann någon

signifikant skillnad i infektionsincidens mellan kontrollgrupp och de som åt låg bakteriell

kost (DeMille et al., 2006; Gardner et al., 2008; Lassiter & Schneider, 2015; Moody et al.,

2006; van Tiel et al., 2007; Tramsen et al., 2016). Tramsen et al. (2016) fann istället samband

för att undervikt gav ökad risk för feber med oklart ursprung jämfört med normal- eller

överviktiga.

Definition av infektion

Alla utom Gardner et al. (2008) använde feber som infektionsparameter i sina studier. Feber

definierades som 38 grader och över av DeMille, Deming, Lupinacci & Jacobs (2006), van

Tiel et al. (2006), Moody, Finlay, Mancuso & Charlson (2006) och Lassiter & Schneider

(2015) medan Tramsen et al. (2016) mäter feber som 38,5 grader vid ett tillfälle eller 38

grader i fyra timmar. Alla studier använde sig av blododling för att identifiera infektion

(DeMille et al., 2006; Gardner et al., 2008; Lassiter & Schneider, 2015; Moody et al., 2006;

van Tiel et al., 2007; Tramsen et al., 2016). Två av studierna odlade även i urinen (Moody et

al., 2006; Lassiter & Schneider, 2015).

Neutropeni

Tramsen et al (2015) nämnde inte hur de identifierade neutropeni i sin studie. I Lassiter &

Schneider (2015) var patienterna neutropena till dess att deras B-neutrofila var över 500/uL i

tre dagar medan de i Moody et al. (2006) var neutropena tills de fick ett värde över 500/uL

vid två tillfällen i följd, och Gardner et al. (2008) identifierade neutropeni vid 500/uL och

under. van Tiel et al. (2007) mätte i leukocyter istället, där ett värde under 1000/mm3 var

neutropeni. DeMille et al. (2006) definierade neutropeni som ett totalt neutrofilt blodvärde

<1,000/mm3.

16

Nutritionsstatus och Livskvalitet

Lassiter & Schneider (2015) var den enda studien som undersökte om det var någon skillnad

mellan kontrollgrupp och experimentgrupp gällande malnutrition, resultatet visade ingen

signifikant skillnad. I en jämförelse av blodvärden fann de dock att de med icke begränsad

kost hade signifikant högre protein-nivåer.

Livskvalité diskuterades endast av Moody et al (2006). De fann ingen skillnad i livskvalitet

för de två olika mätinstrument de använde sig av, ”The Peds QL Pediatric Quality of Life

Inventory Core Module” och ”Cancer Module”, vid uppföljning jämfört med baseline.

17

Tabell 5. Översiktstabell över artiklar i litteraturstudien.

Författare

År Land

Syfte Design Deltagare

(Bortfall)

Resultat Kvalitet

Kommentarer

DeMille et. al.

2006, USA

Undersöka följsamheten

av låg bakteriell diet för

cancerpatienter samt

jämföra

infektionsincidensen

mellan de som följde

dieten och de som inte

följde dieten.

Prospektiv kohortstudie

med bekvämlighetsurval.

Enkätundersökning samt

granskning av journal.

Undersöker följsamhet av

diet, infektionsincidensen

samt blododling.

23(5) 16 personer följde dieten, 7

personer följde den inte. De

såg inga skillnader i andelen

infektioner eller bakterier i

blodet mellan grupperna.

Låg.

Tveksam design, liten

undersökningsgrupp,

ingen presentation av

demografiska skillnader

i grupperna.

Gardner et. al.

2008, USA

Att undersöka vikten av

låg bakteriell diet för att

förhindra infektioner hos

patienter med AML.

RCT, randomiserad

indelning i två grupper,

sjukhusmat med inga råa

grönsaker eller frukter

eller inga restriktioner.

Patienterna skrev i

dagbok vad de åt.

153(53) Alla deltagare följde dieten.

Resultatet visade inte på

några signifikanta skillnader

mellan grupperna gällande

infektioner eller bakterier i

blodet.

Medel.

Tydligt beskrivna

frågeställningar.

Dokumenterad metodisk

medvetenhet, dock stort

bortfall.

Lassiter & Schneider

2015, USA

Jämföra

infektionsincidensen

samt nutritionsstatus för

patienter med eller utan

kostrestriktioner vid

allogen stamcellstrans-

plantation.

RCT, randomiserad

indelning i två grupper,

låg bakteriell diet eller

inga restriktioner. De

följde kostdagbok för att

se om dieten följdes.

Nutritionsstatus följdes

med en enkät enligt PG-

SGA. Infektionsincidens

följdes upp med

blododlingssvar.

46(50) Inga skillnader bland de

demografiska variablerna.

Inga signifikanta skillnader i

andelen positiva

blododlingar.

Medel.

Tydlig kontext,

frågeställning samt

metodologi. Stort

bortfall.

18

Tabell 6. Översiktstabell över artiklar i litteraturstudien.

Författare

År Land

Syfte Design Deltagare

(Bortfall)

Resultat Kvalitet

Kommentarer

Moody et. al.

2006, USA

Undersöka

infektionsincidensen för

pediatriska

cancerpatienter som

antingen får låg bakteriell

diet eller Food and Drug

Administration (FDA)-

godkänd diet.

RCT, stratifierad

randomisering utifrån

sjukdom.

Enkätinsamling om

följsamhet samt

livskvalitet. Journaldata

användes för att

analysera labbvärden.

19(2) Inga signifikanta skillnader i

längd och grad av neutropeni.

Ingen signifikant skillnad

syntes i andelen infektioner.

Medel.

Liten population.

Tramsen et al.

2016, Tyskland

Undersöka effekten av

icke-farmakologisk

behandling, så som

livsmedelsbegränsingar,

mot infektioner.

Enkätundersökning av

avdelningars rutiner

samt retrospektiv

registeranalys av

behandlade patienter.

Rutinerna poängsattes

utifrån hur begränsande

de var. Data

analyserades med

multivariabel

regressionsanalys.

339(460) Kostrestriktioner ledde inte

till ökad risk för feber,

bakteremi, pneumoni eller

gastroenterit för data som

justerats för demografiska

skillnader. Samband hittades

istället mellan låg vikt och

feber, högriskgrupp och

bakteremi/pneumoni samt låg

ålder och gastroenterit.

Medel.

Stort bortfall. Icke-

experimentell design.

van Tiel et. al.

2007, Nederländerna

Att undersöka skillnader i

andelen bakterier i

avföringen och

infektionsparametrar för

patienter som får vanlig

sjukhusmat jämfört med

låg bakteriell diet.

RCT, randomiserade i

två grupper av ett

datoriserat

randomiseringsprogram.

Dagliga prover

användes för att

analysera utvecklingen.

20 Ingen signifikant skillnad

mellan kontroll- och

experimentgrupp gällande

infektionsincidens.

Medel.

Tydligt syfte. Ingen

beskrivning om

inklusions- eller

exklusionskriterier.

19

DISKUSSION

Sammanfattning av resultat

Tvärsnittsstudien visar att alla sjukhusen i Sverige använder olika rutiner för vilka livsmedel

som ingår i deras livsmedelsbegränsningar. De gör även olika för när

livsmedelsbegränsningar ska implementeras och avslutas.

Litteratursökningen visar på att det inte finns någon skillnad i hur många infektioner

neutropena patienter får oavsett om de äter med eller utan livsmedelsbegränsningar.

Resultatdiskussion

Tvärsnittsstudie

Problemet med hur livsmedelsrestriktioner används är komplext. Vi ser i jämförelsen av de

svenska sjukhusen att det finns lika många olika rutiner som det finns sjukhus. Detta problem

är inte bara nationellt. Flertalet studier tyder på att samma osäkerhet på vilka

livsmedelsrestriktioner som bör användas råder internationellt (Braun, Chen & Frangoul,

2014; Carr & Halliday, 2015; Mank & Davies, 2008; Vicenski, Alberti & do Amaral 2012).

Samma problem med konsensus syns även med hur de olika sjukhusen definierar neutropeni,

när livsmedelsrestriktionerna ska implementeras och när livsmedelsrestriktionerna ska

avslutas, både i Sverige och i de internationella studierna (Braun, Chen & Frangoul, 2014;

Carr & Halliday, 2015; Mank & Davies, 2008; Vicenski, Alberti & do Amaral 2012). Dessa

olikheter tyder på att forskningsunderlaget för vad som borde göras är antingen bristfälligt

eller dåligt implementerat. Om specifika livsmedel behöver tas bort från kosten för att minska

risken för infektion är det viktigt att veta när och hur det borde göras. Oavsett om

livsmedelsrestriktioner minskar antalet infektioner eller inte så tyder det faktum att alla gör

olika på att patienter kan komma till skada. Detta för att de kan få fler infektioner eller att de

får onödiga restriktioner som kan komma att påverka deras nutritionsstatus (Garófolo, 2013)

samt psykiska välmående (Jubelirer, 2011). Eriksson (1994) skriver om vårdlidandet och

sjuksköterskans uppgift att arbeta med att minska lidandet för sina patienter.

20

Livsmedelsbegränsningar är ett exempel på när det krävs tydligare arbetssätt för att

säkerställa att sjukvården inte orsakar onödigt lidande.

Litteraturstudie

Anledningen till att låg bakteriell diet används är för att minska risken för infektion för denna

utsatta patientgrupp (Mank & Davies, 2008). Ingen av de granskade studierna finner någon

signifikans för att låg bakteriell diet varken minskar antalet eller hur allvarliga infektioner

patienterna får (DeMille et al., 2006; Gardner et al., 2008; Lassiter & Schneider, 2015;

Moody et al., 2006; van Tiel et al., 2007; Tramsen et al., 2016). Detta betyder dock inte att

det inte skulle kunna vara så att låg bakteriell diet minskar infektionsrisken. Många av de

inkluderade studierna har få deltagare vilket sänker bevisvärdet på artiklarna (Forsberg &

Wengström, 2016). De granskade studierna använder olika definitioner för vad låg bakteriell

diet ska innehålla, när den ska implementeras och när den ska avslutas, vilket kan påverka

resultatet. Jämförelsen har även skett mot olika kontrolldieter eller utan kontrollgrupp. Även

detta kan leda till fel i resultat och i jämförelse av de olika studierna. Homogeniteten i

resultatet angående infektionsrisken tyder dock på att det kan vara värt att se över vilka

rutiner man använder ute på klinikerna. Detta föreslås även av Fox & Freifeld (2012) som

menar att fokus borde ligga på säker hantering av mat istället för livsmedelsbegränsningar. I

Sverige skulle detta kunna innebära att fokusera mer på t.ex. basala hygienrutiner, som på

universitetssjukhuset i Lund där de i stort sett inte använder sig av livsmedelsbegränsningar

alls.

Andra aspekter som borde undersökas mer skulle kunna vara livskvalité och malnutrition i

korrelation till låg bakteriell diet eller inte, då även de har en påverkan på patientens

återhämtning. Garófolo (2013) skriver att en strikt diet kan öka risken för malnutrition och

Jubelirer (2011) tar upp hur viktig maten är för patientens känsla av livskvalité. Lassiter &

Schneider (2015) hittade däremot ingen signifikant skillnad gällande malnutrition mellan

kontroll- och experimentgrupp men att patienterna utan begränsad kost hade signifikant högre

protein-nivåer. Moody et al (2006) fann ingen signifikant skillnad vid sin bedömning av

livskvalité. Detta indikerar att ämnet borde forskas mer på, för att kunna få kunskap om vad

som är mest fördelaktigt för patienten i ett helhetsperspektiv. Erikssons (1994) beskrivning av

21

hälsans helhet och lidandet som en rubbning av denna helhet visar på vikten av att det forskas

mer på dessa faktorer, för att kunna säkerställa att vården bedrivs på ett så säkert sätt som är

möjligt, så att patienternas lidande blir minimalt.

Metoddiskussion

Studien genomfördes på uppdrag av en sjuksköterska på hematologiavdelningen vid

Akademiska sjukhuset i Uppsala. Enligt hennes önskan gjordes studien i två delar med olika

design. En tvärsnittsstudie gjordes för att granska hur rutinerna såg ut på sjukhusen i Sverige

och en litteraturstudie gjordes för att granska aktuell forskning i relation till de funna

rutinerna. Om det inte varit för den specifika önskan att undersöka båda delarna hade endast

litteraturstudien genomförts. Att använda två studiedesigner i en studie är ovanligt och kan

betraktas som en svaghet. Vanligtvis görs två separata studier och det kan därför bli svårare

för läsaren att hålla isär de olika delarna. I efterhand tycker författarna att valet att genomföra

bägge delarna kan ses som en styrka. Detta för att det skapar en tydligare bild och ökad

förståelse för helhetsperspektivet kring problematiken som finns med

livsmedelsbegränsningar.

Litteratursökningen gjordes endast med fritextsökning vilket kan ses som en svaghet.

Sökningens resultat jämfördes med en tidigare litteraturstudie av van Dalen et al. (2016), där

tre artiklar matchade, för att styrka att sökningen fick med relevanta artiklar. Sökningen

genomfördes i PubMed då det är en bred databas med inriktning på medicin och omvårdnad,

samt Cinahl som fokuserar på omvårdnadsforskning (Forsberg & Wengström, 2016).

Inklusions- och exklusionskriterier utformas för att precisera problemområdet så att

sökningens specifika problemställningar berörs (Willman et al. 2016). Författarna valde att

använda få inklusions- och exklusionskriterier för att få en bred sökning då antalet artiklar

relevanta för ämnet var lågt. Exempel på begränsningar som skulle kunnat användas är

åldersgrupp, sjukdom samt behandlingsform. Studien har en brist i övergången från att i

tvärsnittsstudien endast undersöka rutinerna på avdelningar som genomför

stamcellstransplantation till att i litteratursökningen göra en bred sökning som inkluderar

artiklar som inte genomför denna behandling. Anledningen till detta var att antalet artiklar

riktade mot stamcellstransplantation var för lågt. Risken med en bredare sökning är att

22

resultatet blir svårare att generalisera. Detta metodologiska problem hade kunnat lösas genom

att granska livsmedelsrutinerna på andra canceravdelningar med infektionskänsliga patienter

och på så sätt få ett resultat på tvärsnittsstudien som lättare kan generaliseras med

litteraturstudiens resultat. Det mest önskvärda för studiens ändamål hade varit att i båda

delarna granska det specifika problemet med livsmedelsbegränsningar vid

stamcellstransplantation då det hade gett bättre generaliserbarhet och bevisvärde.

Kvalitetsgranskning gjordes enligt beprövade granskningsmallar av Forsberg & Wengström

(2016) vilket stärker trovärdigheten. De mallar som användes var bilaga två och tre i

Forsberg & Wengström (2016), mallarna modifierades inte. Granskningen gjordes av bägge

författarna och diskuterades sinsemellan vilket minskar risken för bias jämfört med om endast

en av författarna hade granskat artiklarna.

Slutsats

Studiens resultat visade på att det inte finns någon signifikant skillnad i infektionsincidensen

hos neutropena patienter som får livsmedelsbegränsad kost eller inte. Även om underlaget

inte är av hög kvalitet så är det homogent, vilket tyder på att mängden

livsmedelsbegränsningar kan reduceras utan att patienterna får en ökad risk för infektioner.

Färre restriktioner utan större risk för infektion betyder att vi kan minska patienternas

lidande. Det finns ett stort behov av tydliga riktlinjer både nationellt och internationellt. För

att utforma tydliga riktlinjer krävs det mer högkvalitativ forskning. Tills dess att det finns mer

forskning som visar på vilka livsmedel som är farliga bör livsmedelsbegränsningarna minskas

för att istället fokusera på basal hygien och god mathantering.

23

REFERENSER

Albertini, S. M. (2012). Neutropenic diets in hematopoietic stem cell transplantation. Revista

Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, 34(2), 74-75. doi.org/10.5581/1516-

8484.20120023

Appelbaum, F. R. (2007). Hematopoietic-Cell Transplantation at 50. The New England

Journal of Medicin 357, 1472-1475 doi:10.1056/NEJMp078166

Ayliffe, G. A. J., Collins, B. J., Lowbury, E. J. L., Wall, M. (1971). Protective Isolation in

Single-Bed Rooms: Studies in a Modified Hospital Ward. The Journal of Hygiene. 69(4),

511-527.

Blennow, O., Ljungman, P., Sparrelid, E., Mattsson, J., Remberger, M. (2014). Incidence,

risk factors, and outcome of bloodstream infections during the pre-engraftment phase in 521

allogeneic hematopoietic stem cell transplantations. Transplant Infectious Disease 16(1) 106–

114. doi:10.1111/tid.12175

Bodey, GP., Buckley, M., Sathe, YS., Freireich, EJ. (1966). Quantitative relationships

between circulating leukocytes and infection in patients with acute leukemia. Annals of

Internal Medicine. 64(2), 328-340. doi:10.7326/0003-4819-64-2-328

Braun, L. E., Chen, H. and Frangoul, H. (2014), Significant inconsistency among pediatric

oncologists in the use of the neutropenic diet. Pediatr Blood Cancer. 61(10), 1806–1810.

doi:10.1002/pbc.25104

Carr S.E. & Halliday V. (2015) Investigating the use of the neutropenic diet: a survey of UK

dietitians. J Hum Nutr Diet. 28(5), 510–515 doi:10.1111/jhn.12266

DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P., Jacobs, L. A. (2006). The Effect of the Neutropenic

Diet in the Outpatient Setting: A Pilot Study. Oncology Nursing Forum. 33(2). 337-343. doi:

10.1188/ONF.06.337-343

Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber Utbildning.

24

Eriksson, K. (2002). Vårdandets idé. Stockholm: Liber AB.

Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering,

analys och presentation av omvårdnadsforskning. (4. rev. uppl.) Stockholm: Natur & kultur.

Fox, N. & Freifeld, A. G. (2012). The neutropenic diet reviewed: moving toward a safe food

handling approach. Oncology (Williston Park).26(6). 572-5, 580, 582 passim.

Gahtron, G. & Ringdén, O. (2012). Stamcellstransplantation. I Gahtron, G. & Juliusson, G.

(Red.). Blodets sjukdomar (ss. 153-161). Lund: Studentlitteratur.

Gardner, A., Mattiuzzi, G., Faderl, S., Borthakur, G., Garcia-Manero, G., Pierce, S…, Estey,

E. (2008). Randomized comparison of cooked and noncooked diets in patients undergoing

remission induction therapy for acute myeloid leukemia. Journal of Clinical Oncology.

26:5684-5688 doi: 10.1200/JCO.2008.16.4681

Garófolo, A. (2013). Neutropenic diet and quality of food: a critical analysis. Revista

Brasileira de Hematologia E Hemoterapia, 35(2), 79–80. doi.org/10.5581/1516-

8484.20130022

Gonçalves, T. L., Benvegnú, D. M., Bonfanti, G. (2009). Specific factors influence the

success of autologous and allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Oxidative

Medicine and Cellular Longevity, 2(2), 82–87.

Graneheim, U. H., Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:

concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today. 24.

105-112. doi: 10.1016/j.nedt.2003.10.001

Holtick, U., Albrecht, M., Chemnitz, J. M., Theurich, S., Skoetz, N., Scheid, C., von

Bergwelt-Baildon, M. (2014). Bone marrow versus peripheral blood allogeneic

haematopoietic stem cell transplantation for haematological malignancies in adults.

Cochrane Database of Systematic Reviews. (4. uppl). doi:10.1002/14651858.CD010189.pub2

25

Jenq, R.R. & van den Brink M. R. M. (2010). Allogeneic haematopoietic stem cell

transplantation: individualized stem cell and immune therapy of cancer. Nature Reviews

Cancer 10, 213-221. doi:10.1038/nrc2804

Jubelirer, S. J. (2011). The Benefit of the Neutropenic Diet: Fact or Fiction? The Oncologist

16:704–707. doi: 10.1634/theoncologist.2011-0001.

Kirkevold, M. (2009). Omvårdnadsteorier- analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur.

Larsson, G. (2013). Blodets sjukdomar - hematologi. Grefberg, N. (Red.). Medicinboken (5.

uppl., ss. 244-299). Stockholm: Liber.

Lassiter, M., Schneider, S. M. (2015). A Pilot Study Comparing the Neutropenic Diet to a

Non-Neutropenic Diet in the Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation

Population. Clinical Journal of Oncology Nursing. 19(3). doi: 10.1188/15.CJON.19-03AP

Mank, A. P. & Davies, M. (2008). Examining low bacterial dietary practice: A survey

on low bacterial food. European Journal of Oncology Nursing 12, 342-348.

doi:10.1016/j.ejon.2008.03.005.

Martin-Salces, M., de Paz, R., Canales, M. A., Mesejo, A. & Hernandez-Navarro, F. (2008).

Nutritional recommendations in hematopoietic stem cell transplantation. Elsevier Inc. 24,

769-775. doi:10.1016/j.nut.2008.02.021.

Moody, K., Finlay, J., Mancuso, C., Charlson, M. (2006). Feasibility and Safety of a Pilot

Randomized Trial of Infection Rate: Neutropenic Diet Versus Standard Food Safety

Guidelines. Journal of Pediatric Hematology/Oncology. 28(3). 126-133. doi:

10.1097/01.mph.0000210412.33630.fb

Socialstyrelsen. (2006). Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Stockholm:

Socialstyrelsen. Hämtad 16 november 2016 från

26

https://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/20412/att-forebygga-vardrelaterade-

infektioner-ett-kunskapsunderlag-2006-123-12.pdf

SOSFS 2015:10. Basal hygien i vård och omsorg. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad från

https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19819/2015-5-10.pdf

Tramsen, L., Salzmann-Manrique, E., Bochennek, K., Klingebiel, T., Reinhardt, D., Creutzig,

U., Sung, L., Lehrnbecher, T. (2016). Lack of Effectiveness of Neutropenic Diet and Social

Restrictions as Anti-Infective Measures in Children With Acute Myeloid Leukemia: An

Analysis of the AML-BFM 2004 Trial. Journal of Clinical Oncology. 34. 2776-2783.

doi:10.1200/JCO.2016.66.7881.

van Dalen, E. C., Mank, A., Leclercq, E., Mulder, R. L., Davies, M., Kersten, M. J., van de

Wetering, M. D. (2016) Low bacterial diet versus control diet to prevent infection in cancer

patients treated with chemotherapy causing episodes of neutropenia. Cochrane Database of

Systematic Reviews, 4. doi:10.1002/14651858.CD006247.pub3.

van Tiel, F. H., Harbers, M. M., Terporten, P. H. W., van Boxtel, R. T. C., Kessels, A. G.,

Voss, G. B. W. E., Schouten, H. C. (2007). Normal hospital and low-bacterial diet in patients

with cytopenia after intensive chemotherapy for hematological malignancy: a study of safety.

Annals of Oncology. 18. 1080–1084. doi:10.1093/annonc/mdm082

Vicenski, P. P., Alberti, P., do Amaral, D. J. (2012). Dietary recommendations for

immunosuppressed patients of 17 hematopoietic stem cell transplantation centers in brazil.

Revista Brasiliera Hematolgia e Hemoterapia. 34(2). 86-93. doi:10.5581/1516-

8484.20120028.

Willman, A., Bahtsevani, C., Nilsson, R., Sandström, B. (2016). Evidensbaserad omvårdnad:

En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. (4. rev. uppl.). Lund: Studentlitteratur