jat januari 2016.xls

8/19/2019 JAT JANUARI 2016.xls

1/114

LAPORAN TINDAKAN TMO

Periode Tanggal : 01-01-2016 - 31-01-2016

Dokter DPJP dr. Anung Budi Satriadi, Sp.OT(K)

NoNo RMNama PasienAlamatJenis Bayar

Dokter PelaksanaNama BangsalKelasTanggal Masuk Rawat InapWaktu OperasiTindakan TMOKelompokDiagnosa Awal


2/114

1284423<

/td> MOH

ROHIM, BPKALISAR

I, MRANGGEN 04/06, SRUMBUNG, MAGELANG JKN

dr. ISMAIL MARI

YANTO Sp.OT(K) Par

ang Kusumo KEL

AS III 03-

01-201604-01-2016 15:45:4

0 Angkat Nail dgn

Penyulit Kelas IIIBesar

2284869 SRIYATU

N KASDI, NYPLATAR REJO

2/8 GIRIWOYO WONOGIRI Umum dr. Mujaddid Idulha

q, Sp.OT. Ceplok

Sriwedari KELAS I

05-01-2016

06-01-2016 13:59:57

Excisional Biopsi & Debulking Kelas I

Khusus I

3171290<

/td> SUP

RIYATI, NYKADIROJ

O 08 PALPAPANG BANTUL YOGYA JKN

dr. R. Andhi Pr


3/114

idjosedjati, Sp.OT(K) Par

ang Seling KEL

AS III 20-

01-201622-01-2016 15:54:4

3 Angkat Plate Tu

lang Belakang Kelas IIIKhusus I S32

.0

4285658 SARMIN,

BPSIDOWAYAH 1

/1 PLOSO PURWANTORO WONOGIRI JKN

dr. Mujaddid Idulhaq, Sp.OT. Parang

Kusumo KELAS I

II 25-01-2

01626-01-2016 09:28:17 Open Biopsi (Deep)

Bone / soft tissue Kelas IIIBesar

C40.2

5285287<

/td> SRI

WIJI, NYGENTAN

TLOBONG 01/04 DELANGGU KLATEN JKN

dr. Hitaputra Agung Wardhana, Sp.B

Parang Seling

KELAS III

31-12-2015

05-01-2016 14:39:45


4/114

Appendectomy Terbuka Kelas III

S32

6149711 HERU PU

RWANTO, SDRWUNUT TULUN

G KLATEN JKN dr. Mujaddid Idulha

q, Sp.OT. Parang

Kusumo KELAS I

II 24-01-2

01625-01-2016 17:41:33 Excisi dengan GA Kelas III

Besar

dr. Mujaddid Idulhaq, Sp.OT.

25-01-2016 17:39:35

Debridement Osteomylitis Kelas III

Besar

7285509 WIJAH G

INANJAR SAPUTRA, BPBLOK KANEM

CIPEDANG 10/03 BOGAS INDRAMAYU JABAR Umum dr. Tito Sumarwoto,

Sp.OT

CeplokSriwedari

KELAS I

24-01-2016

25-01-2016 14:22:30

Repair Nervus Single Kelas I


5/114

Khusus I

dr. Tito Sumarwoto, Sp.OT

25-01-2016 14:23:48

Tendoraphy Multiple Kelas I

Khusus II


25-01-2016 14:23:38

Tendon Transfer Lower Extremity Kelas I

Khusus III

8282937<

/td> LOIS WATIMENA, BP

JL PASIR HITAM 1/3 PASIR HITAM YAPEN SELATAN SERUI PAPUA

Umum

dr. ISMAIL MARIYANTO Sp.OT(K)

Parang Kusumo

KELAS III

28-01-201629-01-2016 11:12:1

4 Angkat External

Fixasi Kelas IIIBesar

9284648

SURYO BUDI SRI W, SDR

KATERBAN RT 2/2 KUTOARJO PURWOREJO

JKN

dr. Rieva Ermawan,Sp.OT

ParangSeling


6/114

KELAS III

24-01-2016

26-01-2016 13:07:49

Debridement Spodylitis TBC Thoracalis Kelas III

Khusus III

dr. Rieva Ermawan, Sp.OT

26-01-2016 13:09:03

Dekompresi danstabilisasi fraktur/dislokasi posterior Kelas III

Khusus III

10286069 MARSONO

, BP NGLIRIK TEGAL SARI 03/03 WERU SUKOHARJO JATENG

Umum

dr. Iwan Budiwan Anwar., Sp.OT(K)

ParangKusumo

KELAS III

20-01-2016

21-01-2016 12:05:53 ORIF Fr. Patella Ke

las IIIBesar

11285888<

/td> NGA

TEMI. NY

TEGAL REJO 9/3 WATUGEDE KEMUSU BOYOLALI JAWA TENGAH

JKN


Parang Seling

KELAS III


7/114

17-01-2016

18-01-2016 11:06:53

ORIF Fr. Ulna Kelas III

Besar S52

.3

12261485 KISWANT

I, NYPANGIN RT 2

/7 JOHO SUKOHARJO JKN dr. Tito Sumarwoto,

Sp.OT Parang

Kusumo KELAS I

II 19-01-2016

20-01-2016 20:31:29

Roi & Debridement Osteomeylitis Kelas III

Khusus I T84.6

13

284226 GIN

I ASTUTI, NYJL. BRI

GJEND. KATAMSO VII/14 RT 1/7 SUSUKAN UNGARAN TIMUR KAB, SEMARANG JKN

dr. Rieva Ermaw

an, Sp.OT Cep

lok Sriwedari KEL

AS I 17-

01-201619-01-2016 19:27:3

8 Dekompresi dan

stabilisasi fraktur/dislokasi posterior Kelas IKhusus III


8/114

14283706 RHEVA A

NDHARA F A. ANBABAT PENU

KAL PALEMBANG SUMATERA SELATAN JKN dr. Anung Budi Satr

iadi, Sp.OT(K) Ceplok

Kembang KELAS I

I 13-01-2

01614-01-2016 13:27:09 Rekonstruksi CTEV d

engan Kontraktur Kelas IIKhusus III q66.0

15285462<

/td> SIC

ILIA SETYANEGARA, ANSUKALIL

A 5/1 SUKAREJA WARUREJA TEGAL JKN

dr. Tito Sumarw

oto, Sp.OT Ceplok Kembang

KELAS II

11-01-2016

12-01-2016 12:29:53

Release Syndactily Simple / incomplete Kelas II

Khusus I S62

.6

16276920 ESTRI M

ASUNAH, NNTROSARI 24/

7 SALAM PATUK GUNUNGKIDUL JKN


9/114

> dr. R. Andhi Pridjo

sedjati, Sp.OT(K) Parang

Seling KELAS I

II 10-01-2

01611-01-2016 19:15:52 Scoliosis idiopatik

dua kurva atau lebih Kelas IIIKhusus X

17286204<

/td> SRI

YANTO, BPKORIPAN

RT 04/10 KEDUNGOMBO BATURETNO WONOGIRI

Umum dr. Anung Budi

Satriadi, Sp.OT(K) Par

ang Kusumo KEL

AS III 25-

01-201626-01-2016 12:30:3

0 Orif Fr Galeazi

/ Montegia dengan Repair Ligament Kelas IIIKhusus I

18285847 HANIF R

AHMAWAN, BPKARANGMOJO

2/1 PURWOMARTANI KALASAN SLEMAN JKN dr. Tito Sumarwoto,

Sp.OT Ceplok

Sriwedari KELAS I

20-01-2

01621-01-2016 09:49:28


10/114

d> Reconstruksi of Mal

Union / Non Union Kelas IKhusus II S63.2

19261655<

/td> MUG

IMAN, BPPULE RT

.01/05 SELOGIRI WONOGIRI JAWA TENGAH JKN

dr. Mujaddid Id

ulhaq, Sp.OT. Par

ang Kusumo KEL

AS III 13-

01-2016 14-01-2016 14:11:30


Besar T84

.6


14-01-2016 14:09:26 Angkat Screw (Hip / Ankle / Patella / Condylair) Kelas III

Besar

20263314<

/td> ARI

WAHYU PAMBUDI, BPPLOSOKE

REP 03/11 NGRINGO JATEN KARANGANYAR

JKN


Ceplok Kembang

KELAS II

05-01-2016


11/114

06-01-2016 11:10:33

Angkat Plate Humeri Kelas II

Besar S24

.4

21285898 YONGGI

TANJUNG, ANJL. RAHARDJ

A INDAH NO.C.06 JATEN RT.01/15 KARANGANYAR JAWA TENGAH JKN dr. ISMAIL MARIYANT

O Sp.OT(K) Parang

Kusumo KELAS I

II 17-01-2

016 18-01-2016 13:33:21

ORIF Fr. Radius Kelas III

Besar S82.0

22284882<

/td>

JAYADI LAKSONO, SDRWAJANG

KULON RT 14/7 SUDIMORO TULUNG KLATEN JKN

dr. ISMAIL MARI

YANTO Sp.OT(K) Cep

lok Kembang KEL

AS II 14-

01-201615-01-2016 12:09:0

4 Repair Meniscus

/Menisectomy Kelas IIKhusus III S83

.7


12/114


15-01-2016 12:08:50

Rekonstruksi MCL Kelas II

Khusus II


15-01-2016 12:07:57

Rekonstruksi ACL (Open) Kelas II

Khusus III

23285821 LUTFIAN

I NURSIFA SARI, NNKATERBAN 8/

1 SEKARLAS WIDODAREN NGAWI JATIM

JKN dr. Tito Sumarwoto,

Sp.OT Parang

Kusumo KELAS I

II 18-01-2

01621-01-2016 18:49:25 Rotation Muscle Fla

p Kelas IIIKhusus I S72.0

24285828<

/td> RAT

IJAH, BPRAMBATA

N WETAN RT 16/05 SINDANG INDRAMAYU

JKN


Ceplok Sriwedari

KELAS I

14-01-2016


13/114

22-01-2016 15:59:56

Closed Reduction dan short arm cast Ekstermitas Atas dengan GA Kelas I

Sedang T14

.0


22-01-2016 15:57:18

Debridement Open Fraktur Grade III Kelas I

Sedang


22-01-2016 15:58:33

ORIF Fr. Metatarsal > 2 Jari Kelas I

Khusus I

dr. R. Andhi Pridjosedjati, Sp.OT(K)

15-01-2016 20:00:37

ORIF Fr. Cruris Kelas III

Khusus I

dr. R. Andhi Pr

idjosedjati, Sp.OT(K)15-01-2016 19:59:20

ORIF Fr. FemurSegmental Kelas III

Khusus III


15-01-2016 20:00:22

ORIF Fr. Ulna Kelas

IIIBesar


22-01-2016 15:59:37

ORIF Fr. Calcaneal Kelas I


14/114

Khusus I

25285848 SUKIARS

IH, NYMAYANG 02/0

2, MAYANG, GATAK, SUKOHARJO JKN dr. Tito Sumarwoto,

Sp.OT Ceplok

Kembang KELAS I

I 17-01-2

01618-01-2016 11:59:52 Release de Quervain

Double dgn GA Kelas IIBesar

26284842<

/td> NUR

FITRIA, NN MOKAHA

RT 3 RW 2 MOKAHA JATINEGARA TEGAL JKN

dr. R. Andhi Pr

idjosedjati, Sp.OT(K) Parang Seling

KELAS III

22-12-2015

04-01-2016 16:50:27

Debridement stabilisasi posterior Kelas III

Khusus III G82

.2

27285328 MUH RIF

KY MAULANA P, ANSAYANGAN RT

03/1 GUMPANG KARTASURA SUKOHARJO JKN


15/114

> dr. Iwan Budiwan An

war., Sp.OT(K) Ceplok

Kembang KELAS I

I 03-01-2

01604-01-2016 10:29:01 ORIF Fraktur Supra

Condylair Humeri Kelas IIKhusus I S52.9

28222221<

/td> DAR

YANTO, BPTENGGAR

03/07 BULUREJO WONOGIRI JKN


Parang Kusumo

KELAS III

05-01-2016

06-01-2016 13:14:45

Angkat Plate Femur Shaft Kelas IIIBesar S82

.0

29255525 ENY SHO

FIAH, NYJETU RT 2/1

TEGALGEDE KARANGANYAR

JKN


ParangKusumo

KELAS III

21-01-2016


16/114

22-01-2016 18:14:07

Debridement, Squesterectomy & Guttering Kelas III

Khusus I M86.6


22-01-2016 18:16:14

Angkat Plate Radius Kelas III

Sedang

30277310 SRI YUL

IWATI, NYTANJUNGHARJ

O 03/09 NGARINGAN GROBOGAN

JKN dr. ISMAIL MARIYANT

O Sp.OT(K) Parang

Kusumo KELAS I

II 19-01-2

01626-01-2016 12:57:44 Debridement Osteomy

litis Kelas IIIBesar M85.8


26-01-2016 13:04:33

Angkat Screw (Hip / Ankle / Patella / Condylair) Kelas III

Besar

31273027 SUTIYAR

NI, NYSERE PAJANG

03/15 LAWEYAN SURAKARTA JKN


17/114


CeplokSriwedari

KELAS I

17-01-2016

18-01-2016 12:34:46

Hemiarthroplasty Kelas I

Khusus I

32274046<

/td> DEN

Y FANKY MANAFE, TNCAMPLON

G I FATULEU KUPANG JKN


Ceplok Sriwedari

KELAS I

19-01-2016

20-01-2016 19:07:45

Roi & Debridement Osteomeylitis Kelas I

Khusus I S52.5


20-01-2016 19:08:26

Angkat Plate Radius Kelas I

Sedang

33285883<

/td> CAS

TUM, BPKARANGS

ARI RT 01/04 WALED CIREBON Umu

m


18/114


Parang Seling

KELAS III

16-01-2016

18-01-2016 11:54:46


Khusus III

34285516 MASHURI

, SDRJEMUR 03/02

PEJAGOAN KEBUMEN JKN dr. ISMAIL MARIYANTO Sp.OT(K)

ParangKusumo

KELAS III

26-01-2016

27-01-2016 13:50:07

Angkat Illizarov Kelas III

Besar M84.0

35268151<

/td> JAE

NAL ARIFIN, SDRJL PRUM

BEN RT 01/03, GEBANG, PURWOREJO, JAWA TENGAH JKN

dr. ISMAIL MARI

YANTO Sp.OT(K) Par

ang Kusumo KEL

AS III 28-

01-201629-01-2016 10:31:0


19/114

6 Angkat Illizaro

v Kelas IIIBesar S72

.3


29-01-2016 10:40:49


Besar

36283169<

/td> SHA

RIFIN, SDRDUKUH M

UNDU YOSOREJO RT 5 RW 1 GRINGSING BATANG

JKN dr. ISMAIL MARI

YANTO Sp.OT(K) Par

ang Kusumo KEL

AS III 08-

01-201611-01-2016 14:19:4

0 Pemasangan Illi

zarov Kelas IIIKhusus II S82

.3

37282467 SUMI, N

YDUKUH KRAJA

N 02/02 MUNENG BALONG PONOROGO JKN dr. R. Andhi Pridjo


Seling KELAS I

II 26-01-2

01628-01-2016 13:12:21


20/114

d> ORIF Fr. Tulang Bel

akang Kelas IIIKhusus II M4806

38283313<

/td> TUG

IYEM, NYNGRAMPA

L RT 32/8 KEBONROMO NGAMPAL SRAGEN JKN

dr. R. Andhi Pr


ang Seling KEL

AS III 05-

01-2016 07-01-2016 11:58:13


Khusus III M48

.0

39284048 SANDIKA

GALANG S, ANGRIYAN 02/02 BATURAN COLOMADU KARANGANYAR

JKN

dr. Anung Budi Satriadi, Sp.OT(K)

CeplokKembang

KELAS II

13-01-2016

22-01-2016 10:58:25

Rekonstruksi DDH Kelas II

Khusus IV Q65.8

40


21/114

284071</td>

MIKAELA PRISHA P, AN

JL: NITIKAN PERUM BERLIAN INDAH B/4 PANDEYAN 22/06 UMBULHARJO YOGYAKARTA

JKN

dr. Anung BudiSatriadi, Sp.OT(K)

Ceplok Sriwedari

KELAS I

06-01-2016

07-01-2016 20:05:50

Release Ankle Contracture Kelas I

Khusus III Q66

.0

41284168 SAMIUN,

TNBLOK BUYUT

TAMBI 01/01 SLIYET INDRAMAYU JABAR JKN dr. Rieva Ermawan,

Sp.OT Ceplok

Kembang

KELAS II 10-01-2

01612-01-2016 13:15:04 ACDF (anterior cerv

ical discectomi & fusi) Kelas IIKhusus III

42

286083</td>

FARISTIN, NY

RENDENG RT.01/07 KUDUS JAWA TENGAH

JKN



22/114

Ceplok Sriwedari

KELAS I

20-01-2016

21-01-2016 19:10:20

Debridement Open Fraktur Grade III Kelas I

Sedang


21-01-2016 19:07:40

ORIF Fr. ClaviculaKelas I

Besar

dr. Rieva Ermawan, Sp.OT21-01-2016 19:09:4

9 ORIF Fr. Cruris

Kelas IKhusus I


21-01-2016 19:08:52

ORIF Fr. Tibia Plateau Simple Kelas IKhusus I

43280208<

/td> TRI

JOKO S, TNMIPITAN

03/36 MOJOSONGO SURAKARTA JKN

dr. Anung Budi


ang Kusumo KEL

AS III 27-

01-201628-01-2016 13:16:2


23/114

8 Angkat K. Wire

(2 wire) dgn GA Kelas IIISedang S52

.1

44170916 ALI MUU

KLISUN, BPKEMBANG 1/1

BANJAREJO, BLORA Umum dr. Tito Sumarwoto,

Sp.OT Ceplok

Sriwedari KELAS I

13-01-2

016

14-01-2016 11:51:39 Angkat Screw (Hip /

Ankle / Patella / Condylair) Kelas IBesar

45285783<

/td> SLA

MET, NY

KENTENG WATES 08/02 SIMO BOYOLALI Umu

m dr. Tito Sumarw

oto, Sp.OT Cep

lok Kembang KEL

AS II 17-

01-201618-01-2016 14:03:0

8 Reconstruksi of

Mal Union / Non Union Kelas IIKhusus II

46285064


24/114

ALIF MUTIA SALINA, AN

PANCURAN 1/4 PACING PADAS NGAWI

JKN


ParangSeling

KELAS III

17-01-2016

20-01-2016 13:58:57

Reconstruksi of Mal Union / Non Union Kelas III

Khusus II


20-01-2016 13:58:20 Excisi Kelas II

ISedang

47270458 MUH ADI

B ARIFIN, BPKARANGKEPOH

3/IV BANARAN BOYOLALI


O Sp.OT(K) Ceplok

Sriwedari KELAS I

05-01-2

01606-01-2016 13:11:46 Debridement, Squest

erectomy & Guttering Kelas IKhusus I M25.6

48251667<

/td> DAR


25/114

MANTO, SDRSIJENGK

ING RT 1/2 KALINONGKO LOANO PURWOREJO JKN

dr. ISMAIL MARI

YANTO Sp.OT(K) Par

ang Kusumo KEL

AS III 03-

01-201604-01-2016 14:07:1

9 Reconstruksi of

Mal Union / Non Union Kelas IIIKhusus II

49280797

KAPRI ASWARI, BPSIGIT RT 02

/-- TANGEN SRAGEN JKN dr. ISMAIL MARIYANT

O Sp.OT(K) Parang

Kusumo KELAS I

II 21-01-2

016 22-01-2016 18:16:48


Besar M84.0


22-01-2016 18:17:1

2 Arthrodesis Kel

as IIIKhusus I

50285377 PAIKEM,

NY


26/114

REWUNGAN JETIS KARANGPUNG 12/02 KALIJAMBE SRAGEN

Umum


CeplokSriwedari

KELAS I

04-01-2016

05-01-2016 10:24:00

ORIF Fr. Metatarsal < 2 Jari Kelas I

Besar

51283140<

/td> BON

IFASIUS TRITJAHYO H, TNPANULARAN 02/06 LAWEYAN SURAKARTA

JKN


Ceplok Sriwedari

KELAS I

04-01-2016

05-01-2016 10:28:34 Reconstruksi of

Mal Union / Non Union Kelas IKhusus II M84

.0

52284511 NASUTIO

N. BP

TEMBELANG RT2/4 KALIAMAN KEMBANG JEPARA

JKN


WijayaKusuma

KELAS VIP


27/114

03-01-2016

04-01-2016 11:01:55

THR / TKR / TSR / TER / Total Joint Replacement Kelas Eksekutif / VIP

Khusus III

53280987<

/td> DIY

AN AL MAIDAH, ANJL: TAN

JUNG PURA NO. 56 TELAGA SARI 23/- BALIKPAPAN KALTIM JKN

dr. Anung Budi

Satriadi, Sp.OT(K) Cep

lok Sriwedari KEL

AS I 20-01-2016

21-01-2016 12:38:27

Rekonstruksi CTEV dengan Kontraktur Kelas I

Khusus III G80

.1

54

278001 MUH FATHI AL MUTQI, SDR

SOKANANDI 3/2 BANJARNEGARA

JKN


ParangKusumo

KELAS III

03-01-2016

04-01-2016 10:54:07


Khusus II


28/114

55234076<

/td> HAD

I NUGROHO. BPJL. RAN

CA UTAMA RT 07/01 CIAMIS JAWA BARAT JKN

dr. Tangkas Sib

arani, Sp.OT(K) Cep

lok Kembang KEL

AS II 11-

01-201612-01-2016 18:15:0

1 Debridement Ost

eomylitis Kelas IIBesar S72

.3

dr. Tangkas Sibaran

i, Sp.OT(K)12-01-2016 18:13:35 Angkat Plate Femur

Shaft Kelas IIBesar

dr. Tangkas Sibarani, Sp.OT(K)

12-01-2016 18:14:40 Angkat Plate Ti

bia Kelas IISedang

56256806 ALIEF R

AHMAD D, ANJL PURWODAD

I-SOLO JAMBANGAN RT 3/2 GEYER GROBOGAN

JKN


ParangSeling

KELAS III

20-01-2016


29/114

21-01-2016 12:43:43

Release Hip Contracture Kelas III

Khusus III G80


21-01-2016 12:44:54

Release Knee Contracture Kelas III

Khusus III


21-01-2016 12:44:38

Release Ankle Contracture Kelas III

Khusus III

57199864<

/td> SUG

IYEM, NYKRASAK

RT 02 RW 05 KAGOKAN GATAK SUKOHARJO JKN

dr. Pamudji Uto

mo, Sp.OT(K) Ceplok Kembang

KELAS II

19-01-2016

20-01-2016 12:27:30

THR / TKR / TSR / TER / Total Joint Replacement Kelas II

Khusus III S83

.1

58259114 HARWANT

O, BPRINJANI BAR

AT II/ 26 RT 1/19 MOJOSONGO JEBRES SURAKARTA JKN


30/114

> dr. Tito Sumarwoto,

Sp.OT Parang

Kusumo KELAS I

II 08-01-2

01609-01-2016 19:55:27 Reconstruksi of Mal

Union / Non Union Kelas IIIKhusus II S72.3

59284922<

/td> ARY

A NURUL HUDA,ANKRAJAN

3/5 KETANGGI SURUH SEMARANG JKN


Parang Seling

KELAS III

18-01-2016

19-01-2016 13:40:58

Release Ankle Contracture Kelas IIIKhusus III S83

.1


19-01-2016 13:39:15

Release Hip Contracture Kelas III

Khusus III


19-01-2016 13:40:07


Khusus III


31/114

60285933 TRISKA

UTAMI, ANWIJAYADANU

MIRICINDE 02/02 PURWANTORO WONOGIRI JKN dr. Mujaddid Idulha

q, Sp.OT. Parang

Seling KELAS I

II 26-01-2

01627-01-2016 13:41:11 Excisi dengan GA Ke

las IIIBesar D48.0

61277908<

/td> NAS

EH YOGI PRASETYA, AN SANGGRA

HAN DK VI RT 2 MURTIGADING SANDEN BANTUL JKN

dr. Anung Budi

Satriadi, Sp.OT(K) Parang Seling

KELAS III

20-01-2016

21-01-2016 12:33:19

Angkat K. Wire(2 wire) dgn GA Kelas III

Sedang Q66

.8

62267697 JAROT S

ULISTIO ADI, BPSUMUR RT 2/

6 CANDIROTO TEMANGGUNG JKN


32/114

> dr. ISMAIL MARIYANT

O Sp.OT(K) Ceplok

Sriwedari KELAS I

03-01-2

01604-01-2016 14:22:10 Debridement Osteomy

litis Kelas IBesar


04-01-2016 14:20:59

Angkat Plate Tibia Kelas I

Sedang

63280489 AHMAD F

AUZAN FAZA, ANJL: A YANI

NO. 79 SANAWETAN 03/08 BLITAR JKN dr. Tito Sumarwoto,

Sp.OT Ceplok

Kembang KELAS II

18-01-2016

19-01-2016 08:37:49

Angkat K. Wire (2 wire) dgn GA Kelas II

Sedang S53.1

dr. Tito Sumarw

oto, Sp.OT19-01-2016 08:39:3

4 Closed Reductio

n dan short arm cast Ekstermitas Atas dengan GA Kelas IISedang


33/114

64277423 SUMIYAT

UN, NY KRANGKENG K

ARANGJATI RT 1 RW 2 WONOSEGORO BOYOLALI JKN dr. Iwan Budiwan An


Sriwedari KELAS I

13-01-2

01614-01-2016 10:41:34 THR / TKR / TSR / T

ER / Total Joint Replacement Kelas IKhusus III M17.0

65284917<

/td> SAD

IMN, TNBRAJAGA

N RT 1/4 SAPEN MOJOLABAN SUKOHARJO JKN

dr. R. Andhi Pr

idjosedjati, Sp.OT(K) Cep

lok Kembang KELAS II

21-01-2016

22-01-2016 14:04:20

Laminotomy â¤ 2 level Kelas II

Khusus II M54

.5

66285863 HERU PR

ASETYO, SDRPURWOGONDO

20/2 KALINYAMATAN JEPARA JKN dr. Tito Sumarwoto,


34/114

Sp.OT Parang

Kusumo KELAS I

II 20-01-2

01621-01-2016 17:26:30 Angkat Plate Femur

Shaft Kelas IIIBesar M84.3


21-01-2016 17:27:15

Angkat Plate Radius & Ulna Kelas III

Besar

67285513 SUTARMO

, BPMUNGGUR 2/5

MOJOGEDANG KARANGANYAR JKN dr. ISMAIL MARIYANT

O Sp.OT(K) Ceplok

Sriwedari

KELAS I 24-01-2

01625-01-2016 17:37:37 Debridement, Squest

erectomy & Guttering Kelas IKhusus I

dr. ISMAIL MARI

YANTO Sp.OT(K)25-01-2016 17:34:4

4 Angkat External

Fixasi Kelas IBesar

68267961


35/114

DESI MINATANTI DWI P., NN

KEDUNGWILUT RT 02/02 BANDUNG TULUNGAGUNG

Umum


CeplokSriwedari

KELAS I

13-01-2016

14-01-2016 09:56:03

Angkat Plate Humeri Kelas I

Besar

69281334<

/td> SAMPIR, NY

PANDAK16/3 SIDOHARJO SRAGEN

JKN


Parang Seling

KELAS III

19-01-201620-01-2016 10:17:5

9 THR / TKR / TSR

/ TER / Total Joint Replacement Kelas IIIKhusus III M17

.1

70253810

AZIS WAHYU VIRDAUS, SDR

KALING 05/03 TASIKMADU KRA

JKN


ParangKusumo


36/114

KELAS III

10-01-2016

11-01-2016 15:25:37

Angkat K. Wire Multiple dgn GA (3-6 wire) Kelas III

Besar

71256661<

/td> NYA

NI, NYGROJOGA

N RT 5/5 KALANG PITU NGAWI JKN

dr. ISMAIL MARI

YANTO Sp.OT(K) Par

ang Seling KELAS III

26-01-2016

27-01-2016 12:58:51

THR / TKR / TSR / TER / Total Joint Replacement Kelas III

Khusus III M87

.9

72283831 SRI SUP

ADMI, NYKLINGGEN 05

/02 GUWOKAJEN SAWIT BOYOLALI JKN dr. ISMAIL MARIYANT

O Sp.OT(K) Ceplok

Sriwedari

KELAS I

17-01-2016

18-01-2016 10:38:33

THR / TKR / TSR / TER / Total Joint Replacement Kelas I

Khusus III


37/114

73281686<

/td> FX

WIYONO, BPJAGANG

RT 1/5 GADINGAN MOJOLABAN SUKOHARJO JAWA TENGAH JKN

dr. Tito Sumarw

oto, Sp.OT Par

ang Kusumo KEL

AS III 22-

01-201623-01-2016 10:09:3

3 Angkat K. Wire

Multiple dgn GA (3-6 wire) Kelas IIIBesar

S52.5

74274869 INTAN A

NDINI, NNKEMANDON 5/

3 KEDUNGTUBAN BLORA JKN dr. Rieva Ermawan,

Sp.OT CeplokSriwedari

KELAS I

18-01-2016

19-01-2016 11:06:02

Angkat K. Wire Multiple dgn GA (3-6 wire) Kelas I

Besar M84.0

75285829<

/td> MUS

LIHAH, NYRAMBATA

N WETAN SINDANG INDRAMAYU


38/114

JKN


Ceplok Sriwedari

KELAS I

14-01-2016

20-01-2016 20:47:35

Eksternal Fiksasi pada Fr. Terbuka grade IIIA-IIIB Kelas I

Khusus I T14

.0

76286040 SUTOMO,

TNDK WALIKUKU

N 01/02 BANGUNREJO SUKOREJO PONOROGO JKN


ParangKusumo

KELAS III

25-01-2016

29-01-2016 17:16:17

ORIF Fr. OlecranonKelas IIIBesar S53.1


26-01-2016 15:08:20


Khusus II

77282463 ARDY AN

UGRAH, ANOYEHE 1/7 O

YEHE NABIRE PAPUA JKN


39/114

> dr. Anung Budi Satr


Sriwedari KELAS I

13-01-2

01614-01-2016 13:29:05 Rekonstruksi CTEV d

engan Kontraktur Kelas IKhusus III Q66.0

78285728<

/td> DAR

MI, NYWANGUK

11/04 ANJATAN INDRAMAYU JAWA BARAT Umum


Ceplok Sriwedari

KELAS I

17-01-2016

18-01-2016 15:35:30

Reconstruksi of Mal Union / Non Union Kelas IKhusus II

79284865 SUNARMI

, NYKENTENG RT

2/2 NGADIROJO WONOGIRI

JKN


CeplokKembang

KELAS II

18-01-2016


40/114

19-01-2016 17:23:26

Reconstruksi of Mal Union / Non Union Kelas II

Khusus II S62.6

80282990<

/td> ISK

ANDAR, BPGUMPANG

RT 2 RW 5 KARTASURA SUKOHARJO JKN

dr. Tito Sumarw

oto, Sp.OT Par

ang Kusumo KEL

AS III

11-01-201612-01-2016 14:18:3

9 Skin Graft â¥ 5 cm K

elas IIIKhusus II S62

.6

81282454

AFIF KHAIRUDDIN, SDRBANARAN RT.

01/02 KAUMAN TULUNGAGUNG JAWA TIMUR JKN dr. Tito Sumarwoto,

Sp.OT Parang

Kusumo KELAS I

II 24-01-2

01625-01-2016 10:38:10 Closed Reduction da

n short arm cast Ekstermitas Atas dengan GA Kelas IIISedang

dr. Tito Sumarw


41/114

oto, Sp.OT25-01-2016 10:36:1

8 Angkat K. Wire

(2 wire) dgn GA Kelas IIISedang

82286086 ANIK PA

RMININGSIH, NYJL. AMBARKM

O RT.03/01 CATURTUNGGAL DEPOK SLEMAN YOGYAKARTA JKN dr. Rieva Ermawan,

Sp.OT Ceplok

Kembang KELAS I

I 20-01-2

016

21-01-2016 12:46:07 ORIF Fr. Humerus Mi

ddle Third Simple Kelas IIBesar

83286121<

/td> PAS

IDI, BP

SUMOGAWE 02/02 GETASAN SEMARANG Umu

m dr. Tito Sumarw

oto, Sp.OT Par

ang Kusumo KEL

AS III 22-

01-201623-01-2016 10:45:5

8 Angkat Plate Ti

bia Kelas IIISedang

84286227


42/114

HIMAH ANAFIDA P, AN

SAMADIKUN DEBONG TENGAH 01/06 TEGAL SELATAN

JKN


ParangSeling

KELAS III

26-01-2016

27-01-2016 20:20:42


Khusus II Q74.1

85

284702 MOH

AMMAD MISBAHUL M, SDRTAWANGR

EJO KUNDURAN BLORA JAWA TENGAH IKS

dr. Tito Sumarw

oto, Sp.OT Par

ang Kusumo KEL

AS III 13-01-2016

14-01-2016 19:01:08

Tendon Transfer Lower Extremity Kelas III

Khusus III

86

285992 YUDHO H

AKSORO, SDRCEMANI PAKI

S X RT 5/14 GROGOL SUKOHARJO JAWA TENGAH JKN dr. Iwan Budiwan An



43/114

Sriwedari KELAS I

19-01-2

01620-01-2016 18:04:49 ORIF Fr. Radius Uln

a (Antebrachii) Kelas IIIKhusus I

87285785<

/td> FEB

RI LESTARI, NNJL. CIL

IK RIWUT KM. 35 RT 9/3 CEMPAGA MULIA BARAT KOTA WARINGIN TIMUR KAIMANTAN TENGAH</td>

JKN

dr. ISMAIL MARI

YANTO Sp.OT(K) Ceplok Sriwedari

KELAS I

19-01-2016

20-01-2016 11:48:36

Excisional Biopsi & Debulking Kelas I

Khusus I S72

.3

88284587 DJUMIJE

M,NYGUWOSARI RT

5/27 JEBRES SURAKARTA JKN dr. ISMAIL MARIYANT

O Sp.OT(K)

CeplokKembang

KELAS II

21-01-2016

22-01-2016 10:26:28

THR / TKR / TSR / TER / Total Joint Replacement Kelas II


44/114

Khusus III s83.4

89286077<

/td> MUH

AGUS SUWARNO, BPGUMUKAN

RT 05/02 TEGALWATON TENGARAN KAB. SEMARANG Umu

m dr. Rieva Ermaw

an, Sp.OT Par

ang Kusumo KEL

AS III 21-

01-201621-01-2016 09:45:1

5

ORIF Fr. Clavicula Kelas IIIBesar

90286124 EKO WIJ

AYANTO, BPBUDURAN RT.

07/- TUNGGUL GONDANG SRAGEN

JKN dr. Mujaddid Idulha

q, Sp.OT. Ceplok

Sriwedari KELAS I

21-01-2

01625-01-2016 17:15:35 ORIF Fr. Radius Kel

as IBesar

91285130<

/td> ANI

NDYA M. F, AN


45/114

DALANGAN RT02/01 PANDEAN NGABLAK MAGELANG JAWA TENGAH

Umum


Parang Seling

KELAS III

06-01-2016

07-01-2016 19:53:19


Khusus II

92285587 SYAMSUD

HIN, SDR MAYANG RT 26 TANON SRAGEN JAWA TENGAH

Umum


ParangKusumo

KELAS III

14-01-2016

15-01-2016 10:59:32 ORIF Fr. Metacarpal

1 - 2 Jari Kelas IIIBesar

93285911<

/td> IND

RA LESMANA. SDR

KEBON LOR 4/6 SIDOHARJO WONOGIRI JAWA TENGAH

JKN


Ceplok Kembang

KELAS II


46/114

17-01-2016

19-01-2016 18:39:55

ORIF Fr. FemurKelas III

Khusus I

94202893 YURNAIN

I, NNJAMBU 05/03

, AMBARAWA, SEMARANG JKN dr. ISMAIL MARIYANT

O Sp.OT(K) Parang

Seling KELAS I

II 17-01-2016

18-01-2016 15:50:20

Angkat External Fixasi Kelas III

Besar

95251311<

/td> WIDODO. BP

KINGKANG RT 01/11 WONOSARI KLATEN

JKN


Parang Kusumo

KELAS III

13-01-2016

14-01-2016 12:33:08


Khusus I M84

.0


47/114

96271443 UBED NU

R FAUZI, SDRBULU 02/03

JATEN KARANGANYAR JKN dr. Anung Budi Satr

iadi, Sp.OT(K) Parang

Kusumo KELAS I

II 27-01-2

01628-01-2016 14:43:42 Angkat Plate Ulna K

elas IIISedang Z47.8

97286338<

/td> AGI

L NAWA, ANGULI GE

MANTAR 03/02 MONDOKAN SRAGEN JKN

dr. Anung Budi

Satriadi, Sp.OT(K)

Parang Seling KEL

AS III 27-

01-201628-01-2016 09:55:5

3 Release Hip Con

tracture Kelas IIIKhusus III G80

.1


28-01-2016 09:58:13


Khusus III


48/114

98284406<

/td> R.

SAYID KRISTANTO, TNJL. ADI

L MAKMUR 92 DOLOPO MADIUN JAWA TIMUR JKN

dr. ISMAIL MARI

YANTO Sp.OT(K) Cep

lok Sriwedari KEL

AS I 03-

01-201604-01-2016 10:25:5

1 Angkat K. Wire

Multiple dgn GA (3-6 wire) Kelas IBesar


04-01-2016 10:27:51

Angkat K. Wire (2 wire) dgn GA Kelas I

Sedang

99

286087 SEP

TI GILANG SETYANI, NNJL. JEN

D SUFIRMAN SELAT JEPARA BULU RT.01/01 JEPARA JAWA TENGAH JKN

dr. Rieva Ermaw

an, Sp.OT Cep

lok Kembang KEL

AS II 20-

01-201621-01-2016 15:12:2

3 ORIF Fr. Tibia

Plateau Simple Kelas IIKhusus I


49/114

100260977 NUR ROH

MAN, BPWALI KUKUN

KULON 01/03 WIDODAREN NGAWI JKN dr. ISMAIL MARIYANT

O Sp.OT(K) Parang

Kusumo KELAS I

II 24-01-2

01625-01-2016 16:24:21 Angkat Illizarov Ke

las IIIBesar

101266874<

/td> SRI

LESTARI, NY JL. HAS

ANUDIN RT 1 RW 1 PUNGGAWAN BANJARSARI SURAKARTA JKN

dr. ISMAIL MARI

YANTO Sp.OT(K)

Parang Seling KEL

AS III 17-

01-201618-01-2016 10:43:5

3 Reconstruksi of


102257490 ANDI SU

RANTO. BPKARANGTALUN

02/02 NGLUWAR MAGELANG JKN


50/114


ParangKusumo

KELAS III

28-01-2016

29-01-2016 12:27:44


Khusus I T813.1<

/td>


29-01-2016 12:28:51

Rotation Muscle Flap Kelas III

Khusus I

103285640 FAISHAL

SIDIQ, SDRJADIMULYO 2

/1 SEKAMPUNG SUKADANA LAMPUNG JKN dr. Tito Sumarwoto,

Sp.OT Parang

Kusumo KELAS III

18-01-2016

19-01-2016 15:16:47


Khusus II S52.4

104285430<

/td> AAN

ROHENDI, BPJLN. JE

ND SUDIRMAN 818 MALEBER 04/01 ANDIR BANDUNG Umu

m


51/114


Ceplok Sriwedari

KELAS I

05-01-2016

06-01-2016 13:21:11

Angkat Plate Tibia Kelas I

Sedang

105279871 RIYANTO

, BPBONOMERTO,

SURUH, SEMARANG JKN dr. ISMAIL MARIYANTO Sp.OT(K)

CeplokSriwedari

KELAS I

14-01-2016

15-01-2016 11:19:31

Release Hip Contracture Kelas I

Khusus III Z47.8


15-01-2016 11:17:51

Roi & Debridement Osteomeylitis Kelas I

Khusus I

106285800 NAURA A

ZZAHRA ADISTY, ANSAMBILAWANG

DEMAKAN 01/01 MOJOLABAN SUKOHARJO JATENG Umum dr. Tito Sumarwoto,


52/114

Sp.OT Parang

Seling KELAS I

II 18-01-2

01619-01-2016 11:53:47 Release Trigger Fin

ger Double dgn GA Kelas IIIBesar

107285652<

/td> NUR

ROHIM, BPNGIJO M

ACANAN 05/04 JOGOROSO NGAWI JKN

dr. Iwan Budiwan Anwar., Sp.OT(K) Par

ang Kusumo KEL

AS III 18-

01-201619-01-2016 13:09:0

6 Reconstruksi of


M84.0

108261002 CHARTRI

N AGELA W., ANDESA BEKU K

ARANGANOM KLATEN JKN dr. Anung Budi Satr


Kembang KELAS I

I 11-01-2

01612-01-2016 13:02:37 Angkat Plate dengan


53/114

penyulit Kelas IIKhusus I Q66.8

109257688<

/td> MIT

RO REJO, BPMUDAL R

T 16/02 SOKO MIRI SRAGEN JATENG JKN

dr. ISMAIL MARI

YANTO Sp.OT(K) Par

ang Kusumo KEL

AS III 28-

01-201629-01-2016 13:53:1

4 Angkat External Fixasi Kelas III

Besar S82

.3


29-01-2016 13:54:04

Debridement Osteomy

litis Kelas IIIBesar

110266802<

/td> SRI

DARYANTO, SDRDK NGEN

DEN 01/06 BUTUHAN DELANGGU KLATEN JKN


Parang Kusumo

KELAS III

05-01-2016

06-01-2016 13:43:46


54/114

Excisional Biopsi & Debulking Kelas III

Khusus I M71

.2

111285398 ALDI PR

ATAMA, SDRPOMAH RT 04

/02 TULUNG KLATEN Umum dr. Rieva Ermawan,

Sp.OT Parang

Kusumo KELAS I

II 04-01-2

01605-01-2016 18:42:12 ORIF Fr. Radius Ulna (Antebrachii) Kelas III

Khusus I


05-01-2016 18:39:37

ORIF Fr. Humerus Middle Third Simple Kelas III

Besar

112284645 SANI, N

YNANGSRI 02/

02 KEBAKKRAMAT KARANGANAYAR JKN dr. Rieva Ermawan,

Sp.OT

CeplokSriwedari

KELAS I

18-01-2016

20-01-2016 13:44:18

ORIF Fr. Tulang Belakang Kelas I


55/114

Khusus II M54.5


20-01-2016 13:42:57

Laminectomy Dekompresi â¤ 2 level Kelas I

Khusus II

113284232 SAEPUL

ANAM . BPCIMANGUD RT

15/4 KASUMALANG SUBANG JKN dr. ISMAIL MARIYANT

O Sp.OT(K)

ParangKusumo KELAS I

II 05-01-2

01606-01-2016 20:04:08 Rotation Muscle Fla

p Kelas IIIKhusus I T84.6

114283707<

/td> RUD

I HARTONO. SDRBAGAN S

INEMBAH RT 01/02 BAGAN BATU ROKAN HILIR RIAU Umu

m dr. Tito Sumarw

oto, Sp.OT

Ceplok Kembang

KELAS II

23-11-2015

06-01-2016 19:46:22

Skin Graft â¥ 5 cmKelas II


56/114

Khusus II


30-11-2015 14:50:37

Debridement Osteomylitis Kelas II

Besar


23-11-2015 10:22:44

Debridement Osteomylitis Kelas II

Besar

115

148580 SRI HANDAYANI. NY

CANDI 4/2 GUNUNG SIMO BOYOLALI

Umum


WijayaKusuma

KELAS VIP

04-01-201606-01-2016 13:36:23 Laminotomy â¤ 2 level K

elas Eksekutif / VIPKhusus II

116284397<

/td>

SADIMA, TN

BRANGLOR RT 1/8 MANCASAN BAKI SUKOHARJO

JKN


Parang Seling


57/114

KELAS III

12-01-2016

14-01-2016 09:58:09


Khusus III S32

.0

117268213 RENDI P

RATAMA PUTRA, ANDK KALANGAN

RT 3/3 PRANAN POLOKARTO SUKOHARJO JAWA TENGAH JKN dr. Iwan Budiwan An

war., Sp.OT(K) Parang

Seling KELAS III

04-01-2016

05-01-2016 09:52:50

Angkat K. Wire (2 wire) dgn GA Kelas III

Sedang M84.0

118285264<

/td> IND

RIYATI, NYNGEMPLA

K 2/3 KANDANGAN TEMANGGUNG JAWA TENGAH Umu

m dr. Tito Sumarw

oto, Sp.OT Cep

lok Kembang KEL

AS II 04-

01-201605-01-2016 15:17:0

5 Reconstruksi of

Mal Union / Non Union Kelas IIKhusus II


58/114

119142010 DARMAN,

BPJATI DEMANG

AN RT 01/08 MULUR BENDOSARI SKH JKN dr. R. Andhi Pridjo

sedjati, Sp.OT(K) Ceplok

Sriwedari KELAS I

19-01-2

01621-01-2016 14:15:50 Laminotomy â¤ 2 level Ke

las I

Khusus II M25.6


21-01-2016 14:15:50

Laminotomy â¤ 2 level Kelas I

Khusus II

120285467 GUNAWAN

SIDIK P, BPDOPLANG 02/

04, PURWOREJO, PURWOREJO JKN dr. Anung Budi Satr


Sriwedari

KELAS I

06-01-2016

07-01-2016 19:59:47

Reconstruksi of Mal Union / Non Union Kelas I

Khusus II M84.0


59/114

td>

121264192<

/td> YEM

IMA PIDIAN AVANTY, NNBALI NO

181 BLITAR KARANGTENGAH RT 2/4 SANAN WETAN BLITAR JKN

dr. Iwan Budiwa

n Anwar., Sp.OT(K) Cep

lok Sriwedari KEL

AS I 11-

01-201612-01-2016 11:52:1

7 Angkat Plate /

Pinning Clavicula Kelas I

Besar S42.0

122284694 NARNO,

BPPANGKLANGAN

RT 1 RW 2 LEMPONG JENAWI KARANGANYAR JKN

dr. Rieva Ermawan,Sp.OT Parang

Seling KELAS I

II 19-01-2

01620-01-2016 20:04:29 Dekompresi dan stab

ilisasi fraktur/dislokasi posterior Kelas IIIKhusus III

m4806


20-01-2016 20:43:37

Debridement Spodylitis TBC Thoracalis Kelas III


60/114

Khusus III

123285778 KAMDI.

BPJLN ANGGREK

POLOREJO 3/4 BABADAN PONOROGO JAWA TIMUR Umum dr. Mujaddid Idulha

q, Sp.OT. Ceplok

Sriwedari KELAS I

13-01-2

01618-01-2016 11:26:40 ORIF Fr. Trochanter

Femur Kelas IKhusus II

124285453<

/td> PON

O PARNO MIHARJO, BPNGEPRIN

GAN RT 15/07 JUWIRING KLATEN JKN

dr. Mujaddid Id

ulhaq, Sp.OT. Parang Kusumo

KELAS III

05-01-2016

06-01-2016 09:41:18

ORIF Fr. AnkleKelas III

Khusus I S82

.9

125286149 AGUS SU

SANTO, SDRJL PAHLAWAN

WIROTHOAGUNG 4/1 RIMBO BUJANG TEBO JAMBI Umum


61/114

d> dr. Mujaddid Idulha

q, Sp.OT. Parang

Kusumo KELAS I

II 24-01-2


Union / Non Union Kelas IIIKhusus II

126285039<

/td> SUM

IYATI, NYGROWONG

KIDUL 04/04 JUWANA PATI

JKN dr. ISMAIL MARI

YANTO Sp.OT(K) Par

ang Seling KEL

AS III 19-

01-201620-01-2016 10:04:4

1 THR / TKR / TSR

/ TER / Total Joint Replacement Kelas IIIKhusus III S83

.3

127285948 DANESTY

O ARKHA R, ANNGABEYAN 02

/02 KARTASURA SUKOHARJO Umum dr. Anung Budi Satr


Seling KELAS I

II 18-01-2

01619-01-2016 13:37:01


62/114

d> ORIF Fraktur Supra

Condylair Humeri Kelas IIIKhusus I

128285609<

/td> TRI

SETIAWAN, TNGILINGA

N CEPORAN 01/01 GANTIWARNO KLATEN JKN

dr. ISMAIL MARI

YANTO Sp.OT(K) Par

ang Kusumo KEL

AS III 09-

01-2016

10-01-2016 09:29:51 Debridement Ope

n Fraktur Grade III Kelas IIISedang


10-01-2016 09:31:26

ORIF Fr. Radius Ulna (Antebrachii) Kelas IIIKhusus I

129267541<

/td> SUP

ARDI, BPCINGKLO

K RT 2/6 GESING KISMANTORO WONOGIRI JAWA TENGAH JKN

dr. Mujaddid Id

ulhaq, Sp.OT. Cep

lok Sriwedari KEL

AS I 13-

01-201614-01-2016 12:31:0


63/114

7 Angkat Plate /

Pinning Clavicula Kelas IIIBesar S42

.0

130230188 SUDARIN

EM, NYJL.MINAPADI

03/IX NUSUKAN BANJARSARI SURAKARTA JKN dr. Tito Sumarwoto,

Sp.OT Ceplok

Sriwedari KELAS I

13-01-2

016

14-01-2016 09:10:32 Angkat K. Wire Mult

iple dgn GA (3-6 wire) Kelas IBesar M25.6

131269479<

/td> KUS

MANTO, TN ROWOSABI 002/002 ROWOSARI TUNTANG SEMARANG

JKN


Parang Kusumo

KELAS III

05-01-2016

06-01-2016 19:51:11


Khusus I Z48

.0

dr. Mujaddid Idulha


64/114

q, Sp.OT.06-01-2016 19:49:38 Angkat External Fix

asi Kelas IIIBesar


06-01-2016 19:50:37

Angkat K. WireMultiple dgn GA (3-6 wire) Kelas III

Besar

132282759 SUTIYEM

, NYBULAKAN RT

2/8 SUKOHARJO JAWA TENGAH JKN dr. Tangkas Sibarani, Sp.OT(K)

ParangSeling

KELAS III

18-01-2016

19-01-2016 18:51:22


Khusus III S83.1

133272657<

/td> AND

RIAWAN, SDRKAUMAN

RT 3/2 KALING TASIKMADU KARANGAYAR JKN

dr. Rieva Ermaw

an, Sp.OT Par

ang Kusumo KEL

AS III 28-

01-201629-01-2016 15:52:4


65/114

9 ORIF Fr. Radius

Ulna (Antebrachii) Kelas IIIKhusus I S62

.0

134281422 SARDJIT

O, BPSADON RT.03

/05 WONOREJO GONDANGREJO KARANGANYAR JAWA TENGAH JKN dr. ISMAIL MARIYANT

O Sp.OT(K) Ceplok

Sriwedari KELAS I

17-01-2

016

18-01-2016 13:40:00 Angkat K. Wire (2 w

ire) dgn GA Kelas ISedang

135285503<

/td> M A

LI IRSAD, BP

MARGOMULYO RT 40/01 PURO KARANGMALANG SRAGEN JKN

dr. R. Andhi Pr


ang Seling KEL

AS III 06-

01-201614-01-2016 18:37:0

6 Dekompresi dan

stabilisasi fraktur/dislokasi posterior Kelas IIIKhusus III S32

.0

136285317


66/114

ANDI MARYANTO, SDR

JL. PANDA 2 KARANGREJO KARANGANYAR JAWA TENGAH

Umum


ParangKusumo

KELAS III

02-01-2016

02-01-2016 16:38:30

Debridement Open Fraktur Grade III Kelas III

Sedang


02-01-2016 16:39:09 ORIF Fr. Femur

Kelas IIIKhusus I

137285470 SRI SUR

ATIH, NYTAMBAK AGUN

G 06/02, KALIORI, REMBANG

JKN dr. Anung Budi Satr


Sriwedari KELAS I

06-01-2

01607-01-2016 19:57:33 Angkat K. Wire (2 w

ire) dgn GA Kelas ISedang S52.2

138266091<

/td> SUY


67/114

ONO, BPSOMOMOR

ODUKUH 04 PLUPUH SRAGEN JATENG JKN

dr. R. Andhi Pr


lok Kembang KEL

AS II 10-

01-201614-01-2016 13:25:3

8 Laminectomy Dek

ompresi â¤ 2 level Kelas IIKhusus II

139277107

NURYADI, TNBASRI 09/01

SIDOFREJO KENDAL NGAWI JATIM JKN dr. ISMAIL MARIYANT

O Sp.OT(K) Parang

Kusumo KELAS I

II 19-01-2

016 20-01-2016 15:23:56

Pemasangan Illizarov Kelas III

Khusus II M85.8

140282357<

/td>

SUHARTO AL-ABDUL HAMID, TN

KRAJANKALIWENANG 01/03 TANGGUNGHARJO GROBOGAN

JKN


Ceplok Sriwedari


68/114

KELAS I

06-01-2016

07-01-2016 11:51:34

ORIF Fr. TibiaPlateau Simple Kelas I

Khusus I S82

.3

141285724 SEDIANT

O, BPGAMBIR MANI

S RT.01/14 BAKALAN PRACIMANTORO WONOGIRI JAWA TENGAH JKN dr. ISMAIL MARIYANT

O Sp.OT(K) Parang

Kusumo KELAS III

12-01-2016

15-01-2016 20:24:07

ORIF Fr. Femur Kelas III

Khusus I

142285700</td>

HERMAWATI, NY

KAV. SEI TERING JL. ANGGREK III BLOK B1/B2 RT 5 RW 19 TANJUNG SENGKUANG BATU AMPAR BATAM RIAU

JKN


Cep

lok Sriwedari KEL

AS I 12-

01-201618-01-2016 15:52:3

5 Dekompresi dan

stabilisasi fraktur/dislokasi posterior Kelas IKhusus III


69/114

G82.2


18-01-2016 15:53:20

Open Biopsi Tumor Spine Kelas I

Khusus I

143285936<

/td> NGA

TINEM , NYLABAN K

ULON LABAN 01/02 MOJOLABAN SUKOHARJO Umu

m dr. ISMAIL MARI

YANTO Sp.OT(K)

Parang Seling KEL

AS III 24-

01-201625-01-2016 18:09:1

8 ORIF Fr. Trocha

nter Femur Kelas IIIKhusus II

144285396 DEBI KU

RNIAWAN SAPUTRA, SDRKARANG RT.0

3/07 TAWANG WERU SUKOHARJO JAWA TENGAH JKN dr. Rieva Ermawan,

Sp.OT Parang

Kusumo KELAS I

II 04-01-2

01605-01-2016 10:31:47 ORIF Fr. Tibia Plat

eau Simple Kelas IIIKhusus I


70/114

S82.0

145274586<

/td> SIS

KA WIDJAYA, NNTANAKEK

E B9/374 GUNUNG SIMPING 1/13 CILACAP TENGAH Umu

m dr. Tito Sumarw

oto, Sp.OT Cep

lok Sriwedari KEL

AS I 14-

01-201615-01-2016 08:54:3

5 Angkat Plate Ra

dius Kelas ISedang

146284139 MASHURI

, BPJL. SISWA,

KRANGGANHARJO 05/04, TOROH, GROBOGAN JKN dr. ISMAIL MARIYANTO Sp.OT(K)

ParangKusumo

KELAS III

26-01-2016

27-01-2016 12:05:06


Khusus III M17.0

147285504<

/td> TOS

CA PUTRA, AN


71/114

KLUMPIT RT.005/001 SAPTOSARI GUNUNGKIDUL YOGYAKARTA

JKN


Parang Seling

KELAS III

07-01-2016

07-01-2016 17:22:08

ORIF Fr. Intercondylair Humeri Kelas III

Khusus II S62

.0

148285427 ILHAM S

AMSUL, BP PERUM GRIYA PERMAI C NO 33 KEBULEN 3/6 PEKALONGAN BARAT

JKN


CeplokSriwedari

KELAS I

24-01-2016

25-01-2016 11:01:40 THR / TKR / TSR / T

ER / Total Joint Replacement Kelas IKhusus III

149283906<

/td> SID

EM, NY

TLANGU4/7 GIRIYOSO JATIPURNO WONOGIRI

JKN


Parang Seling

KELAS III


72/114

25-01-2016

26-01-2016 17:13:10


Khusus III M48

.0

150285661 TINNEKE

T LEATEMIA, NYJL DR KAYAD

OE KUDAMATI 2/6 NUSANIWE AMBON MALUKU JKN dr. ISMAIL MARIYANT

O Sp.OT(K) Ceplok

Sriwedari KELAS I

19-01-2016

22-01-2016 11:47:36

ORIF Fr. Trochanter Femur Kelas I

Khusus II S72.0

151

174438 LAS

IMAN, BPMIRIKER

EP 02/07 BULU GETAN SKH JKN

dr. ISMAIL MARI

YANTO Sp.OT(K) Par

ang Kusumo KEL

AS III 26-

01-201627-01-2016 16:33:0

1 Roi & Debrideme

nt Osteomeylitis Kelas IIIKhusus I S72

.3


73/114

152285394 SUPRAPT

O, SDRSENGONKEREP

RT.04/04 SAMPANG GEDANGSARI GUNUNGKIDUL YOGYAKARTA Umum dr. Rieva Ermawan,

Sp.OT Parang

Kusumo KELAS I

II 04-01-2

01605-01-2016 13:48:01 ORIF Fr. Cruris Kel

as IIIKhusus I

153285902<

/td> DIC

KY ADI PRATAMA. AN DAWAN 3

/1 GAUM TASIKMADU KARANGANYAR JAWA TENGAH JKN

dr. ISMAIL MARI

YANTO Sp.OT(K)

Parang Kusumo KEL

AS III 17-

01-201618-01-2016 15:32:1

5 ORIF Fr. Cruris

Kelas IIIKhusus I

154285834 SUPRIAD

I, BPTEGALREJO R

T.01/03 REJOTANGAN TULUNG AGUNG JAWA TIMUR Umum


74/114


ParangSeling

KELAS III

15-01-2016

21-01-2016 16:41:16

Dekompresi dan stabilisasi fraktur/dislokasi posterior Kelas III

Khusus III

155284691<

/td> MUH

AMMAD MUHAJIRIN, SDRKALIGED

EN RT 5/1 TULAKAN DONOROJO JEPARA JKN


Ceplok Kembang

KELAS II

11-01-2016

12-01-2016 10:25:34

Release Syndactily Complex Kelas II

Khusus II S62.6

156286080 RONI AR

DIYANTO, SDRNGLENGKI RT

18 DARI PLUPUH SRAGEN Umum


ParangKusumo

KELAS III

20-01-2016

21-01-2016 20:46:36


75/114


Besar


21-01-2016 20:46:36


Besar

157286367 MUHTARO

M, TNPLAYARAN 01

/05 KENDAL NGAWI JATIM JKN dr. ISMAIL MARIYANT

O Sp.OT(K) ParangKusumo

KELAS III

28-01-2016

29-01-2016 09:37:08


Khusus I S72.3

158282623<

/td> KAS

MUDJI, BPPANDAN

01/05 GABUS GROBOGAN JKN

dr. Tangkas Sib

arani, Sp.OT(K) Cep

lok Kembang KEL

AS II 06-

01-201607-01-2016 20:03:0

6 THR / TKR / TSR


76/114

/ TER / Total Joint Replacement Kelas IIKhusus III M17

.0

159285019 DEFI DW

I SAPUTRA, SDRKATODARMO J

IMBE 01/02 KADEMANGAN BLITAR JKN dr. ISMAIL MARIYANT

O Sp.OT(K) Ceplok

Kembang KELAS I

I 14-01-2

01629-01-2016 10:46:47

Reconstruksi of Mal Union / Non Union Kelas IIKhusus II S72.0


15-01-2016 16:27:35

Release, refrakturasi & skeletal traksi mal union / neglected fracture femur / cruris / disloc

hip Kelas IIBesar

160285215 TJOETIA

H MUTIARAWATI, NYJL.KEBONAN

WARUNG MIRI NO. 30 RT 03/6 GANDEKAN JEBRES SURAKARTA JKN dr. Iwan Budiwan An


Sriwedari KELAS I

18-01-2

01619-01-2016 11:08:02 THR / TKR / TSR / T


77/114

ER / Total Joint Replacement Kelas IKhusus III M17.0

161280464<

/td> SUK

IMAN, TNBENTIS

01/02 SAWAHAN DONOROJO PACITAN JKN

dr. ISMAIL MARI

YANTO Sp.OT(K) Par

ang Kusumo KEL

AS III 10-

01-201611-01-2016 18:39:1

6 Revisi Illizarov Kelas III

Besar


11-01-2016 18:36:22

Angkat Plate / Pinn

ing Fibula Kelas IIISedang

162284493<

/td> TAT

I SUARTI, NY PANONGA

N RT 1 RW 1 SEDONG CIREBON JABAR JKN


Parang Seling

KELAS III

19-01-2016

20-01-2016 15:29:39


78/114

Wide excisi / malignant bone / soft tissue tumor extermitas atas / bawah Kelas III

Khusus III D48

.0


20-01-2016 15:31:40


Khusus III

163283316<

/td> M N

URKOLIK, SDRMANGGUN

GSARI 02/03 WELERI KENDAL Umu

m dr. Tangkas Sibarani, Sp.OT(K)

Parang Kusumo

KELAS III

13-01-2016

14-01-2016 13:30:30


Khusus II

164281368 MUHAMMA

D WAHYU I., SDRJATI 3/3 LA

NGENHARJO GROGOL SUKOHARJO JAWA TENGAH JKN


ParangKusumo

KELAS III

03-01-2016

04-01-2016 13:39:58


79/114

Angkat K. Wire Multiple dgn GA (3-6 wire) Kelas III

Besar

165285371<

/td> NIN

A OKTAVIANA, NNCICIN K

ARA RT 6/3 GENUK SAKTI KEBUMEN JKN

dr. Mujaddid Id

ulhaq, Sp.OT. Par

ang Seling KEL

AS III 24-

01-201625-01-2016 10:39:1

4 Excisi dengan GA Kelas III

Besar

166285680 DANANG

WINARKO, BPTEGALREJO R

T.001/004 JEBRES SURAKARTA JAWA TENGAH JKN


ParangKusumo

KELAS III

11-01-2016

12-01-2016 15:26:17

ORIF Fr. CalcanealKelas III

Khusus I S82.0

167266494<

/td>


80/114


81/114

s IKhusus I S83.0

169284763<

/td> GUN

AWAN,BPCIKANDE

2/7 CIKANDE SERANG BANTEN Umu

m dr. Iwan Budiwa

n Anwar., Sp.OT(K) Cep

lok Kembang KEL

AS II 04-

01-201605-01-2016 11:42:2

7 Release Knee Contracture Kelas II

Khusus III

170285077 YUYUT P

RAMANA PUTRI,NNDURENAN PAG

ERGUNUNG 03/02 PRINGSURAT TEMANGGUNG JKN


CeplokSriwedari

KELAS I

24-01-2016

25-01-2016 14:09:58

Rekonstruksi ACL (Open) Kelas I

Khusus III

171257220<

/td> FAH


82/114

RIZAL EFENDI MAUSA, SDRAGUS SA

LIM, BULU BRANGSI RT 01 RW 03, LAREN,LAMONGAN, JAWA TIMUR Umu

m dr. Tito Sumarw

oto, Sp.OT Par

ang Kusumo KEL

AS III 28-

01-201629-01-2016 11:03:4

7 Angkat Plate Ra

dius & Ulna Kelas IIIBesar

172236270

SUPRAPTO.BPJL LEGUNDI.

RT11/02 CEPOKO SAWIT BOYOLALI JKN dr. R. Andhi Pridjo

sedjati, Sp.OT(K) Ceplok

Sriwedari KELAS I

07-01-2

016 08-01-2016 12:38:46

Laminotomy > 2 level Kelas I

Khusus III M54.4

173284416<

/td>

FAIZAL ANJAR MUKTI, SDR

RENGASRT 3/6 TAMBAKBOYO AMBARAWA KAB. SEMARANG

JKN


Ceplok Sriwedari


83/114

KELAS I

14-01-2016

15-01-2016 16:22:34

External Fixasi pada Fraktur terbuka Grade IIIC dan debridement Kelas I

Khusus II Z47

.0


15-01-2016 16:20:26

Angkat Nail & Plate Femur Kelas I

Khusus I


15-01-2016 16:22:06 Debridement Ost

eomylitis Kelas IBesar

174283674 ARIFAH,

NYDUSUN IV MA

TARAM BARU 14/07 LAMPUNG TIMUR

JKN dr. Tito Sumarwoto,

Sp.OT Parang

Seling KELAS I

II 03-01-2

01604-01-2016 13:33:32 Angkat K. Wire (2 w

ire) dgn GA Kelas IIISedang

175286307<

/td> TUK

INI, NY


84/114

NRANCANG RT 6/7 PLESUNGAN GONDANGREJO KARANGANYAR

Umum


Parang Seling

KELAS III

26-01-2016

27-01-2016 18:10:36


Khusus I

176265337 ARSSANT

I HARNINDA, NNJL. RAYA PADANGAN NGAWI RT.03/01 PURWOREJO PADANGAN BOJONEGORO JAWA TIMUR

JKN


CeplokSriwedari

KELAS I

12-01-2016

13-01-2016 14:22:08 Angkat Plate Radius

& Ulna Kelas IBesar S52.4

177278644<

/td> SIT

I ROFIAH, NYTEMUROS

O RT.08/04 GUNTUR DEMAK JKN

dr. Mujaddid Id

ulhaq, Sp.OT. Par

ang Seling KEL


85/114

AS III 05-

01-201606-01-2016 09:48:4

3 Reconstruksi of

Mal Union / Non Union Kelas IIIKhusus II S52

.2

178285832 MAKRUF,

BPNGADIJAYAN

RT.03/04 NGADIREJO KARTASURA SUKOHARJO JAWA TENGAH Umum dr. R. Andhi Pridjo


Kusumo

KELAS III 15-01-2

01615-01-2016 19:29:50 ORIF Fr. Metatarsal

> 2 Jari Kelas IIIKhusus I

dr. R. Andhi Pr

idjosedjati, Sp.OT(K)15-01-2016 19:27:22


Khusus I

179285400 JEMENI

SETIAWAN, BPKARANGDUREN

RT 07/02 TENGARAN SEMARANG Umum dr. Rieva Ermawan,

Sp.OT Parang

Seling KELAS I

II 05-01-2


86/114

01606-01-2016 12:50:41 Dekompresi dan stab

ilisasi fraktur/dislokasi neglected Kelas IIIKhusus V

180286429<

/td> NAR

IMAN, BPNOROWAN

GSAN RT.04/13 PAJANG LAWEYAN SURAKARTA JAWA TENGAH Umu

m dr. Rieva Ermaw

an, Sp.OT Par

ang Kusumo KEL

AS III

30-01-201630-01-2016 12:20:3

9 ORIF Fr. Tibia

Plateau Simple Kelas IIIKhusus I

181272145

ACHMADRONI, BPKEMBANGAN 1

1/05 MRANGGEN DEMAK JKN dr. Tito Sumarwoto,

Sp.OT Parang

Kusumo KELAS I

II 10-01-2


Union / Non Union Kelas IIIKhusus II

dr. Tito Sumarw


87/114

oto, Sp.OT11-01-2016 18:31:3

0 Angkat Plate Hu

meri Kelas IIIBesar

182285913 DEDY AN

GGARA, SDRSUMBER DADI

BUTUH 12/07 KEDIRI Umum dr. Anung Budi Satr


Kusumo KELAS I

II 18-01-2

016


iple dgn GA (3-6 wire) Kelas IIIBesar

183286195<

/td> RID

HO ARDIYANSYAH, SDR

NGUTER01/02 NGUTER SUKOHARJO JKN

dr. Tito Sumarw

oto, Sp.OT Par

ang Kusumo KEL

AS III 23-

01-201625-01-2016 14:16:2

8 Orif Fr Galeazi

/ Montegia dengan Repair Ligament Kelas IIIKhusus I

184285444


88/114

AZIS EKO YULIANTO, SDR

KALI KEBO 29/08 TRUCUK KLATEN

Umum


ParangKusumo

KELAS III

06-01-2016

07-01-2016 09:04:57

Angkat Plate TibiaKelas III

Sedang

185265505<

/td> BSSUGIARTO . .BP

NGIMBRANG RT1/1 BULU TEMANGGUNG

JKN


Ceplok Sriwedari

KELAS I

21-01-201622-01-2016 18:32:0

9 THR / TKR / TSR

/ TER / Total Joint Replacement Kelas IKhusus III S83

.1

186258801

TRI MURYANI,NN

POJOK RT.2/2 TAWANGSARI SUKOHARJO

JKN


ParangKusumo


89/114

KELAS III

26-01-2016

27-01-2016 15:46:21


Khusus I T81.4

187285547<

/td> NUR

IKHSAN, SDRKATONSA

RI 01/02 DEMAK DEMAK Umu

m dr. Tito Sumarw

oto, Sp.OT

Parang Kusumo KEL

AS III 07-

01-201607-01-2016 22:17:5

2 ORIF Fr. Cruris

Kelas IIIKhusus I

dr. Tito Sumarwoto,

Sp.OT07-01-2016 21:14:52 Debridement Open Fr

aktur Grade III Kelas IIISedang

188260425<

/td> MUH

AMMAD ZHAFIR A, ANBUTUH R

T 1/5 TEMANGGUNG JAWA TENGAH JKN

dr. Anung Budi



90/114

lok Kembang KEL

AS II 06-

01-201607-01-2016 11:40:1

5 Release Knee Co

ntracture Kelas IIKhusus III S83

.1

189286311 PURWADI

, TNJL. SUNAN K

ALIJOGO BERAN 02/01 NGAWI NGAWI JKN dr. Anung Budi Satr

iadi, Sp.OT(K)

ParangKusumo KELAS I

II 26-01-2

01627-01-2016 13:11:28 ORIF Fr. Femur Kela

s IIIKhusus I

190260430<

/td> DJO

KO SUWARNO, BPPALDAPL

ANG RT 1/1 KEBONROMI NGRAMPAL SRAGEN JKN

dr. R. Andhi Pr


ang Seling KEL

AS III 06-

01-201607-01-2016 19:56:0

2 Laminectomy Dek

ompresi â¤ 2 level Kelas IIIKhusus II


91/114

191286419 TARSI,

NYGONDANG TEN

GAH RT 02/04 PURWOSARI WONOGIRI JATENG Umum dr. Rieva Ermawan,

Sp.OT Parang

Seling KELAS I

II 29-01-2

01630-01-2016 11:37:15 ORIF Fr. Femur Kela

s III

Khusus I

192283552<

/td> LUS

IUS SWANTORO, TNTERAWAN

SERUYAN RAYA KALIMANTAN TENGAH JKN

dr. Tito Sumarwoto, Sp.OT Cep

lok Kembang KEL

AS II 03-

01-201605-01-2016 13:25:3

2 Release Elbow C

ontracture Kelas IIKhusus II

193285553 WAHYUNI

NG SAPTI RAHAYU. NYPOSAKAN BAR

AT 1/10 CAWAS KLATEN


92/114

Umum


WijayaKusuma

KELAS VIP

08-01-2016

08-01-2016 19:25:18

ORIF Fr. Humerus Middle Third Simple Kelas Eksekutif / VIP

Besar

194275065<

/td> FAR

IZKI EKA N., SDRGUNUNG

GONDANG RT 22 RW 11 MARGOSARI PENGASIH KULONPROGO JKN


Parang Kusumo

KELAS III

19-01-2016

20-01-2016 17:59:32

Angkat Plate Humeri Kelas IIIBesar M84

.4

195285040 WISNU R

AMADANI, ANTEGALSARI 2

/1 KARANGGEDE BOYOLALI

JKN


ParangSeling

KELAS III

18-01-2016


93/114

19-01-2016 13:42:07


Khusus II M84.0

196283578<

/td> SAD

I, TNWONOREJ

O RT 11/5 KEDAWUNG SRAGEN JKN

dr. R. Andhi Pr


ang Seling KEL

AS III

13-01-201615-01-2016 18:58:1

5 Laminotomy â¤ 2 leve

l Kelas IIIKhusus II M48

.0

197283325

FADLY AL MOFFID, ANHARGOREJO 0

1/01 TIRTOMOYO WONOGIRI JKN dr. ISMAIL MARIYANT

O Sp.OT(K) Ceplok

Kembang KELAS I

I 21-01-2


iple dgn GA (3-6 wire) Kelas IIBesar s53.1


94/114

198285510<

/td> KIS

MO SUWITO, BPJATI BU

NGKUS HARGOMULYO 01/11 GENDANG SARI GUNUNG KIDUL DIY Umu

m dr. Tito Sumarw

oto, Sp.OT Par

ang Kusumo KEL

AS III 07-

01-201607-01-2016 16:50:3

9 Closed Reductio

n dan short arm cast Ekstermitas Atas dengan GA Kelas IIISedang

199278093 SASYA P

ATRALALITA, NNJL KALINGGA

II NO 20 RT 01/02 KADIPIRO BANJARSARI SURAKARTA JKN dr. Iwan Budiwan An


Kembang KELAS II

04-01-2016

05-01-2016 09:04:10

Angkat K. Wire (2 wire) dgn GA Kelas II

Sedang Z47.0

200285962<

/td> RAF

EL FERNANDO, ANLANGENH

ARJO RT. 05/01 GROGOL SUKOHARJO JKN


95/114


Parang Kusumo

KELAS III

18-01-2016

19-01-2016 20:42:23

ORIF Fr. Radius Kelas III

Besar S72

.9

201267306 NGATIYE

M, NYWONOREJO 01

/04 POLOKARTO SUKOHARJO JKN dr. ISMAIL MARIYANTO Sp.OT(K)

ParangKusumo

KELAS III

19-01-2016

20-01-2016 20:27:33


Khusus I M84.0

202264364<

/td> SUL

AEMAN, BPRAJI RT

1/3 DEMAK JKN

dr. ISMAIL MARI

YANTO Sp.OT(K) Par

ang Kusumo KEL

AS III 17-

01-201618-01-2016 17:58:3


96/114

4 Roi & Debrideme

nt Osteomeylitis Kelas IIIKhusus I


18-01-2016 17:59:14

Eksternal Fiksasi pada Fr. Terbuka grade IIIA-IIIB Kelas III

Khusus I

203276592<

/td> MAU

N, BPGG LAWA

NG GEDE NO 53, RT 03/01, PEKALANGAN, PEKALIPAN, CIREBON

JKN dr. Iwan Budiwa

n Anwar., Sp.OT(K) Par

ang Kusumo KEL

AS III 06-

01-201607-01-2016 10:49:1

5 THR / TKR / TSR

/ TER / Total Joint Replacement Kelas IIIKhusus III M19

.1

204257086 REJO WI

YONO, TNKULWO RT 5/

9 BEJIHARJO KARANGMOJO GUNUNG KIDUL DIY JKN dr. ISMAIL MARIYANT

O Sp.OT(K) Parang

Kusumo KELAS I

II 24-01-2

01626-01-2016 09:27:26


97/114

d> Angkat K. Wire (2 w

ire) dgn GA Kelas IIISedang


26-01-2016 09:26:14

Angkat External Fixasi Kelas III

Besar

205285249 KASNO,

BPCENTONG 5/2

GERIH GERIH NGAWI JKN

dr. Hitaputra Agung Wardhana, Sp.B Parang

Kusumo KELAS I

II 18-01-2

01619-01-2016 10:54:22 Section Alta Kelas

III

N49.0

206285926<

/td> M.

RIZQI MAULANA, SDRKARANGM

ALANG RT 2/5 GEBOD KUDUS JKN


Parang Kusumo

KELAS III

18-01-2016

19-01-2016 15:59:28


98/114


Khusus II S82

.9

207285960 BIYEM,

NYPLUMBON RT.

0/02 SIWAL BAKI SUKOHARJO JKN dr. Anung Budi Satr


Seling KELAS I

II 18-01-2

01620-01-2016 14:47:56 ORIF Fr. Trochanter Femur Kelas III

Khusus II

208285329<

/td> CIC

IK TRIANA, NYMOJOSON

GO JEBRES SURAKARTA JKN


Ceplok Kembang

KELAS II

03-01-2016

04-01-2016 13:43:56

ORIF Fr. Trochanter Femur Kelas II

Khusus II

209285327 JONI IR


99/114

AWAN, SDRGUNUNGAN 01

/- MANYARAN WONOGIRI JKN dr. Iwan Budiwan An

war., Sp.OT(K) Parang

Kusumo KELAS I

II 11-01-2

01612-01-2016 10:34:04 ORIF Fr. Radius Uln

a (Antebrachii) Kelas IIIKhusus I S52.4

210281112<

/td> TUMINI, NY

KARANGBULU KENAIBAN 04/02 JUWIRING KLATEN

JKN


Parang Seling

KELAS III

03-01-201604-01-2016 12:13:0

3 Debridement Spo

dylitis TBC Thoracalis Kelas IIIKhusus III


04-01-2016 12:14:34

ORIF Fr. Tulang Belakang Kelas III

Khusus II

211285309<

/td>


100/114

JARWO SUWARNO, NY

SORTANAN RT 09/04 JUWIRING KLATEN

JKN


Parang Kusumo

KELAS III

02-01-2016

02-01-2016 10:02:26

Debridement Open Fraktur Grade III Kelas III

Sedang S52

.9

dr. ISMAIL MARIYANT

O Sp.OT(K) 02-01-2016 10:03:24

ORIF Fr. Radius Ulna (Antebrachii) Kelas III

Khusus I

212285611<

/td> M.

BAHRUL ILMI, SDR

NAMBAK01/02 BUNGKAL PONOROGO Umu

m dr. ISMAIL MARI

YANTO Sp.OT(K) Par

ang Kusumo KEL

AS III 10-

01-201611-01-2016 08:29:3

6 ORIF Fr. Ankle

Kelas IIIKhusus I

213285320


101/114

TARTO WIYONO. BP

TENGKLIK 1/3 POLOKARTO SUKOHARJO JAWA TENGAH

JKN


ParangSeling

KELAS III

05-01-2016

11-01-2016 13:14:14

Gips Corset / BodyJacket Kelas III

Besar M54.9

dr. Mujaddid Id

ulhaq, Sp.OT.11-01-2016 13:13:08

ORIF Fr. TibiaPlateau Simple Kelas III

Khusus I

214276992 AKIFA N

AILA KEISHA, BYKERTO YUDHO

36 PANJENG 02/01 JENANGAN PONOROGO JKN


CeplokKembang

KELAS II

27-01-2016

28-01-2016 08:39:02

Release SyndactilySimple / incomplete Kelas II

Khusus I Q70.2

215284072<

/td>


102/114

RENO GANDHA S, SDR

GADING1 FADING RT 1 RW 1 PLAYEN GUNUNGKIDUL

IKS


Ceplok Sriwedari

KELAS I

13-01-2016

14-01-2016 13:07:03

Rekonstruksi ACL (Open) Kelas II

Khusus III

216

284684 CANDRAIIP BAHTIAR, SDR

KETEPUNG RT1/RW1 KEBONANGUNG PACITAN JAWA TIMUR

Umum


CeplokSriwedari

KELAS I

18-01-201619-01-2016 18:35:23 Tendon Transfer Low

er Extremity Kelas IKhusus III S14.3


19-01-2016 18:35:38

Tendoraphy Double / Multiple Kelas I

Khusus I


19-01-2016 18:33:27


103/114

d> Repair Nervus Singl

e Kelas IKhusus I

217260610<

/td> SIT

I KHOTIJAH, NYJL KH S

ULAIMAN AL-KARIM SURUT RT01/03 BOYOLANGU TULUNG AGUNG JKN

dr. ISMAIL MARI

YANTO Sp.OT(K) Cep

lok Sriwedari KEL

AS I 19-

01-201620-01-2016 20:50:2

1 Roi & Debridement Osteomeylitis Kelas I

Khusus I S93

.0

218285382 NURUL S

HODIKIN, SDRWUJIL 05/01

, BERGAS, SEMARANG Umum


ParangKusumo

KELAS III

05-01-2016

05-01-2016 18:44:02

ORIF Fr. Femur Kelas III

Khusus I

219285950<

/td> MAT


104/114

MAENI, BPBANDUNG

AN KM 5 JETIS 02/04 BANDUNGAN SEMARANG JATENG Umu

m dr. Anung Budi


lok Kembang KEL

AS II 18-

01-201619-01-2016 18:46:2

1 Hemiarthroplast

y Kelas IIKhusus I

220285027

MUTIA FEBI TRIASTUTI, NNPERUM BKP B

LOK Q 126 KEMILING PERMAI KEMILING BANDAR LAMPUNG JKN dr. Anung Budi Satr


Sriwedari KELAS I

13-01-2

016 14-01-2016 13:24:40

Release Ankle Contracture Kelas I

Khusus III G80.1


14-01-2016 13:23:2

7 Release Hip Con

tracture Kelas IKhusus III


14-01-2016 13:24:26


105/114

Release Knee Contracture Kelas I

Khusus III

221275214<

/td> KAR

YA, TNBLOK kU

LON 01/01 LEUWIGEDE WIDASARI INDRAMAYU JABAR JKN

dr. ISMAIL MARI

YANTO Sp.OT(K) Par

ang Kusumo KEL

AS III 12-

01-201613-01-2016 13:26:2

2

THR / TKR / TSR / TER / Total Joint Replacement Kelas IIIKhusus III M16

.1

222285773 MUH SAM

RONI, BPBANYUANYAR

RT 3/2 BANJARSARI SURAKARTA JATENG

JKN dr. Mujaddid Idulha

q, Sp.OT. Parang

Kusumo KELAS I

II 13-01-2

01616-01-2016 10:21:59 Hemiarthroplasty Ke

las IIIKhusus I S72.00<

/td>

223285487<

/td> YUS


106/114

AK, SDRBONOREJ

O 01/02 PLESUNGAN GONDANGREJO KARANGANYAR JKN

dr. R. Andhi Pr


lok Kembang KEL

AS II 06-

01-201607-01-2016 10:55:5

4 ORIF Fr. Ankle

Kelas IIKhusus I

224284647

NGATIYEM, NYMARGOMULYO

RT 3/4 PURON BULU SUKOHARJO JKN dr. Rieva Ermawan,

Sp.OT Ceplok

Kembang KELAS I

I 19-01-2

016 20-01-2016 15:58:55

Dekompresi dan stabilisasi fraktur/dislokasi posterior Kelas II

Khusus III G82.2

225285621<

/td>

REIZA YUSUF, SDR

PILANG28/05 MASARAN SRAGEN

Umum


Ceplok Kembang


107/114


108/114


109/114

230284170<

/td> YUL

AIKA HARLIYANIE, NYMAGERU

04/04 SRAGEN TENGAN SRAGEN JKN

dr. Rieva Ermaw

an, Sp.OT Par

ang Seling KEL

AS III 05-

01-201607-01-2016 18:41:3

7 Debridement Spo

dylitis TBC Thoracalis Kelas IIIKhusus III

G82.2


07-01-2016 18:42:46

Dekompresi dan stabilisasi fraktur/dislokasi posterior Kelas III

Khusus III

231245399</td>

NOVI PANGESTUTI, NY

JL MIMIKA 1 AGUST PAPUA

JKN


Ceplok Kembang

KELAS II

04-01-2016

05-01-2016 09:51:27

Angkat Plate Femur Shaft Kelas II

Besar S72


110/114

.3

232283297 AGUNG R

ULIYANSYAH, BPJL. RAYA NA

TAR, NATAR, NATAR LAMPUNG SELATAN LAMPUNG JKN dr. Tangkas Sibaran

i, Sp.OT(K) Ceplok

Kembang KELAS I

I 11-01-2

01612-01-2016 13:10:28 Rekonstruksi LCL Ke

las IIKhusus II

233254790<

/td> AFA

N ARIF KUSWORO, SDRMACANAN

09/03 MANJUNG SAWIT BOYOLALI JKN

dr. ISMAIL MARI

YANTO Sp.OT(K) Parang Kusumo

KELAS III

17-01-2016

18-01-2016 14:55:07

Angkat Screw (Hip / Ankle / Patella / Condylair) Kelas III

Besar

234283334 SURATMI

, NYTANJUNG SEP

REH 02/01 MAOSPATI MAGETAN JKN


111/114

> dr. Rieva Ermawan,

Sp.OT Parang

Seling KELAS I

II 13-01-2

01615-01-2016 18:49:42 Debridement Spondyl

itis TBC Lumbalis Kelas IIIKhusus II A18.0


15-01-2016 18:52:18


Khusus III

235084950 SRI RED

JEKI, NY WIDOROREJO

RT 1 RW 1 MAKAMHAJI KARTASURA SUKOHARJO JKN dr. Tangkas Sibaran

i, Sp.OT(K)

CeplokSriwedari KELAS I

20-01-2

01621-01-2016 14:50:17 THR / TKR / TSR / T

ER / Total Joint Replacement Kelas IKhusus III S83.1

236285556<

/td> IZR

AMIR JODYA ADJI W. ANNGEMPLA

K REJOSARI 4/15 GILINGAN BANJARSARI SURAKARTA JKN


112/114

dr. Tito Sumarw

oto, Sp.OT Par

ang Seling KEL

AS III 08-

01-201608-01-2016 17:05:1

6 ORIF Fraktur Su

pra Condylair Humeri Kelas IIIKhusus I S52

.5

237273274 KEVIN Y

UDA P. SDRKAUMAN 1/2

KIDAL KARANG REJO MAGETAN


O Sp.OT(K) Parang

Kusumo KELAS I

II 12-01-2


Union / Non Union Kelas IIIKhusus II Z47.0

238284423<

/td> MOH

ROHIM, BPKALISAR

I, MRANGGEN 04/06, SRUMBUNG, MAGELANG

JKN


Parang Kusumo

KELAS III

26-01-2016


113/114

27-01-2016 14:41:55


Khusus II M84

.0

239193005 MUH ZEN

I, BPRT 07/01 KR

ANDON KARIPAN SUSUKAN SEMARANG JKN dr. Tito Sumarwoto,

Sp.OT Parang

Kusumo KELAS I

II 15-01-2

016 16-01-2016 10:20:16


Khusus I S42.1

240270447<

/td>

DEWI YULINAWATI . NNJAMBANG

AN RT5/7 JETAK SIDOHARJO SRAGEN Umu

m dr. Anung Budi


ang Seling KEL

AS III 25-

01-201626-01-2016 13:14:0

4 Angkat Plate Ti

bia Kelas IIISedang


114/114

jat januari 2016.xls

Documents